Diagnóstico de pigmentaciones orales y transformaciones malignas

Abstracto

Antecedentes: La pigmentación oral es un hallazgo común en la boca. La pigmentación puede ser

decoloración normal o anormal de la membrana mucosa oral. El propósito de esta revisión se centra
principalmente en las principales lesiones pigmentadas orales, con el fin de ayudar a los clínicos a
establecer un mejor acercamiento a los pacientes con lesiones pigmentarias orales y proporcionar
un conocimiento profundo de tales lesiones para la tranquilización del paciente, diagnóstico precoz
definitivo y tratamiento oportuno.

Métodos: Los datos relevantes sobre lesiones pigmentadas orales, características clínicas y la
posibilidad de transformación maligna de tales lesiones fueron revisados a fondo de la literatura
pubmed publicada en inglés. Las lesiones pigmentadas que afectan a la piel no fueron incluidas en
nuestra revisión.

Resultados: Pocas lesiones pigmentadas han sido identificadas y su tendencia a ser maligna ha sido
reportada en la literatura. Las lesiones orales que muestran la transformación maligna informada
fueron en su mayoría series de casos. Lamentablemente, debido a la falta de estudios a largo plazo,
seguimiento y estudios controlados aleatorios en este sentido, fue difícil hacer un análisis
estadístico. Esta información es muy importante para los odontólogos generales para mejorar su
comprensión con respecto a las lesiones orales y para diferenciar entre las condiciones normales y
enfermas, para que puedan dominar la habilidad de diagnóstico diferencial, diagnóstico definitivo y
tratamiento oportuno.

Conclusión: La pigmentación oral puede presentarse como lesiones focales, multifocales o difusas
maculares o tumefactivas. Pueden variar grandemente en color como azul, púrpura, marrón, gris o
negro dependiendo de la cantidad y del sitio de la melanina en los tejidos [1]. La etiología de la
pigmentación puede ser multifactorial. En su mayoría la pigmentación es fisiológica, pero a veces
puede ser un precursor de enfermedades graves. Las lesiones pueden ser causadas por
acumulaciones localizadas inofensivas de melanina, hemosiderina o metales exógenos, o pueden
ser un signo de enfermedad sistémica o genética subyacente. Algunas lesiones pueden estar
asociadas con condiciones médicas que amenazan la vida y requieren intervención inmediata. El
diagnóstico diferencial para cualquier lesión pigmentada es extenso, ya que incluye ejemplos de
pigmentaciones endógenas y exógenas. Aunque la biopsia es una ayuda útil y necesaria en el
diagnóstico de lesiones focalmente pigmentadas, con lesiones difusas de pigmentación se requiere
una historia dental y médica completa y las investigaciones de laboratorio.

Introducción

Lesiones pigmentadas de la mucosa oral

La mucosa oral no está uniformemente coloreada. El color varía en diferentes condiciones

fisiológicas y patológicas [1 - 6]. La pigmentación fisiológica es frecuente en asiáticos, africanos y
mediterráneos [3]. El cambio de color de la mucosa oral puede deberse a la acumulación de uno o
más pigmentos en los tejidos. Los pigmentos asociados con la decoloración mucosa pueden
clasificarse como endógenos (por ejemplo, melanina y pigmentos relacionados con la sangre) y
exógenos (por ejemplo, metales y pigmentos relacionados con fármacos). Las lesiones asociadas a
melanina son las pigmentaciones más comunes. Pueden presentarse como benignos nevos
melanocíticos o neoplasia extremadamente agresiva como melanoma mucosal [1 - 7]. Las
pigmentaciones benignas asociadas a melanina de la mucosa oral incluyen pigmentaciones raciales,
máculas melanóticas, melanocítica oral, naevi (OMNs), melanoacantoma, pigmentaciones
posinflamatorias y la llamada melanosis del fumador [1 - 6]. Varias enfermedades sistémicas tales
como los síndromes de Peutz-Jeghers, Laugier-Hunziker y la enfermedad de Addison se caracterizan
también por la presencia de lesiones benignas asociadas con la melanina de los tejidos orales y
periorales. Las pigmentaciones no asociadas a la melanina pueden ser causadas por entidades
relacionadas con la sangre (bilirrubina y biliverdina, hierro que contiene ferritina y hemosiderina) y
pigmentos metálicos (por ejemplo, plata, oro, plomo y mercurio) [1 - 6]. Entre estos, el más
frecuente es la pigmentación de amalgama (tatuaje de amalgama). Varios fármacos se han
informado de inducir la decoloración de la mucosa a través de deposición directa en las superficies
orales, la acumulación local después de la absorción sistémica, la estimulación de las vías
relacionadas con la melanina y el metabolismo bacteriano [1 - 6]. Es importante realizar un examen
exhaustivo de todos los sistemas del cuerpo y estudiar la historia médica y quirúrgica previa para
determinar la presencia de cualquier lesión cutánea atípica, inestable o maligna. Similarmente, una
historia familiar positiva de pigmentación oral o enfermedades sistémicas hereditarias es crucial en
la evaluación general del paciente. Para la evaluación clínica se debe utilizar una buena iluminación
y un espejo bucal o lupa. El examen de la boca debe comenzar con la evaluación de la pigmentación
de la piel de la cara, especialmente la región perioral, seguida por el borde bermellón labial y las
superficies mucosas, la unión mucogingival así como la encía adherida.

Clasificación de las pigmentaciones orales

Kauzman et al. [8] propuso una clasificación basada en la distribución de la pigmentación.

Difuso y bilateral

Comienzo temprano: pigmentación fisiológica, síndrome de Peutzjegher.

Predominantemente adulto comienzo.

Con signos y síntomas sistémicos.

Enfermedad de Addison, pigmentación de metales pesados, sarcoma de Kaposi.

No hay signos y síntomas sistémicos.

Pigmentación inducida por fármacos, postinflamatoria.

La melanosis del fumador.

Focal

Rojo, azul, y púrpura.

Blanqueo: hemangioma, varices.

No blanqueado: trombosis, hematoma.

Azul-gris: tatuaje de amalgama, tatuaje de cuerpo extraño, nevo azul.

Marrón: macula melanótica, nevo pigmentado, melanoacantoma, melanomas.

Las características clínicas y la presentación de las lesiones pigmentarias más comúnmente
encontradas en la cavidad oral son las siguientes:

Lesiones Melanóticas Fisiológicas.

Pigmentación Fisiológica (Racial).

La pigmentación racial de la mucosa oral es la causa más común de pigmentación oral; Sin embargo,
no está directamente relacionado con el color de la piel [9 - 11]. La pigmentación está
simétricamente distribuida, especialmente en la encía gingival (fig. 1] y la mucosa bucal, en el
paladar duro, los labios y la lengua también pueden ser vistos como parches marrones con bordes
bien definidos. Gaeta et al. [3] declaró que es más común en las poblaciones africana, asiática y
mediterránea. Este aumento en la pigmentación se debe al aumento de la actividad de los
melanocitos y no debido al mayor número de melanocitos. El grado de pigmentación gingival está
directamente relacionado con la pigmentación de la piel. En personas de piel clara la gingiva es
mayormente no pigmentada, pero en personas de piel oscura la probabilidad de tener encía
pigmentada es extremadamente alta [4]. Se ve durante las dos primeras décadas de vida, pero
puede no llegar a la atención del paciente hasta más tarde. El color varía de marrón claro a marrón
oscuro. La encía adjunta es el sitio más común, donde aparece como una banda bilateral, bien
demarcada, cinta-como, marrón oscuro que por lo general ahorra la gingiva marginal [1]. La
pigmentación es asintomática, por lo tanto, no se requiere tratamiento.Dado que estas lesiones se
consideran fisiológicas por lo que no hay posibilidades de transformación maligna, habiendo dicho
esto, es crítico para diferenciar entre lesiones normales y premalignas.

Ephelides

Ephelides son pequeñas máculas comunes, marrones (5 mm) [8, 9]. Aparecen en las áreas expuestas
al sol de la piel y los labios periorales. Estas lesiones se oscurecen después de la exposición a la luz
solar. Es una condición auto limitante dependiendo de la cantidad de exposición al sol. No ha habido
informes sobre la transformación maligna.

Maculas melanóticas

Weathers et al. [12] afirmaron que la mácula melanótica labial es una lesión pigmentada benigna
que es común en el labio inferior, y la mácula melanótica oral es la misma lesión observada dentro
de la cavidad oral, más comúnmente en la encía, mucosa bucal y paladar. Es causada por el aumento
de la producción de melanina sin aumento en el número de melanocitos. Las máculas melanóticas
suelen tener menos de 1 cm de diámetro y muestran un borde liso bien delimitado. Por lo general,
se presentan como lesiones individuales, pero a veces se ven lesiones múltiples. El color es
homogéneo claro o marrón oscuro. Las máculas melanóticas son más comunes en mujeres y adultos
jóvenes [13]. Las máculas melanóticas son benignas y casi nunca se transforman en melanoma. Para
cualquier mácula melanotic visto en el paladar que se ha divulgado por el paciente para aumentar
en tamaño, una biopsia se debe realizar. Esto se debe a que generalmente se requiere para
establecer el diagnóstico y descartar el melanoma, especialmente para las lesiones que afectan al
paladar, donde el melanoma maligno es más prevalente y la transformación maligna de las máculas
melanóticas es poco frecuente [14]. No se requiere tratamiento adicional una vez que se ha
establecido el diagnóstico.

Pigmentación de metales pesados

El aumento de los niveles de metales pesados (por ejemplo plomo, bismuto, mercurio, plata,
arsénico y oro) en la sangre conduce a la decoloración de la mucosa oral. Se observa principalmente
en personas expuestas a vapores de metales pesados (ocupacionales) o pacientes que toman
medicamentos que contienen metales pesados tales como el arsénico, utilizado previamente para
el tratamiento de la sífilis. El uso de agua o pinturas que contienen plomo y medicamentos que
contienen mercurio o plata también pueden causar decoloración mucosa [8]. La pigmentación
aparece como una línea azul-negra a lo largo del margen gingival y parece ser proporcional a la
cantidad de inflamación gingival según lo indicado por Esen et al. [15, 16]. Otros sitios de la mucosa
oral también pueden estar involucrados [Fig. 2]. Una variedad de signos y síntomas sistémicos se
pueden ver en función del tipo de exposición de metales pesados [15]. La transformación maligna
de la pigmentación oral debido a la pigmentación del metal pesado no se ha divulgado. Sin embargo,
se debe tener cuidado con la toxicidad sistémica severa.

sarcoma de Kaposi

El sarcoma de Kaposi (KS) es una neoplasia vascular multifocal observada predominantemente en

individuos infectados por el VIH. El desarrollo de este tumor se considera diagnóstico de la
progresión del SIDA. Un virus del herpes humano (HHV-8, también llamado sarcoma de Kaposi
asociado herpes virus) ha sido implicado como la causa. El KS en la mucosa oral afecta con mayor
frecuencia al paladar duro, la encía y la lengua. Aparece como una lesión plana o ligeramente
elevada de color marrón a púrpura en las primeras etapas. Las lesiones avanzadas pueden aparecer
como placas de color rojo oscuro a púrpura o nódulos que pueden presentar ulceración, sangrado
y necrosis. Un diagnóstico definitivo requiere la biopsia, que muestra la proliferación de células en
forma de huso, rodeado de espacios vasculares mal formados o hendiduras con numerosos
eritrocitos extravasados [15, 16]. Con los nuevos tratamientos para el SIDA, el KS se ha vuelto menos
común en los Estados Unidos, y ahora se produce a una tasa de alrededor de 6 casos por millón de
personas cada año. En los Estados Unidos, el KS es mucho más común en los hombres que en las
mujeres, y rara vez se ve en los niños. También es más común en afroamericanos que en blancos en
los Estados Unidos.

Los receptores de trasplante son otro grupo que obtiene KS. Aproximadamente 1 de cada 200
pacientes con trasplante en los Estados Unidos obtiene KS. La mayoría de las personas que
desarrollan sarcoma de Kaposi han sido infectadas con el virus antes del trasplante de órganos. Los
fármacos adoptados para suprimir el sistema inmunológico del paciente después del trasplante se
realiza, permite que se desarrolle KS. En áreas del mundo (como África) donde las tasas de infección
por el KSHV y el VIH son altas, se ven KS endémicos y asociados al VIH, y KS ocurre en hombres,
mujeres y niños. La detección temprana de las investigaciones exhaustivas del VIH y la gestión de la
modulación inmunológica disminuirán las complicaciones adicionales asociadas con el VIH.

Pigmentación post-inflamatoria

Las enfermedades inflamatorias de la mucosa de larga duración, en particular el liquen plano,

pueden causar pigmentación mucosa [1]. Esto se observa con mayor frecuencia en individuos de
piel oscura. Clínicamente, se observan múltiples áreas pigmentadas marrón-negras adyacentes a las
lesiones reticulares o erosivas del liquen plano. Halder et al. Mencionó que la patogénesis de la
pigmentación post-inflamatoria sigue siendo poco clara [17]. Histológicamente, existe un aumento
de la producción de melanina por los melanocitos y la acumulación de macrófagos cargados de
melanina en el tejido conectivo super- ficial. No hay literatura disponible sobre su transformación
en malignidad.
Melanosis inducida químicamente

La melanosis del fumador

Hedin et al. Declaró que fumar puede causar pigmentación oral en personas de piel clara y acentuar
la pigmentación de los pacientes de piel oscura. Hay un aumento de la producción de melanina, que
puede proporcionar una defensa biológica contra los agentes nocivos presentes en el humo del
tabaco [19]. La melanosis del fumador ocurre en hasta el 21.5% de los fumadores [20]. Está
demostrado que la intensidad de la pigmentación está relacionada con la duración y la cantidad de
fumar [20, 21]. Las mujeres son más comúnmente afectadas que los hombres, lo que sugiere un
efecto sinérgico posible entre las hormonas sexuales femeninas y el tabaquismo [20]. Según ellos,
las lesiones marrón-negras suelen implicar la encía anterior labial, seguida por la mucosa bucal
[20]. La melanosis del fumador generalmente desaparece dentro de los 3 años de dejar de
fumar. Zaraa et al. [15] mencionó que la biopsia debe realizarse si hay elevación de la superficie o
aumento de la intensidad del pigmento o si la pigmentación se encuentra en un sitio inesperado. No
hay evidencia que apoye la transformación maligna de la melanosis del fumador, pero se debe tener
cuidado con otras complicaciones sistémicas asociadas con el tabaquismo. La melanosis del
fumador se puede utilizar como un hallazgo clínico para identificar la historia de fumar [21].

Tatuaje de amalgama y otros cuerpos extraños

Pigmentación

Tatuaje de amalgama es una de las causas más comunes de la pigmentación intraoral [22]. Se
presenta clínicamente como una lesión localizada plana, azul-gris de dimensiones variables
[Fig. 3]. La encía y la mucosa alveolar son los sitios más comunes, pero estas lesiones también
pueden afectar el suelo de la boca y la mucosa bucal. No hay signos de inflamación en la periferia
de la lesión. Diascopia es una prueba de si la lesión es vascular o no vascular o hemorrágico
mediante la aplicación de presión con una diapositiva de cristal y observar los cambios de color
[23]. Se observó una respuesta negativa con la diascopia. En algunos casos, especialmente cuando
las partículas de amalgama son suficientemente grandes, pueden verse en las radiografías
intraorales como gránulos radiopacos finos. En estas circunstancias, el diagnóstico de tatuaje de
amalgama puede hacerse sobre la base de los hallazgos clínicos y radiográficos.En caso de duda, se
debe realizar una biopsia para demostrar la presencia de partículas de amalgama en el tejido
conectivo [8]. El grafito puede introducirse en la mucosa oral a través de una lesión accidental con
un lápiz de grafito. La lesión ocurre con mayor frecuencia en el paladar anterior de los niños
pequeños, que aparece como una macula irregular de gris a negro.Una historia de lesión confirma
el diagnóstico; De lo contrario, se debe realizar una biopsia para excluir la posibilidad de
melanoma. Como los rellenos de amalgama siguen siendo omnipresentes y los tatuajes de
amalgama siguen siendo una de las causas más comunes de pigmentación intraoral, consideramos
que los tatuajes de amalgama son un importante diagnóstico diferencial cuando se evalúa a los
pacientes sospechosos de melanoma mucosal de la cavidad oral. La información sobre el trabajo
dental protésico anterior debe incluirse en la historia clínica del paciente, y una radiografía que
muestre depósitos de metal en la mucosa puede descartar con seguridad el melanoma de la
mucosa. Pero en caso de duda, recomendamos una biopsia diagnóstica para el examen
histopatológico [8]. Esta lesión es sólo una reacción localizada a la deposición de metales en la
mucosa.

Pigmentación inducida por fármacos

Algunos medicamentos pueden causar pigmentación de la mucosa oral como los antipalúdicos
(quinacrina, cloroquina, hidroxicloroquina, quinidina, zidovudina (AZT), tetraciclina, minociclina y
clorpromazina), anticonceptivos orales, clofazimina y cetoconazol. La patogénesis de la
pigmentación inducida por fármacos varía, dependiendo del fármaco causante. Puede implicar
acumulación de melanina, depósitos del fármaco o sus metabolitos, síntesis de pigmentos bajo la
influencia del fármaco o deposición de hierro después de daño a los vasos dérmicos [9]. La
cloroquina y otros derivados de la quinina se utilizan en el tratamiento de la malaria, la arritmia
cardíaca y una variedad de enfermedades inmunológicas, incluyendo el lupus eritematoso sistémico
y discoide y la artritis reumatoide. La decoloración mucosa asociada con estos fármacos en su mayor
parte sólo afecta al paladar duro y aparecen como azul-gris o azul-negro en color [9, 10, 24]. Estudios
de laboratorio han demostrado que estos fármacos pueden producir un efecto estimulador directo
sobre los melanocitos [25]. Sin embargo, la razón por la que este efecto se limita a la mucosa
palatina no se entiende. La minociclina es una tetraciclina sintética utilizada en el tratamiento a
largo plazo del acné vulgaris refractario.Puede causar pigmentación del hueso alveolar, que se
puede ver a través de la fina mucosa oral superpuesta (especialmente la mucosa alveolar anterior
maxilar) como una decoloración gris [26]. También se ha informado que la minociclina causa
pigmentación de la mucosa de la lengua. [27]. Las lesiones inducidas por fármacos son reacciones
locales que se observan en la cavidad oral y no se han reportado informes de transformación
maligna a este respecto.

Melanosis asociada a la enfermedad

Síndrome de Peutz-Jeghers

El síndrome de Peutz-Jeghers es un trastorno genético poco frecuente y se caracteriza por máculas

mucocutáneas pigmentadas, poliposis hamartomatosa intestinal y mayor riesgo de cáncer en
muchos órganos, incluyendo el intestino delgado, colon, estómago, páncreas, mama y tracto
genital. Las manchas melanóticas del síndrome de Peutz-Jeghers son característicamente pequeñas
y múltiples, y son muy evidentes alrededor de los labios. También aparecen manchas pigmentadas
dentro de la boca, en la mucosa de la nariz, conjuntiva y recto, y en la piel de las extremidades
[7]. Las manchas melanóticas no requieren tratamiento y no están asociadas con un mayor riesgo
de melanoma. Sin embargo, el paciente debe ser monitoreado para el desarrollo de neoplasias
malignas internas. Tales lesiones orales ayudan en el diagnóstico precoz y deben alertar al clínico
para que pida al paciente que examine los cánceres en los órganos implicados en este síndrome.

la enfermedad de Addison

La pigmentación de la mucosa oral asociada con la enfermedad de Addison se desarrolla y progresa

durante la vida adulta y suele acompañarse de manifestaciones sistémicas que incluyen debilidad,
náuseas y vómitos, dolor abdominal, estreñimiento o diarrea, pérdida de peso e hipotensión. La
enfermedad de Addison, o hipoadrenalismo primario, se debe a la destrucción bilateral progresiva
de la corteza suprarrenal por enfermedad autoinmune, infección o malignidad [11]. La falta de
hormonas adrenocorticales en la sangre estimula la producción de hormona adrenocorticotrópica
(ACTH) por la glándula pituitaria anterior. El aumento de la producción de ACTH induce la hormona
melanocitostimulante, lo que resulta en la pigmentación difusa de la piel y la mucosa oral. La
afectación oral se presenta como manchas marrones difusas en la encía, la mucosa bucal, el paladar
y la lengua, lo que puede parecerse a la pigmentación fisiológica [15]. Sin embargo, los pacientes
que presentan estas características deben ser enviados para evaluación médica y pruebas de
laboratorio para evaluar los niveles de ACTH, cortisol en plasma y electrolitos séricos. La
enfermedad de Addison puede ser mortal si no se trata. La administración implica el tratamiento de
la causa subyacente y la terapia de reemplazo de corticosteroides. No se han reportado casos de
transformación maligna.

Nevus melanocítico

Los nevos pigmentados son una causa rara de pigmentación oral focal. Presentan como lesiones
marrones o azules. Histológicamente, los nevos están compuestos por una acumulación de células
de nevo en las capas epiteliales basales, el tejido conectivo o ambos. Como tales, se clasifican como
nevales juncionales, intradérmicos o intramucosos y compuestos. Los nevus de unión son planos y
de color marrón oscuro porque las células de nevo proliferan en las puntas de las clavijas de rete
cerca de la superficie. Los nevos intramucosos y compuestos son típicamente de color marrón claro,
con forma de bóveda. Los nevos azules se caracterizan por la proliferación de melanocitos dérmicos
dentro del tejido conectivo profundo a cierta distancia del epitelio superficial, lo que explica el color
azul. Buchner et al. [28] afirmaron que el nevus intramucoso es el tipo más común y se observa con
mayor frecuencia en la mucosa bucal. El nevo azul es el segundo tipo más común, que ocurre más
comúnmente en el paladar [28]. Puede ser difícil diferenciar clínicamente entre un nevus y una
lesión temprana de melanoma mucoso, especialmente en el paladar, el sitio más común para ambas
lesiones. Aunque la transformación de los nevos pigmentados orales a melanoma no ha sido bien
documentada, se cree que los nevus pueden representar lesiones precursoras de melanoma
mucosal oral [29]. Por lo tanto, se recomienda eliminar completamente estas lesiones y someterlas
al examen histopatológico.

Melanoacantoma oral

El melanoacantoma oral es una lesión pigmentaria benigna poco frecuente de la mucosa oral,
caracterizada por la proliferación de melanocitos dendríticos dispersos en todo el espesor de un
epitelio de superficie acantótica e hiperqueratósica [15,30]. Clínicamente, la lesión aparece hiper
pigmentada negra o marrón, plana o ligeramente elevada. Esta lesión, en contraste con la mayoría
de las lesiones pigmentadas benignas discutidas anteriormente, tiende a aumentar rápidamente, lo
que plantea la posibilidad de un proceso maligno en el diagnóstico clínico diferencial [31]. Sin
embargo su tendencia a ocurrir en hembras negras jóvenes lo distingue del melanoma, que es
infrecuente en esta edad y grupo racial. Goode et al. Declaró que la mucosa bucal es el sitio más
común de ocurrencia, que puede estar relacionado con una mayor frecuencia de trauma en esta
área [30]. El melanoacantoma oral parece ser una lesión reactiva sin potencial maligno. En algunos
casos, la lesión desaparece después de la biopsia incisional o la eliminación de la ofensiva estímulo
[31].

Melanoma oral

El melanoma de la mucosa oral es raro. Representa menos del 1% de todos los tumores malignos
orales. Se caracteriza por la proliferación de melanocitos malignos a lo largo de la unión entre el
epitelio y el tejido conectivo o puede ocurrir en el interior del tejido conectivo. El paladar es el sitio
más común, que representa aproximadamente el 40% de los casos, y la gingival representa un tercio
del caso [29]. Otros sitios de la mucosa oral también pueden estar afectados [Fig. 4]. El melanoma
oral es generalmente encontrado entre la cuarta y séptima década de vida, con una mayor
incidencia en los hombres que las mujeres [32]. Clínicamente; El melanoma oral puede presentarse
como un parche marrón o negro asintomático de crecimiento lento con bordes asimétricos e
irregulares o como una masa de rápida ampliación asociada con ulceración, sangrado, dolor y
destrucción ósea. Algunos melanomas orales no son pigmentados (amelanóticos). Aunque los
melanomas de la mucosa bucal son raros, representan una enfermedad grave ya menudo fatal. A
nivel internacional, el melanoma oral es más común en el japonés que en otros grupos. En Japón,
los melanomas orales representan el 11-12,4% de todos los melanomas, y los varones pueden verse
afectados ligeramente más que las hembras.Este porcentaje es superior al 0.2-8% reportado en
Estados Unidos y Europa. Aunque la aparición de melanomas cutáneos es menos común en razas
de piel oscura, estas razas tienen una mayor incidencia relativa de melanomas de la mucosa oral. El
melanoma de la mucosa oral tiende a ser más agresivo que sus homólogos cutáneos y se presenta
principalmente en una etapa posterior de la enfermedad. El tratamiento implica una extirpación
quirúrgica radical con márgenes claros. Esto puede ser difícil de lograr debido a las restricciones
anatómicas y la proximidad a las estructuras vitales. La radioterapia y la quimioterapia son
ineficaces, lo que hace más complicada la gestión de esta neoplasia maligna. El pronóstico para los
pacientes con melanoma oral es más pobre que aquellos con lesiones cutáneas, y la supervivencia
general a los 5 años es del 15%. La mejor manera de mejorar el pronóstico es el diagnóstico precoz
[29, 33]. Los melanomas primarios de la mucosa oral son tumores malignos biológicamente
agresivos, aunque son raros. El melanoma oral imita clínicamente muchas otras lesiones
pigmentadas de la cavidad oral. Es esencial incluir el examen oral como parte del examen completo
del cuerpo junto con exámenes de la piel, las prótesis dentales deben ser removidas para su
examen. Las lesiones pigmentadas y no pigmentadas sospechosas deben ser biopsiadas
apropiadamente. El diagnóstico precoz y la intervención resultan en un mejor pronóstico [8].

Pigmentación focal

Hemangioma y malformación vascular

El hemangioma es una proliferación benigna de las células endoteliales que recubren los canales
vasculares [8]. La malformación vascular es una anomalía estructural de los vasos sanguíneos sin
proliferación endotelial. Ambas lesiones son anomalías del desarrollo, caracterizadas por el inicio
durante la infancia. Los hemangiomas regresan a medida que el paciente envejece, pero la
malformación vascular persiste a lo largo de la vida. La multi nodularidad es racemosa y difusa. Los
angiomas de lengua frecuentemente se extienden profundamente entre los músculos intrínsecos
de la lengua. La mucosa labial es otro sitio común para hemangiomas en niños; Aparecen sobre todo
como tumores azules localizados, levantados.

Varix y trombo

Las dilataciones patológicas de las venas o vénulas son varices o varicosidades, y el principal sitio de
tal participación en los tejidos orales es la lengua ventral [3 - 5]. Las varicosidades se hacen
prominentemente prominentes con la edad, por lo tanto varices linguales se ven sobre todo en
individuos mayores. Las varicosidades linguales aparecen como tortuosas elevaciones azules, rojas
o púrpuras serpentinas que recorren la superficie ventrolateral de la lengua, extendiéndose hacia
delante. A pesar de que pueden ser bastante sorprendentes en algunos pacientes, representan un
cambio degenerativo en la adventicia de la pared venosa y no tienen consecuencias clínicas. Son
indolores y no están sometidos a ruptura y hemorragia. Si la variz contiene un trombo, se presenta
como un nódulo púrpura azulado firme que no blanquea en la diáscopia. Los trombos son más
comunes en el labio inferior y la mucosa bucal.

Hematoma y otras lesiones hemorrágicas

Como lo indican Barker et al. [32]. Los hematomas, petequias, purpurae y equimosis son causados
por la extravasación de sangre en los tejidos blandos. Pueden aparecer como lesiones pigmentarias
planas o elevadas no blanqueantes. Pueden ocurrir espontáneamente en ciertas condiciones
sistémicas como púrpura trombocitopénica idiopática, o pueden resultar de traumatismos [21]. El
color producido debido a la degradación de la hemoglobina a la bilirrubina y biliverdin, varía entre
rojo, púrpura, azul y negro azulado dependiendo de la cantidad de tiempo que la sangre ha estado
presente en los espacios extravasculares. Puede tomar hasta 2 semanas para que el color vuelva a
ser normal otra vez. Si las lesiones hemorrágicas ocurren en ausencia de trauma reciente, el
paciente debe ser investigado por trastornos plaquetarios y coagulopatías.

Discusión

Las pigmentaciones intraorales pueden ser focales, difusas o multifocales. Pueden ser de color
negro, gris, azul, púrpura o marrón. Pueden estar planos o hinchados. Pueden ser acumulaciones
localizadas de melanina, hemosiderina, metal exógeno o algunas son incluso indicaciones de una
enfermedad interna. El diagnóstico diferencial puede ser prolongado en ciertas condiciones con
lesiones múltiples y complejas con pigmentaciones. Aunque la biopsia es una ayuda útil para el
diagnóstico de lesiones localizadas, las lesiones más difusas requerirán una historia exhaustiva y
estudios de laboratorio para llegar a un diagnóstico definitivo [8]. Un examen minucioso de la
pigmentación oral, junto con la historia completa y los hallazgos clínicos son necesarios para el
diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. A pesar de que se ha informado que sólo unas pocas
lesiones experimentan una transformación maligna, sin embargo, estos datos limitados sobre la
transformación maligna en las lesiones orales no pueden descartarse simplemente. Todos los
médicos generalistas deben tener un conocimiento profundo con el fin de establecer un probable
diagnóstico diferencial, así como un diagnóstico definitivo para el tratamiento oportuno. En caso de
duda se recomienda la derivación a un especialista.

Conclusión

El procedimiento de diagnóstico de las lesiones pigmentadas de la cavidad oral y los tejidos

periorales es bastante difícil. Los clínicos pueden beneficiarse en cierta medida de los datos
epidemiológicos disponibles o pueden hacer los diagnósticos sólo por razones clínicas; Sin embargo,
dicho diagnóstico seguirá siendo "provisional". La evaluación histopatológica de la pigmentación
oral es necesaria para un diagnóstico definitivo. Desafortunadamente, los datos disponibles
basados en ensayos controlados aleatorios son bastante limitados para hacer un análisis
estadístico. Hemos tratado de destacar las lesiones pigmentadas orales que los médicos pueden
encontrar en un examen de rutina de los pacientes. El manejo de las lesiones pigmentarias orales
varía enormemente en función del diagnóstico, la comprensión de las causas subyacentes de la
pigmentación de la mucosa y la evaluación apropiada del paciente es esencial. Los odontólogos
generales pueden beneficiarse de esta revisión, ya que delimita los factores que les ayudarán a
diagnosticar diferencialmente lesiones pigmentadas de la cavidad oral y también mejorar su
comprensión diferenciar entre condiciones normales y enfermas, para que puedan dominar la
habilidad de diagnóstico temprano definitivo y Tratamiento inmediato.