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RIO DE JANEIRO
2008
GISELE RODRIGUES DE ALCANTARA
RIO DE JANEIRO
2008
GISELE RODRIGUES DE ALCANTARA
Banca Examinadora:
__________________________________________
Profº. Orientador Ms. Nelson Marques Ribeiro Júnior
Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora.
__________________________
Profa. Ms. Ione Moésia de Lima
Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Membro da Banca Examinadora.
______________________________
Prof.º Esp. Otto Luíz Brun Almeida.
Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Membro da Banca Examinadora.
Grau: ___________________.
Aos meus queridos pais pelo infinito amor e dedicação
constante para nossa formação moral e profissional
AGRADECIMENTOS
Deus, meu grande amigo, por ter caminhado ao meu lado todos os momentos durante esses
anos de faculdade e por ter me carregado nos braços quando não suportei prosseguir sozinha!
A Nossa Senhora, Mãe de Deus, por me cuidar com tão grande carinho, e por sua presença
materna em minha vida!
Ao meu pai, João, por abrir mão dos seus planos por causa dos meus. Obrigada pelo seu
testemunho de vida, e por me ensinar à regra do bom viver e que é necessário dar suor e
lágrimas para que um sonho se torne realidade! Obrigada por acreditar em mim.
À pessoa de maior importância que Deus colocou em minha vida, à minha mãe Lúcia.
Nenhuma palavra seria suficiente para expressar tudo que aprendi com ela. Obrigada por
sonhar comigo, por lutar dia e noite para que meu futuro seja melhor, por cuidar de mim, por
me dar carinho e amor!
Às minhas irmãs, Michelle e Cátia, que foram um presente de Deus na minha vida! Que
mesmo com as brigas, discursões, alegrias e amizade, essa é a nossa forma louca de sermos
unidas.
Ao meu Namorado Fabrício, que sempre preocupado se eu conseguiria terminar a
monografia; por me agüentar e quando estava estressada. Pelo amor e carinho a mim
dedicado, que sempre com paciência e compreensão me incentivou nesta etapa da minha vida.
A todos aqueles que fizeram parte dessa história, mesmo que tentasse não conseguiria
agradecer a todos. Desejo que Deus lhes conceda a mesma alegria que sinto por vocês
existirem!
“A vida só pode ser compreendida olhando-se para trás,
mas só pode ser vivida se olhada para frente”.
(Sorem Kierkergaard)
RESUMO
In this theoretical research, it will be showed the anatomical and physiological components of
temporomandibular joint, the terminology and classification of temporomandibular joint
dysfunctions, theirs main signs and symptons, the aetiologics basis and the treatments
involved in this pathology. The cervical column is one of the segments most mobile of the
vertebral column. It is submitted to a great number of aggressions and pressures as the weight
of the head, work of the superior members, work postures, beyond emotional aspects, like
stress. It suffers, also, influence of the stomatognatic system and the bones of the skull being
therefore, a region that deserves attention of a multidiscipline team. Nor the physiotherapist
only can treat the cervical column without correlating with the temporo-mandibular joint, as
well as the dentist must, also, know that an alteration in this region can not only take the
alterations of the cervical one, but in the posture globally. Taking these and other aspects in
consideration are that this text brings the importance of the narrow relation between the
cervical column and the temporo-mandibular joint. A reflection so that all the involved
professionals in the area of the health can make and understand then, that the performance of
a multidiscipline team in the treatment of our patients is indispensable. At this moment
concepts be consensus that structurals, functionals and psychologicals factors is reunited,
caracterizing multifactorial to the origen of this dysfunction. The treatment of
temporomandibular joint dysfunction' cases claims an intense knowledge of the problems'
aetiology because some multidisciplines resourses are necessary.
INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 12
OBJETIVOS ...................................................................................................................... 14
JUSTIFICATIVAS............................................................................................................ 15
CONCLUSÃO.................................................................................................................... 45
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 46
12
INTRODUÇÃO
OBJETIVOS
Geral:
Específicos:
Analisar os diversos sinais e sintomas e sua etiologia são tão variados quanto sua
sintomatologia;
Verificar os sintomas que mais causam desconfortos aos pacientes é a dor;
Identificar as doenças comuns e anormalidades do desenvolvimento, cervicalgia;
Proporcionar ao paciente os tipos de tratamento adequados a cada necessidade desta
articulação.
15
JUSTIFICATIVA
CAPITULO I
A Articulação Temporomandibular (daqui por diante será referida pela sigla ATM) é
considerada uma das mais complexas do corpo humano e constitui a ligação móvel entre a
mandíbula e o osso temporal (MACIEL, 1998; OKESON, 2000; STEENKS e WIJER, 1996).
Em conjunto com o sistema esquelético, muscular, vascular, nervoso e dentário, compõe o
complexo morfofuncional denominado aparelho mastigador ou estamatognático (BARROS e
RODE, 1995; STEENKS e WIJER, 1996).
Estruturalmente a ATM é classificada como uma diartrose biaxial, condicionada a uma
interdependência devido ao funcionamento simultâneo dos dois côndilos mandibulares.
Podem ser classificados como uma única articulação (PAIVA, 2002; MOLINA, 1995;
BARROS e RODE, 1995). Conseqüentemente, qualquer alteração mecânica de um afeta o
outro (MACIEL,1998). Tratando-se de uma articulação sinovial permite amplos movimentos
da mandíbula em torno do osso temporal (MADEIRA, 1998).
A articulação é rodeada por uma cápsula que é reforçada lateralmente pelo ligamento
temporomandibular localizado desde a eminência articular até o arco zigomático e,
posteriormente, até o colo da mandíbula. A cápsula e seus ligamentos limitam os movimentos
da mandíbula, particularmente depressão e retrusão. A protusão da mandíbula é limitada pelo
ligamento estilomandibular (SMITH, 1996). A morfologia das superfícies articulares varia
consideravelmente à medida que se inicia a função mastigatória na criança e sofre influência
das arcadas dentárias, adquirindo seu estado definitivo na idade de 5 a 8 anos (STEENKS E
WIJER, 1996).
1.1.1 Mandíbula
dentes inferiores e forma a parte inferior do esqueleto facial. Não tem nenhuma inserção óssea
com o crânio.
Os ligamentos da articulação são feitos de tecido conjuntivo que não se estiram. Eles
não atuam ativamente na função da articulação, mas sim agem passivamente como agentes
limitadores ou de restrição de movimentos (OKESON, 2000).
O ligamento capsular age para restringir a qualquer força medial, lateral ou inferior
que tendo separar ou deslocar as superfícies articulares. Uma função importante é que o
ligamento retém o fluido sinovial da articulação. É um ligamento bem inervado e proporciona
estímulo proprioceptivo sobre a posição e o movimento da articulação (STEENKS e WIJER,
1996).
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Este ligamento é composto por duas partes: a porção externa e oblíqua origina-se na
superfície externa do tubérculo articular e processo zigomático póstero-inferiormente e insere-
se na superfície externa do pescoço do côndilo; sua porção horizontal interna estende-se da
superfície externa do tubérculo articular e do processo zigomático posteriormente e segue
horizontalmente ao pólo lateral do côndilo e parte posterior do disco articular (OKESON,
2000).
Considerado por alguns autores como o único verdadeiro ligamento da ATM, o
ligamento temporomandibular é formado por fibras fortes e densas que reforçam a cápsula
articular lateralmente (OKESON, 2000; MADEIRA, 1998, GOULD, 1993).
A porção oblíqua do ligamento temporomandibular limita a extensão da abertura
bucal, impedindo a queda excessiva do côndilo, e também atua de forma importante na
abertura bucal normal. No início desse movimento, permite que o côndilo rotacione em torno
de um ponto fixo até que o ligamento temporomandibular se estenda completamente,
tornando-se rígido; então, o côndilo não pode mais rotacionar, e deverá mover-se para baixo e
para frente através da eminência articular para abrir mais a boca (OKESON, 2000).
Segundo OKESON (2000) e MADEIRA (1998), a porção interna do ligamento
temporomandibular limita a retrusão da mandíbula, evitando a compressão das estruturas
situadas atrás da cabeça da mandíbula e protegendo o músculo pterigóideo lateral de
estiramento ou sobrextensão.
GRIEVE (1994) como um sinergista do masseter É um músculo espesso formado por uma
camada profunda e outra superficial. Auxilia fortemente na elevação da mandíbula
estabilizando a articulação firmemente para a mastigação
Capítulo II
ATM é um sistema articular extremamente complexo. O fato de que duas ATMs sejam
conectadas pelo mesmo osso (mandíbula) complica bastante a função de todo o sistema
mastigatório. Cada uma das articulações pode ao mesmo tempo agir de forma diferente e
separadamente, mas não completamente sem alguma influência uma da outra (OLIVEIRA,
2002).
Como em qualquer articulação móvel sua integridade e suas limitações são garantidas por
ligamentos. Se a articulação for continuamente forçada, isto é, solicitada além de seus limites
normais, poderá sofrer alterações (BARROS e RODE, 1995).
a) um sistema articular são os tecidos em torno da cavidade sinovial inferior (ou seja, o
côndilo e o disco). Uma vez que o disco é firmemente inserido no côndilo pelos ligamentos
discais laterais e mediais. O único movimento fisiológico que pode ocorrer entre estas
superfícies é a rotação do disco na superfície articular do côndilo.
a) o movimento de abertura, quando não há nenhum obstáculo, processa tão somente pelo
relaxamento da musculatura mastigatória;
No primeiro passo da abertura da boca (até cerca de 20 mm) ocorre a rotação da cabeça
condiliana no interior do compartimento inferior, que se dá pela contração do músculo
pterigóideo lateral. Se a movimentação prossegue o deslocamento simultâneo de ambos o
compartimento acontece. Em um terceiro momento, o côndilo se move obliquamente de trás
para frente e de cima para baixo no compartimento superior, abaixo do disco, em torno de um
eixo de rotação no centro do côndilo e colo, até que atinja a eminência articular,
caracterizando a translação (BARROS e RODE, 1997).
BARROS (1995) ressaltam que o disco articular deve revestir, como um capuz, a cabeça
da mandíbula e acompanhá-la durante toda a movimentação. O disco retorna à sua posição na
fossa mandibular graças ao ligamento discal posterior e à elasticidade das fibras do extrato
superior da zona bilaminar.
Quando a boca é fechada, a ATM é direcionada para uma oclusão cêntrica, com
intercuspidação precisa de todos os elementos dentais. As informações quelevam ao equilíbrio
deste movimento são transmitidas por fibras sensitivas, ao núcleo sensitivo do nervo trigêmio.
A resposta volta pelo nervo mandibular, mais precisamente pela sua parte motora e por nervos
que vão agir na musculatura supra e infra-hióidea. Qualquer movimento anormal da ATM é
captado por um elemento sensitivo, e este provoca a formação de um arco reflexo (BARROS
e RODE, 1995).
CAPITULO III
FISIOLOGIA DA DOR
Paiva, Vieira, Costa, Maia (1993) relatam que uma vez que os sintomas nem sempre
são restritos à articulação têmporomandibular, alguns autores acreditam que um termo mais
coletivo deveria ser usado, passando então a existir a expressão Desordens
Craniomandibulares.
De modo semelhante à terminologia e à etiologia, muito diversificada também tem
sido a classificação das disfunções temporomandibulares.Com base na literatura, a
classificação que parece estar sendo mais aceita é aquela proposta por Bell (1990), que divide
as desordens temporomandibulares em:
desordens musculares agudas (espasmo muscular, miosite);
desordens do complexo côndilo-disco;
desordens inflamatórias da ATM;
alterações da mobilidade mandibular;
alterações de crescimento -desenvolvimento.
Segundo NICOLAS (2001), tenta-se explicar esta alta incidência, devido ao fato da
mulher estar exposta ao estresse emocional, às mudanças hormonais durante o ciclo
menstrual, a gravidez e às alterações anatômicas que produziriam uma má relação do côndilo
com o disco articular. Em relação à idade, pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais
comum dos 30 aos 40 anos.
Isso alerta para que não haja meros “tratadores de sintomas”, pois muitos são os
autores que relatam que pacientes portadores de desordens têmporomandibulares queixam-se
de cervicalgia com maior freqüência que indivíduos sem tais disfunções. Daí a grande
importância de saber a verdadeira fonte da origem dos sintomas, para que haja uma correta
abordagem terapêutica sobre o paciente, levando a uma redução ou ausência de sintomas com
maior rapidez e conseqüentemente uma diminuição do tempo de restrição deste frente a sua
patologia, (MINORU, 1995; STEENKS & WIJER, 1996).
Takahashi & Araújo (1995) verificaram que os principais sinais e/ou sintomas da
DTM são: dores nos músculos da mastigação ou nas articulações têmporomandibulares ou em
áreas vizinhas. As dores são espontâneas ou à mastigação. Apresentam também ruídos
articulares, limitação de abertura, incoordenação de movimentos mandibulares, abrasões
dentárias acentuadas ou fraturas freqüentes de dentes e/ou de restaurações. Rhoden, Nicolini,
Sordi, Rambo (1992) referem que os principais sinais e sintomas são:
na região auricular, podendo irradiar-se para o ângulo mandibular;
sensibilidade muscular em nível do temporal, pterigóideo e masseter;
clic e estalido na articulação têmporomandibular;
limitação do movimento da mandíbula;
sensibilidade em toda musculatura do sistema estomatognático e cervical.
Sovieiro, Abreu, Castro, Bastos, Souza (1997) relatam que o sintoma inicial mais
comum é a dor localizada nos músculos mastigatórios ou na região da ATM, geralmente
agravada durante a mastigação ou durante movimentos mandibulares. Outros sintomas
incluem dores de ouvido, cefaléia e dores na face. Ruídos na articulação e limitações durante
os movimentos mandibulares representam os sinais clínicos mais frequentemente observados.
Outros sinais incluem a tensão dos músculos mastigatórios e travamento ou luxação
mandibular.
Aguiar (1988) enfatiza que os principais sinais e sintomas são: dor de cabeça,
dificuldade para deglutir, desvios da mandíbula durante abertura, modificação no encaixe dos
dentes, pequenos estalos ao abrir e fechar a boca, sensação de travamento da mandíbula, dores
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CAPITULO IV
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
Barros & Rode (1995) O tratamento destas disfunções varia enormemente, tanto
quantas são as especialidades envolvidas. Necessita-se de uma abordagem multidisciplinar
por especialidades como Odontologia, Medicina, Fonoaudiologia, Psicologia e Fisioterapia, e
dentro delas as suas subdivisões.
Os objetivos são diminuir a dor e a carga adversa, recuperar a função e restaurar as
atividades normais diárias. As disfunções dos músculos da mastigação, assim como outras
disfunções musculoesqueléticas, podem ser transitória ou episódica ou autolimitantes, e
frequentemente a resolução destas desordens tem efeitos a pequenos e instáveis
(GREENWOOD, 2000).
A intervenção fisioterapêutica é indicada quando existe dor e/ou restrições dos
movimentos mandibulares que afetem a qualidade de vida do indivíduo ou interfiram em suas
atividades da vida diária ou, ainda, quando houver uma instabilidade articular grave. O
fisioterapeuta cuida também da instabilidade articular, em especial da hipermobilidade, para
prevenir lesões (CARNEIRO, 2003).
Quanto à necessidade de tratamento, Oliveira (2002) descreve três níveis. Os pacientes
com sinais e sintomas de DTM de moderados a graves possuem necessidade ativa de
tratamento. Quando os sinais e sintomas são leves ou flutuantes, há necessidade passiva de
tratamento, isto é, a atuação do profissional da saúde consiste em observar o paciente,
atentando para um possível diagnóstico precoce no caso de evolução para a disfunção. Por
fim, há os pacientes que não têm necessidade de tratamento, por não apresentarem nenhum
sinal ou sintoma. As mulheres apresentam uma necessidade ativa duas a três vezes maiores
que os homens.
Destacam-se como métodos terapêuticos mais utilizados o calor úmido, a estimulação
elétrica transcutânea, a acupuntura, a reflexologia, as correntes galvânicas e o laser de baixa
potência, entre outros (LÉON, SOLANA e GARCÍA, 1998). Independente do meio
terapêutico escolhido para o tratamento, deve-se considerar que os pacientes portadores de
DTM são pessoas normalmente carentes de atenção e de cuidados especiais (PAIVA e
VIEIRA, 1997).
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Também vale lembrar que o principal parâmetro para saber se a terapia está dando
resultado é a resposta subjetiva do paciente. Se a dor diminui, o caminho está certo e se a dor
aumenta, é necessário revisar a terapia ou os métodos utilizados (CARREÑO, 1995).
4.1 Relaxamento
Pode-se atuar na hiperatividade muscular causada pelo estresse e pela tensão, que leva o
indivíduo a apertamento dental diurno ou noturno, lançando mão de manobras relaxantes que
promoverão grande melhora na sintomatologia, principalmente nas crises álgicas. O
aprendizado do paciente de quando sua musculatura entra em estresse e o que ele deve fazer
para melhorar essa condição pode ser alcançado através do condicionamento muscular e da
conscientização, pelo mecanismo proprioceptivo (LOPES e RODE, 1995).
4.2 Ultra-som
O ultra-som consiste de ondas sonoras de alta freqüência que, aplicadas aos tecidos,
promovem efeitos térmicos e não-térmicos. O efeito térmico consiste no aquecimento
profundo dos tecidos, e é capaz de aumentar a atividade celular e o calibre dos vasos, levando
ao acréscimo da irrigação sangüínea e a melhora da eliminação de catabólitos, reduzindo o
processo inflamatório e a dor. O incremento na capacidade de extensão do colágeno também
ocorre. Seu efeito mecânico é útil para aumentar a permeabilidade das membranas, o que
acelera as trocas de fluídos e a absorção celular (LÉON, SOLANA e GARCÍA, 1998; LOPES
e RODE, 1995).
Os efeitos não-térmicos incluem a cavitação (formação de pequenas bolhas gasosas nos
tecidos como resultado da vibração do ultra-som), as correntes acústicas (fluxo circulatório
constante devido ao torque da radiação) e a micromassagem. Além disso, a separação das
fibras colágenas pode liberar as aderências musculares (LOW e RED, 2001).
4.3 Termoterapia
A terapia com laser de baixa potência tem sido empregada para fins analgésicos,
antiinflamatórios, estimulação celular e modulação do tecido conjuntivo na regeneração e
cicatrização de diferentes tecidos, efeitos provocados diretamente pela radiação, e não pelo
aquecimento. Sua importante função na cicatrização provavelmente ocorre pelo aumento da
proliferação de fibroblastos (CARVALHO, 2003).
O laser frio acelera a síntese de colágeno, aumenta a vascularização tecidual, diminui
do número de microorganismos e diminui a dor. (OKESON, 2000). Os efeitos terapêuticos
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4.6 Massoterapia
4.7 Cinesioterapia
4.8 Mecanoterapia
4.9 Acupuntura
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGAFICA
GOULD, A. J.; Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2.ed. São Paulo, 1993.
Kendall, F.P.; McCreary.K.; Provance, P.G.; Músculos Provas e Funções. 4ed. Editora
Manole LTDA, 1995.
LOW, J.; REED, A. Eletroterapia explicada – princípios e prática. 3. ed. São Paulo: Manole,
2001.
MACIEL, R. N. Oclusão e ATM. Procedimentos Clínicos. São Paulo: Editora Santos, 1998.
PAIVA, H.J.; VIEIRA, A.M.F.; COSTA, H.C.C.; MAIA, K.M.F. - Disfunções do sistema
mastigatório e da articulação temporomandibular: uma cartilha para o paciente. Revista
Periodontia, 2 ( 3 ):65-72, 1993.
PAIVA, H.J. Oclusão: Noções e Conceitos Básicos. São Paulo: Editora Santos, 1997.
RHODEN, R.M.; NICOLINI, I.; SORDI, N.N.; RAMBO, M.S.C. - Disfunção muscular da
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Disfunção da articulação têmporomandibular em crianças: revisão de literatura. Jornal
Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Maxilar, 2 ( 9 ):49-52, 1997.
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