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(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de:


EDIFICACIÓN - FUE Nº de Expediente:
DECLARATORIA DE FÁBRICA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda


1. SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRAS Y DECLARATORIA DE FÁBRICA:

1.1 DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN: MODALIDAD DE APROBACIÓN B


RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: 726-2013

TIPO DE LICENCIA: CONFORMIDAD DE OBRA ZONIFICACIÓN: RDM

USO APROBADO: VIVIENDA MULTIFAMILIAR ALTURA: 18 ml (5 Pisos y azotea)

1.2 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda

x Declaración Jurada que la obra se ha x Comprobante de pago por Derecho


ejecutado conforme a planos aprobados correspondiente

x Copia Literal de Dominio expedida por el x Plano de ubicación y planos ( ) de Replanteo


Registro de Predios
x Documento que acredite derecho Boletas de Habilitación de los
a edificar Profesionales
Comprobante de pago por derecho de revisión de planos Otros:
de replanteo y de inspección correspondiente.

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

2. DEL PROPIETARIO ó SOLICITANTE: (Según art. 8º de la Ley Nº 29090)

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090

GUEVARA MONTENEGRO CARMEN ROSALIA


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
27287845
DNI / CE
Domicilio
LAMBAYEQUE CHICLAYO JOSÉ LEONARDO ORTIZ
Departamento Provincia Distrito
Urb. Latina Ca. Cassinelli 328
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
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2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)

Razón Social o Denominación RUC


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE OBRA CONSTATADOR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


Arquitecto Ingeniero Civil
DNI / CE Registro CAP/CIP

Teléfono Celular Correo Electrónico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

4. DE LA CONFORMIDAD DE OBRAS:

RESOLUCIÓN DE CONFORMIDAD DE OBRAS Nº:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCIÓN

DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

SEGÚN INFORME DE VERIFICACIÓN TÉCNICA DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad


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5 DE LA DECLARATORIA DE FÁBRICA:

5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIÓN:


RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS,
ESALERAS, CLOSETS, DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIÓN
PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIÓN REMANENTE.

PRIMER PISO:

Ingreso por la puerta P1 accede a cochera, tenemos a la mano izquierda comedor,


jardín, lavandería, cocina, dormitorio 01, SS.HH. independiente, dormitorio
principal.

SEGUNDO PISO:

Acceso por la escalera E1, con llegada la sal – comedor, cocina y lavandería; hall
estudio, dormitorio 02, vacío 01, 02 SS.HH. independientes, dormitorio 01,
dormitorio principal y vacío 02.

TERCER PISO:

Acceso por la escalera E1, con llegada la sal – comedor, cocina y lavandería; hall
estudio, dormitorio 02, vacío 01, 02 SS.HH. independientes, dormitorio 01,
dormitorio principal y vacío 02.

CUARTO PISO:

Acceso por la escalera E1, con llegada la sal – comedor, cocina y lavandería; hall
estudio, dormitorio 02, vacío 01, 02 SS.HH. independientes, dormitorio 01,
dormitorio principal y vacío 02.

QUINTO PISO:

Acceso por la escalera E1, con llegada la sal – comedor, cocina y lavandería; hall
estudio, dormitorio 02, vacío 01, 02 SS.HH. independientes, dormitorio 01,
dormitorio principal y vacío 02.

AZOTEA:

Acceso por la escalera E5, con llegada a hall de azotea, tendal del dpto. 501,
tendal del dpto. 401; a la mano derecha tenemos vacío 01, tendal dpto. 101,
tendal dpto. 201, tendal dpto. 301 y vacío 02.

.
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1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBERÁ ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERÁN SER FIRMADAS
POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL (LOS) PROPIETARIO(S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMARÁ Y SELLARÁ AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN
SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIÓN REGISTRAL.
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5.2 CUADRO DE ÁREAS: (m2.)

PISO O NIVEL ÁREA OCUPADA ÁREA LIBRE ÁREA TECHADA


(Según Memoria Descriptiva) (Sólo para Independización)
1° 101.39m2
2° 100.19m2
3° 100.19m2
4° 100.19m2
5° 100.19m2
AZOTEA 13.18m2

TOTAL 515.33m2

5.3 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS:

PARTIDA ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M2.


MUROS Y Placas de concreto (e=10 a 15 cm), albañilería armada, C 206.27
ESTRUCTURAS COLUMNAS ladrillo o similar con columna y vigas de amarre de
TECHOS concreto armado
Aligerado de concreto armado horizontales. C 149.76

PISOS Mármol nacional o reconstituido, parquet fino (olivo, B 149.42


chonta o similar), cerámica importada, madera fina.
PUERTAS Y Ventanas de aluminio, puertas de madera, vidrio D 74.09
ACABADOS VENTANAS tratado transparente
REVESTIMIENTOS Tarrajeo frotachado, pintura lavable F 55.97

BAÑOS Baños completos nacionales con mayólica o C 43.63


cerámico nacional de color
ELÉCTRICAS Y Agua fría, corriente monofásica, teléfono. E 56.08
SANITARIAS
INSTALACIONES

Valor por m2. (S/.) 735.22


(*) Consignar la letra de la Categoría correspondiente según el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación vigente

5.4 VALOR DE OBRA:

TIPO DE OBRA UND ÁREA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) SUBTOTAL - PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m2 515.33 735.22 S/. 378,880.92


AMPLIACIÓN m2

REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)


REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN (1) m2

VALOR TOTAL (S/.) S/. 378,880.92


(1) De tratarse de demolición parcial: valorizar la edificación remanente.
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5.5 DEL REGIMEN INTERNO: (LLENAR SÓLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMUN)

5.5.1 DEL RÉGIMEN ELEGIDO:

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMÚN x b) INDEPENDIZACIÓN Y COPROPIEDAD

c) COEXISTENCIA DE REGIMENES DISTINTOS

5.5.2 BIENES COMUNES:


1. El terreno sobre el cual está construida la edificación. x
2. Los cimientos, sobrecimientos, columnas, vigas, muros exteriores, techos y demás elementos estructurales. x
3. Los pasajes, pasadizos, escaleras y en general las vías de circulación de uso común. x
4. Los ascensores y montacargas.
5. Las fachadas, cercos y obras decorativas exteriores a la edificación o ubicadas en ambientes
de propiedad común.
6. Los locales destinados a servicios comunes tales como portería, guardianía y otros.
7. Los sistemas e instalaciones para agua, desague, electricidad, ductos, eliminación de basura y otros que no x
están destinados a una sección en particular.
8. Los sótanos.
9. Las azoteas.
10. Los jardines exteriores, patios, pozos de luz y demás espacios abiertos. x
11. Otros bienes destinados al uso y disfrute de todos los propietarios (especificar en la memoria).

5.5.3 SERVICIOS COMUNES:


1. La guardianía, portería y jardinería.
2. La limpieza, conservación y mantenimiento de las áreas, ambientes, elementos y en general de los bienes de
propiedad y uso común.
3. La incineración y/o eliminación de basura. x
4. Los servicios públicos (alumbrado público, baja policía y jardines públicos) cuyo pago corresponde a los
propietarios en su conjunto.
5. La administración de la edificación.
6. Otros (especificar en la memoria).

5.5.4 DEL REGLAMENTO INTERNO:

Se adjunta

a. Reglamento Interno elaborado en base a Modelo aprobado por el Ministerio de Transportes, x


Comunicaciones, Vivienda y Construcción.

b. Reglamento Interno propio

5.5.5 JUNTA DE PROPIETARIOS O PROPIETARIO ÚNICO:

Cuando se trata de propietario único, se consigna como Presidente de la Junta

Con Junta Directiva X Sin Junta Directiva

CARMEN ROSALÍA GUEVARA MONTENEGRO


Nombre del Presidente o del Propietario único
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5.6 DE LA INDEPENDIZACIÓN: (Llenar sólo para unidades inmobiliarias de propiedad exclusiva y de propiedad común)

DESCRIBIR CADA UNA DE LAS UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y LAS DE PROPIEDAD COMÚN,
POR PISOS O NIVELES, INDICANDO SUS RESPECTIVAS ÁREAS (TECHADA, LIBRE Y OCUPADA). LINDEROS Y
MEDIDAS PERIMÉTRICAS.

INDEPENDIZACIÓN DE PROPIEDAD EXCLUSIVA:


PLANTA 1:
 DEPARTAMENTO 101: Vivienda y tendal.
Distribución Vivienda: Sala – comedor, Jardín, Lavandería, Cocina, Dormitorio 01,
SS.HH, Dormitorio principal y tendal.

Linderos y medidas perimétricas:

Vivienda: Por el frente colinda con estacionamiento, con 4.10ml. Por la derecha
: Colinda con Lote 10 y escalera E1, con 9.95 y 3.80ml respectivamente. Por
la izquierda entrando: Colinda con Lote 8, con 13.50 ml. Por el fondo: Colinda con
Lote 28 y escalera E1 con 6.00 y 1.90ml respectivamente.

Tendal Azotea: Por el frente: Colinda con Baño de servicio y vacío 1: con 2.54 y
1.97ml. Por la derecha: Colinda con tendal departamento 201 con 2.95 ml. Por la
izquierda Colinda con vacío 2 y pasillo: con 2.22 y 1.03 ml. Por el fondo Colinda
con aires de Lote 8: con 4.55 ml.
Áreas:

Departamento Área Área techada Área libre


101 ocupada
VIVIENDA 75.00m2 61.62m2 13.38 m2
TENDAL (Azotea) 11.85m2 00.00m2 11.85m2
TOTAL 86.85m2 61.62m2 25.23 m2

Porcentaje de Participación: 16.63%

 ESTACIONAMIENTO: Estacionamiento para dos vehículos


Linderos y medidas perimétricas.
Vivienda: Por el frente: Colinda con estacionamiento, con 4.10ml. Por la derecha:
Colinda con Lote 8 y escalera E1, con 9.95 y 3.80ml respectivamente. Por la
izquierda entrando: Colinda con Lote 10, con 13.50 ml. Por el fondo: Colinda con
Lote 28 y escalera E1 con 6.00 y 1.90ml respectivamente.

AREAS:
ESTACIONAMIENTO AREA AREA AREA
OCUPADA TECHADA LIBRE
001 23.60m2 23.60m2 00.00 m2
TOTAL 23.60m2 23.60m2 00.00 m2

Porcentaje de participación: 4.53%


FUE - Declaratoria de Fábrica(PAG. 8 de 9)

PLANTA 2:
Departamento 201: Vivienda y tendal.
Distribución: Sal – comedor, Cocina, Lavandería, Hall estudio, Dormitorio 02, 02
SS.HH, Independientes, Dormitorio 01, Dormitorio principal.

Linderos:
Vivienda: Por el frente: Colinda con Aires de Ca. Cusco, con 6.00ml. Por el frente:
Colinda con Aires de Ca. Cusco, con 6.00ml. Por la derecha: Colinda con Lote 8,
Área común (escalera) y vacío 1, con 7.70 – 5.97, 3.65 y 2.10ml respectivamente.
Por la izquierda entrando: Colinda con Lote 10, vacío 2 y vacío 3 con 0.63 - 5.35
– 790, 3.00 y 2.55 ml. Por el fondo: Colinda con Lote 28, vacío 3, vacío 2 con:
3.90, 2.10 y 2.10 ml.
Tendal azotea: Por el frente: Colinda con tendal departamento 301: con 3.20ml.
Por la derecha: Colinda con vacío 3 y tendal departamento 301 con: 1.95 y 1.00
ml. Por la izquierda: Colinda con vacío 2 y pasillo: con 2.22 y 1.03ml. Por el fondo:
Colinda con aires de Lote 8: con 3.20ml.
Áreas:

DEPARTAMENTO AREA AREA AREA


201 OCUPADA TECHADA LIBRE
Vivienda 91.21m2 91.21m2 00.00 m2
Tendal (Azotea) 8.73m2 00.00 m2 8.73m2
TOTAL 99.94m2 91.21m2 8.73m2

Porcentaje De Participación: 19.13%

PLANTA 3:
Departamento 301: Vivienda y tendal.
Distribución: Sal – comedor, Cocina, Lavandería, Hall estudio, Dormitorio 02, 02
SS.HH, Independientes, Dormitorio 01, Dormitorio principal.

Linderos:

Vivienda: Por el frente: Colinda con Aires de Ca. Cusco, con 6.00ml. Por el frente:
Colinda con Aires de Ca. Cusco, con 6.00ml. Por la derecha: Colinda con Lote 8,
Área común (escalera) y vacío 1, con 7.70 – 5.97, 3.65 y 2.10ml respectivamente.
Por la izquierda entrando: Colinda con Lote 10, vacío 2 y vacío 3 con 0.63 - 5.35
– 790, 3.00 y 2.55 ml. Por el fondo: Colinda con Lote 28, vacío 3, vacío 2 con:
3.90, 2.10 y 2.10 ml.
Tendal Azotea: Por el frente: Colinda con pasillo y ducto: con 2.60ml. Por la
derecha: Colinda con Aires de Lote 8 con: 4.85ml. Por la izquierda :
Colinda con vacío 3 y tendal departamento 201: con 2.70, 1.41 – 1.19ml. Por el
fondo: Colinda con aires de Lote 28: con 3.60ml.
AREAS:
DEPARTAMENTO AREA AREA AREA LIBRE
301 OCUPADA TECHADA
Vivienda 91.21m2 91.21m2 00.00 m2
Tendal (Azotea) 15.81m2 00.00 m2 15.81m2
TOTAL 107.02m2 91.21m2 15.81m2
Porcentaje De Participación: 20.50%
DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR
Y POR EL (LOS) PROPIETARIO(S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL.
FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 9 de 9)

6 ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MULTIPLE:

7 DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra / Constatador Propietario(s), Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso

8 DECLARATORIA DE FÁBRICA

Fecha de expedición Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

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