INDICACIONES DE...

ENDOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

PANENDOSCOPIA ORAL. INDICACIONES
Dr. Jesús Vázquez Castro
Médico de Familia. EAP Estrecho de Corea II. Área 4. Madrid.

INTRODUCCIÓN tránsito baritado como primera exploración complemen-

La endoscopia digestiva ha supuesto un gran avance en el taria del tramo digestivo superior.1,2 Así mismo, posee una
diagnóstico, seguimiento y tratamiento de algunas enfer- especial indicación en la patología gastroenterológica
medades digestivas.1 pediátrica, por la especial dificultad que encierra la anam-
nesis en estos pacientes.4
Es una técnica que permite la visualización directa de la
mucosa de todo el tubo digestivo, desde el esófago hasta INDICACIONES PARTICULARES
el ano, complementando a gran parte de las exploraciones Van dirigidas a estudiar lesiones estructurales, inflamato-
radiológicas rias-erosivas-ulcerativas, tumorales, motoras y vasculares
a nivel esófagogastroduodenal.
En la tabla 1 podemos apreciar los distintos tipos de
exploraciones endoscopias del tubo digestivo. A su vez,
existen tres grandes modalidades de endoscopia: diagnós- CONTRAINDICACIONES
tica, terapéutica y de urgencia. Actualmente, las contraindicaciones principales para la
ejecución de la endoscopia de la parte alta del tubo diges-
tivo son escasas (tabla 2). Algunas situaciones pos-
Tabla 1. Tipos de endoscopias digestivas pondrían la exploración hasta ser corregidos o mejorados
con tratamiento médico (shock, trastornos de la coagula-
Técnica Tipo de exploración
ción, etc.).
Panendoscopia oral Esófago, estómago y
duodeno Tabla 2. Contraindicaciones
Enteroscopia Intestino delgado de la panendoscopia oral
Rectocolonoscopia Recto, colon e ileon
terminal Inestabilidad hemodinámica
Colangiopancreatografía Insuficiencia cardiopulmonar
retrógrada endoscópica Conductos biliar Falta de cooperación del paciente
y pancreático
Cuello inestable
Laparoscopia Cavidad peritoneal
Ausencia de indicación
Perforación de víscera hueca
En este trabajo, nos centraremos en la panendoscopia oral, Infarto de miocardio reciente
una técnica incluida, en algún caso, entre la cartera de Trastornos severos de la coagulación
pruebas solicitables por el médico de familia.

INDICACIONES TÉCNICA Y PREPARACIÓN

La panendoscopia oral comprende la visión endoscópica
del tramo digestivo superior (esófago, estómago y duode-
no). Las indicaciones serán analizadas tanto a nivel gene-
ral como particular.
INDICACIONES GENERALES
Toda sintomatología sugestiva de patología esófagogas-
troduodenal debe conducir a la realización de la prueba,
tanto si la radiología es positiva como negativa.
Varios estudios sobre sensibilidad y especificidad han
demostrado que la panendoscopia oral ha desplazado al
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Antes de proceder a la intervención endoscópica, será nece-
sario efectuar en cada caso historia clínica y exploración
física completas, a fin de establecer la indicación del estudio
y excluir la presencia de contraindicaciones. Todos los indi-
viduos que se van a someter a la prueba deben conocer los
riesgos y beneficios de la misma. Es indispensable su con-
sentimiento informado escrito y verbal.
PREPARACIÓN
Los pacientes no deben ingerir alimentos sólidos duran-
te 6 a 8 horas, o líquidos durante 4 horas, antes de la
panendoscopia oral reglada.
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Si se sospecha retraso del vaciamiento gástrico, se podrá
instituir una dieta líquida 24 horas antes del procedimien-
to y aumentar el intervalo de ayuno hasta 8 a 12 horas.
Si se requiere una endoscopia urgente para la hemorragia
gastrointestinal, deberemos evacuar el estómago con sonda
bucogástrica antes del procedimiento y efectuar intubación
endotraqueal profiláctica en el paciente obnubilado.
Deberemos administrar una benzodiacepina de acción
corta (midazolam) con el fin de sedar al individuo. Se ha
puesto en duda el empleo de un anestésico para la pared
posterior de la faringe con nebulizadores tópicos debido al
riesgo de aspiración, sobre todo en pacientes con hemo-
rragia aguda o vaciamiento gástrico retrasado.
Es importante la adecuada vigilancia de las constantes
vitales y de la saturación de oxígeno, así como disponer
de aspirador para la bucofaringe, equipo de reanimación y
antagonistas de los sedantes empleados.
Debido al riesgo de transmisión de infecciones, es esen-
cial que todos los endoscopios se sometan a una limpieza
meticulosa y a una desinfección profunda.
Deberá interrumpirse el procedimiento si sobrevienen sig-
nos o síntomas cardiopulmonares importantes.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Se utilizan para prevenir la endocarditis o la bacteriemia
en los pacientes con prótesis valvulares. Aunque en
muchas circunstancias no es posible hacer recomendacio-
nes definitivas, la American Society of Gastrointestinal
Endoscopy hace unas recomendaciones para el empleo de
la profilaxis con antibióticos antes de realizar un procedi-
miento endoscópico (tabla 3).
El régimen estándar consiste en ampicilina intramuscular
o intravenosa (1 a 2 g) y gentamicina intramuscular o
intravenosa (1,5 mg/kg, hasta llegar a 80 mg) 30 minutos
antes del procedimiento, seguido de amoxicilina oral
(1,5 g) 6 horas después. La amoxicilina puede cambiarse
por una dosis repetida del régimen parenteral 8 horas des-
pués del procedimiento.
En los pacientes alérgicos a la penicilina, se sustituye la
ampicilina por vancomicina intravenosa (1 g) una hora
antes de la técnica.
TRASTORNOS DE LA
COAGULACIÓN
Aunque las alteraciones de la coagulación no son contrain-
dicación absoluta para efectuar la panendoscopia oral, la
realización de una biopsia endoscópica puede incrementar el
riesgo de un sangrado, por ello, deberá hacerse todo lo posi-
ble por corregir los trastornos de la coagulación.
Será necesario abstenerse de la administración de fárma-
cos antiplaquetarios durante 7 a 10 días antes y después
del procedimiento.
Los pacientes con tratamiento anticoagulante oral podrán
suspender 5 a 7 días antes la medicación, según el trastor-
no médico subyacente. Si esto no fuese posible, se puede
hospitalizar al enfermo para interrumpir el anticoagulante
oral en sustitución de heparina. Cuando se normalice el
tiempo de protrombina se suspende, 4 horas antes de la
prueba, el anticoagulante oral. La administración de

Tabla 3. Recomendaciones para la profilaxis antibiótica en la panendoscopia oral

Grupo de riesgo de endocarditis Procedimiento Profilaxis antibiótica

RIESGO ALTO (válvula protésica, Dilatación de zonas de estrechez, Se recomienda
endocarditis previa, cortocircuito pulmonar escleroterapia.
injerto vascular sintético de más de un año Esofagogastroduodenoscopia Datos insuficientes
de antigüedad) (a criterio del endoscopista)
RIESGO MODERADO (valvulopatía Dilatación de zonas de estrechez, Datos insuficientes
reumática, prolapso de válvula mitral con escleroterapia. (a criterio del endoscopista)
insuficiencia de ésta, cardiomiopatía Esofagogastroduodenoscopia No se recomienda
hipertrófica, la mayor parte de las
malformaciones congénitas)
RIESGO BAJO (cirugía de derivación Todos los procedimientos endoscópicos No se recomienda
coronaria, marcapasos, desfibriladores
implantables)
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heparina puede reanudarse 4 horas después del procedi- En el caso de anastomosis gastro o yeyuno esofágicas
miento, y la del anticoagulante oral 12 a 24 horas después posgastrectomías, descartaremos recidivas a nivel de la
de la de heparina si no ocurre hemorragia relacionada con anastomosis mediante revisiones endoscópicas seguidas
la intervención. de biopsia y citología.

TÉCNICA En las hernias hiatales descarta patología asociada y la

El endoscopio se introduce a ciegas o bajo observación presencia o no de lesiones erosivas en el interior del saco
directa, haciéndolo pasar hacia la pared posterior de la herniario (tabla 5).
faringe, a la vez que se pide al paciente que degluta. La
observación directa es el método preferente ya que es
Tabla 5. Alteraciones estructurales del tracto
menos traumático y ofrece una visión de la laringe. La digestivo superior
panendoscopia oral estándar consiste en la inspección
completa del esófago, estómago y dos primeras porciones Nivel Alteraciones estructurales
del duodeno. Mediante la biopsia endoscópica o la citolo- Esofágico Hernia hiatal (deslizamiento, paraeso-
gía por cepillado se puede realizar el diagnóstico etiológi- fágica, mixta)
co. En algunos procesos patológicos podría estar indicada Membranas esofágicas
la biopsia aleatoria de la mucosa de aspecto normal Compresiones extrínsecas de vecindad
(infección por Helicobacter pylori). Divertículos (cuerpo esofágico, faringo-
esofágico)
COMPLICACIONES Cirugía (anastomosis gastro o yeyuno
En general, las complicaciones son escasas y fundamen- esofágica)
talmente ligadas a la falta de indicación, a la inexperien- Gástrico Compresiones extrínsecas de vecindad
cia del explorador o a la sobresedación del paciente Divertículos
(tabla 4). Volvulaciones
Cirugía sobre cardias
Gastrectomías
Tabla 4. Complicaciones de la Duodenal Compresiones extrínsecas
panendoscopia oral Piloroplastia
Malposiciones
Debidas a premedicación Divertículos
Generales
Shock anafilácticos
Parada respiratoria
Locales LESIONES
Alergia a la anestesia tópica INFLAMATORIAS-EROSIVO-ULCERATIVAS
Perforación de víscera hueca Serían la indicación princeps de la panendoscopia oral
Infecciones junto con la práctica de biopsias dirigidas y citología
Hemorragia (tabla 6).
Broncoaspiraciones
Arritmias
Tabla 6. Alteraciones inflamatorias-erosivo-
Parada cardiorespiratoria
ulcerativas del tracto digestivo superior

Nivel Alteración
ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA Esofágico Esofagitis por reflujo
Las lesiones que podemos contemplar mediante la panen- Esófago de Barret
doscopia oral las agrupamos en: Esofagitis (herpéticas, caústicas,
micóticas, traumáticas)
LESIONES ESTRUCTURALES Gástrico Lesiones agudas de la mucosa gástrica
Aunque puedan ser detectadas mediante papilla de bario, Gastritis
la panendoscopia confirmaría o descartaría patología Úlcera gástrica
mucosa asociada, así como procesos neoformativos que Duodenal Ulcus duodenal
pudiesen simular estenosis o anillos esofágicos.5 Duodenitis erosiva
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A nivel esofágico, la esofagitis por reflujo puede gra-
duarse macroscópicamente según la intensidad de las
lesiones y su distribución (Savary y Miller).6 Con la
biopsia y la citología se confirma y/o descarta procesos
neoformativos.
La esofagoscopia no es necesaria en todos los pacientes
que sufren pirosis, pero sí en los que presentan disfagia,
cuando la radiografía demuestra estenosis, una masa o
una úlcera, si los síntomas persisten a pesar del trata-
miento o si se valora la posibilidad de una intervención
quirúrgica antirreflujo. A los pacientes de más de 40
años con pirosis de más de 10 años de evolución se les
debe realizar una endoscopia para detectar un esófago de
Barret (sustitución del epitelio escamoso distal erosiona-
do por una metaplasia gástrica).7
La esofagitis micótica, por herpes o citomegalovirus se
reconoce por la biopsia y/o cultivo de la misma en
medios adecuados. La esofagitis caústica se gradúa en
estadios I, II y III según la intensidad de las lesiones
mucosas.
Las esofagitis pueden evolucionar a cicatrización y for-
mación de estenosis. Es preciso descartar un proceso
maligno mediante cepillado y biopsia de la totalidad de
la estenosis.
A nivel gástrico, mediante endoscopia obtenemos
muestras de biopsia para el estudio histológico de las
lesiones inflamatorias de la mucosa gástrica. En el estu-
dio de las úlceras, la panendoscopia es superior al estu-
dio radiológico con doble contraste. Estaría indicada
aquella si el estudio radiológico es dudoso o sugiere que
puede tratarse de una úlcera maligna, si es negativo pero
el cuadro clínico indica la existencia de una úlcera pép-
tica, o si el paciente va a ser intervenido de la úlcera.
Debemos realizar biopsias múltiples del borde, fondo y
proximidades de la úlcera gástrica, con el fin de descar-
tar un cáncer ulcerativo.8
La endoscopia permite también diagnosticar la infección
por Helicobacter pylori, responsable de la mayoría de
las úlceras gástricas y duodenales en pacientes que no
toman antiinflamatorios no esteroideos.
A nivel duodenal, facilita el diagnóstico por la facilidad
de obtener biopsias en enfermedades con histologías
características (enfermedad de Crohn duodenal,
amiloidosis, celiaquía, enfermedad de Whipple).
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Es especialmente útil en la exploración de las úlceras pos-
bulbares, úlceras duodenales gigantes y úlceras de boca
anastomótica tras una gastrectomía parcial.
En el estudio del ulcus duodenal, la exploración endos-
cópica se usa para la confirmación diagnóstica, tipo de
ulceración (oval, lineal y en salami), localización de la
misma y control de curación tras tratamiento médico
adecuado.
ALTERACIONES
NEOFORMATIVAS
Deben ser endoscopiadas con biopsias múltiples6-8 que
definan el tipo histológico a todos los niveles digestivos
altos. Por otro lado, el estudio citológico de las muestras
de lavado o cepillado contribuye a la exactitud diag-
nóstica.
Los tumores submucosos escapan del alcance de las
biopsias endoscópicas, no siendo así cuando infiltran o
ulceran la mucosa.
El linfoma gástrico primitivo puede simular una úlcera
benigna o un adenocarcinoma tanto en la radiografía
como en la endoscopia, por ello debemos realizar biop-
sia y citología con estudio inmunohistoquímico de las
muestras.
Las lesiones polipoideas gástricas cubiertas por una
mucosa de aspecto normal, sugieren tumores benignos
subepiteliales intramurales, como leiomiomas, aunque
no se puede descartar con seguridad un tumor maligno.
Por tanto, conviene extirpar los pólipos en su totalidad
mediante cauterio para su posterior estudio histológico.
Los que miden más de 2 cm tienen más probabilidades
de contener un carcinoma (tabla 7).
Tabla 7. Alteraciones ineoformativas del
tracto digestivo superior
Nivel Alteración esofágica
Esofágica Tumores benignos (submucosos)
Tumores malignos (adenocarcinoma,
epidermoide)
Gástrica Tumores submucosos (benignos,
malignos)
Tumores mucosos (adenocarcinomas)
Duodenal Tumores benignos (submucosos, póli-
pos mucosos)
Tumores malignos (primitivos, invasión
de vecindad)
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ALTERACIONES MOTORAS para extraer un cuerpo extraño del tramo digestivo

La exploración endoscópica puede descartar lesiones superior.
orgánicas asociadas o poner de relieve manifestaciones
secundarias al trastorno motor como puede ser la dilata- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ción, retención alimenticia, hipomotilidad esofágica o Primero debemos estabilizar al paciente hemodinámica-
resistencia al paso del fibroscopio en el caso de acalasia mente. El diagnóstico10 puede ser directo, si objetivamos
del cardias. la lesión sangrante o indirecto cuando señalamos el
tramo digestivo alto donde se produce el episodio sin
En el tramo gastroduodenal se sugerirá el trastorno motor alcanzar un diagnóstico causal.
por la retención gástrica y/o la presencia de estigmas qui-
rúrgicos sobre los mismos (tabla 8) Por otro lado, podemos precisar si existe hemorragia acti-
va arterial (en chorro intermitente) o venosa (en sábana) o
Tabla 8. Alteraciones motoras del tracto si, por el contrario, existe hemostasia con signos recientes,
digestivo superior cuando los restos hemáticos adheridos a las lesiones
mucosas adquieren coloración negruzca.
Nivel Alteración La presencia de un vaso arterial visible no sangrante o de
Esofágico Acalasia cricofaríngea un coágulo centinela en la base de una úlcera hace más
Espasmo difuso esofágico probable una recidiva de la hemorragia.
Acalasia de cardias
Gástrico Gastroparesia (retención gástrica. La precisión diagnóstica de una endoscopia urgente en
Bezoares, secuelas de cirugía previa) una hemorragia digestiva alta se aproxima al 90%.
Duodenal Piloroplastia ampliada
¿Cuándo debe hacerse una endoscopia en una hemo-
rragia aguda?
ALTERACIONES VASCULARES Debe retrasarse hasta la correcta estabilización del pacien-
Mediante la panendoscopia se pueden graduar las vari- te. Se realizará de urgencia en las hemorragias masivas
ces esofágicas, en relación con la impronta intraluminal continuas, o con recidiva hemorrágica, para decidir otro
que producen, pudiendo en ocasiones hacer referencia a tratamiento o la intervención quirúrgica.
signos macroscópicos predictivos de posibles hemorra-
gias.9 ¿Debemos realizar endoscopias a todos los pacientes
sangrantes?
Las flebectasias (nodulaciones venosas azuladas) y los Está indicada en todos los pacientes que sean candidatos
hemangiomas pueden ser reconocidas a diferentes niveles a una intervención quirúrgica por hemorragia prolongada
esofágicos sin tener una clara significación patológica o recidiva. Así mismo, la endoscopia aporta información
(tabla 9). respecto a la probabilidad de continuación o recidiva
hemorrágica. Por último, permite la intervención terapéu-
Tabla 9. Alteraciones vasculares del tracto tica.
digestivo superior
CUERPOS EXTRAÑOS
Nivel Alteraciones Deberemos proveernos de pinzas adecuadas que introdu-
Esofágico Hemangiomas cidas por el canal operatorio y bajo control de la vista nos
Flebectasias garanticen la extracción.
Varices esofágicas
Gástrico Hemangiomas Debemos tener en cuenta la localización, el tamaño y la
Varices (antrales, fórnix gástrico) estructura del cuerpo extraño, las enfermedades y cirugí-
Duodenal Hemangiomas as previas del paciente, así como la clínica derivada del
propio cuerpo extraño.

ENDOSCOPIA DE URGENCIA Deben extraerse de forma inmediata los cuerpos

Es aquella que se realiza en las primeras horas de pre- extraños impactados en el trayecto esofágico. Si
sentarse un episodio hemorrágico, para desimpactar o traspasa el segmento pilorobulbar, las dificultades
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de extracción son mayores, siendo inalcanzables los que
sobrepasan la rodilla inferior duodenal.
ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA
Sus posibilidades son múltiples en la actualidad, tanto
en el terreno de las dilataciones de estenosis benignas
esofágicas y colocación de prótesis en las malignas, en
la extracción de cuerpos extraños en situaciones no
urgentes (hilos de sutura) o en el tratamiento de las
hemorragias digestivas (escleroterapia de varices, foto-
coagulación con láser). El tratamiento por inyección de
soluciones esclerosantes en las varices esofágicas es un
método eficaz para detener este tipo de hemorragia. Se
ha demostrado que la ligadura de las varices con ban-
das de goma por vía endoscópica detiene la hemorragia
con menos sesiones y con menor número de complica-
ciones que las que se producen con el uso de esclero-
santes.11
CONCLUSIONES
En la tabla 10 quedan reflejadas las indicaciones que
la American Society of Gastrointestinal Endoscopy ha
establecido como normas de consenso para el empleo
apropiado de la panendoscopia oral.

Tabla 10. Indicaciones para la endoscopia de la parte alta del tubo digestivo

Tipo Indicación
Diagnóstica Malestar del abdomen a pesar de probar con un tratamiento apropiado
Malestar de la parte alta del abdomen, acompañado de patología orgánica
Disfagia u odinofagia
Vómito refractario de causa no identificada
Síntomas de reflujo esofágico que no responden al tratamiento
Hemorragia digestiva alta
Para obtener tejido o líquido de duodeno o yeyuno
Para obtener un diagnóstico histológico de las úlceras gástricas o esofágicas
Estudio de estrecheces de la parte alta del intestino o sospecha de neoplasias
Investigación de varices
Valoración de lesiones agudas después de ingestión de sustancias cáusticas
Terapéutica Tratamiento de la hemorragia digestiva alta
Eliminación de cuerpos extraños
Exéresis de lesiones polipoides
Dilatación de zonas de estrecheces sintomáticas
Tratamiento paliativo de neoplasias estenosantes
Colocación de una cánula de gastrostomía para alimentación
Vigilancia De úlceras gástricas, esofágicas o de la boca anastomótica
Esófago de Barrett
Poliposis adenomatosa familiar
Pólipos gástricos adenomatosos
Vigilancia de las varices erradicadas mediante endoscopia

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