Convocatoria: COMPONENTE EQUIDAD 2019 1 0

Fecha de Radicación: 22/06/2019

Numero de Solicitud: N°4076010

Información de aceptación
Aceptacion= Si Acepta tratamiento de datos?= SI

Datos Solicitante
Estrato Socioeconómico de residencia= 2 País, departamento y Ciudad/Municipio de ¿Tiene alguna discapacidad?= NO
Residencia = 001-BUCARAMANGA (68-
SANTANDER)
Numero de tarjeta de identidad= Dirección de Residencia= cra 2 # 65 b 46 Grupo étnico al que pertenece= Ninguno
94042107526
Tipo de documento= CC ¿Es usted victima de conflicto?= NO Número de documento= 1098756208
Fecha Expedición Documento= 25/06/2012 País, departamento y Ciudad de Teléfono Celular= 3204437680
Nacimiento= 001-BUCARAMANGA (68-
SANTANDER)
Primer nombre= wilson Teléfono Fijo = 6444642 Segundo nombre= alfredo
Correo Electrónico Personal= Primer apellido= moreno Segundo apellido= rodriguez
wilsonalfredomoreno@gmail.com
Género= Hombre Nacionalidad= Colombia Eres Colombiano= SI
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)=
21/04/1994

Referencias Personales y Familiares

País, departamento y ciudad de residencia
del núcleo familiar= 001-
BUCARAMANGA (68-SANTANDER)
Estrato socioeconómico del núcleo
familiar= 2
País, departamento y Ciudad de Residencia
Referencia Familiar 1= 001-
BUCARAMANGA (68-SANTANDER)
Dirección de residencia del núcleo Nombres Referencia Familiar 1= wilson
familiar=
Apellidos Referencia Familiar 1= moreno Teléfono de residencia del núcleo familiar=
6444642
Teléfono Referencia Familiar 1=
3107963726

Datos de la Solicitud
Código SNP del Examen de Estado Programa Académico= Modalidad de carrera= Modalidad
(AC00000) (VG00000)= SANTANDER;UNIDADES presencial
AC201210988444 TECNOLOGICAS DE
SANTANDER(3201);INGENIERIA
 Datos de la Solicitud
AMBIENTAL(101707);
Nivel= Profesional Valor de Matricula= 1656232

Historial Académico
BD TODOS LOS COLEGIOS= País, departamento y Ciudad del colegio=
(68)SANTANDER;(68001)BUCARAMA 001-BUCARAMANGA (68-
NGA;(168001002421)I E NUESTRA SANTANDER)
SEORA DEL PILAR;

Huella _________ Firma del Solicitante ________________________________

Declaro bajo gravedad de juramento que la información y datos aquí suministrados son veraces y acordes a la realidad so pena de
incurrir en sanciones de carácter penal establecidas en la ley. Si durante el proceso de legalización y/o renovación del crédito, se
llegase a evidenciar alguna irregularidad en la información suministrada con la finalidad de inducir a un error, ICETEX procederá a
anular la aprobación del crédito y se iniciaran las denuncias a las que haya lugar. Se presume la buena fe del aspirante con base en el
Artículo 83 de la Constitución Política de Colombia.