U n a v e z i n g r e s a d o u n m i e m b r o d e la
Casos clínicos
Enuresis primaria
en una joven de
16 años
C. S e r r a O l i v e r , C. M a r t í n Izard
Introducción
Es f r e c u e n t e e n p s i q u i a t r í a e n c o n t r a r -
se c o n e n f e r m o s c u y o s s í n t o m a s no
c e d e n c o n la m i s m a f a c i l i d a d c o n
q u e lo h a c e n o t r o s p a c i e n t e s d e a n á -
loga patología. Se trata de pacientes
que no remiten de sus síntomas c o n
los t r a t a m i e n t o s biológicos habitua-
l e s , ni c o n p s i c o t e r a p i a s i n d i v i d u a l e s ,
de grupo o institucionales.
O t r o s e n f e r m o s m e j o r a n su c u a d r o
clínico mientras están hospitalizados
y vuelven a empeorar rápidamente
e n s u m e d i o . Se t r a t a d e p e r s o n a s
p o c o individualizadas, m u y d e p e n -
dientes y con escasa autonomía de
1
su s i s t e m a familiar, m e d i o escolar,
laboral, etc.
Fue la E s c u e l a d e Palo A l t o ( C a l i f o r -
2
n i a ) la q u e p u s o e n e v i d e n c i a , e n la
década de los 5 0 , un hecho f u n d a -
mental. Los enfermos psicóticos tra-
t a d o s con neurolépticos remitían de
sus c u a d r o s clínicos c o n relativa faci-
l i d a d , s e les d a b a d e alta y v o l v í a n a
e m p e o r a r en su m e d i o familiar, sien-
d o d e n u e v o r e i n g r e s a d o s e n el h o s -
pital.
L o s p s i q u i a t r a s e s t u d i a r o n lo q u e p a -
saba en estas familias y se p e r c a t a -
r o n q u e había f a m i l i a s e n las q u e s e
producían unas crisis c o n gran t e n -
s i ó n q u e h a c í a n difícil la v i d a f a m i l i a r .
Especialistas en psiquiatría y psicoterapia
infantil y de adultos.
49
f a m i l i a , é s t a se c o m p e n s a b a d e n u e -
v o , r e e s t a b l e c i é n d o s e la h o m e o s t a -
s i s . Es d e c i r , c o m o si e n la f a m i l i a el
p a c i e n t e d e s i g n a d o c o n s t i t u y e r a el
s í n t o m a f a m i l i a r , s i e n d o el « e n f e r m o »
u n c h i v o e x p i a t o r i o q u e p e r m i t í a , una
v e z h o s p i t a l i z a d o , la s u p e r v i v e n c i a
p s í q u i c a d e la f a m i l i a .
3
Selvini y c o i s . llevan a ñ o s en Milán
t r a t a n d o c o n éxito c a s o s graves de
a n o r e x i a m e n t a l u t i l i z a n d o la t e r a p i a
familiar.
Estas experiencias y otras que no
d e s a r r o l l a m o s por su e x h a u s t i v i d a d ,
estuvieron centradas en casos psi-
quiátricos graves.
En I J a c t u a l i d a d s e t r a b a j a e n la p r e -
v e n c i ó n d e las e n f e r m e d a d e s m e n t a -
les c o n a c t u a c i o n e s p u n t u a l e s s o b r e
el s i s t e m a f a m i l i a r o i n c i d i e n d o e n la
relación m a d r e / h i j o en e d a d e s m á s
3
p r e c o c e s . En e f e c t o , e x i s t e n i n t e r -
acciones circulares entre padres e
h i j o s . En f u n c i ó n d e n u e s t r a s o b s e r -
v a c i o n e s clínicas, p o d r e m o s definir
la e s t r a t e g i a d e n u e s t r a s i n t e r v e n c i o -
n e s a n i v e l d e las i n t e r a c c i o n e s recí-
p r o c a s entre padres e hijos durante
4
el d e s a r r o l l o . El f i n d e n u e s t r a a c -
ción p s i c o t e r a p é u t i c a consistirá en
r e d u c i r las proyecciones, 5
introyec-
ciones e identificaciones regresivas
q u e i n t e r f i e r e n c o n el p r o c e s o d e
individualización de los hijos, parasi-
t a n d o la a u t o n o m í a d e l o s s e l f s r e s -
pectivos.
Método
P o d e m o s e n f o c a r al e n f e r m o u t i l i z a n -
do diferentes aparatos conceptuales
q u e p o d e m o s c l a s i f i c a r (tabla I).
En n u e s t r a e x p o s i c i ó n u t i l i z a r e m o s
una c o m p r e n s i ó n g l o b a l d e l p r o b l e -
ma para, a continuación, organizar
u n a e s t r a t e g i a y t r a b a j a r al n i v e l
que c o n s i d e r a m o s m á s eficaz o
rentable.
El c a s o c l í n i c o c o n el q u e v a m o s a
ilustrar nuestra e x p o s i c i ó n f u e , en
 TABLA I
ENFOQUE DEL ENFERMO: ALGUNOS MODELOS

MODELOS OBJETO DE ESTUDIO

MEDICINA Organismo biológico humano: (cuerpo entero y órganos aislados). La enfermedad es

SOMÁTICA considerada como el resultado de una alteración somática. La medicina consiste en
prevenir y frenar estas enfermedades. La psiquiatría puede ser concebida como una
especialidad de la medicina biológica.

PSICOANÁLISIS Psiquismo humano: (investigación de los procesos psíquicos, independientemente de

57
PURO su base orgánica). Admite la existencia de factores somáticos, constitucionales o
congénitos, pero estos últimos escapan a la investigación psicoanalítica.

PSICOLOGÍA Relación médico-enfermo:

8
MÉDICA a) Balint (referencia psicoanalítica), actitudes del paciente, contenido latente de la
demanda, contraactitud del médico.
b) Modelos tipo de relación: apoyo, reparación, entrevista psicoterapéutica, etc.
1 2 3
SISTÈMICO - - Conjuntos: conjunto médico-enfermo considerado como una unidad, familia del
enfermo considerada como un todo.

p r i m e r l u g a r , a b o r d a d o d e s d e el p u n -
t o d e v i s t a c l í n i c o - b i o l ó g i c o . En u n
s e g u n d o t i e m p o se t r a b a j ó c o n un
modelo de comprensión psicodinà-
mica.
Caso clínico
Se t r a t a d e una c h i c a d e 1 6 a ñ o s d e l
m e d i o rural q u e n o s ha s i d o r e m i t i d a
por un n e u r ó l o g o q u e , d e s p u é s de
un e x a m e n n e u r o l ó g i c o completo,
descarta toda organicidad.
En la p r i m e r a c o n s u l t a s e p r e s e n t a
c o n s u m a d r e q u e c o g e el m a n d o d e
la e n t r e v i s t a h a b l a n d o d e l s í n t o m a
« e n u r e s i s » , p o r el q u e v i e n e c o n s u l -
tando de forma intermitente desde
q u e s u hija t e n í a 3 a ñ o s . A e s t a e d a d
consultó los urólogos más prestigio-
s o s d e la c a p i t a l d e s u p r o v i n c i a y
m á s tarde los de Barcelona. T o d o s
e l l o s le a s e g u r a r o n q u e s u hija era
n o r m a l . S e g u i d a m e n t e , n o s habla es-
p o n t á n e a m e n t e d e la b o n d a d d e s u
hija, q u e n o q u i e r e salir ni c a s a r s e , ni
frecuentar discotecas. A continua-
ción nos describe sus proyectos
p a r a el f u t u r o . Su hija d i s p o n d r á d e
u n p i s o c o n s t r u i d o e n la p a r t e s u p e -
rior d e l d e s u m a d r e p a r a q u e p u e d a n
e s t a r c e r c a la u n a d e la o t r a . P r e g u n -
t a d a s o b r e la i n f a n c i a y la e s c o l a r i -
d a d d e s u hija, n o s d i c e q u e t o d o f u e
b i e n m e n o s la e s c u e l a c o n la q u e
t u v o p r o b l e m a s , h a s t a el e x t r e m o
q u e la m a d r e la s a c ó d e l c o l e g i o y le
p u s o u n p r o f e s o r p a r t i c u l a r . En la
actualidad, ayuda a su m a d r e en
atender un n e g o c i o de c o m e s t i b l e s .
En la é p o c a d e l o s p r o b l e m a s e s c o l a -
res, consultó de nuevo a los m é d i -
c o s q u e s i g u e n las v i v e n c i a s d e la
m a d r e , la t r a n q u i l i z a n s o b r e la « n o r -
m a l i d a d » d e s u hija. Se le p r a c t i c a r o n
EEG y s e le p a s a r o n t e s t s p s i c o l ó g i -
cos.
En la s e g u n d a c o n s u l t a la m a d r e e m -
pieza d e n u e v o c o n la « b o n d a d » d e la
« n i ñ a » , e n c o n t r a s t e c o n el h e r m a n o ,
al q u e d e s c r i b e d e f o r m a t o t a l m e n t e
negativa.
A l p a r e c e r , l o s c o n f l i c t o s d e la m a -
d r e c o n el hijo v a r ó n a l c a n z a r o n t a l
e n v e r g a d u r a q u e la m a d r e r e q u i r i ó
l o s s e r v i c i o s d e la G u a r d i a Civil p a r a
echarle de casa...; tras un silencio,
a s o c i a y d i c e q u e t i e n e un h e r m a n o
s u b n o r m a l al q u e q u i e r e m u c h o , «lo
q u i e r o t a n t o q u e d e s d e el día d e m i
b o d a m e lo l l e v é a c a s a y d e s d e
entonces sigue viviendo con n o s o -
tros». Preguntada por su marido,
dice que éste hace su vida fuera de
casa, trabaja y viene a dormir y c o -
mer.
En la t e r c e r a v i s i t a d e c i d i m o s e n t r e -

50
v i s t a r a la hija sin la p r e s e n c i a d e la
madre, que queda sorprendida de
nuestra actitud.
La j o v e n s e a n i m a , a b a n d o n a s u a c t i -
t u d pasiva y su rostro de «tontina»,
p e n d i e n t e s i e m p r e d e c o n f i r m a r lo
que dice o quiere su m a d r e . M e
c u e n t a c o n c i e r t o r u b o r q u e ha d e j a -
d o d e s e r e n u r é t i c a d e s d e la ú l t i m a
v i s i t a ( h a c e 1 5 d í a s ) , «se a c a b a r o n
los problemas de este tipo». A conti-
nuación, empieza a hablar m u y ani-
m a d a de sus amigas que salen c o n
c h i c o s , f r e c u e n t a n d i s c o t e c a s y se
divierten...
C u a r t a c o n s u l t a : n o s e p r e s e n t a n ni
dan señales de vida, aunque habían
c o n c e r t a d o la v i s i t a .
Discusión
Se t r a t a d e u n c a s o e n el c u a l la
f a n t a s í a c o n s t a n t e d e la m a d r e e s el
m i e d o d e la p o s i b l e a n o r m a l i d a d d e
la hija. E s t o la c u l p a b i l i z a y s u r g e la
necesidad de consultar a los m é d i -
c o s . A l o s 3 a ñ o s c o n s u l t a p o r una
e n u r e s i s (sin s i g n i f i c a c i ó n p a t o l ó g i c a
a esta edad).
El f r a c a s o e s c o l a r p r o v o c ó una n u e -
va «crisis» en esta m a d r e a n g u s t i a d a
d e n u e v o p o r la l u c h a q u e s e e s t a b l e -
ce e n t r e s u s n e c e s i d a d e s d e una
r e l a c i ó n f u s i o n a l c o n una g r a n d e p e n -
d e n c i a d e s u hija r e s p e c t o a ella,
c o m o si f u e r a un b e b é o un s u b n o r -
m a l c o m o s u h e r m a n o . A s í , una s u b -
n o r m a l i d a d d e s u hija sería u n c a s -
t i g o a l o s d e s e o s p o s e s i v o s d e la
madre.
U n a n u e v a c r i s i s s e p r o d u c e c o n el
d e s a r r o l l o y la a u t o n o m í a d e s u hijo
v a r ó n , al q u e n o p u e d e s o p o r t a r
c o m o hombre adulto.
Por ú l t i m o , la a p a r i c i ó n d e f a n t a s í a s
de posibles relaciones sexuales de
las a m i g a s d e s u hija q u e f r e c u e n t a n
d i s c o t e c a s , d e s e n c a d e n a n e n la m a -
d r e n u e v a s i n q u i e t u d e s . Se q u i e r e
c o n v e n c e r d e q u e s u hija n o d e s e a
frecuentar d i s c o t e c a s , no quiere ca-
51
s a r s e . . . E s t e e s el d e s e o d e la m a -
d r e , q u e s u hija d e p e n d i e n t e ha c a p -
tado y hecho suyo.
El d e s e o d e la m a d r e q u e i m p i d e el
d e s a r r o l l o d e la a u t o n o m í a , c u l p a b i l i -
za a la m a d r e , q u e t i e n e m i e d o d e
q u e s u hija t e n g a p r o b l e m a s . B u s c a
la a y u d a d e l o s m é d i c o s y r e p a r a s u
c u l p a b i l i d a d o f r e c i e n d o a s u hija l o s
que considera mejores profesionales
d e la m e d i c i n a .
El s í n t o m a s e ha o r g a n i z a d o d e s p u é s
6
q u e s e e s t a b l e c e la m a r c h a y e n l o s
m o m e n t o s d e la f a s e d e c o n t r o l d e
e s f í n t e r e s . La m a d r e n o p u d o e l a b o -
7
rar el l u t o d e s u b e b é c o m p l a c i e n t e
y prácticamente dependiente.
En c u a n t o a la h i j a , h a y una clara
ambivalencia, deseo de crecer, de
a u t o n o m í a , d e h a c e r lo q u e h a c e n
sus a m i g a s . Por o t r o lado, seguir
siendo dependiente y sentirse segu-
ra b a j o la p r o t e c c i ó n d e la m a d r e (se
le h i z o e s t a i n t e r p r e t a c i ó n ) .
A t r a v é s d e e s t a s e n t r e v i s t a s , la j o -
v e n p u e d e d e s e a r la a u t o n o m í a ,
a b a n d o n a r el s í n t o m a , la e n u r e s i s ,
q u e le i m p i d e s e r a d u l t a . T a m b i é n
p u e d e h a b l a r c o n un h o m b r e , el t e r a -
peuta, de sus d e s e o s . Cree e n c o n -
t r a r u n a l i a d o q u e le p e r m i t a a f i r m a r -
7
se f r e n t e a los d e s e o s s u r m o i c o s de
la m a d r e .
La m a d r e c a p t a t a m b i é n q u e la e n u -
r e s i s y la d e p e n d e n c i a d e s u hija v a n
j u n t a s y s u i n q u i e t u d n o le p e r m i t e
a s u m i r q u e s i g a n las e n t r e v i s t a s , q u e
t e m e h a g a n c a m b i a r la r e l a c i ó n c o n
s u hija. Evita al m é d i c o , al q u e t e m e
no p o d e r neutralizar c o m o a su m a -
rido.
Conclusiones y resumen
1) En las p r i m e r a s c o n s u l t a s se a p l i -
c ó , f u n d a m e n t a l m e n t e , el m é t o d o
c l í n i c o - s o m á t i c o . La m a d r e p r e s e n t ó
el s í n t o m a , la e n u r e s i s a l o s 3 a ñ o s .
Con esta metodología no detectaron
ninguna patología. Respondieron de
e s t a f o r m a a la d e m a n d a m a n i f i e s t a
d e la m a d r e .
2) En la e d a d e s c o l a r , d e n u e v o la
m a d r e r e p i t e la c o n s u l t a s o b r e la
s a l u d d e la « e n f e r m a » . Se le h i c i e r o n
t e s t s d e i n t e l i g e n c i a , EEG, e t c . C o n
e s t o s m é t o d o s no encuentran nada
de especial significación patológica.
3) P o r ú l t i m o , la a d o l e s c e n c i a p r o v o -
ca una n u e v a « c r i s i s » y d e n u e v o
c o n s u l t a n al n e u r ó l o g o p o r el s í n t o -
ma de enuresis primaria (síntoma
p e r m a n e n t e durante t o d a su e x i s t e n -
c i a . . . ) . El n e u r ó l o g o d e s c a r t a o r g a n i -
c i d a d y n o s la r e m i t e .
Con nuestro aparato conceptual psi-
codinámico, observamos que detrás
d e la d e m a n d a m a n i f e s t a d a h a y o t r a
demanda latente. 8
¿Es n o r m a l m i
hija? H a y o t r a d e m a n d a l a t e n t e y
7
p r e c o n s c i e n t e , n o s p i d e q u e le a s e -
g u r e m o s q u e ella e s u n a b u e n a m a -
dre y que sus ansias protectoras
s o b r e s u hija n o a f e c t a n a la j o v e n .
T o d o ello e s f u n d a m e n t a l p a r a e s t a
madre que está dispuesta a pagar
c u a l q u i e r p r e c i o p a r a la s a l u d d e s u
hija, e x c e p t o el ú n i c o p r e c i o q u e n o
p u e d e p e r m i t i r s e , q u e e s q u e la hija
a l c a n c e una a u t o n o m í a q u e la d i s t a n -
cie d e ella.
Nuestra intervención ha permitido
Bibliografía
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brèves avec parents et enfants. Psychiatrie de
l'enfant. XVIII, 53-117, 1974.
52
m o v i l i z a r el s í n t o m a e n u r e s i s , la m a -
dre no puede asumir, de m o m e n t o ,
el m i e d o a una p o s i b l e i n d e p e n d e n -
cia d e s u hija. El « s í n t o m a » e s u n
c o m p r o m i s o e n t r e las n e c e s i d a d e s
p r o t e c t o r a s d e la m a d r e y la e x p r e -
s i ó n d e a l a r m a del s u f r i m i e n t o d e f e n -
s i v o d e la hija f r e n t e a la i n t r u s i ó n
materna.
Este c a s o ilustra las d i f i c u l t a d e s q u e
se p r e s e n t a n c u a n d o t e n e m o s q u e t r a -
tar a niños o e n f e r m o s a d u l t o s c o n
e s c a s a a u t o n o m í a . En e s t a s s i t u a c i o -
n e s n o b a s t a t e n e r e n c u e n t a el f a c -
t o r intrapsíquico causante del sínto-
m a . T a m b i é n hay que tener en c u e n -
ta q u e m a d r e e hija c o n s t i t u y e n , e n
e s t e c a s o , un «área d e m u t u a l i d a d
4
p s í q u i c a » . Un c a m b i o d e u n o d e s u s
m i e m b r o s , la h i j a , p r o d u c e u n a r e a c -
c i ó n d e l o t r o m i e m b r o , la m a d r e , q u e
vive este hecho de forma amenazan-
te para su equilibrio p s í q u i c o q u e no
p u e d e d e j a r p r o s e g u i r el p r o c e s o .
El p r o n ó s t i c o v e n d r á c o n d i c i o n a d o
p o r la c a p a c i d a d q u e t e n g a n e s t a
m a d r e y e s t a hija d e s p u é s d e u n a
e x p e r i e n c i a e n la q u e a m b a s h a n
d e s c u b i e r t o a l g o d e lo q u e n o e r a n
c o n s c i e n t e s en el p a s a d o . S u rela-
c i ó n e n el f u t u r o t e n d r á q u e s e r n e -
cesariamente diferente.
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