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Contenido
1. EL PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD: UN FENÓMENO SOCIAL ..................................................2
2. DE LO INDIVIDUAL A LO COLECTIVO: DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD .......................10
3. ¿QUÉ ES EL ENFOQUE DE CURSO DE VIDA? ................................................................................18
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Los fenómenos de salud son dinámicos. La salud y la enfermedad no son los puntos extremos de
una recta. Salud y enfermedad son diferentes grados de adaptación del hombre frente al medio, los
modos y estilos de vida son influidos y su vez influyen en la actividad del hombre como ser social.
Los fenómenos de salud ocurren dentro de una población cuyos miembros tienen una determinada
constitución genética y viven en forma organizada en una sociedad que transforma continuamente
el ambiente. Al encontrar estos determinantes el concepto de salud debe incluir dimensiones
individuales, sociales y ecológicas del ser humano. En este constante cambio y en la búsqueda de
un equilibrio entre el hombre y el ambiente giran los conceptos de salud- enfermedad. Y como es
muy dinámico se puede hablar con más propiedad si se denomina “proceso salud enfermedad”. No
hay un punto límite exacto entre ellos.
El proceso salud enfermedad expresa la unidad de lo natural y lo social en el hombre. Es por esto,
que surgen nuevas miradas para comprenderlo y superar el modelo biomédico predominante, ya
que dicho modelo se caracteriza por su reduccionismo biológico (exclusión de otros factores no
biológicos u orgánicos para explicar la génesis de las enfermedades), su a-historicidad (presentar a
las enfermedades como hechos exclusivamente naturales despojándolos de su categoría de hechos
socio-culturales, y por ende históricos), su a-socialidad que “define al acto médico como acto técnico
más que como acto social”, características que dejan de lado los determinantes del proceso de
enfermar que provienen de la clase social, las condiciones educacionales, la cultura, entre otras.
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El entrelazamiento de estos problemas integra el campo de las ciencias sociales, y dentro de ellas al
hombre como ser dotado de una construcción social, como es su personalidad, en cuya formación
han participado la familia y el entorno social que, a manera de armazón, le da defensas para
enfrentarse como posibilidad individual en su trayecto, desde el nacimiento hasta la muerte, con
sus contradicciones, dudas, pasiones y deseos.
La posibilidad de esta actividad (el trabajo) es dada únicamente por la sociedad, porque ésta se
mantiene a través del tiempo, a diferencia del individuo, cuya limitada transitoriedad lo lleva a la
búsqueda de superar en el futuro su propio presente y su propio pasado, aunque su espacio de vida
esté lleno de contrasentidos. El tratamiento del individuo como simple individualidad biológica dado
por las ciencias naturales, lo caracteriza como ser abstracto e indeterminado y le sustrae la
posibilidad de expresarse completa y adecuadamente como individuo concreto.
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En desacuerdo con los anteriores conceptos de sociedad, está la definición de la sociedad como una
estructura cimentada en dos tipos de relaciones, entendidas éstas como conjunto de
contradicciones que afectan la estructura organizativa y la estructura de poder de la sociedad:
La relación del hombre con las cosas, es decir, las relaciones de los hombres con la naturaleza para
los efectos de la producción, las cuales entrelazan el concepto de fuerzas productivas, y
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La relación del hombre con el otro hombre, o sea, las relaciones de los hombres entre ellos en el
proceso productivo, las cuales se han denominado relaciones sociales de producción.
Las relaciones de los hombres con la naturaleza y las relaciones de los hombres entre sí, o en otras
palabras, las relaciones de las fuerzas productivas con las relaciones sociales de producción,
constituyen en su complejidad las condiciones de producción de la estructura económica y social.
Es de resaltar que ésta última está fusionada a formas de reproducción que tienen su asiento en la
unidad primaria constituida por la familia, a través de la cual se establece el proceso de socialización
de los individuos; socialización que estructura al individuo como presunta individualidad biológica,
no tanto desde afuera, sino invistiendo al individuo en su propia interioridad y haciendo de él un
micromundo de la totalidad social.
Con base en las anteriores reflexiones, se puede entender que las relaciones sociales están
sustentadas en conexiones biológicas, psicológicas y sociales, como sucede en el caso de las
relaciones entre padres e hijos, pero en todo caso las relaciones sociales, en el sentido estricto del
concepto, se reconocen, se admiten y se desean normalmente por los interesados y están mediadas
por valores, por ejemplo, el reconocimiento de ciertas obligaciones y reivindicaciones reguladas por
normas de conducta. Los niveles biológico, psicológico y social de estas relaciones son diferentes y
relativamente independientes: una madre puede, sobreproteger a un hijo y rechazar a otro y un
matrimonio se puede sostener, aunque las relaciones psicológicas entre los dos esposos sean
abiertamente agresivas y hostiles. Esto muestra lo complejo de la relación entre estas tres
instancias, y desafía al investigador a analizar un caso concreto: cuál de ellas, como factor explicativo
de la conducta humana, sería la determinante en un tiempo particular de una relación social.
Las relaciones de los individuos con la sociedad y de ellos entre sí encauzan a mirar los procesos de
salud-enfermedad, en el contexto de dichas interrelaciones, observando cómo, de una u otra forma,
las distintas interpretaciones que se dan sobre salud están predeterminadas por concepciones
teóricas implícitas de las relaciones sociales y de la sociedad.
La salud, como objeto de estudio, ha estado restringida al campo de la medicina tradicional y, en los
últimos tiempos, este estudio ha recibido la exploración y el aporte de otras áreas del saber como
la psicología, la antropología, la sociología y la economía. La investigación biológica tradicional en
este campo, apoyada en la metodología estadística (la cual reduce el estudio de los problemas de
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salud a una exploración clínica donde se privilegian los signos y síntomas de la enfermedad), está
entrelazada, en los tiempos recientes, por el carácter dado a las relaciones sociales que intervienen
en las causales de los problemas de salud, a una interpretación en la cual los factores causales
explicativos de la conducta son separados, dando así una visión mecanicista unicasual. Esta
interpretación es extensiva a quienes sostienen que también lo social, lo psicológico, lo cultural
pueden ser factores interpretativos determinantes.
Como se puede observar, aquí se pierden dos aspectos importantes: en primer lugar, la relación
entre los elementos anteriormente citados y, en segundo lugar, la forma, grado y cualidad de esta
relación. Sin embargo, se debe relievar que este tipo de interpretaciones son de reciente aparición,
pues la intervención de las ciencias sociales en la búsqueda de mayor comprensión de los problemas
de la salud apenas comienza, enfatizando en la ampliación de la visión de la salud, categorizándola
como un fenómeno social y considerándola en dimensiones distintas que llevan a la explicación de
la totalidad unitaria del ser humano en su limitado proceso de existencia, estructurada bajo los
patrones culturales heredados, que dan la vitalidad al comportamiento particular del individuo, en
lo físico o biológico, en lo psíquico y en lo social.
El intento de comprensión del proceso salud-enfermedad, estuvo por mucho tiempo (y por qué no
decirlo aún lo está) basado en la concepción organicista de la medicina, donde un conjunto de
células forman un tejido y un conjunto de tejidos forman un órgano, dando la idea de «organismo»
humano a toda la arquitectura del ser, donde cada órgano o sector diferenciado en una función
tiene características distintas y el conjunto tiene unidad de funcionamiento fisiológico para su
proceso vital de crecimiento, desarrollo y muerte. Sin embargo, esta visión del ser biológico, limita
su transitoriedad, en el curso del tiempo, e igualmente, la capacidad para transformarse por medio
del aprendizaje, aprendizaje que puede afectar su propio comportamiento, la relación con su cuerpo
y la vivencia e interpretación de sus procesos vitales, la salud, la enfermedad, la vida y la muerte.
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también, en su acción transformadora, tanto la genética como el pasado, el presente y el futuro del
individuo; como componentes esenciales en el proyecto de realización de cada individuo.
Con estas características el hombre ha dejado de ser un ente biológico aislado para convertirse,
instalado en su familia, en su trabajo, en su comunidad y en su entorno ecológico, en un ser social
dotado de un carácter diferenciado (constituido por lo que la filosofía y posteriormente la psicología
ha llamado la persona o la personalidad, donde se instala el mundo psíquico que lo define como un
ser dotado de conciencia). Así, como se ha instaurado el reconocimiento del mundo psíquico o
mundo subjetivo, también se ha ido instalando el mundo objetivo, el mundo del otro, el mundo de
afuera que va acrecentando y estrechando la necesidad vital de entrar en relación con los demás,
entretejiendo de modo permanente el universo individual o personal, al universo social o colectivo,
es decir, la sociedad.
Todo este panorama está incluido dentro del concepto de salud o, en otras palabras, está montado
sobre la salud para atender la enfermedad, porque ésta representa un vacío, una incapacidad para
el avance del proceso de producción económica. Es una manera de considerar el "bienestar", no
como la plenitud de la persona, sino como una posibilidad de adquisición en el proceso productivo
de riqueza. De otra parte, podríamos ver el problema en la perspectiva de una nueva posición,
constituida, en primer lugar, por lo que tiene a su alcance inmediato, sus formas de producción-
reproducción representados en el trabajo, la familia, a la cual están conectadas desde su origen las
formas ideológicas de la reproducción, cuyo objeto, a través del tiempo, ha sido, es y será un objeto
de socialización.
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El individuo busca realizarse de una manera u otra en el conjunto de sus potencialidades, o sea, de
sus posibilidades, y esta concepción lleva a la idea de que tanto la sociedad como el sujeto en
particular son un posible.
Así, para entender que un sujeto, una sociedad y una organización son un posible, es necesario
comprenderlo como proceso. Un posible es un sujeto que en un tiempo y en un espacio expresa en
conjunto lo que él es hoy; lo que él ha sido, y lo que él será; un posible integrador, de tres instancias
temporales particulares del sujeto: un pasado, un presente y un futuro, es decir, el sujeto en su
apariencia y en su realidad dentro de su espacio y de su tiempo, es un posible y, a su vez, se niega
dentro de esa misma posibilidad. En esta dialéctica particular, la participación de los tiempos, dentro
de una unidad con interrelaciones y contradicciones mutuas, forma la visión del proceso.
Partiendo de esta reflexión y tomando el principio del proceso como instrumento de análisis, para
la idea específica de la definición de salud, dentro del marco del proceso salud-enfermedad, donde
hay un ser humano con un ciclo permanente de nacimiento, crecimiento y muerte, la comprensión
del fenómeno salud-enfermedad se niega al manejo tradicional de que «la salud es un completo
estado de bienestar ... (OMS)», tal como se había mencionado antes, es decir, se niega a considerar
a la salud como un estado y a la enfermedad como otro, y que éste último requiere la acción de
factores ajenos a la persona como médico, hospital, drogas y asistencia en general para salir de este
estado y volver al otro.
Esta nueva visión del fenómeno salud-enfermedad está insertada en la perspectiva de una acción,
de un movimiento, de un cambio; es decir, son dos aspectos en un mismo universo que está dotado
de cualidades especiales, como es la personalidad, y esto le confiere al ser humano un grado
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superior de desarrollo dentro del cual, simultáneamente, las dos instancias (salud-enfermedad)
hacen presencia en la misma temporalidad y en el mismo espacio.
En el proceso salud enfermedad conviene definir cuál suceso es el dominante no como fragmento,
sino dentro de la totalidad del sujeto articulado a sus vivencias existenciales, a sus condiciones de
vida, dentro de lo que se ha denominado el proceso de producción económica y su entorno social,
porque allí se da el devenir de su totalidad, y allí también vive tanto su salud como su enfermedad,
y en este universo contradictorio del proceso salud-enfermedad el ser humano busca el sentido de
su existencia y el de su futuro.
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La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales de la salud como “las
circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen”, incluido el conjunto
más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana. Estas
fuerzas y sistemas incluyen políticas y sistemas económicos, programas de desarrollo, normas y
políticas sociales y sistemas políticos. Las condiciones anteriores pueden ser altamente inequitativas
y dar lugar a diferencias en los resultados en materia de salud. Es posible que sea inevitable que
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algunas de dichas condiciones sean diferentes, en cuyo caso se consideran desigualdades, o que, de
hecho, estas diferencias puedan ser innecesarias y evitables, en cuyo caso se consideran
inequidades y, por consiguiente, metas apropiadas para políticas destinadas a aumentar la equidad.
Los determinantes estructurales se expresan como aquellas condiciones presentes en los territorios
sobre las cuales tanto los individuos como las colectividades y las instituciones locales tienen escasa
o ninguna capacidad de control o transformación a corto y mediano plazo, bien sea porque
dependen de las estructuras y dinámicas macro de mayor jerarquía, porque no tienen competencias
para transformarlos, porque su capacidad de respuesta es escasa o nula frente a tales condiciones
o porque están fuera de su control directo. Estos determinantes estructurales corresponden, en
general, a los patrones y modelos macro de organización económica, social, política y cultural y a
las formaciones y estructuras ambientales que limitan, restringen, potencian o facilitan el logro de
un estado deseable de bienestar y salud.
La OMS incluye entre los determinantes estructurales, por ejemplo, “la distribución desigual,
mundial o nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios”, así como la “nefasta
combinación de políticas y programas sociales deficientes, arreglos económicos injustos y una mala
gestión política” (OMS 2009).
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Como determinantes intermediarios pueden encontrarse: las condiciones para la vida y el trabajo;
las condiciones demográficas y ambientales; la disponibilidad de servicios básicos (por ejemplo,
saneamiento básico, vivienda, educación, espacio público); la seguridad alimentaria y nutricional; el
sistema de salud (incluyendo su estructura local); la prestación y acceso a servicios de salud
oportunos y de calidad; la existencia de inequidades, exclusión o discriminación social; las prácticas
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culturales y de convivencia social; así como la capacidad de respuesta de las comunidades y de las
administraciones públicas frente a estas condiciones y los servicios de salud.
A mediados del siglo xx surgieron a nivel internacional diversas declaraciones que defendían los
derechos fundamentales del ser humano, entre ellos el derecho a la salud, como derechos positivos,
inherentes a la propia naturaleza del hombre, que bajo ningún concepto debían ser cuestionados.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1946, enunciaba que toda persona tiene derecho a
gozar del grado máximo de salud sin distinción de raza, religión, ideología política o condición
económica o social.
El nivel de salud y bienestar que cada persona alcanza depende de múltiples factores, entre ellos los
denominados determinantes sociales de la salud (Fig. 1) que incluyen las condiciones sociales,
culturales y ambientales en las que viven y trabajan las personas. Estos determinantes se distribuyen
de manera desigual en la población, lo que Michael Marmot describió como gradiente social en
salud, es decir, un deterioro progresivo de la salud a medida que desciende la posición social2. Estas
diferencias de salud debidas en gran medida a factores estructurales, por tanto injustas y evitables,
se denominan desigualdades sociales en salud.
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Los seres humanos solo se desarrollan en sociedad. Bajo este presupuesto, la dinámica
social evidencia su importancia fundamental, más aún cuando es un hecho palpable
que comprende todas las pautas de regulación y control con las cuales los individuos y
las instituciones orientan su acción y regulan su libertad.
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Y a nivel intermedio: La condición anterior puede expresarse a nivel local en altos costos
de producción; baja productividad; acceso limitado a tierra, capital y tecnología o escasa
competitividad frente a los mercados nacionales e internacionales. Las implicaciones de
lo anterior se evidencian en bajos ingresos, la pérdida de seguridad alimentaria y el
deterioro en la condición nutricional de poblaciones en condiciones de vida precarias.
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Es el enfoque que aborda los momentos del continuo de la vida y reconoce que el desarrollo
humano y los resultados en salud dependen de la interacción de diferentes factores a lo largo del
curso de la vida, de experiencias acumulativas y situaciones presentes de cada individuo
influenciadas por el contexto familiar, social, económico, ambiental y cultural; entendiendo que
invertir en atenciones oportunas en cada generación repercutirá en las siguientes y que el mayor
beneficio de un momento vital puede derivarse de intervenciones hechas en un período anterior.
Desde el punto de vista epidemiológico, el curso de la vida es el estudio a largo plazo de los efectos
en la salud o la enfermedad de la exposición a riesgos físicos o sociales durante la gestación, la
infancia, la adolescencia, la juventud y la vida adulta (Kuh y cols., 2003).
¿En qué se diferencia el enfoque de curso de vida del que considera diferentes etapas del ciclo
vital?
El enfoque de curso de vida, constituye un salto cualitativo, respecto al ciclo vital, pues abarca la
totalidad del ciclo vital, y además “(…) reconoce la existencia de períodos críticos de crecimiento y
desarrollo en todas las etapas de la vida, “en los cuales la exposición a ciertos factores ambientales
puede ser más nociva para la salud y afectar más al potencial de salud a largo plazo que en otros
momentos de la vida” (Barker, 1998; citado por Schutz), impactando en las trayectorias de vida de
los sujetos. Mientras que el ciclo vital, se refiere al desarrollo por etapas que da una idea lineal del
proceso, en contraste con la visión del enfoque de curso de vida que asume el desarrollo como un
proceso vital que se construye a lo largo de la vida e incide tanto en la vida de los sujetos como de
las familias.
¿Cuáles son los conceptos clave que explican el enfoque de curso de vida?
Los conceptos clave que explican el enfoque de curso de vida son: trayectoria, transición,
momentos significativos o sucesos vitales, ventana de oportunidad y efectos acumulativos.
¿Qué es la trayectoria?
Se refiere al recorrido que realiza un ser humano por los diferentes roles o dominios (trabajo,
escolaridad, vida conyugal, migración, etc.) en que se desenvuelve sin que esto implique una
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¿Qué es la transición?
En la Ruta de Atención Integral en Salud, los momentos significativos están ligados a las
oportunidades de desarrollo de las personas y se definen como los "eventos que provocan fuertes
modificaciones traducidas en cambios drásticos del curso de vida"(Blanco, 2011). Son
acontecimientos favorables o desfavorables que cambian notablemente el curso de vida de un
individuo y, en consecuencia, de varias de sus trayectorias vitales, por ejemplo la concepción de un
hijo, la muerte de un familiar, el desplazamiento forzado. La transformación que causan los
momentos significativos en la salud puede ser positiva o negativa, y esto dependerá en gran parte
del significado que el individuo otorgue a la experiencia, del momento de su vida en que ocurran,
de su historia, de sus estrategias de afrontamiento, del contexto social y familiar, de las redes de
apoyo social con las que cuente y de la atención integral en salud que reciba.
Es un momento del curso de la vida que se presenta en un contexto determinado, que configura
una oportunidad óptima para la implementación de respuestas que permitan a las personas
desarrollar ciertas características, conductas, habilidades o capacidades que repercutan en los
resultados en salud y en las etapas futuras de su desarrollo, una de los mejores ejemplos son los dos
primeros años de vida de una persona porque es decisivo en el desarrollo neuronal, fisico y
socioemocional de la persona que sienta las bases para el resto de la vida.
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Los efectos acumulativos se refieren al proceso por medio del cual a partir de las experiencias a lo
largo de la vida se facilita el desarrollo, esto debido a ¨la ocurrencia de ganancias (fenómenos de
crecimiento, maduración y de apertura de nuevas posibilidades) y perdidas (fenómenos de declive,
deterioro, regresión y perdida efectiva de capacidades o facultades)¨ (Urbano y Yuni, 2005); de esta
manera lo que se plantea es que se obtienen ganancias de las pérdidas, lo que conlleva a una
maduración, así lo que se va obteniendo permite que se vayan construyendo las bases para el
desarrollo de cada etapa, viéndose esto como un proceso acumulativo .
Las desigualdades sociales en salud afectan a todas las edades, pero son de especial importancia las
que afectan a la infancia no solo por las consecuencias en salud durante la niñez, sino también por
su impacto a lo largo del curso de vida. Por otro lado, la población que padece una enfermedad
durante su infancia es más propensa a sufrir episodios recurrentes de dicha enfermedad o de otras
enfermedades más adelante.
Las condiciones de vida de la primera infancia, la escolarización, la naturaleza del empleo, las
condiciones de trabajo, las características físicas del medio construido y la calidad del medio natural
en que vive la población influirán de manera importante en las oportunidades de vida y la posibilidad
de gozar de buena salud al llegar a ser personas adultas. Se genera un círculo vicioso en el que la
mala salud, junto con la posición social, conlleva la mala salud de la generación siguiente6. La
primera infancia es fundamental para adquirir recursos y capacidades, que facilitan mayores
posibilidades de afrontar los retos de la vida condicionando el riesgo de desarrollar obesidad,
malnutrición, problemas de salud mental, enfermedades cardiacas y delincuencia.
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CONCLUSIONES
Entendiendo de este modo que la salud se aborda como el resultado del efecto de múltiples factores
presentes en un territorio, se requiere establecer cuáles son sus determinantes, contando con
herramientas adecuadas para identificar el entramado de relaciones, entre las distintas dimensiones
del desarrollo, que permitan comprender de manera integral el cómo y el porqué de las condiciones
y del estado de salud de la población en un territorio y un momento histórico particulares. Las
tensiones o rupturas de la armonía entre las dimensiones no deben representar un problema sino
una oportunidad para proponer nuevas alternativas que busquen restablecer el equilibrio.
Enfrentar estas diferencias, y más aún cuando constituyen desigualdades sociales, es una de las
mayores prioridades de las intervenciones de la salud pública. Para hacerlo con éxito, los
profesionales de salud, han de identificar los procesos de reproducción social más estrechamente
vinculados al perfil de problemas prioritarios de cada grupo social y territorio e identificar las
instituciones en cuya cotidianidad se reproducen dichos problemas. De esta forma, estaremos en
condiciones de definir las estrategias de intervención más adecuadas a cada circunstancia. También,
de esta manera, conoceremos los límites de nuestras intervenciones para modificar las condiciones
de vida y de trabajo de las poblaciones y, por tanto, de sus perfiles de los problemas prioritarios de
salud.
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