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Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2013; 58: 79-87.
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Didier Neto FMF, Kiso KM. Comprometimento dos linfonodos em adultos. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2013; 58: 79-87.
Quadro 2 Quadro 4
CHICAGO Características normais dos linfonodos.
C: Câncer - Localização
H: Hipersensibilidade - Tamanho: menor que 1 cm2 de diâmetro. Alguns
I: Infecção autores consideram linfonodo epitroclear até 0,5 cm e
inguinal até 1,5 cm2
C: Colagenose e outras doenças reumatológicas
- Consistência: fibroelástico
A: Atipicas doenças linfoproliferativas
- Fixação: não aderido aos planos
G: Granulomatoses
- Dor: Indolor
O: Outras
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Tabela 1
Relação da anamnese com a hipótese diagnóstica.
Dados da anamnese Raciocínio diagnóstico
Idade > 40 anos Obrigatório excluir neoplasias / metástase
Alopurinol, atenolol, captopril, carbamazepina, cefalosporina, fenitoína,
hidralazina, penicilina, pirimetamina, quinidina, sulfonamida. Também
Uso de medicamentos
podemos observar a presença de rash cutâneo generalizado após uso de
amoxacilina em paciente com linfadenopatia por mononucleose
Interrogatório Sobre Diversos Aparelhos detalhado para identificar se
há manifestação de doença sistêmica ou não, por exemplo, associação
Sintomas associados
de febre, perda de peso e linfonodomegalia e linfoma (sintomas B) ou
tuberculose
Doença aguda: infeciosa, inflamatória
Velocidade de crescimento do linfonodo
Doença crônica: neoplásica, granulomatosa
Hábitos e vícios: tabagista (associação com neoplasia), usuário de drogas
injetáveis (endocardite), etilismo (dor em linfonodo após ingestão de
álcool – associação com linfoma)
Comorbidades: HIV, doenças reumatológicas, hematológicas, doença de
Antecedentes Pessoais depósito, neoplasia
Epidemiologia: Associação com doenças infectocontagiosa: HIV,
Tuberculose, Sífilis, Toxoplasmose (exposição a gatos), Leptospirose
(exposição a locais com ratos), dentre outras.
Exposição aos raios ultravioleta
História de neoplasias como câncer de mama, intestinal, tireóide,
Antecedentes Familiares
melanoma, etc
Agricultura: paracoccidiodomicose
Pecuária: brucelose
Operários de demolição: histoplasmose, silicose
Exposição ocupacional
Espeleologia: histoplasmose
Agentes prisionais: Tuberculose
Profissionais do sexo: DST
Tabela 2
Diferenças entre linfonodo com características benignas e malignas
Linfonodo com Características Benignas Linfonodo com Características Malignas
Localização Qualquer localização Qualquer localização, porém suspeitar se
supraclavicular1 à esquerda, periumbilical,
axilar
Tamanho Menor que 1 cm2 Maior que 2,25 cm2
Consistência Fibroelástica Pétrea
Fixação Não aderido aos planos profundos Aderido aos planos profundos
Dor / sinais flogísticos Doloroso, pode fistulizar Indolor, geralmente
1 – Linfadenopatia supraclavicular é altamente sugestiva de malignidade e estima-se que corresponde a 90% em
pacientes acima de 40 anos e 25% em abaixo de 40 anos.
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atendimentos médicos. O achado é de linfonodome- cadeias, portanto todo achado clínico deve ser inves-
galia cervical, principalmente submandibular, mas tigado para tularemia (bactéria Francisella tularensis)
também retroauricular ou suboccipital. e especialmente para sífilis secundária, quando ex-
Outras causas infecciosas da cabeça e do pescoço cluídas causas mais simples como as infecções bac-
podem cursar com os mesmos achados, dentre elas: terianas localizadas do antebraço e mão do membro
infecções de pele, conjuntivites, otites e infecções da acometido. No caso específico da sífilis secundária
boca e dentição. O acometimento das cadeias cervicais podemos ter polimicrolinfonodopatia generalizada
posteriores ao músculo esternocleidomastóideo e pe- em 85% dos casos.
riauriculares estão mais relacionadas a mononucleose A própria tularemia pode simular piodemite e
(infecção pelo vírus Epstein-Barr) e micobacteriose furunculose no local da picada do agente transmissor,
quando estão excluídas infecções bacterianas de pele porém com sintomas sistêmicos.
ou da orelha. A mononucleose é responsável por 80%
dos achados clínicos mono-like (febre, linfadenopatia, · Cadeias Inguinais
esplenomegalia). Já a rubéola está particularmente re- Alterações nas outras cadeias linfonodais são
lacionada à alteração retroauricular, e as conjuntivites comumente achados de doenças infecto-parasitárias,
e a ceratite herpética à pré-auricular. como a cadeia inguinal, que tipicamente está relacio-
É comum que a tuberculose ganglionar (adenite nada às doenças sexualmente transmissíveis (Tabela
tuberculosa, escrófula) acometa apenas um sítio identi- 3), além de infecções em membros inferiores, genitais,
ficável à palpação, inclusive com achados exuberantes parede abdominal inferior e glúteos. É a cadeia que
(principalmente na linfadenite e até fistulização), mas mais se relaciona a causas puramente reacionais(6).
também é causa de linfonodomegalia sistêmica assim
como a mononucleose. · Comprometimento generalizado dos linfonodos
Pode ser definido quando duas ou mais cadeias
· Cadeias Axilares não contíguas simultaneamente são acometidas(11).
O acometimento axilar pode evoluir como pio- Apenas 17% dos médicos reconhecem uma linfono-
dermite local ou infecções do membro homolateral, domegalia generalizada(12).
fazendo sempre importante diagnóstico diferencial com Febre alta, faringite e alteração em linfonodo for-
as metástases dos cânceres que acometem a parede torá- mam a tríade clássica da mononucleose infecciosa.
cica e principalmente de mama (axila contralateral aco- Como já mencionado, há preferência do acometimento
metida em cerca de 50% dos casos). Considerando que de cadeias cervicais posteriores, mas pode também estar
a linfa da parede torácica é drenada para tais cadeias, presente nas cadeias axilares e inguinais, diferenciando
infecções de próteses mamárias passam a participar da completamente da hipótese de faringites por outras cau-
etiologia cada vez mais frequente(7). sas. Há grande aumento linfonodal na primeira semana,
O aumento do linfonodo axilar isolado é forte que regride em até 4 semanas. É importante lembrar a
preditor para neoplasia, presente em quase 30% dos forte associação do EBV (Epstein Barr) aos linfomas,
casos. O achado supraclavicular isolado estabelece ressaltando a importância de um exame complementar
correlação ainda mais forte(8-10), e com variedade ainda quando há atípica evolução do aumento do linfonodo.
maior de sítios primários torácico e abdominais. Outras doenças mono-like podem cursar com qua-
Por outro lado, a doença da arranhadura do gato dro semelhante sem o marcante achado faríngeo, como
tem marcante acometimento axilar, apesar de ter ca- as infecções por CMV (citomegalovírus), HBV (vírus
ráter sistêmico. da hepatite B), HHV-6 (vírus herpes), Toxoplasma gondii
e Streptococcus pyogenes.
· Cadeias Epitrocleares A presença de rash cutâneo associado a febre e ar-
Dificilmente haverá palpação fisiológica de tais trite pode sugerir artrite idiopática juvenil (ou doença
Tabela 3
Diferenciação dos achados clínicos entre as DSTs.
DST Linfadenopatia Fistulização
Sífilis primária Indolor e múltipla Não
Cancro mole Unilateral, dolorosa ou não Drenagem por orifício único
Linfogranuloma venéreo Unilateral, comumente dolorosa Drenagem espontânea em “bico de
regador” ou cirúrgica se houver flutuação
Herpes genital Bilateral, dolorosa ou não Não
Donovanose Pseudobubões unilaterais (e não linfonodos) Não
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Tabela 5
Diferenciação entre a mononucleose infecciosa e a síndrome mono-like pelo HIV aguda.
Mononucleose Infecciosa Síndrome Retroviral Aguda
Apresentação Subaguda Aguda
Achado clínico Faringite exsudativa com esplenomegalia Faringite sem exsudato e pequenas erosões
em metade dos casos orais, com esplenomegalia pouco frequente
Laboratório Linfocitose com atípia > 10% Linfopenia
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Tabela 6
Resumo investigação e propedêutica armada das linfadenopatias.
Doença Achado clínico Investigação invasiva inicial
Linfomas Febre, perda ponderal, sudorese noturna, Biópsia excisional, Core-biopsy em casos
prurido, dor após consumo de etanol selecionados
Tumores cefalo-cervicais Ausência de febre, linfonodos > 2,5cm, PAAF
endurecidos e aderidos
Leucemia Astenia, febre Esfregaço de sangue periférico, mielograma
Suspeita de metástases Quadro variável PAAF ou biópsia excisional, caso a caso
AIDS com linfadenopatia Nova linfadenomegalia na fase crônica do PAAF
HIV
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· Aumento de linfonodos Intratorácicos e abdo- Uma menor parte das alterações dos linfonodos
minais intra-abdominais está reservada às doenças benignas,
No tórax, a suspeita de doença linfonodal pode inclusive em jovens, nos quais podem estar presentes
surgir por queixa do paciente ou por achado incidental tumores de células germinativas.
ao exame radiológico (Figura 1). Independente da cau- Pela inacessível palpação, boa parte das linfadeno-
sa, linfadenomegalias mediastinais e principalmente megalias viscerais do abdome e tórax só poderão ser
peri-hilares podem manifestar-se com compressão avaliadas com exames radiológicos de alta resolução
de vias aéreas principais ou dor torácica. A sibilância (tomografia e ressonância) e biopsiadas com técnicas
unilateral é um importante achado na compressão endoscópicas ou cirúrgicas (Figura 1).
de vias aéreas do lado acometido, trazendo impor-
tante gravidade, como também a potencial obstrução · Investigação e Propedêutica Armada
faríngea nos casos de faringotonsilite grave. Outros A maioria dos pacientes não necessita de biópsia e
sintomas relacionados são rouquidão por lesão do menos da metade precisam de qualquer exame labora-
nervo laríngeo recorrente e disfagia por compressão torial. Caso o exame clínico sugerir hipótese benigna,
esofágica. Parestesia, paresia, edema, e congestão, por um primeiro passo nos exames complementares pode
compressão nervosa e vascular, podem estar relacio- ser feito após observação por duas a quatro semanas,
nados a síndrome da veia cava superior. sem prejuízo ao prognóstico, mesmo se doenças ma-
lignas forem constatadas posteriormente(6,13).
Listaremos abaixo alguns métodos invasivos e
não-invasivos auxiliares da propedêutica clássica.
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17. Thomas JO, Adeyi D, Amanguno H. Fine-needle aspiration in 19. Roh JL, Lee YW, Kim JM. Clinical utility of fine-needle aspiration
the management of peripheral lymphadenopathy in a develop- for diagnosis of head and neck lymphoma. Eur J Surg Oncol.
ing country. Diagn Cytopathol. 1999; 21:159-62. 2008; 34:817-21.
18. Volmar, KE, Singh HK, Gong JZ. Fine-needle aspiration biopsy of
lymph nodes in the modern era. Reactive lymphadenopathies. Trabalho recebido: 08/08/2012
Pathol Case Rev. 2007; 12:37-5. Trabalho aprovado: 25/06/2013
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*PLANO DE ASSINATURA DE 12 MESES A CONTAR DA DATA DE INSCRIÇÃO. VALORES VÁLIDOS ATÉ 31/12/2013.
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