10.

- PROCEDIMIENTO EN AUDITORÍA DE HISTORIA CLÍNICA

______________________________________________________________________

La auditoria de historia se debe diferenciar de la simple revisión o análisis de la historia clínica, ya que ésta
consiste exclusivamente en la comprobación del registro en la ficha clínica de acuerdo a las normas establecidas
y estándares predeterminados. Es un proceso que incluye la revisión de ella y de otros registros vinculados al
paciente, la comparación con la evidencia científica existente y la consulta a expertos.

Debe contarse necesariamente con los siguientes documentos para el trabajo de auditoría:

 Manual de trabajo de auditoría médica.

 Historia clínica de uso universal y de acuerdo a cada especialidad.
 Protocolos y guías.
 Estándares.
 Formatos para auditar.
 Otros documentos según el caso.

Mecanismos y procedimientos en auditorias de historias clínicas

OBJETIVO
Verificar el llenado completo de los formatos y la corrección de la forma de registros de la historia clínica así
como evaluar la calidad de la información registrada en ellas.

PROCEDIMIENTO
La auditoria de historias clínicas se realizará en tres etapas que son las siguientes:

1. Planificación de la Auditoria: Es el momento más importante de la auditoria ya que de realizarse

adecuadamente garantiza el éxito de los procedimientos. Se realizar antes de la ejecución de la auditoria y seguirá
los siguientes pasos:

a. El Comité de Auditoría notificará con por lo menos 15 días de anticipación de la realización de los
procedimientos de auditoría de historias clínicas al sistema auditado, solicitando brindar las facilidades necesarias
al equipo auditor para desempeñar sus funciones.

b. El equipo auditor designado por el Coordinador del Comité de Auditoría identificará al sistema auditado.
c. El equipo auditor definirá la muestra de historias clínicas que solicitará al sistema auditado, la que
corresponderá al 30% del total de historias clínicas de personas atendidas en el mes.

d. El equipo auditor diseñará su plan de auditoría en el cual consignará los siguientes datos:
i. Nombre del sistema auditado
ii. Fecha y hora de reunión inicial con el sistema auditado
iii. Fecha de inicio y término de la auditoria en el sistema auditado
iv. Fecha y hora de reunión de cierre de la auditoria con el sistema auditado
v. Tiempo del proceso de la información obtenida
vi. Fecha de elaboración y elevación del Informe Final de Auditoria a la Coordinación del Comité de
Auditoría.

2. Ejecución de la Auditoria
i. El equipo auditor sostendrá una reunión inicial para presentarse ante los representantes del sistema
auditado y solicitar las historias clínicas necesarias para el desarrollo de los procedimientos de
auditoría. La selección de las historias clínicas será al azar.
 ii. El equipo auditor realizará la auditoria de las historias clínicas siguiendo los pasos de la Lista de
Chequeo para Auditorias de Historias Clínicas.
iii. Una vez finalizado los procedimientos de auditoría de las historias clínicas, el equipo auditor sostendrá
una reunión de cierre de la auditoria con los representantes del sistema auditado a quienes informará
verbalmente sobre las no conformidades mayores identificadas.

DISPOSICIONES FINALES

1. El Coordinador del Comité de Auditoría elaborará la solicitud de acciones correctivas y una propuesta de
acciones preventivas.

2. El Coordinador del Comité de Auditoría elevará el Informe Final, la Solicitud de acciones correctivas y el plan
de acciones preventivas al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad para su registro y conocimiento.

3. Con el Visto Bueno de la Jefatura de la Oficina de Gestión de la Calidad, se enviará el responsable principal
del sistema auditado, una copia del Informe Final de Auditoria, la Solicitud de Acciones Correctivas y el Plan de
Propuestas de Acciones Preventivas.

4. El sistema auditado informará de los avances en la implementación de la correcciones solicitadas a la Oficina

/ Unidad de Gestión de la Calidad con copia a la Coordinación del Comité de Auditoría.

5. El sistema auditado coordinará y consensuará con la Oficina / Unidad de Gestión de la calidad el Plan Definitivo
de Acciones Preventivas; la Oficina / Unidad de Gestión de la Calidad brindará al sistema auditado, el soporte
técnico necesario para la implementación del Plan.

EJEMPLO PRÁCTICO DE AUDITORÍA DE HISTORIA CLÍNICA

AUDITORÍA DE HISTORIA CLÍNICA

La presente auditoría de historia clínica se realizó en el Hospital Nacional Dos de Mayo dentro del curso taller
de Historia Clínica y Garantía de la Calidad. Se expone como modelo técnico y práctico de cómo se realiza la
auditoría de una historia clínica. Al final se plasma del modelo de formato utilizado para el cotejo con la historia
clínica.

INTEGRANTES (Miembro del Comité de Auditoría Médica)

Dr Rolando Mendivil Zapata. Dr Himerón Limaylla Vega Dr Lincoln Maylle Antaurco. Dr Carlos Collantes Lazo.
Dr Wilo Rodríguez Rodríguez.

INFORME DE AUDITORÍA
Consta de las siguientes partes:
 RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA
 HALLAZGOS Y AUDITORIA DE HISTORIA CLÍNICA
 NO CONFORMIDADES MAYORES
 NO CONFORMIDADES MENORES
 ACCIONES CORRECTIVAS
 ACCIONES PREVENTIVAS

1.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Fecha ingreso: 18/05/05 – cirugía h-4

Número de Historia: 1745185
Nombre del paciente: Neyra Espinoza Cristóbal.
Filiación: varón, 64 años, natural de Arequipa y procedente de San Juan de Miraflores, Ocupación: carpintero.
Síntoma principal: tumoración en región inguino escrotal derecha
Tiempo de enfermedad: 10 años
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo

Enfermedad actual:
-10 años antes presenta tumoración en región inguinal derecha que aumenta progresivamente de tamaño
y empeora durante esfuerzos físicos.
-Ocho días antes del ingreso acude por consultorio externo de Cirugía General (H-4) donde le diagnostican
Hernia inguino escrotal Derecha y le solicitan exámenes preoperatorios, riesgo Quirúrgico y Evaluación por
anestesiología para tratamiento quirúrgico electivo.
-Un día antes del ingreso es evaluado nuevamente en consultorio externo de Cirugía donde califican
análisis dentro de límites normales por lo que dan órdenes de Paquete quirúrgico y Hospitalización.
-El día de ingreso es evaluado por anestesiología quien sugiere evaluación por nefrología debido a examen
de orina patológico e interconsulta a Neumología por atelectasia pulmonar laminar en base izquierda.
-Funciones biológicas: Normales.
ANTECEDENTES:
Diagnóstico de Várices en miembro inferior izquierdo.
Resto no contributorio.

EXAMEN FISICO:
Tórax: Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, escasos crepitantes bibasales.
Abdomen: tumoración umbilical, reductible, de +/- 1 x1cm.
Aparato genitourinario: tumoración blanda, reductible, aprox. 10 x 5 cm en región inguino escrotal derecha.
Sistema Vascular periférico: venas safenas tortuosas en Miembro inferior izquierdo.
Resto: No contributorio.

EXÁMENES AUXILIARES:
Orina Completa: Leucocitos:1-3 x C. Hematíes: 4-6 x C
Radiografía de Pulmones Frontal: Atelectasia laminar en la base izquierda.
Resto: Normal

DIAGNÓSTICO:
 Hernia inguino escrotal derecha
 Hernia umbilical
 Várices en Miembro inferior izquierdo.

EVOLUCIÓN:
18/05/05: Se solicita interconsulta a Neumología y Nefrología.
20/05/05: Evaluación por Nefrología: Microhematuria y cuadro clínico de prostatismo, sugiere D/C Hiperplasia
Prostática Benigna, Ecografía renal y Prostática, evaluación por urología que puede realizarse posterior a cirugía.
20/05/05: Evaluación por neumología: No patología respiratoria, riesgo quirúrgico III, sugiere Espirometría en el
post operatorio.
20/05/05: se programa para sala de operaciones.

21/05/05: OPERACIÓN
-Diagnóstico Pre-Operatorio: Hernia inguino escrotal derecha
-Diagnóstico Post-operatorio: Confirmado
-Operación realizada: Hernioplastía más colocación de malla de polipropileno (Técnica Pre-Peritoneal)
-Evolución satisfactoria
23/05/05: Alta de Hospitalización H-4
28/05/05: P07, control por consultorio externo, edema escroto derecho.
03/06/05: PO13, control por consultorio externo, Alta de consultorio externo.

2. HALLAZGOS Y AUDITORÍA DE HISTORIA CLÍNICA

A.- EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Requisitos formales
 Ordenada y legible.
 Tiene fecha pero no la hora.
 Solo tiene un apellido del interno, no hay firma.
 Tiene orden de hospitalización

2. Registro de la información
 Anamnesis: completa
 Examen físico: Falta somatometría.
 Examen clínico: completo
 Diagnóstico: No tiene diagnósticos presuntivos ni plan de trabajo escrito en la historia.
 Notas clínicas: Falta nota de ingreso
 Auxiliares de Dx: Falta estudio de imágenes para Dx presuntivo.
 Terapéutica: Acorde con dx y procedimiento principal.
 Notas finales: Registro mayoritario

B.- EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

I.- PROCESO DE LA ATENCIÓN MÉDICA. ATENCIÓN INTEGRAL

ATENCIÓN INTEGRAL:
No se aplicó los criterios de Diagnóstico.
Cantidad insuficiente de análisis para Diagnóstico presuntivo.
Tratamiento médico y quirúrgico inoportuno.
No se tomó importancia a Diagnóstico presuntivo
No consta en la historia clínica el informe a paciente y/o familiares.

CONGRUENCIA CLÍNICO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO:

No hay congruencia entre la anamnesis y el examen físico.

SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN
No se plantean nuevos diagnósticos con los resultados obtenidos y mucho menos se cambian los planes
de trabajo y tratamiento quirúrgico.

II.- RESULTADOS DE LA ATENCIÓN MÉDICA

Tiempo de estancia prolongado para el diagnóstico principal y tratamiento quirúrgico realizado. La solución del
problema debió esperar hasta confirmar o descartar los diagnósticos presuntivos, por lo tanto no fue oportuno.

III.- PLAN DE ALTA

No se menciona control por consultorio externo para solución de diagnósticos concomitantes.
3.- NO CONFORMIDADES MAYORES

 Evaluación pre quirúrgica insuficiente.

 Decisión quirúrgica inoportuna
 No existe plan de trabajo para diagnósticos concomitantes ni presuntivos.
 Operación practicada no era prioritaria.
4. NO CONFORMIDADES MENORES

 Falta hora de llenado de historia clínica.

 Falta nombre completo y firma de quien hizo historia clínica.
 Falta somatometría.
 No tiene registrado los diagnósticos presuntivos.
 No tiene registrado el plan de trabajo.
 Falta nota de ingreso.
 Estudio de imágenes insuficiente para Diagnóstico presuntivo.

5.- ACCIONES CORRECTIVAS

 Ningún paciente que amerite Cirugía electiva puede ser hospitalizado y programado si no tiene su
evaluación pre operatoria completa.

6. ACCIONES PREVENTIVAS
 Tratar en lo posible que el médico tratante sea el mismo durante la atención en consultorio externo (pre y
post operatorio) y Hospitalización.
 Después de la evaluación anestesiológica y cardiológica, o de cualquier otra especialidad en el
preoperatorio, el paciente debe ser visto nuevamente por el cirujano antes de hospitalización para
evaluación completa de la HCL.
 Los Jefes de Servicio deben evaluar las HCL antes de aceptar la Hospitalización de un paciente.
 Capacitación permanente de personal encargado de la elaboración de las HCL.
 En pacientes con múltiples patologías, se debe empezará por el prioritario.

CALIFICACIÓN FINAL OBTENIDA

Al realizar en términos cuantitativos la valoración de la historia clínica, en base al puntaje otorgado por la ficha
de cotejo de historia clínica haciendo la sumatoria encontramos que:

A.- La evaluación de la calidad de la historia clínica alcanza el puntaje de 85.

B.- Evaluación de la calidad de la atención médica (sumatoria tres factores indicados abajo) alcanzan el puntaje
de 46.

El proceso de atención médica alcanza le puntaje de 40.

El resultado de la atención médica alcanza el puntaje de 03.
El plan de alta alcanza el puntaje de 03

Siendo que la evaluación resulta del promedio de los dos puntajes: 85+46. Resulta que se obtiene una calificación
de 65.5 que significa una calidad de atención regular.

FICHA DE COTEJO HISTORIA CLÍNICA: HOSPITALIZACIÓN

Fecha de Comité Evaluador: __________________

Revisión __________________
__________________
 Año Mes Día
Lugar Auditoria:______________________________________________________________
H.C. N°: ________________________Paciente:_______________________________________
Médico Tratante________________________________Dpto:___________________________

Servicio: ____________Fecha de Ingreso: ____________Fecha de Alta ____________

Diagnóstico: ______________________________________________________________________
CIE X: __________N° de Días de Hospitalización: ________Fallecido: SI NO

A. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

SI NO N.A
CONCEPTOS CONCEPTOS
1. REQUISITOS FORMALES
1. Ordenamiento del
0.5 4. Nombre y Firma 1
Formato
2. Legibilidad 0.5 5. Orden de Hospitalización 1
3. Fecha y Hora 1
2. REGISTRO DE LA INFORMACIÓN
2.1 ANAMNESIS 2.2. AUXILIARES DE DIAGNOSTICOS
6. Fijación Completa 5 24. Laboratorio 1
7. Motivo de Consulta 5 25. Imágenes 1
8. Enfermedad Actual 5 26. Procedimiento de Dx 1
9. Antecedentes 5 27. Anatomía patológica 1
2.2 EXAMEN FISICO 2.4. TERAPÉUTICOS
10. Signos Vitales 3 Fármacos 15
11. Somatometría 2 Dosis/Postología/Vía
(APGAR)
12. Examen Clínico 15 29. Dietas 3
30. Otras Indicaciones 2
2.4 DIAGNOSTICO 2.4 NOTAS FINALES
13 Presuntivo 5 31. Epicrisis 1
14. Definitivo 10 32. Necropsia/Cert. 2
Defunción
15. Plan de Trabajo 5 33. Referencia y 1
ContrarReferencia
2.5 NOTAS CLÍNICAS
16. Notas de Ingreso 1 Requisitos formales 4
17. Notas de Evolución 1 Anamnesis 20
18. Interconsulta 1 Examen Físico 20
19. Consentimiento 1 Diagnostico 20
20. Hoja de Anestesia 1 Notas Clínicas 8
21. Reporte Operatorio 1 Auxiliares de Dx 4
22. Procedimiento de 1 Terapéutica 20
Tto.
23. Nota de Enfermería- 1 Notas Finales 4
Obs
SI: Registro Mayoritario
NA: Registro Ausente escaso TOTAL 100
NA: Registro Ausente escaso
 B. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA
SI NO NA
CONCEPTO %
1 0 -
I. PROCESO DE ATENCIÓN MÉDICA ATENCIÓN INTEGRAL
ATENCIÓN INTEGRAL
Aplicación de Protocolos de Diagnostico y Tratamiento 5
Pertinencia de intersoncultas y procedimientos requeridos 5
Cantidad de suficiente y utilidad de análisis para Dx y Tto. 5
Tratamiento médico oportuno 5
Evaluación Pre quirúrgica 5
Tratamiento Quirúrgico oportuno 5
Asistencia anestesiológica adecuada 5
Cumplimiento de la Terapéutica indicada 5
Previsión y prevención de posibles complicaciones y secuelas 5
Informes oportuno al paciente y familiares en notas médicas 5
CONGRUENCIA CLÍNICO – DIAGNÓSTICO – TERAPÉUTICA
Congruencia ente la anamnesis y el examen físico 5
Congruencia ente datos clínicos y auxiliares con el diagnóstico 5
Congruencia ente el diagnostico y el plan de trabajo 5
Congruencia ente el diagnostico y el plan de tratamiento 5
Congruencia clínica con los resultados de Patología 5
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN
Cambios de diagnósticos con los resultados de laboratorio 5
Cambios del plan de trabajo y tratamiento con nuevos diagnósticos 5
II. RESULTADOS DE LA ATENCIÓN MÉDICA
Tiempo de estancia justificado 3
Condiciones del pacientes al egreso: curado o mejorado-desmejorado 3
Fue oportuna la solución del problema de salud 3
III. PLAN DE ALTA
Adecuadas indicaciones: fármacos y régimen higiénico – dietético 3
Informe adecuada para control por consultorio externo 3

PUNTAJE B PUNTAJE A+B =

%
Proceso de Atención Médica 2
Resultados de la Atención Médica 0 – 39% Deficiente
Plan de Alta 40-69% Regular
TOTAL 70-89% Bueno
90-100% Eficiente

13.- PRÁCTICA GUIADA DE AUDITORÍA MÉDICA DE HISTORIA CLÍNICA

______________________________________________________________________

A CONTINUACIÓN VAMOS A REALIZAR LA AUDITORÍA MÉDICA PREVENTIVA DE UN CASO DE

CIRUGÍA DE PRÓSTATA MEDIANTE LA TÉCNICA DE ADENOMECTOMÍA SUPRAPÚBICA.
LOS PASOS QUE DEBEMOS REALIZAR SON LOS SIGUIENTES:

1.- LECTURA Y ANÁLISIS DE LA GUÍA O PROTOCOLO DE LA CIRUGÍA DE ADENOMECTOMÍA DE

PRÓSTATA.

2.- CONTRASTAR CON EL PROTOCOLO ESTUDIADO LO CONTENIDO EN LA HISTORIA CLÍNICA Nº

1481180

3.- AL CONTRASTAR EL CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA SE DEBE VERIFICAR EL

CUMPLIMIENTO DE LO ESTABLECIDO EN EL PROTOCOLO.

4.- VERIFICAR QUE LA HISTORIA CLÍNICA SE ENCUENTRE COMPLETA CONFORME LO INDICA

EL PROTOCOLO.

5.- VERIFICAR QUE CADA ITEM DE LA HISTORIA CLÍNICA ESTÉ CORRECTAMENTE REALIZADO
CONFORME LO INDICA EL PROTOCOLO (Por ejemplo que el consentimiento informado ha cumplido con
los requisitos mínimos exigidos, que el reporte operatorio realizado se ajuste al protocolo previamente establecido,
que las evoluciones cumplan con el estándar establecido, que los análisis preoperatorios estén completos, etc).

6.- IR REGISTRANDO EN LA FICHA DE COTEJO DE HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN LOS

DATOS PARA:

A. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

B. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

7.- OBTENER EL PUNTAJE MEDIANTE LA FÓRMULA DE

A+B = %
2

8.- HACER UNA LISTA DE LOS DATOS NO REGISTRADO O NO REALIZADOS EN A. EVALUACIÓN

DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

9.-HACER UNA LISTA DE LOS DATOS NO REGISTRADOS O NO REALIZADOS EN B. EVALUACIÓN

DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

10.- IDENTIFICAR LAS NO CONFORMIDADES MENORES SEGÚN LA RELACIÓN CONTENIDA EN EL

LIBRO.

11.- IDENTIFICAR LAS NO CONFORMIDADES MAYORES SEGÚN LA RELACIÓN CONTENIDA EN

EL LIBRO.

12.- RECOMENDAR LAS MEDIDAS CORRECTIVAS ANTE LAS NO CONFORMIDADES.

13.- ANOTAR SUS OBSERVACIONES.