PERFIL SOCIODEMOGRAFICO.

Encuesta realizada a:
Sexo: Masculino Femenino Edad: Raza:
Cuenta con seguro médico: SI NO Estado civil:
Número de encuesta: Tipo de sangre:

1. ¿En general cómo calificaría usted su calidad de vida?

Mala Regular Buena Excelente
2. ¿Cómo ha sido su estado de salud en el transcurso del mes?
Malo Regular Bueno Excelente
3. ¿cómo ha sido su nivel de estrés en el transcurso del mes?
Malo Regular Bueno Excelente
4. ¿Cómo ha estado su estado respiratorio en el transcurso del mes?
Malo Regular Bueno Excelente
5. ¿ha tenido síntomas persistentes sobre alguna enfermedad específica en el
transcurso del mes?
SI NO
6. ¿tiene algún familiar que haya padecido alguna enfermedad crónica que pueda
ser hereditaria?
SI NO
7. ¿ha interferido su salud en actividades normales con su familia, amigos, vecinos
u otros?
SI NO
8. ¿realiza usted ejercicios físicos para estirar y fortalecer los músculos o para
mantener una buena salud?
SI NO
9. ¿Cuándo se enferma siempre tiene en cuenta tomar su medicina?
SI NO
10. ¿algunas veces cuando se siente mal por tomar la medicina, deja de tomarla?
SI NO
11. ¿visita usted periódicamente a su médico para saber de su salud?
SI NO
12. ¿en caso de que su respuesta sea si, cada cuanto lo hace?
Cada mes tres meses o más otros (especifique)
13. ¿lleva usted una alimentación balanceada para cuidar su salud?
SI NO
14. ¿consideras que comes demasiados carbohidratos?
SI NO
15. ¿sabía que el exceso de carbohidratos te llevan al sobre peso y otras
enfermedades?
SI NO
16. ¿utiliza remedios caseros cuando se enferma?
SI NO
17. ¿convive usted con alguna persona que tenga alguna enfermedad leve o grave
que pueda ser contagiosa?
SI NO
18. ¿en la comunidad que habita se encuentra en riesgo de contraer alguna
enfermedad o bacteria que perjudique gravemente su salud?
SI NO
19. ¿consume usted alguna clase de droga?
SI NO
¿En caso de que su respuesta sea si, cuál sería la droga?

20. ¿Es usted dependiente de algún medicamento?

SI______ NO _____
En caso de que su respuesta sea si ¿cuál?
_______________________________________________________________

21. ¿tiende usted a consumir bebidas alcohólicas?

SI NO
¿En caso de que sea si, cada cuanto lo hace?
Nunca muy poco rutinariamente
22. ¿suele vacunarse para prevenir ciertas enfermedades que pueden ser evitadas?
SI ____ NO _____
¿Con que frecuencia?
Cada 1 mes_____ cada 2 meses____ cada 3 meses____ más (especifique) ____
23. ¿ha padecido alguna vez en su vida de alguna enfermedad grave? ¿Cuál?
SI NO
____________________________
24. ¿fuma usted cigarrillo?
SI NO
. ¿en caso de que su respuesta sea si, cada cuanto lo hace?
De 2 a 3 días de 3 a 5 días de 6 a 7 días otros (especifique)
25. ¿ha recibido transfusiones de sangre? En caso de que su respuesta sea si ¿por
qué?
SI______ NO _____
__________________________________________________________________
26. Durante los últimos 12 meses. ¿Ah sentido molestias o dolores en
articulaciones?
SI NO
¿Con que frecuencia?
Diariamente _____Cada semana_____ Cada mes _____
27. ¿siente dolor en las rodillas o caderas al subir escaleras o al caminar por 2-3
cuadras?
SI NO
28. ¿normalmente cuantas veces al día come?
1 o 2 veces ____ 2 o 3 veces ____ más veces ____ menos veces ____
29. ¿cree usted llevar una alimentación sana y balanceada?
SI ____ NO ____
30. En los últimos seis meses. ¿Cuantas veces visito la sala de emergencia de un
hospital?
1-2 veces ___ 3-4 veces___ 5-6 veces ___ más veces (especifique) _______