Métodos diagnósticos

Exploración Física
• Interrogatorio
 Técnica del examen físico
• Posición de la paciente
• Inspección
• Palpación
Mamografía
´Consiste en una exploración diagnóstica de
imagen por rayos X de la
glándula mamaria, mediante aparatos
denominados mamógrafos
2 proyecciones:
• Es la prueba mas sensible y especifica
para detectar cáncer de mama 85%-90%.
• reduce la mortalidad del cáncer de mama
en un 33%
• Se practica regularmente en mujeres
mayores de 40 años
 Cuatro categorías de alteraciones
mamograficas
1. Nódulos
2. Microcalcificaciones
3. Asimetrías
4. Distorsión arquitectural
 Galactografía

Se realiza en pacientes con

secreción por el pezón.
 • Examen de rayos X que utiliza la
mamografía, y un medio de contraste para
obtener imágenes llamadas
galactogramas, del interior de los
conductos lácteos de las mamas.
Ecografía
Ecografía mamaria
 Ecografía Mamaria en Color
• sensibilidad del 99.8%
• la información adicional del color reduce la
necesidad de biopsia
Biopsia
Biopsia por aspiración con aguja
fina
Biopsia excisional o abierta
Biopsia de los ganglios centinela
Diagnsotico molecular

Detectar mutaciones en el
genoma que producen cáncer
 HER2
• CUANTIFICACIÓN DEL DNA POR PCR
EN TIEMPO REAL DE
LA SOBRE EXPRESIÓN DEL HER2
• valores inferiores a 15 U/ml.
 MT CA 15-3
• Marcador tumoral
• Valores inferiores a 35 U/ml
• diagnóstico precoz de recidiva
• Diagnostico en el control evolutivo
Autoexploracion de mamas
1. En el espejo observa la simetría de
las mamas, retracciones de la piel
2. Con el brazo extendido, palpa
suavemente
3. La mitad interna de la mama con
la mano contraria
4. y los dedos extendidos, de arriba
abajo y al centro.
5. Coloca el brazo a lo largo del
cuerpo y palpa
6. Con delicadeza la mitad externa
del pecho
7. De abajo arriba y de fuera a
dentro
8. Comprueba si hay secreción por
el pezón
9. Realiza la misma exploración
con la otra mama
 De acuerdo a la estadificación del paciente:

I , IIA y algunos IIB Tumorectomía + DRA ó

CC + DRA + RT

IIA , IIB , IIIA MRM, QT ó RT

IIIA , IIIB QT neoadyuvante, MRM, QT ó RT

 Resección del cáncer de
mama primario con margen
de tejido normal.
+
DRA Tumores menores de 2 cm
Incisión curvilínea
concéntrica
 Disección radical de la axila

-Ganglios linfáticos ipsolaterales

- Estadificación del paciente con

mínimo 10 ganglios linfáticos

Ganglio linfático
Centinela sin DRA
metástasis
 **Cirugía conservadora

Extirpación del tumor más

una porción grande del
tejido normal alrededor del
mismo
+
Aponeurosis del músculo
pectoral mayor
+
DRA
Para tumores no mayores de 2-3 cm
 Ventajas

Excelentes resultados
cosméticos

Aumento en la calidad de vida

No da complicaciones mayores

Cuando se considera que un
cáncer es de buen pronóstico
y tributario de tratamiento
quirúrgico conservador,
se puede recurrir a la
Radioterapia coadyuvante

RT antes de los 30 días

posquirúrgicos

OMISIÓN

Recurrencia local
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
-Primer o segundo trimestre del embarazo
-Dos o más tumores macroscópicos en cuadrantes
separados de la mama
-Microcalcificaciones difusas indeterminadas o de
aspecto maligno
-Historia de radioterapia previa de la región
mamaria

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
-Relación tumor/mama grande
-Historia de enfermedad vascular del colágeno
-Tamaño grande de la mama
-Localización del tumor por debajo del pezón
-Extirpación completa de la mama

-Fascias de los m. pectorales

-Niveles de ganglios axilares 1 y 2

En modificación de Patey ó Madden -
Auchenclose:
-Extirpación del m pectoral menor, se
respeta m pectoral mayor
-Posible disección de ganglios linfáticos
axilares de nivel III por completo
Extirpación glandular mamaria, hasta:
-Margen anterior del m dorsal ancho
en la pared externa
-El esternón en la parte interna
-El m subclavio por arriba
-Extensión caudal de la mama 2 a 3
cm inferiores al pliegue inframamario
en la parte inferior
•Extirpación total de la mama

•Vaciamiento ganglionar

•Extirpación de ambos pectorales

Esta fue la operación de
cáncer de mama usada
más a menudo, pero es
poco común en la
actualidad.
Expansor tisular (inyectar solución salina)
Implante

Desventajas:
-contractura capsular
-rotura o escape
-resultado estético malo
Colgajos miocutáneos

-M. Recto abdominal del abdomen

Colgajo del M. dorsal ancho

Inconvenientes:
-cicatriz en la zona donante
-largo periodo de hospitalización y
recuperación
-posible pérdida de colgajo y hernia
de la pared abdominal
Seromas
Hematomas
Infecciones
Necrosis parcial de los
colgajos cutáneos
Hombro congelado
Parestesias,
disestesias
Linfedema
RADIOTERAPIA
 VOLUMENES DE
RADIOTERAPIA
• Mama y pared costal subyacente
• Pared costal (posmamectomía)
• Áreas ganglionares
 RADIOTERAPIA
• Para destruir células cancerosas remanentes en
el seno, pared torácica y ganglios después de la
cirugía

• 45 – 50 Gy en un período de 4.5 – 5 semanas

• Fraccionado ; 180 – 200 cGy/día
• Refuerzo de 10 – 25 Gy
 INDICACIONES
1. Cirugía Conservadora
2. Postmastectomia
 Margen cercano o positivo
 Tumor T3 y T4
 Invasión intracapsular de los ganglios
 Mas de 4 ganglios positivos
 RECOMENDACIONES
• Tumores mayores de 5 cm.
• Tumores que afectan a estructuras vecinas.
• Extirpación quirúrgica incompleta o
insuficiente.
• Afectación patológica ganglionar axilar
(mayor beneficio en el grupo de 4 a 7
ganglios positivos), gran tamaño de los
ganglios afectos, extensión extracapsular y/o
afectación de la grasa axilar
 RADIOTERAPIA PALIATIVA
• RT para Metástasis a distancia, en especial para
pacientes con metástasis solitarias a Hueso,
Cerebro o pulmones.

• Ayudar a disminuir el dolor en huesos y ayuda a

la Remineralización Ósea
 RADIOTERAPIA EN TCM
• Control local
• Disminución de recidiva
• Posterior a cirugía
• Puede realizarse linfadenectomía
EFECTOS ADVERSOS
Tratamiento sistémico

Quimioterapia
Hormonoterapia
Terapias biológicas
 Objetivos
• ↓Riesgo de recaída sistémica
• Prolongar supervivencia
• Paliar
• Quimioprevención
 QT neoadyuvante en estadios
clínicos tempranos
• Mejorar el pronóstico al intentar el control
precoz de las micrometástasis.
• Reducir el volumen tumoral, facilitando el
tratamiento loco-regional.
• Observar la respuesta del tumor y
establecer la sensibilidad al tx.
 Grupos para QT neoadyuvante
• Pacientes con carcinomas inflamatorios
(recidivas)
• Pacientes con tumores localmente
avanzados (no inflamatorios), estadios III, en
los que la cirugía inicial es posible, pero con
una mala evolución.
• Pacientes con tumores inicialmente
resecables, en los que sobretodo se busca
una reducción tumoral para conseguir una
cirugía menos agresiva.
 Duración QT neoadyuvante
• Habitualmente, se administran de 2 a 4
ciclos de quimioterapia neoadyuvante,
después de los cuales se valora la
respuesta obtenida.
 QT adyuvante
Candidatas:
• Ganglios positivos
• T > 1cm
• Tipos histológicos de alto grado
• Menores de 40ª
La Adriamicina es el fármaco más eficaz en enfermedad metastásica y localmente
avanzada.
 Pacientes con ganglios
negativos
• Esquemas sin Adriamicina
• En los próximos años la investigación
clínica deberá dirigirse a identificar el
esquema terapéutico más eficaz.
 Pacientes con ganglios
positivos
• Parece probable que la administración de
esquemas con Adriamicina mejore la
evolución de las pacientes con ganglios
axilares positivos.
• Quizás el grupo donde existen más dudas
es el de las pacientes con 1 a 3 ganglios
positivos.
• El inicio de la QT debe ser lo más precoz
posible, no demorarse más de 6 semanas.
 Duración del tratamiento:
• En la actualidad, algunos grupos están
investigando la disminución de la duración
a 4 ciclos, conservando la intensidad de
dosis al administrar los tratamientos cada
3 meses
 Intensificación de dosis:
• Consiste en administrar dosis
mieloablativas de citostáticos, de forma
que la recuperación de la mielotoxicidad
debe realizarse mediante la perfusión de
médula ósea o bien de células
troncohematopoyética s previamente
criopreservadas.
 QT Paliativa
• Incrementar al máximo la duración y
calidad de vida de la paciente.
Factores que influyen en la actitud
terapéutica
• Edad
• Estado de los receptores hormonales
tumorales
• Intervalo entre tx inicial y recidiva
• Extensión de la enfermedad
• Localización de la afectación
• Afectación del SNC
 Monoterapia Vs Poliquimioterapia

© Se prefiere un esquema de dos o más fármacos para enfermedad

agresiva que involucre órganos vitales y de rápido crecimiento.

© El tratamiento debe de determinarse según el estado funcional, el

estado de los receptores, el sitio de metástasis y el número.

© Los esquemas que han demostrado aumentar la supervivencia son:

© Gemzar + Paclitaxel
© Docetaxel + Xeloda
© Gemzar + Docetaxel
 Protocolo antiemético
• 1. Alto y moderado riesgo emetizante -Doxorrubicina-
ciclofosfamida /// Ciclofosfamida-metotrexate-5 fluoracilo
Setrón endovenoso 30 minutos antes de quimioterapia
Granisetrón 10 mg/kg
Ondansetrón 32 mg
Tropisetrón 5 mg, más dexametasona 16 mg endovenoso 30
minutos antes de QT
Continua con setrón por vía oral durante 5 días a partir del
día 2:
Granisetrón 1 mg cada 12 horas
Ondansetrón 8 mg cada 12 horas
Tropisetrón 5 mg por día
 Trastuzumab
• Anticuerpo monoclonal humanizado
dirigido contra HER2/Neu
Disminución de la
proliferación celular

Disminución de ciclina D1
( paro en G1)

Efectos antiangiogénicos

Inducción de apoptosis
• Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis

• Seguida de 2 mg/kg/semana
 Métodos de Prueba HER2
• Amplificación del Gen HER2
– Hibridación Fluorescente In Situ (FISH)
– Hibridación Cromogénica In Situ (CISH)
– Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)
– Southern Blot

• Transcripcion de HER2 ARNm aumentada

– RT-PCR
– northern blot

• Sobreexpresión de proteína HER2

– Inmunohistoquímica (IHC)
– Western Blot
 INDICACIONES
TRASTUZUMAB
• Monoterapia; tratamiento de metastasis
en pacientes con quimioterapia previa
(antracicina y taxano)
• En combinación con paclitaxel o docetaxel
para tratar metastasis que no ha recibido
quimioterapia
• En cáncer de mama precoz después de
cirugía, quimioterapia (adyuvante,
neoadyuvante) o radioterapia
 DOSIS Y PROGRAMA
• Dosis de carga de 4 mg/kg en venoclisis

• Seguida de 2 mg/kg/semana
 EFECTOS ADVERSOS
• Fiebre
• Escalofríos
• Náuseas
• Disnea
• Exantemas
• Hipertensión
• Disfunción cardiaca
RE
 TIPOS DE HORMONOTERAPIA
Tamoxifeno Modulador selectivo de RE (SERM), agonista parcial
RG en Ca mama metastásico 16-56%
Reducción de mortalidad a 10ª de 26% y de recaída 50%, en
adyuvancia
Fulvestrant Antagonista de RE, sin propiedades de agonista (antiestrógeno puro)
Inhibe la dimerización y promueve su recambio acelerado (degradación)
Ooforectomía Combinada con TMX como terapia de primera línea en premenopáusicas
con RE (+)
Análogos LHRH Suprime secreción de FSH y LH a niveles de menopausia en 3-4 semanas
Goserelina es equivalente a ablación en cuanto a RG y supervivencia
IA No Esteroideos Inhibición reversible de aromatasa
Disminución de niveles de sulfato de estrona tras 6semanas: letrozole
98% y anastrozole 93%
IA Esteroideos Inactivación permanente de aromatasa
Exemestane reduce estrógenos plasmáticos en aprox 95%
Dosis altas Considerarlo sólo en posmenopáusicas
estrógenos
Progestinas Acetato de megestrol
Inhibición de aromatasa, aumento recambio de estrógenos o acción
directa en RE
Andrógenos Testosterona y análogos han demostrado RG de 20% en paliativo
(histórico)
 GENERALI DADES
 Cá nc e r de ma ma
 Dependencia estrogénica
○ Respuesta y expresión de RE-α
○ 75% son RE (+), RP (+) o ambos
 30-50% premenopáusicas
 80% posmenopáusicas
○ Estrógenos
 Síntesis por enzima aromatasa
 Estradiol potente activador de RE
 Posmenopáusicas menor estradiol
circulante

Endocrine-related Cancer 2005;12:511-532

 HT adyuvante
• Posmenopáusicas con receptores
positivos: HT
• Premenopáusicas y posmenopáusicas
con receptores negativos: QT
• Tumores indiferenciados, aneuploidia o
altos índices proliferativos, receptores
positivos: QT y HT.
 HT Paliativa
• Premenopáusicas: Ooforectomía
• Posmenopáusicas: Tamoxifeno
Con receptorores positivos, incrementan la
supervivencia global y la supervivencia
libre de enfermedad.
• Tratamiento endocrino secuencial en
premenopáusicas:
• 1ª línea: Tamoxifeno
• 2ª línea: Ovariectomía o análogos LH-RH
• 3ª línea: Inhibidores de la aromatasa
• 4ª línea: Progestágenos.
• Tratamiento endocrino secuencial en
postmenopáusicas:
• 1ª línea: Tamoxifeno
• 2ª línea: Inhibidores de la aromatasa
• 3ª línea: Progestágenos
• 4ª línea: Estrógenos
• 5ª línea: Andrógenos

• Si en algunos de estos pasos no se consigue

respuesta, se aplicaría tratamiento con
Quimioterapia
 TAMOXIFEN
Ventajas Desventajas

EFICACIA
• Mejora la Sobrevida
Resistencia de novo y
• Reduce el riesgo de cáncer adquirida
contralateral
TOXICIDADES
• Beneficio a nivel de hueso y Cáncer de endometrio
lípidos Tromboembolismo
Eventos Arteriales
-vasculares
Oleadas de calor
Eventos adversos
Genitourinarios
• Quimioprevención
• Terapia adyuvante
• Enfermedad locorregionalmente
avanzada
• Enfermedad metastasica
 Quimioprevención
• El tamoxifeno previene en un 50% el
desarrollo de neoplasias invasoras y no
invasoras entre mujeres mayores de 35
años con factores de riesgo para
desarrollar ca de mama
• Contraindicación de quimioprevención con
tamoxifeno:

• Pacientes en riesgo elevado de evento

tromboembólico
• Antecedentes personales de este tipo de
eventos.
• Se recomienda la interrupción temporaria de
tamoxifeno durante períodos de inmovilización
o en el período perioperatorio.
• Indicaciones de tamoxifeno:
• Pacientes cuyos tumores (invasores o in situ)
presenten receptores estrogénicos (o
• progestínicos) positivos (por inmunomarcación) o
desconocidos
• Que reciban quimioterapia o no
• Pre o postmenopáusicas

Contraindicaciones del tamoxifeno:

•En pacientes cuyos tumores no expresan receptores
estrogénicos ni progestínicos por
•inmunomarcación (“receptores negativos”)
•En pacientes con antecedentes de eventos tromboembólicos
•Hiperplasia atípica endometrial (mayor riesgo de carcinoma de
endometrio)
 Alternativas en hormonoterapia
adyuvante

En postmenopáusicas:

Esquema: Anastrozol 1 mg diario por hasta 5 años

Indicaciones:
Pacientes con tumores RE positivos que presenten
una contraindicación formal (eventos
tromboembólicos documentados) para el uso de
tamoxifeno.
En premenopáusicas:

Ablación ovárica / Supresión farmacológica con análogo LH-RH

Esquema: Goserelina 3.6 mg mensuales subcutaneo, por hasta 3

años.
Asociado con Tamoxifeno, 20 mg diarios - por 5 años

Indicaciones:
Pacientes premenopausicas con Tumor RE positivo y:
A- Axila negativa y T2
B- Axila positiva hasta 3 ganglios comprometidos

A iniciar dentro de los 45 días post-cirugía.

Nota: se requiere consentimiento informado notificandole a la paciente

los riesgos de depresion de la libido, osteoporosis e infertilidad
 INHIBIDORES DE LA
AROMATASA
Generación Tipo 1: Tipo 2:
ESTEROIDEOS NO
ESTEROIDEOS
Primera Generación Ninguno Aminoglutetimida

Segunda Formestane Fadrozol

Generación

Tercera Exemestane Anastrozol

Generación Letrozol
Vorozol
 CANCER DE MAMA:
ESTADIOS
Estadío Tratamiento Inicial Tratamiento Secundario
I-II: Localizado Tratamiento Local Adyuvante (QT +/- RT +/-
(o Precoz) (Cirugía) Hormonoterapia)

III A-B Tratamiento + Tratamiento. Local

Localmente Neoadyuvante (Cirugía limpieza +/- RT)
avanzado (quimioterapia +/- +/- Tratamiento. Adyuvante
Hormonoterapia)
IV: Metastático Tratamiento
Paliativo.
(quimioterapia u
Hormonoterapia)
Terapia biológica

Supervivencia libre de enfermedad

100 Quimioterapia + Trastuzumab

87% 85%

Quimioterapia
75%
67%
67
Q (N=1679) – Eventos: 261
QT (N=1672) – Eventos: 134

HR:0.48 - p = 0.000000000003

1 2 3 4 5
Años después de la aleatorización

NSABP B21 + NCCTG N9831 ASCO-2005

 Seguimiento de la paciente con
cáncer de mama
• Autoexamen mensual
• Primeros 3 años: HC y EF cada 3 o 6
meses
• TCM: Mamografía anual después de 6
meses de la RT
• Examen pélvico anual
• Estrategias para reducción de riesgos