UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

FACULTAD DE SALUD
PRACTICAS FORMATIVAS ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS

ESTUDIANTE: JOHNATTAN ABEL SANTIAGO DURAN DOCENTE: DIANA CAROLINA

VALENCIA
FECHA: 29 NOV 2018

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

NOMBRE: MARLENY DURAN TELLEZ

HISTORIA CLINICA: 1090378213 EDAD: 31 AÑOS SEXO: FEMENINA

ESPECIALIDAD: GINECOOBTETRICIA EPS: SALUD VIDA EPS

FECHA INGRESO INSTITUCION: 27- NOV - 2018 FECHA INGRESO SERVICIO: 28 – NOV – 2018

PLAN DE CUIDADO COLABORATIVO

DATOS DE VALORACION
SUBJETIVOS

Paciente de 31 años de edad G5P3A2V3, proveniente de uci con dx pop día 5 de laparotomía exploratoria con hallazgo de
perforación intestinal y uterina, con resección intestinal hemicolectomia derecha anastomosis lateral popo histerectomía
abdominal total aborto retenido de 18 semanas choque séptico de origen abdominal choque hipovolémico actualmente
paciente refiere sentirse bien en uci dan egreso para continuar manejo de su patología en piso

OBJETIVOS

Paciente alerta pupilas isocoras normoreacticas escleras anictericas mucosa oral húmeda cuello móvil no adenopatías con
herida de catéter central, sin infección no secreción tórax simétrico normo expandible murmullo vesicular conservados en
ambos campos, sin sobre agregados ruidos cardiacos rítmicos regulares abdomen blando depresible leve dolor a la
palpación en hipogastrio no signos de irritación peritoneal extremidades eutróficas móviles sin edema no déficit
neurológico.

DIAGNOSTICOS
1. Perforación intestinal
2. Histerectomía abdominal total

ºINTERVENCIONES (Incluir medicamentos, dietas, ayudas Justificación

diagnósticas,
intervenciones de control y tratamiento)
amikacina 500 mg- 1gr iv cada 24 horas
meropenem 1gr amp cada 8 horas
enoxaparina 40mg sc 1 amp a las 2 am
AMIKACINA: Es un antibiótico del grupo de los
aminoglucósidos, semisintético, derivado de la
kanamicina. Su acción es bactericida. El mecanismo
de acción de amikacina se debe a su capacidad de
penetrar en la bacteria y unirse a las subunidades 30S
y 50S de los ribosomas inhibiendo la síntesis
proteica.

omeprazol 40 mg amp cada 24 horas MEROPENEM : Bactericida. Inhibe síntesis de

pared celular bacteriana en bacterias Gram+ y Gram-
solución Hartman 500ml , ligándose a proteínas de unión a penicilina.

Enoxaparina
HBPM. Inhibe la coagulación potenciando el efecto
inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores
IIa y Xa. Posee elevada actividad anti-Xa y débil
actividad anti-IIa.

Esomeprazol
Inhibidor específico de bomba de protones en célula
parietal. Inhibe la secreción ácida basal y la
estimulada.

www. Vademécum.es.

*El estudiante debe presentar durante el turno el plan de cuidados colaborativo y dar respuesta a la argumentación científica
a las intervenciones, según lo solicite el docente y presentar diariamente por escrito las correcciones del plan con la
revisión de la argumentación de las intervenciones planteadas.

PLAN DE CUIDADO ENFERMERIA

ACTUALIZADO AGOSTO DE 2018

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PRACTICAS FORMATIVAS ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS

DATOS DE VALORACION
DOMINIO: 5 Percepción/Cognición
SUBJETIVOS:

Manifiesta muy poco conocimiento acerca de su enfermedad actual y los cuidados que debe de tener para evitar
complicaciones. Me he sentido bien, feliz más ahora que ya no estoy recuperando confió mucho en una sola persona y es
mi cuñada aunque me dan fuerzas mis hijos todos los días y lucho por ellos, me encanta aprender cosas nuevas y no se me
dificulta aprenderlas ni concentrarme,

OBJETIVOS:

Paciente no presenta dificultad ocular o auditiva a la escala nivel de conciencia de Glasgow 15/15, pabellón auricular
simétrico pupilas isocoras escaleras integras, se evidencia poco conocimiento acerca del proceso actual del paciente por
facies no alteración de pares craneanos. Se observa paciente tranquila expresando deseos de confianza, quien solicita
mayor información al profesional de salud.

A: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

00126 conocimientos deficientes r/c Información insuficiente

P: OBJETIVO O RESULTADO

[181101] Actividad prescrita. ESCALA Desde Ningún conocimiento hasta Conocimiento extenso.
[181102] Propósito de la actividad prescrita. ESCALA Desde Ningún conocimiento hasta Conocimiento extenso.
[181103] Efectos esperados de la actividad prescrita. ESCALA Desde Ningún conocimiento hasta Conocimiento extenso.
[180801] Importancia de informar al usuario de toda la medicación actual. ESCALA u Desde Ningún conocimiento hasta
Conocimiento extenso.
[180802] Nombre correcto de la medicación. ESCALA u Desde Ningún conocimiento hasta Conocimiento extenso.
[180803] Aspecto de la medicación. ESCALA u Desde Ningún conocimiento hasta Conocimiento extenso.
[180805] Efectos secundarios de la medicación. ESCALA u Desde Ningún conocimiento hasta Conocimiento extenso.

INTERVENCIONES JUSTIFICACION

[5616] Enseñanza: medicamentos prescritos La información de medicamentos al paciente tiene como

 Enseñar al paciente a reconocer las
características distintivas de los
medicamentos, según corresponda.
 Informar al paciente tanto del nombre
genérico como del comercial de cada
medicamento.
 Informar al paciente acerca del propósito y
acción de cada medicamento.
 Explicar cómo los profesionales sanitarios
eligen la medicación más adecuada.
 Instruir al paciente acerca de la posología,
vía y duración de los efectos de cada
medicamento.
objetivo, mejorar los conocimientos generales sobre el uso de los
medicamentos y modificar positivamente su conducta respecto al
cumplimiento de la terapia prescrita por el médico.1
El concepto cumplimiento de la pres- cripción, se utiliza para
expresar la medida en que el comportamiento del paciente
coincide con el consejo del médico prescriptor, se podría decir
que es una medida de la adaptación de un paciente al programa
terapéutico.2 Algunos estudios se refieren al incum- plimiento
del tratamiento cuando el paciente no toma los medicamentos
prescritos.3-7 Sin embargo, debemos considerar todos los errores
que el paciente comete al utilizar la medica- ción. Preparar la
medicación incorrec- tamente, no seguir los intervalos de
administración o interrumpir el trata- miento antes de finalizar el
período prescrito, son ejemplos de errores que no debemos omitir
al hablar de incum- plimiento
https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/erroresmedicacion/023.pdf

 Instruir al paciente acerca de la “Es responsabilidad de todos quienes actuamos en el ámbito de

administración/aplicación adecuada de cada
medicamento.
 Revisar el conocimiento que el paciente
tiene cada medicación.
 Reconocer el conocimiento del paciente
sobre las medicaciones.
[5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento
 Explicar el propósito
procedimiento/tratamiento.
 Describir las actividades previas
procedimiento/tratamiento.
la salud cuidar adecuadamente el uso de este valioso recurso.
Tanto los químicos como los profesionales de la salud, las
autoridades sanitarias y los fabricantes tenemos roles importantes
en las distintas etapas del proceso de la atención médica y de la
utilización del medicamento, que debe ser racional y
responsable”, señaló como reflexión por el Día Mundial de la
Salud. Agregó que no se debe perder de vista que “el propósito”
del medicamento es aliviar o curar a un enfermo o ayudarlo a
prevenir una enfermedad futura. La medicina y la atención
farmacéutica deben estar centradas en la persona, resaltó. “Uno
de los principios de la medicina es el `primum non nocere´, es
del
decir antes que nada no dañar, por tanto debemos
conoceecauciones de uso y las reacciones adversas que los
medicamentos pueden producir”
al https://farmanuario.com/la-importancia-de-usar-los-farmacos-
de-forma-adecuada/?lang=arg

*El estudiante debe presentar durante el turno el plan de cuidados de enfermería y dar respuesta a la argumentación científica
a las intervenciones, según lo solicite el docente y presentar diariamente por escrito las correcciones del plan con la
revisión de la argumentación de las intervenciones planteadas.

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DATOS DE VALORACION
DOMINIO: 11 SEGURIDAD / PROTECCION
SUBJETIVOS:
Paciente refiere textualmente “Ahora solo tengo mi herida de la cirugía no he tenido más siempre que me corto o me
lastimo me recupero rápido cuando como no tengo dificultad nunca la he tenido. Presento un poco de dolor donde me
operaron pero del resto he dormido más de lo normal aquí he estado tranquila no he estado sola”.

OBJETIVOS:

Paciente quien presenta orofraringe con alteración de cuerdas vocales evidenciado por intubación endotraqueal, labios
simétricos húmedos, sin adenopatías en cuello amígdalas integras. Herida quirúrgica por laparotomía exploratoria
aproximadamente de 15 cm de diámetro. Herida integra limpia no presencia de signos de infección con buena cicatrización
herida cerrada con sutura puntos continuos piel húmeda integra con sensibilidad presente paciente a la escala de valora
con Diana del valor de 1 a 10 dando resultado de 5 con intensidad localizada en herida quirúrgica paciente tranquila con
bien contacto visual.

A: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

00004 Riesgo de infección r/c Alteración en la integridad cutánea e/v por herida quirúrgica
P: OBJETIVO O RESULTADO
[0703] SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN
[70333] Dolor. ESCALA n Desde Grave hasta Ninguno.
[1902] CONTROL DEL RIESGO
[190201] Reconoce los factores de riesgo personales. ESCALA m Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE
demostrado.
[190205] Adapta las estrategias de control del riesgo. ESCALA m Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE
demostrado.
[190206] Se compromete con estrategias de control de riesgo. ESCALA m Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE
demostrado
[190220] Identifica los factores de riesgo. ESCALA m Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE demostrado.
[190221] Reconoce la capacidad de cambiar la conducta. ESCALA m Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE
demostrado.

INTERVENCIONES
[6540] Control de infecciones
 Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos
apropiado.
 Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de
lavado de manos.
 Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar
y salir de la habitación del paciente.
 Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea
adecuado.
 Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos
y síntomas de infección y cuándo se deben notificar
al cuidador.
 Monitorizar las características de la herida,
incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
 Medir el lecho de la herida, según corresponda.
JUSTIFICACION
Cerca del 50% de las infecciones de herida quirúrgica
se presentan durante la primera semana del
posoperatorio y casi el 90% se diagnostica dentro de las
dos semanas siguientes a la cirugía, por lo que un
porcentaje no despreciable de infecciones de herida
quirúrgica se manifiesta cuando el paciente ha dejado el
hospital.1 En la actualidad, la infección de heridas
quirúrgicas pocas veces causa la muerte, si ocasiona la
prolongación del riesgo y el resultado de este proceso
nulifica el objetivo de la cirugía, encontrándose el
paciente en peores condiciones que antes del
procedimiento.
Puntos importantes: • Durante la curación de la herida
debe hacerse una evaluación de la incisión quirúrgica
observando las etapas de la cicatrización para el cuidado
de la misma • En pacientes posquirúrgicos la curación
de la herida debe hacerse después de 48 horas de la
cirugía. • Disminuir la tensión y ansiedad al paciente
explicándole que las suturas ejercen firmeza suficiente
para impedir que su herida se le abra cuando tose o
respira en forma profunda para que colabore en su
movilización y fisioterapia pulmonar necesaria para
evitar otro tipo de infecciones • Si el estado del paciente
lo permite puede recibir el baño en la regadera a las 48
horas y dejar la herida quirúrgica descubierta. • Es muy
importante que la enfermera registre en la hoja de
observaciones cualquier dato de infección que observe
sobre el aspecto y características de la herida e informar
al médico y al Comité de Control de Infecciones
Nosocomiales para su tratamiento oportuno. • Al menor
indicio de infección tomar un cultivo de la secreción de
herida. • Para los pacientes que presentan sensibilidad a
la iodopovidona se recomienda utilizar clorhexidina
para realizar asepsia.

http://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-
2000/en001-4k.pdf

DATOS DE VALORACION
DOMINIO: 12 CONFORT

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PLAN DE CUIDADOS

SUBJETIVOS:

Paciente refiere textualmente “Ahora solo tengo mi herida de la cirugía no he tenido más siempre que me corto o me
lastimo me recupero rápido cuando como no tengo dificultad nunca la he tenido. Presento un poco de dolor donde me
operaron pero del resto he dormido más de lo normal aquí he estado tranquila no he estado sola, pero cuando salgo a
caminar por los pasillos el dolor se intensifica presento mi dolor en todo el abdomen es un dolor intermitente cada vez que
me muevo el dolor lo siento.”

OBJETIVOS:
Herida quirúrgica integra limpia no presencia de signos de infección con buena cicatrización herida cerrada con sutura
puntos continuos piel húmeda integra con sensibilidad presente paciente a la escala de valora con Diana del valor de 1 a
10 dando resultado de 5 con intensidad localizada en herida quirúrgica paciente tranquila con bien contacto visual.

A: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

00132 Dolor agudo r/c Lesiones por agentes físicos (p. ej., absceso, amputación, quemaduras, cortaduras, levantar objetos
pesados, procedimiento quirúrgico, traumatismo, sobre entrenamiento)

P: OBJETIVO O RESULTADO

[1605] CONTROL DEL DOLOR

160501] Reconoce factores causales. ESCALA m Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE demostrado.
[160502] Reconoce el comienzo del dolor. ESCALA m Desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE demostrado.
[210201] Dolor referido. ESCALA n Desde Grave hasta Ninguno.
[210206] Expresiones faciales de dolor. ESCALA n Desde Grave hasta Ninguno.
[210208] Inquietud. ESCALA n Desde Grave hasta Ninguno.
[210209] Tensión muscular. ESCALA n Desde Grave hasta Ninguno.
INTERVENCIONES JUSTIFICACION

[1400] Manejo del dolor El control del dolor es el uso cuidadoso de tratamientos
analgésicos para reducir el dolor. Toda persona tiene
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que derecho a que se le alivie el dolor. El objetivo principal del
incluya la localización, características, control del dolor en los cuidados de hospicio es mejorar la
aparición/duración, frecuencia, calidad, calidad de vida. Además, el control del dolor puede mejorar
intensidad o gravedad del dolor y factores las funciones físicas y mentales de una persona. Quizás le
desencadenantes. preocupe que usted o su ser querido vaya a recibir
medicamentos para el dolor. Esta hoja le ayudará a aclarar
 Observar signos no verbales de molestias, estas inquietudes. Dirija cualquier pregunta que tenga al
especialmente en aquellos que no pueden personal encargado de los cuidados de hospicio.
comunicarse eficazmente. El control del dolor se realiza mayormente con la ayuda de
medicamentos. Los medicamentos para el dolor
 Asegurarse de que el paciente reciba los (analgésicos) funcionan mejor si se usan regularmente a un
cuidados analgésicos correspondientes. horario preestablecido. No debe esperarse hasta que el dolor
se vuelva intenso para tomarlos. El plan para controlar el
 Utilizar estrategias de comunicación dolor puede incluir más de un tipo de analgésico. Quizás se
terapéuticas para reconocer la experiencia del administren distintos tipos de medicamentos con el tiempo
dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del para ver cuál de ellos funciona mejor. Los analgésicos
paciente al dolor. pueden administrarse de muchas maneras, como en pastillas,
goteo intravenoso, líquido oral o parche. Pueden cambiarse
 Explorar el conocimiento y las creencias del las dosis para asegurar la máxima eficacia. El cuerpo puede
paciente sobre el dolor. acostumbrarse a un medicamento, por lo cual se requerirá
aumentar la dosis con el tiempo. Este fenómeno se llama
[2210] Administración de analgésicos tolerancia y es normal dentro del control del dolor en los
cuidados de hospicio. Aunque tal vez no se pueda eliminar
 Determinar la ubicación , características, calidad el dolor por completo, en muchos casos los medicamentos
y gravedad del dolor antes de medicar al aportan un alivio muy considerable.
paciente. El proveedor de atención médica explicará los posibles
efectos secundarios de estos medicamentos. Algunos de
 Comprobar las órdenes médicas en cuanto al estos efectos son estreñimiento, picazón, náusea, vómito,
cansancio extremo o confusión mental. La mayoría de estos
medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
efectos desaparece después de un corto tiempo. Le darán
prescrito.
tratamiento para esos síntomas.
Otras maneras de tratar el dolor
 Comprobar el historial de alergias a
Hay otras maneras de aliviar el dolor, que pueden ponerse en
medicamentos.
práctica junto con los analgésicos. Consulte al personal de
cuidados de hospicio sobre las siguientes técnicas:
 Evaluar la capacidad del paciente para participar
en la selección del analgésico, vía y dosis, e  Visualización guiada
implicar al paciente, según corresponda.  Toque o tacto terapéutico
 Acupuntura
 Elegir el analgésico o combinación de  Masajes
analgésicos adecuados cuando se prescriba más  Terapia musical o artística
de uno.  Terapia con mascotas
 Terapia con calor y frío
https://overlake.kramesonline.com/Spanish/3,S,41118

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