DOI: 10.1002 / ijgo.

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FI GO GU I DE LI NE S

FIGO directrices de consenso sobre los trastornos del espectro placenta accreta:
Epidemiología •• ★

Eric Jauniaux 1, * | Frederic Chantraine 2 | Robert M. Silver 3 | Jens Langhoff-Roos 4 | para los FIGO placenta
accreta Diagnóstico y Panel de Consenso de Expertos de Gestión una

1 EGA Instituto para la Salud de la Mujer, Facultad de Ciencias de la Salud de la Población, University College de Londres, Londres, Reino Unido

2 Departamento de Obstetricia y Ginecología, CHR Citadelle, Universidad de Lieja, Lieja, Bélgica

3 Universidad de la Escuela de Medicina de Utah, Salt Lake City, UT, EE.UU.

4 Departamento de Obstetricia, Rigshospitalet, Universidad de Copenhague, Copenhague, Dinamarca

* Correspondencia
Eric Jauniaux, Instituto EGA para la Salud de la Mujer, Facultad de Ciencias de la Salud de la Población, University College de Londres, Londres, Reino Unido. E-mail: e.jauniaux@ucl.ac.uk

•
Desarrollado por el Comité de maternidad segura y salud del recién nacido FIGO; coordinado por Eric Jauniaux, desarrollador principal y autor correspondiente.

★ Las opiniones expresadas en este documento reflejan la opinión de los individuos y no necesariamente las de las instituciones que representan.

una miembros de la FIGO placenta accreta Diagnóstico y Panel de Consenso de Expertos de Gestión se enumeran al final del artículo.

1 | INTRODUCCIÓN a través de la serosa uterina. 2,3 Placenta increta y percreta se denominan placenta como

anormalmente invasivo a menudo. placentación más invasiva no es debido a una invasión

Placenta accreta fue descrito por primera vez hace casi 80 años como una condición adicional de trofoblasto extravelloso en la pared uterina, pero probablemente surge de un defecto

clinicopathological en la que la placenta falla para separar parcial o totalmente de la pared cicatriz extendida que permite el desarrollo de vellosidades coriónicas profundamente dentro de la

uterina. 1 Se han propuesto varios conceptos para explicar por qué y cómo se produce. En pared uterina, incluyendo dentro de su circulación periférica. 4 El notable aumento de la incidencia

el pasado, se pensaba que un defecto primario de la función biológica del trofoblasto de la placentación anormal adherente e invasivo en mujeres con un parto por cesárea previa es

conduciría a la invasión excesiva del miometrio por tejido placentario más allá de la zona compatible con este último concepto. 3

de unión decidual-miometrial fisiológica. 2,3 La hipótesis predominante actual es que un

defecto de la interfaz de endometrio-miometrial, típicamente en el sitio de una
histerotomía anterior, conduce a un fallo de decidualization normal en la zona uterina
correspondiente. Esto permite la infiltración del tejido trofoblástico extravelloso y velloso
para desarrollar profundamente dentro del miometrio, incluyendo su circulación, y para
llegar a veces los órganos pélvicos circundantes. 3 Los cambios celulares en el trofoblasto
observados en la placentación ácreta son probablemente secundaria al ambiente
biológico del miometrio inusual en el que se desarrolla, y no a un defecto primario de la
biología trofoblasto que conduce a la invasión excesiva del miometrio. 2,3
El reto al escribir este capítulo sobre la epidemiología de la placentación ácreta fue la
definición de la condición heterogénea. Casi la mitad de los estudios de cohortes publicados
durante las últimas tres décadas no proporcionan evidencia de correlación entre las señales
de ultrasonidos prenatales, los síntomas clínicos y los hallazgos patológicos detallados en el
parto. 5 Además, la reciente inclusión de ambas formas adherentes y invasivos de placentación
accreta en una categoría arcaico es decir, “mórbidamente adherente” hace que la
interpretación de los datos clínicos más difícil. Esto podría explicar la gran variabilidad en la
prevalencia de los diferentes grados de placentación ácreta, en la exactitud del diagnóstico

prenatal, y en diferencias en los resultados, así como por qué las tasas de detección

prenatales siguen siendo bajos en estudios recientes de la población. 6-8 Para facilitar la

discusión, utilizamos placenta trastornos del espectro accreta (PAS) para incluir ambos

Dependiendo de la profundidad de la invasión del trofoblasto en el miometrio, tres trastornos placentarios adherentes e invasoras.

subtipos se han diferenciado por patólogos: (1) placenta superficial accreta (también

llamado placenta creta, vera, o adherenta), donde las vellosidades se conectan

directamente a la superficie del miometrio sin invadir eso; (2) placenta increta, donde las hemorragia obstétrica masiva es uno de los más graves morbilidades de parto y

vellosidades penetre profundamente en el miometrio hasta la capa externa; y (3) una de las causas más importantes y potencialmente evitables de muerte materna.

placenta percreta, donde los tramos de tejidos vellosos invasivos y penetra tejido de la placenta retenida y atonía uterina secundaria sigue siendo una de las

causas más comunes de

Int J Gynecol Obstet 2018; 140: 265-273 wileyonlinelibrary.com/journal/ijgo © 2018 Federación Internacional de  | 265
Ginecología y Obstetricia
266 |     J auniaux Et al.

hemorragia masiva obstétrica a nivel mundial, y la hemorragia postparto en particular. 9 Cualquier

2.1 | cicatriz de una cesárea
intento de eliminar manualmente un trastorno PAS normalmente provoca sangrado abundante y

se asocia con una alta morbilidad y mortalidad materna. 10 Los síntomas clínicos de trastornos-en El aumento de la prevalencia de los trastornos de PAS se ha vinculado directamente con el aumento

Pas en particular en los casos de una placenta-puede parcialmente adherente ser muy similares de las tasas de parto por cesárea en la mayoría de países de medianos y altos ingresos, y es apoyado

por fuertes datos epidemiológicos. 6,8,15-26

a los de la retención de la placenta, y algunos autores han amalgamado las dos condiciones

juntas. 11 Sin embargo, una placenta retenida, que es simplemente atrapado en el útero después Actualmente no hay datos epidemiológicos sobre la prevalencia de los trastornos del PAS en los

del parto debido a la constricción del cuello uterino, no debe ser incluido en la categoría de países de bajos ingresos.

trastornos de PAS; ni debe casos en los que una placenta retenida se elimina fácilmente dentro En su estudio original publicado en 1937, Irving y Hertig 1 estima la incidencia de

de los 30 minutos después del nacimiento. Esto sugiere que la prevalencia de los trastornos de placenta adherida a ser de 1 en 30 000 partos en los EE.UU.. Su estudio de cohorte de 18

PAS y en particular de la placentación ácreta invasiva es probable que sea menor que el casos incluía sólo una mujer con una cesárea previa. Por el contrario, un estudio de casos y

reportado por muchos estudios clínicos previos. controles publicado en 2005, incluyendo 111 casos de trastornos PAS identificados mediante

criterios clínicos fuertes o examen histopatológico, encontró que la incidencia de trastornos

de PAS sea 1 en 533 nacimientos. 15 Esta incidencia corresponde con un 8- veces y un

En muchas condiciones médicas, los hallazgos histopatológicos son esenciales y, a menudo aumento de 5 veces en comparación con los años 1970 y 1980, respectivamente, y está

proporcionan un método de referencia para la definición de la condición. Sin embargo, las fibras vinculada con las tasas de parto por cesárea en los EE.UU. aumento de 12,5% en 1982 a

del miometrio a veces se pueden encontrar en la placa basal de placentas normales, 12 la decidua 23,5% en 2002.

no es una capa continua y se hace más delgada a medida que avanza la gestación, 3 y en muchos

casos de placenta percreta el daño extendido a la pared uterina, sin decidual y el tejido miometrial El aumento en las tasas de parto por cesárea en Europa se produjo alrededor de una década

a la izquierda en el sitio de la placentación, hace imposible el examen histopatológico. 3 Esto deja a más tarde que en los EE.UU. (Tabla 2). Un estudio de cohorte institucional irlandesa de 157 162

la descripción clínica como los criterios más importantes para la definición y la estratificación de mujeres multíparas entregados durante un período de 36 años encontró que las tasas de parto por

los trastornos del PAS (Tabla 1). En el presente capítulo, se revisa la evidencia epidemiológica cesárea aumentó de 4,1% en 1975 a 20,7% en 2010, y que la incidencia de los trastornos PAS

disponible sobre los trastornos del PAS y discutir su etiopatogenia. aumentó de 1,65 por cada 1000 mujeres a 2,37 por 1000 mujeres con parto por cesárea previa

entre 2003 y 2010 (OR 2,2, IC 95% 1.5 a 5.1). 20 Un estudio de cohorte italiana de casos de

trastornos PAS diagnosticados al nacer más de cuatro décadas encontró que la incidencia

aumentó de 0,12% durante los años 1970 al 0,31% durante la década de 2000. 18 Durante el mismo

período, las tasas de parto por cesárea aumentaron de 17% a 64%. cesárea previa fue el único

2 | SCAR uterino y placentación factor de riesgo, mostrando un aumento concomitante significativa. Un estudio reciente de Hong

ácreta Kong encontró que la prevalencia de los trastornos del PAS aumentó de 0,17 por cada 1.000

nacimientos en el período 1999-2003 a 0,79 por cada 1000 nacimientos en el período 2009-2013. 24

Teóricamente, cualquier anomalía uterina primaria o daño secundario a la estructura de la pared Ninguno de los estudios anteriores proporcionan datos sobre la profundidad de la invasión

uterina puede conducir a trastornos de PAS, incluyendo las formas invasivas. 2,3,13 trastornos del placentaria. Además, la tasa de trastornos PAS aumentó en las mujeres con cesáreas anteriores y

PAS se han reportado en mujeres primíparas sin trastornos uterinos obvias. 13 Sin embargo, estos los que tienen un útero sin cicatrices, 24 lo que sugiere que los autores
casos son extremadamente raros y antecedentes quirúrgicos pasado, en particular con respecto

a la interrupción del embarazo, no siempre es exacta. 14

TABLA 1 Un sistema de clasificación clínica para evaluar y clasificar la adherencia de la placenta o la invasión en el parto. una

Definición de grado

1 En la cesárea o vaginal: separación de la placenta completa en la tercera etapa. la adhesión normal de la placenta 2

(A) por cesárea / laparotomía: No se ve el tejido placentario invadir a través de la superficie del útero. La separación incompleta con uterotónicos y
la tracción del cordón suave, y la extracción manual de placenta requerido para el tejido y partes de placenta restante cree que son anormalmente adherente

(B) El parto vaginal: La extracción manual de la placenta requiere y partes de la placenta piensa que es anormalmente adherente 3

(A) por cesárea / laparotomía: No se ve el tejido placentario invadir a través de la superficie del útero. No hay separación con uterotónicos y suave
la tracción del cordón con la extracción manual de placenta requiere y todo el lecho placentario pensado para ser anormalmente adherente

(B) El parto vaginal: La extracción manual de la placenta requiere y todo el lecho placentario piensa que es anormalmente adherente 4

Cesárea / laparotomía: tejido placentario visto haber invadido a través de la serosa del útero pero un plano quirúrgico claro puede ser identificada entre la vejiga y el útero para
permitir la reflexión no traumática de la vejiga urinaria en la cirugía

5 Cesárea / laparotomía: tejido placentario visto haber invadido a través de la serosa del útero y un plano quirúrgico clara no puede ser identificado entre la vejiga y el útero para permitir
la reflexión no traumática de la vejiga urinaria en la cirugía

6 Cesárea / laparotomía: tejido placentario visto a han invadido a través de la serosa del útero y la infiltración de la parametrio o cualquier órgano distinto de la vejiga urinaria

una Modificado de Collins et al. 71

J auniaux Et al.     | 267

TABLA 2 Los cambios en la tasa de parto por cesárea y el espectro de placenta adherida (PAS) prevalencia de los trastornos en el tiempo.

País de origen tasa de parto por cesárea tasa de parto por cesárea trastornos PAS tiempo (años) trastornos PAS período B

Autor Tipo de estudio tiempo (años) período B (años) (años)

Wu et al. 15 Emparejado estudio de Estados Unidos 12,5% (1982) 23,5% (2002) 0,38 por cada 1000 1,88 por cada 1000 nacimientos

(2005) una casos y controles nacimientos (1982) (2002)

Higgins et al. 20 estudio de cohorte Irlanda 4,1% (1975) 20,7% (2010) 1,65 por cada 1000 nacimientos después de 2,37 por cada 1000 nacimientos

(2013) segundo una cesárea previa (2003) después de una cesárea previa

(2010)

Morlando et al. 18 ( 2013)estudio de cohorte Italia 17% (1970) 64% (2000) 1,20 por cada 1000 nacimientos después de 3,11 por cada 1000 nacimientos
do
una cesárea previa (1976-1978) después anteriores cesárea (2000)

Cheng y Lee 24 ( 2015) estudio de cohorte Hong Kong 19,5% (1999-2003) 27,1% (2009-2013) 0,17 por cada 1000 nacimientos después de 0,79 por cada 1000 nacimientos
re
una cesárea previa (1999-2003) después de una cesárea previa

(2009-2013)

una La prevalencia total 0,19% (121 casos de trastornos de PAS de 64 359 entregas durante el período de estudio).
segundo La prevalencia total 0,01% (36 casos de trastornos PAS de 275 121 entregas durante el período de estudio).
do La prevalencia total 0,16% (50 casos de trastornos de PAS de los 30 491 entregas durante el período de estudio).

re La prevalencia total 0,05% (39 casos de trastornos PAS de 81 497 entregas durante el período de estudio).

incluido casos de placenta anormalmente adherentes e invasivos, así como casos de difícil las mujeres que se sometieron a una cesárea eran 2,13 veces más propensos a tener trastornos del

eliminación de una placenta retenida en sus datos. PAS (IC del 95%: 1,98 a 2,29).

El obstétrica Estudio de Vigilancia de Nordic (NOSS) usando los informes clínicos directos

validados por los registros nacionales encontró que la tasa de trastornos de PAS en el parto por
2.2 | Otras etiologías de la placentación ácreta
cesárea o laparotomía fue de 3,4 por cada 10 000 entregas. Cuando se incluyeron los partos

vaginales de difícil extracción de la placenta y la sangre de transfusión la tasa fue de 4,6 por cada 10 trastornos PAS no son exclusivamente consecuencia de parto por cesárea. 29 Procedimientos
000 entregas. 8,27
que causan menos daño quirúrgico para la integridad del revestimiento del útero, tales como

Un metaanálisis reciente de cinco cohortes y 11 estudios de casos y controles informó un legrado uterino, entrega manual de la placenta, endometritis posparto y, más recientemente,

resumen o de 1,96 (95% CI 1,41 a 2,74) para los trastornos de PAS después de un parto por la cirugía histeroscópica, la ablación endometrial, y la embolización de la arteria uterina han

cesárea. 26 Los datos correspondientes no se estratificaron para el número de partos por cesárea
sido asociados con trastornos de la PAS en subsiguiente embarazos. 2,3,12

anteriores. Cuando se estratificó por el número de partos por cesárea anteriores, las RUP para

los trastornos de PAS en un embarazo posterior aumentaron de 8,6 (IC 95% 3,5 a 21,1) Desarrollo de los trastornos de PAS también ha sido reportado en mujeres sin cirugía

después de una cesárea previa a 17,4 (IC 95% 9,0 a 31,4) después de dos cesáreas anteriores, uterina previa, pero con patología uterina como el útero bicorne, adenomiosis, fibroides

y a 55,9 (IC 95% 25,0-110,3) después de tres o más cesáreas anteriores. 8,9,15 Un estudio submucosos, y la distrofia miotónica (Tabla 3). Estos casos raros sugieren que el implante de

multicéntrico de 30 132 mujeres que se sometieron a cesárea electiva (sin el trabajo previo) en tejido velloso intramiometrial no siempre es secundaria a la cirugía uterina importante y puede

19 hospitales universitarios en los EE.UU. entre 1999 y 2002 encontró que 143 tenían trastornos explicar los casos esporádicos de trastornos PAS observados antes del siglo 20. La prevalencia

del PAS y que el riesgo aumentó de 0,24% después de una cesárea antes de la de estas enfermedades uterinas en la población en general, en los fibromas y adenomiosis

particulares, y la falta de evidencia clara de su asociación con la placentación invasivo sugieren

que probablemente no son un importante factor de riesgo para los trastornos del PAS. trastornos

6,74% después de seis o más cesáreas anteriores. dieciséis del PAS se ha informado de forma excepcional en las mujeres con embarazos anteriores y no

Un modelo de análisis de decisiones construido usando los datos sobre las tendencias hay patologías uterinas obvias 13 pero la etiología en estos casos es imposible de evaluar. En

del orden nacional de parto después de una cesárea en los EE.UU. entre 1995 y 2005 estimó general, con el rápido aumento de las tasas de parto por cesárea en todo el mundo, la mayoría

que si el número de cesáreas primaria y secundaria sigue en aumento, en 2020 la tasa de de estos otros factores de riesgo ahora son responsables de una proporción relativamente

parto por cesárea será pequeña de los trastornos del PAS.

56,2% y que, como consecuencia, habrá un 6236 casos adicionales de placenta previa, 4504

casos de trastorno de PAS, y 130 muertes maternas al año. 28 El estudio también calcula que el

aumento de estas complicaciones, la zaga del aumento de los partos por cesárea por alrededor de El estudio de vigilancia obstétrica nórdica, que investigó graves complicaciones

6 años. modelos de regresión de Poisson se utilizaron recientemente para evaluar la incidencia obstétricas entre 2009 y 2012, 8 encontró que la edad materna mayor de 35 años aumenta

relativa de morbilidad entre repetición frente a los pacientes de parto por cesárea primaria en el las probabilidades de trastornos por PAS

2000-2011 EE.UU. nacional de pacientes internos conjunto de datos de muestra. 23 En general, el 4,5 (riesgo absoluto: 7,5 por 10 000), lo que confirma los resultados de un estudio de cohorte de casos y

estudio encontró que la tasa no ajustada de trastornos PAS aumentó en un 30,8% entre las controles anterior 15 y el estudio de cohorte retrospectivo. 21 Esta asociación es más probable debido a

mujeres con un parto por cesárea de repetición. En comparación con las mujeres con un parto por factores de confusión como la multiparidad, el riesgo de placenta previa, y los riesgos de la cirugía

cesárea primaria, uterina previa en lugar de la propia edad materna avanzada.

268 |     J auniaux Et al.
TABLA 3 patologías uterinas primarios y secundarios reportados a estar asociados con
trastornos del espectro placenta adherida (PAS). una
Clasificación Tipo de patologías uterinas
cicatriz quirúrgica directa El parto por cesárea la interrupción quirúrgica
del embarazo dilatación y curetaje La
miomectomía la resección endometrial
síndrome de Asherman
cicatriz no quirúrgico Manual de procedimientos de FIV
embolización de la arteria uterina
quimioterapia y la radiación dispositivo
intra uterino endometritis extracción de la
placenta accreta Anterior
anomalías uterinas La adenomiosis del útero
bicorne submucosa
fibromas La distrofia
miotónica
una Fuente: Irving y Hertig, 1 Jauniaux y Jurkovič, 2 Jauniaux et al., 3 ParraHerran y Djordjevic, 4 Jauniaux aumento del 50% en el riesgo de placenta previa, y después de dos cesáreas hay un aumento de dos
E, et al., 14 Wu et al. 15
El NOSS también encontró una OR de 3,1 para los trastornos de PAS (riesgo absoluto:
8.2 por 10 000) en embarazos resultantes de la fertilización in- vitro (FIV). 8
El estudio de casos y controles nacional del Reino Unido mediante el sistema de vigilancia obstétrica Reino
Unido (UKOSS) encontró una OR ajustada (ORa) para los trastornos del PAS de 32,1 (IC del 95%: 2,0 a 509)
para los embarazos de fecundación in vitro. 17 Estos datos fueron confirmados por un estudio de casos y
controles reciente de 1571 embarazos resultantes de la FIV inyección y / o intracitoplasmática de
espermatozoides con ovocitos autólogas o donantes, sometidos a transferencia frescos o crioconservados
(CET). 30 El análisis multivariado indicó una asociación entre CET y trastornos PAS (ORa
3,2, IC 95% 1,1 a 9,0). Un estudio de casos y controles de las entregas en un solo centro de atención terciaria
también encontró una tasa de trastornos PAS de 1,6% después de la fecundación in vitro en comparación con el
0,12% en los embarazos espontáneos (OR 13,2, 95% CI
6,7 a 25,8), pero la paridad, la tasa de parto por cesárea en el embarazo índice, y el peso al nacer
difería significativamente sugiriendo un impacto de factores de confusión en el análisis. 31 Un registro
nacional japonesa de tecnología de reproducción asistida (ART), incluyendo 277 042 ciclos de
transferencia de embriones individuales entre 2008 y 2010, informó un OR 3.16 para los trastornos
del PAS. 32
Un metaanálisis reciente de estudios de cohortes incluyendo 161 370 embarazos resultantes de ART en
comparación con 2 280 241 embarazos únicos espontáneas no encontró ninguna diferencia en el riesgo
relativo (RR) para los trastornos de PAS. 33 Por lo tanto, se requieren más datos para determinar el impacto
de diferentes ART sobre los trastornos de PAS y otras anomalías de la placenta y del cordón.
El estudio de casos y controles nacional del Reino Unido informó de un AOR para los trastornos del PAS de
3,4 (IC del 95% 1.3 a 8.9) después de la cirugía uterina menor anterior. 17
la interrupción quirúrgica del embarazo y de útero legrados son procedimientos comunes y se han
asociado con trastornos del PAS en los embarazos posteriores. 2,3,12,13 Los fragmentos de miometrio
menudo se encuentran en los productos de la concepción en el tercer alrededor de uno de
terminaciones quirúrgicas
y de útero legrados por aborto involuntario. 34 fibras del miometrio también se han observado en la
placa basal en la placenta de las entregas anteriores en las mujeres que presentan trastornos de
PAS y mayores cantidades de fibras del miometrio en una placenta entregado se han asociado
con el desarrollo de trastornos de PAS en un embarazo posterior. 35 Un pequeño estudio de casos
y controles de 25 casos de trastornos PAS encontrado que el 76% tenían fibras miometriales
unidos a la placa basal placentaria comparación con el 41% de los controles (OR 4,8, IC 95% 1,8
a 13,0). 36 En general, el trauma en el miometrio y la superficie del endometrio es a menudo
limitada en un procedimiento de legrado y no debe estar asociado con la ausencia de
reepitelización de la zona de la cicatriz por las células endometriales en comparación con las
cicatrices más grandes y profundas resultantes de parto por cesárea . Por lo tanto, este pequeño
trauma a la pared uterina es menos probable que conduzca al desarrollo de placentación invasiva
extendido, tal como precreta placenta.
3 | La placenta previa ácreta Y EMBARAZO cicatriz de
una cesárea
El factor de riesgo más importante, reportado en aproximadamente la mitad de todos los casos de
trastornos del PAS, es la placenta previa. 8 El riesgo de placenta previa aumenta con un mayor número
de partos por cesárea anteriores. 15,16,26-28,37-44 En general, después de una sola cesárea, hay un
veces en el riesgo en comparación con las mujeres con antecedentes de dos partos vaginales. 38 El
riesgo de placenta previa en los EE.UU. es 40% superior en los embarazos de gemelos y los
aumentos por edad y paridad en tanto Singleton y embarazos de gemelos. 39 Un estudio de cohorte
retrospectivo de 399 674 mujeres que dieron a luz a un primer y segundo bebé Singleton entre 2000 y
2009 en Inglaterra encontró un OR de la placenta previa después de un parto por cesárea de 1,60 en
comparación con el parto vaginal (IC del 95%: 1,44 a 1,76). 40 Su metanálisis de 37 estudios
publicados anteriormente de 21 países mostró un efecto aleatorio agrupado general OR de 2,20 (IC
del 95% 1,96 a 2,46) y una placenta previa adicional en el siguiente embarazo para 259 partos por
cesárea en el primer parto. 40
Estos resultados fueron confirmados por otros dos revisiones sistemáticas. 26,41
En 1997, un metanálisis de la asociación entre la placenta previa y parto por cesárea previa
encontró un patrón “dosis-respuesta” para la RR de previa. 37 Los autores encontraron una RR
para previa de 4,5 (95% CI 3.6 hasta 5.5) para uno, 7,4 (IC 95% 7.1 a 7.7) para dos, 6,5 (95% CI
3.6 a 11.6) para tres, y
44,9 (95% CI 13,5-149,5) durante cuatro o más antes de partos por cesárea en comparación con
el parto vaginal. Una reciente revisión más sistemática de 22 estudios (incluyendo más de 2
millones de envíos) informó que la incidencia de placenta previa aumentó de 10 por 1000 partos
con una cesárea previa al 28 por 1000 partos con tres o más cesáreas anteriores. 41 Un amplio
estudio de cohorte retrospectivo de 26 987 mujeres que comparan antes de la aparición de un
parto por cesárea el parto por cesárea intraparto encontró que antes cesárea trabajo pre- está
asociada con una más de una de dos veces más riesgo de previa en la segunda entrega (ORa
2,62, 95% CI 1,24 a 5,56). 43 Por el contrario, el aumento del riesgo de previa asociada con el parto
por cesárea intraparto antes de 20% no es significativa (ORa 1,22, IC del 95% 0,68 a 2,19).
El estudio UKOSS encontró que la incidencia de los trastornos PAS incluyendo
increta y percreta aumenta de 1,7 por cada 10 000 embarazos en general a 577 por cada
10 000 embarazos en mujeres con ambos
J auniaux Et al.     | 269

una entrega y placenta anteriores previa cesárea. 17 Las RUP estimados de trastornos PAS 0,13% -0,27%) en un grupo de control de 13 273 mujeres con un parto por cesárea transversal
en los casos de placenta previa diagnosticados prenatalmente oscilan entre 51,4 (IC 95% lowsegmentf anterior. 46 Para aquellos con placenta previa, la OR para los trastornos de PAS en el
10,6 a 248) 15 y 614 (95% CI 372-844) 8
grupo de parto por cesárea clásica era

y AORs entre 34,9 (IC 95% 22,4-54,3) 42 y 65,0 (95% CI 2,09 (IC del 95% 0,27 a 15,33) y cuando se ajusta por la edad materna y la edad gestacional en

16,6 a 255,0). 17 Un gran estudio multicéntrico de cohorte de EE.UU. dieciséis encontró que para las el parto la OR fue de 0,82 (IC del 95% 0,10% -6,49%) en comparación con el segmento de baja

mujeres que presentan placenta previa y partos por cesárea anteriores, el riesgo de accreta fue antes transversal grupo cesárea.

del 3%, 11%, 40%, 61% y 67% para el primero, segundo, tercero, cuarto, y quinto o más Estos resultados sugieren que los partos por cesárea electiva pueden estar asociados con

cesáreas, respectivamente ( Tabla 4). Estos riesgos son independientes de otras características un mayor riesgo de trastornos de PAS que parto por cesárea emergente y que una miomectomía

maternas, tales como la paridad, índice de masa corporal, consumo de tabaco, y la hipertensión antes se asocia con un riesgo muy bajo de trastornos PAS en los embarazos posteriores.

coexistente o diabetes. 15,37,42 Una revisión sistemática y meta-análisis de estudios factores de confusión posibles incluyen las técnicas quirúrgicas utilizadas tanto para los partos

observacionales encontró que en comparación con las mujeres con placenta previa y sin cesárea por cesárea y miomectomías. Además, en los casos de la miomectomía, la entrada en la cavidad

previa, las mujeres que presentan un previa y tres o más cesáreas previas tienen un aumento del uterina durante el procedimiento y tamaño de la cicatriz del miometrio puede influir en el riesgo

pliegue 15-20- (3,3% -4% vs 50 % -67%) en el riesgo de trastornos del PAS. 41 Una reciente de trastornos de PAS en embarazos posteriores.

revisión sistemática y metaanálisis de 3889 mujeres con uno o más cesáreas anteriores se

presentan con placenta previa o placenta bajos tumbado en la ecografía se confirmó en la Desde la primera publicación por Ben- Nagi et al. 47 de un caso de embarazo cicatriz de

entrega encontraron que la incidencia de placenta adherida previa fue de 4,1% en las mujeres cesárea diagnosticados en el trimestre de primero, que posteriormente se convirtió en accreta

con una cesárea previa y el 13,3% en mujeres con dos o más cesáreas anteriores. 44 En general, placenta previa, no ha habido evidencia de que esta condición puede ser un precursor para los

sin embargo, estas estimaciones probablemente subestiman el riesgo de recurrencia ya que las trastornos de PAS. La evidencia epidemiológica sigue siendo limitada a unos cuantos estudios de

formas invasivas de trastornos PAS menudo dará lugar a una histerectomía, y por lo tanto cohortes retrospectivos. 48-50 No todos los embarazos cicatriz requieren cirugía mayor o

prevenir el embarazo posterior. histerectomía para salvar vidas en el momento de la entrega, 51 lo que sugiere que, en un número

indeterminado de casos el defecto de la cicatriz puede ser lo suficientemente grande como para

albergar todo un saco gestacional sin las vellosidades de la placenta definitiva invadir al miometrio

restante o la serosa uterina. Como la pared cervical se hace esencialmente por tejido conectivo

Un estudio de casos y controles de Australia, incluyendo 65 casos de trastornos del PAS y con sólo el 10% de las fibras musculares lisas, 12 un embarazo cicatriz cervical casi siempre se

102 controles emparejados por la coexistencia de placenta previa, número de cesáreas anteriores, presenta con sangrado temprano en el embarazo y los síntomas de un embarazo no ácreta y

y la edad materna se encontró que las mujeres con un parto por cesárea electiva primaria sin la ácreta cicatriz, por tanto, son muy similares. El diagnóstico de los trastornos de PAS sólo puede

mano de obra son más propensos a desarrollar un trastorno de la PAS en un embarazo posterior ser confirmado por histopatología, y por lo tanto, en el caso del tratamiento conservador con éxito,

presenta con placenta previa en comparación con aquellos sometidos a cesárea de emergencia es difícil estar seguro de que un embarazo cicatriz es verdaderamente ácreta.

primaria con mano de obra (OR 3,0, 95% CI 1.5 a 6.1). 22 Esto está en línea con los resultados del

estudio NOSS que reportan una OR de 4,1 (95% CI

2,0-8,1) de tener trastornos de PAS después de una primera cesárea electiva en comparación con un
parto por cesárea primera emergencia. 45

Un estudio observacional multicéntrico de 176 mujeres con miomectomía antes y 455 4 | PROFUNDIDAD DE DISTRIBUCIÓN INVASION
mujeres con parto por cesárea clásica previo mostró que no hay trastornos PAS (0%, IC del 95% vellosos EN LOS TRASTORNOS PAS
0% -1,98%) ocurrieron en el grupo miomectomía antes mientras que la incidencia fue de 0,88%

(95 CI% 0,30% -2,19%) en el grupo de parto por cesárea clásica en comparación con 0,19% evaluación prenatal de la profundidad de la invasión placentaria es esencial para la planificación de la

(95% CI gestión individual de las mujeres diagnosticadas con trastornos de PAS. 52 A pesar del hecho de que

alrededor del 90% de las mujeres diagnosticadas prenatalmente con ácreta placenta previa en los últimos

30 años se han sometido a una histerectomía por cesárea electiva o de emergencia, 44 hay datos limitados
TABLA 4 Las tasas de espectro placenta accreta (PAS) trastornos, placenta previa,
y la histerectomía por número de partos por cesárea anteriores. una sobre la profundidad de la invasión de las vellosidades en estos casos. En una reciente revisión

sistemática de 1078 casos de trastornos diagnosticados prenatalmente PAS, menos del 40% de cohortes y

de casos y controles estudios de ultrasonido prenatal proporcionar información sobre la profundidad de la

No. de La incidencia de Tasa de trastornos
invasión de las vellosidades. 5 Esto puede ser debido al acceso limitado a los patólogos perinatales
cesáreas Número de trastornos del Perro Si la placenta No. de
anteriores mujeres PAS previa histerectomías entrenados en la mayoría de los centros de entrega de las mujeres con trastornos de la PAS y la confusión

en torno a la retención de la placenta sencilla reportado por tanto los médicos 10 y patólogos 53 como formas
0 6201 15 (0,24%) 3% 40 (0,65%)
leves de trastornos PAS, y descripciones clínicas de tejido de la placenta que aparecen debajo de la
1 15 808 49 (0,31%) 11% 67 (0,42%)
serosa de un viejo dehiscencia de la cicatriz en el parto por cesárea 3 como placenta anormalmente
2 6324 36 (0,57%) 40% 57 (0.9%)
adherente.
3 1452 31 (2,13%) 61% 35 (2.4%)

4 258 6 (2,33%) 67% 9 (3,49%)

5 89 6 (6,74%) 67% 9 (8,99%)

Dannheim et al. 54 métodos propuestos recientemente de disección bruto, el examen
una Modificado de Silver et al. dieciséis
microscópico, y la notificación de la histerectomía especímenes
270 |     J auniaux Et al.

que contiene trastornos de PAS. Estudios previos han indicado que los trastornos de PAS atribuido estas diferencias en la prevalencia de los embarazos no planificados y más alta la interrupción

pueden ser focal o parcial y heterogénea, mezclando tejido velloso accreta adherente e quirúrgica del embarazo en las ciudades costeras que en las zonas rurales centrales. 69 Esto también

invasivo. 55-58 Además, el diagnóstico histopatológico de los trastornos PAS puede ser muy podría ser debido a una mayor demanda de partos por cesárea electiva y la edad materna avanzada en

áreas urbanas. 70
difícil si el cirujano ha intentado eliminar la placenta durante el parto o imposible en los

casos de tratamiento conservador con la placenta izquierda in situ. Recientemente se ha propuesto una clasificación clínica estandarizada (Tabla 1) que describe y

categorización de las diferentes formas de trastornos de la PAS en el parto. 71 Se centra principalmente en

Tabla 5 presenta los datos de los estudios patológicos y series de diagnóstico prenatal de las formas graves y no ha sido probado de forma prospectiva sino que proporciona un buen punto de

trastornos PAS con los datos clínicos e histopatológicos detalladas sobre profundidad de la partida para futuros estudios epidemiológicos prospectivos. Las imágenes por ultrasonido es una

invasión de las vellosidades. 55-68 En los estudios patológicos, la distribución de creta placenta, herramienta de detección prometedora para los trastornos del PAS 44 y una combinación de características

increta, y percreta es 69,5%, 23,7% y 6,8%, respectivamente. En la serie diagnóstico prenatal, bien definidas de ultrasonido y criterios clínicos estandarizados con la correlación histopatológica detallada

También se debe utilizar en la investigación clínica futuro. 3,5,71

la incidencia de creta placenta es menor (50,7%) y la placenta previa más alta (25,1%). Esta

observación puede ser debido a las diferentes poblaciones estudiadas, así como cambios en

las tasas de parto por cesárea entre los años 1970 y 2000. dos estudios 58,63 han proporcionado

datos detallados sobre la relación entre la profundidad de la invasión de las vellosidades y el

número de partos por cesárea anteriores. Observaron cinco creta placenta, uno increta 5 | IMPACTO de técnicas
placenta, y dos placenta previa después de un parto por cesárea; siete creta placenta, siete quirúrgicas
increta placenta, y 11 placenta previa después de dos partos por cesárea; y seis creta

placenta, tres increta placenta y placenta previa y ocho después de más de dos partos por Se ha sugerido que las técnicas quirúrgicas utilizadas para entrar y cerrar el útero durante el parto

cesárea. Una reciente revisión sistemática y meta-análisis de 23 estudios de cohortes que por cesárea podrían desempeñar un papel en la etiología de los trastornos del PAS. 12 Por ejemplo,

incluyen una población de 350 939 mujeres de la China continental encontraron una el cierre capa uterina sola frente a un tipo de capa de superposición múltiple de cierre, o

prevalencia de creta placenta y placenta increta de 0,48% y 0,23%, respectivamente. bloqueado frente a la sutura interrumpida, o diferentes materiales de sutura podría influir en el

Sorprendentemente, no se reportaron casos de placenta adherida previa en esa población que riesgo de desarrollar trastornos PAS en los embarazos posteriores. En general, el cierre de capa

sugieren cuestiones en torno a la definición clínica de PAS. 69 La prevalencia de la placenta simple en comparación con doble cierre capa de la incisión uterina se asocia con una reducción

increta aumentó con el tiempo de en la pérdida de sangre media y la duración de procedimiento operatorio. 29 Sin embargo, una

revisión sistemática 72 ha indicado que sola sutura cerrada continua de la incisión de la cesárea

puede estar asociada con espesor miometrio residual más delgada tal como se evaluó por

ecografía postoperatoria. Una reciente revisión sistemática y meta-análisis de nueve ensayos

0,3% en 1970-1979 a 0,48% en 2010 hasta 2016, y fue menor en las regiones geográficas centrales controlados aleatorios que incluyen 3696 participantes encontraron una

que en las regiones norte y sur y en las mujeres que viven en el interior en comparación con los que

viven en zonas costeras. Los autores

TABLA 5 Distribución de los diferentes grados de espectro placenta accreta (PAS) en trastornos mayores series de casos y cohortes más recientes de las mujeres con un diagnóstico prenatal.

No. de creta No. de increta No. de percreta

Autor (año) nº total. de los casos placenta placenta placenta

Lucas et al. 55 ( 1966) 21 14 7 0

Weekes et al. 56 ( 1972) 7 6 0 1

Breen et al. 57 ( 1977) 40 31 7 2

Morison et al. 58 ( 1978) 50 31 14 5

series de casos Total (%) 118 82 (69,5%) 28 (23,7%) 8 (6,8%)

Twickler et al. 59 ( 2000) 9 3 2 4

Comstock et al. 60 ( 2004) 15 8 3 4

Woodring et al. 61 ( 2011) 10 8 1 1

Lim et al. 62 ( 2011) 9 5 3 1

Cali et al. 63 ( 2013) 41 15 9 17

Maher et al. 64 ( 2013) 42 28 13 1

Riteau et al. sesenta y cinco ( 2014) 26 dieciséis 0 10

Algebally et al. 66 ( 2014) 32 dieciséis 12 4

Satija et al. 67 ( 2015) 10 3 4 3

Kumar et al. 68 ( 2016) 9 1 2 6

cohortes totales con un diagnóstico prenatal (%) 203 103 (50,7%) 49 (24,2%) 51 (25,1%)
J auniaux Et al.     | 271

TABLA 6 Recomendaciones para la evaluación de los datos epidemiológicos sobre los trastornos del espectro placenta accreta (PAS).

Calidad de la evidencia y
configuración de la fuerza de la
recomendaciones los recursos recomendación

El reciente aumento en la incidencia y la prevalencia de los trastornos del PAS es una consecuencia del aumento de los partos por cesárea en las últimas dos Todos Alto y fuerte
décadas

Una cicatriz cesárea aumenta el riesgo de placenta previa en embarazos posteriores Todos Alto y fuerte

Una cicatriz miomectomía aumenta el riesgo de trastornos del PAS en los embarazos posteriores Alto Baja y débil

procedimientos quirúrgicos menores, tales como legrado uterino puede conducir a trastornos de PAS en los embarazos posteriores Todos Baja y débil

Las mujeres con antecedentes de parto por cesárea se presenta con una baja placenta o placenta previa en el segundo trimestre del embarazo Todos Alto y fuerte
se han convertido en el grupo más grande de mujeres con mayor riesgo de trastornos del PAS

Las mujeres deben ser informados de que el riesgo de trastornos PAS aumenta con cada parto por cesárea Todos Alto y fuerte

Las mujeres que solicitan un parto por cesárea electiva del trabajo previo deben ser informados de que el riesgo de desarrollar trastornos de PAS es mayor que Alto Baja y débil
después / parto por cesárea de emergencia emergente

Las mujeres que se presentan con el embarazo cicatriz de una cesárea en el primer trimestre del embarazo deben ser informados del alto riesgo de Alto Moderada y fuerte
placentación invasivo y / o placenta previa importante más tarde en el embarazo y se les debe ofrecer la opción de interrumpir el embarazo

El uso del protocolo estandarizado y la terminología tanto para el diagnóstico clínico y la confirmación histopatológica de los trastornos Todos Alto y fuerte
del PAS es esencial para obtener datos epidemiológicos nueva y más precisa

incidencia similar de defectos de cicatriz uterina en mujeres que tenían una capa simple en comparación Lene Gronbeck (Dinamarca), Kristiina Rull (Estonia), Balkachew Nigatu (Etiopía),
con el cierre de doble capa (RR 0,77; IC del 95%: 0,36 a 1,64). 73
Minna Tikkanen (Finlandia), Loïc Sentilhes (Francia), Tengiz Asatiani

Los resultados se consideran inexactos debido a que los estudios revisados ​habían incluido
relativamente pocos pacientes y eventos (cinco ensayos con 350 participantes). No obstante, estos
datos sugieren que el tipo de cierre uterino tiene poca influencia sobre la curación de la cicatriz uterina y
por lo tanto un menor impacto sobre los trastornos de PAS emergente versus parto por cesárea electiva. 22
(Georgia), ala-Cheong Leung (Hong Kong),
Taghreed AIhaidari (Irak), Donal Brennan (Irlanda), Eiji Kondoh (Japón), Jeong- En
Yang (Corea del Sur), Muhieddine Seoud (Líbano), Ravindran Jegasothy (Malasia),
Salvador Espino y Sosa (México), Benoit Jacod ( Holanda), Francesco D'Antonio

(Noruega), Nusrat Shah (Pakistán), Dorota Bomba- Opón (Polonia), Diogo Ayresde-

Un estudio de casos y controles de 98 mujeres con uno o más antes de la presentación de Campos (Portugal), Katarina Jeremic (Serbia), Tan Kok Lay (Singapore), Priya Pillay

los partos por cesárea con placenta previa incluyendo 38 trastornos PAS no encontró diferencias Soma- (Sudáfrica), Nataša Tul Mandić (Eslovenia), Pelle Lindqvist (Suecia), Thora

en monocapa versus cierre de doble capa en la incidencia de trastornos de la PAS. 74 análisis de Berglind Arnadottir (Suecia), Irene Hoesli (Suiza), Unnop Jaisamrarn (Tailandia), Amal

regresión logística multivariable, sutura continua se asoció con un mayor riesgo de trastornos de Al Mulla (Emiratos árabes Unidos), Stephen Robson (Reino Unido ), Rafael Cortez

PAS que las suturas interrumpidas (ORa 6,0, IC 95% 1,4 a 25,2). Un estudio de casos y (Venezuela).

controles retrospectivo de 53 casos y 157 controles también encontró que el uso de sutura de

monofilamento para el cierre histerotomía en cesárea previa reduce los riesgos de tener placenta

previa (ORa 0,26, IC del 95% desde 0,08 hasta 0,80) y los trastornos de este modo PAS en

embarazos futuros. 75 Se requieren más estudios multicéntricos prospectivos para evaluar el

CONFLICTOS DE INTERÉS
impacto de las técnicas quirúrgicas utilizadas durante el parto por cesárea en los riesgos de

trastornos PAS en embarazos posteriores. Los autores no tienen conflictos de interés.

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