FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA

PENGKAJIAN (Tanggal: 09 Mei 2019)

I. Data Umum :
1. Nama Kepala Keluarga : Tn Z
2. Umur : 35 tahun
3. Alamat : Jl Trunojoyo
Telepon : 081253487954
4. Pekerjaan Kepala Keluarga : Tukang Becak
5. Pendidikan Kepala Keluarga : SMP
6. Komposisi Keluarga : Suami, Istri, Anak

Status Imunisasi
Hub.
Pend.
No Nama L/P Keluarga Umur Polio DPT Hepatitis Ket.
Terakhir
dgn KK BCG Campak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram :

7. Tipe keluarga : Keluarga Inti

8. Suku bangsa : Jawa
9. Agama : Islam
10. Status sosial ekonomi keluarga :
11. Aktifitas rekreasi keluarga : Menonton TV dan ngobrol dengan
tetangga

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga :

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini : keluarga Tn. Z
padaa tahap keluarga dengan usia sekolah
2. Tahap perkembangan keluarga keluarga yang belum
terpenuhi : belum dapat terpenuhinya semua kebutuhan anggota keluarga dan
tumbuh kembag anak
3. Riwayat keluarga inti : Anak T sudah 1 bulan batuk dan
tidak dirawat di puskkesmas, kondisi An T lemah, dan tidak nafsu makan. Keluarga
mengtakan An T hanya diberi obat yang dibeli diwarung
4. Riwayat keluarga sebelumnya : keluarga Tn Z tidak
mempunyai riwayat penyakit menular dan keturunan.

III. Lingkungan :
STIKES KEPANJEN 1
 1. Karakteristik rumah :
a. Luas bangunan dan bagian-bagiannya : rumah Tn. Z Berukuran 5x9 m.
terdiri dari 1 ruang tamu, 1 kamar tidur, 1 ruang dapur dan 1 kamar kamar
mandi
b. Tipe bangunan : semi permanen
c. Ventilasi rumah : ventilasi kurang, jendela 1 buah terbuat dari kaca sehingga
tidak bisa dibuka
d. Kebersihan ruang : kurang, terdapat terdapat sampah dibeberapa rumah
e. Sumber air : untuk kebutuhan sehari menggunkan air sumur
2. Denah rumah :
3. Karakteristik tetangga dan komunitasnya : keluarga Tn. Z berada
pada lingkungan yang bermata pencaharian pedagang, petani dan becak, mereka
hidup saling menghormati
4. Mobilitas geografis keluarga : keluarga Tn. Z tidak pernah pindah
tempat tinggal sejak menikah

5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : keluarga

Tn. Z setiap hari kumpul dengan tetangga dan mengikuti kegiatan yang ada
dikampunya

6. Sistem pendukung keluarga : kalau ada keluarga yang sakit

dibelikan obat di warung dekat rumah karena factor biaya dan jarak puskesmas
yang jauh

IV. Struktur Keluarga :

1. Pola komunikasi keluarga : komunikasi dengan keluarga baik.
Apabila ada masalah selalu dibicarakan bersama
2. Struktur kekuatan keluarga : antar anggota keluarga saling
menghormati dan menghargai dalam pengambilan keputusan berdasarkan
keputusan bersama .
3. Struktur peran ( formal dan informal ) : Tn. Z berperan sebagai
kepala keluarga, Ny A berperan sebagai ibu rumah tangga , An. T berperan sebagai
anak

4. Nilai dan normal keluarga : keluarga Tn. Z menerapkan nilai dan

norma yang berlaku menurut ajaran islam dan aturan yang ada dimasyarakat, akan
tetapi Tn. Z kurang memahami bahaya dari tembakau atau rokok.

V. Fungsi Keluarga :
1. Fungsi ekonomi : Tn. Z menggunakan penghasilan yang diperoleh
untuk membiayai kebutuhan sehari – hari.
2. Fungsi mendapatkan status sosial : tidak mempunyai masalah
dengan keluarga dan tetangga dalam bersosialisasi.
3. Fungsi pendidikan: An. T masih sekolah.

STIKES KEPANJEN 2
 4. Fungsi perawatan kesehatan :
f. Mengenal masalah kesehatan : dari pengkajia keluarga mampu mengenal
masalah batuk, terbukti pada saat ditanya penyakit anaknya keluarga mampu
bertanya
g. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan : pada saat batuk
keluarga membelikan obat diwarung dekat rumah.
h. Kemampuan merawat anggota keluarga yg sakit: keluarga tidak mampu
merawat, hal ini dikarnakan batuk selama 1 bulan hanya dibelikan obat
diwarung

i. Kemampuan memelihara/ memodifikasi lingkungan (rumah) yg sehat :

kebersihan kurang dijaga, tampak kotor, terdapat sampah berserakan dan
perabotan rumah tangga banyak debu, serta ventilasi udara yang kurang
memadai.
5. Kemampuan memanfaatkan fasilitas kesehatan: keluarga belum
memanfaatkan fasilitas kesehatan, terbukti keluarga tidak langsung memeriksakan
anaknya kepuskesmas.
6. Fungsi religius : keluarga beragama islam, menjalankan sholat 5
waktu
7. Fungsi rekreasi : jika ada waktu senggang mereka menggunakannya
untuk menonton TV.
8. Fungsi Reproduksi : Tn. Z mengatakan saat ini masih belum
merencanakan punya anak lagi karna anaknya masih kecil
9. Fungsi afektif : keluarga Tn. Z saling menyayangi dan saat ini Tn. Z
sangat memperhatikan An. T yang sedang sakit batuk.
VI. Stres Dan Koping Keluarga :
1. Stressor jangka pendek dan panjang : Tn. Z belum memeriksakan
anaknya kepuskesmas karna jaraknya yang sangat jauh, Tn. Z juga sangat khawatir
kalau penyakit anaknya tidak sembuh – sembuh.

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi / stressor :

keluarga Tn. Z menyadari bahwa anaknya sakit, untuk itu keluarga membelikan obat
diwarung.
3. Strategi koping yang digunakan : cara menghadapi masalah adalah
musyawarah bersama anggota keluarga.

4. Srategi adaptasi disfungsional : pada saat pengkajian tidak

ditemukan adanya tanda – tanda maladaptif
VII. Pemeriksaan Fisik :
Nama Anggota Keluarga
No. Aspek yang Dikaji
Bpk. Z Ibu. A An. T ..........
1. FISIK:
a. Kondisi umum Baik Baik Lemah, tidak ....................
b. TTV 120/80 120/80 nafsu makan ....................
dan batuk. ....................
c. Kepala & leher Rambut Rambut ....................

STIKES KEPANJEN 3
 bersih, leher bersih, leher Rambut ....................
tidak ada tidak ada bersih, leher ....................
pembesaran pembesaran tidak ada ....................
kelenjar kelenjar pembesaran ....................
tiroid. tiroid. kelenjar
d. Thoraks Pergerakan Pergerakan tiroid.
paru paru Pergerakan
simentris, simentris, paru
tidak ada tidak ada simentris,
ronkhi dan ronkhi dan ronkhi dan
wheezing wheezing wheezing.
Datar, Datar,

e. Abdomen simentris, simentris,

tidak ada tidak ada Kembung,
nyeri tekan, nyeri tekan, ada nyeri
tekan
tidak ada tidak ada
f. Ekstremitas varises, varises, tidak tidak ada
tidak ada ada odema varises, tidak
odema ada odema

Bersih, jenis Bersih, jenis

g. Genetalia kelamin laki kelamin Bersih, jenis
h. Dll. – laki perempuan kelamin
perempuan
2. Mental Baik tidak Baik tidak Baik tidak
ada ada ada
gangguan gangguan gangguan
3. Emosional Baik Baik lemah
4. Sosial Baik Baik Tidak dapat
bermain
karna sakit
5. Spiritual baik Baik Baik

VIII. Harapan keluarga : Tn. Z berharap adanya tindak lanjut setelah pemeriksaan
ini, terutama dalam membantu kesembuhan An. T

ANALISIS DATA

STIKES KEPANJEN 4
No. Data Masalah Penyebab
1. DS: Ibu mengatakan anaknya sudah
batuk secak 1 bulan yang lalu.
DO:anak batuk, lemah, dan tampak
tidak bersemangat. Terdengar suara
nafas ronkhi. Bapak terlihat
merokokdidekat anak.
2. DS: Tn. Z mengatakan seorang
perokok aktif, dan sering merokok
didepan anaknya.
DO: anak tmpak batuk,
3. DS:
DO:

PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Diagnosis Keperawatan (PES)

1.
2.
3.

PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Kriteria Skor Pembenaran

Dx.

1. a. Sifat masalah...... ..... x 1= ...... ............................................

3
b. Kemungkinan masalah dapat ...... x 2= ...... ............................................
diubah........... 2
c. Potensi masalah untuk ...... x 1= ...... ...........................................
dicegah....... 3
d. Menonjolnnya masalah ........ ....... x 1= ...... ...........................................
2
TOTAL SKOR .................

2.

3.

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor

1.
2.
3.

STIKES KEPANJEN 5
 PERENCANAAN

No. Tujuan Kriteria Evaluasi Rencana Intervensi

Dx. Kriteria Standar
1. UMUM: ................. Kognitif 1. ............
.............................. 2. ............
Afektif 1. ............
KHUSUS: ............. 2. ............
............................. Psikomotor 1. ............
2. ............
2.

STIKES KEPANJEN 6