17.

VIH

TAXONOMÍA: ARN, RETROVIRIDAE (F), LENTIVIRINAE (G)

 VIH-1:
 M (Mayoritario): 9 suptipos (A - J)
- A: + frc en el mundo
- B: + frc en Europa y América
 N: Camerún y Gabón
 O: 5 subtipos (A - E). Camerún y Gabón

 VIH-2: más parecido al de los simios, África Subsahariana, - agresivo, + resistencia a ITINAN

ESTRUCTURA

Proteínas Genes Funciones

gag Nucleoide (p24) y cápside interna (p17)

Estructurales env Glicoproteínas de superficie (gp41, gp120)

pol Enzimas: transcriptasa inversa, proteasa, integrasa

Reguladores tat Transcripción del ARNm viral

nef
vif
2 cadenas de ARN, TI e integrasa
Accesorias cpr ↑ infectividad del virión
vpu
vpx

TRANSMISIÓN

TIPOS PROFILAXIS
 ↑ el riesgo: · Triple terapia: CI efavirenz, evitar didanosina-estavudina
- RPM >4h · Zidovudina IV intraparto: si CV >1000 o desconocida
- Prematuridad o bajo peso · Cesárea: si CV >1000, mal control o no TAR
Intraparto + frc
- Madre en riesgo social · Zidovudina VO 4-6s en RN. Si la madre ha lleva un mal
Vertical
- CV alta (+ importante) control o descubrimos VIH en parto  TAR al RN
(<1 %)
· SIDA tardío (5a), CV+ >7d, SV 6-9a · Lactancia CI
· + frc 3T · NO malformaciones congénitas ni evolución más rápida
Transplacentaria 40%
· SIDA precoz (4m), CV+ >48h, SV <2a de la infección
Postnatal <5% · SIDA tardío, NO CLX largo plazo, más SV · ↑ abortos, muerte fetal y CIR
· Postexposición: ¡TRIPLE TERAPIA YAAAA!
· Personal sanitario
- Óptimo: < 2h
Sanguínea · ADVP
- Aceptable: < 24h
· Donación de sangre
- Inútil: > 72 h
· + frc del ♂ a la ♀: anal receptivo > vaginal receptivo
Sexual · ↑ riesgo: coinfección con otras ETS, CV ↑, coito durante menstruación,
· TARV: 30’ antes y después del coito
(+ frc) no circuncisión (la circuncisión ↓ riesgo de mujer a hombre porque el
epitelio se hace más grueso)

 Líquidos no contagiosos: saliva, orina

CÉLULAS DIANA

UNIÓN
Monocito-macrófago Linfocitos T CD4+ VIH
Receptor CD4
TROPISMO VIRAL · Unión: gp120
· Fusión de membranas: gp41
Correceptor CCR5 Correceptor CXCR4

 Inmunes al VIH: variantes defectuosas de CCR5 y CXCR4

- Caso Berlín: curado por TPH con variantes defectuosas de CCR5 y CXCR4

DX

 Técnicas indirectas: serología

- ELISA (muy S, poco E): detecta Ac vs. múltiples Ag del
VIH
- Western-Blot (muy E, poco S): detecta Ac vs. gp41,
gp120 y p24 que aparecen como bandas en función del
peso molecular.

 Técnicas directas: para PV (se tarda 4-8s en producir Ac) y RN

(IgG materna da FP)
- Ag P24
- Detección de ácidos nucleicos:
 PCR: CV en copias de ARN/µl
 CV indetectable = 50 copias/µl (objetivo del TX,
se sigue de normalización inmunológica)
 PCR en tiempo real: < 25 copias/µl
 Otras: RT-PCR (transcriptasa inversa-PCR), NASBA (amplificación basada en secuencias de ácidos nucleicos), ADNb
(ADN ramificado)
- Cultivo

HISTORIA NATURAL

Recuento de LT CD4+ CV
Fases Tiempo
Mejor determinante del deterioro inmunológico No relación con el deterioro inmunológico
Infección Pico de CV (> 106 copias/µl)
2-4s ↓ inicial de LT CD4+, con o sin síntomas
aguda HiperIg
-50 céls/año
Asintomática 7-10a Recuperación parcial Mantenimiento estable (102-106)
↓ posterior lentamente

IMD marcada si <500 LT CD4+

Final ↑ exponencial
Graves enf. oportunistas si < 200 LT TCD4+

 Otras alteraciones: activación de LB con ↑ de Ig, ↓ respuesta proliferativa de linfocitos frente mitógenos, inversión del cociente
CD4+/CD8+, ↓ IL-2, ↓ NK, ↓ reacción cutánea a Ag de recuerdo
CLASIFICACIÓN

INMUNOLÓGICA (LT CD4)

Categoría 1 ≥ 500
Categoría 2 200-499
Categoría 3 < 200

CLASIFICACIÓN CLÍNICA
A
 Sd. retroviral agudo (primoinfección clínica): solo el 30-50 %, 2-4s
 Fase asintomática
post-infección coincidiendo con el pico inicial de CV y el descenso
transitorio de LT CD4+
 Linfadenopatía generalizada persistente:
- Sd. mononucleósico
- GG >1cm en ≥2 localizaciones extrainguinales, durante >3m
- Meningoencefalitis aséptica
- Sin causa alternativa que lo justifique, al final de fase asintomática
- Neuropatía periférica
- Si ↓ tamaño  mal PX
- Exantema maculopapular o úlceras mucocutáneas
B
· Angiomatosis bacilar · Leucoplasia oral vellosa
· Candidiasis oral (muguet) · Herpes zóster de repetición o con afectación de >1 dermatoma
· Candidiasis vulvovaginal de repetición o refractaria al TX · Trombocitopenia asociada al VIH
· Displasia de cérvix de alto grado o carcinoma in situ · L. monocytogenes
· Fiebre o diarrea (>1m) · EIP
C: oportunistas, definitorias de SIDA
· Candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar, esofágica
· LNH (B): inmunoblástico > Burkitt, cerebral primario (DD toxoplasma), céls.
· Criptococosis extrapulmonar
grandes
· Criptosporidiosis o isosporiasis de >1m
· Sd. de emaciación por VIH (wasting síndrome)
· CMV (no hígado, bazo o GG): retinitis
· Micobacterias diseminadas o extrapulmonares
· Encefalopatía por VIH
· Neumonía recurrente (≥2 episodios en 1a)
· Sarcoma de Kaposi
· Bacteriemia recurrente por Salmonella no-typhi
· Toxoplasmosis cerebral
· VHS con úlcera mucocutánea de > 1m de evolución, bronquitis o neumonía
· LMP
· Histoplasmosis diseminada extrapulmonar
· Neumonía por P.jirovecii
· Carcinoma cervical invasivo
· MAI o kansasii extrapulmonar
· Coccidioidomicosis extrapulmonar
· TBC

 Criterios de SIDA: categorías C1, C3 y C3

 Una trombocitopenia AI obliga a descartar siempre VIH
 CMV: infección oportunista retiniana + frc y 1º causa de pérdida visual y ceguera en VIH:
 Microangiopatía SIDA: manifestación ocular + frc en VIH, vasculitis AI que indica deterioro inmunitario y resuelve sola

AFECTACIÓN NEUROLÓGICA

 Encefalopatía por VIH o complejo demencia-SIDA (nódulos hiperintensos y atrofia cortical): causa + frc de clínica neurológica
(sbt convulsiones) en VIH
 Meningoencefalitis aséptica (primoinfección)
 Mielopatía vacuolar: afectación de cordones posteriores
 Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica: curso recurrente
 Polineuropatía sensitiva distal
 Miopatía

 Síndrome de reconstitución inmunitaria: paciente VIH muy IMDP que inicia TX antirretroviral y empeora paradójicamente de
sus infecciones oportunistas (CMV, TBC miliar) debido al ascenso rápido de LT CD4+

VIH EN INFANCIA

 CLX del niño:

- Periodo de incubación: + corto
- Evolución: + rápida
 - Linfopenia: - marcada (linfocitosis del RN)
- Inversión CD4/CD8: + tardía
- HiperIg policlonal: + precoz

VIH ID Mecanismo combinado

 + neurológicas  encefalopatía dinámica: pérdida hitos
del desarrollo  Parotiditis recurrente
 Pérdida peso, altera-
 Neumonía intersticial linfoide (VEB):  Oportunistas: + letales pero - frc
ciones hematológicas,
- NO empeora pronóstico - + frc: cándida oral
retraso del creci-
- LBA –, afebril, reticulogranular - + letal: P. carinni  LBA+, empeora PX, - frc que
miento...
- DD P. carinni NIL
 Hepatopatía, sd. nefrótico, atrofia vellosidades

DX TX
· Infección:
- < 18m (paso Ac maternos): directo x2 (PCR, cultivo y/o Ag
· TARV: desde el DX de la infección
p24) o criterios SIDA
· HipoIg o infecciones bacterianas recurrentes  Ig mensual
- > 18m: indirecto  Ac frente VIH (ELISA o Western) o cual-
· Vacunación:
quiera de los anteriores
- TV (CI si CD4 <15%)
- VVZ (CI si CD4 <25%)
· Seroconversión:
- Gripe + neumococo
- < 18m: asintomático + PCR- / 2 det. Ac- entre 9-12m
- > 18m: asintomático + PCR- / Ac-

 Clasificación: según CD4, con valores diferentes a los adultos  E (exposición), N (asintomáticos), A-B-C

TX

 Tienen indicación de triple terapia antiretroviral todos los infectados

 Pautas: no se recomiendan vacaciones terapéuticas

 Mejor parámetro para medir la respuesta: CV mediante PCR cuantitativa "en tiempo real"
 Objetivo: conseguir CV indetectable, ↑ LT CD4+ y evitar infecciones oportunistas ↑ la SV

1 II (elección)

+
2 ITIAN
Emtricitabina + tenofovir 1 IP + ritonavir
Lamivudina + abacavir
1 ITINAN

 Formulados en 1 pastilla:
 ABAcavir + LAmivudina + DOlutegravir (de elección)  ABALADO
 Emtricitabina + tenofovir + efavirenz/rilpivirina/elvitegravir (+ cobicistat)

 Simplificación: dar solo IP + ritonavir si…

- Ausencia de coinfección VHB
- CV < 50 durante 6 m previos
- Ausencia de mutaciones en el gen de la proteasa
- Buena adherencia el TX

 Vacunas:
· Gripe anual
· Meningitis tetravalente
· VHA y VHB (si procede)
· Neumococo (mejor si LT CT4+ >200 )
· VVZ o fiebre amarilla: SOLO si LT CD4+ >200
 · CI siempre: polio oral, cólera oral, fiebre tifoidea oral o BCG

Fármacos Comentario EA
· Se unen como una base más de la ca- · Anemia (mielotóxico), miopatía mitocondrial
Zidovudina AZT
dena del ADN en formación interrum- · 1º elección embarazo
piendo su síntesis
(nucleótidos)

· Acidosis láctica, pancreatitis, neuropatía periférica y lipodistrofia (+++++)

Estavudina d4T
·
ITIAN

CI embarazo
Lamivudina 3CT · Requieren fosforilación en el interior · Uso en embarazo
Emtricitabina FTC de la célula · 1º elección
Abacavir ABC · Reacciones de hipersensibilidad (haplotipo HLA B*5701)  VPN 100 %
· EA: lipodistrofia
(nucleósidos)

· Nefrotoxicidad
ITIAN

Tenofovir TDF
· Osteopenia

Nevirapina NVP · Inhiben la TI de forma no competitiva · Hipersensibilidad: exantema y alt. hepáticas (sbt en mujeres)
(nucleósidos)

por un mecanismo de cambio confor- · Mareos, “sueños vívidos”

ITINAN

Efavirenz EFV
macional · CI embarazo
Etravirina ETV · Hipersensibilidad
Rilpivirina RPV · No requieren fosforilación

· Impide la sección de las proteínas sin- · Diarrea

RitoNAVIR RTV
tetizadas a partir del material gené- · Inhibe citocromo: usar dosis bajas para potenciar otros
tico del virus  no ensamblaje ni con-
· Exantema
FosampreNAVIR fAPV formación de las cubiertas del virión
· Uso en hepatopatía crónica
· Diarrea
IP

LopiNAVIR LPV · Metabolismo hepático: interacción

· Uso en embarazo
con rifampicina
· Hiperbilirrubinemia, BAV
AtazaNAVIR ATV
· 1 vez/d
· EA: resistencia a la insulina y dislipe-
DaruNAVIR DRV
mia
TipraNAVIR TPV · Hemorragia intracraneal

· Se interpone entre la gp41 y el recep- · Reacciones locales en el punto de inyección

EnFUvirtida T-20
IF

tor CD4 · SC cada 12h

RalteGRAVIR RAL · Inhiben la enzima necesaria para la in-

ElviteGRAVIR EVG tegración del genoma viral en el de la · Usar asociado a cobicistat (inhibidor P450)
II

DoluteGRAVIR DVG célula huésped

correceptor
Antag. del

CCR5

Maraviroc MVC · Impide unión de la gp120

 Respuesta viral sostenida: ausencia de carga viral a los seis meses de finalizado el tratamiento
INFECCIONES OPORTUNISTAS

HONGOS CX CD4 DX TX PRFLX

· Infección fúngica + frc en el VIH · Nistatina tópica  fluconazol (graves)
Candida · Precoces: oral, faríngea, vaginal Cultivo · C. krusei, C. glabrata: otros azoles, equino-
· Avanzados: traqueal, bronquial, pulmonar, esofágica candinas, anfo B
· Neumonía subaguda atípica: · Cotrimoxazol o pentamidina (INH):
· No cultivable
- Hipoxemia progresiva, posible NTX A. Cotrimoxazol ± CC (graves): CC si pO2 <70 o - 1ª: <200/uL
Pneumocystis · Esputo o BAL: VISUALIZACIÓN DIRECTA con plata-metena-
- Escasa tos sin expectoración ni derrame <200 gradiente A-a >35 - 2ª: todos
jirovecii (carinii) mina o azul de toloudina
- Infiltrados intersticiales BIL B. Pentamidina IV · Retirada: control CV tras 6m y LT CD4
· ↑ LDH
· En niños es la infección + frc y 1ª causa de muerte > 200 3-6m
· Presunción: tinta china en LCR
· Causa + frc de meningitis en VIH (subaguda) · Confirmación: Ag capsular en LCR (aglutinación en látex),
Cryptococcus
· Inhalación de excrementos de palomas < 100 cultivo · Anfo B + 5-fluocitosina · 2ª: fluconazol
neoformans
· Otra: prostatitis, pulmonar, cutánea · LCR: pleocitosis linfocitaria, hipoGu e hiperproteinorra-
quia, HT intracraneal

PARÁSITOS CX CD4 DX TX PRFLX

· Infección 2ª del SNC + habitual
· 1ª: cotrimoxazol
· Abscesos cerebrales: focalidad, múltiples, 2º causa de con- · TC (masa con contraste en anillo) inicio TX empírico
T0x0plasma · 2ª: = tratamiento
vulsiones en VIH, DD LNH cerebral primario <100 · PCR: útil · Sulfadiacina (o clinda) + pirimetamina (+ AF)
gondii · Retirada: control CV tras 6m y LT CD4
· Carne cruda, animales (gato sbt), frutas y verduras sin lavar, · BX cerebral: si evolución no adecuada con TX
> 200 3-6m
jardinería sin guantes
Leishmania
donovani
o infantum
Crypotosporidium
· Mejoría inmunológica
Cyclospora · Tinción Ziehl-Neelsen MODIFICADA (Kinyoun): detección
· Diarrea prolongada inespecífica · Isospora, Cyclospora: cotrimoxazol
Isospora de parásito u ooquiste en heces
· Microsporidios: albendazol, flumagilina
Microsporidios

VIRUS CX CD4 DX TX PRFLX

· Colonoscopia y BX
· Retinitits: perdida visión indolora, BILATERAL asimétrica
· Fondo de ojo: pizza margarita (hemorra-
· Colitis, colangitis esclerosante, adrenalitis, esofagitis (única y
CMV gias y exudados amarillentos perivascula- A. Ganciclovir (toxicidad MO)
grande) <100 · 2ª: valganciclovir
(VHS-5) res) B. Foscarnet (toxicidad renal)
· Meningoencefalitis, polirradiculopatía lumbosacra
· PCR en SP/BX: Ag viral pp65 de mononu-
· Neumonía intersticial BIL (LI)  BX transbronquial
cleares
· PCR de LCR: no serología, prevalencia virus 90%
Virus JC · LMP: desmielinización del SNC (no crisis, consciencia normal)
· BX cerebral: inclusiones cristalinas en oligodendrocitos · TARV: mejorar el estado inmunológico
(Polyomavirus) · Hemianopsia homónima, demencia y personalidad, déficits mo- <50
· RMN: lesiones redondeadas PV en sustancia blanca hipo- · PX fatal en meses
DNA tores
captantes sin efecto masa
· Trasplante hepático y renal si buena situa-
VHC · 1º causante de hepatopatía crónica en VIH
ción inmunológica bajo TARV

Herpesviridae · VH1, VH2, VH3, VH4, VH8

 BACTERIAS CX CD4 DX TX PRFLX
· Coprocultivo
Salmonella
· C. difficile: toxinas en heces
Shigella
· Diarrea (DD con grupo anterior y G. lamblia) · Estudios (-): BX rectal  CMV, micobacterias atípicas, mi-
Campylobacter
crosporidium…
C. difficile
· Si no DX: VIH
· Inicio (2m): H+R+Z+E (retirar E si cepa sensible al resto) · TBC latente: H 9-12m
· Evento C + frc en España < 300
TBC · Posterior: H + R hasta 6m (si CD4 <100/uL: hasta 9m, si afectación SNC hasta 9-12m) - PPD +
· Formas pulmonares, diseminadas o infección miliar A veces +
· Interacciones R con IP: usar ITINAN (efavirenz) o sustituir R por rifabutina - PPD - pero contacto TBC.

· Micobacteria atípica + importante

Mycobacterium
· Fiebre, colitis, poliadenopatías, EMG, diaforesis, pérdida < 50 · Hemocultivo o BX del órgano involucrado (MO o intestino) · Claritro + E ± rifabutina
avium complex
ponderal, afectación pulmonar

· Arañazo gato
Bartonella
· Cutáneo: angiomatosis bacilar · BX (tinción de Warthin-Starry) o cultivo de sangre · Eritro
henselae
· Visceral: peliosis hepática

Rhodococcus · Cocobacilo G+ aerobio, débil AAR · Neumonía necrotizante (cavitación)

· Eritro + rifampicina/vancomicina
equi · Ganado equino · Muy parecido a TBC