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Argentina de Infectología
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Introducción
Los virus del papiloma humano (VPH) son de las causas más frecuentes de infecciones de
transmisión sexual en el mundo. Se calcula que al menos la mitad de las mujeres y
hombres sexualmente activos contraerán la infección en algún momento de sus vidas. El
90% de las infecciones por VPH son asintomáticas, subclínicas o no reconocidas y el virus
es eliminado del organismo sin producir enfermedad. Sin embargo, en otras personas la
infección persiste y es causa de lesiones benignas o malignas. Se define infección
persistente al aislamiento viral por más de 6 a 12 meses.
Aunque cualquier persona infectada en forma persistente con estos virus puede
desarrollar lesiones, ciertos grupos como personas diabéticas, las embarazadas, los
hombres que practican sexo con otros hombres (HSH)y los pacientes
inmunocomprometidos, incluyendo pacientes con VIH y trasplantados, lo hacen con
mayor frecuencia.
• Agente Etiológico
Los VPH son virus ADN que infectan células epiteliales (cutáneas y mucosas). Pertenecen a la
familia Papilomaviridae. El genoma del virus está envuelto por una cápside que comprende
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VPH de bajo riesgo (principalmente VPH 6, 11, 40, 42, 43, 44, 61), comúnmente presentes en las
lesiones benignas como verrugas genitales y neoplasias intraepiteliales de bajo grado, con mínimo
riesgo de progresión maligna.
VPH de riesgo intermedio: 26, 53, 66, 68, 73
VPH de alto riesgo: Los genotipos oncogénicos 16 y 18 son responsables de más del 70%
de las lesiones neoplásicas cervicales en todo el mundo y más de la mitad de las
neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) de grado moderado (2) o grave (3) o
adenocarcinoma in situ (AIS). Otros tipos de alto riesgo en menor frecuencia son 45, 31,
33, 52 y 58. También a los VPH de alto riesgo se los asocia con el 90% de los casos de
cáncer anal, con el 40% a 50% de los de órganos genitales externos (vulva, vagina y pene)
y con el 30 a 70% de los de cáncer orofaríngeo.
• Carga de enfermedad
Las infecciones por VPH son transmitidas principalmente por contacto sexual. La
prevalencia global en Latinoamérica y el Caribe oscila entre 15% y 25% en mujeres ≤ a 25
años, luego decrece con la edad aumentando nuevamente en mayores de 45 años. Entre
hombres, la tasa de infección se mantiene constante a lo largo de su vida sexual activa y
puede alcanzar cifras del 70%.
La carga mundial anual de enfermedades por VPH es alta y no respeta sexo “Carga sexual
neutral” (figura 1)
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Carga de la enfermedad por VPH en hombres y mujeres
a nivel mundial (fig.1)
Cáncer Or ofar ingeo 1 1 7,00 0 4,400 Cánce r Orofaringeo1
Cánc er Anal 1 11,000 13,000 Cáncer Anal1
530 ,000 Cáncer Cerv ical 1
Verr ugas genitales2- 4,a 17 ,300 ,000 14,7 00,00 0 Verr ugas genitales2–4 ,a
Proporción estimada de género de las verrugas genitales: 54% hombres, 46% mujeres.5
a) Verrugas genitales
10 % de hombres y mujeres padecerán verrugas genitales a lo largo de su vida con
una tasa incidencia global de entre 160 a 289 /100.000, con una mediana de
194.5/100.000 /año. Aunque benignas, requieren tratamientos costosos, en su
mayoría dolorosos y suelen recurrir hasta en el 30% de los casos
La incidencia, tasa recaídas y resistencia a tratamiento son aún más frecuentes en
personas inmunocomprometidas ,incluyendo la población VIH positiva (aumenta con
el descenso de CD4 (CD4 > 200/mm3: 7,4 / 100 personas/ año - CD4 < 200/ mm3: 14,6
/100 personas /año). Más del 90% son causadas por VPH 6 y 11
b) Cáncer de cuello uterino (CCU)
El CCU constituye la cuarta causa de muerte por cáncer en las mujeres en todo el
mundo. Su incidencia mundial es de 528.000 casos por año (85% de los episodios
ocurren en países en desarrollo) y su mortalidad de 266.000 muertes (año 2012). En
América Latina y el Caribe, el cáncer de cuello de útero es la segunda causa más
Módulo Nro. 4: VPH Carga de enfermedad y vacunas disponibles 3
Dra. Hebe Vázquez
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común de cáncer entre mujeres de 15 a 44 años, con tasas anuales que se mantienen
altas, por encima de 20 casos por cada 100.000 mujeres. Las tasas de mortalidad
oscilan entre 12 a 16 casos por cada 100.000 mujeres, la segunda causa de muerte por
cáncer en esta población. De acuerdo con las estadísticas del Ministerio de Salud, en
Argentina se diagnostican cada año aproximadamente 4956 casos nuevos de CCU y
mueren la mitad a causa de la enfermedad. Su tasa de incidencia era, en 2012, de
20,8/100.000 mujeres y la tasa de mortalidad, ajustada por edad, de 7 /100.000
mujeres (según estimas de la IARC, Agencia Internacional para a Investigación sobre el
Cáncer). La carga de CCU en Argentina no es homogénea: varía según el área. Es muy
alta en poblaciones con menor nivel de desarrollo socio-económico.
Las mujeres inmunocomprometidas tienen de 2 a 22 veces más riesgo de desarrollar
CCU y deben considerarse población objetivo para la vacunación
Los genotipos oncogénicos 16 y 18 son responsables de más del 70% de las lesiones
neoplásicas cervicales en todo el mundo (más del 75% en Argentina) y más de la mitad
de las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) de grado moderado (2) o grave (3) o
adenocarcinoma in situ (AIS). 20% de los casos de CCU son causados por los tipos de
alto riesgo 45, 31, 33, 52 y 58
c) Cáncer anal
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principalmente, y 18 causan el 93% de los cánceres anales por VPH .Los tipos 31, 6 y 33
son menos frecuentes
cáncer de pene (PeIN) son raras. Aproximadamente el 60-100% de las PeIN son VPH
positivas.
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Según información de Bahía Blanca, Córdoba, Mendoza y Tierra del Fuego la tasa de
incidencia de cáncer de pene ajustado por edad en Argentina es de 1,2 a 1,4/100.000
habitantes
VPH 16 y 18 son causantes del 80 % de los cánceres de pene relacionados al VPH .El
resto por 6, 11 y 33.
f) Cáncer oro-faríngeo
La incidencia de los cánceres oro faríngeos ha aumentado en los últimos años con una
tasa de 2 a 4 casos /100000 personas/ año. Se calcula que entre un 25% a 70% de los
mismos, incluyendo amígdalas y base de lengua, son por VPH (más del 85% por VPH
16 y 18) .Ocupan el segundo lugar en frecuencia entre los cánceres relacionados a
estos virus con 38000 casos por año según datos aportados por la OMS.
• Vacunas Disponibles
a) Composición
Se han desarrollado tres vacunas para la prevención primaria de la infección por VPH: la
vacuna bivalente (VPH2) contra los tipos 16 y 18, la vacuna cuadrivalente (VPH4) contra
los tipos 6, 11, 16, 18 y la nonavalente (VPH9) contra los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52,
58 (Tabla 2)
Las tres vacunas son recombinantes purificadas no infecciosas. Se elaboran a partir de la
proteína principal de la cápside (L1) de los tipos 16 y 18 del VPH para la vacuna bivalente,
6,11,16 y 18 para la cuadrivalente y 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 para la nonavalente.
Las L1 se sobreexpresan en células huéspedes y se autoensamblan en partículas similares
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a virus (VLP por sus siglas en inglés), que son morfológicamente indistinguibles de viriones
auténticos. Estas VLP inducen la formación de anticuerpos neutralizantes que previenen la
infección y el desarrollo de lesiones ante la exposición posterior a los tipos de VPH
incluidos en la vacuna
b) Inmunogenicidad
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c) Eficacia
La eficacia de las vacunas fue evaluada en estudios de fase III
Mujeres de 15 a 25 años
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Mujeres de 25 años o más sin historia de enfermedad por VPH con 3 dosis de vacuna
con citología negativa o lesiones de bajo grado en la citología de inicio
Vacuna cuadrivalente
Módulo Nro. 4: VPH Carga de enfermedad y vacunas disponibles 9
Dra. Hebe Vázquez
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Estudios puente de inmunogenicidad indican eficacia no inferior a los 9 genotipos
en varones de 9 a 26 años y mujeres de 9 a 15 años
Las vacunas son profilácticas, no hay evidencias que aplicadas en presencia de enfermedad
o infección por un determinado tipo vacunal de vph alteren el curso de las mismas.
Aun existen controversias sobre la eficacia de las vacunas de VPH en prevenir lesiones
precancerosas ano genitales en mujeres que han estado expuestas previamente al mismo
serotipo vacunal
g) Protección cruzada
d) Efectividad
Los estudios de impacto pos vacunación con 3 dosis de VPH2 o VPH4 demostraron
una reducción en la prevalencia de VPH a nivel poblacional y de lesiones
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vaccination.94 Estos datos avalan aún más la incorporación de estas vacunas a los
calendarios nacionales de inmunización de nuestros países.
e) Efectos adversos
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Los resultados de una revisión sistemática indican que 2 dosis de vacuna (VPH2
VPH4,VPH9) en niñas entre 9 y 14 años, son no inferiores en términos de
inmunogenicidad cuando se las compara con 3 dosis en niñas o 3 dosis en mujeres
entre 15 y 24 años
Módulo Nro. 4: VPH Carga de enfermedad y vacunas disponibles 13
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Población inmunocomprometida
No son vacunas a virus vivo y pueden administrarse a las personas que estén
inmunocomprometidas por enfermedad (incluyendo el VIH) o medicamentos. La
respuesta inmune y la eficacia a largo plazo de ambas vacunas podrían ser
menores que en las personas inmunocompetentes
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La aplicación de estas vacunas no exime a las mujeres del tamizaje periódico para
detectar cáncer cervical o sus precursores
g) Revacunación
h) Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida a los principios activos o luego de haber recibido una dosis
de la vacuna. En caso de enfermedad febril se debe posponer su aplicación hasta la re
solución del cuadro.
i) Precauciones
o Trombocitopenia
o Podrían suceder sincopes luego de la aplicación de esta vacuna, como se ha
observado con otras que se administran en esta etapa de la vida. Se
recomienda la observación durante los 20 a 30 minutos posteriores a la
administración.
Módulo Nro. 4: VPH Carga de enfermedad y vacunas disponibles 16
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j) Embarazo y lactancia
Ninguna de las vacunas contra VPH contiene el virus vivo; han sido clasificadas como
drogas de la categoría B por la Agencia de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en
inglés). Los estudios clínicos realizados hasta el momento no han demostrado
anomalías obvias atribuibles a las vacunas. Sin embargo, su uso no se recomienda por
el momento en el embarazo, debido a que los datos sobre seguridad son limitados. Si
una mujer recibe la vacuna de VPH estando embarazada, no debe interrumpir el
embarazo y deberá continuar su serie en el posparto.
l) Conservación y presentación
Las vacunas se deben conservar entre 2 y 8 °C. No se deben congelar. Una vez
retiradas de la heladera, no deben permanecer a temperaturas mayores de 25 °C y
deben protegerse de la luz y aplicarse lo antes posible.
Módulo Nro. 4: VPH Carga de enfermedad y vacunas disponibles 17
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Bibliografía
“Vacunaciones de los adultos. Manual Práctico”. Vacuna contra el Papiloma Virus Humano.
Tercera edición. Mayo, 2017.disponible en: www.apinfectologia.com
doi:10.1016/j.vaccine.2012.04.108.
DOI: 10.1056/NEJMoa1405044