PSICOFARMACOS:

El uso de fármacos de eficacia confirmada para tratar trastornos psiquiátricos se generalizó

a partir de la década de los años 50. Se calcula que hasta el 15% de las prescripciones que
se emiten en los E.U. se deben a estos medicamentos cuya finalidad es afectar los procesos
mentales: sedar, estimular o cambiar de algún modo el estado de ánimo, el pensamiento o la
conducta. Esto refleja tanto la frecuencia alta de trastornos psiquiátricos primarios como las
reacciones emocionales casi inevitables de las personas con trastornos médicos.

CLASIFICACION GENERAL DE PSICOFARMACOS O PSICOTROPICOS:

1) Antipsicóticos o neurolépticos: se utilizan para tratar enfermedades psiquiátricas graves
(psicosis y manía).
2) Ansiolíticos y sedantes: se utilizan para tratar los trastornos de ansiedad.
3) Antidepresivos y antimaníacos: se utilizan para mejorar el estado de ánimo.

Antipsicóticos:
 Fenotiazinas y tioxantenos estructuralmente relacionados.
 Dibenzepinas.
 Butirofenonas.
 Difenilbutilpiperidinas.
 Indolonas.
 Benzisoxazoles y benzamidas sustituidas.
Las fenotiazinas pueden ser:
 De cadena lateral alifática: clorpromazina y triflupromazina (potencia baja y gran
eficacia clínica).
 De cadena lateral piperidina: tioridazina y mesoridazina (poseen menor incidencia de
efectos extrapiramidales por mayor acción antimuscarínico central).
 De cadena lateral piperazina: flufenazina y trifluoperazina (son muy potentes, provocan
efectos extrapiramidales por menor acción antimuscarínica central pero presentan
menor tendencia a producir efectos sedantes e hipotensión). Se dispone también del
enantato y decanoato de flufenazina que son de acción prolongada.
Los tioxantenos se relacionan con las fenotiazinas y también presentan sustituyentes
alifáticos y de piperazina. Son agentes antipsicóticos potentes y eficaces.
 Alifáticos: clorprotixeno (análogo de la clorpromazina).
 Piperazinas: clopentixol, flupentixol, tiotixeno.
Las dibenzepinas incluyen:
 Familia del tipo de la loxapina: comprende agentes antipsicóticos típicos con actividad
antidopaminérgica relevante (clotiapina, loxapina, zotapina y otros).
 Familia del tipo de la clozapina: suelen tener menor potencia, afinidad relativamente
baja por receptores dopaminérgicos e interactúan con otros tipos de receptores como
muscarínicos, 5HT-2, alfa-1 adrenérgicos, y H-1. Comprende la clozapina, olanzapina,
fluperlapina y otros. Se denominan también antipsicóticos atípicos por su baja afinidad
por receptores dopaminérgicos y el bajo riesgo de reacciones extrapiramidales.

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Las butirofenonas incluyen el haloperidol y el droperidol el cual es un neuroléptico
altamente sedante y de acción breve utilizado en anestesia y en urgencias psiquiátricas.
Las difenilbutilpiperidinas incluyen neurolépticos de acción prolongada como fluspirileno,
penfluridol y pimozida.
Las indolonas incluyen molindona y oxipertina (poco utilizados).
Dentro de los benzisoxazoles se destaca la risperidona (actividad anti 5HT-2 y anti D-2
relevante), que se considera un antipsicótico “cuantitativamente atípico” pues sus efectos
extrapiramidales se limitan con dosis inferiores a 6mg x día.
Las benzamidas sustituidas incluye agentes gastroenterológicos como metoclopramida con
acciones antiserotoninérgicas y antidopaminérgicas D2.

Propiedades farmacológicas de los antipsicóticos:

Los agentes de baja potencia (clorpromazina) tienen un importante efecto sedante, pero se
establece tolerancia con rapidez. Todos los antipsicóticos presentan efectos ansiolíticos; sin
embargo, no se utilizan para este fin debido a los efectos adversos autonómicos y
neurológicos que ocasionan, incluyendo ansiedad e inquietud intensas (acatisia).
Estos agentes reducen la iniciativa y el interés por el medio ambiente y las manifestaciones
de emociones y afecto; se conservan las funciones intelectuales. Los pacientes psiquiátricos
se vuelven menos agitados, disminuye la conducta agresiva e impulsiva y de forma gradual
van desapareciendo los síntomas psicóticos como las alucinaciones, delirios y pensamiento
desorganizado e incoherente. Además, se inhibe la alimentación y se bloquea la emesis. En
dosis elevadas inducen una inmovilidad cataléptica.
 Efectos en la actividad motora:
Disminuyen la actividad motora espontánea (rigidez y bradicinesia que imitan estados
catatónicos); a veces se produce acatisia.
 Efectos en el sueño:
Normalizan los trastornos del sueño que acompañan a muchas psicosis.
 Corteza cerebral:
Disminuyen el umbral convulsivo. Los de baja potencia (clorpromazina) tienen mayor
tendencia a producir convulsiones que los demás. En pacientes epilépticos se deben utilizar
antipsicóticos como flufenazina, trifluoperazina o tioxantenos.
La clozapina puede provocar convulsiones incluso en pacientes no epilépticos.
 Ganglios basales:
Interfieren con las acciones de la dopamina como neurotransmisor a nivel de receptores D2
fundamentalmente (esto explica los efectos extrapiramidales que se observan con el uso de
estos fármacos).
 Hipotálamo, hipófisis y sistemas endocrinos:
Provocan hiperprolactinemia, galactorrea e ingurgitación mamaria (bloquean los receptores
D2 de la adenohipófisis que son inhibitorios de la descarga de prolactina). La clozapina
tiene menor tendencia a provocar este efecto.
También reducen la liberación de gonadotropinas, estrógenos y progestágenos lo cual
puede ocasionar amenorrea en las mujeres.
Presentan efecto poiquilotérmico (se trastorna la capacidad del cuerpo para regular la
temperatura, de modo que puede sobrevenir hipotermia e hipertermia, según la temperatura
ambiente).

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 Zona quimiorreceptora desencadenante de disparo emético:
Presentan efecto antiemético (por bloqueo de receptores D2 en esta zona).
 Sistema nervioso autónomo:
La clorpromazina tiene actividad antagonista alfa adrenérgica importante y bloquea los
efectos presores de la noradrenalina y puede provocar miosis. Además, por su acción
antimuscarínica, aunque no es muy marcada, puede producir estreñimiento, disminución de
la secreción y motilidad GTI, visión borrosa y disminución de la sudación y salivación.
 Aparato cardiovascular:
Presentan acciones directas en el corazón y los vasos sanguíneos y acciones indirectas por
medio de reflejos autonómicos y del SNC. La clorpromazina produce hipotensión
ortostática y afecta más la presión sistólica que la diastólica (se establece tolerancia a este
efecto). Además, parece tener acción inotrópica negativa y efecto antiarrítmico (en el ECG
se observa prolongación de los intervalos Q-T y P-R así como depresión del segmento S-
T).
Tolerancia y dependencia física:
Los neurolépticos no provocan adicción pero sí cierto grado de dependencia física (malestar
y dificultad para dormir luego de la interrupción brusca del tratamiento). Se establece
tolerancia a la sedación.
Farmacocinética:
Algunos antipsicóticos siguen patrones erráticos e impredecibles de absorción. La
administración intramuscular incrementa entre 4-10 veces la biodisponibilidad del fármaco
activo. Son sustancias muy lipófilas, se fijan en gran medida a las membranas y proteínas, y
se acumulan en cerebro, pulmón y otros órganos bien perfundidos. Atraviesan la barrera
placentaria y se excretan por la leche materna.
Por lo general tienen vida media entre 20 y 40 horas, los efectos biológicos de dosis únicas
persisten durante 24 horas y esto permite su administración una sola vez al día, tan pronto
como el paciente se adapta a los efectos adversos iniciales del fármaco.
El enantato y decanoato de flufenazina, luego de una inyección IM de depósito tienen una
vida media de 2-3 días o de 7-10 días, respectivamente.
Presentan metabolismo hepático y los metabolitos se excretan por la orina y en menor
medida por la bilis.
Reacciones tóxicas y efectos adversos:
Estos fármacos presentan un índice terapéutico elevado (son agentes muy seguros).
Los efectos adversos son extensiones de las múltiples acciones de estos fármacos. Los más
importantes son los que ocurren en SNC, ACV, SNA y funciones endocrinas. Otros efectos
peligrosos son convulsiones, agranulocitosis y degeneración pigmentaria de la retina.
 A dosis terapéuticas se pueden producir desmayos, palpitaciones y efectos
anticolinérgicos (congestión nasal, boca seca, visión borrosa, estreñimiento y, en
varones con prostatismo, retención urinaria).
 Hipotensión ortostática, que puede culminar en síncope (los de mayor potencia
presentan menor tendencia a provocar este efecto).
 Efectos neurológicos adversos: son más relevantes con el uso de antipsicóticos potentes.
Se pueden producir 6 tipos de síndromes neurológicos; 4 de ellos suelen aparecer poco
después de iniciado el tratamiento (distonía aguda, acatisia, parkinsonismo y síndrome
neuroléptico maligno) y los otros 2 (temblor peribucal y discinesia tardía) aparecen
luego de tratamiento prolongado.

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 Ictericia: se produce por hipersensibilidad, es frecuente con el uso de clorpromazina y
aparece entre la 2da y 4ta semanas de tratamiento.
 Discrasias sanguíneas: sobre todo con clozapina se puede producir depresión de la
médula ósea y agranulocitosis.
 Reaciones cutáneas: son frecuentes la urticaria y dermatitis. Entre la 1ra y 8va semanas
de tratamiento pueden aparecer reacciones maculopapulares, petequiales o edematosas
que desaparecen con la interrupción del tratamiento.
 También se pueden producir reacciones de fotosensibilidad que semejan quemaduras
solares graves, opacidades de la córnea y del cristalino, queratopatía epitelial y una
pigmentación gris-azulosa de la piel (rara en la actualidad).
Dosis y posología de los antipsicóticos más utilizados:

Nombre Nombre Dosis oral Dosis oral Dosis única

genérico comercial ordinaria (mg) extrema (mg) intramuscular
Clorhidrato de Thorazine 200-800 30-2000 25-50
clorpromazina
Besilato de Serentil 75-300 30-400 25
mesoridazina
Clorhidrato de Mellaril 150-600 20-800 ----
tioridazina Millazine
Clorhidrato de Permitil 2-20 0.5-30 1.25-2.5
flufenazina Prolixin
Clorhidrato de Stelazine 5-20 2-30 1-2
trifluoperazina Suprazine
Clorprotixeno Taractan 50-400 30-600 25-50
Clozapina Clozaril 150-450 12.5-900 ----
Haloperidol Haldol 2-20 1-50 2-5
Succinato de Loxitane 60-100 20-250 12.5-50
loxapina
Risperidona Risperdal 2-8 0.25-16 ----
Pimozida Orap 2-6 1-10 ----
La mejor guía para orientar el régimen de dosificación es la observación cuidadosa de
la reacción cambiante del paciente.

Otras aplicaciones médicas diversas de los fármacos antipsicóticos:

(a) Náuseas y vómitos.
(b) Otros trastornos neuropsiquiátricos: Síndrome de Tourette (caracterizado por tics, otros
movimientos involuntarios, explosiones de agresividad, gruñidos y vocalizaciones que
muchas veces son obscenas). Enfermedad de Huntington (caracterizada por
coreoatetosis grave y progresiva, síntomas psiquiátricos y demencia). El haloperidol se
considera el fármaco de elección en estos trastornos, también puede utilizarse pimozida
en dosis de 2-10 mg al día (entraña cierto riesgo de trastornar la repolarización
cardíaca).
(c) Síndromes de abstinencia: carecen de utilidad para tratar la abstinencia de opioides y
está contraindicada su utilización como tratamiento de la abstinencia de barbitúricos y
otros sedantes, o alcohol, por el gran riesgo de inducir convulsiones.

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CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS ACERCA DEL TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS:
La experiencia del médico con un fármaco particular puede superar todas las
consideraciones. La habilidad en el empleo de los antipsicóticos depende de la selección
de una dosis adecuada pero no excesiva, los conocimientos sobre lo que se debe esperar,
y el juicio sobre el momento en que deben interrumpirse el tratamiento o cambiarse los
fármacos.
 Los fármacos antipsicóticos no son específicos para el tipo de psicosis que se va a
tratar; es más, se utilizan de manera empírica en muchos trastornos, en los cuales son
notorios los síntomas psicóticos y la agitación grave.
 Tienen clara eficacia en las psicosis agudas de etiología no identificada, entre ellas,
manía, psicosis idiopáticas agudas y exacerbaciones agudas de la esquizofrenia.
 Los síntomas “blanco” sobre los cuales parecen ser especialmente eficaces los
neurolépticos son tensión, hiperactividad, hostilidad, alucinaciones, delirios agudos,
insomnio, anorexia, descuido personal y, en ocasiones, aislamiento y retraimiento.
 El pronóstico más favorable es el de los pacientes que tienen enfermedades agudas de
duración breve cuya personalidad era relativamente sana antes de la enfermedad.
 En los casos en los que se sospecha desobediencia grave y peligrosa, o en los de fracaso
del tratamiento oral, el paciente podrá tratarse con inyecciones de decanoato de
flufenazina, decanoato de haloperidol u otro preparado de acción prolongada.
 La selección de uno u otro antipsicótico suele depender de los efectos adversos. Si un
paciente ha reaccionado bien a un fármaco con anterioridad, probablemente deberá
administrársele de nuevo.
 En los pacientes con antecedentes de cardiopatía o AVE, y es grave el peligro de
hipotensión, se debe utilizar un neuroléptico potente y en la dosis más pequeña que
muestre eficacia.
 Si parece importante reducir al mínimo la aparición de síntomas extrapiramidales
agudos, se debe considerar el uso de tioridazina o clozapina en dosis bajas.
 Si el paciente tiene trastornada la función hepática o existe el peligro de que presente
ictericia deben emplearse dosis bajas de un agente de potencia alta.
 Por lo general suelen requerirse de 2-3 semanas para demostrar efectos positivos
francos en los esquizofrénicos hospitalizados (aunque puede observarse mejoría de
pacientes agudamente psicóticos en un plazo de 48 horas).
 Las benzodiazepinas potentes se pueden asociar al antipsicótico, por períodos breves,
durante el inicio del tratamiento (carecen de eficacia para el tratamiento prolongado del
psicótico crónico).
 No se cuenta con pruebas convincentes de que las combinaciones de fármacos
antipsicóticos ofrezcan alguna ventaja.
 En el tratamiento de las psicosis agudas se incrementa la dosis del fármaco durante los
primeros días, para lograr control de los síntomas. Luego, la dosis se ajusta según lo
justifique el estado del paciente.
 En los pacientes muy agitados está indicada la administración parenteral; se administran
por vía IM 5mg de haloperidol o flufenazina, o dosis equivalentes de otro fármaco (la
reacción esperada se observa cuando se dan dosis adicionales cada 4-8 horas durante las
primeras 48-72 horas).
 Después de un período inicial de estabilización, son eficaces y seguros los regímenes
basados en una sola dosis diaria. La dosis se reajusta según la evolución del paciente y
la aparición de efectos adversos.