Culegerea datelor:

Domnul P.C., în vârstă de 65 ani, cu domiciliul în Iaşi se internează la data de 22.02.2015 la Clinica Chimioterapie a Institutului Oncologic Iaşi, cu
diagnosticul de :
♦ Tumora malignă pulmonară lob inferior stâng
♦ Metastaze în lobul superior drept

Evaluarea pacientului :

Îşi cunoaste diagnosticul şi fiziopatologia bolii, este revoltat pentru ce i s-a întimplat şi deşi are teamă de tratament (efectele secundare), doreşte să-şi
amelioreze starea de sănătate, este cooperant şi răbdător.
Perioada de ingrijire: 22 .02.2015-28.02.2015.
Motivele internarii:
- durere toracică continuă (postero-latero stângă) de intensitate medie;
- dispnee pronunţată la eforturi rnici;
- tuse iritativăînsoţită de spută sero-sangvinolentă redusă;
- inapetenţă;
- scădere ponderală semnificativă (aproximativ 10 kgîn 3 luni) astenie fizicăşi psihică marcată stare febrilă;
- transpiraţii nocturne;
Antecedentele heredocolaterale :
- tatal a decedat de cancer;
- sora de cancer de san;
Antecedentele personale :
- bronşite dese;
- cardiopatie ischemica ţinută sub tratament;
-nu prezintă alergii medicamentoase.

Observatii asupra starii de sanatate ale pacientului:

Boala actuală a debutat în octombrie 2000, cu o stare deoboseală accentuată, inapetentă, tuse uscată. Consultă medicul, i se recomandă o radiografie
toracica care evidenţiaza o opacitate pulmonară bazală stânga. Se interpreteazăîn mod eronat ca un chist hidatic, pulmonar, inoperabil, temporizandu-se
astfel elucidarea diagnosticului;între timp starea generală se deteriorează, medicul de familie decide trimiterea sa în aprilie 2000 la Institutul de
Pneumoftiziologie, unde în urma investigatiilor (bronhoscopie cu biopsie + TC) se stabileste tardiv diagnosticul de tumora pulmonară stânga stadiul IV, cu
metastaza la nivelui plamanului drept, cazul nefiind operabil, bolnavul este orientat către Institutul Oncologic Iaşi pentru tratament de specialitate
(chimioterapie şi radioterapie) şi investigaţii suplimentare.
- starea generală - moderat alterată;
- tip constituţional –astenic;
- stare de nutriţie - deficitară (inapetenţă);
- talie 185 cm, G 70 kg– scădereponderală10 kgîn 3 luni;
- tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital;
- sistem ganglionar limfatic - metastaze în ganglionii mediastinului, tumefiere aganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare;
- stare febrila 38*C;
- transpiraţii nocturne.
Sistem osteo-articular şi muscular - integru, articulaţii mobile, troficitate bună,coloana vertebrală fără deformări, nedureroasă la percuţie, membre
mobile, faraedeme.
Aparatul respirator
- dureri la nivelul hemitoracelui stâng;
- tuse uscată iritativă - expectoraţie minima cu striuri sangvine;
- voce bitonala;
- dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min;
- la examenul clinic pulmonar - se constată zonă de matitate prezenta cu odiminuare a sonorităţii şi murmuralui vezicular în jumătatea inferioara
ahemitoracelui stâng.
Aparatul cardio- vascular
- soc apexian palpabil în spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara stângă,ritm regulat o AV 70/minut;
- zgomote cardiace ritmice bine bătute, fără sufluri supraadaugate . Puls palpabil în toate punctele periferice o TA 150/75 mmHg.
Aparat digestiv
Abdomen suplu, fără cicatrice, nedureros la palpare, fără aparare musculară, fără hernii, zgomote intestinale prezente.
Ficat cu moderată hepatomegalie (lob stang) - punct chistic nedureros, fără lichid de ascita în cavitatea peritoneala. Splina nepalpabilă, nepercutabil.
Pancreas fără simptomatologie dureroasă.
Aparat urinar
Loje renale libere, nedureroase la percuţie, micţiuni fiziologice, urina normală macroscopica. Diureza 1200/zi.Prostata cu limite nete.
ROT prezente, egale bilateral fără reflexe patologice.
Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa.

Obiceiuri:
- profesie: inginer;
- casatorit de peste 30 ani, are 2 copii casatoriti;
- locuieste cu sotia in conditii bune;
- este o persoana activa, ii plac excursiile, pescuitul, gradinaritul;
- fumator timp de 40 ni (1 pachet pe zi);
- a lucrat in mediu de stres psihic, avand munca de raspundere (10-12 ore pe zi).

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ
Opacitate pulmonara a lobului inferior stâng, cu invazia pleurei stângi. Tumora cu
diametrul 9,4/8,3/3,9.
Adenopatie latero-trahealadreapta, nodul 1 cmîn lobul pulmonar superior drept,diseminari secundare la nivelul lobului pulmonar superior drept, nu sunt
decelatetumori la nivelul ficatului.
Stadializarea T.C. - T2-T3M3M1 (plaman contralateral)
BRONHOSCOPIE
Peretele interlobar şi la nivelul lobului inferior stâng, se evidenţiază o zonă marmorată sângerandă la atingere care infiltreazăşi stenozeaza această bronhie.
MEDULOGRAMA
(punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie - maduva normala hematogena.
ECHOGRAFIE ABDOMINALA
Ficat moderat marit, ecogenitate neomogena, fara leziuni in focar, fara mase abdominale.
EXAMENE BIOCHIMICE
Hemograma - Hb 12,6 g %
- trombocite 150.000 /mmc
- leucocite 6.200 / mmc
-Nn-72% Ns - 2 %
- Eo - 3 %
- Lf- 15 %
- Mo 8 %
- VSH 75 mm/1 ora
Biochimie sangvina
glicemie llOmg/ml
- uree 25 mg %
creatinina 0,9 mg%
- TGO 20 U.I.
- TGP 24 U.I.
Examen sumar urina
- D - 1200, albumina, glucoza - absent sediment fara elemente patologice

Tratamentul chimioterapeutic
Bolnavul se află la prima serie de chimioterapie
I zi ELDESIME 1 mg i.v.
II zi PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v.
Illzi GEMZAR 1 g i.v. în PEV cu ser glucozat 5%, 250 ml timp de Vt ora+KYTRIL 3 mg i.v.
DEXAMETAZONA 4 mg i.v. AXID 1 f i.v. (in 10 ml ser glucozat 5 %)
Tratament simptomatic -TRECID 3tb/zi
Antialgice - Calmant forte IV cp/zi - Algocalmin 1 f*3/zi - Piafen1 f*3/zi
Antiemetice - Metoclopramid 1 f*3/zi
Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani
Imunoterapie
Între seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orală retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) - zilnic, 3 saptamani.

MANIFESTARI DE DEPENDETA FATA DE URMATOARELE NEVOI:

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Mod de administrare ineficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stres,anxietate, durere) manifestata prin tahipnee, tuse cu
expectoratie serosanghinolenta, tahiaritmie.
Dispnee de efort legata de alterarea parenchimului pulmonar prin obstractie bronsica manifestata prin tahipnee la eforturi mici.

2.Nevoia de a elimina
Alterarea starii de confort legata de voma, tuse si sudoratie.
Risc potential de dezhidratare si dezechilibru H-E legat de varsaturi, sudoratie siaport hidric insuficient.
Risc potential de tulburare a tranzitului legat de accelerarea peristaltismuluiintestinal secundar chimioterapiei.

3.Nevoia de a dormi și a se odihni

Perturbarea modului de somn legata de starea de criza, durere si mediu de spital manifestata prin insomnie, oboseala.

4.Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Alterarea termoreglarii legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze) manifestat prin hipertermie, cefalee, transpiratii.

5.Nevoia de a fi curat
Diminuarea autonomiei in ingrijirile personale zilnice legata de neputinta,anxietate, durere, manifestata prin aspect neingrijit .
Deficit in mentinerea sanatatii, efect secundar postchimioterapeutic cu risc potential crescut de alopecie, eruptii cutanate.
6.Nevoia de a comunica
Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de prognosticul sever al bolii manifestata prin conversatii minime cu rise de izolare.

7.Nevoia de a se mobiliza
Intoleranta la activitate legata de scaderea tonusului si fortei musculare, anxietate, durere manifestata prin oboseala, adinamie.

8.Nevoia de a se hrani și hidrata

Deficit nutritional legat de apetitul scazut manifestat prin scadere ponderalaimportanta .
Risc de deficit de volum lichidian si dezhidratare legata de greata, voma, sudoratie, secundar tratamenrului chimioterapic.

Pe parcursul internarii pacientul a colaborat la investigatii si tratament, a suportat relativ bine terapia, starea sa generala ameliorandu-se usor la sfarsitul
internarii. S-a adaptat foarte greu la situatia din spital. Nu au fost incidente cu echipa medicala de ingrijire.
 PLAN DE ÎNGRIJIRI

Nevoia Probleme Sursa de Manifestari de Diagnostic Obiective Intervenții autonome și Evaluare

de dificultate dependență nursing delegate
dependență
1. -dispnee de -scaderea -modif. -modde - pac.sa prezinte eval.st.resp.,gr.dispneei,durata: -functia
Nevoia efort legată capacitatii amplitudinii respiratie ofunctie -monit.FV,diureza, cul.teg, se resp.ameliorata:
de a de pulmonare misc. resp. ineficient resp.satisfacatoare, trec in FO: -semnele vitale
respira și st.gen. și indusa de free v.resp. legat de in limitele premise -ajut pac.ca adopte poz.care stabilite in
a avea o obstrucția alterarea (tahipnee perturbarea bolii in cel mai favorizeaza limitele premise de
buna bronsică parenchim. 25/min) functiei scurt timp expansiuneapulm.(sezand,semi st.gen.;
circulați tumorală pulm.prin hiperventilatie pulmonare si - pac.sa fie sezand, sprijinit pe perne) -R :18/min.ritm
e -circulație proces (resp.scurte si starea de echil.psihic, sa -adm.O2 cu control permanent regulat,linistit
inadecvată tumoral superficiale) (stress, afirme o st. de al inst.si suprav.continuu TA 150/70
legata de evolutiv -tuse iritativa cu anxietate bine, de confort --adm.med.prescrise mmHg
st.de obstructiv expectorate redusa obs.efectul lor : calmante -durere si
hipoxie a bronsic; serosangv. pt.durere anxietate
muschiului -diminuarea -transpiratii |tuse - Codeina 5 min.tuse cu
cardiac, cutiei nocturne cp/zi,Tusomag 3 frecv.redusa
anxietate toracice abundente ling/zi,Bronhexin6cp/zi (tuseste mai
indusa de -modif.. ritmului si -asigur un climat favorabil cu putin;
durere frecv. cardiace temp, si umiditateconstanta, -pac.a suportat
-anxietate, -tahiaritmie (P ventilatie fara curenti de aer, bine interv.;
stress,durer 108/min,neregulat aerisirecontinua; -ev.fara
toracica) ) -stare de -hidratez pac.coresp. 1500- complicatii.
-obiceiuri neliniste 2000 ml/zi;
daunatoare, -preg. pac. pt. investigatii;
(tabagism, -suprav.evolutia dup5 invest.;
hidratare -educ pac.si-1 asist
insuficienta) laex.resp.frecv.pt.cresterea
capacitresp. in vederea
ameliorarii;.
-ex.derelaxare pt.controlul
resp.si diminuareaanxietatii;
-repaos inainte si dupa mese
(sieste lungi);
-educ pac.sa-si dozeze
eforturile in activ.zilnice
pt.apreveni accesele de
dispnee.
2. - varsaturi -excitatie -varsaturi -alterarea st. -pac.sa resimta o - linisteste pac.psihic, il ajuta sa -voma se reduce cant.la
Nevoia apoase bulbara frecvente in de confort dim.a adopte poz.semisez. in fel si frecv.st.de greata se
dea frecv. produsa de cantit.mci, legata de senzatiei de timpul varsaturilor,il ajuta in remite -pac.se
elimina precedate de tulb. metab. numeroase, prez. vomei, greata, si sa nu acest timp, sprijinindu-i frantea hidrat.per os dar
st. de greata, si agentii apoase, biliare sudoratie si mai vomite ; cu o mana, iar cu cealalta insuficient
expectoratie; chimici evac.cu effort, tuse - -sa declare o sustinetavita sub -se continua trat.si
-diaforeza ; toxici insotite de greata anxietate - ameliorare a st.de barbie,protejeaza lenjeria; ingrijirea;
-dezechil.H- medic, salivatie, teama legata conf. -sa fie echil. -ed.sa inspire profund pe -pac.este lucid -nu sunt
E dat de (citostatice) tahicardie,cefalee - de trat. psihic -sa nu nas,ofera pahar pt.igiena semne de dezhidratare si
prez. vars.; -efecte expect.rosie, (ef.sec.) si prezinte complic. guriidupa varsatura, -colectez dezechilibru;-
-sudoratie si secundare - gelatinoasa (striuri prongnostic H-E lichidul eliminat, si - tranzit normal;-
hidratare proces sangvinolente) in potent -sa prez.un ilmonitorizez, il arat medicului; anxietatediminuata,
insuficienta neoplazic cantit.mici crescut de tranz.intest. -recoltez probe biochimice - pac. suporta bine
-rise pot.de evolutiv - (30ml/24 h aparitia normal fara colici prescrise chimioterapia
tulb.a varsaturi - -transpiratii dezhidrat.si -urmaresc tabloul clinic pt.a
transit, legat sudoratie - nocturne dezec.H-E depista eventualele semnede
de efectele hidratare generalizate, indus de dezh.si demoralizare care ar
secundare insuf. - cantitate exacebarea putea surveni prinperturbarea
ale conduita ~500ml/24 manif.dedep. ech.H-E
chimioterap. terapeutica h,rniros penetrant, -monitorizez FV, fac bilantul
cu suparator aport ingestie/excretie in
med.toxica functiede raportul I/gr.;
-ajut pac. sa-si passtreze
teg.integre, curate si uscateprin
igiena, frectiuni si masaje;
-rehidratare parenterala prin
PEV orala in cantit.mici,incet
cu lichide reci, oferite cu
lingurita;
-suprav.pac. ,obs.scaunul si
daca
acuza dureri abd., colici
3. -somn -durere, -insomnie - perturbarea -asigurarea confortului -se face evaluarea -in urma interven. acordate, pac.d
Nevoia de a insuficient transpiratii, somn agitat, modului de psihic somnului, cautand reuseste sa doarma continuu 6 ore
dormi și a și anxietate, cu treziri somn legat de -diminuarea stresului factorii perturbatori simte odihnit, durerile s-au dimin
se odihni neodihnito stress, teama frecvente - st.decriza psihologic -eliminarea dureri intensitate si frecventa, anxietate
r -lipsa de oboseala, (durere, -planificarea unui prin adm.de diminuata
cunostinte a senzatia anxietate) si program, de activitate analgezic cu
mijloacelor sentimentului mediul de spital diurn 30'inainte de
de relaxare, ca nu este culcare -pozitie
neadaptarea odihnit, confortabila-rec. de
la mediul de cearcane a se culca in
spital profunde, poz.semisezanda,
facies palid, sprijinit pe perna
crispat - pt.a reduce efortul
iritabilitate, de a resp. -masaje
neliniste, frictiuni ale
atentie reg.dorsale -igiena
diminuata inainte de culcare -
eliminarea surselor
de distragere -ex.de
respiratie si
relaxare -
trat.med.cu
sedative usoare -
orar prescris de
culcare si trezire,
odhna in aer liber -
sieste nu mai lungi
de 90', lectura
usoara, contacte
sociale care
stimuleaza
interesul, solicita
atentia
4. -hipertermie -proces -cresterea -alterarea -reducerea factorilor -se admin. temp.incepe sa scada. persists ins
Nevoia evolutiv de temp, peste starii de perturbatori -asigur antitermic (acid subfebrilitate 37,5*C
dea metaplaziere limitele termoreglare confortul -sa fie salicylic 1 cp transpiratiile nocturne se diminua
menține - normale legata de echilibrat H-E -sa seara+antialgice - continua trat sisupravegherea
temperatur imunodepresi 37,8-38*C - procesul prezinte o st. de confort algocalmin 1 f-
a e- cefalee - neoplazic adecvat –frecfionez i.m.;
corpului în chimioterapie teg.calde, evolutiv tegumentele cu apa -se monitorizeaza
limitele -aport hidric transpiratii cu (metastaze), alcoolizata, se usuca temp.
normale insufficient risc de o posibila prin tamponare se seara/dimineața
dezhidratare - inf.pulmonarase aeriseste camera, fara -supraveghez starea
polipnee, c.procesul curenti de aer generala -se face
tahicardie - ui obstractiv; bilantul hidric
oboseala -alterarea dintre
metabolica ingestie/excretie
sec.terapiei -ofer pac.lichidele
chimioterap preferate
ice suplimentand
pierderile,
explicind
necesitatea
hidratarii
-asigur lenjerie
curata, uscata, se
schimba frecvent.
5. -comunicare -prognostic -revolta, alternand -alterarea -pac.sa-si accepte in -ajut pac.sa-si reduca anxietatea pacientul
Nevoia de ineficienta la sever (teama) cu mutenie comunicarii liniste oferindu-isustinere fara a-l judeca, sa-si invin
a nivel afectiv anxietate, (vorbeste din cand legate de limitele fizice il ascult empatic,acceptandu-ist.de temerile,
comumica stress, in cand) -tendinta afectarea (inclusiv suferinta) revolta fara sa-l contrazic; mai bine
capacitate de la izolare sociala - starii de -sa evite depresia si -ascult atent, pastrez permanent de ingrijir
concentrare perturbarea sanatate autoizolarea contactulvizual respectand spatiul socializea
redusa imaginii de sine manifestata vital si intimitatea; pacientii d
-durere, prin neputinta prin izolare -invat pac.sa-si exprime ce -in ciuda
oboseala sociala gandeste si sa-siverbalizeze prognosti
-conduita nelinistea, teama; pacientul
terapeutica -stab. o relatie de incredere cu pac.; optimist,
agresiva -dau informatii exacte; incredere
-incurajez vizitele per.apropiate din de ingrijir
viatapacientului
-realizez un cadru de intimitate
familiaranelasandu-l sa se izoleze
social
6. -imobilitate -scaderea - dificultatea de a -intoleranta -motivatiapac.pt.a se -se apeleaza la kinetoterapeut care: -absenta
Nevoia de a partiaia legata tonusului si se deplasa -stare de la activitate deplasa -eval.capacit.pac, de mobilizare pt.a contractur
se de starea fortei slabiciune mers -mentinereafortei si putea educapac.in a-si controla anchiloze
mobiliza și avansata de musculare instabil (necesita Rezistenteimusculare dozarea efortului;
a avea o oboseala, induse de sustinere) - - -discuta cu pac.despre necesitatea
bună duree.dispnee boala -lipsa dispnee,palpitatii - mentinereamobilitatiia unui programde ex.adaptate st.sale
postură -postura interesului oboseala -facies rticulatiilor de san.in vedereaameliorarii
inadecvata pentra crispat -pozitie -prevenireacomplic., tonusului muscular;
legata de miscare, antalgica escare,anchilozare, -ex.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi
prezenta dureri anxietate, (semisezand) depresie -pt.mentinerea mobilitatii art.se fac
stare siosteoporoza) ex.deamplitudine(flexie,
dureroasa de extensie,abductie,adductie,
dezechilibru - circumductie);
stare de criza -se va urmari postura in timpul
si anxietate, mersului si se vacorecta
stress aliniamentul coloanei si al
segmentuluicorpului
-program pentru mobilizare pasiva
7. -alterarea starii -proces -apetit scazut -deficit -pac.sa fieechilibrat - ev.st.nutritionala (obiceiuri -greturile
Nevoia de a de nutrifie prin inflamator -diminuarea nutritional nutritional siH-E alim,alimentepreferate, intoleranta, diminuate
se hidrata deficit tumoral gustului pentru prin aport -pac.sa aiba o alergii la alim.mod depreparare, pericol de
și a se -rise potential evolutiv alimente insufficient stare de bine frecventa meselor, a orelor de dezhidrat
hrăni crescut de (stadiu -diminuarea se.apetitului fara greturi sivarsaturi masa) tulburari H
dezhidratare si avansat) senzatiei de sete scazut -pac. sa nuprezinte -examinez pac. (apetitul, suportat b
aparitia -stare de -scadere manifestat complicatii masticatia,deglutitia,daca are cura citos
tulburarilor H-E greață, ponderala prin scadere proteze bine adaptate) sunt semn
voma importanta ponderala -poz,pac.il ajut in timpul complicat
-durere de data de varsaturilor,il invat sa respire reluat ape
intensitate dezhidratare profound;
medie, legata de -aplic trat medic. antiemetica
continua voma,sudorat prescris: Osetroni.v.Metoclopramid
-anxietate, ie i.m, alternativ;
stress sec.trat.,chim sol.Ringer 500 ml, ser glucozat 5%
-consum de ioterapice 250 ml,HHC 2f,vit.C 3f, sorbitol 1
medicamente fi.
(analgezice,ci -se monteaza PEV in ritm de 45
tostaticei) pic/min,(branula);
-incapacitatea -se sisteaza alimentatia per os
de a se -se monitorizeaza diureza, nr.de
adapta scaune,
alimentatiei -seobserva st.gen.a pac.
simeduilui de -se recolteaza probele biochimice
spital prescrise;
-inainte cu 30' de adm.trat.citostatic
dau pac. uncockteil antiemetic;
-pregatesc mesele dietetice si le
servesc conformschemei prescrise
de med.
-aport crescut de vit.C,A,D;E,
saruri minerale
sioligoelemnte,ceaiuri in catitati
satisfacatoare,regim hiposodat
<5g/zi