Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
FOCȘANI
DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ
CALIFICARE PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL
GENERALIST
GENERALIST FORMA DE ÎNVĂŢĂMÂNT: ZI
PROIECT DE CERTIFICARE A
CALIFICĂRII PROFESIONALE
COORDONATOR:
AS. BURDUȘA RALUCA
ABSOLVENT:
ORAC SIMONA
FOCŞANI
2019
ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “HIPPOCRATE”
FOCŞANI
ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU
CANCER DE SÂN
COORDONATOR:
AS. BURDUȘA RALUCA
ABSOLVENT:
ORAC SIMONA
FOCŞANI
2019
Contents
ARGUMENT.........................................................................................................................4
CAPITOLUL I........................................................................................................................7
NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE ALE GLANDEI MAMARE...7
1.1. Dezvoltarea şi aspecte anatomice ale glandei mamare...............................................7
1.2. Anatomia macroscopică și microscopică..................................................................12
1.3. Hormonodependenţa dezvoltării glandei mamare.....................................................26
1.4.Procese dishormonale ale sânului..............................................................................30
CAPITOLUL II....................................................................................................................41
PREZENTAREA GENERALĂ A CANCERULUI DE SÂN..............................................41
2.1.Definiţie......................................................................................................................41
2.2. Clasificare..................................................................................................................41
2.3. Etiologie....................................................................................................................45
2.4.Simptomatologie........................................................................................................48
2.5.Diagnostic...................................................................................................................49
2.5.1. Examenul clinic şi autoexaminarea sânilor........................................................49
ARGUMENT
Cancerul glandei mamare este ce-a mai frecventă malignitate la femei, mai ales în
țările europene, fiind cea mai frecventă cauză de deces prin cancer la femei.
Ameliorarea controlului cancerului glandei mamare se poate obține printr-un
diagnostic precoce în stadiile clinice curabile cu procent maxim de vindecare.
Diagnosticul activ de depistare a cancerului glandei mamare este deosebit de
important. Diagnosticul precoce al cancerului de sân poate fi obținut prin trei
procedee:
educația sanitară și informația populației feminine,
autopalpare și
screning-ul mamografic.
Informația sanitară a populației feminine determină femeia să se prezinte la medic
mai repede dacă observă un semn clinic la nivelul sânilor. Modificarea comportamentului
populației poate contribui la diminuarea dimensiunii tumorii mamare în momentul
diagnosticului.
Incidența cancerului mamar privită global este în creștere. Ea variază pe glob între
10 și 70-90/100.000 femei. În România se cifrează în jur de 20/100.000 femei. Dacă ne
referim la vârsta la care apare cancerul mamar, frecvența maximă se înregistrează în
premenopauză. Se consideră că o femeie din zece va suferi la un moment dat, pe parcursul
vieții, de cancer mamar.
Îngrijirea pacientelor cu cancer mamar este importantă, dar mai importantă este
profilaxia cancerului, care constă în educarea pacientelor de a se prezenta cât mai
devreme la medic, pentru ca boala să fie descoperită în faze incipiente.
Perceperea maladiei ca o experiență fatală conduce deseori la adoptarea unei
atitudini pasive și resemnate de aceea rolul echipei de îngrijire este de a furniza date cât
mai exacte despre boala canceroasă cât și despre prognostic, care este cu atât mai
bun cu cât prezentarea la medic se face la primele semene de suspiciune .
Răspunderea fată de viața și sănătatea pacientei este imporatantă, de aceea
conștiința profesională ocupă un loc primordial. Legat de conștiința asistentei
medicale, în cazul în care nu se mai poate face nimic, trebuie să existe convingerea
că s-a făcut totul pentru salvarea pacientei.
Cancerul de sân este o problemă majoră de sănătate publică ce privește întreg
mapamondul. În cea mai mare parte a Europei, în America de Nord, Australia și Noua
Zeelandă., cancerul mamar este cel mai frecvent cancer la femei și deasemenea reprezintă
cea mai frecventa cauză de deces la femeile cu vârsta cuprinsă între 35 și 54 de ani.
Incidența cancerului mamar este în creștere în întreaga lume din cauze incomplet
elucidate. S-a raportat o creștere de 3% pe an a frecvenței cancerului mamar. Aceasta s-ar
datora pe de-o parte creșterii programelor de screening și a detectării în stadii incipiente,
iar pe de altă parte îmbătrânirii populației. Rata mortalitătii a rămas în general neschimbată
în ultimii 50 de ani în pofida îmbunătățirii tratamentului și a depistării în stadii incipiente.
În România cancerul mamar ocupă locul al II-lea ca rnortalitate, după bolile
cardiovasculare și înaintea celor ale aparatului respirator și a accidentelor, dar ocupă locul I
în ceea ce privește mortalitatea prin tumori maligne la femei. Potrivit unor estimări, până în
anul 2020 vor fi diagnosticate anual, în toată lumea, circa un million de noi cazuri de
cancer de sân.
Incidența cancerului mamar legată de vârstă cunoaște un maximum la grupele de
femei care premerg menopauza și în postmenopauză, fenomen legat de perturbarea
echibrului hormonal. Apare foarte rar sub 20 de ani, dar peste această vârstă incidența
crește progresiv odată cu vârsta, atingând o valoare maximă între 45-50 de ani și la o a
doua grupă de varstă între 55-60 de ani.
Unul din efectele pozitive din viața unei asistente medicale este satisfacția de
a vedea schimbările apărute la paciente, că se simt bine, că starea de neliniște a
dispărut făcând loc unei dorințe de viată și a unei bune dispoziții.
Viața omului nu are preț !!!
CAPITOLUL I.
Glanda mamară este un organ foarte adecvat studiului acestui subiect. Cu toate că
creşterea celulară se asociază stadiilor precoce ale dezvoltării embrionului, fătului, nou-
născutului, ţesuturile glandei mamare diferă de majoritatea ţesuturilor şi organelor,
creşterea lor survine la maturitate când glanda îşi exercită funcţia fiziologică – lactaţia.
Dezvoltarea glandelor mamare începe în cursul vieţii embrionare. Mugurii mamari
derivă din ectoderm şi constitue o reţea de canale puţin dezvoltate. Până la pubertate se
dezvoltă în acelaşi ritm cu alte organe, fără un control hormonal particular.
La pubertate, sub influenţa steroizilor ovarieni, corticoizilor, PRL şi GH, reţeaua de
canale se ramifică şi la extremităţile lor apar muguri formaţi din celule epiteliale. Celulele
epiteliale secretorii sunt localizate la extremitatea canalelor si sunt organizate în alveole.
Ele apar numai în cursul sarcinii. Această arhitectură permite celulelor secretorii, dispuse
pe un singur strat, să fie foarte eficiente în a prelua din circulaţie elementele precursoare
laptelui, a le transforma şi a deversa secreţia lactată în lumenul alveolei.
Laptele este stocat în alveole şi canalele galactofore şi ejectat sub influenţa
presiunii create de celulele mioepiteliale ce înconjoară alveola. La sfârşitul sarcinii
alveolele sunt formate aproape în totalitate.
După încetarea lactaţiei, ţesutul epitelial secretor dispare. Persistă o reţea de canale
asemănătoare celor ce precedau prima sarcină. Sânul îşi reia forma şi dimensiunile
anterioare, în repaus, glanda este formată din ţesutu adipos şi conjunctiv.
Dezvoltarea glandei mamare se desfăşoară în diferite perioade. În perioada
embrio-fetală primul semn al dezvoltării glandei mamare este îngroşarea liniară a
ectodermului pe linia mamară. Acest mugur apare în intervalul săptămânilor 4-6. Linia
mamară se întinde de la rădăcina membrului superior la cea a membrului inferior. Ea
regresează rapid, proces ce exceptează zona toracică.
La nivelul toracelui bandeleta se dezvoltă în direcţia formării crestei mamare.
Regresia incompletă a celorlalte segmente sau dispersia bandeletei galactice primitive vor
conduce la constituirea ţesuturilor mamare accesorii.
1
În săptămânile 7 -8 se produce o îngroşare a schiţei mamare urmată de o invaginare
în mezenchimul peretelui toracic şi de o creştere tridimensională. Invazia mezenchimului
continuă în intervalul 10-14 săptămâni.
Între săptămânile 12 şi 16, celulele mezenchimale se diferenţiază în celule
musculare mamelonare si areolare. La 16 săptămâni, se dezvoltă muguri epiteliali ce se
ramifică pentru a forma 15-25 cordoane epiteliale (stadiul ramificaţiilor) care reprezintă
viitoarele alveole secretoare.
Schiţa mamară secundară presupune dezvoltarea altor elemente: glande sebacee,
foliculi piloşi şi, în special, glande sudoripare. Filogenetic, se consideră că parenchimul
sânului se dezvoltă pornind de la ţesutul glandular sudoripar. Concomitent se dezvoltă
glande apocrine speciale care vor forma tuberculii Montgomery. Dezvoltarea elementelor
descrise este independentă de influenţe hormonale.
În intervalul săptămânile 20-32, hormonii steroizi placentari, pătrunşi în circulaţia
fetală, induc un proces de canalizare a ramificaţiilor de ţesut epitelial (stadiul de
canalizare), în apropierea termenului sunt formate 15-25 canale mamare.
Între săptămânile 32 - 40 se realizează diferenţierea parenchimului cu dezvoltarea
structurilor lobulo-alveolare (stadiul de vezicule terminale). Ţesutul mamar înregistrează o
creştere în volum, complexul areolo-mamelonar este dezvoltat şi pigmentat, glanda
mamară are capacităţi secretorii.
La naștere, structurile mamare sunt rudimentare. După o uşoară activitate
secretorie, secreţie de colostru în zilele 4-7, glanda mamară intră într-o perioadă „de
linişte” în care creşterea este izometrică. Canalele cresc proporţional cu restul corpului. Nu
există diferenţe histologice şi funcţionale între cele două sexe.
Această perioadă de stagnare este controlată printr-un mecanism de feed-back
negativ predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizo-ovariene.
Debutul dezvoltării pubertare se face sub influenţa hormonilor hipotalamici
gonadotropin-releasing deversaţi în sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar.
Mecanismul iniţial, responsabil de iniţierea pubertăţii, este insuficient cunoscut. La debutul
acestei perioade, sensibilitatea hipotalamusului la acţiunea steroizilor gonadali (E 2)
diminuă, antrenând o creştere a secreţiei gonadotrofinelor hipofizare.
Sub influenţa FSH foliculii ovarieni, în dezvoltare, secretă estrogeni, hormoni care
induc creşterea şi maturarea glandelor mamare şi a tractului reproductiv.
În primele etape ale perioadei pubertare, secreţia estrogenică este dominantă faţă de
cea progesteronică. Efectul estrogenic fiziologic este de stimulare a creşterii ductale
2
longitudinale a epiteliului. Ramificaţiile canaliculare terminale se dezvoltă în formaţiuni
din care vor deriva lobulii. Sub aceeaşi influenţă estrogenică, ţesutul conjunctiv periductal
creşte în volum şi elasticitate. Vascularizaţia şi depunerea de ţesut adipos se accentuează.
Dezvoltarea sânilor la pubertate, este, în mod particular legată de secreţia crescândă a E 1.
La aceasta se adaugă efectele PRL şi IGF-I. Rolul secreţiei progesteronice nu este
clarificat, împreună E şi P, produc dezvoltarea completă, canaliculară, lobulară, alveolară, a
ţesuturilor mamare. Această dezvoltare prezintă variabile individuale, în funcţie de vârstă,
dezvoltarea sânilor, din copilărie până la maturitate, a fost încadrată, clinic, de către
Tanner în 5 faze desfăşurate pe o perioadă medie de 5 ani:
- simplul relief mamelonar (prepubertate);
- apariţia mugurelui mamar, sânul şi areola proiemină (9-10 ani);
- accentuarea fazei precedente fără a exista contururi distincte (11-12 ani);
- areola şi mamelonul devin elemente distincte (13 ani);
- sânul are aspect hemisferic, adult; areola se confundă cu suprafaţa sânului, mamelonul
este reliefat (15-16 ani).
Stadiul I precede, în general, cu 6 luni apariţia pilozităţii pubiene şi cu 2 ani
menarha. La debutul pubertăţii, glanda mamară rudimentară începe să prezinte activitate
celulară ce interesează ambele componente, glandulară şi mezenchimală. În lungul
canalelor se formează muguri epiteliali solizi ce se vor canaliza.
Stadiile II-III-IV se caracterizează prin modificări histologice canaliculare. Micile
canale sunt grupate, înconjurate de ţesut conjunctiv lax, celular, viitorii lobuli.
Fenomenul histologic majoritar este, însă, de ţinut de expansiunea mezenchimului,
această componentă fiind complet dezvoltată la sfârşitul pubertăţii. Proliferarea şi
diferenţierea componentei glandulare vor atinge dezvoltarea completă în timpul celui de al
doilea trimestru al primei sarcini. Sânul peripubertar este lipsit de lobuli atât timp cât
ciclurile menstruale sunt anovulatorii.
În timpul ciclurilor ovulatorii, sânul este supus modificărilor induse de secreţiile
hormonale. Rolul hormonilor steroizi este probat. El este dublat de acţiunile factorilor de
creştere.
Alveolele secretorii apar numai în timpul sarcinii, perioadă în care ramificarea
canalelor este marcată, terminaţiile lor dezvoltându-se pe măsură ce activitatea secretorie
creşte. Aceste procese sunt legate de secreţiile placentare de E şi P şi sunt evidente în
special în ultima parte a evoluţiei sarcinii.
3
Ţesutul adipos şi vascularizaţia se dezvoltă în aceeaşi manieră. Secreţia din ultima
perioadă a gestaţiei şi primele zile după naştere este diferită de cea lactată şi poartă
denumirea de colostru. Această secreţie conţine globule adipoase şi corpusculi de colostru
a căror natură este interpretată diferit (celule ale alveolelor primitive degenerate grăsos sau
macrofage care au înglobat particule lipidice).
Secreţia lactată se instalează la câteva zile de la naştere datorită reducerii titrurilor
circulante de E şi P. Alveolele sunt destinse de secreţia lactată. Iniţial, există un singur strat
de celule columnare, granulare şi mio-epiteliocite stelate în raport cu membrana bazală. Se
acumulează particule de lipide. Secreţia este apocrină.
Celulele alveolare sunt variabile ca formă şi conţinut în funcţie de rolul lor în ciclul
secretor mamar. În repaus, sunt cuboidale iar în timpul lactaţiei, columnare. Pe măsură ce
sunt destinse de conţinutul lactat redevin cuboidale dar mai voluminoase datorită
vacuolelor secretorii apicale (fig. 1).
4
În timpul elaborării secreţiei lactate citoplasma este bazofilă şi conţine numeroase
organite: reticul endoplasmic granular, mitocondrii, lizozomi şi ribozomi liberi, complex
Golgi şi vacuole secretorii voluminoase (conţinut proteic sau lipidic).
Vacuolele lipidice se grupează în zona apicală şi formează „vacuole de lapte”. Ele
sunt expulzate împreună cu mici porţiuni de membrană sau/şi citoplasmă într-o modalitate
ce poate fi considerată apocrină.
Între celulele alveolare există joncţiuni strânse, comunicante şi desmozomi.
5
Anomalii de dezvoltare ale glandei mamare și variante clinice
6
Epidermul regiunii mamare este o zonă erogenă. Atingerea sa este suficientă pentru
a putea provoca o senzaţie de plăcere, în acelaşi timp o zonă deosebit de eficientă spre a
trezi excitaţia sexuală.
Localizare
Glandele mamare la femeile adulte sunt situate în zona antero-superioară a
toracelui, de fiecare parte a sternului, anterior muşchilor pectorali, un spaţiu cuprins între
coastele a II-a si a VI-a sau a III-a şi a VII-a. Limita laterală se află în apropierea liniei
medio-axilare. Superior şi lateral, ţesutul mamar prezintă o proiecţie axilară, dispusă lateral
sânului, inferior marginii marelui pectoral (prelungirea axilară a lui Spence). Această
prelungire poate forma o masă palpabilă, uneori decelabilă şi prin inspecţie, vârful ei
ajungând până spre grupul pectoral al ganglionilor axilari.
Cea mai mare parte a ţesutului sânului este concentrată în cadranul supero-extern
care este şi cel mai frecvent sediu al localizărilor canceroase şi al majorităţii proceselor
benigne.
Forma glandelor mamare la fete este semiovoidală, la adulte este aproximativ semisferică
(europene, asiatice), în ortostatism, între zona inferioară a organului şi peretele toracic se
constituie mai mult sau mai puţin profund, pliul (şanţul) submamar. Sarcina, alăptarea,
înaintarea în vârstă modifică aspectul sânilor prin tendinţa la ptoză şi scădere a unghiului
parieto-mamelonar (fig. 2).
7
Suprafaţa lor exterioară este rotunjită, convexă şi poate fi descrisă în trei zone:
periferică (netedă, suplă, cu tegumente colorate identic restului pielii),
medie sau areolară (circulară, proeminentă, cu diametrul de 15-30 mm, colorată roz sau
brun) şi
centrală, mamelonul, cu baza de 8-15mm şi cu aspect papilar.
La nivelul său, aria eribrosa, se deschid orificiile celor 15-20 canale galactofore.
8
De la suprafaţa interioară a acestui strat pornesc numeroase fascicule ce se întretaie
delimitând spaţii prin care circulă canalele galactofore. Fibrele verticale (longitudinale) se
află dispuse de la baza la vârful mamelonului în spaţiul ocupat de canale. Inervaţia areolo-
mamelonară este abundentă (glanda propriu-zisă are o inervaţie redusă). La acest nivel
există numeroşi corpusculi tactili. Aceste formaţiuni au un rol important (în timpul
lactaţiei) mediind activarea reflexelor neuroumorale responsabile de mobilizarea secreţiei
lactate şi de eliberarea PRL.
În afara sarcinii, dimensiunile medii sunt: 10-11 cm înălţime, 12-13 cm lăţime.
Indiferent de formă, sânii sunt destul de frecvent asimetrici, glanda mamară stângă fiind
adesea, mai voluminoasă. La fetiţe, greutatea medie este 150-200g. În timpul lactaţiei,
atinge 400-500g sau mai mult.
La nulipare sânii sunt fermi şi elastici. Sub influenţa gestaţiilor şi vârstei
consistenţa devine flască.
Sânul este conţinut într-un compartiment al fasciei superficiale. Stratul subcutanat
este constituit dintr-un panicul adipos, ţesutul celulo-grăsos premamar, uneori foarte
dezvoltat. De la nivelul dermului, spre structurile profunde ale sânului, se dirijează benzi
de ţesut conjunctiv (ligamentele suspensoare Cooper) care acoperă pielea, areola şi
mamelonul la elementele subiacente, inclusiv parenchimul mamar.
Aşa-numitele ligamente suspensoare sunt mai dezvoltate în partea superioară a
sânului (regiunea claviculară, aponevroza marelui pectoral), eficacitatea lor fiind cu totul
inconstantă. De fapt, singurele mijloace de suspensie mamară sunt pielea dublată de
muşchii pieloşi şi trama conjunctivă care formează o armătură fibroasă între lobuli.
Corpul mamar este limitat posterior de un strat celulo-adipos care aderă la planul
profund al fasciei superficiale. Posterior fasciei se află muşchii pectorali, între fascia
superficială şi aponevroza marelui pectoral există o pătură de ţesut celular lax care permite
sânului mişcări libere pe stratul muscular. Spaţiul retromamar uşurează disecţia profundă în
cursul mastectomiei simple.
Fascia marelui pectoral se continuă caudal cu fascia profundă a peretelui anterior al
abdomenului. Micul pectoral este învelit de fascia care se fixează superior la nivelul
claviculei (fascia clavi-pectorală). Inferior claviculei această fascie acoperă muşchiul
subclavicular şi, după ce încrucişează fosa infra - claviculară, acoperă micul pectoral, între
muşchii subclavicular şi mic pectoral, fascia clavi-pectorală este străbătută de vena
cefalică, artera toraco-acromială si nervii ce deservesc porţiunea claviculară a marelui
pectoral.
9
Sub marginea micului pectoral, această fascie întâlneşte marele pectoral şi
formează aşa-numitul ligament suspensor al axilei, având, în continuare, fascia muşchiului
mare dorsal, în unele cazuri, legătura fasciilor muşchilor pectorali cu muşchiul mare dorsal
poate conţine benzi musculare distincte (muşchiul suspensor al axilei).
Fascia de la baza spaţiului axilar piramidal este o extensie a fasciei marelui pectoral
ce se continuă cu fascia marelui dorsal.
Glanda mamară se prezintă ca o masă alb-albăstruie (femeia tânără), gris-gălbuie
(obeze), aplatizată antero-posterior, cu un contur circular neregulat. Axul mare este
transversal. Faţa posterioară este plană sau uşor excavată şi este în raport cu stratul celulo
adipos retromamar. Faţa anterioară este convexă şi prezintă excavaţii mai mult sau mai
puţin profunde separate prin creste fibro-glandulare. Aceste creste sunt în raport cu lamele
conjunctive ce au originea pe faţa profundă a dermului (ligamentele Cooper). Ligamentele
Cooper pot fi retractate prin procese carcinomatoase, cu apariţia unor deformări ale pielii
adiacente.
Depresiunile existente între crestele fibro-glandulare sunt ocupate de ţesut adipos
provenit din stratul premamar (fosele adipoase Duret). Grosimea glandei este neuniformă,
porţiunea centrală este cel mai bine reprezentată, marginea inferioară este mai dezvoltată
decât cea superioară.
Circumferinţa este foarte neregulată şi prezintă o serie de prelungiri:
superioară (claviculară);
infero-externă (hipocondrică);
infero-internă (epigastrică);
internă (sternală);
supero-externă (axilară).
Prelungirea axilară orientată în afară, înconjoară marginea inferioară a marelui
pectoral, este cea mai importantă şi mai frecventă, existenţa sa fiind considerată normală.
Din punct de vedere clinic cunoaşterea prelungirilor ţesutului glandular, la nivelul peretelui
toracic şi în axilă, este importantă pentru examinarea corectă a sânului.
La femeia adultă, glanda mamară, în stare de repaus, este constituită din tubi mai
mult sau mai puţin ramificaţi cu terminaţii în formă de alveole (acini). Este o glandă
tubulo-alveolară (acinoasă) ce conţine 12- 20 lobi în contact prin suprafeţele lor exterioare
şi în contiguitate în zonele periferice (deci fără a avea independenţă funcţională).
10
Fiecare lob este format dintr-un număr de lobuli legaţi prin ţesut conjunctiv ce
conţine vase şi canale. Alveolele formează unităţile de bază ale sistemului secretor. Fiecare
alveolă este încojurată de celule mio-epiteliale şi capilare. Alveolele (0,2 mm diametru)
sunt dispuse în lobuli (10 până la 100 pentru un lobul).
Fiecare acin este tapetat de un dublu strat epitelial. Canalele intralobulare au
caracterele cunoscute pentru orice canal glandular.
Canalele colectoare (galactofore), în număr egal cu cel al lobilor pe care îi
deservesc (12-20), sunt neregulate, cudate, dirijate spre baza mamelonului. Puţin înainte de
a ajunge la acest nivel fiecare prezintă sinusuri cu dimensiuni de 12-15/6-8 mm. De la
nivelul sinusurilor canalele galactofore parcurg mamelonul, după un traiect rectiliniu, şi se
deschid prin orificii care au diametre mai mici decât cele ale canalelor propriu-zise.
Ansamblul orificiilor constituie area cribrosa mamelonară. Canalele galactofore
sunt lipsite de valvule şi nu se anastomozează între ele.
Ţesutul conjunctiv interstiţial este dens şi are rol de suport pentru vase şi nervi, în
ultimii ani, ţesutul stromal atrage atenţia prin faptul că, în anumite circumstanţe, constituie
originea unor anomalii sau boli. Stroma periductală se deosebeşte de ţesutul conjunctiv
iterlobular şi de cel din spaţiile intersegmentare fiind vascular, mai lax şi mai celularizat.
Ţesutul elastic înconjoară sistemul ductal extralobular şi se dezvoltă cu vârsta şi paritatea.
Originea lobulară a fibroadenoamelor se explică, parţial, prin absenţa ţesutului elastic la
nivelul acestor leziuni. Stroma şi epiteliul par a fi independente funcţional, o serie de
detalii rămânând a fi elucidate.
Fiecare cavitate tubulo-acinoasă prezintă o membrană proprie pe care sunt dispuse
intern, celulele cilindrice glandulare (secretorii) şi, extern, celulele mio-epiteliale
(contractile).
Celulele mio-epiteliale apar la embrionul de 45 mm, la baza mugurilor ectodermici
ai liniei mamare. Natura lor epitelială a fost probată, în MO, aceste celule au aspect stelat
sau fuziform şi constituie o reţea dispusă în apropierea celulelor secretorii. Ochiurile
acestei reţele sunt formate prin expansiunile citoplasmatice ale celulelor mio-epiteliale.
Nucleul este mic, ovoidal sau alungit, bogat în cromatină (fig. 3).
11
Fig. 3. Celule mio-epiteliale (microscopie optică) (după J. Renault)
12
subscapularul: inserat la nivelul feţei costale a omoplatului şi tuberculului humeral;
nervul subscapular trebuie protejat în intervenţiile radicale;
dreptul abdominal: inserţii pe faţa anterioară a coastelor V-VII, cartilagiile costale,
apendicele xifoid, creasta şi ramul superior al pubisului; constituie limita inferioară
a mastectomiei radicale.
Vascularizaţia arterială a sânului este extrem de abundentă şi derivă din artera
toracică internă (mamara internă), artera toracică laterală şi, în mai mică măsură, din
intercostalele anterioare, în mod obişnuit, vascularizaţia se realizează prin combinarea a cel
puţin două din sursele principale. Se consideră că arterele toracice contribuie la irigarea a
50% din structurile sânului, participarea intercostalelor, în combinaţie cu toracica internă –
30%, toracica internă, laterală şi intercostalele cca 18%. Artera toracică laterală participă,
deci, la vascularizaţia sânului în cel puţin 68% din cazuri.
Ramurile perforante ale arterei toracice interne abordează regiunea în zona spaţiilor
II-V intercostale. Aceste vase irigă pielea 1/3 interne precum şi structurile profunde. Ramul
al II-lea intercostal este în mod particular important prin calibru şi prin faptul că abordează
glanda direct.
O ramură pectorală a arterei toraco-acromiale este plasată între marele muşchi
pectoral şi pectoral mic. Ea irigă aceşti muşchi şi poate, de asemenea, pătrunde pe faţa
profundă a glandei. O ramură inconstantă din artera axilară poate trece anterior venei
axilare însoţind nervul pectoral median spre muşchiul mic pectoral.
În majoritate, irigaţia porţiunii supero-externe este asigurată de artera toracică
laterală, ramură a arterei axilare cu un traiect posterior venei axilare, pe marginea externă a
micului pectoral spre sân. Ramurile arterelor intercostale abordează faţa profundă a sânului
în porţiunea mediană fără a se anastomoza (excepţie zona areolară).
Majoritatea vaselor ce irigă sânul coboară pe direcţiile supero-median şi
superolateral. Din acest motiv, inciziile radiale la nivelul jumătăţii superioare a sânului (de
altfel, nerecomandate) interesează mai puţin vascularizaţia decât cele transversale. Inciziile
de la nivelul jumătăţii inferioare sunt la distanţă de sursele arteriale primare.
Distribuţia arterială este formată dintr-o reţea profundă (glandulară) ce pătrunde în
grosimea glandei pe traiectele septurilor interlobare şi interlobulare terminându-se într-o
reţea capilară periacinoasă şi o reţea superficială (cutanată) ce schimbă numeroase
anastomoze cu circulaţia toracică din vecinătate.
13
Irigarea areolei şi mamelonului este variabilă. Ramuri ale arterei toracice interne se
orientează lateral, înconjoară areola şi se anastomozează cu ramuri ale arterei toracice
laterale (74%); din ramurile anastomozate unele se dirijează deasupra şi sub mamelon
(20%) sau radial, fără să se anastomozeze.
Sistemul arterial mamar involuează după menopauză. Este un motiv de reducere a
indicaţiilor intervenţiilor plastice la această vârstă.
Reţeaua venoasă formează o zonă capilară subcutanată vizibilă în timpul sarcinii şi
alăptării poate forma anastomoze circulare periareolare (cercul venos al lui Haller). Plexul
venos superficial drenează în mai multe direcţii: jugulara externă, cefalică, venele
subcutanate abdominale, toracic, axilar, vertebral. Există şi o reţea profundă mai puţin
importantă.
Semnificaţia clinică a căilor drenajului venos este legată de progresia procesului
tumoral care, la un anumit stadiu evolutiv invadează venele. Celulele tumorale trec în
circulaţie urmând calea venelor axilară sau intercostale, circuitul pulmonar sau calea
venelor vertebrale spre coloană. Celulele tumorale se pot implanta şi creşte în zone
favorabile acestui proces (corpi vertebrali, pelvis, pulmoni, ficat, creier) (fig. 4).
15
grupul 4: ganglionii interpectorali (Rotter) se află între cei doi muşchi pectorali şi
constituie cel mai mic (numeric) grup al ganglionilor axilari; sunt în relaţie strînsă
cu ramurile vasculare şi pot fi abordaţi şi în cursul intervenţiilor conservatoare;
grupul 5: ganglionii venei axilare sunt dispuşi în porţiunile caudală şi ventrală ale
traiectului extern al venei axilare; este al doilea grup ca mărime în grupele de
ganglioni axilari;
grupul 6: ganglionii subclaviculari sunt situaţi inferior şi anterior porţiunii interne a
venei axilare în principiu, inaccesibili fără ridicarea micului pectoral (fig. 6).
Din punct de vedere strict chirurgical, ganglionii axilari sunt încadraţi în trei nivele
stabilite în funcţie de relaţia cu muşchiul mic pectoral:
nivelul I: ganglionii localizaţi extern marginii laterale a micului pectoral; acest nivel
cuprinde grupele l (mamar extern), 5 (ganglionii venei axilare) şi 2 (scapulari);
16
Grupele şi nivelele ganglionare.
Calea limfatică mamară internă drenează cca 25% din limfaticele sânului. Cele mai
importante limfatice eferente (de la nivelul sânului) circulă dinspre vasele perforante către
spaţiile intercostale.
Ganglionii mamari interni, în număr de 4-5 de fiecare parte a sternului, concentraţi
în special la nivelul primelor trei spaţii intercostale şi în spaţiul VI, au dimensiuni cuprinse
între 2 şi 5 mm. Pot comunica între ei pe calea ganglionilor situaţi posterior manubriului.
Prin intermediul canalelor toracice drenează în venele mari. Sunt descrise şi căi de drenaj
limfatic spre glanda mamară şi regiunea axilară opuse, prin limfaticele dermului, spre
cavitatea toracică şi zonele vertebrale.
Reţeaua limfatică de origine se divide în componenta superficială (dermică) şi
componenta profundă (glandulară).
La nivelul ţesutului conjunctiv interlobular se află o reţea de vase limfatice în
legătură cu plexul subareolar (al lui Sappey). Vasele eferente circulă de la nivelul ţesutului
17
mamar spre grupul pectoral al ganglionilor axilari aflaţi la nivelul traiectului mamar extern.
Unele vase limfatice trec direct spre grupul subscapular şi subclavicular. Limfaticele de la
nivelul porţiunii interne mamare drenează, în lungul vaselor perforante, spre lanţul
ganglionilor mamari interni.
Aproximativ 3/4 din drenajul limfatic al sânului se orientează spre ganglionii
axilari. În rest, în cea mai mare parte, drenajul aparţine grupului toracic intern. Interesarea
ganglionilor supraclaviculari reprezintă, în mod obişnuit, o diseminare retrogradă în lungul
canalelor limfatice blocate, atunci cînd ganglionii apicali sunt invadaţi masiv. Uneori,
canalele eferente pot trece direct de la aceşti ganglioni spre lanţul cervical profund. În mod
normal, limfaticele nu drenează spre flancul opus al corpului, în tumorile foarte avansate,
blocajul excesiv al canalelor limfatice favorizează permeaţia limfatică subcutanată spre
partea opusă.
Drenajul limfatic este orientat superior şi lateral prelungirii axilare spre ganglionii
limfatici centrali. Cele mai frecvente metastaze se produc la acest nivel. O altă cale
limfatică este situată între cei doi muşchi pectorali şi este orientată spre ganglionii venei
axilare sau ganglionii subclaviculari.
Punctul principal de întîlnire al circulaţiilor limfatice mamare, indiferent de
traiectul parcurs, este constituit de grupul ganglionar supraclavicular. Invadarea acestui
grup reprezintă un element de prognostic foarte sever. De acest aspect este legată clasica
aserţiune: „clavicula reprezintă limita operaţiilor rezonabile”.
Starea ganglionilor axilari poate fi apreciată, destul de exact, prin ridicarea
ganglionilor nivelului I. Aspectul ganglionar rămâne cel mai important factor prognostic.
Disecţia axilei şi limfadenectomia au o mare importanţă pentru supravieţuire.
Axila este un spaţiu piramidal ce posedă un vârf, o bază şi 4 pereţi. Vârful axilei se
află în zona de întâlnire a claviculei, marginii superioare a omoplatului şi primei coaste.
Baza este formată de fascia axilară la nivelul tegumentelor corespondente fosei cu acelaşi
nume.
Peretele anterior este format din 3 muşchi: marele şi micul pectoral şi subclavicular
împreună cu fasciile corespunzătoare. Peretele posterior este compus de omoplat şi muşchii
subscapulari, latissimus dorsi şi teres major. Peretele intern este reprezentat de peretele
toracic (coastele a II-a şi a VI-a) şi muşchiul serratus anterior.
18
Peretele extern, cel mai îngust, este format de culisa bicipitală a humerusului (fig.
7). Axila conţine ganglioni limfatici, teaca axilară cu elementele plexului brahial, muşchiul
coracobrahial, tendoanele bicepsului (fig. 8).
Uneori, artera axilară poate fi dublă, în mod obişnuit, artera axilară nu este
evidenţiată în cursul limfadenectomiei.
Artera subscapulară este cea mai importantă colaterală a arterei axilare şi trebuie
păstrată în timpul evidării limfatice. Ramurile sale colaterale pot crea dificultăţi în
realizarea extirpării grupelor ganglionare central şi subscapular („unghiul sângerând”
Haagensen).
19
1.3. Hormonodependenţa dezvoltării glandei mamare
20
Fig. 8 Vedere anterioară a topografiei axilei. (după H. Ellis)
Controlul endocrin al funcţiei glandei mamare. Glanda mamară şi funcţia de lactaţie sunt
apărute târziu în istoria evoluţiei permiţînd definirea categoriei mamiferelor. Activitatea
glandei mamare este legată intim de ciclul reproducerii, hormonii ce-i controlează
funcţionalitatea fiind cei implicaţi în reglarea secreţiei lactate. Intervin şi hormonii care
controlează metabolismul. Glanda mamară a fost numită „oglinda sistemului endocrin”.
Lactaţia depinde de balanţa sensibilă a interacţiunii unei serii de hormoni. Axa hipotalamo-
hipofizară intactă este esenţială pentru iniţierea şi menţinerea lactaţiei.
Activitatea glandei mamare este tranzitorie. Ciclul gestaţie -lactaţie se traduce
printr-o invazie a ţesuturilor mamare anexe de către celulele epiteliale canaliculare şi
alveolare în cursul sarcinii. Funcţia glandei mamare depinde în totalitate de factorii
hormonali: steroizi ovarieni sau placentari, hormoni ai hipofizei anterioare, polipeptide
placentare, insulina, tiroxină. Controlul endocrin al acestei funcţii este, probabil, unul
dintre cele mai complexe din organism.
21
Iniţierea şi menţinerea producerii laptelui depind de o serie de procese, fiecare
controlat de complexe hormonale specifice:
mamogeneza (dezvoltarea glandei mamare);
lactogeneza (iniţierea secreţiei lactate);
galactopoieza (menţinerea secreţiei);
galactokineza (eliberarea produsului de secreţie).
Hormonii mamogeni. Creşterea şi diferenţierea glandei mamare sunt influenţate de o
varietate de hormoni. Creşterea ductală este controlată de E, GH, glucocorticoizi şi unii
factori de creştere, în creşterea lobulo-alveolară intervin E, GH, PRL, P, glucocorticoizii.
Cunoştinţele privind hormonii mamogeni la om sunt limitate şi derivă, în special, din
studiul pacientelor cu anomalii genetice ale funcţiilor gonadală şi pituitară.
Importanţa hormonilor ovarieni este certă pentru că ei iniţiază dezvoltarea sânului
la cazurile cu insuficienţă gonadală sau la animalele ovariectomizate înaintea pubertăţii.
Aceste efecte nu se realizează decât în prezenţa hipofizei. E stimulează eliberarea PRL şi
sensibilizează glanda mamară la acţiunea acestui hormon.
Placenta umană produce HPL, hormone asemănător structural şi biologic
hormonilor GH şi PRL. Deşi acţiunile mamotrope ale HPL au fost demonstrate, rolul său
în mamogeneza normală nu a fost clarificat. Continuarea mamogenezei, în absenţa PRL,
(condiţii experimentale) argumentează rolul fiziologic al HPL în creşterea şi diferenţierea
glandei mamare în cursul sarcinii.
Rolul GH nu este stabilit cu certitudine (au fost raportate cazuri cu dezvoltare
mamară normală în absenţa acestui hormon). GH ar asigura o bună dezvoltare a canalelor
galactofore în sinergie cu E şi PRL. Administrarea GH creşte semnificativ producţia lactată
la bovine printr-un mecanism indirect ce presupune o creştere a concentraţiilor sistemice
ale IGF-I.
Factorii de creştere (EGF, IGF) susţin procesul mamogenezei. Androgenii au un
presupus rol în troficitatea acinilor, rol ce n-a fost probat. În doze farmacologice, nu au
activitate de tip progestativ antiestroge-nică. În doze mai mari, sau în administrare
prelungita induc hipomastia.
Hormonii de lactaţie. Procesul lactogenic necesită o glandă mamară complet dezvoltată,
prezenţa PRL, glucocorticoizilor, insulinei, hormonilor tiroidieni şi, probabil, a GH,
scăderea E şi P.
22
În timpul sarcinii HPL substituie activităţile PRL şi GH hipofizari. HPL îşi
motivează denumirea prin activitatea lactogenică demonstrată experimental. Nu există
evidenţe ale acestei activităţi la om, in vivo. HPL are acţiuni mamotrope, stimulează
creşterea epiteliului ductal în fragmentele de glanda mamară umană în timpul lactaţiei. Se
pare că rolul acestui hormon la nivelul glandei mamare umane este cel de stimulare a
proliferărilor mai mult decît al secreţiei lactate.
Deşi nu posedă efecte lactogene, insulina şi tiroxina au efecte permisive în acest
proces. Hormonii tiroidieni cresc secreţia lactalbuminei. Hormonii steroizi au efecte
sinergice cu ale PRL de mamogeneză. Aceşti hormoni inhibă acţiunea lactogenă a PRL.
După naştere, se produce o scădere rapidă a HPL şi hormonilor steroizi, hormoni care, în
timpul sarcinii, antagontzează efectele PRL asupra epiteliului mamar. Se consideră că
scăderea P este esenţială pentru instalarea secreţiei lactate. Această idee este argumentată
de acţiunile P în direcţiile inhibării secreţiei şi blocării efectelor PRL ca efector mamar.
Involuţia glandei mamare este rapidă în cazul femeilor care nu alăptează, în
perioada ce urmează alăptării, involuţia este gradată şi se realizează în timp. Acest proces
este explicat de anularea secreţiei prolactinice. La aceasta se adaugă factori mecanici şi
factori locali.
Consecinţele endocrine ale lactaţiei – amenoreea – are o durată mai mare la femeile
care alăptează. Posibilitatea apariţiei unei noi sarcini este exclusă o perioadă. Protecţia
contraceptivă oferită de amenoreea de lăctaţie este comparabilă cu cea asigurată prin
metodele contraceptive orale şi de barieră.
În cazul femeilor care nu alăptează, ovulaţia reapare în intervalul 7-10 săptămâni
post partum. La cele care alăptează, intervalul anovulator este variabil şi depinde de
frecvenţa zilnică a episoadelor alăptării şi de starea de nutriţie.
Ovulaţia precede prima menstruaţie la mai mult de jumătate din femeile care
alăptează (aspect decelat prin mijloace de investigaţie: biopsii de endometru, citologie
vaginală, mucus cervical, temperatură bazală). Cu cât durata lactaţiei creşte, sângerările
anovulatorii, manifeste înaintea reluării ovulaţiei, devin mai frecvente.
Dozări ale P plasmatic, efectuate femeilor ce alăptează, au permis desprinderea
concluziei că prima ovulaţie este urmată de o fază luteală neadecvată, considerată, în 40%
din cazuri, incompatibilă cu fecunditatea. La femeile ce nu alăptează această situaţie este
mai frecventă (75%).
S-a pus problema utilizării contracepţiei înainte de reapariţia menstruaţiei.
Răspunsul este pozitiv pentru că prima ovulaţie se caracterizează prin fecunditate în
23
1013% din cazuri. Contraceptivele orale ce co ţin estrogeni pot fi utilizate pentru că foarte
mici cantităţi de steroizi apar în lapte. Se consideră că aceste preparate nu pot inhiba
lactaţia stabilită.
Progestativele trec în lapte şi în sângele nou născutului dar fără semnificaţie.
Lactaţia nu este afectată de DIU. Inserţiile realizate imediat post parfum se însoţesc de
2030% eliminări. De aceea manevra inserării trebuie făcută la 6-8 săptămâni de la naştere.
Se consideră că riscul perforaţiilor este mai măre când DIU se insera femeilor care
alăptează.
Amenoreea ce însoţeşte lactaţia este explicabilă prin intervenţia unor factori:
disfuncţia hipotalamică,
absenţa răspunsului hipofizar,
status-ul ovarian refractar stimulului gonadotrop.
Aceste modificări sunt legate de sărcină şi lactaţie.
La ambele categorii de femei (în funcţie de alăptare) răspunsul hipofizar la acţiunea
GnRH este suprimat în lehuzie. El se instalează gradat în perioada ce urmează primelor 6
săptămâni.
Concentraţiile plasmatice mari ale PRL explică absenţa răspunsului. Nivelele
estrogenice sunt scăzute cu toate că FSH este normal.
Scăderea numărului alăptărilor determină revenirea PRL la titrurile din afara
sarcinii. Concentraţiile estrogenice cresc, ele fiind urmate de vârfuri de secreţie ale LH, de
tip ovulator. Variabilitatea instalării ovulaţiei este legată, desigur, şi de procesul
foliculogenezei.
24
PMB este foarte frecventă şi prezintă importanţă din cel puţin următoarele puncte
de vedere:
varietatea leziunilor anatomo-patologice;
incertitudinea pe care numeroase situaţii o crează în legătură cu apartenenţa benign-
malign, spectrul cancerului fiind aproape totdeauna prezent în ideaţia pacientei şi
spiritul medicului;
dificultăţile de interpretare etiopatogenică, clinică, histologică;
variatele tipuri tisulare ale regiunii mamare pot fi suportul a diverse leziuni, situaţii
ce pot complica realizarea diagnosticului.
Bolile sânului sunt cunoscute din timpul lui Hippocrate dar existenţa PMB, ca
entitate separată, a fost semnalată în deceniul 6 al secolului trecut odată cu studiile
efectuate de A. Cooper şi B. Brodie. Din acea perioadă, s-a acumulat o cantitate
impresionantă de informaţii ştiinţifice şi clinice care au făcut posibilă şi o foarte bogată
terminologie. Aceste progrese au favorizat, însă, apariţia unor confuzii.
Deşi modificările structurale şi funcţionale ale glandei mamare în cursul vieţii, în
special în perioada reproductivă, sunt cunoscute există multe situaţii în care interpretările
privind încadrarea ca „variantă a normalului”, anormal sau patologic sunt ezitante.
Genericul „afecţiuni benigne ale sânului” este un paravan ce adăposteşte un spectru
larg de afecţiuni necanceroase. Deşi termenul „benign” este corect din punct de vedere
strict histopatologic, el este insuficient în desemnarea gradului de disconfort pe care acest
tip de afecţiuni îl induce. De asemenea, acest termen nu trasează totdeauna, cu precizie,
limitele şi riscurile malignităţii. Aceasta explică preocupările serioase în direcţia realizării
unui consens în clasificarea histologică a PMB având ca principal criteriu riscul
malignităţii.
Există procese benigne asociate cu anomalii discrete, situaţii ce pot fi denumite,
fără rezerve, boli. Alte condiţii se caracterizează printr-o identitate histologică incertă şi ar
putea fi denumite „anomalii ale normalului”, excizia chirurgicală a acestor leziuni fiind
indicată cu mare reţinere şi numai după realizarea unui diagnostic eliberat de dubii.
25
PMB neproliferativă
Ectazia ductală
Fibroadenom
Adenozis (florid sau sclerozant) Fibrozis
Chisturi
Hiperplazia simplă
Mastite
Necroza grăsoasă
PMB proliferativă fără atipie
Hiperplazia ductală (moderată sau severă)
Hiperplazia lobulară (moderată sau severă)
Papilom cu stromă fibrovasculară
Hiperplazia atipică (leziuni de graniţă)
Hiperplazia ductală atipică
Hinernlazia lobulară atipică
S-au efectuat studii în ce priveşte hiperplaziile dishormonale ale glandelor mamare.
Studiul rolului fitoestrogenilor, substanţe cu proprietăţi estrogenice, în fiziologia şi
patologia sistemului reproductiv la om este un capitol nou, recent iniţiat în studiile clinice.
Rezultatele studiilor ştiinţifice din ultimele decenii confirmă acţiunea protectoare a
fitoestrogenilor, cu efect determinat de micşorarea proceselor proliferative şi tumorale
hormondependente. Mai mult, este constatata eficienţa utilizării suplimentelor alimentare
vegetale certificate care conţin substanţe cu acţiune estrogenică, în profilaxia tumorilor
GM.
Conform datelor din literatura, cea mai frecventă patologie precedentă sau
concomitentă la femeile cu HDGM sunt afecţiunile glandei tiroide, maladiile
gastrointestinale şi afecţiunile pancreasului. Frecvenţa şi gravitatea acestor maladii
determină evoluţia clinică şi pronosticul.
Persistenţa concomitentă a modificărifor proliferative în GM, uter şi ovare este
explicată de savanţi prin existenţa factorilor nocivi ecologici antropogeni. Modificările
situaţiei ecologice şi ecotoxinele antropogene acţionează, în primul rând, asupra glandei
tiroide. Multe studii clinice confirmă creşterea riscului HDGM la femeile cu disfuncţia
glandei tiroide, în special caracteristică pentru femeile pînă la vărsta de 35 de ani. În
26
hipertireoză, mai frecvent evoluează mastopatia fibroasă, iar în hipotireoza – mastopatia
chistică. Hipofuncţia glandei tiroide majorează riscul mastopatiei de 3,8 ori, în special la
femeile tinere, de vârsta de până la 30 de ani.
În scopul profilaxiei primare a cancerului, femeile cu HDGM şi/sau cu asocierea
afecţiunilor genitale şi extragenitale necesită tratament cu preparate de fitoestrogeni.
Autorii afirmă că mai frecvent este afectată vărsta de 36-45 ani, constituind 30,8%,
cu tendinţă spre micşorare în perioada menopauzală. Frecvenţa HDGM este dependentă de
mai mulţi factori: profesionali, funcţia reproductivă şi stilul personal de viaţă. Frecvenţa
înaltă a hiperplaziilor dishormonale ale glandelor mamare la pacientele cu diferite afecţiuni
ale organelor genitale (74,3%) şi patologiei glandei tiroide (19,7%), comparativ cu
grupurile de referinţă (67,3% şi 6,0%), confirmă complexitatea aspectelor etiopatogenice
ale acestei infirmităţi şi justifică necesitatea efectuării profilaxiei în mai multe direcţii.
27
După menopauză, administrarea E poate determina creşterea frecvenţei MFK. Contracepţia
orală pare să aibă un rol protector faţă de mastopatiile benigne (interpretarea acestei relaţii
este diversă, diferenţele de opinii fiind legate de produsele utilizate, durata folosirii, factori
personali etc).
Rolul PRL în patogenia MFK este controversat deşi bromocriptina este eficientă în
tratarea acestei afecţiuni. Au fost implicate metilxantinele (grup de alcaloizi din care face
parte cafeina) datorită relaţiei lor cu AMPc (creşterea metilxantinelor induce creşterea
AMPc, element corelat cu proliferarea epitelială). S-a constatat că ţesutul mamar, în
cazurile cu MFK, are un conţinut de AMPc semnificativ crescut. Implicarea
metilxantinelor în patogenia MFK este, însă, controversată.
Formaţiunile chistice cu semnificaţie patologică reală au dimensiuni mai mari de 5
mm (microchisturile sunt foarte frecvente şi nesemnificative). Ele se dezvoltă la nivelul
lobulilor mamari. Secreţiile produse ca efect al disfuncţiei hormonale produc distensia
acinilor şi canaliculilor intralobulari. Cavităţile confluează formînd chisturi cu volume din
ce în ce mai mari.
Afecţiunea este diagnosticată mai frecvent la femei de vârsta 35-45 de ani ce suferă
de distonii neurovegetative.
Cel mai frecvent simptom enumerat de bolnave este disconfortul mamar, senzaţia
de greutate sau durere, mai frecvent bilaterală, iniţial percepută la nivelul cadranelor
superior-laterale. Durerea apare cu circa o săptămână înaintea menstruaţiei. Explicaţia
durerii este iritaţia nervoasă consecinţă a edemului, fibrozei stromale şi răspunsului de tip
inflamator la modificările fîbrochistice. Durerea este mai frecventă la nivelul sânului stâng.
Ea poate iradia spre umăr sau braţ, în unele cazuri fiind manifestă şi după menstruaţie, în
cea mai mare parte a ciclului.
Simptomatologia este legată şi de vârstă : primele manifestări apar la vârsta de 25-
30 de ani şi se caracterizează prin senzaţie de greutate şi plenitudine mamară în special la
nivelul axilei, fără modificări palpatorii, în următoarea decadă intensitatea durerii creşte,
glandele au o consistenţă granulară, nodulară, generalizată, în preajma vârstei de 50 de ani
disconfortul este difuz, durerea se instalează brusc, se palpează formaţiuni unice sau
multiple, cu tendinţă de contopire.
Palparea evidenţiază arii mai consistente, neregulate, sensibile. Este caracteristică
creşterea în volum a formaţiunilor în perioada premenstruală.
Nu se constată retracţii cutanate sau fixare a pielii. Uneori pot fi decelate adenopatii
fără caractere suspecte.
28
Elementele furnizate de palpare nu sunt totdeauna caracteristice. Se poate constata
o creştere lentă în volum, urmată de perioade de staţionare.
Chisturile sub tensiune pot avea consistenţă foarte dură. Sensibilitatea dureroasă
este variabilă. Formaţiunile voluminoase pot fi indolore iar cele mici foarte sensibile.
Există formaţiuni profunde, imprecis delimitate sau chisturi superficiale aderente la piele.
În cca 1/3 din cazuri se observă scurgeri mamelonare, spontane sau prin compresiune, de
aspect şi culoare variabile (lactescent, verde, maroniu). Scurgerea apare la nivelul mai
multor pori galactofori şi este bilaterală.
Examenul citologic și biochimic. Se realizează prin puncţie-aspiraţie. Este uşor de
executat, poate fi repetat şi trebuie practicat în cazurile cu formaţiuni palpabile cu sau fără
ghidaj ecografic. Confirmarea citologică (80-90%) depinde de calitatea prelevării.
Culoarea aspiratului este variabilă: galben pal, verde închis, maron. Uneori, punctatul este
sanguinolent, ce suspectează cancerul.
29
ceea ce arată ci prin ce nu arată căci depistarea cancerului este foarte dificilă într-o glandă
plină de formaţiuni chistice.
Sunt cazuri când imaginile ne pot pune probleme: sâni cu o mare radioopacitate
care jenează interpretarea zonelor dubioase, opacităţi ambigui, microcalcificări. Aceste
modificări impun o supraveghere atentă sau un control histologic.
Chistografia gazoasă se realizează prin înlocuirea lichidului cu o cantitate de aer.
Metoda este utilă pentru studiul chisturilor bogate în elemente celulare, organice şi
minerale şi în cazurile în care se suspectează o îngroşare parietală sau vegetaţii
intrachistice.
Semne ecografice. Ecografia este metoda de detectare cea mai eficientă, fiabilitatea sa
depăşind-o pe cea a mamografiei. Chistul este o lacună transsonoră, anecogenă, bine
circumscrisă. Examenul ultrasonic este mult mai puţin fiabil în detectarea unor modificări
patologice ce se asociază chisturilor (adenoza sclerozantă, hiperplaziile atipice, cicatricile
radiare).
Biopsia este indicată în diferite situaţii: chist hemoragic recidivant sau cu elemente
suspecte decelate prin chistografia gazoasă, „placard mastozic” persistent după un
tratament medical, leziuni care prezintă elemente atipice decelate prin citopuncţie, prezenţa
microcalcificărilor asociate imaginilor tipic benigne.
Studiul anatomo-patologic este singurul capabil să afirme benignitatea conform
dogmei: orice tumoră de sân trebuie să fie considerată un cancer pînă la proba histologică a
contrariului.
Ca regulă generală, neconcordanţa între celelalte metode de diagnostic impune
exereza şi studiul histologic.
Forme particulare ale MFK. Numeroşi autori clasifică între manifestările MFK forme
particulare: fibroza difuză sau nodulară, adenoza, centrii proliferativi Aschoff, hiperplaziile
epiteliale regulate sau atipice.
Fibroza difuză sau nodulară – este denumită şi mastopatia fibroasă, nodul sau placard de
mastoză şi reprezintă mai mult un proces involutiv stromal. Constituie un inconvenient
practic, clinic şi radiologic, în depistarea cancerului.
30
Adenoza şi adenoza sclerozantă înglobează un număr de hiperplazii epiteliale lobulare
benigne denumite hiperplazie adenomatoasă, metaplazie cilindrică, adenoza floridă,
adenoza sclerozantă, terminologie rezervată histopatologilor. În practică, dificultatea de
diagnostic majoră este diferenţierea calcificărilor benigne ale adenozei sclerozante de cele
ale unor carcinoame. Adenoza sclerozantă poate avea şi o formă pseudo-tumorală, masă
palpabilă, imprecis delimitată, cu aspect mamografic benign.
În literatura din străinătate este descris centrul proliferativ Aschoff–leziune
descoperită, de regulă, întâmplător printr-un examen mamografic sistematic, efectuat în
situaţii în care examenul clinic este normal. Este o imagine stelară de tip retractil, probabil
de origine traumatică (din acest motiv autorii anglosaxoni folosesc sinonimul „cicatrice
radiară”).
Afecţiunea este frecventă în premenopauză (1/1000 mamografii). Imaginea
radiologică tipică este cea a unei condensări centrale vag reprezentate de la care pleacă
spiculi radiali separaţi de striuri clare, între acest aspect spectacular şi evoluţia clinică lentă
este o discordanţă. Exereza sistematică a acestor opacităţi stelare este necesară, potenţialul
său de malignitate fiind incert.
Relaţia MFK - cancer. Datele privind această relaţie sunt confuze. Mulţi cercetă ori şi-au
bazat rezultatele pe cazuri la care s-au practicat biopsii şi au folosit definiţia histologică a
maladiei chistice. Cum o serie dintre aceste aspecte histologice sunt considerate acum
aparţinînd involuţiei mamare normale, rezultatele acestor studii au o relevanţă redusă
comparativ cu situaţiile în care există formaţiuni chistice palpabile.
Marea diversitate a aspectelor histologice furnizate de biopsiile practicate pentru
leziuni benigne corespunde, prin prisma riscului cancerului, unei varietăţi de alternative.
31
Hiperplaziile ductale şi/sau lobulare cu aţipii reprezintă factori de risc. Hiperplazia
lobulară atipică este o leziune similară, calitativ, carcinomului lobular in situ dar, cantitativ,
insuficientă pentru acest diagnostic.
Diagnosticul hiperplaziei ductale atipice este mult mai controversat, această leziune
având doar unele din caracterele carcinomului ductal in situ.
Semnificaţiile biologice ale atipiilor nu sunt complet cunoscute. Ele pot fi etape
intermediare în progresia spre carcinomul invaziv sau pot fi considerate ca simpli markeri
ai riscului crescut.
Adevărata relaţie între MFK şi carcinomul glandei mamare trebuie cercetată în
cadrul studiilor de lungă durată. Cazurile cu MFK asociată hiperplaziilor epiteliale şi/sau
atipiilor au un risc semnificativ. Hiperplazia lobulară atipică are valoare predictivă mai
mare decât alte leziuni epiteliale şi este creditată cu o creştere de 6 ori a riscului la femeile
mai tinere de 45 de ani. Leziunile proliferative epiteliale ductale nu au valoare predictivă a
riscului la femeile sub 45 de ani dar se asociază cu o creştere de 2,65 ori a acestui risc în
postmenopauză.
Problema corelaţiei hiperplaziilor atipice spre cancer nu este elucidată complet. Un
mare număr de leziuni nu evoluează spre un proces malign. Evoluţia lor poate fi lentă sau
chiar regresivă. Este greu de ştiut dacă evoluţia lentă sau regresivă relevă o structură
genetică particulară a epiteliului atipic, intervin mecanisme de apărare eficiente, se
întrerupe un proces carcinogen sau, pur şi simplu, criteriile histologice iniţiale au fost
interpretate greşit.
Problema de fond a corelaţiei hiperplazie atipică-proces malign se complică prin
adăugarea dificultăţilor de interpretare:
epitelioze intracanalare şi carcinoame canalare in situ;
adenoze sclerozante sau cicatrici radiare şi carcinoame tubulare;
chist adenoamele papilare şi carcinoamele papilare;
hiperplazii lobulare atipice şi carcinom lobular in situ.
Soluţionarea acestor dificultăţi depinde de experienţa morfologului. Cu toate
subtilităţile criteriilor histologice propuse, un anatomopatolog experimentat nu este în
măsură să difereţieze unele imagini de dereglare celulară de moment, legată de o influenţă
hormonală, spontană sau terapeutică, de o alterare celulară ireversibilă ce conduce la
cancer.
32
Biopsia trebuie indicată cazurilor cu istoric familial. Prezenţa atipiilor, dublată de
istoricul familial, plasează cazurile în categoria celor cu risc crescut. O supraveghere atentă
şi examinări mamografice periodice sunt indicate tuturor cazurilor cu atipii.
Riscul absolut pentru cancer de sân este, mai mare la femeile cu hiperplazie atipică
şi istoric familial, în acest grup, 20% dezvoltă leziunea malignă într-o perioadă de 15 ani
de supraveghere. Riscul la 15 ani, pentru cazurile cu atipie dar cu istoric familial negativ, a
fost apreciat la numai 8%.
Calcificările, asociate atipiilor, cresc riscul relativ de malignizare. Acest risc este de
peste 8 ori mai mare în cazurile cu transformări fibrochistice proliferative, hiperplazii
atipice şi calcificări comparativ cu afecţiunea neproliferativă cu sau fără calcificări.
Biopsia. Este indicată în scopul verificării unei anomalii (clinice sau radiologice) după un
reperaj preoperator precis. Se poate pune problema practicării mai multor prelevări cînd
există mai multe anomalii, în absenţa semnelor radio-clinice, biopsiile controlaterale
sistematice sunt discutabile.
Studiul histologic poate necesita efectuarea de secţiuni multiple, uneori
interpretarea leziunilor fiind dificilă. Examenul extemporaneu se limitează la dirijarea
chirurgului în realizarea prelevării.
Experienţa probează faptul că această biopsie-exereză este urmată, într-un mare
număr de cazuri, de o vindecare clinică (fără a putea afirma rolul său curativ în condiţiile
în care pot exista leziuni asociate).
Rezecţiile sectorale şi mastectomiile sunt operaţii efectuate în cazul confirmării
cancerului mamar şi se aplică în dependenţă de stadiul TNM.
Tratamentul medical poate folosi mijloace nehormonale şi/sau preparate
hormonale. Prima categorie cuprinde numeroase încercări terapeutice: antalgice, sedative,
psihoterapie, diuretice, antiinflamatoare, antiprostagl andine, antioxidanţi, vitamine,
antiestrogeni, inhibatori ai aromatazei. Aceste forme de tratament, mai mult sau mai puţin
asociate, au eficienţă inconstantă şi aprecieri subiective. Sunt deja cunoscute metodele de
tratament fitoterapeutice, donatori de energie (laser, magnit etc.)
Au fost publicate observaţii legate de consumul de cafea (metilxantine), ceai,
băuturi „soft”, ciocolată, preparate ce conţin cafeina şi transformările de tip fibrochistic.
Alte studii nu au confirmat concluzia conform căreia dietele ce evită cafeaua influenţează
pozitiv situaţia anatomo-clinică în MFK. Se consideră că această recomandare poate fi,
totuşi, făcută.
33
Rezultatele privind efectele favorabile ale vitaminei E sunt, de asemenea,
controversate. Vitamina A sau retinoizii reduc riscul malignizării formelor proliferative în
cca 40% din cazuri.
Transformările fibrochistice se află sub dependenţă hormonală. Rolul vitaminei E
în activitatea proliferativă a epiteliului mamar este demonstrat. Aceşti hormoni acţionează
ca promotori ai carcinogenezei, antagoniştii lor fiind protectori.
Tratamentele hormonale indicate în mastopatiile benigne, în special efectul lor
antiproliferativ în mastopatiile proliferative cu risc crescut nu şi-au probat eficacitatea. Au
fost propuse diferite categorii farmacologice.
S-a constatat că utilizarea contraceptivelor orale (3-4 ani) determină reducerea la
jumătate a incidenţei modificărilor fibrochistice cu aţipii ductale minime comparativ cu
femeile care nu folosesc aceste preparate. Aceste efecte nu se observă în cazurile cu atipii
ductale mai importante.
Efectele estroprogestativelor (utilizate în contracepţia orală) sunt variabile de la un
produs la altul şi de la caz la caz (eficacitate 70-90%).
34
CAPITOLUL II.
PREZENTAREA GENERALĂ A CANCERULUI DE SÂN
2.1.Definiţie
Cancerul mamar este o afectiune în care celulele care alcătuiesc sânii încep să
crească anormal într-o manieră necontrolată.
Cancerul mamar este cel mai frecvent tip de cancer la femei, deşi cancerul
pulmonar rămâne cauza principală de deces atât la femei cât şi la barbaţi. Aproximativ
1% din toate cazurile de cancer mamar apare la barbati adulti.
2.2. Clasificare
35
De asemenea, este posibil să auziți și alte cuvinte legate de stadiul evolutiv
al unui cancer de sân:
Local: cancerul este localizat doar la nivelul sânului;
Regional: este posibil ca și nodulii limfatici să fie atinși de cancer, cu precadere
cei din zona axilară;
Distant: cancerul s-a extins și la alte zone ale corpului.
Uneori doctorii folosesc și terminologia de “local avansat” sau “regional avansat”
pentru a numi tumori canceroase de mai mari dimensiuni care cuprind atât pielea
sânului, structurile profunde din zona pieptului, modificări ale formei sânilor, cresteri
vizibile în dimensiune ale nodulilor limfatici.
Stadiul în care se afla cancerul de sân vă poate da o prima informație valoroasă în
ceea ce privește prognosticul bolii și, pe baza acestor informații coroborate cu alte
rezultate de laborator se pot lua deciziile referitoare la tratamentul cel mai indicat. De
asemenea, stadiile de evoluție ale unui cancer pot să ofere o bază comună de evaluare a
cancerului de sân, astfel încât rezultatele tratamentului să poată fi comparate cu ale
celorlalti pacienți.
Este posibil ca în evaluarea stadiului unui cancer de sân, medicul curant să
folosească un alt sistem de clasificare al cancerului de sân numit TNM. Acest sistem
este bazat pe determinarea dimensiunii tumorii (T), pe faptul ca sunt sau nu afectați
nodulii limfatici (N) și pe raspandirea cancerului în alte organe ale corpului - metastaze
(M).
36
Cancer de sân - Stadiul I
Stadiul I descrie un tip de cancer invaziv (celulele canceroase străpung sau invadează
țesuturile normale din vecinatate) în care:
tumora canceroasă masoară până la 2 cm
nu sunt cuprinși nodulii linfatici
O invadare microscopică este posibilă în stadiul I de cancer de sân. Celulele canceroase
au început să invadeze țesuturile din exteriorul unui duct sau lob al sânului, dar celulele
canceroase invadatoare nu afectează mai mult de 1 mm.
37
Cancerul de sân inflamator este considerat a fi cel puțin de tip IIIB. Simptomele tipice
ale cancerului de sân inflamator sunt:
înrosirea unei mari porțiuni a pielii sânului
sânul se simte cald și apar umflături
celulele canceroase s-au răspândit în nodulii limfatici și pot fi găsite și în piele.
Stadiul IIIC descrie un cancer de sân invaziv în care: pot să nu existe semne de cancer
la nivelul sânului sau, dacă există o tumoră, aceasta poate fi de orice mărime și poate să
se fi răspândit către stern și/sau pielea sânului și cancerul s-a răspândit către nodulii
limfatici de deasupra sau dedesuptul claviculei și cancerul e posibil să se fi răspândit
către nodulii limfatici axilari sau către cei de lângă osul pieptului.
2.3. Etiologie
2.4.Simptomatologie
2.5.Diagnostic
Mamografia, test radiografie, poate decela leziunile maligne cu 2-4 ani înainte ca
acestea să fie palpabile. Majoritatea leziunilor detectate prin mamografie sunt curabile
prin intervenţii mai limitate decât mastectomia totală.
Examenul fizic şi mamografia sunt metode care au probat capacitatea de diagnostic în
patologia mamară în scopul final, detectarea cancerului. Mamografia este metoda mai
sensibilă cu toate că ea nu exclude (când este negativă) posibilitatea cancerului în
special în cazurile cu formaţiuni palpabile. Metodele sunt complementare. Un examen
clinic cu rezultat negativ nu trebuie să întârzie biopsierea unei leziuni suspecte
mamografic.
În toate cazurile în care există un istoric sugestiv, formaţiuni palpabile, scurgeri
mamelonare etc. este indicată mamografia. Metoda trebuie practicată şi în situaţiile
când diagnosticul clinic se impune, în special pentru a investiga sânul opus. Prin
posibilităţile de detectare a leziunilor preclinice, mamografia este indicată în activitatea
de depistare.
Tomografia computerizată.
Este o metodă utilă în detectarea proceselor maligne prin măsurarea
dinamică a concentraţiilor anormale de iod. Există o relaţie între aceste concentraţii şi
nivelele crescute de P şi PRL în ţesutul mamar. Această tehnică este considerată un
indicator pentru leziunile precanceroase şi, prin unele avantaje faţă de mamografia
convenţională, utilă în diagnosticul cancerului.
Studiul citat mai sus şi cercetările altor unităţi au făcut aprecieri legate de
avantajele tomografiei computerizate:
principala calitate rezidă în posibilităţile de detectare a cancerelor în sânii denşi
premenopauzali, situaţie în care eficienţa mamografiei este discutabilă;
preoperator, poate diferenţia modificările tegumentare din leziunile benigne de
cele explicate de invazia malignă;
în aceleaşi condiţii, localizează leziunile suspecte detectate într-o singură
incidenţă mamografică;
posibilitatea investigării porţiunilor de ţesut mamar situate în extremele internă
şi externă şi în apropierea peretelui toracic;
detectarea microcarcinoamelor localizate în pereţii formaţiunilor chistice
benigne.
Tomografia computerizată nu poate decela leziuni cu diametre mai mici de 1,5 mm
iar cele cu diametre sub 5 mm pot fi ratate. Nu poate fi utilizată ca metodă de screening
(necesitatea administrării i.v. a substanţei de contrast, durata de timp necesară, costul
ridicat). Comparativ cu mamografia, doza de iradiere este considerată crescută. Deşi nu
poate înlocui mamografia este utilă în acoperirea unora dintre limitele sale.
Complicaţii. Contraindicaţii.
Asigurarea hemostazei (evitarea formării hematoanelor) este importantă.
Sângerările legate de puncţie se pot manifesta prin caracterul sanguinolent al
aspiratului, sânge la suprafaţa pielii, echimoze sau hematoane. Formarea hematoanelor
poate determina interpretări mamografice fals pozitive de cancer. Aceste colecţii se
resorb spontan în cca 2 săptămâni. După acest interval mamografia poate fi repetată.
Infecţiile şi pneomotoraxul sunt complicaţii extrem de rare.
Nu există contraindicaţii medicale reale, cele enumerate fiind relative:
prezenţa infecţiilor la nivelul pielii;
procesele cu limite imprecise;
adenopatii cu caractere clinice benigne.
Examenul histologic. Examenul fizic şi investigaţiile citate anterior conduc, în o serie
de situaţii, la concluzia că diagnosticul şi tratamentul impun executarea biopsiei. Rolul
medicului morfopatolog în diagnosticul şi tratamentul leziunilor mamare este foarte
important. Cunoştinţele sale despre istoricul afecţiunii, aspectul clinic, investigaţiile
paraclinice, opţiunile terapeutice sunt absolut necesare.
Se discută despre obţinerea de ţesut prin puncţii în care se utilizează ace speciale
(Tru-Cut Needle Biopsyty, High-Speed Drill Biopsyty). Vom lua în discuţie biopsiile
realizate prin incizii, cu ridicarea unei porţiuni din leziune, sau prin excizii, leziunea
fiind extirpată în totalitate. Biopsiile realizate prin incizii sunt utilizate ca metodă
convenţională pentru diagnosticarea formaţiunilor mamare.
Exceptând cazul adolescentelor, orice formaţiune mamară trebuie privită cu
suspiciune. Efectuarea CAAF ne conduce spre una din situaţiile prezentate anterior:
aspirat clar, dispariţia tumorii, supraveghere sau aspirant sanguinolent, formaţiune
persistentă, biopsie.
Biopsia face parte, adesea, din tratamentul chirurgical şi, deci, nu trebuie efectuată
(mai ales când se aşteaptă rezultatul examenului extemporaneu) fără a fi cunoscute
opţiunile terapeutice chirurgicale în contextul protocolului complex al tratamentului
cancerului mamar.
Răspunsul la întrebarea: „examenul histologic trebuie să fie extemporaneu sau
secundar?” depinde de performanţele morfopatologului şi de psihologia bolnavei. Sunt
paciente care nu acceptă incertitudinea preoperatorie şi traumatismul psihic indus de
constatarea dispariţiei sânului realizată la ieşirea de sub efectele anesteziei. Contextul
psihologic şi relaţia cu pacienta pun în valoare, mai mult decât în alte situaţii,
dimensiunea umană a rolului practicianului. Acesta trebuie să manifeste înţelegere şi
prietenie, în acelaşi timp trebuie să abordeze cazul cu fermitatea şi autoritatea
profesională ale cunoscătorului.
Interpretarea prin examen extemporaneu (frozen section diagnosis) a biopsiei
iniţiale a fost pivotul orientării conduitei chirurgicale. Lumpectomia urmată de
radioterapie, ca alternativă a mastectomiei, a modificat necesitatea aprecierii imediate a
specimenului tisular furnizat de biopsie. Pacienta poate decide asupra tipului de
intervenţie, alegerea făcîndu-se după interpretarea secţiunilor definitive.
Biopsia trebuie realizată în mediul chirurgical şi este destinată să furnizeze suficient
material pentru diagnosticul histologic şi determinarea receptorilor steroidieni sau a
unor elemente cu valoare prognostică.
Fig.13 - Mamografia
Mamografia ocupă primul loc ca importanță si este un examen indispensabil
pentru descoperirea unui cancer asimptomatic. Ecografia este o metodăde diagnosticare
ce utilizează ultrasunetele şi este complementarămamografiei. Diagnosticul de
certitudine nu se poate pune decâtprin examinarea histopatologică a formatiunii
tumorale prelevate prin biopsie excizională. Un diagnostic pozitiv pentru cancer
atragedupă sine alte teste, pentru a stabili gradul de răspândire al acestuia.
Cele mai practicate teste sunt: tomografia computerizată, scintigrafia osoasă,
ecografia 72epatica, radiografia pulmonară.
Fig. 14 - Tratament
2.7.3. Tratamentul cancerului mamar microinvaziv
Fig. 15 - Mastectomia
La aceste paciente, limfadenectomia axilară se va practica printr-o incizie separată
de cea a sectorectomiei, plasația în axila și care nu se extinde anterior de marginea
muschiului mare pectoral.
Această tehnică este asociată cu un număr mare de contraindicații:
primul și al doilea trimestru de sarcină ;
doua sau mai multe tumori macroscopice în cadrane diferite ale sânului;
iradiere terapeutică anterioară pe regiunea mamară;
microcalcifierimamografice difuze cu aspect malign sau nedeterminate; - boli
de colagen;
discrepanța între dimensiunile mari ale tumorii și volumul mic al sânului;
volumul mare al sânului sau tumora primară peste 4-5 cm; - tumora cu
localizare retroareolară.
Chirurgia tumorii primare este un tip de tratament ce poate fi efectuat numai în
cazul tumorilor mici de pâna la 2-5 cm. Chiar și în aceste cazuri rezecându-se 2 cm
peritumoral într-un procent însemnat rămân focare neoplazice în glanda mamară.
Pentru obținerea unui rezultat estetic mai bun, incizia va fi radiară în cadranele
inferioare și arciforma în cele superioare. Dacă tumora este superficială este indicată
extirparea tegumentelor supraiacente printr-o incizie eliptică.
Chirurgia ganglionilor axilari .Ganglionii axilari sunt frecvent sediulmetastazelor
cancerului mamar. Disecția axilară are dublu scop, curativ și diagnostic. O tehnică ce
promite să revoluționeze chirurgia ganglionilor axilari este identificarea și excizia
ganglionului santinelă.
Ganglionul santinelă este primul ganglion pe calea de drenaj limfatic spre axilă,
deci primul ganglion care poate fi invadat neoplazic. Este astfel posibilă evaluarea
axilei printr-un procedeu invaziv minim. Identificarea ganglionului santinelă poate fi
făcută folosind un colorant vital sau un izotop radioactiv.
Această tehnică permite ca atunci când ganglionul santinelă poate fi identificat și
nu este invadat sa fie evitată o disecție axilară mai largă care ar fi inutila.
Radioterapia este tratamentul cu radiații de energie înaltă, la nivelul
peretelui toracic și a regiunilor de dranaj limfatic, folosită pentru a reduce sau distruge
celulele canceroase.
În prezent se folosește aparatura cu energii înalte (acceleratoare liniare,
cobaltroane). Iradierea se aplică fie preoperator, doza medie fiind de 45-50 Gy pe
volumul tința (glanda mamara sau peretele toracic, ganglionii mamari interni,
ganglionii axilari, ganglionii supra și subclaviculari). In cancerul sânului se mai poate
utiliza curioterapia interstițială care folosește fire de lr192 radioactiv, plasate în patul
tumoral sau suplimentarea dozei cu un fascicul deelectroni. Radioterapia este o
componentă esențială a tratamentului conservator al cancerului mamar. Controlul local
eficient al bolii nu poate fi obținut decât asociind iradierea chirurgiei limitate (care
conservă sânul).
Chimioterapia se referă la utilizarea medicamentelor pentru distrugerea celulelor
maligne. Administrate intravenos sau pe cale orala, aceste medicamente intra in fluxul
sanguin și ajung în toate părțile organismului. Deobicei, pacientelor supuse
chimioterapiei li se administrează mai multe tipuri de medicamente împotriva
cancerului. Deoarece chimioterapia cauzează frecvent efecte secundare cum ar fi greața
și vărsăturile, tratamentele sunt programate astfel încat fiecare perioadă să fie urmată
de o perioadă de refacere.
Chimioterapia poate fi :
adjuvantă (după intervenția chirurgicală și sau radioterapie);
neoadjuvantă (în tumorile avansate sau în tumori mici, dar agresive);
paliativă.
Medicamentele cele mai eficiente sunt Doxorubicina si analogii săiCiclofosfamida,
Methotrexatul, Cisplatinul. La acestea se adaugă taxani,
Navelbina, Etoposidulgildarubicina. Hormonoterapia
În cancerul mamar manipularea hormonală ține seama de statusul hormonal,
de receptorii pentru estrogeni și progesteron. În premenopauză, pentru tumorile
hormonodependente se realizează inhibiție ovariană chirurgicală sau radiologică. Se
mai poate încerca o castrare medicală cu agonisti de Zoladex care este însă tranzitorie.
Se mai folosesc antiestrogeni care blochează, receptorii hormonali. Este un produs bine
tolerat și se recomandă ardministrarea lui pe o durata de cel puțin 2 ani.
Antiaromatazele blochează sinteza estrogenilor și corticoizilor de substitușie cu
prednison. Progestativele de sinteză sunt utilizate în tratamentul metastazelor osoase.
Tratamentul cancerului mamar avansat loco-regional
Cancerul mamar avansat loco-regional cuprinde tumori cu o gamă largă de
componente biologice. Acest termen include tumorile voluminoase și sau care au
invazie masivă a ganglionilor regionali, fără dovada bolii metastatice la distranță, în
momentul stabilirii diagnosticului inițial. Aceste paciente sunt încadrate în stadiul III
de boală. Aproximativ 10-20 % dintre paciente au stadiul III de boală și aproximativ
25-30 % dintre cancerele mamare în stadiul lll de boală sunt inoperabile în momentul
diagnsticului inițial. Datorită stadiul avansat, boala este descoperită de către paciente,
iar restul sunt diagnosticate cu ocazia unor controale medicale de rutină. De obicei nu
se constată o tumoră mamară evident, ci mai degrabă o infiltrație difuză a tesutului
mamar. Aceste paciente au un sân asimetric, imobil cu o consistență diferită de cea a
sânului contralateral. Foarte multe paciente în acest stadiu prezintă adenopatii palpabile
clinic în regiunea axilară sau supraclaviculară, peste 4 ganglioni invadați, iar
metastazele la distanță, în momentul prezentării la 20 % dintre paciente. Suspiciunea
de cancer mamar este confirmată prin utilizarea biopsiei aspirative cu ac subțire sau
puncția biopsiei cu ac gros în tumora primară sau adenopatiile palpabile.
Mastectomia radicală a fost utilizată inițial ca și tratament chirurgical de elecție în
cancerele mamare avansate loco-regional, dar eșecul a dus la utilizarea radioterapiei ca
singură modalitate terapeutică, dar și aceasta a fost un eșec.
Ulterior s-a încercat combinarea chirurgiei cu radioterapia la cancerele avansate,
dar rezultatele generale au fost nesatisfăcătoare. Eficacitatea scăzută a acestei
combinații a confirmat faptul că neoplasmele mamare în stadiul III sunt boli sistemice.
Astăzi se folosește chimioterapia de inducție (neoadjuvantă) inițiată înaintea
administrarii oricărui tratament local (chirurgie și /sau radioterapie) apoi urmează o
perioadă de chimioterapie adjuvantă. Aceasta permite reducerea volumului tumorii
înainte de secvența chirurgicală, posibilitatea de a trata boala sistemică potențială fără
întarziere și evidențierea răspunsului tumoral la tratamentul aplicat.
Chimioterapia de inducție constă într-un regim bazat pe Doxorubicina, administrat
în 4-6 cicluri, urmat de chirurgie. După secvența chirurgicală, chimioterapia adjuvantă
va preceda radioterapia pentru a se evita intreruperea tratamentului bolii sistemice,
deoarece metastaze-le la distanță sunt cea mai frecventă formă de eșec terapeutic.
Îngrijirea pacientei se focalizează pe pregatirea psihologică și educare preoperatorie.
Problemele primare le constituie cele legate de anxietate și lipsa de cunoștințe.
Asistenta medicală trebuie să depună eforturi nu numai pentru pacientă ci și pentru
anturajul acesteia , deoarece apartinătorii pot avea același stres și confuzie. Pacienta
trebuie înștiințată de tipul operației. De asemenea trebuie oferite informații sumare pe
intelesul pacientei in legatura cu perioada postoperatorie, precum si prezenta
drenajului, locul înciziei , perioada de spitalizare, restricții ale motilității și necesitatea
unor tratamente adjuvante. In plus sunt necesare informații de bază pre și postoperatorii
valabile pentru orice pacient supus unei operatii. Este important sa se obisnuiasca cu
viitoarea imagine de sine , încă înainte de operație, pentru a preveni șocul psihologic
legat de alterări grave ale propriei imagini survenite postoperator, așa cum se întamplă
în cazul mutilării printr-o amputație de sân.
CAPITOLUL 3
ROLUL AUTONOM ŞI DELEGAT AL ASISTENTULUI
MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU CANCER MAMAR
CAZUL I
Pacienta: P. E.
Diagnostic: Neoplasm mamar drept
Date relativ stabile Nume: P.
Prenume:E.
Data naşterii: 15 ianuarie 1960, (59 ani)
Sex: feminin
Grupa sanguină: A II, RH pozitiv
Domiciliu: Focşani
Ocupaţie: casnică (a lucrat în comerţ)
Religie: ortodoxă
Cetăţenia: română
Rasa: albă
Alergii: fără alergii cunoscute
Date variabile
T.A. = 120/60 mmHg
A.V. = 72 b/min
T˚ = 36.5˚c
R = 20 r/min
H = 1.75m
G = 78 Kg
Apetit: normal
Mişcare: activă
Diureza: 1100 ml/24h
Scaun : 1/3zile
Anamneza
Menarhă 14 ani, regulat, flux normal
Comportament: fumătoare în prezent un pachet la 2 zile, în trecut 2 pachete/ zi naşteri:
are 4 copii de 30, 27, 26, 25 ani născuţi la termen pe cale naturală fără complicaţii
avorturi :1
Condiţii de viaţă şi de muncă: bune
Neagă bolile infecto contagioase
Antecedente heredo-colaterale: bunica maternă cancer col uterin Medicaţie de fond
87dministrate înaintea internării:
Intoleranţe medicamentoase: nu cunoaşte
Istoricul bolii
Doamna P. E. descoperă de aproximativ 2 luni prezenta unei formațiuni tumorale la
nivelul sânului drept, dureroasă la palpare, care începe să crească în dimensiune . Se
prezintă la secţia ginecologie, pentru consult de specialitate, diagnostic si tratament.
Examenul clinic si mamografic relevă prezenta unui neoplasm mamar.
Examenul biopsic din tumoara relevă prezenta unui carcinom invaziv intrachistic.
Examenul radiologic (RX) - nimic activ pleuro-pulmonar.
4. Incapacitate - Pacienta să - Pun la dispoziţia pacientei materialele în vederea - Pacienta deţine informaţii
de a mişca redobândească mobilitatea informării despre efectele pe care le va avea asupra vieţii despre timpul necesar
braţul drept din braţului în 2 săptămâni. această intervenţie. - explic necesitatea efectuarii de pentru recuperare.
cauza exercitii în limita posibilitatilor - După 2 săptămâni
inetrvenţiei - explic necesitatea evitării mişcărilor bruşte pentru a nu se pacienta este capabilă să-şi
chirurgicale deschide plaga fizice folosească braţul pentru
efectuarea autoîngrijirilor.
5. Hidratare - Pacienta să fie - Hidratez pacienta treptat, cu cantităţi mici de citronadă, Ingesta: - 2300 ml
inadecvată hidratată zeamă de compot, Excreta :
prin deficit corespunzător. 300 ml pe care i le administrez cu linguriţa. - Conştientizez 1200 ml prin urină;
cauzata de pacienta asupra importanţei regimului alimentar impus în 50 ml prinrespiratie;
consumul menţinerea sănătăţii. 30 ml printubul de dren;
redus de - Institui perfuzie cu puncţie venoasă şi administrez ser 20 ml
lichide glucozat 10% 1000ml. - Administrez Ringer 1000 ml. printampoanelevaginale.
manifestată
prin sete.
6. - Pacienta să nu Indepărtez punga colectoare a sondei vezicale. - Pacienta nu prezintă
Potenţiale prezinte risc de infecţii Măsor cantitatea de urină, observ aspectul acesteia, culoarea infecţii cauzate de
infecţii postoperatorii. şi notez în foaia de observaţie. prezenţa sondei vezicale
datorită Realizez toaleta inciziei. şi a tubului de dren.
prezenţei Aplic pansament protector.
sondei Îndepărtez sonda vezicală.
urinare Realizez spalatură vaginală cu H2O2.
manifestate Îndepărteztubul de dren.
prin risc de
complicaţii
.
ZIUA 3
Pacienta:V. M.
Diagnostic: cancer de sân
Date relativ stabile
Nume: V.
Prenume:M.
Data nasterii: 29 aprilie 1958, (61 ani)
Sex: feminin
Grupa sanguina: A II, RH pozitiv
Domiciliu: Focșani
Ocupatie: casnică
Religie: ortodoxă
Cetatenia: română
Alergii: fără alergii cunoscute
Date variabile
T.A. = 130/80 mmHg
A.V. = 95 b/min
T˚ = 37.8˚C
R = 25 r/min
H = 1.64 m
G = 58 Kg
Apetit: normal
Miscare: activă
Diureza: 1100 ml/24h
Scaun : 1/3zile
Anamneza
Menarha 14 ani, regulat, flux normal; apendicectomie, intrerupre de sarcină, bolile
copilariei
Neaga bolile infecto-contagioase
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta
Medicație de fond administrată înaintea internarii: paracetamol
Intoleranțe medicamentoase: nu cunoaste
99
Istoricul bolii
Doamna V.M. descoperă, în vara anului 2018, la un examnen ginecologic de rutină,
un nodul dur, de formă neregulată, asimptomatic, cu dimensiuni de peste 2 cm,
modificări cutanate: pielea de deasupra nodulului este înroşită, îngroşată, cu pori
dilataţi aspect de „coajă de portocală”, aderentă de nodul, dureri abdominale
persistente, modificări ale tranzitului intestinal, diaree, ameţeli, cefalee persistentă,
oligurie cu micţiuni rare, anxietate, dispnee. În urmă cu o lună la un alt control reiese
faptul că nodulul crește repede în dimensiuni. Pacienta se prezintă în serviciul de
ginecologie, unde medicul specialist decide internarea în vederea efectuării
tratamentului chirurgical, cu simptome însoţitoare precum oligurie, scădere involuntară
în greutate, stare de lipotimie, manifestări pe care le-a neglijat dar s-au acutizat,unde
medicul specialist decide internarea în vederea efectuării tratamentului chirurgical.
100
-ritmul mictiunilor 4-5 /zi in timpul zilei iar noaptea 2-3/noapte, culoare galben
deschisa, aspect clar, transparenta;
M.D. – scaune cu frecvenţă mare 3-4 scaun /pe zi;
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
M.I. – postura adecvata, capul drept inainte, spatele drept, bratele intinse pe langa corp;
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
M.I. – perioada de activitate sunt alternate cu perioade de repaos, merge in concedii
impreuna cu familia, alternand perioadele de activitate fizica cu perioade de activitate
intelectuala;
doarme 5 ore/noapte, somnul fiind regenerator, calm fara cosmaruri ;
M.D. – nu se simte odihnita indeajuns pentru ca nu doarme in patul ei, prezinta
iritabilitate;
interuperi dese din cauza mictiunilor pe timp de noapte;
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
M.I. – poarta o tinuta adecvata mediului spitalicesc, adecvata climatului,care-i pun in
evidenta rangul social;
este ordonata, curata, ingrijita;
prezinta mobilitate articulara, tonus muscular si maturitate psihomotorie;
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
M.I. – tegumente de culoare roz caldute, transpiratie minima, senzatie placuta fata de
frig sau caldura;
temperatura corpului de 37,8˚C
temperatura mediului ambiant 18-25˚C
8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
M.I. – par lung, stalucitor, ingrijit, pieptanat
urechi de configuratie normala, curate;
cavitate bucala dentitie alba, completa, fara carii, mucoasa bucala umeda si roz, gingii
aderente dintilor;
unghii curate, ingrijite
piele curata, catifelata, normal pigmentata;
face dus regulat, parul il spala la 3 zile cu produse specifice, pieptanandul zilnic, isi
spala dinti in fiecare seara si dimineata folosind produse specifice si o tehnica corecta
si eficienta;
101
9. Nevoia de a evita pericolele
M.I. – isi ia masuri de precautie pentru aprevenii infectiile, se spala pe maini des,
pastreaza curatenia in jurul ei;
M.D. – pacienta prezinta anxietae, frica de momentul operatiei;
- insuficiente cunostinte cu privire la procedurile care urmeaza;
10. Nevoia de a comunica
M.I. – organele de simt functioneaza adecvat, are acuitate vizuala si auditiva, finete
gustativa si miros, sensibilitate tactila, debit verbal moderat, limbaj clar precis;
expresie non verbala, facies expreesiv, posturi si gesturi ale mainilor adecvate;
comunica cu familia, cu personalul medical si cu colegele din salon;
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica
religiab
M.I. – crede in Dumnezeu, asista la cremonii religioase, foloseste obiecte religioase;
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
M.I. – dezvoltare armonioasa integritate fizica si psihica care ii permite optarea pentru
orice gen de activitae si indeplinirea rolurilor sociale
autocritica, tendinta de a lua hotarari pe baza chibzuintei propii, isi apreciaza obiectiv
capacitatile, trasaturile caracteriale predominante;
este stapana pe sine, are satisfactia realizarii, a bunastarii.
13. Nevoia de a se recreea
M.I. - se destide este amuzanta
- citeste carti, reviste, ziare cotidiene, urmareste emisiuni de divertisment, filme TV.
14. Nevoia se a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
M.I. – este constienta de necesitaea formarii de atitudini si deprinderi corecte, necesare
obtinerii unei stari de bine;
M.D. – are cunostinte insuficiente privind autoingrijirea inaitea operatiei si dupa
interventia chirurgicala,
102
ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU CANCER DE SÂN V.M.
ZIUA 1.
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENȚIILE ASISTENTEI CU ROL AUTONOM ȘI DELEGAT EVALUARE
NURSING
1.Alterarea -diminuarea numărului scaunelor -asigur condiţii de microclimat: salon aerist, temperatura şi umiditate T.A. = 130/80
eliminarii şi creşterea consistenţei optima(22°C), lipsa curenţilor de aer, mmHg
intestinale diaree, -prevenirea erite- mului fesier. -discut cu pacienta şi o încurajez A.V. = 95 b/min
datorită procesului - pacienta să nu prezinte semne de îi explic pacientei importanţa consumului de lichide în vederea T˚ = 37.8˚C
infecţios, deshidratare. reechilibrarii hidroelectrolitice R = 25 r/min
manifestată prin Pacienta să fie echilibrată psihic îi ofer o cană de ceai de mentă neîndulcit conform preferinţei sale - pacienta are un
scaune dese urmăresc toleranţa alimentară -schimb lenjeria de pat si de corp dupa toaleta pe scaun nedureros ,
regiuni, -durerile abdominale
recoltez: au disparut
-scaun pentru coprocultură
-sange pentru HLG, ionograma, transaminaze,bilirubină, VSH,
glicemie,creatinină,uree sanguină
-urina pentru urocultură
-administrez la indicaţia medicului:
1 sol. Glucoză 10% 500ml
PEV ,însoţită de complexul de vitamine B(B1,B6, B12)
3 cp/zi Tamoxifen per os ;
3 cp/zi Furazolidon per os ;
2 tb / zi Metoclorpramid per os
-aplic cremă protectoare (Cutaden) dupa toaleta organelor genitale -
supraveghez pacienta
103
- urmăresc efectul tratamentului
notez şi masor funcţiile vitale,
-supraveghez scaunul, aspectul şi frecvenţa lui, notez în foaia de observaţie
-pregatesc pacienta pentru examenele de laborator,pentru recoltarea
produselor biologice şi patologice (fac toaleta riguroasă a organelor
genitale), -măsor greutatea pacientei
-pregătesc materiale necesare pentru aplicarea branulei,aplic branula la
membrul superior pacientei
2. Perturbarea pacienta: - evaluez situaţiile neobişnuite de odihnă (somnolenţa în timpul zilei, pacienta doarme 6-7
ore/noapte;
somnului datorită să ştie să coşmaruri)
- somnul este odihnitor
anxietăţii folosească tehnici de combatere a -verific alimentele şi băuturile consumate; sfătuiesc pacienta: -să evite fără perturbări;
- pacienta se simte
manifestată prin insomniei; mesele copioase
odihnită, starea de
insomnie să se simtă bine odihnită. -să evite stimulentele (cafea ,
anxietate s-a diminuat
determinată de ceai, cola, ciocolata)
-să facă o scurtă plimbare înainte de culcare. ) considerabil.
boala sa, frica de
-să reducă lichidele ingerate seara, dar să bea cantităţi suficiente în timpul zilei;
operaţie.
Administrez seara o fiolă de Diazepam i.m.
3. Potenţială Informez pacienta în ce constă - Observarea reacţiei pacientei privind intervenţia chirurgicală şi pregătirile - Teama şi preocupările
alternare a stării de pregatirea preoperatorie. preoperatorii. pacientei privind
sănătate datorită - Pacienta să înţeleagă rolul şi - Clarificarea oricăror neînţelegeri legate de consecinţeleoperaţiei. întrebările fără răspuns
insuficientelor eficacitatea operaţiei. - Acord timp bolnavei pentru a pune întrebări legate de viaţa în cuplu, să-şi a fost îndepărtată.
cunoştinţe despre - Pacienta să fie informată despre exprime temerile. - VSH 1-10 mm/ora;
pregătirea - Susţinerea morală a pacientei şi a partenerului ei, a membrilor familiei. - hematocrit 41;
procedurile preoperatorii.
preoperatorie Hemoleucograma:
Recoltez prin puncţie venoasă hematocrit, grupul de sânge, Rh, uree sanguină,
manifestată prin -eritrocite 4,2-
glicemie, VSH, TS, TC, timp Howell, timp Quick.
iritabilitate, facies 4,5mil./mm3,
- Îi ofer pacientei recipientul pentru recoltarea urinei şi îi explic modalitatea de
crispat. hemoglobina 13g,
recoltare.
leucocite 4600 mm3.
- Însoţesc pacienta la serviciul radiologie pentru efectuarea examenului
Polinuclereaneutrofoile
radiologic.
104
- Însoţesc pacienta pentru efectuarea examenului EKG. segmentate 0-5%,
polinucleareneutrofile
segmentate 45-63%,
euzinofile 1-3%,
bazofile 0-1%,
limfocite 20-40%,
monocite 4-8%,
trombocite 150-
400000/ mm3.
Uree sanguină 0,20-
0,40 g ‰,
glicemie 0,80-1,20 g
‰. TS 30"1', TC 36",
Rh pozitiv, densitate
1015, pH acid 5,5-6,5,
culoare limpede, uşor
gălbuie.
ZIUA 2
105
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENȚIILE ASISTENTEI CU ROL AUTONOM ȘI DELEGAT EVALUARE
NURSING
1. Posibilă alterare a - Pacienta să prezinte o - Se măsoarafuncţiile vitale din patru în patru ore. -funcţiile vitale ale pacientei
ritmului cardiac din dininuare a pierderii -Recoltez sânge pentru hemoglobina, hematocrit pentru a depista sunt în limite fiziologice;
cauza sângerării sanguine. anemia. - pacienta prezintă ameliorare
manifestată prin - observ faciesul tegumentele, unghiile. postoperatorie.
valori tensionale Medicul recomandă recoltarea de sânge pentru hemoglobina,
scăzute. hematocrit pentru a depista anemia.
- Administrez la indicaţia medicului anticoagulante în injectie
subcutanata (Clexan).
- Administrez Penicilina 1g/12 ore.
2. Posibilă alterare a - Pacienta să nu - Se observă membrele inferioare la nivelul moletului (apariţia - pacienta se poate mobiliza
irigării ţesuturilor prezinte semne de de zone roşii, temperatura locală ridicată, induraţia de-a lungul cu limite impuse de durere;
periferice din cauza tromboflebite. venei, dureri severe). nu prezintă semne de
repausului la pat, - Se observă eventuala tromboflebită.
tromboflebite. discordanţă între temperatură şi puls.
- Se mobilizează cât mai curând posibil.
- Se fac masaje ale membrelor inferioare în sensul circulaţiei de
întoarcere.
- Exerciţii pasive şi active ale membrelor inferioare.
- La indicaţia medicului, realizez cu pacienta mişcări pasive de
rotaţie, flexie, abducţie, aducţie cu membrele inferioare.
- Aşez pacienta în poziţieTrendelemburg
inversată.
3. Durere legată de - Pacienta să înveţe să- - Informaţii despre modul de producere a durerii, despre -durerea cauzată de incizie
incizia operatorie şi controleze durerea. medicamentele antialgice, despre ritm de administrare, efect. este relativ diminuată.
datorită - Pacienta să exprime - Observarea durerii preoperatorii la una – doua ore după
tumorectomiei, creşterea confortului. adimistrarea medicamentelor.
manifestată prin - Învăţarea pacientei să-şi comprime cu palma plaga operatorie
hiperestezie. atunci când tuşeşteşi când îşi schimbă poziţia în pat.
- Aşezarea într-o poziţie care să relaxeze musculatura şi să
diminueze durerea.
106
Administrarea:
- No spa în injecţie intramusculară;
- Analgezice înainte de mobilizare (Algocalmin);
- Supraveghez pansamentul protector al inciziei.
- Verific gradul de îmbibare al pansamentului.
- Efectuez toaleta inciziei prin badijonare cu tinctură de iod
circular de la incizie spre
exterior, apoi aplic un alt pansament protector.
- Verific tubul de dren, cantitatea de lichid acumulată în punga
colectoare.
- Măsor cantitatea de urină eliminată prin sonda vezicală, golesc
punga colectoare.
4. Alimentaţie Pacieta să se Explorez preferinţele alimentare ale pacientei şi întocmesc Pacienta
inadecvată prin alimenteze conform împreună cu aceastaun regim alimentar adecvat stării sale: supă înţelegeimportanţaalimentaţiei
deficit din cauza nevoilor sale, să de legume, piure de cartofi cu pipt de pui la cuptor, o cană de Nu prezintă semne de
greţurilorşi a respecte regimul ceai îndulcit cu miere; intoleranţă digestivă .
durerilor abdominale alimentar impus să fie Observ apetitul pacientei urmărind toleranţa digestivă .
manifestată prin echilibrată nutriţional.
inapetenţă,
slăbiciune.
5.Hidratare - Pacienta să fie - Hidratez pacienta treptat, cu cantităţi mici de citronadă, zeamă Ingesta:
inadecvată prin hidratată corespunzător. de compot, 300 ml pe care i le administrez cu linguriţa. - 2300 ml
deficit cauzata de - Conştientizez pacienta asupra importanţei regimului alimentar Excreta :
consumul redus de impus în menţinerea sănătăţii. - 1200 ml prin urină;
lichide manifestată - Institui perfuzie cu puncţie venoasă şi administrez ser glucozat - 50 ml prin respiratie;
prin sete. 10% 1000ml. - 30 ml prin tubul de dren;
- Administrez Ringer 1000 ml. - 20 ml prin tampoanele
vaginale
6.Potenţiale infecţii - Pacienta să nu - Îndepărtez punga colectoare a sondei vezicale. - Pacienta nu prezintă infecţii
datorită prezenţei prezinte risc de infecţii - Măsor cantitatea de urină, observ aspectul acesteia, culoarea şi cauzate de prezenţa sondei
sondei urinare postoperatorii. notez în foaia de observaţie. vezicale şi a tubului de dren.
107
manifestate prin risc - Realizez toaleta inciziei.
de complicaţii. - Aplic pansament protector.
- Îndepărtez sonda vezicală.
- Realizez spalatură vaginală cu H2O2.
- Îndepărtez tubul de dren.
ZIUA 3
108
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENȚIILE ASISTENTEI CU ROL AUTONOM ȘI DELEGAT EVALUARE
NURSING
1. Disconfort - Pacienta să înveţe să-şi - Menţinpoziţia pacientei în decubit dorsal cu membre pelvineflectateuşor - Pacineta prezintă
manifestat prin controleze durerea. depărtate. o uşoară
durere datorită - Schimb poziţia pacientei la fiecare 2 ore. ameliorare a
inciziei . -Menţin lenjeria de pat curată, întinsă şi fără cute. disconfortului
- Menţin lenjeria pacinetei curată schimbând-o zilnic. legat de incizie.
- Schimb pansamentul plagii operatorii.
- Badijonez cu tinctură plaga operatorie, circular din centru spre periferie.
- Aplic pansament steril protector pe care îl fixez cu benzi de leucoplast.
2. Mobilitatea - Pacienta să se deplaseze pe - Supraveghez pacienta în momentul în care încearcă să se ridice din pat o - Pacienta se
moderată distanţe scurte fără ajutor. urmăresc în timp ce se plimba prin salon pentru a depista prezenţa mobilizează
datorită plagii vertijului, a semnelor de lipotimie cauzate de poziţia ortostatică. corespunzător.
operatorii - La indicaţia medicului face exerciţii active, plimbări scurte.
manifestată
prin activitatea
fizică redusă.
3. Perturbarea - Pacienta să exprime - Discut cu pacienta ca şi cum nimic nu s-ar fi întâmplat. - Pacienta
imaginii acceptarea noii situaţii. - Familia, prietenii înţeleg nevoia femeii de a-i simţi alături, de a fi sigură demonstrează că a
corporale de iubirea lor. acumulat anumite
datorită - Administrez 1 cp Xanax seara. informaţii în
tumorectomiei legatură cu
manifestată această
prin perceperea intervenţie.
propriei - Dovedeşte că s-a
persoane ca adaptat la
fiind lipsită de imaginea
feminitate. corporală
modificată prin
109
absenţa plânsului,
a iritării, a
dificultăţilor
psihice privind
discuţiile despre
intervenţie.
4. Deficit de -pacienta să înţeleagă toate - educ pacienta şi familia în legatură cu refacerea postoperatorie completă Pacienta la
cunoştinţe restricţiile, dieta, controlul -o sfătuiesc sa evite efortul fizic, să nu urce scările 1-2 săptămâni externate detine
despre durerii şi limitarea vieţii -să limiteze munca în gospodărie toate informatiile
autoingrijirea sexuale. - să nu ridice mai mult de 2 kg timp de 4 săptămâni. necesare
după externare Va consuma 2 l apă/zi autoingrijirii
manifestat prin -va urma un regim alimentar bogat în proteine -este mai sigura
teama de a -va anunţa medicul dacă refacerea este lentă sau dacă are febră. pe sine, mai
pleca acasă. -va anunţa medicul dacă prezintă secreţii vaginale urât mirositoare sau în increzatoare.
cantitate mare
-va utiliza cu moderaţie analgezice pentru calmarea şi controlul durerii.
- se va prezenta la control ginecologic de specialitate la 8 zile, la 2 luni, la
6 luni apoi cel puţin de 2 ori pe an.
110
CAZUL III
Vârstă - 57 ani
Sex - feminin
Zonă - Vrancea
Analizele s-au repetat periodic din 3 in 3 luni cu rezultate tot mai încurajatoare.
Accidente
In timpul puncției pot apărea câteva efecte adverse sau se pot declanșa accidente.
•Hematom (infiltrarea sângelui în țesutul perivenos).Asistentul trebuie să intrevină și să
retragă acul, apoi să comprime locul puncției timp 1-3 minute.
•Străpungerea venei (perforarea peretului opus).Se retrage acul în lumenul venei.
•Amețeli, paloare, lipotimie.
Fişa tehnică nr. 2 CATETERIZAREA VENOASĂ
Puncţia venoasă periferică este o manevră elementară pe care orice medic, indiferent de
specialitate şi orice asistent medical trebuie să şi-o însuşească.
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri:
recoltarea de sânge;
administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabile.
Când este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sânge), acesta se
poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retras.
Dacă este necesar un abord venos mai îndelungat acesta se va realiza prin montarea
unui cateter venos periferic (CVP): canulă de plastic cu mandren metalic care va fi
retras după pătrunderea în venă, rămânând pe loc doar canula de plastic, canulă care
poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile în anumite condiţii (în funcţie de calitatea canulei:
PVC, teflon, poliuretan) . CVP pot fi de diferite dimensiuni existând un cod de culoare
în funcţie de grosimea cateterului. Dimensiunea canulei care urmează a fi montată va fi
corespunzătoare calibrului venei.
Cel mai frecvent abord este la nivelul membrelor superioare. Abordul la nivelul
membrelor inferioare este utilizat în special la copil şi mai rar la adult datorită riscului
de tromboflebită.
La nou-născut abordul venos periferic se poate face uşor la nivelul venelor epicraniene.
De asemenea în urgenţă abordul intraosos la nivelul tibiei poate fi folosit pentru
resuscitare volemică până la montarea unui CVP.
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică:
tampoane sterile cu alcool sanitar;
garou;
ac de puncţie sau CVP, sterile;
benzi adezive pentru fixarea canulei;
ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui heparină/ml ser fiziologic).
Fig.17
Definiție:
Clisma este o formă specială a tubajului, prin care se introduc diferite lichide în
intestinul gros (prin anus,în rect și colon).
Scop:
Evacuator: evacuarea conținutului intestinului gros, pregatirea bolnavului pentru
intervenție chirurgicală pregatirea materialelor:
De protecție: paravan, mușama și aleză, învelitoare-sterile: canulă rectală, casoletă cu
comprese-nesterile: stativ pentru irigator, irigatorul și tubul de cauciuc de 1,5-2 m și
diametru de 10 mm, tavita renală, bazinet, apă caldă la 36 °C-37 °C (500-1000 ml
pentru adulți) ulei de ricin, 4 linguri/litru de apa.
Pregatirea bolnavului:
se izolează patul cu paravanul și se protejează cu mușama și aleza -se așează bolnavul
în poziție genupectorală, se așează bazinetul subregiunea sacrală și se învelește
pacientul cu învelitoare.
Execuția:
se fixează canula la tubul irigatorului și se închide robinetul;
-se verifica temperatura apei;
-se umple irigatorul;
-se evacuează aerul și prima coloană de apă;
se fixează irigatorul pe stativ;
asistenta se spală pe mâini și se dezinfectează;
îndepartează fesele pacientului cu mâna stângă;
introduce canula prin anus în rect perpendicular pe suprafatasubiacenta,cu vârful
îndreptat înainte în direcția vezicii urinare;
dupa ce vârful a trecut de sfincter se ridică extremitatea externă și se îndreaptă vârful în
axa ampulei rectale, se introduce canula 10-12 cm;
se deschide robinetul se ridică irigatorul la 50 cm deasupra patului bolnavului;
bolnavul este rugat să relaxeze musculatura abdominală, să rețină soluția 10-15 minute;
se închide robinetul înainte ca irigatorul să se golească;
se îndepartează canula și se asează în tavița renală;
bolnavul este adus apoi în decubit lateral stâng pentru a ușura pătrunderea apei la o
adâncime mai mare.
Îngrijirea ulterioara a bolnavului:
se efctuează toaleta regiunii anale pe un bazinet curat;
-se îndepartează materialele de protectie;
-se asează pacientul comod,se învelește; -se aerisește salonul.
Definiție:
Prin perfuzie se înțelege introducerea pe cale parenterală, picatură cu picatură a
soluțiilor pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionică și volemică a
organismului. Scopul:
Hidratarea și mineralizarea organismului,administrarea medicamentelor la care se
urmărește un efect prelungit, depurativ-diluând și favorizând excreția din organism a
produșilor toxici,completarea proteinelor sau a altor componente sanguine,alimentația
pe cale parenterală.
Materiale necesare:
Tava medicală acoperită cu un câmp steril, trusa pentru perfuzat, soluții ambalate
steril, soluții hidratante în sticle sau pungi riguros sterilizate și încalzite la temperatura
corpului, garou,tavița renală,stativ pentru fixarea flacoanelor,1-2 seringi de 5-10 cm cu
ace pentru injecții intramusculare și intravenoase ,o perna tare, mușama,o pensa
hemostatică, tampon cu alcool, romplast.
Pregatirea materialelor, instrumentelor și aparatului de perfuzie
-se pregatesc instrumentele și materialele necesare;
-se scoate celofanul steril de pe flacon, se desprinde parafina de pesuprafata dopului,
care se dezinfectează cu alcool;
-se îndepartează teaca protectoare de pe trocar și se patrunde cu ei prin dop în flacon;
-se închide cu pensa hemostatică, imediat sub ac, tubul de aer, se îndepartează teaca
protectoare de pe ac și se pătrunde cu acesta în flacon prin dopul de cauciuc, fără să se
atingă trocarul;
-se suspenda flaconul de suport;
-se fixeaza tubul de aer la baza flaconului cu o banda de romplast,având grijă să
depasească nivelul soluției sau al substanței medicamentoase;
-se îndepartează teaca protectoare de pe capacul port ac al tubului, se ridică deasupra
nivelului substanței medicamentoase din flacon și se deschide ușor prestubul, lasând să
curgă lichidul în dispozitivul de perfuzie,fără ca picuratorul să se umple cu lichid;
-se coboara progresiv portacul, pâna când tubul se umple cu lichid, fiind eliminate
complet bulele de aer;
-se ridică picuratorul în poziție verticală și se închide prestubul,aparatul rămânând
atârnat de stativ;
Pregatirea fizică și psihică a pacientului
-se anunță pacientul,convingându-l de importanța tehnicii;
-se așează pacientul în pat,în decubit dorsal,cât mai comod,cu antebratul în extensie;
.-sub brațul ales se asează o pernă tare acoperită cu mușama.
Efectuarea perfuziei
-spălarea pe mâini cu apă și săpun;
-asistenta îmbracă manuși pentru evitarea contaminării cu sânge;
-se examinează calitatea și starea venelor;
-se aplică garoul la nivelul brațului;
-se dezinfectează plica cotului cu alcool;
-se cere pacientului să strângă pumnul și se efectuează puncția venei alese;
-de preferința se începe cât mai periferic;
-se verifică poziția acului în venă, se îndepartează garoul și se adaptează amboul
aparatului de perfuzie la ac;
-se deschide imediat prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în vena și se
reglează viteza de scurgere cu ajutorul prestubului la 60 pic./min sau în funcție de
necesități;
-se fixează cu benzi de romplast amboul acului și porțiunea tubului în vecinatate cu
acesta, de pielea pacientului;
Înainte ca flaconul să se golească complet, se închide prestubul pentru a împiedica
patrunderea aerului în perfuzor și se racordează aparatul de perfuzie la noul flacon,dacă
este necesar.
După terminarea perfuziei se exercită o presiune asupra venei puncționate cu un
tampon cu alcool și printr-o miscare,bruscă în direcția axului vasului,se extrage acul
din venă.
Reorganizarealocului de munca
se aruncă la coș deșeurile materialelor folosite;
se notează în foaia de temperatură data și cantitatea de lichid perfuzat
Accidente
hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar
acut, manifestat prin: tuse,expectorație, polipnee, crestere T.A;
embolia gazoasă prin pătrunderea aerului în curentul circulant.
Definiție:
Plaga - rezultatul unui traumatism în urma căruia se produc distrugeri ale țesuturilor
interesând întotdeauna pielea. Agentul vulnerant este mecanic:
-intervenția chirurgicală. Scop:
Pansamentul protejează plaga de factori nocivi (mecanici,termici,climaterici și
infecțioși ai mediului înconjurator),asigură o bună absorbție a secrețiilor,un repaus
perfect al regiunii lezate și favorizează cicatrizarea.
Pregatirea materialelor:
-masa de instrumente-trusa cu instrumente sterilizate-1-2 pense hemostatice;
-1-2 pense anatomice-foarfece-casoleta cu comprese și tampoane de tifon și vată
sterile-tavița renală-mușama și aleză-soluții antiseptice:
-alcool 70°,tinctura de iod sau alcool iodat 2%,apa oxigenată, - unguente și pulberi cu
antibiotice-leucoplast Pregatireabolnavului:
psihică: se explică bolnavului necesitatea efectuării pansamentului
fizică: - se așază bolnavul în poziție cât mai comodă, în decubit dorsal
se așază mușamaua și aleza sub bolnav ,în regiunea plăgii Execuție:
spălarea pe mâini cu apă și săpun,îmbracarea cu mănuși - examinarea plăgii și a
tegumentelor din jur.
se ridică pansamentul vechi cu multă blândețe,pentru a nu produce dureri,dacă nu se
desprinde, se înmoaie cu apa oxigenată,și apoi se ridică pansamentul.
se îndepartează din plagă eventualele secreții ,prin tamponare cu comprese sterile
uscate -se toarnă în plaga apa oxigenată (rol hemostatic,dezinfectant și de îndepartare a
secrețiilor)
se curățămarginileplăgii ,lafiecarestergerefolosind un alt tampon
se dezinfectează tegumentele sănatoase din jurul plăgii cu alcool iodat1%
se curață plaga prin tamponare
-se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care să depășească marginile plăgii cu cel
putin 1-2 cm ,uscate sau îmbibate cu soluții antiseptice
peste pansament se așază un strat de vată sterilă-se fixează pansamentul cu leucoplast
spalarea pe mâini cu apa și săpun
Fişa tehnică nr. 8 PREGATIREA SI INREGISTRARE ELECTROCARDIOGRAMEI
GM – glandamamară
HDGM – stadiiledishormonale ale glandelormamare
FA – fibroadenom
CGM – cancerulglandeimamare
MFC – maladiafibrochistică
RE – receptori de estrogeni
RP – receptori de progesteron
FSH – hormonulfoliculiu stimulator
GL – ganglioniilimfatici
GH – hormonihipofizari
GABA – acid gamaaminobutiric
DKP – dicetopiperazinhistidicprolina
GAP – gonodotropin-relesing-hormone peptid
PRF – prolactin relizing factor
TRH – thyrotropinreling hormone
VIP – vazoactiv intestinal peptid
T1, T3, T4 – hormoniiglandeitiroide
PRL – receptoriihormonilorlactogeni
TGF, TGF-alfa,
EGF, bFGF – factori de creştere
MDGI – inhibitori de creşteremamară
IGFI/II – factori de creştere de tip insulimic
EGF – factor de creştereepidermic
IgC, IgE, IgM – imunoglobuline
PMB – patologiamamarăbenignă
TR – FiA - enterolactone