Sunteți pe pagina 1din 132

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „HIPPOCRATE”

FOCȘANI
DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ
CALIFICARE PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL
GENERALIST
GENERALIST FORMA DE ÎNVĂŢĂMÂNT: ZI

PROIECT DE CERTIFICARE A
CALIFICĂRII PROFESIONALE

COORDONATOR:
AS. BURDUȘA RALUCA
ABSOLVENT:
ORAC SIMONA

FOCŞANI
2019
ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “HIPPOCRATE”
FOCŞANI

DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ


CALIFICARE PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL
GENERALIST
GENERALIST FORMA DE ÎNVĂŢĂMÂNT: ZI

ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU
CANCER DE SÂN

COORDONATOR:
AS. BURDUȘA RALUCA
ABSOLVENT:
ORAC SIMONA

FOCŞANI
2019
Contents
ARGUMENT.........................................................................................................................4
CAPITOLUL I........................................................................................................................7
NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE ALE GLANDEI MAMARE...7
1.1. Dezvoltarea şi aspecte anatomice ale glandei mamare...............................................7
1.2. Anatomia macroscopică și microscopică..................................................................12
1.3. Hormonodependenţa dezvoltării glandei mamare.....................................................26
1.4.Procese dishormonale ale sânului..............................................................................30
CAPITOLUL II....................................................................................................................41
PREZENTAREA GENERALĂ A CANCERULUI DE SÂN..............................................41
2.1.Definiţie......................................................................................................................41
2.2. Clasificare..................................................................................................................41
2.3. Etiologie....................................................................................................................45
2.4.Simptomatologie........................................................................................................48
2.5.Diagnostic...................................................................................................................49
2.5.1. Examenul clinic şi autoexaminarea sânilor........................................................49
ARGUMENT

Cancerul glandei mamare este ce-a mai frecventă malignitate la femei, mai ales în
țările europene, fiind cea mai frecventă cauză de deces prin cancer la femei.
Ameliorarea controlului cancerului glandei mamare se poate obține printr-un
diagnostic precoce în stadiile clinice curabile cu procent maxim de vindecare.
Diagnosticul activ de depistare a cancerului glandei mamare este deosebit de
important. Diagnosticul precoce al cancerului de sân poate fi obținut prin trei
procedee:
 educația sanitară și informația populației feminine,
 autopalpare și
 screning-ul mamografic.
Informația sanitară a populației feminine determină femeia să se prezinte la medic
mai repede dacă observă un semn clinic la nivelul sânilor. Modificarea comportamentului
populației poate contribui la diminuarea dimensiunii tumorii mamare în momentul
diagnosticului.
Incidența cancerului mamar privită global este în creștere. Ea variază pe glob între
10 și 70-90/100.000 femei. În România se cifrează în jur de 20/100.000 femei. Dacă ne
referim la vârsta la care apare cancerul mamar, frecvența maximă se înregistrează în
premenopauză. Se consideră că o femeie din zece va suferi la un moment dat, pe parcursul
vieții, de cancer mamar.
Îngrijirea pacientelor cu cancer mamar este importantă, dar mai importantă este
profilaxia cancerului, care constă în educarea pacientelor de a se prezenta cât mai
devreme la medic, pentru ca boala să fie descoperită în faze incipiente.
Perceperea maladiei ca o experiență fatală conduce deseori la adoptarea unei
atitudini pasive și resemnate de aceea rolul echipei de îngrijire este de a furniza date cât
mai exacte despre boala canceroasă cât și despre prognostic, care este cu atât mai
bun cu cât prezentarea la medic se face la primele semene de suspiciune .
Răspunderea fată de viața și sănătatea pacientei este imporatantă, de aceea
conștiința profesională ocupă un loc primordial. Legat de conștiința asistentei
medicale, în cazul în care nu se mai poate face nimic, trebuie să existe convingerea
că s-a făcut totul pentru salvarea pacientei.
Cancerul de sân este o problemă majoră de sănătate publică ce privește întreg
mapamondul. În cea mai mare parte a Europei, în America de Nord, Australia și Noua
Zeelandă., cancerul mamar este cel mai frecvent cancer la femei și deasemenea reprezintă
cea mai frecventa cauză de deces la femeile cu vârsta cuprinsă între 35 și 54 de ani.
Incidența cancerului mamar este în creștere în întreaga lume din cauze incomplet
elucidate. S-a raportat o creștere de 3% pe an a frecvenței cancerului mamar. Aceasta s-ar
datora pe de-o parte creșterii programelor de screening și a detectării în stadii incipiente,
iar pe de altă parte îmbătrânirii populației. Rata mortalitătii a rămas în general neschimbată
în ultimii 50 de ani în pofida îmbunătățirii tratamentului și a depistării în stadii incipiente.
În România cancerul mamar ocupă locul al II-lea ca rnortalitate, după bolile
cardiovasculare și înaintea celor ale aparatului respirator și a accidentelor, dar ocupă locul I
în ceea ce privește mortalitatea prin tumori maligne la femei. Potrivit unor estimări, până în
anul 2020 vor fi diagnosticate anual, în toată lumea, circa un million de noi cazuri de
cancer de sân.
Incidența cancerului mamar legată de vârstă cunoaște un maximum la grupele de
femei care premerg menopauza și în postmenopauză, fenomen legat de perturbarea
echibrului hormonal. Apare foarte rar sub 20 de ani, dar peste această vârstă incidența
crește progresiv odată cu vârsta, atingând o valoare maximă între 45-50 de ani și la o a
doua grupă de varstă între 55-60 de ani.
Unul din efectele pozitive din viața unei asistente medicale este satisfacția de
a vedea schimbările apărute la paciente, că se simt bine, că starea de neliniște a
dispărut făcând loc unei dorințe de viată și a unei bune dispoziții.
Viața omului nu are preț !!!
CAPITOLUL I.

NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE ALE


GLANDEI MAMARE

1.1. Dezvoltarea şi aspecte anatomice ale glandei mamare

Glanda mamară este un organ foarte adecvat studiului acestui subiect. Cu toate că
creşterea celulară se asociază stadiilor precoce ale dezvoltării embrionului, fătului, nou-
născutului, ţesuturile glandei mamare diferă de majoritatea ţesuturilor şi organelor,
creşterea lor survine la maturitate când glanda îşi exercită funcţia fiziologică – lactaţia.
Dezvoltarea glandelor mamare începe în cursul vieţii embrionare. Mugurii mamari
derivă din ectoderm şi constitue o reţea de canale puţin dezvoltate. Până la pubertate se
dezvoltă în acelaşi ritm cu alte organe, fără un control hormonal particular.
La pubertate, sub influenţa steroizilor ovarieni, corticoizilor, PRL şi GH, reţeaua de
canale se ramifică şi la extremităţile lor apar muguri formaţi din celule epiteliale. Celulele
epiteliale secretorii sunt localizate la extremitatea canalelor si sunt organizate în alveole.
Ele apar numai în cursul sarcinii. Această arhitectură permite celulelor secretorii, dispuse
pe un singur strat, să fie foarte eficiente în a prelua din circulaţie elementele precursoare
laptelui, a le transforma şi a deversa secreţia lactată în lumenul alveolei.
Laptele este stocat în alveole şi canalele galactofore şi ejectat sub influenţa
presiunii create de celulele mioepiteliale ce înconjoară alveola. La sfârşitul sarcinii
alveolele sunt formate aproape în totalitate.
După încetarea lactaţiei, ţesutul epitelial secretor dispare. Persistă o reţea de canale
asemănătoare celor ce precedau prima sarcină. Sânul îşi reia forma şi dimensiunile
anterioare, în repaus, glanda este formată din ţesutu adipos şi conjunctiv.
Dezvoltarea glandei mamare se desfăşoară în diferite perioade. În perioada
embrio-fetală primul semn al dezvoltării glandei mamare este îngroşarea liniară a
ectodermului pe linia mamară. Acest mugur apare în intervalul săptămânilor 4-6. Linia
mamară se întinde de la rădăcina membrului superior la cea a membrului inferior. Ea
regresează rapid, proces ce exceptează zona toracică.
La nivelul toracelui bandeleta se dezvoltă în direcţia formării crestei mamare.
Regresia incompletă a celorlalte segmente sau dispersia bandeletei galactice primitive vor
conduce la constituirea ţesuturilor mamare accesorii.

1
În săptămânile 7 -8 se produce o îngroşare a schiţei mamare urmată de o invaginare
în mezenchimul peretelui toracic şi de o creştere tridimensională. Invazia mezenchimului
continuă în intervalul 10-14 săptămâni.
Între săptămânile 12 şi 16, celulele mezenchimale se diferenţiază în celule
musculare mamelonare si areolare. La 16 săptămâni, se dezvoltă muguri epiteliali ce se
ramifică pentru a forma 15-25 cordoane epiteliale (stadiul ramificaţiilor) care reprezintă
viitoarele alveole secretoare.
Schiţa mamară secundară presupune dezvoltarea altor elemente: glande sebacee,
foliculi piloşi şi, în special, glande sudoripare. Filogenetic, se consideră că parenchimul
sânului se dezvoltă pornind de la ţesutul glandular sudoripar. Concomitent se dezvoltă
glande apocrine speciale care vor forma tuberculii Montgomery. Dezvoltarea elementelor
descrise este independentă de influenţe hormonale.
În intervalul săptămânile 20-32, hormonii steroizi placentari, pătrunşi în circulaţia
fetală, induc un proces de canalizare a ramificaţiilor de ţesut epitelial (stadiul de
canalizare), în apropierea termenului sunt formate 15-25 canale mamare.
Între săptămânile 32 - 40 se realizează diferenţierea parenchimului cu dezvoltarea
structurilor lobulo-alveolare (stadiul de vezicule terminale). Ţesutul mamar înregistrează o
creştere în volum, complexul areolo-mamelonar este dezvoltat şi pigmentat, glanda
mamară are capacităţi secretorii.
La naștere, structurile mamare sunt rudimentare. După o uşoară activitate
secretorie, secreţie de colostru în zilele 4-7, glanda mamară intră într-o perioadă „de
linişte” în care creşterea este izometrică. Canalele cresc proporţional cu restul corpului. Nu
există diferenţe histologice şi funcţionale între cele două sexe.
Această perioadă de stagnare este controlată printr-un mecanism de feed-back
negativ predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizo-ovariene.
Debutul dezvoltării pubertare se face sub influenţa hormonilor hipotalamici
gonadotropin-releasing deversaţi în sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar.
Mecanismul iniţial, responsabil de iniţierea pubertăţii, este insuficient cunoscut. La debutul
acestei perioade, sensibilitatea hipotalamusului la acţiunea steroizilor gonadali (E 2)
diminuă, antrenând o creştere a secreţiei gonadotrofinelor hipofizare.
Sub influenţa FSH foliculii ovarieni, în dezvoltare, secretă estrogeni, hormoni care
induc creşterea şi maturarea glandelor mamare şi a tractului reproductiv.
În primele etape ale perioadei pubertare, secreţia estrogenică este dominantă faţă de
cea progesteronică. Efectul estrogenic fiziologic este de stimulare a creşterii ductale

2
longitudinale a epiteliului. Ramificaţiile canaliculare terminale se dezvoltă în formaţiuni
din care vor deriva lobulii. Sub aceeaşi influenţă estrogenică, ţesutul conjunctiv periductal
creşte în volum şi elasticitate. Vascularizaţia şi depunerea de ţesut adipos se accentuează.
Dezvoltarea sânilor la pubertate, este, în mod particular legată de secreţia crescândă a E 1.
La aceasta se adaugă efectele PRL şi IGF-I. Rolul secreţiei progesteronice nu este
clarificat, împreună E şi P, produc dezvoltarea completă, canaliculară, lobulară, alveolară, a
ţesuturilor mamare. Această dezvoltare prezintă variabile individuale, în funcţie de vârstă,
dezvoltarea sânilor, din copilărie până la maturitate, a fost încadrată, clinic, de către
Tanner în 5 faze desfăşurate pe o perioadă medie de 5 ani:
- simplul relief mamelonar (prepubertate);
- apariţia mugurelui mamar, sânul şi areola proiemină (9-10 ani);
- accentuarea fazei precedente fără a exista contururi distincte (11-12 ani);
- areola şi mamelonul devin elemente distincte (13 ani);
- sânul are aspect hemisferic, adult; areola se confundă cu suprafaţa sânului, mamelonul
este reliefat (15-16 ani).
Stadiul I precede, în general, cu 6 luni apariţia pilozităţii pubiene şi cu 2 ani
menarha. La debutul pubertăţii, glanda mamară rudimentară începe să prezinte activitate
celulară ce interesează ambele componente, glandulară şi mezenchimală. În lungul
canalelor se formează muguri epiteliali solizi ce se vor canaliza.
Stadiile II-III-IV se caracterizează prin modificări histologice canaliculare. Micile
canale sunt grupate, înconjurate de ţesut conjunctiv lax, celular, viitorii lobuli.
Fenomenul histologic majoritar este, însă, de ţinut de expansiunea mezenchimului,
această componentă fiind complet dezvoltată la sfârşitul pubertăţii. Proliferarea şi
diferenţierea componentei glandulare vor atinge dezvoltarea completă în timpul celui de al
doilea trimestru al primei sarcini. Sânul peripubertar este lipsit de lobuli atât timp cât
ciclurile menstruale sunt anovulatorii.
În timpul ciclurilor ovulatorii, sânul este supus modificărilor induse de secreţiile
hormonale. Rolul hormonilor steroizi este probat. El este dublat de acţiunile factorilor de
creştere.
Alveolele secretorii apar numai în timpul sarcinii, perioadă în care ramificarea
canalelor este marcată, terminaţiile lor dezvoltându-se pe măsură ce activitatea secretorie
creşte. Aceste procese sunt legate de secreţiile placentare de E şi P şi sunt evidente în
special în ultima parte a evoluţiei sarcinii.

3
Ţesutul adipos şi vascularizaţia se dezvoltă în aceeaşi manieră. Secreţia din ultima
perioadă a gestaţiei şi primele zile după naştere este diferită de cea lactată şi poartă
denumirea de colostru. Această secreţie conţine globule adipoase şi corpusculi de colostru
a căror natură este interpretată diferit (celule ale alveolelor primitive degenerate grăsos sau
macrofage care au înglobat particule lipidice).
Secreţia lactată se instalează la câteva zile de la naştere datorită reducerii titrurilor
circulante de E şi P. Alveolele sunt destinse de secreţia lactată. Iniţial, există un singur strat
de celule columnare, granulare şi mio-epiteliocite stelate în raport cu membrana bazală. Se
acumulează particule de lipide. Secreţia este apocrină.
Celulele alveolare sunt variabile ca formă şi conţinut în funcţie de rolul lor în ciclul
secretor mamar. În repaus, sunt cuboidale iar în timpul lactaţiei, columnare. Pe măsură ce
sunt destinse de conţinutul lactat redevin cuboidale dar mai voluminoase datorită
vacuolelor secretorii apicale (fig. 1).

Fig. 1. Structura unei alveole mamare (după Shamanencov)


1.- sânge arterial,
2.- lumen,
3.- capilar sanguin,
4.- celule epiteliale secretoare de lapte,
5.- sânge venos,
6.- celule musculare ale peretelui canalului galactofor,
7.- canal galactofor,
8.- canalicul,
9.- celule mioepiteliale stimulabile prin ocitocină

4
În timpul elaborării secreţiei lactate citoplasma este bazofilă şi conţine numeroase
organite: reticul endoplasmic granular, mitocondrii, lizozomi şi ribozomi liberi, complex
Golgi şi vacuole secretorii voluminoase (conţinut proteic sau lipidic).
Vacuolele lipidice se grupează în zona apicală şi formează „vacuole de lapte”. Ele
sunt expulzate împreună cu mici porţiuni de membrană sau/şi citoplasmă într-o modalitate
ce poate fi considerată apocrină.
Între celulele alveolare există joncţiuni strânse, comunicante şi desmozomi.

Dezvoltarea din lehuzie se caracterizează printr-o creştere rapidă a volumului


celular şi numărului organitelor celulare. După primele două zile (de la naştere) celulele
devin cilindrice, înalte, posedând reticul endoplasmatic granular abundent, aparat Golgi
dezvoltat şi numeroşi microvili la nivelul suprafeţelor apicale. Alveolele sunt destinse de
conţinutul lactat. Fluxul sanguin mamar se amplifică, modificare aflată în relaţie directă cu
intensitatea secreţiei lactate.
Involuţia mamară se produce destul de brusc la femeile care nu alăptează, în
situaţiile în care alăptarea se desfăşoară normal, involuţia este gradată. Explicaţia este
parţial legată de secreţia PRL. La aceasta se adaugă factori locali şi mecanici.
Celulele alveolare îşi încetează activitatea secretorie, proces urmat de modificări
ale organitelor şi de activitate autofagică lizozomală. Se produce o angorjare, o jenă a
fluxului sanguin şi stimulare a proceselor necrotice şi autofage.
Reducerea elementelor glandulare este urmată de proliferări ale ţesutului conjunctiv
si depuneri de material adipos, procese ce se desfăşoară într-o perioadă de cca 3 luni.
După lactaţie, sânul revine la volumul anterior cu toate că ţesutul glandular nu
regresează complet şi se instalează o oarecare scădere la stimulii hormonali. Aceasta ar
putea fi o explicaţie a scăderii riscului cancerului de sân la multipare şi la femeile care nasc
primul copil la o vârstă tânără. În perioada perimenopauzală, glanda mamară intră într-o
involuţie gradată legată de alterarea funcţiei ovariene. Lobulii dispar progresiv şi sunt
înlocuiţi prin ţesut conjunctiv şi adipos. Ţesutul conjunctiv devine mai puţin celular şi mai
mult hialin. Pot persista structuri canaliculare şi lobulare care prezintă conţinut seros.
Aceste procese pot fi, într-o măsură, inversul modificărilor observate la sfârşitul pubertăţii
odată cu instalarea ciclurilor menstruale ovulatorii. Modificările perimenopauzale pot fi
evitate printr-o terapie hormonală substitutivă.

5
Anomalii de dezvoltare ale glandei mamare și variante clinice

Amastia este absenţa congenitală, uni sau bilaterală, a sânului. Se înregistrează


foarte rar. Poate exista o tendinţă familială. Asocierea cu alte anomalii, ca expresie a unor
defecte generalizate ce interesează ţesutul ectodermic, hipoplazia muşchilor pectorali,
deformarea cutiei toracice şi hipoplazia glandei mamare este cunoscută sub denumirea de
sindrom Poland.
Amazia se întâlneşte mai frecvent decât amastia şi constă în absenţa ţesutului
mamar, mamelonul fiind prezent. Mai comună este hipoplazia ţesutului glandular.
Atelia constă în absenţa mamelonului, ţesutul mamar având dezvoltare aparent
normală. Această anomalie este mai frecventă la nivelul glandelor mamare accesorii.
Politelia – existenţa a mai multe mameloane de-a lungul liniei lactatice.
Polimastia (glande mamare accesorii) se dezvoltă la nivelul bandeletei galactice
primitive, mai frecvent în regiunile axilară şi toracică. Localizările inferioare toracelui
(abdomen, regiune inguinală, coapsă) sunt excepţionale. Cca 60% dintre glandele
supranumerare sunt unilaterale. Pot suferi modificările caracteristice sarcinii şi lactaţiei.
Prezenţa mameloanelor accesorii este mai frecventă şi poate fi observată inferior şi intern
sânilor normali. Este considerată cea mai frecventă dintre anomaliile mamare.

1.2. Anatomia macroscopică și microscopică

Glandele mamare sunt organe glandulare destinate secreţiei lactate. Asigurând


alimentaţia nou-născutului, glanda mamară este o veritabilă anexă a sistemului
reproducerii. Sânii au şi o semnificaţie plastică foarte importantă, de asemenea, prin
erogenitatea regiunii, un rol în funcţia sexuală (thelotism, modificări de volum, reacţii
vasculare superficiale).
Sânul are o importanţă primordială pentru femeie fiind o structură ce se manifestă
în contextul capacităţii de reproducere şi care îi concretizează atributul sexual cel mai
vizibil. Contribuie la precizarea identităţii sexuale a tinerei fete şi la integrarea imaginii
sale corporale de femeie. Joacă un rol capital ca semnal sexual şi element relaţional în
raport cu partenerul, zonă şi sursă de plăcere, subiect marcat de numeroase particularităţi.

6
Epidermul regiunii mamare este o zonă erogenă. Atingerea sa este suficientă pentru
a putea provoca o senzaţie de plăcere, în acelaşi timp o zonă deosebit de eficientă spre a
trezi excitaţia sexuală.

Localizare
Glandele mamare la femeile adulte sunt situate în zona antero-superioară a
toracelui, de fiecare parte a sternului, anterior muşchilor pectorali, un spaţiu cuprins între
coastele a II-a si a VI-a sau a III-a şi a VII-a. Limita laterală se află în apropierea liniei
medio-axilare. Superior şi lateral, ţesutul mamar prezintă o proiecţie axilară, dispusă lateral
sânului, inferior marginii marelui pectoral (prelungirea axilară a lui Spence). Această
prelungire poate forma o masă palpabilă, uneori decelabilă şi prin inspecţie, vârful ei
ajungând până spre grupul pectoral al ganglionilor axilari.
Cea mai mare parte a ţesutului sânului este concentrată în cadranul supero-extern
care este şi cel mai frecvent sediu al localizărilor canceroase şi al majorităţii proceselor
benigne.

Forma glandelor mamare la fete este semiovoidală, la adulte este aproximativ semisferică
(europene, asiatice), în ortostatism, între zona inferioară a organului şi peretele toracic se
constituie mai mult sau mai puţin profund, pliul (şanţul) submamar. Sarcina, alăptarea,
înaintarea în vârstă modifică aspectul sânilor prin tendinţa la ptoză şi scădere a unghiului
parieto-mamelonar (fig. 2).

Fig. 2. Unghiul parieto-mamar (după P. Kamina)

7
Suprafaţa lor exterioară este rotunjită, convexă şi poate fi descrisă în trei zone:
 periferică (netedă, suplă, cu tegumente colorate identic restului pielii),
 medie sau areolară (circulară, proeminentă, cu diametrul de 15-30 mm, colorată roz sau
brun) şi
 centrală, mamelonul, cu baza de 8-15mm şi cu aspect papilar.
La nivelul său, aria eribrosa, se deschid orificiile celor 15-20 canale galactofore.

Zona periferică. În această zonă pielea nu prezintă particularităţi importante. Posedă


glande sudoripare, foliculi piloşi de dimensiuni reduse la care sunt ataşate glande sebacee
rudimentare si muşchi erectori.
Zona areolară. Pielea este mai subţire, mai pigmentată, dublată de un strat de fibre
musculare (muşchiul subareolar). Acest muşchi are forma şi întinderea areolei, o grosime
de 1,5-2 mm la nivelul bazei mamelonului şi dimensiuni mai reduse în periferia areolei.
Fascicolele constituiente au dispunere circulară, formând inele concentrice la baza
mamelonului. Aceste fibre sunt intersectate de altele, direcţionate radiar.
Muşchiul areolei se contractă sub diferite influenţe: frig, simplă atingere, stări
psihologice adecvate. Rezultatul este dispunerea pielii în pliuri circulare perimamelonare
şi, prin acţiunea fasciculelor centrale, compresia bazei mamelonului şi proiecţia sa
anterioară (thelotism) (din greceşte mamelon şi a împinge). Thelotismul nu este un
fenomen erectil. Muşchiul areolar acţionează în timpul lactaţiei, asupra canalelor
galactofore. Areola prezintă numeroase glande. Ele sunt de 3 categorii:
 sudoripare: situate între piele şi muşchiul areolar; sunt glande tubulare compuse, cu
ramificaţii numeroase;
 sebacee: voluminoase, ocupă straturile superficiale ale dermului; în sarcină, prin
hipertrofie se transformă în tuberculii Montgomery;
 mamare accesorii: situate între muşchiul areolar şi lobulii glandei mamare; aceste
glande sunt elemente de tranziţie între glandele sudoripare ale areolei şi lobii
glandei principale.
Zona mamilară ocupă suprafaţa centrală a învelişului cutanat al sânului, porţiune în care se
află mamelonul. Pielea de la acest nivel conţine numeroase glande sebacee.
Sub tegument se află muşchiul mamilar, constituit din fibre orizontale şi verticale.
Fibrele orizontale sunt dispuse perpendicular pe direcţia canalelor galactofore, formează un
strat continuu pe toată înălţimea mamelonului şi este în contiguitate cu muşchiul areolar.

8
De la suprafaţa interioară a acestui strat pornesc numeroase fascicule ce se întretaie
delimitând spaţii prin care circulă canalele galactofore. Fibrele verticale (longitudinale) se
află dispuse de la baza la vârful mamelonului în spaţiul ocupat de canale. Inervaţia areolo-
mamelonară este abundentă (glanda propriu-zisă are o inervaţie redusă). La acest nivel
există numeroşi corpusculi tactili. Aceste formaţiuni au un rol important (în timpul
lactaţiei) mediind activarea reflexelor neuroumorale responsabile de mobilizarea secreţiei
lactate şi de eliberarea PRL.
În afara sarcinii, dimensiunile medii sunt: 10-11 cm înălţime, 12-13 cm lăţime.
Indiferent de formă, sânii sunt destul de frecvent asimetrici, glanda mamară stângă fiind
adesea, mai voluminoasă. La fetiţe, greutatea medie este 150-200g. În timpul lactaţiei,
atinge 400-500g sau mai mult.
La nulipare sânii sunt fermi şi elastici. Sub influenţa gestaţiilor şi vârstei
consistenţa devine flască.
Sânul este conţinut într-un compartiment al fasciei superficiale. Stratul subcutanat
este constituit dintr-un panicul adipos, ţesutul celulo-grăsos premamar, uneori foarte
dezvoltat. De la nivelul dermului, spre structurile profunde ale sânului, se dirijează benzi
de ţesut conjunctiv (ligamentele suspensoare Cooper) care acoperă pielea, areola şi
mamelonul la elementele subiacente, inclusiv parenchimul mamar.
Aşa-numitele ligamente suspensoare sunt mai dezvoltate în partea superioară a
sânului (regiunea claviculară, aponevroza marelui pectoral), eficacitatea lor fiind cu totul
inconstantă. De fapt, singurele mijloace de suspensie mamară sunt pielea dublată de
muşchii pieloşi şi trama conjunctivă care formează o armătură fibroasă între lobuli.
Corpul mamar este limitat posterior de un strat celulo-adipos care aderă la planul
profund al fasciei superficiale. Posterior fasciei se află muşchii pectorali, între fascia
superficială şi aponevroza marelui pectoral există o pătură de ţesut celular lax care permite
sânului mişcări libere pe stratul muscular. Spaţiul retromamar uşurează disecţia profundă în
cursul mastectomiei simple.
Fascia marelui pectoral se continuă caudal cu fascia profundă a peretelui anterior al
abdomenului. Micul pectoral este învelit de fascia care se fixează superior la nivelul
claviculei (fascia clavi-pectorală). Inferior claviculei această fascie acoperă muşchiul
subclavicular şi, după ce încrucişează fosa infra - claviculară, acoperă micul pectoral, între
muşchii subclavicular şi mic pectoral, fascia clavi-pectorală este străbătută de vena
cefalică, artera toraco-acromială si nervii ce deservesc porţiunea claviculară a marelui
pectoral.

9
Sub marginea micului pectoral, această fascie întâlneşte marele pectoral şi
formează aşa-numitul ligament suspensor al axilei, având, în continuare, fascia muşchiului
mare dorsal, în unele cazuri, legătura fasciilor muşchilor pectorali cu muşchiul mare dorsal
poate conţine benzi musculare distincte (muşchiul suspensor al axilei).
Fascia de la baza spaţiului axilar piramidal este o extensie a fasciei marelui pectoral
ce se continuă cu fascia marelui dorsal.
Glanda mamară se prezintă ca o masă alb-albăstruie (femeia tânără), gris-gălbuie
(obeze), aplatizată antero-posterior, cu un contur circular neregulat. Axul mare este
transversal. Faţa posterioară este plană sau uşor excavată şi este în raport cu stratul celulo
adipos retromamar. Faţa anterioară este convexă şi prezintă excavaţii mai mult sau mai
puţin profunde separate prin creste fibro-glandulare. Aceste creste sunt în raport cu lamele
conjunctive ce au originea pe faţa profundă a dermului (ligamentele Cooper). Ligamentele
Cooper pot fi retractate prin procese carcinomatoase, cu apariţia unor deformări ale pielii
adiacente.
Depresiunile existente între crestele fibro-glandulare sunt ocupate de ţesut adipos
provenit din stratul premamar (fosele adipoase Duret). Grosimea glandei este neuniformă,
porţiunea centrală este cel mai bine reprezentată, marginea inferioară este mai dezvoltată
decât cea superioară.
Circumferinţa este foarte neregulată şi prezintă o serie de prelungiri:
 superioară (claviculară);
 infero-externă (hipocondrică);
 infero-internă (epigastrică);
 internă (sternală);
 supero-externă (axilară).
Prelungirea axilară orientată în afară, înconjoară marginea inferioară a marelui
pectoral, este cea mai importantă şi mai frecventă, existenţa sa fiind considerată normală.
Din punct de vedere clinic cunoaşterea prelungirilor ţesutului glandular, la nivelul peretelui
toracic şi în axilă, este importantă pentru examinarea corectă a sânului.
La femeia adultă, glanda mamară, în stare de repaus, este constituită din tubi mai
mult sau mai puţin ramificaţi cu terminaţii în formă de alveole (acini). Este o glandă
tubulo-alveolară (acinoasă) ce conţine 12- 20 lobi în contact prin suprafeţele lor exterioare
şi în contiguitate în zonele periferice (deci fără a avea independenţă funcţională).

10
Fiecare lob este format dintr-un număr de lobuli legaţi prin ţesut conjunctiv ce
conţine vase şi canale. Alveolele formează unităţile de bază ale sistemului secretor. Fiecare
alveolă este încojurată de celule mio-epiteliale şi capilare. Alveolele (0,2 mm diametru)
sunt dispuse în lobuli (10 până la 100 pentru un lobul).
Fiecare acin este tapetat de un dublu strat epitelial. Canalele intralobulare au
caracterele cunoscute pentru orice canal glandular.
Canalele colectoare (galactofore), în număr egal cu cel al lobilor pe care îi
deservesc (12-20), sunt neregulate, cudate, dirijate spre baza mamelonului. Puţin înainte de
a ajunge la acest nivel fiecare prezintă sinusuri cu dimensiuni de 12-15/6-8 mm. De la
nivelul sinusurilor canalele galactofore parcurg mamelonul, după un traiect rectiliniu, şi se
deschid prin orificii care au diametre mai mici decât cele ale canalelor propriu-zise.
Ansamblul orificiilor constituie area cribrosa mamelonară. Canalele galactofore
sunt lipsite de valvule şi nu se anastomozează între ele.
Ţesutul conjunctiv interstiţial este dens şi are rol de suport pentru vase şi nervi, în
ultimii ani, ţesutul stromal atrage atenţia prin faptul că, în anumite circumstanţe, constituie
originea unor anomalii sau boli. Stroma periductală se deosebeşte de ţesutul conjunctiv
iterlobular şi de cel din spaţiile intersegmentare fiind vascular, mai lax şi mai celularizat.
Ţesutul elastic înconjoară sistemul ductal extralobular şi se dezvoltă cu vârsta şi paritatea.
Originea lobulară a fibroadenoamelor se explică, parţial, prin absenţa ţesutului elastic la
nivelul acestor leziuni. Stroma şi epiteliul par a fi independente funcţional, o serie de
detalii rămânând a fi elucidate.
Fiecare cavitate tubulo-acinoasă prezintă o membrană proprie pe care sunt dispuse
intern, celulele cilindrice glandulare (secretorii) şi, extern, celulele mio-epiteliale
(contractile).
Celulele mio-epiteliale apar la embrionul de 45 mm, la baza mugurilor ectodermici
ai liniei mamare. Natura lor epitelială a fost probată, în MO, aceste celule au aspect stelat
sau fuziform şi constituie o reţea dispusă în apropierea celulelor secretorii. Ochiurile
acestei reţele sunt formate prin expansiunile citoplasmatice ale celulelor mio-epiteliale.
Nucleul este mic, ovoidal sau alungit, bogat în cromatină (fig. 3).

11
Fig. 3. Celule mio-epiteliale (microscopie optică) (după J. Renault)

Muşchii şi nervii regiunii mamare sunt:


 marele pectoral: inserţii la nivele diferite (jumătatea internă a claviculei, porţiunea
externă a sternului, cartilagiile costale II-VI, aponevroza muşchiului oblic extern,
marele tubercul humeral); inervat de nervul toracic antero-lateral; porţiunea
claviculară a marelui pectoral constituie limita superioară a mastectomiei radicale;
marginea laterală formează limita mastectomiei radicale modificate; nervii trebuie
protejaţi în procedeele radicale modificate;
 micul pectoral: inserţii la nivelul coastelor II până la V şi la nivelul apofizei
coracoide; inervat de nervul toracic antero-median;
 deltoidul: inserţii în jumătatea externă a claviculei, marginea externă a
acromionului, spina omoplatului, tuberozitatea deltoidiană a humerusului; inervat
de nervul axilar;
 marele dinţat cu cele 3 porţiuni:
a) inserţii la nivelul primelor două coaste şi suprafaţa costală a omoplatului la
nivelul unghiului superior;
b) coastele II-IV, marginea vertebrală a omoplatului;
c) coastele IV-VIII, suprafaţa costală a omoplatului la nivelul unghiului inferior;
inervaţia este asigurată de nervul toracic lung (nervul respirator Ch. Bell); injurierea
sa determină „omoplatul în aripă”;
 marele dorsal: inserţii posterioare până la creasta iliacă şi la tuberculul şi culisa
intertuberculară humerală; inervat de toracodorsal; marginea sa anterioară formează
limita externă a mastectomiei radicale; afectarea sa duce la o jenă în executarea
abducţiei şi rotaţiei braţului;
 subclavicularul: inserţii la nivelul joncţiunii primei coaste şi cartilagiului său şi în
şanţul de pe faţa inferioară a claviculei; inervaţia asigurată de nervul subclavicular;

12
 subscapularul: inserat la nivelul feţei costale a omoplatului şi tuberculului humeral;
nervul subscapular trebuie protejat în intervenţiile radicale;
 dreptul abdominal: inserţii pe faţa anterioară a coastelor V-VII, cartilagiile costale,
apendicele xifoid, creasta şi ramul superior al pubisului; constituie limita inferioară
a mastectomiei radicale.
Vascularizaţia arterială a sânului este extrem de abundentă şi derivă din artera
toracică internă (mamara internă), artera toracică laterală şi, în mai mică măsură, din
intercostalele anterioare, în mod obişnuit, vascularizaţia se realizează prin combinarea a cel
puţin două din sursele principale. Se consideră că arterele toracice contribuie la irigarea a
50% din structurile sânului, participarea intercostalelor, în combinaţie cu toracica internă –
30%, toracica internă, laterală şi intercostalele cca 18%. Artera toracică laterală participă,
deci, la vascularizaţia sânului în cel puţin 68% din cazuri.
Ramurile perforante ale arterei toracice interne abordează regiunea în zona spaţiilor
II-V intercostale. Aceste vase irigă pielea 1/3 interne precum şi structurile profunde. Ramul
al II-lea intercostal este în mod particular important prin calibru şi prin faptul că abordează
glanda direct.
O ramură pectorală a arterei toraco-acromiale este plasată între marele muşchi
pectoral şi pectoral mic. Ea irigă aceşti muşchi şi poate, de asemenea, pătrunde pe faţa
profundă a glandei. O ramură inconstantă din artera axilară poate trece anterior venei
axilare însoţind nervul pectoral median spre muşchiul mic pectoral.
În majoritate, irigaţia porţiunii supero-externe este asigurată de artera toracică
laterală, ramură a arterei axilare cu un traiect posterior venei axilare, pe marginea externă a
micului pectoral spre sân. Ramurile arterelor intercostale abordează faţa profundă a sânului
în porţiunea mediană fără a se anastomoza (excepţie zona areolară).
Majoritatea vaselor ce irigă sânul coboară pe direcţiile supero-median şi
superolateral. Din acest motiv, inciziile radiale la nivelul jumătăţii superioare a sânului (de
altfel, nerecomandate) interesează mai puţin vascularizaţia decât cele transversale. Inciziile
de la nivelul jumătăţii inferioare sunt la distanţă de sursele arteriale primare.
Distribuţia arterială este formată dintr-o reţea profundă (glandulară) ce pătrunde în
grosimea glandei pe traiectele septurilor interlobare şi interlobulare terminându-se într-o
reţea capilară periacinoasă şi o reţea superficială (cutanată) ce schimbă numeroase
anastomoze cu circulaţia toracică din vecinătate.

13
Irigarea areolei şi mamelonului este variabilă. Ramuri ale arterei toracice interne se
orientează lateral, înconjoară areola şi se anastomozează cu ramuri ale arterei toracice
laterale (74%); din ramurile anastomozate unele se dirijează deasupra şi sub mamelon
(20%) sau radial, fără să se anastomozeze.
Sistemul arterial mamar involuează după menopauză. Este un motiv de reducere a
indicaţiilor intervenţiilor plastice la această vârstă.
Reţeaua venoasă formează o zonă capilară subcutanată vizibilă în timpul sarcinii şi
alăptării poate forma anastomoze circulare periareolare (cercul venos al lui Haller). Plexul
venos superficial drenează în mai multe direcţii: jugulara externă, cefalică, venele
subcutanate abdominale, toracic, axilar, vertebral. Există şi o reţea profundă mai puţin
importantă.
Semnificaţia clinică a căilor drenajului venos este legată de progresia procesului
tumoral care, la un anumit stadiu evolutiv invadează venele. Celulele tumorale trec în
circulaţie urmând calea venelor axilară sau intercostale, circuitul pulmonar sau calea
venelor vertebrale spre coloană. Celulele tumorale se pot implanta şi creşte în zone
favorabile acestui proces (corpi vertebrali, pelvis, pulmoni, ficat, creier) (fig. 4).

Fig. 4. Secţiune la nivelul sânuluidrept.Cailedrenajuluivenos.

Principalele surse vasculare, arteriale şi venoase, trec inferior şi lateral spaţiilor


intercostale superioare, ajung în parenchim şi abordează ţesuturile într-o zonă superioară
unei linii orizontale ce trece prin mamelon.
14
Sursele sângerărilor în cursul mastectomiei sunt: arterele şi venele perforante, vena
axilară şi tributarele ei, artera axilară şi ramurile sale. Se estimează că pierderea de sânge
medie în cursul unei mastectomii radicale este de 732 ml (F. A. Colier). Vasele perforante
vor fi ligaturate.
Dacă se impune, vena axilară poate fi ligaturată. Injurierea arterei axilare se
corectează prin sutură (dacă au fost păstrate colateralele, se poate ligatura).
Drenajul limfatic al glandelor mamare, tratat din punct de vedere chirurgical, se
caracterizează prin numărul variabil, inconstanţa grupărilor ganglionilor limfatici şi
încadrarea diferită utilizată de diverşi autori. Poate fi recomandată terminologia propusă de
C.D. Haagensen (1972). Conform descrierii făcute de Haagensen, grupele majore de
ganglioni mamari şi axilari sunt:
 grupul 1: ganglionii mamari externi dispuşi sub marginea externă a marelui
pectoral, în lungul zonei axilare interne, plasaţi pe traiectul arterei toracice laterale, pe
peretele toracic în spaţiul cuprins între coastele a II-a şi a VI-a;
 grupul 2: ganglionii scapulari situaţi la nivelul vaselor subscapulare şi ramurilor lor
toraco-dorsale;
 grupul 3: ganglionii centrali constituie grupul cel mai mare, dispus în ţesutul grăsos
din centrul axilei, cel mai accesibil palpării;

Fig. 5 Ganglionii limfatici ai sânului şi axilei (după H. Ellis)

15
 grupul 4: ganglionii interpectorali (Rotter) se află între cei doi muşchi pectorali şi
constituie cel mai mic (numeric) grup al ganglionilor axilari; sunt în relaţie strînsă
cu ramurile vasculare şi pot fi abordaţi şi în cursul intervenţiilor conservatoare;
 grupul 5: ganglionii venei axilare sunt dispuşi în porţiunile caudală şi ventrală ale
traiectului extern al venei axilare; este al doilea grup ca mărime în grupele de
ganglioni axilari;
 grupul 6: ganglionii subclaviculari sunt situaţi inferior şi anterior porţiunii interne a
venei axilare în principiu, inaccesibili fără ridicarea micului pectoral (fig. 6).
Din punct de vedere strict chirurgical, ganglionii axilari sunt încadraţi în trei nivele
stabilite în funcţie de relaţia cu muşchiul mic pectoral:
nivelul I: ganglionii localizaţi extern marginii laterale a micului pectoral; acest nivel
cuprinde grupele l (mamar extern), 5 (ganglionii venei axilare) şi 2 (scapulari);

Fig. 6 Drenajul limfatic al sânului.

16
Grupele şi nivelele ganglionare.

A. Ganglionii mamari interni.


B. Ganglionii apicali.
C. Ganglionii interpectorali.
D. Ganglionii venei axilare.
E. Ganglionii centrali.
F. Ganglionii scapulari.
G. Ganglionii mamari externi.

Nivelele I, II, III.


nivelul II: ganglionii localizaţi posterior micului pectoral; acest nivel este format din
grupele central (3) şi parţial, subclavicular (6);
nivelul III: ganglionii situaţi intern micului pectoral incluzînd ganglioni din grupul
subclavicular (fig. 6).
Ganglionii mamari interni se afla în regiunea parasternală, la nivelul spaţiilor
intercostale şi au rapoarte apropiate cu vasele mamare interne. De la nivelul celui de-al
doilea spaţiu intercostal aceşti ganglioni sunt separaţi de pleură printr-o fascie subţire
dispusă în acelaşi plan cu muşchiul toracic transvers.

Calea limfatică mamară internă drenează cca 25% din limfaticele sânului. Cele mai
importante limfatice eferente (de la nivelul sânului) circulă dinspre vasele perforante către
spaţiile intercostale.
Ganglionii mamari interni, în număr de 4-5 de fiecare parte a sternului, concentraţi
în special la nivelul primelor trei spaţii intercostale şi în spaţiul VI, au dimensiuni cuprinse
între 2 şi 5 mm. Pot comunica între ei pe calea ganglionilor situaţi posterior manubriului.
Prin intermediul canalelor toracice drenează în venele mari. Sunt descrise şi căi de drenaj
limfatic spre glanda mamară şi regiunea axilară opuse, prin limfaticele dermului, spre
cavitatea toracică şi zonele vertebrale.
Reţeaua limfatică de origine se divide în componenta superficială (dermică) şi
componenta profundă (glandulară).
La nivelul ţesutului conjunctiv interlobular se află o reţea de vase limfatice în
legătură cu plexul subareolar (al lui Sappey). Vasele eferente circulă de la nivelul ţesutului

17
mamar spre grupul pectoral al ganglionilor axilari aflaţi la nivelul traiectului mamar extern.
Unele vase limfatice trec direct spre grupul subscapular şi subclavicular. Limfaticele de la
nivelul porţiunii interne mamare drenează, în lungul vaselor perforante, spre lanţul
ganglionilor mamari interni.
Aproximativ 3/4 din drenajul limfatic al sânului se orientează spre ganglionii
axilari. În rest, în cea mai mare parte, drenajul aparţine grupului toracic intern. Interesarea
ganglionilor supraclaviculari reprezintă, în mod obişnuit, o diseminare retrogradă în lungul
canalelor limfatice blocate, atunci cînd ganglionii apicali sunt invadaţi masiv. Uneori,
canalele eferente pot trece direct de la aceşti ganglioni spre lanţul cervical profund. În mod
normal, limfaticele nu drenează spre flancul opus al corpului, în tumorile foarte avansate,
blocajul excesiv al canalelor limfatice favorizează permeaţia limfatică subcutanată spre
partea opusă.
Drenajul limfatic este orientat superior şi lateral prelungirii axilare spre ganglionii
limfatici centrali. Cele mai frecvente metastaze se produc la acest nivel. O altă cale
limfatică este situată între cei doi muşchi pectorali şi este orientată spre ganglionii venei
axilare sau ganglionii subclaviculari.
Punctul principal de întîlnire al circulaţiilor limfatice mamare, indiferent de
traiectul parcurs, este constituit de grupul ganglionar supraclavicular. Invadarea acestui
grup reprezintă un element de prognostic foarte sever. De acest aspect este legată clasica
aserţiune: „clavicula reprezintă limita operaţiilor rezonabile”.
Starea ganglionilor axilari poate fi apreciată, destul de exact, prin ridicarea
ganglionilor nivelului I. Aspectul ganglionar rămâne cel mai important factor prognostic.
Disecţia axilei şi limfadenectomia au o mare importanţă pentru supravieţuire.
Axila este un spaţiu piramidal ce posedă un vârf, o bază şi 4 pereţi. Vârful axilei se
află în zona de întâlnire a claviculei, marginii superioare a omoplatului şi primei coaste.
Baza este formată de fascia axilară la nivelul tegumentelor corespondente fosei cu acelaşi
nume.
Peretele anterior este format din 3 muşchi: marele şi micul pectoral şi subclavicular
împreună cu fasciile corespunzătoare. Peretele posterior este compus de omoplat şi muşchii
subscapulari, latissimus dorsi şi teres major. Peretele intern este reprezentat de peretele
toracic (coastele a II-a şi a VI-a) şi muşchiul serratus anterior.

18
Peretele extern, cel mai îngust, este format de culisa bicipitală a humerusului (fig.
7). Axila conţine ganglioni limfatici, teaca axilară cu elementele plexului brahial, muşchiul
coracobrahial, tendoanele bicepsului (fig. 8).
Uneori, artera axilară poate fi dublă, în mod obişnuit, artera axilară nu este
evidenţiată în cursul limfadenectomiei.
Artera subscapulară este cea mai importantă colaterală a arterei axilare şi trebuie
păstrată în timpul evidării limfatice. Ramurile sale colaterale pot crea dificultăţi în
realizarea extirpării grupelor ganglionare central şi subscapular („unghiul sângerând”
Haagensen).

Fig. 7 Pereţii axilei A. anterior, B. posterior, C. intern, D. exterior (după H. Ellis)

19
1.3. Hormonodependenţa dezvoltării glandei mamare

Proliferarea celulară normală este controlată de acţiunile balansate ale


stimulatorilor şi inhibitorilor creşterii. Modificările acestui sistem determină rata creşterilor
tisulare în timpul embriogenezei şi, ulterior, adaptările funcţionale şi reactivitatea faţă de
agresiuni.
Experimentele realizate in vivo şi in vitro, au demonstrat influenţele a numeroşi
factori asupra comportamentului celulelor epiteliale mamare normale şi maligne. Sunt
incriminaţi hormoni steroizi şi peptidici, factori de creştere autocrini şi paracrini,
comunicări intercelulare şi interacţiuni cu matricea extra-celulară. Ţesutul mamar uman
normal răspunde acţiunilor mediului hormonal la pubertate, în timpul ciclului menstrual şi
în sarcină.
Hormonii steroizi ovarieni, E şi P, au un rol central în dezvoltarea sânului şi în
pregătirea pentru lactaţie. La aceste procese participă şi hormonii hipofizari, GH, PRL,
glucocorticoizii suprarenalieni. Rolurile diferiţilor factori de creştere care acţionează ca
regulatori endocrini, autocrini şi/sau paracrini ai dezvoltării normale a glandei mamare nu
sunt complet definite.
Au fost realizate progrese utilizându-se sistemele de cultură. Studiile controlului
hormonal al proliferărilor celulare maligne sunt considerabil mai avansate datorită
existenţei unui larg spectru de linii celulare.
Acumulări semnificative în înţelegerea bazelor moleculare ale controlului ciclului
celular sunt legate de relevarea rolului serin/treonin kinazei (cdc 2) în controlul mitozelor şi
de identificarea ciclinelor ca proteine reglatoare critice a căror prezenţă celulară oscilează
pe măsură ce unitatea progresează în ciclul celular.
Ciclinele şi kinazele ciclin-dependente (cdks) au fost identificate ca subunităţi cu
capacitate de reglare (cicline) şi subunităţi catalitice (cdks) ale kinazelor ce reglează ciclul
celular. Cel mai bine cunoscute complexe ciclină/cdk sunt implicate în controlul mitozei.
Acumularea şi distrugerea ulterioară a ciclinei B, împreună cu reglarea activităţii kinazei
cdc2 asociate, probează un mecanism de control pe parcursul mitozei.

20
Fig. 8 Vedere anterioară a topografiei axilei. (după H. Ellis)

Controlul endocrin al funcţiei glandei mamare. Glanda mamară şi funcţia de lactaţie sunt
apărute târziu în istoria evoluţiei permiţînd definirea categoriei mamiferelor. Activitatea
glandei mamare este legată intim de ciclul reproducerii, hormonii ce-i controlează
funcţionalitatea fiind cei implicaţi în reglarea secreţiei lactate. Intervin şi hormonii care
controlează metabolismul. Glanda mamară a fost numită „oglinda sistemului endocrin”.
Lactaţia depinde de balanţa sensibilă a interacţiunii unei serii de hormoni. Axa hipotalamo-
hipofizară intactă este esenţială pentru iniţierea şi menţinerea lactaţiei.
Activitatea glandei mamare este tranzitorie. Ciclul gestaţie -lactaţie se traduce
printr-o invazie a ţesuturilor mamare anexe de către celulele epiteliale canaliculare şi
alveolare în cursul sarcinii. Funcţia glandei mamare depinde în totalitate de factorii
hormonali: steroizi ovarieni sau placentari, hormoni ai hipofizei anterioare, polipeptide
placentare, insulina, tiroxină. Controlul endocrin al acestei funcţii este, probabil, unul
dintre cele mai complexe din organism.

21
Iniţierea şi menţinerea producerii laptelui depind de o serie de procese, fiecare
controlat de complexe hormonale specifice:
 mamogeneza (dezvoltarea glandei mamare);
 lactogeneza (iniţierea secreţiei lactate);
 galactopoieza (menţinerea secreţiei);
 galactokineza (eliberarea produsului de secreţie).
Hormonii mamogeni. Creşterea şi diferenţierea glandei mamare sunt influenţate de o
varietate de hormoni. Creşterea ductală este controlată de E, GH, glucocorticoizi şi unii
factori de creştere, în creşterea lobulo-alveolară intervin E, GH, PRL, P, glucocorticoizii.
Cunoştinţele privind hormonii mamogeni la om sunt limitate şi derivă, în special, din
studiul pacientelor cu anomalii genetice ale funcţiilor gonadală şi pituitară.
Importanţa hormonilor ovarieni este certă pentru că ei iniţiază dezvoltarea sânului
la cazurile cu insuficienţă gonadală sau la animalele ovariectomizate înaintea pubertăţii.
Aceste efecte nu se realizează decât în prezenţa hipofizei. E stimulează eliberarea PRL şi
sensibilizează glanda mamară la acţiunea acestui hormon.
Placenta umană produce HPL, hormone asemănător structural şi biologic
hormonilor GH şi PRL. Deşi acţiunile mamotrope ale HPL au fost demonstrate, rolul său
în mamogeneza normală nu a fost clarificat. Continuarea mamogenezei, în absenţa PRL,
(condiţii experimentale) argumentează rolul fiziologic al HPL în creşterea şi diferenţierea
glandei mamare în cursul sarcinii.
Rolul GH nu este stabilit cu certitudine (au fost raportate cazuri cu dezvoltare
mamară normală în absenţa acestui hormon). GH ar asigura o bună dezvoltare a canalelor
galactofore în sinergie cu E şi PRL. Administrarea GH creşte semnificativ producţia lactată
la bovine printr-un mecanism indirect ce presupune o creştere a concentraţiilor sistemice
ale IGF-I.
Factorii de creştere (EGF, IGF) susţin procesul mamogenezei. Androgenii au un
presupus rol în troficitatea acinilor, rol ce n-a fost probat. În doze farmacologice, nu au
activitate de tip progestativ antiestroge-nică. În doze mai mari, sau în administrare
prelungita induc hipomastia.
Hormonii de lactaţie. Procesul lactogenic necesită o glandă mamară complet dezvoltată,
prezenţa PRL, glucocorticoizilor, insulinei, hormonilor tiroidieni şi, probabil, a GH,
scăderea E şi P.

22
În timpul sarcinii HPL substituie activităţile PRL şi GH hipofizari. HPL îşi
motivează denumirea prin activitatea lactogenică demonstrată experimental. Nu există
evidenţe ale acestei activităţi la om, in vivo. HPL are acţiuni mamotrope, stimulează
creşterea epiteliului ductal în fragmentele de glanda mamară umană în timpul lactaţiei. Se
pare că rolul acestui hormon la nivelul glandei mamare umane este cel de stimulare a
proliferărilor mai mult decît al secreţiei lactate.
Deşi nu posedă efecte lactogene, insulina şi tiroxina au efecte permisive în acest
proces. Hormonii tiroidieni cresc secreţia lactalbuminei. Hormonii steroizi au efecte
sinergice cu ale PRL de mamogeneză. Aceşti hormoni inhibă acţiunea lactogenă a PRL.
După naştere, se produce o scădere rapidă a HPL şi hormonilor steroizi, hormoni care, în
timpul sarcinii, antagontzează efectele PRL asupra epiteliului mamar. Se consideră că
scăderea P este esenţială pentru instalarea secreţiei lactate. Această idee este argumentată
de acţiunile P în direcţiile inhibării secreţiei şi blocării efectelor PRL ca efector mamar.
Involuţia glandei mamare este rapidă în cazul femeilor care nu alăptează, în
perioada ce urmează alăptării, involuţia este gradată şi se realizează în timp. Acest proces
este explicat de anularea secreţiei prolactinice. La aceasta se adaugă factori mecanici şi
factori locali.
Consecinţele endocrine ale lactaţiei – amenoreea – are o durată mai mare la femeile
care alăptează. Posibilitatea apariţiei unei noi sarcini este exclusă o perioadă. Protecţia
contraceptivă oferită de amenoreea de lăctaţie este comparabilă cu cea asigurată prin
metodele contraceptive orale şi de barieră.
În cazul femeilor care nu alăptează, ovulaţia reapare în intervalul 7-10 săptămâni
post partum. La cele care alăptează, intervalul anovulator este variabil şi depinde de
frecvenţa zilnică a episoadelor alăptării şi de starea de nutriţie.
Ovulaţia precede prima menstruaţie la mai mult de jumătate din femeile care
alăptează (aspect decelat prin mijloace de investigaţie: biopsii de endometru, citologie
vaginală, mucus cervical, temperatură bazală). Cu cât durata lactaţiei creşte, sângerările
anovulatorii, manifeste înaintea reluării ovulaţiei, devin mai frecvente.
Dozări ale P plasmatic, efectuate femeilor ce alăptează, au permis desprinderea
concluziei că prima ovulaţie este urmată de o fază luteală neadecvată, considerată, în 40%
din cazuri, incompatibilă cu fecunditatea. La femeile ce nu alăptează această situaţie este
mai frecventă (75%).
S-a pus problema utilizării contracepţiei înainte de reapariţia menstruaţiei.
Răspunsul este pozitiv pentru că prima ovulaţie se caracterizează prin fecunditate în

23
1013% din cazuri. Contraceptivele orale ce co ţin estrogeni pot fi utilizate pentru că foarte
mici cantităţi de steroizi apar în lapte. Se consideră că aceste preparate nu pot inhiba
lactaţia stabilită.
Progestativele trec în lapte şi în sângele nou născutului dar fără semnificaţie.
Lactaţia nu este afectată de DIU. Inserţiile realizate imediat post parfum se însoţesc de
2030% eliminări. De aceea manevra inserării trebuie făcută la 6-8 săptămâni de la naştere.
Se consideră că riscul perforaţiilor este mai măre când DIU se insera femeilor care
alăptează.
Amenoreea ce însoţeşte lactaţia este explicabilă prin intervenţia unor factori:
 disfuncţia hipotalamică,
 absenţa răspunsului hipofizar,
 status-ul ovarian refractar stimulului gonadotrop.
Aceste modificări sunt legate de sărcină şi lactaţie.
La ambele categorii de femei (în funcţie de alăptare) răspunsul hipofizar la acţiunea
GnRH este suprimat în lehuzie. El se instalează gradat în perioada ce urmează primelor 6
săptămâni.
Concentraţiile plasmatice mari ale PRL explică absenţa răspunsului. Nivelele
estrogenice sunt scăzute cu toate că FSH este normal.
Scăderea numărului alăptărilor determină revenirea PRL la titrurile din afara
sarcinii. Concentraţiile estrogenice cresc, ele fiind urmate de vârfuri de secreţie ale LH, de
tip ovulator. Variabilitatea instalării ovulaţiei este legată, desigur, şi de procesul
foliculogenezei.

1.4.Procese dishormonale ale sânului

Patologia mamară benignă (PMB) grupează toate mastopatiile, exclusiv tumorile


maligne, şi este evidenţiată, cu precădere, în perioada fertilă. Această încadrare include
entităţi foarte diferite, uneori asociate: simptomatologie strict funcţională, fără substrat
anatomo-patologic decelabil, exacerbări ale unor fenomene fiziologice, leziuni benigne
unice sau difuze.

24
PMB este foarte frecventă şi prezintă importanţă din cel puţin următoarele puncte
de vedere:
 varietatea leziunilor anatomo-patologice;
 incertitudinea pe care numeroase situaţii o crează în legătură cu apartenenţa benign-
malign, spectrul cancerului fiind aproape totdeauna prezent în ideaţia pacientei şi
spiritul medicului;
 dificultăţile de interpretare etiopatogenică, clinică, histologică;
 variatele tipuri tisulare ale regiunii mamare pot fi suportul a diverse leziuni, situaţii
ce pot complica realizarea diagnosticului.
Bolile sânului sunt cunoscute din timpul lui Hippocrate dar existenţa PMB, ca
entitate separată, a fost semnalată în deceniul 6 al secolului trecut odată cu studiile
efectuate de A. Cooper şi B. Brodie. Din acea perioadă, s-a acumulat o cantitate
impresionantă de informaţii ştiinţifice şi clinice care au făcut posibilă şi o foarte bogată
terminologie. Aceste progrese au favorizat, însă, apariţia unor confuzii.
Deşi modificările structurale şi funcţionale ale glandei mamare în cursul vieţii, în
special în perioada reproductivă, sunt cunoscute există multe situaţii în care interpretările
privind încadrarea ca „variantă a normalului”, anormal sau patologic sunt ezitante.
Genericul „afecţiuni benigne ale sânului” este un paravan ce adăposteşte un spectru
larg de afecţiuni necanceroase. Deşi termenul „benign” este corect din punct de vedere
strict histopatologic, el este insuficient în desemnarea gradului de disconfort pe care acest
tip de afecţiuni îl induce. De asemenea, acest termen nu trasează totdeauna, cu precizie,
limitele şi riscurile malignităţii. Aceasta explică preocupările serioase în direcţia realizării
unui consens în clasificarea histologică a PMB având ca principal criteriu riscul
malignităţii.
Există procese benigne asociate cu anomalii discrete, situaţii ce pot fi denumite,
fără rezerve, boli. Alte condiţii se caracterizează printr-o identitate histologică incertă şi ar
putea fi denumite „anomalii ale normalului”, excizia chirurgicală a acestor leziuni fiind
indicată cu mare reţinere şi numai după realizarea unui diagnostic eliberat de dubii.

25
PMB neproliferativă
 Ectazia ductală
 Fibroadenom
 Adenozis (florid sau sclerozant) Fibrozis
 Chisturi
 Hiperplazia simplă
 Mastite
 Necroza grăsoasă
PMB proliferativă fără atipie
 Hiperplazia ductală (moderată sau severă)
 Hiperplazia lobulară (moderată sau severă)
 Papilom cu stromă fibrovasculară
Hiperplazia atipică (leziuni de graniţă)
 Hiperplazia ductală atipică
 Hinernlazia lobulară atipică
S-au efectuat studii în ce priveşte hiperplaziile dishormonale ale glandelor mamare.
Studiul rolului fitoestrogenilor, substanţe cu proprietăţi estrogenice, în fiziologia şi
patologia sistemului reproductiv la om este un capitol nou, recent iniţiat în studiile clinice.
Rezultatele studiilor ştiinţifice din ultimele decenii confirmă acţiunea protectoare a
fitoestrogenilor, cu efect determinat de micşorarea proceselor proliferative şi tumorale
hormondependente. Mai mult, este constatata eficienţa utilizării suplimentelor alimentare
vegetale certificate care conţin substanţe cu acţiune estrogenică, în profilaxia tumorilor
GM.
Conform datelor din literatura, cea mai frecventă patologie precedentă sau
concomitentă la femeile cu HDGM sunt afecţiunile glandei tiroide, maladiile
gastrointestinale şi afecţiunile pancreasului. Frecvenţa şi gravitatea acestor maladii
determină evoluţia clinică şi pronosticul.
Persistenţa concomitentă a modificărifor proliferative în GM, uter şi ovare este
explicată de savanţi prin existenţa factorilor nocivi ecologici antropogeni. Modificările
situaţiei ecologice şi ecotoxinele antropogene acţionează, în primul rând, asupra glandei
tiroide. Multe studii clinice confirmă creşterea riscului HDGM la femeile cu disfuncţia
glandei tiroide, în special caracteristică pentru femeile pînă la vărsta de 35 de ani. În

26
hipertireoză, mai frecvent evoluează mastopatia fibroasă, iar în hipotireoza – mastopatia
chistică. Hipofuncţia glandei tiroide majorează riscul mastopatiei de 3,8 ori, în special la
femeile tinere, de vârsta de până la 30 de ani.
În scopul profilaxiei primare a cancerului, femeile cu HDGM şi/sau cu asocierea
afecţiunilor genitale şi extragenitale necesită tratament cu preparate de fitoestrogeni.
Autorii afirmă că mai frecvent este afectată vărsta de 36-45 ani, constituind 30,8%,
cu tendinţă spre micşorare în perioada menopauzală. Frecvenţa HDGM este dependentă de
mai mulţi factori: profesionali, funcţia reproductivă şi stilul personal de viaţă. Frecvenţa
înaltă a hiperplaziilor dishormonale ale glandelor mamare la pacientele cu diferite afecţiuni
ale organelor genitale (74,3%) şi patologiei glandei tiroide (19,7%), comparativ cu
grupurile de referinţă (67,3% şi 6,0%), confirmă complexitatea aspectelor etiopatogenice
ale acestei infirmităţi şi justifică necesitatea efectuării profilaxiei în mai multe direcţii.

Mastopatia fibroasă, cunoscută ca şi mastopatie diabetică sau limfocitară poate simula un


cancer mamar la examenul fizic, mamografic sau ultrasonografic.
Mastopatia fibroasă este o proliferare pseudo -tumorală a ţesutului fibros al sânului,
ce apare de obicei la pacienţi ce suferă îndelungat de diabet zaharat tip I.
Dezvoltarea şi creşterea ţesuturilor mamare normale se află sub dependenţă
hormonală. Anomaliile pot fi reflectări ale concentraţiilor hormonale anormale.
Argumentele acestei ipoteze sunt: frecventa bilateralitate, relaţia cu menopauza, răspunsul
la tratamentul endocrin. Există dificultăţi în studierea acestui determinism pentru că
acţiunea hormonilor asupra glandei mamare este complexă, interactivă, concentraţiile
plasmatice nu sunt în relaţie directă cu acţiunile, nu există modele experimentale.
Testarea concentraţiilor hormonale în urină sau plasmă nu reflectă mediul endocrin
la nivelul ţesuturilor mamare. Din acest motiv ele au fost măsurate în fluidele locale
constatându-se nivele foarte crescute în secreţiile chistice.
Mecanismul hormonal poate funcţiona ca un dezechilibru E/P cu o stimulare
estrogenică excesivă. Un alt mecanism ar fi legat de o modificare a răspunsului ţesuturilor
mamare la acţiunea hormonilor (creşterea sensibilităţii la E prin creşterea concentraţiei ER
sau prin amplificarea sintezei factorilor de creştere sub influenţă estrogenică). Aceste
transformări ar determina modificări proliferative.
Pornind de la observaţia asocierii mastopatiei benigne cu fibromatoza uterină a fost
propus tratamentul MFK cu analogi al LHRH. Rezultatele acestei terapii pot fi considerate
un argument al ipotezei hormonale în determinismul transformărilor fibrochistice mamare.

27
După menopauză, administrarea E poate determina creşterea frecvenţei MFK. Contracepţia
orală pare să aibă un rol protector faţă de mastopatiile benigne (interpretarea acestei relaţii
este diversă, diferenţele de opinii fiind legate de produsele utilizate, durata folosirii, factori
personali etc).
Rolul PRL în patogenia MFK este controversat deşi bromocriptina este eficientă în
tratarea acestei afecţiuni. Au fost implicate metilxantinele (grup de alcaloizi din care face
parte cafeina) datorită relaţiei lor cu AMPc (creşterea metilxantinelor induce creşterea
AMPc, element corelat cu proliferarea epitelială). S-a constatat că ţesutul mamar, în
cazurile cu MFK, are un conţinut de AMPc semnificativ crescut. Implicarea
metilxantinelor în patogenia MFK este, însă, controversată.
Formaţiunile chistice cu semnificaţie patologică reală au dimensiuni mai mari de 5
mm (microchisturile sunt foarte frecvente şi nesemnificative). Ele se dezvoltă la nivelul
lobulilor mamari. Secreţiile produse ca efect al disfuncţiei hormonale produc distensia
acinilor şi canaliculilor intralobulari. Cavităţile confluează formînd chisturi cu volume din
ce în ce mai mari.
Afecţiunea este diagnosticată mai frecvent la femei de vârsta 35-45 de ani ce suferă
de distonii neurovegetative.
Cel mai frecvent simptom enumerat de bolnave este disconfortul mamar, senzaţia
de greutate sau durere, mai frecvent bilaterală, iniţial percepută la nivelul cadranelor
superior-laterale. Durerea apare cu circa o săptămână înaintea menstruaţiei. Explicaţia
durerii este iritaţia nervoasă consecinţă a edemului, fibrozei stromale şi răspunsului de tip
inflamator la modificările fîbrochistice. Durerea este mai frecventă la nivelul sânului stâng.
Ea poate iradia spre umăr sau braţ, în unele cazuri fiind manifestă şi după menstruaţie, în
cea mai mare parte a ciclului.
Simptomatologia este legată şi de vârstă : primele manifestări apar la vârsta de 25-
30 de ani şi se caracterizează prin senzaţie de greutate şi plenitudine mamară în special la
nivelul axilei, fără modificări palpatorii, în următoarea decadă intensitatea durerii creşte,
glandele au o consistenţă granulară, nodulară, generalizată, în preajma vârstei de 50 de ani
disconfortul este difuz, durerea se instalează brusc, se palpează formaţiuni unice sau
multiple, cu tendinţă de contopire.
Palparea evidenţiază arii mai consistente, neregulate, sensibile. Este caracteristică
creşterea în volum a formaţiunilor în perioada premenstruală.
Nu se constată retracţii cutanate sau fixare a pielii. Uneori pot fi decelate adenopatii
fără caractere suspecte.

28
Elementele furnizate de palpare nu sunt totdeauna caracteristice. Se poate constata
o creştere lentă în volum, urmată de perioade de staţionare.
Chisturile sub tensiune pot avea consistenţă foarte dură. Sensibilitatea dureroasă
este variabilă. Formaţiunile voluminoase pot fi indolore iar cele mici foarte sensibile.
Există formaţiuni profunde, imprecis delimitate sau chisturi superficiale aderente la piele.
În cca 1/3 din cazuri se observă scurgeri mamelonare, spontane sau prin compresiune, de
aspect şi culoare variabile (lactescent, verde, maroniu). Scurgerea apare la nivelul mai
multor pori galactofori şi este bilaterală.
Examenul citologic și biochimic. Se realizează prin puncţie-aspiraţie. Este uşor de
executat, poate fi repetat şi trebuie practicat în cazurile cu formaţiuni palpabile cu sau fără
ghidaj ecografic. Confirmarea citologică (80-90%) depinde de calitatea prelevării.
Culoarea aspiratului este variabilă: galben pal, verde închis, maron. Uneori, punctatul este
sanguinolent, ce suspectează cancerul.

Carcinoamele chistice sunt rare şi trebuie, separate de carcinoamele adiacente chisturilor,


situaţie mai frecventă decît prima. Citologia are valoare numai în cazul carcinoamelor
intrachistice. De obicei, lichidul este sanguinolent. Un aspirat de acest fel este o indicaţie
de biopsie excizională.
Cazurile cărora li s-a practicat puncţia şi aspiraţia trebuie revăzute după 3
săptămâni. Când chistul se reface rapid se impune excizia.
În punctatul chisturilor a fost identificată o varietate de electroliţi, proteine şi
hormoni. S-au făcut aprecieri între valoarea raportului Na/K şi tipul epitelial de la nivelul
chistului. Conţinutul proteic total este mai mic decât cel plasmatic. În fluidul chistic au fost
evidenţiate proteine specifice: antigenul carcinoembrionar, proteina de legare a P,
glicoproteine, IgG, IgA, hormoni (LH, FSH, PRL, HCG, DHEA-S, T3, T4) şi factori de
creştere (EGF şi IGF-I).
Dacă formaţiunile chistice pot fi considerate glande endocrine active sau simple
rezervoare hormonale inactive rămâne să se stabilească. Se speră ca analiza biochimică a
lichidului chistic să amelioreze cunoştinţele în legătură cu riscul cancerului în MFK.
Mamografia decelează cu dificultate formaţiunile chistice prezente în glandele cu
densitate mare. În cele radiotransparente, imaginea tipică a chistului este o opacitate
rotundă sau ovalară, omogenă, cu contururi regulate, mai puţin densă decât cea a tumorilor
solide. Pereţii microchisturilor pot prezenta calcificări. Mamografia este importantă nu prin

29
ceea ce arată ci prin ce nu arată căci depistarea cancerului este foarte dificilă într-o glandă
plină de formaţiuni chistice.
Sunt cazuri când imaginile ne pot pune probleme: sâni cu o mare radioopacitate
care jenează interpretarea zonelor dubioase, opacităţi ambigui, microcalcificări. Aceste
modificări impun o supraveghere atentă sau un control histologic.
Chistografia gazoasă se realizează prin înlocuirea lichidului cu o cantitate de aer.
Metoda este utilă pentru studiul chisturilor bogate în elemente celulare, organice şi
minerale şi în cazurile în care se suspectează o îngroşare parietală sau vegetaţii
intrachistice.

Semne ecografice. Ecografia este metoda de detectare cea mai eficientă, fiabilitatea sa
depăşind-o pe cea a mamografiei. Chistul este o lacună transsonoră, anecogenă, bine
circumscrisă. Examenul ultrasonic este mult mai puţin fiabil în detectarea unor modificări
patologice ce se asociază chisturilor (adenoza sclerozantă, hiperplaziile atipice, cicatricile
radiare).

Biopsia este indicată în diferite situaţii: chist hemoragic recidivant sau cu elemente
suspecte decelate prin chistografia gazoasă, „placard mastozic” persistent după un
tratament medical, leziuni care prezintă elemente atipice decelate prin citopuncţie, prezenţa
microcalcificărilor asociate imaginilor tipic benigne.
Studiul anatomo-patologic este singurul capabil să afirme benignitatea conform
dogmei: orice tumoră de sân trebuie să fie considerată un cancer pînă la proba histologică a
contrariului.
Ca regulă generală, neconcordanţa între celelalte metode de diagnostic impune
exereza şi studiul histologic.

Forme particulare ale MFK. Numeroşi autori clasifică între manifestările MFK forme
particulare: fibroza difuză sau nodulară, adenoza, centrii proliferativi Aschoff, hiperplaziile
epiteliale regulate sau atipice.

Fibroza difuză sau nodulară – este denumită şi mastopatia fibroasă, nodul sau placard de
mastoză şi reprezintă mai mult un proces involutiv stromal. Constituie un inconvenient
practic, clinic şi radiologic, în depistarea cancerului.

30
Adenoza şi adenoza sclerozantă înglobează un număr de hiperplazii epiteliale lobulare
benigne denumite hiperplazie adenomatoasă, metaplazie cilindrică, adenoza floridă,
adenoza sclerozantă, terminologie rezervată histopatologilor. În practică, dificultatea de
diagnostic majoră este diferenţierea calcificărilor benigne ale adenozei sclerozante de cele
ale unor carcinoame. Adenoza sclerozantă poate avea şi o formă pseudo-tumorală, masă
palpabilă, imprecis delimitată, cu aspect mamografic benign.
În literatura din străinătate este descris centrul proliferativ Aschoff–leziune
descoperită, de regulă, întâmplător printr-un examen mamografic sistematic, efectuat în
situaţii în care examenul clinic este normal. Este o imagine stelară de tip retractil, probabil
de origine traumatică (din acest motiv autorii anglosaxoni folosesc sinonimul „cicatrice
radiară”).
Afecţiunea este frecventă în premenopauză (1/1000 mamografii). Imaginea
radiologică tipică este cea a unei condensări centrale vag reprezentate de la care pleacă
spiculi radiali separaţi de striuri clare, între acest aspect spectacular şi evoluţia clinică lentă
este o discordanţă. Exereza sistematică a acestor opacităţi stelare este necesară, potenţialul
său de malignitate fiind incert.

Hiperolaziile epiteliale. Pentru că, exceptând microcalcificările, aceste leziuni nu au nici o


expresie clinică sau radiologică, depistarea lor se face histologic. Hiperplaziile atipice sunt
leziuni „frontieră” deoarece au caractere microscopice foarte apropiate de cele ale
carcinomului in situ, element ce impune exereza. Cel mai frecvent aceste hiperplazii sunt
observate în lumenul galactoforelor dilatate. Uneori, pot fi observate la nivelul lobulului.
Interpretarea diverselor aspecte histologice prezentate mai sus este delicată, în cadrul unui
examen extemporaneu trebuie evitată o concluzie grăbită. Chiar şi după incluzia la
parafină, diferenţierea unei stări distrofice minime de variaţiile fiziologice ale glandei
poate fi difîcilă.

Relaţia MFK - cancer. Datele privind această relaţie sunt confuze. Mulţi cercetă ori şi-au
bazat rezultatele pe cazuri la care s-au practicat biopsii şi au folosit definiţia histologică a
maladiei chistice. Cum o serie dintre aceste aspecte histologice sunt considerate acum
aparţinînd involuţiei mamare normale, rezultatele acestor studii au o relevanţă redusă
comparativ cu situaţiile în care există formaţiuni chistice palpabile.
Marea diversitate a aspectelor histologice furnizate de biopsiile practicate pentru
leziuni benigne corespunde, prin prisma riscului cancerului, unei varietăţi de alternative.

31
Hiperplaziile ductale şi/sau lobulare cu aţipii reprezintă factori de risc. Hiperplazia
lobulară atipică este o leziune similară, calitativ, carcinomului lobular in situ dar, cantitativ,
insuficientă pentru acest diagnostic.
Diagnosticul hiperplaziei ductale atipice este mult mai controversat, această leziune
având doar unele din caracterele carcinomului ductal in situ.
Semnificaţiile biologice ale atipiilor nu sunt complet cunoscute. Ele pot fi etape
intermediare în progresia spre carcinomul invaziv sau pot fi considerate ca simpli markeri
ai riscului crescut.
Adevărata relaţie între MFK şi carcinomul glandei mamare trebuie cercetată în
cadrul studiilor de lungă durată. Cazurile cu MFK asociată hiperplaziilor epiteliale şi/sau
atipiilor au un risc semnificativ. Hiperplazia lobulară atipică are valoare predictivă mai
mare decât alte leziuni epiteliale şi este creditată cu o creştere de 6 ori a riscului la femeile
mai tinere de 45 de ani. Leziunile proliferative epiteliale ductale nu au valoare predictivă a
riscului la femeile sub 45 de ani dar se asociază cu o creştere de 2,65 ori a acestui risc în
postmenopauză.
Problema corelaţiei hiperplaziilor atipice spre cancer nu este elucidată complet. Un
mare număr de leziuni nu evoluează spre un proces malign. Evoluţia lor poate fi lentă sau
chiar regresivă. Este greu de ştiut dacă evoluţia lentă sau regresivă relevă o structură
genetică particulară a epiteliului atipic, intervin mecanisme de apărare eficiente, se
întrerupe un proces carcinogen sau, pur şi simplu, criteriile histologice iniţiale au fost
interpretate greşit.
Problema de fond a corelaţiei hiperplazie atipică-proces malign se complică prin
adăugarea dificultăţilor de interpretare:
 epitelioze intracanalare şi carcinoame canalare in situ;
 adenoze sclerozante sau cicatrici radiare şi carcinoame tubulare;
 chist adenoamele papilare şi carcinoamele papilare;
 hiperplazii lobulare atipice şi carcinom lobular in situ.
Soluţionarea acestor dificultăţi depinde de experienţa morfologului. Cu toate
subtilităţile criteriilor histologice propuse, un anatomopatolog experimentat nu este în
măsură să difereţieze unele imagini de dereglare celulară de moment, legată de o influenţă
hormonală, spontană sau terapeutică, de o alterare celulară ireversibilă ce conduce la
cancer.

32
Biopsia trebuie indicată cazurilor cu istoric familial. Prezenţa atipiilor, dublată de
istoricul familial, plasează cazurile în categoria celor cu risc crescut. O supraveghere atentă
şi examinări mamografice periodice sunt indicate tuturor cazurilor cu atipii.
Riscul absolut pentru cancer de sân este, mai mare la femeile cu hiperplazie atipică
şi istoric familial, în acest grup, 20% dezvoltă leziunea malignă într-o perioadă de 15 ani
de supraveghere. Riscul la 15 ani, pentru cazurile cu atipie dar cu istoric familial negativ, a
fost apreciat la numai 8%.
Calcificările, asociate atipiilor, cresc riscul relativ de malignizare. Acest risc este de
peste 8 ori mai mare în cazurile cu transformări fibrochistice proliferative, hiperplazii
atipice şi calcificări comparativ cu afecţiunea neproliferativă cu sau fără calcificări.

Biopsia. Este indicată în scopul verificării unei anomalii (clinice sau radiologice) după un
reperaj preoperator precis. Se poate pune problema practicării mai multor prelevări cînd
există mai multe anomalii, în absenţa semnelor radio-clinice, biopsiile controlaterale
sistematice sunt discutabile.
Studiul histologic poate necesita efectuarea de secţiuni multiple, uneori
interpretarea leziunilor fiind dificilă. Examenul extemporaneu se limitează la dirijarea
chirurgului în realizarea prelevării.
Experienţa probează faptul că această biopsie-exereză este urmată, într-un mare
număr de cazuri, de o vindecare clinică (fără a putea afirma rolul său curativ în condiţiile
în care pot exista leziuni asociate).
Rezecţiile sectorale şi mastectomiile sunt operaţii efectuate în cazul confirmării
cancerului mamar şi se aplică în dependenţă de stadiul TNM.
Tratamentul medical poate folosi mijloace nehormonale şi/sau preparate
hormonale. Prima categorie cuprinde numeroase încercări terapeutice: antalgice, sedative,
psihoterapie, diuretice, antiinflamatoare, antiprostagl andine, antioxidanţi, vitamine,
antiestrogeni, inhibatori ai aromatazei. Aceste forme de tratament, mai mult sau mai puţin
asociate, au eficienţă inconstantă şi aprecieri subiective. Sunt deja cunoscute metodele de
tratament fitoterapeutice, donatori de energie (laser, magnit etc.)
Au fost publicate observaţii legate de consumul de cafea (metilxantine), ceai,
băuturi „soft”, ciocolată, preparate ce conţin cafeina şi transformările de tip fibrochistic.
Alte studii nu au confirmat concluzia conform căreia dietele ce evită cafeaua influenţează
pozitiv situaţia anatomo-clinică în MFK. Se consideră că această recomandare poate fi,
totuşi, făcută.

33
Rezultatele privind efectele favorabile ale vitaminei E sunt, de asemenea,
controversate. Vitamina A sau retinoizii reduc riscul malignizării formelor proliferative în
cca 40% din cazuri.
Transformările fibrochistice se află sub dependenţă hormonală. Rolul vitaminei E
în activitatea proliferativă a epiteliului mamar este demonstrat. Aceşti hormoni acţionează
ca promotori ai carcinogenezei, antagoniştii lor fiind protectori.
Tratamentele hormonale indicate în mastopatiile benigne, în special efectul lor
antiproliferativ în mastopatiile proliferative cu risc crescut nu şi-au probat eficacitatea. Au
fost propuse diferite categorii farmacologice.
S-a constatat că utilizarea contraceptivelor orale (3-4 ani) determină reducerea la
jumătate a incidenţei modificărilor fibrochistice cu aţipii ductale minime comparativ cu
femeile care nu folosesc aceste preparate. Aceste efecte nu se observă în cazurile cu atipii
ductale mai importante.
Efectele estroprogestativelor (utilizate în contracepţia orală) sunt variabile de la un
produs la altul şi de la caz la caz (eficacitate 70-90%).

34
CAPITOLUL II.
PREZENTAREA GENERALĂ A CANCERULUI DE SÂN

2.1.Definiţie

Cancerul mamar este o afectiune în care celulele care alcătuiesc sânii încep să
crească anormal într-o manieră necontrolată.
Cancerul mamar este cel mai frecvent tip de cancer la femei, deşi cancerul
pulmonar rămâne cauza principală de deces atât la femei cât şi la barbaţi. Aproximativ
1% din toate cazurile de cancer mamar apare la barbati adulti.

2.2. Clasificare

Stadiul în care se află un cancer este exprimat de obicei folosind o scală de la 0 la


IV, stadiul 0 fiind cel în care cancerele nu sunt invazive, rămân în locația inițială iar
stadiul IV este cel în care cancerul este invaziv și s-a raspândit în afara sânului către
alte parți ale corpului.
Raportul anatomo-patologic pe care il puteți citi la un moment dat poate să includă
informații referitoare la stadiul în care se află un cancer de sân. În linii mari, acest lucru
poate însemna faptul că acel cancer s-a limitat la o singura zonă din cadrul sânului sau
dimpotrivă, că s-a raspândit către țesuturile sănătoase care alcatuiesc sânul sau alte
organe ale corpului. Medicul poate să determine cu precizie acest lucru în timpul
operației de îndepărtare a cancerului de sân. Cel mai adesea chirurgii verifica
ganglionii limfatici aflați sub brat, deoarece acela este locul unde cancerul de sân tinde
sa migreze prima dată. Este posibil ca acesția să ceară efectuarea unor teste de sânge
suplimentare sau altor examene imagistice pentru a vedea dacă nu cumva cancerul s-a
extins și spre alte zone ale corpului.
Stadiile unui cancer de sân se stabilesc în funcție de:
 Dimensiunea cancerului;
 tipul de cancer - invaziv sau non-invaziv;
 extinderea cancerului la nodulii limfatici;
 extinderea cancerului la alte zone ale corpului, depășind zona sânilor.

35
De asemenea, este posibil să auziți și alte cuvinte legate de stadiul evolutiv
al unui cancer de sân:
 Local: cancerul este localizat doar la nivelul sânului;
 Regional: este posibil ca și nodulii limfatici să fie atinși de cancer, cu precadere
cei din zona axilară;
 Distant: cancerul s-a extins și la alte zone ale corpului.
Uneori doctorii folosesc și terminologia de “local avansat” sau “regional avansat”
pentru a numi tumori canceroase de mai mari dimensiuni care cuprind atât pielea
sânului, structurile profunde din zona pieptului, modificări ale formei sânilor, cresteri
vizibile în dimensiune ale nodulilor limfatici.
Stadiul în care se afla cancerul de sân vă poate da o prima informație valoroasă în
ceea ce privește prognosticul bolii și, pe baza acestor informații coroborate cu alte
rezultate de laborator se pot lua deciziile referitoare la tratamentul cel mai indicat. De
asemenea, stadiile de evoluție ale unui cancer pot să ofere o bază comună de evaluare a
cancerului de sân, astfel încât rezultatele tratamentului să poată fi comparate cu ale
celorlalti pacienți.
Este posibil ca în evaluarea stadiului unui cancer de sân, medicul curant să
folosească un alt sistem de clasificare al cancerului de sân numit TNM. Acest sistem
este bazat pe determinarea dimensiunii tumorii (T), pe faptul ca sunt sau nu afectați
nodulii limfatici (N) și pe raspandirea cancerului în alte organe ale corpului - metastaze
(M).

Cancer de sân - Stadiul 0


Stadiul 0 este utilizat pentru a descrie acele tipuri de cancer non-invazive, cum ar fi
CDIS (carcinomul ductal in situ). In stadiul 0, nu exista nici o urmă de celule
canceroase sau anormale care să fie localizate în alte zone adiacente ale sânului decât
cele în care au fost detectate prima dată.

36
Cancer de sân - Stadiul I
Stadiul I descrie un tip de cancer invaziv (celulele canceroase străpung sau invadează
țesuturile normale din vecinatate) în care:
 tumora canceroasă masoară până la 2 cm
 nu sunt cuprinși nodulii linfatici
O invadare microscopică este posibilă în stadiul I de cancer de sân. Celulele canceroase
au început să invadeze țesuturile din exteriorul unui duct sau lob al sânului, dar celulele
canceroase invadatoare nu afectează mai mult de 1 mm.

Cancer de sân - Stadiul II


Stadiul II este împărțit în subcategoriile IIA si IIB.
Stadiul IIA descrie un cancer de sân invaziv în care: nu a fost pusă în evidența nici o
tumora în zona sânului, dar celulele canceroase sunt găsite în nodulii limfatici din zona
axilară (sub braț) sau
tumora are dimensiuni mai mici de 2 cm și s-a extins la nodulii limfatici axilari sau
tumora este mai mare de 2 cm și mai mică de 5 cm și nu a cuprins și nodulii limfatici.
Stadiul IIB descrie un cancer de sân invaziv în care: tumora este mai mare de 2 cm dar
nu mai mare de 5 cm și s-a extins și la nodulii limfatici sau tumora este mai mare de 5
cm dar nu a afectat înca nodulii limfatici axilari.

Cancer de sân - Stadiul III


Stadiul III esteîmpărțitîn subcategoriile IIIA, IIIB, și IIIC. Stadiul IIIA descrie un
cancer de sâninvazivîn care: nu a fost pusă în evidență o tumoră, dar cancerul este deja
prezent în nodulii limfatici axilari, care sunt lipiți între ei sau aderă de alte structuri, sau
cancerul este posibil să se fi răspândit către nodulii limfatici din vecinatatea osului
pieptului sau cancerul poate avea orice dimensiune și s-a extins la nodulii limfatici,
care sunt aglomerați sau adera la alte structuri
Stadiul IIIB descrie un cancer de sân invaziv în care: cancerul poate avea orice
dimensiune și s-a raspandit la peretele pieptului și/sau pielea sânului și e posibil să fie
prezent și în nodulii limfatici care devin aglomerați și aderă la alte structuri sau
cancerul s-a raspândit la nodulii limfatici din vecinatatea cutiei toracice.

37
Cancerul de sân inflamator este considerat a fi cel puțin de tip IIIB. Simptomele tipice
ale cancerului de sân inflamator sunt:
 înrosirea unei mari porțiuni a pielii sânului
 sânul se simte cald și apar umflături
 celulele canceroase s-au răspândit în nodulii limfatici și pot fi găsite și în piele.
Stadiul IIIC descrie un cancer de sân invaziv în care: pot să nu existe semne de cancer
la nivelul sânului sau, dacă există o tumoră, aceasta poate fi de orice mărime și poate să
se fi răspândit către stern și/sau pielea sânului și cancerul s-a răspândit către nodulii
limfatici de deasupra sau dedesuptul claviculei și cancerul e posibil să se fi răspândit
către nodulii limfatici axilari sau către cei de lângă osul pieptului.

Cancer de sân – Stadiul IV


Stadiul IV descrie un cancer invaziv care s-a răspândit înafara sânului și a nodulilor
limfatici, cuprinzând alte organe ale corpului, precum plamânii, nodulii limfatici
îndepărtați, piele, oase, ficat sau creier.
În descrierea unui cancer în stadiul IV se întâlnesc adesea expresiile de “avansat” și
“metastatic”. Cancerul poate fi în stadiul IV de la prima diagnosticare sau poate fi o
recurentă a unui cancer de sân anterior care s-a răspândit către alte parți ale corpului.

Sistemul de clasificare a stadiilor TNM


TNM (Tumora, Nodul, Metastază) este un alt sistem de clasificare folosit de cercetatori
prentru a furniza detalii despre aspectul și comportamentul cancerului. Sistemul TNM
se bazează pe trei caracteristici:
 mărime (T semnifică tumora)
 implicarea nodulilor limfatici (N se referă la nodul)
 răspândirea cancerului spre alte părți ale corpului (M reprezintă metastaza)
Categoria T (mărimea) descrie tumora inițială:
TX semnifică faptul că tumora nu poate fi măsurată sau găsită
TO semnifică faptul că nu există nicio evidență despre tumora inițială - aceasta
înseamna că, cancerul este „in situ” (tumora nu a început să crească spre țesutul sănatos
al sânului)
T1, T2, T3, T4: cifrele sunt corelate cu mărimea tumorii și nivelul în care s-a extins
către țesutul mamar învecinat. Cu cât cifra T este mai mare, cu atât tumora este mai
mare și/sau a crescut spre țesutul învecinat al sânului.
Categoria N (implicarea nodulilor limfatici) dezvăluie dacă celulele canceroase au
ajuns sau nu la nodulii limfatici:
NX semnifică faptul ca nodulii limfatici nu pot fi găsiți sau măsurați
N0 arată că nodulii limfatici din vecinătate nu conțin celule canceroase
N1, N2, N3: Aceste cifre reprezintă numărul de noduli limfatici implicați și nivelul de
invazie al celulelor canceroase. Cu cât cifra este mai mare, cu atât este mai extinsă
afectarea nodulilor limfatici.
Categoria M (metastaze) arată dacă s-a evidențiat răspandirea cancerului către alte părți
ale corpului:
MX înseamnă că metastazele nu au putut fi depistate sau măsurate
M0 semnifica că nu există metastaze -
M1 relevă prezența metastazelor.
Dacă patologistul cunoaște caracteristicile T, N, and M, acesta le poate utiliza pentru a
aloca cancerului un stadiu. De exemplu, un cancer de sân cu caracteristicile T1 N0 M0
relevă că tumora inițială are mai putin de 2 cm în diametru (T1), nu a implicat nodulii
limfatici (N0) și nu s-a răspândit către zone mai indepartate ale corpului (M0). Acest
cancer va fi clasificat în stadiul I.

2.3. Etiologie

Cauzele majorităţii cancerelor umane rămâne nedefinită, totuşi studiile


epidemiologice au condus la identificarea unui număr crescut de dovezi care sugerează
contribuţia unor factori extraconstituţionali sau de mediu, în special asociaţi „stilului de
viaţă” care participă la etiologia neoplaziilor. Aceşti factori sunt numiţi factori de risc.
În literatura epidemioogică, un factor de risc este definit ca „un eveniment bine definit
sau o caracteristică care a fost asociată cu creşterea ratelor de apariţie a unei boli
subsecvente”; astfel, termenul este limitat la pacientele care nu prezintă boala.
Opinia că agenţii mediului înconjurător sunt cauza principală a cancerelor umane
este derivată din următoarele observaţii epidemiologice:
Deşi incidenţa generală a cancerelor este constantă la nivelul tuturor ţărilor în lume,
incidenţa unor tipuri specifice de cancer poate varia de mai multe sute de ori.
Există diferenţe considerabile între incidenţa unor tumori în sânul populaţiilor unei
singure ţări.
Populaţiile de emigranţi îşi asumă incidenţa cancerului a noului mediu de viaţă
după una sau două generaţii.
Incidenţa cancerelor într-o populaţie se poate schimba rapid.
Studiile epidemiologice, experimentale şi clinice au condus la identificarea unui
număr mare de factori etiologici ai cancerului; în funcţie de natura lor, aceştia se pot
împărţi în:
 exogeni, din mediul înconjurător (responsabili pentru 90% din cancerele
umane)
 endogeni, proprii organismului: genetici, imunologici, endocrine şimetabolici.

În funcţie de posibilitatea aplicării strategiilor de prevenţie, aceştia se împart în:


 modificabili: comportamentali, de mediu
 nemodificabili: biologici (vârstă, sex), genetici.
Sexul este cel mai important factor de risc pentru aparitia cancerului mamar.
Proporţia cancerelor mamare apărute la femei, faţă de barbaţi este de 100:1,
deoarece acestea au mai multe celule mamare ce sunt expuse constant efectului
promotor de crestere a hormonilor feminini. Pentru aceasta, restul factorilor de risc vor
fi discutați în legatură cu cancerul mamar aparut la femei.
Vârsta. Riscul de a dezvolta un cancer de sân crește paralel cu vârsta pacientei. In
Romania, cancerul mamar are un maxim de frecvența în grupele de vârsta 45-49 de ani
(premenopauza) şi un al doilea vârf între 60 și 65 de ani (postmenopauză).
Factori hormonali. Cancerul de sân este o boală hormono-dependentă.Femeile cu
ovare nefuncționale, care nu au primit niciodată tratament estrogenic de substituție, nu
fac cancer de sân. Mai multe dovezi indică faptul că hormonii joaca un rol cheie în
promovarea bolii. Menarha precoce (înainte de 12 ani) şi menopauza tardivă după 55
de ani cresc riscul de apariție al cancerului mamar. Fiecare an de întârziere în apariţia
primului ciclu, precum şi întârzierea în apariţia ciclurilor regulate duce la o creştere cu
până la20 % a riscului unui cancer mamar.
Numărul mare de sarcini duse la termen şi alăptarea la sân îndelungatconstituie
factori de protecţie în apariţia cancerului mamar. Nuliparitatea, primiparitatea tardivă
( dupa vârsta de 30 de ani), precum şi avortul spontan sau provocat înaintea unei
sarcini la termen cresc riscul de cancer mamar.
Aportul extern de estrogeni cu progesteron folosit în contracepţieşi tratarea
simptomelor de menopauză a dus la cresterea riscului de cancer mamar. De asemenea
alte tulburari endocrine asociate tratamentului contraceptiv de tipul hiper sau
hipotiroidia cresc relativ riscul de cancer mamar.
Stări precanceroase ale sânului cum ar fi hiperplazia tipică și atipică, metaplazia,
displazia, distrofia (boala fibro-chistică) și cancerul lobular în situ sunt leziuni care pot
evolua către un cancer invaziv. De asemenea, tumorile benigne ale glandei mamare
(fibroadenomul, adenomul juvenil), papilomatoza juvenilă, chistele care au proliferari
intra sau perichistice, tumora Phyllodes pot evolua în timp către un cancer mamar.
Existența unei hiperplazii epiteliale intraductale atipice evoluează spre cancer mamar
în procent de 45 %, în timp cemastoza fibrochistică în procent de 3 % la paciente sub
20 de ani, 7 % la paciente sub 35 de ani și in procent de 30% la cele cu vârsta peste 45
de ani.
Factori de mediu: iradrierea regiunii toracice mai ales înainte de 30 de ani
(bronhoscopiilor repetate sau tratament pentru Boala Hodgkin), traumatisme mamare
(mai ales cele mici și repetate), expunerea sânilor la radiații ultraviolete par a influența
semnificativ apariția cancerului mamar. De asemenea, o dietă alimenatară bogată în
proteine, grasimişi dulciuri fine, prin apariția obezităţii, creste riscul de cancer mamar.
Dieta bogată în grasimi reduce progesteronul plasmatic într-o fază de început, pentru ca
ulterior depresia progesteronului să se asocieze cu cresterea ponderală. Ţesutul adipos
în exces favorizează transformarea androgenilor suprarenali în estroma. Din grupa
femeilor obeze, mai predispuse la boala sunt cele la menopauză,deoarece estrogenii
rezultați din conversia în exces, actionează în sens proliferativ pe un sân a cărui
evoluție era spre hipotrofie și involuție.
Stresul, indiferent de natura lui constituie un factor de risc atât pentru apariția
cancerului mamar, cât și un factor de agravare a evoluției acestuia.
Alcoolul a fost inclus în ultima vreme în rândul factorilor de risc.
Factori genetici și familiali
În apariția cancerului mamar un rol important il joacă factorii de creștere cum ar fi:
factorul mamar de creștere derivat (mamaryderivedgrowth factor l) MDGF I care a fost
identificat în cancerele mamare și care sugerează modificările autocrine sau paracrine
care apar în celulele transformate.
În celulele epiteliului mamar cu potențial de transformare malignă se găsesc
receptorii pentru MDGFI ca și pentru alți factori de creștere.
Transmiterea ereditară a cancerului mamar este o problemă foarte mult discutată.
Se admite astăzi că această problemă trebuie privită din mai multepuncte de vedere:
Moștenirea directă a defectelor genetice specifice cum ar fi de exemplu mutații ale
genei BRCA 1 care se produc la nivelul cromozomului 17. Aceasta situație este rară
fiind intalnită în 10-12 % din totalitatea cancerelor sânului.
Sindromul de agregare familiară ce presupune o predispoziție genetică dependentă
de mediul înconjurător.
Antecendente familiare.

2.4.Simptomatologie

În general boala se instalează insidios. Este dominată de nodulul mamar. Acesta


este cel mai comun semn de apel, urmănd în ordinea frecvenței scurgerea mamelonară
și durerea. Cazul tipic de cancer mamar este reprezentat de o femeie în perimenopauză,
eventual cu antecedente familiale de cancer mamar, supraponderală sau obeză, având o
tumoare mamară de peste 2 cm diametru, fermă, dar nu foarte dură, imprecis delimitați,
semimobilă sau uneori fixă. Simptomatologia generală: se mai pot înregistra paloarea
tegumentelor și mucoaselor, hipovitaminoze, scadere ponderală.
În cancerul mamar mai pot aparea hipercoagulabilitate cu tromboflebita migratorie,
hipercalcemie, subfebrilitate, prezenta în axila homolaterală a unuia sau mai multor
ganglioni, modificarea conturului sânului prin retracția mamelonului sau a
tegumentului (pielii), aspect de ,,coaja de portocală”.
Semnul de apel cel mai frecvent este descoperirea de către bolnavă a unei
formaţiuni tumorale mamare, mai rar axilare. Unii autori afirmă că 70-80% din cazuri
se prezintă pentru formaţiuni nedureroase, pentru „ceva diferit de starea locală
anterioară”.
Persistenţa durerii după menstruaţie, apariţia după menopauză, localizarea în
cadranele interne sunt elemente de suspiciune.

2.5.Diagnostic

2.5.1. Examenul clinic şi autoexaminarea sânilor

Examenul clinic al sânilor este prea frecvent neglijat în favoarea examenelor


complementare. Chiar dacă acest examen nu permite formularea diagnosticului final
(privilegiul examenului anatomo-patologic) el este un instrument util în suspectarea
naturii leziunilor, în bilanţul extinderii lor.
Varietatea categoriilor patologice mamare explică în mare măsură dificultatea
interpretării elementelor clinice furnizate de un examen corect.
Examinarea sânilor face parte integrantă din examenul primar medical şi al celui
ginecologic. Ea trebuie efectuată sistematic în cursul oricărei consultaţii, mai ales când
ne aflăm în faţa cazurilor cu risc.
Pentru femeile tinere, între 20 şi 50 de ani, medicul de familie, oncologul,
ginecologul trebuie să fie primul medic, adesea singurul, care examinează bolnava.
Examenele periodice vor fi practicate cu regularitate şi după instalarea menopauzei.
Exceptând situaţiile în care femeile se adresează în urma unui element descoperit
prin autoexaminare, patologia mamară este cel mai frecvent decelată de ginecolog.
Examenul clinic, efectuat corect, constituie timpul esenţial al diagnosticului.
Exactitatea sa se verifică în 75% din cazuri. Această constatare trebuie însoţită de o
serie de precizări care, din nefericire, se impun:
 examenul clinic este, în unele situaţii, incomplet;
 în funcţie de rezultatele sale acest examen trebuie urmat de indicarea pertinentă
a examenelor paraclinice;
 medicii nespecialişti nu au totdeauna cunoştinţele teoretice minime necesare
aprecierii stării glandei mamare, nu examinează sau examinează incomplet, nu
interpretează eficient datele furnizate de examenul clinic.
Aceste realităţi nu trebuie să fie interpretate ca un proces făcut medicului de familie
ci, dimpotrivă, ca o incitare spre a realiza rolul deosebit de important pe care acesta îl
are în diagnosticul patologiei glandelor mamare; examenul fizic al sânilor trebuie să
includă:
 prezentarea elementelor anatomice;
 cunoaşterea modificărilor fiziologice ale glandei mamare în perioadele
adolescenţei, vârstei fertile, peremenopauzei şi menopauzei;
 însuşirea practică a elementelor examenului şi interpretarea rezultatelor acestui
examen;
 definirea metodelor de depistare în cadrul acţiunilor de tip screening şi a
posibilităţilor diagnosticului precoce cu implicaţiile sale prognostice.
Practicarea examenelui fizic de către specialişti antrenaţi poate aduce această
metodă aproape de eficienţa mamografiei în acţiunile orientate.
Anamneza minuţioasă are drept scop precizarea motivelor pentru care este solicitat
examenul, eventualii factori de risc personali sau familiali.
Antecedente personale
 vârsta pacientei;
 vârsta la care s-a produs prima menstruaţie;
 caracterele ciclului menstrual;
 vârsta la care a evoluat prima sarcină la termen;
 numărul sarcinilor;
 modul în care s-a făcut alăptarea (eventualele incidente, accidente);
 antecedente chirurgicale, în special mamare (indicaţii, protocol, examen
anatomo-patologic);
 antecedente ginecologice, tratamente hormonale;
 regim alimentar, obezitate, traumatisme; - vârsta menopauzei.
Antecedente familiale
 distrofii mamare (sau alte afecţiuni benigne);
 cancerul sânului;
 cancere ovariene sau colorectale.
Un rol deosebit pentru medic o are tehnica examenului fizic. Influenţele ciclului menstrual
asupra structurilor mamare normale şi patologice sunt cunoscute de mult timp.
Efectuarea examenului fizic al sânilor se plasează în perioada postmenstruală, când
densitatea glandulară scade, în aceste condiţii se poate constata dispariţia unui
„placard” de mastoză, examenul este nedureros şi mai fiabil. Este necesară o lumină
convenabilă.
Examenul se practică, evident, bilateral.
Vizualizarea şi poziţia bolnavei este dinamică, fiecare dintre posturile recomandate
oferind condiţii bune pentru sesizarea anumitor (posibile) modificări. Pacienta se va
afla în ortostatism sau poziţie şezândă, braţele pe lângă corp situaţie în care pot fi
observate modificări de volum (din faţă şi din profil), asimetrii, denivelări tegumentare,
modificări la nivelul mamelonului.
Ridicarea braţelor face posibilă depistarea modificărilor pielii în cadranele
inferioare sau la nivelul şanţului submamar. Plasarea mâinilor pe şolduri evidenţiază
refracţiile tegumentare (prin contracţia marelui pectoral), înclinarea toracelui înainte
exclude suportul reprezentat de planul osos.
A doua parte a examinării se face cu bolnava în decubit dorsal, eventual cu o perna
mică sub umărul ipsilateral, braţele pe laturile corpului apoi ridicate deasupra capului.
Sânuleste un organ extern care poate fi exploratprininspecţieşipalpare. Inspecţia. Poate
decela 3 categorii de semne:
 modificări ale volumului mamar, asimetrii (asimetria fiziologică, frecventă,
rareori importantă);
 anomalii tegumentare, mamelonare (retractil, exces de volum localizat, scurgeri
anormale); ulceraţii, leziuni eczematiforme, semne inflamatorii, echimoze,
cicatrici.

Fig.9 Inspecția sânului

Creşterile în volum se pot însoţi de accentuări ale circulaţiei venoase. Uneori,


deformările prin proeminenţa tegumentelor pot fi localizate la nivelul prelungirii
axilare.
Modificările grosimii tegumentelor, paralelismului pliurilor cutanate sau poziţiei
mamelonului pot fi discrete sau evidente, spontan sau prin contracţia muşchilor
pectorali.
Există stări patologice benigne (exemplu: necroza grăsoasă) care pot determina
retracţii.
Edemul este mai evident în cadranele inferioare (inspecţie cu braţele ridicate) şi
poate fi explicat de obstrucţia limfatică din cancer, extensia invaziei ganglionare sau de
procese benigne.
Eritemul poate fi localizat sau generalizat, explicat de cancerul inflamator, mastita
periductală, abces.

Palparea. Se face progresiv, cu degetele apropiate (mâna plată), executând o presiune


uşoară începând de la nivelul complexului areolo-mamelonar, circular, spre periferie.
Sunt practicieni care recomandă debutul palpării la nivelul zonei suspecte şi
continuarea, în toate sensurile. Palparea poate fi făcută şi cu degetele index şi medius
ale fiecărei mâini pe linii semicirculare distanţate la cca 1 cm, cuprinzând întreaga zonă
glandulară.
Pielea va fi mobilizată în raport cu glanda în special în zona aflată în raport cu o
eventuală tumoră, în cazul sânilor voluminoşi glanda va fi ridicată de pe planul
muşchilor pectorali pentru a o putea palpa în toată grosimea.
Prezenţa ridurilor cutanate, în absenţa unei tumori, pune probleme de diagnostic cu
vergeturile (ce apar după naştere), efectele utilizării sutienului cu armătură, senescenţa
mamară (în special în cadranele inferioare), cancer fără formaţiune palpabilă cu reacţie
stromală intensă. Conexiunile cutanate vor fi cercetate cu atenţie utilizând inspecţia
spontană, inspecţia dinamică (sunt retracţii ce devin evidente doar cu ocazia unei
mişcări a pacientei sau deplasarea digitală a pielii în raport cu tumora).
Palparea executată cu pacienta în poziţie şezândă facilitează cercetarea cadranelor
superioare, prelungirii axilare şi regiunii supraclaviculare. În decubit dorsal, aria
destinată palpării este delimitată de stern, linia medio-axilară, claviculă şi rebordul
costal.
Contracţia marelui pectoral (adducţie forţată -manevra Tillaux) favorizează
evidenţierea conexiunilor tumorii cu ţesuturile supra şi subiacente.
Existenţa unei formaţiuni obligă la precizarea următoarelor caractere:
localizarea se face în unul din cele 4 cadrane, zona areolo-mamelonară sau una din
prelungirile glandei (axilară, subclaviculară etc); dimensiunea (cea mai mare, măsurată
cu un instrument culisabil); Aprecierea clinică a volumului tumoral este totdeauna
superioară realităţii datorită reacţiei stromale şi edemului peritumoral. Ea este dificilă
în cazul distrofiilor şi formaţiunilor cu dimensiuni mici.
Pentru testarea eficienţei palpării au fost utilizate modele confecţionate din silicon
conţinând tumori cu dimensiuni variind între 0,3 cm şi 1 cm, consistenţă dură, medie şi
moale, situate la profunzimi medii şi mari în „ţesutul glandular” (S.W. Fletcher, 1985).
S -a constatat că grupul de medici testat a realizat identificarea a 44% din totalul
formaţiunilor; 87% din tumorile cu dimensiuni de 1 cm, 33% de 0,5 cm şi doar 14% de
0,3cm; formaţiunile dure în 56%, cele de consistenţă medie şi moale 36% şi 40%;
formaţiunile situate în profunzimi medii şi mari în 44%.
Eficienţa examenului nu prezintă variaţii semnificative în funcţie de gradul
specializării (medic generalist, chirurg, ginecolog). Gradul eficienţei creşte în raport cu
durata timpului afectat examenului.
Tumori de volum similar sunt mai uşor de identificat dacă au sediul în sâni de
dimensiuni mici şi sunt superficiale decât dacă se află în glande hipertrofiate, la
persoane obeze sau au localizare profundă.
 limitele, mai mult sau mai puţin precise, uneori greu de apreciat;
 consistenţa: moale, elastică, remitentă, fermă, dură sau granulară;
 mobilitatea în raport cu pielea şi planurile profunde; - sensibilitatea.
Prezenţa unei ulceraţii sau eczeme mamelonare face necesară cercetarea unei
infiltraţii subiacente sau a unei tumori. Retracţia mamelonară, izolată sau asociată
scurgerilor anormale poate fi explicată de o formă de patologie benignă (ectazie
ductală, mastită plasmocitară) sau de o leziune neoplazică infiltrativă. În cazul
scurgerilor mamelonare vor fi precizate:
 culoarea (galben, verzui, maron, roşu) şi aspectul (seros, apos, lactescent,
sanguinolent);
 uşurinţa cu care se produce, spontan sau indus, şi orificiul galactoforului (sau
orificiile) responsabile de apariţia scurgerii (folosind inspecţia cu lupa);
 zona la nivelul căreia presiunea provoacă scurgerea;
 posibila asociere a unei formaţiuni tumorale.
Scurgerea mamelonară pluriorificială şi bilaterală traduce, de obicei, o galactoree
sau un proces distrofic benign. Cea uniorificială, sero-sanguinolentă, este martor al
unei patologii organice benigne (85-90%) sau maligne (5-15%). Când leziunea este
malignă această scurgere traduce frecvent un cancer intra -galactoforic in situ.
Asocierea scurgerii uniorificiale unei tumori amplifică posibilitatea existenţei
cancerului.

Palparea ariilor ganglionare (axilară, supra şi subclaviculară) se poate realiza pacienta


fiind în picioare, cu braţele flectate în articulaţia cotului (sau cu mâinile pe umerii
examinatorului) sau în decubit dorsal, braţele în lungul corpului. Ridicarea umerilor
favorizează palparea regiunii supraclaviculare.
Eventualele adenopatii trebuie caracterizate: localizare, mărime, număr,
consistenţă, mobilitate pe structurile subiacente. Elementele clinice care conturează
suspiciunea de invadare galglionară: diametre egale sau mai mari de 1 cm, duritate,
neregularitate, fixare, ganglioni multipli sau grupaţi, în unele cazuri, în special în cele
cu procese inflamatorii de mică importanţă, există adenopatii mici, moi, mobile care
pot fi considerate ca neinvadate. Adenopatiile supraclaviculare sunt, de regulă,
patologice. O tumoră de dimensiuni mari poate fi suspectată de malignitate în lipsa
adenopatiilor.

Rezultatele examenului clinic permit, uneori cu o anumită evidenţă, suspectarea


naturii benigne sau maligne a leziunii.
Procesele benigne sunt prezente în special la femeile aflate în perioada de activitate
genitală dezvoltându- se rar în postmenopauză. În general, sunt tumori bine delimitate,
unice sau multiple, fără aderenţe cutanate sau profunde, uneori asociate cu adenopatii
axilare fără elemente care să suspicioneze invazia.
Există situaţii în care procese benigne (confirmate histologic) prezintă semne
clinice suspecte:
 ulceraţiile tegumentare ce pot însoţi tumora filodă;
 adenopatiile axilare ce sunt decelabile premenstrual;
 caracterele formelor tumorale de adenoză sclerozantă (formaţiuni dure,
delimitate imprecis, fixe);
 leziunile inflamatorii (mastita cronică, mastita granulomatoasă, galactocelul
etc.). Tumorile maligne se însoţesc de o serie de caracteristici generale:
 în ordinea frecvenţei sediului: 45% sunt situate în cadranul supero-extern,
20% în cadranul infero-extern, 35% în cadranele interne;
 consistenţa dură, neregularitatea, fixitatea;
 adenopatiile, iniţial decelabile în zona axilară inferioară, pot fi mici, dure,
rulând pe grilajul costal sau voluminoase şi de consistenţă moale;
 retracţia mamelonară este inconstantă şi ireductibilă;
 formele galactoforice infiltrante nu au particularităţi semiologice;
 forma schiroasă, din contra, are semne evocatoare; retractilitate ce poate
afecta întregul sân, fixarea pielii, uneori ulceraţii şi noduli de permeaţie.
Există forme de cancere (comedocarcinom, cancer coloid, tubular sau papilar,
cancer intrachistic) care au caractere clinice de benignitate.
După realizarea examenului fizic ne putem afla în faţa a două eventualităţi
(excluzând, normalul şi patologia de altă natură decât cea tumorală):
tumora prezintă caractere de malignitate; cazul va fi investigat conform tacticii ce va fi
prezentată în cadrul diagnosticului cancerului de sân; leziunea pare benignă şi face
necesare examene complementare pentru a confirma rezultatul examenului clinic.
Trebuie subliniată diferenţa dintre grupurile de paciente perimenopauzal şi
postmenopauzal care se prezintă pentru examenul senologic. Cum s-a arătat, în
perioada de după menstruaţie densitatea glandulară scade, în postmenopauză raportul
grăsime/elemente glandulare este mai mare şi palparea (ca şi mamografia) mai exacte.
Activitatea ciclică dispare, incidenţa modificărilor fibrochistice scade. Aproximativ
10% din cancerele dezvoltate în această perioadă pot fi detectate prin palpare fără a
putea fi evidenţiate mamografîc. Această observaţie constituie un argument
suplimentar pentru necesitatea executării examenului clinic.
În primul grup, descoperirea unei formaţiuni suspecte dar fără caractere de
malignitate, puncţia va stabili dacă formaţiunea este chistică sau solidă , în cazul
chisturilor, după aspiraţie, formaţiunea dispare. Biopsia se impune dacă nu se constată
dispariţia completată sau aspiratul este sanguinolent.
Când formaţiunea dispare şi aspiratul nu este sanguinolent se recomandă
mamografia. Dacă este negativă, examenul clinic se repetă după 2-3 luni,
postmenstrual. În cazul refacerii formaţiunii se recomandă excizia.
Dacă formaţiunile chistice nu se refac este recomandat examenul clinic la intervale
de 4-6 luni. În situaţiile în care examenul citologic şi mamografia nu sunt sugestive cu
toate că, în general, patologia este benignă se recomandă biopsia.
Examenul clinic al cazurilor operate este mai dificil mai ales în cazul intervenţiilor
multiple şi asocierilor radio-chirurgicale. Dificultăţile sunt legate de existenţa
aderenţelor cutanate sau la planul pectoral, scleroza glandei.
Examenul pacientelor cu mastectomie cuprinde investigarea următoarelor zone:
perete toracic, axilă, ariile supraclaviculară şi sternală, braţul homolateral.
Recurenţele locale se prezintă, cel mai frecvent, sub forma unor noduli epidermici
sau dermici, mai rar musculari. Chiar dacă aceşti noduli par elemente cicatriciale sau
granuloase este recomandată biopsia. La bolnavele tratate pentru cancer orice
anomalie, (induraţie, tumefacţie axilară etc) trebuie considerată o recurenţă până la
proba contrarie.
Diagnosticul recurenţelor locale după lumpectomie şi radioterapie este mai
complicat şi necesită asocierea examen fizic – mamografie. Cea mai comună
manifestare clinică este prezenţa unei formaţiuni nedureroase la nivelul unde s-a
practicat tumorectomia sau în vecinătate. Prezenţa unei formaţiuni la nivelul zonei
operate, în primul an, poate fi explicată de necroza grăsoasă pentru că recurenţele
locale nu sunt obişnuite în acest interval.
Recurenţele regionale se manifestă clinic în raport cu sediul:
 adenopatii în orice zonă, inclusiv la nivelul peretelui toracic (ganglionii Rotter);
 plexopatie brahială sau edem al braţului (recurenţe supraclaviculare);
 formaţiuni parasternale, epanşament pleural (recurenţe în grupul mamar intern).
În depistarea patologiilor mamare un rol deosebit îl are responsabilitatea bolnavei, ţine
de cultura sanitară a fiecărei femei.
Autoexaminareasânilor (AES).
Această modalitate rămâne un subiectcontroversat. Interesul său se bazează pe
descoperirea (cca 90% din cazuri) de către pacientă a unei formaţiuni. Autodiagnosticul
este adesea tardiv. Mai mult, cea mai mare parte dintre cancerele descoperite de femei
se realizează întâmplător. Chiar femeile tratate pentru cancer de sân practică AES într-
un număr redus (43%) cu toate recomandările.
Prezentarea tardivă la medic, după autodescoperirea unei tumori, este explicată de o
serie de fapte: educaţie sanitară precară , absenţa cunoştinţelor privind fenomenele
normale şi patologice mamare, anxietatea, absenţa durerii. Multe femei replică la
surpriza exprimată faţă de întârzierea cu care s -au prezentat în raport cu momentul
sesizării prezenţei tumorii: „nu m-a durut”.
Cu toate acestea, s- a constatat că rata supravieţuirilor la 5 ani este mai mare în
populaţiile care practică AES (75% faţă de 57%). Nu toate statisticile ajung la această
concluzie. Retrospectivele realizate în SUA în ultimii 15 ani n-au putut stabili valoarea
acestei tehnici şi nici impactul său real asupra mortalităţii.
Numeroşi factori (sociali, psihologici) influenţează practicarea AES.
Autoexaminarea riscă să transforme sânul, obiect al senzualităţii şi maternităţii, într-un
generator de îndoieli, temeri, ostilitate. Practicarea sa trebuie însoţită de informaţii
privind bolile sânului, posibilităţile diagnosticului precoce şi terapeuticii pentru a
diminua caracterul anxiogen al acestei metode. Principalul neajuns al AES rezidă în
faptul că este acceptată cu dificultate, în SUA, 94% din femei cunosc tehnica dar o
practică lunar doar 40%. Sondaje făcute în Europa constată că 54% din populaţia
chestionată practică AES cu regularitate. Reţinerea este în relaţie cu teama descoperirii
cancerului, mutilare, pierderea identităţii sexuale şi a seducţiei. Există şi factori care
influenţează pozitiv practicarea AES. Încrederea sau satisfacţia capacităţii de a se
autoexamina reprezintă circumstanţele cel mai frecvent citate ca benefice pentru
această metodă.
Succesul AES poate fi descoperirea bolii şi nu prevenirea ei. Adesea, autoexamenul
este neglijent pentru a nu descoperi anomalia, în aceste condiţii s-a pus problema
intensificării eforturilor în sensul perfecţionării examenului medical (fără a descuraja
AES). Autoexaminarea trebuie practicată în conjuncţie şi nu ca un înlocuitor al
examenului clinic şi mamografiei. AES este o metodă simplă, necostisitoare,
neinvazivă şi acceptată de persoanele mai vârstnice.
Studii pe categorii populaţionale largi, sponsorizate de OMS, indică procentaje
semnificativ crescute de cancere descoperite prin AES comparativ cu loturi martor.
Volumul tumorilor este mai redus iar invaziile ganglionare axilare mai puţin frecvente.
Cu siguranţă, realizarea AES depinde de caracteristicile populaţiei. Fără a detalia, le
enumerăm pe cele mai importante: vârsta, domiciliul (urban, rural), nivelul cultural şi
socio-economic, profesia, situaţia matrimonială, ciclicitatea menstruală, antecedente
ginecologice (dispensarizările constituie un factor important pentru frecvenţa cu care se
practică AES), antecedente obstetricale (femeile fără copii sau cu mulţi copii practică
mai rar), antecedente familiale, caracteristici anatomice individuale, însuşirea metodei
de realizare.
O serie de autori constată că femeile mai vârstnice, cele mai expuse riscului,
practică mai puţin AES. Densitatea glandei, modificările ciclice diminua fiabilitatea
AES la femeile tinere. Datele în legătură cu vârsta nu sunt concludente, în unele situaţii
nu s-au putut stabili relaţii în legătură cu vârsta şi frecvenţa practicării AES.
Femeile care îşi însuşesc practica de la un medic sau cadru mediu o aplică mai ritmic
decât cele care se informează utilizând alte surse. Totuşi, importanţa informării prin
alte mijloace rămâne o realitate.
AES trebuie practicată o dată pe lună , după menstruaţie, începînd de la vârsta de
20 de ani. Acelaşi ritm este recomandat şi după instalarea menopauzei. Se sugerează
marcarea în calendar a zilelor în care se practică AES.
În cazurile la care a fost practicată histerectomia, funcţia ovariană menţinându-se,
există o oarecare dificultate în determinarea momentului optim pentru AES. Acest
moment se poate stabili după o testare de 3-4 luni. Medicii trebuie convinşi de rolul pe
care îl au în educarea populaţiei privind necesitatea practicării şi cunoaşterea tehnicii
AES. Personalul medico-sanitar nespecializat în patologia mamară este în postura de a
se documenta.
Educarea populaţiei trebuie făcută permanent pentru că a fost constatată tendinţa de
abandonare a metodei.
Instruirea privind AES se va face explicând femeilor că nu li se prezintă o metodă
de depistare a cancerului ci posibilitatea de a sesiza eventuale modificări la nivelul
sânilor. De altfel, cei ce se ocupă cu prezentarea AES încep prin a o defini ca metodă
sistematică efectuată în scopul detectării unei anomalii.
Prin inspecţie pot fi sesizate o serie de modificări:
 asimetrii (femeile vor fi informate că există asimetrii fără semnificaţie
patologică);
 eritem, cruste;
 poziţia mameloanelor, eventuale retracţii sau scurgeri spontane; - deformări ale
tegumentelor mamare.
Palparea se realizează cu mâna dreaptă pentru sânul stâng şi invers. Mâna ce nu
palpează poate susţine sânul palpat. Palparea în ortostatism se poate face şi în baie,
tegumentele fiind umede sau acoperite cu o peliculă de săpun sau altă soluţie care
favorizează alunecarea. Manevra se execută cu ajutorul degetelor 2, 3, 4, sistematic
începând din cadranul supero-extern apoi median şi infero-intern şi extern incluzând şi
zona areolară. Poate fi recomandată examinarea mai insistentă a cadranului supero-
extern.

Fig. 10 Palparea sânului

Palparea se poate completa în decubit dorsal, cu o pernă sub hemitoracele din


partea examinată şi cu braţul sub cap. Ordinea în care se face palparea în această
poziţie este jumătatea internă a glandei (de la mamelon spre stern şi în spaţiul cuprins
între claviculă şi şanţul submamar), cadranele externe controlându-se cu braţul de
aceeaşi parte plasat lângă corp. A fost propusă şi palparea într-o ordine ce cuprinde
zone verticale, inclusiv axila.
Dacă autoexaminarea decelează modificări este imperios necesar ca femeia să
solicite imediat o consultaţie de specialitate. Ameliorarea capacităţii de evidenţiere a
proceselor patologice prin AES a fost pusă în relaţie directă cu timpul afectat
examenului.

2.5.2. Examenele paraclinice

Nici o metodă izolată nu permite detectarea cu certitudine a unei forme de


patologie mamară, în special a cancerelor infraclinice.
Examenul clinic, utilizat ca metodă unică de explorare a sânului, nu poate
diagnostica natura benignă sau malignă a proceselor dezvoltate la acest nivel. Indicarea
examenelor paraclinice este obligatorie.
Diagnosticul senologic este bazat pe un trepied constituit din examenul clinic,
mamografia şi citologia. În ultimii ani au fost folosite şi alte tehnici care s-au impus
mai mult sau mai puţin: ecografia, termografia, rezonanţa magnetică etc. Indiferent de
tipul metodei, etichetarea finală a leziunii este histopatologică.
Film/screen mamografia are avantajul unui contrast foarte bun pentru vizualizarea
leziunilor. În această tehnică sânul poate fi compresat între plăci rigide în ideea
reducerii variaţiilor de grosime şi a dozelor necesare obţinerii unor imagini optime.
Sunt necesare cel puţin două incidenţe de explorare pentru fiecare sân. Proiecţia cea
mai comună este cea medio-laterală . Această incidenţă este justificată de cunoaşterea
faptului că un mare număr de procese patologice se dezvoltă în cadranele externe.
A doua incidenţă, obţinută în mod curent, este cea cranio-caudală. Incidenţele
adiţionale se practică pentru o mai bună evaluare a unei formaţiuni palpabile sau
detectate mamografic prin incidenţele curente.
Examenul fizic are importanţă în contextul explorării mamografice sau în stabilirea
utilizării ecografici ca metodă complementară.

Mamografia, test radiografie, poate decela leziunile maligne cu 2-4 ani înainte ca
acestea să fie palpabile. Majoritatea leziunilor detectate prin mamografie sunt curabile
prin intervenţii mai limitate decât mastectomia totală.
Examenul fizic şi mamografia sunt metode care au probat capacitatea de diagnostic în
patologia mamară în scopul final, detectarea cancerului. Mamografia este metoda mai
sensibilă cu toate că ea nu exclude (când este negativă) posibilitatea cancerului în
special în cazurile cu formaţiuni palpabile. Metodele sunt complementare. Un examen
clinic cu rezultat negativ nu trebuie să întârzie biopsierea unei leziuni suspecte
mamografic.
În toate cazurile în care există un istoric sugestiv, formaţiuni palpabile, scurgeri
mamelonare etc. este indicată mamografia. Metoda trebuie practicată şi în situaţiile
când diagnosticul clinic se impune, în special pentru a investiga sânul opus. Prin
posibilităţile de detectare a leziunilor preclinice, mamografia este indicată în activitatea
de depistare.

Fig. 11 Mamografia sânului

Iată recomandările American Cancer Society privind practicarea acestor examene:


 20 de ani şi peste această vârstă: AES lunar;
 20-40 de ani: examen la fiecare 3 ani şi o mamografie (iniţială) între vârstele 35
si
 40 de ani;
 40-50 de ani: mamografie la 1 sau 2 ani în funcţie de rezultatele examenului
clinic, efectuat anual;
 după 50 de ani: examen clinic şi mamografie efectuate anual.
În cazurile cu istoric familial sau antecedente personale semnificative aceste
recomandări vor fi reorientate.
Chiar dacă procesele maligne mamare diseminează pe cale sanguină şi limfatică
prognosticul este în relaţie directă cu dimensiunile leziunii şi interesarea ganglionară în
momentul diagnosticului.
S-a constatat că screening-ul mamografic poate reduce numărul cazurilor cu
ganglioni pozitivi cu 50%.
Diferenţierea între diagnostic şi depistare trebuie să fie înţeleasă cu claritate. Scopul
screening-ului femeilor asimptomatice este de a detecta leziunile într -un stadiu
precoce.
Desigur, o serie de biopsii „induse mamografic” relevă leziuni benigne. Sunt
utilizate metode care au drept scop reducerea utilizării biopsiei căci, aşa cum se poate
constata, mamografia nu poate diferenţia totdeauna leziunile benigne de cele maligne.
Radiologul ce interpretează mamografia trebuie să fie un specialist bine antrenat şi
care să cunoască elementele echipamentului pe care îl utilizează. Raportul său trebuie
să cuprindă indicaţii privind prezenţa sau absenţa anomaliilor suspecte. Erorile
diagnosticului mamografie pot fi explicate de două eventualităţi: nedepistarea unui
element anormal şi interpretarea greşită a unei modificări decelate, în timp ce atenţia
este orientată spre evitarea erorilor fals negative poate creşte rata erorilor fals pozitive,
tradusă prin recomandarea unui număr excesiv de biopsii.
Interpretarea datelor furnizate de examenul mamografic este făcută de cel ce
practică efectiv metoda şi este redactată în scris. Descrierea scriptică va cuprinde:
aspectul general al sânului;
 descrierea imaginilor patologice şi sediul lor;
 aprecierea diagnostică (posibilitatea naturii benigne sau maligne, necesitatea
supravegherii) şi conduita.
Redactarea concisă, clară, fără ambiguităţi va evita formulări care aparţin
examenului histologic. Relativ frecvent, medicul radiolog îşi exprimă opinia privitor la
necesitatea verificărilor citologice şi histologice. În aceste situaţii chirurgul trebuie să
ţină cont de asemenea sugestii chiar dacă există discuţii pe tema creşterii numărului de
biopsii inutile.
Calitatea mamografiilor a fost permanent ameliorată în ultimele două decade.
Echipamentele convenţionale au fost înlocuite cu aparatură specializată în realizarea
mamografiilor (energii joase, focalizare mică, compresiune uniformă a sânului,
expunere automată, filme cu rezoluţie mare, sisteme digitale etc).
Aspecte mamografice ale sânului normal.
Anatomia sânului este complexă datorită suprapunerilor dintr-un organ
tridimensional proiectat în două dimensiuni. Incidenţa oblică permite realizarea de
imagini ce cuprind un mare volum de ţesut mamar.
Pielea se detaşează ca imagine netă în incidenţa tangenţială şi este separată de
parenchim prin ţesutul grăsos.
Elementele ductale converg spre mamelon iar conul parenchimului este delimitat de
adipozitatea subcutanată şi retromamară. Se observă structurile cuprinse între
ligamentele Cooper. Canalele galactofore sunt greu delimitabile pe mamografiile
bidimensionale obişnuite. Ele pot apărea ca densităţi dispuse în formă de serpentine
ce dau impresia nodularităţii. Vasele sanguine apar ca traiecte sinusoidale.
În majoritatea cazurilor parenchimul celor două glande apare simetric. Există
variaţii în distribuţia şi aparenţele diverselor structuri (elemente ductale, ţesut fibros
sau adipos). Aceste aspecte contribuie la definirea noţiunii de normal, aplicată
structurilor mamare.
Se consideră că parenchimul mamar dens (detectat mamografic) este mult mai
marcat de riscul cancerului comparativ cu situaţiile în care predomină ţesutul adipos.
Informaţiile pe această temă sunt controversate. Oricum, magnitudinea şi semnificaţiile
dispunerii parenchimului ca factor de risc rămân în discuţie.
Mamografia trebuie indicată judicios, evitând transformarea sa într-un instrument
care să confere certitudini motivate de labilitatea psihică a pacientelor sau să satisfacă
„bulimia” de examene complementare necesare unor practicieni care mizează pe
concluziile altora. Este o metodă marcată, ca şi altele, de imperfecţiuni. De aceea va fi
încadrată în grupul de examene care vor conduce la diagnosticul pozitiv. Leziuni cu
aspect clinic benign pot fi însoţite de imagini mamografice cu semnificaţii de
malignitate la nivelul aceluiaşi sân sau la nivelul sânului controlateral.
Înaintea vârstei de 30 de ani aportul diagnostic al mamografiei este inconstant,
densitatea glandei făcând dificilă interpretarea.
Mamografia are meritul detectării leziunilor infraclinice. Din acest motiv va fi
indicată, în afara altor categorii, grupelor de populaţie cu risc. Bine realizată,
mamografia explorează sânul cu o mare sensibilitate asigurând prezentarea detaliilor de
ordinul 0,2 până la 0,4 mm (ecografia are o rezoluţie de 2-4 mm).
În condiţii de execuţie optime, iradierea produsă cu prilejul efectuării acestui examen
este puţin importantă.
Confirmând datele clinice, mamografia obiectivează situaţia constituind un
document. Apreciază dimensiunile tumorale (aport important în perspectiva indicării
chirurgiei limitate), depistează eventualele forme plurifocale (contraindicaţii pentru
rezecţiile parţiale), furnizează elemente care impun alte metode terapeutice decât
chirurgia ca tratament primar, localizează formaţiunile ce urmează a fi puncţionate,
decelează semne de puseu evolutiv (modificări cutanate, edem). Tehnicile manuale sau
stereotaxice permit plasarea unor repere metalice utilizate drept ghid pentru realizarea
exerezei chirurgicale.
Este foarte dificil să se facă recomandări privind cronologia supravegherii
mamografice. Mamografia este indicată la orice vârstă atunci când există elemente
clinice de suspiciune (exceptându-se femeile foarte tinere), între 35 şi 40 de ani, unii o
recomandă în ideea obţinerii unui „document” ce va servi drept comparaţie pentru
eventualele modificări în timp. Mamografiile periodice (la intervale de 6 luni, apoi 1
an, cel puţin 3 ani) sunt indicate persoanelor cu risc. După vârsta de 50 de ani,
examenul se recomandă anual (sau ritmic, la un alt interval), eventual în cadrul
screening-ului.

Inconvenientele şi limitele mamografiei.


Imaginile furnizate de mamografie depind de densitatea parenchimului mamar,
volumul sânului (sân mic, placat pe torace sau sân voluminos), prezenţa sau absenţa
fibrozei care însoţeşte leziunea, topografia leziunii (profundă sau periferică), prezenţa
sau absenţa microcalcificărilor.
Structura densă a sânilor femeilor cu vârste sub 30 de ani, gravidelor sau a celor
care alăptează, sau au fost iradiate, constituie dificultăţi de interpretare. De fapt, în
condiţiile citate mamografia nu se recomandă.
Depistarea formaţiunilor situate în apropierea grilajului costal sau la nivelul
prelungirii axilare presupune un efort.
Costul realizării mamografiei este de 5-10 ori mai mare decât efectuarea
examenului fizic datorită faptului că se pun probleme de ordin tehnic, interpretarea nu
este uşoară, iar personalul trebuie să fie foarte bine antrenat.
Mamografia nu este un substituient al examenului fizic, ci o metodă folosită într-un
context ce conduce la realizarea diagnosticului.
Progresele recente ale tehnicii mamografice includ şi reducerea dozei de iradiere
realizată prin ameliorarea receptorilor de imagine. Tehnicile actuale utilizează o
iradiere medie cuprinsă între 0,06 şi 0,45 rad pentru o expunere. Aceasta reduce riscul.
Oricum, raportul risc/beneficiu în practicarea mamografiei este unul favorabil prin
capacitatea acestei metode de a detecta cancerele precoce în absenţa semnelor fîzice.
Deşi nu sunt tolerabile, artefactele sunt numeroase şi pot fi explicate în mai multe
moduri:
 defecte în poziţionarea şi centrarea tubului, tensiune anodică sau filtre
improprii;
 compresiune mamară neuniformă (una din scăderile metodei este dificultatea
proiectării întregului parenchim pe sistemul detector);
 casete, filme, ecrane, developare.
Elementele enumerate pot fi generatoare de artefacte de origine tehnică. La ele se
pot adăuga deformările de origine mamară: cutanate (pomezi, creme, pete de substanţă
radioopacă, pansamente, leziuni, calcificări ale glandelor sebacee etc) sau intramamare
(zone topografice greu de explorat, superpoziţii).
Deşi, rezoluţia mamografică este foarte bună specificitatea este net inferioară, o
imagine putând corespunde unor tipuri lezionale diferite. Unele leziuni maligne pot
îmbrăca aspecte de benignitate sau pot fi invizibile datorită absenţei contrastelor sau
densităţii glandei.

Tomografia computerizată.
Este o metodă utilă în detectarea proceselor maligne prin măsurarea
dinamică a concentraţiilor anormale de iod. Există o relaţie între aceste concentraţii şi
nivelele crescute de P şi PRL în ţesutul mamar. Această tehnică este considerată un
indicator pentru leziunile precanceroase şi, prin unele avantaje faţă de mamografia
convenţională, utilă în diagnosticul cancerului.
Studiul citat mai sus şi cercetările altor unităţi au făcut aprecieri legate de
avantajele tomografiei computerizate:
 principala calitate rezidă în posibilităţile de detectare a cancerelor în sânii denşi
premenopauzali, situaţie în care eficienţa mamografiei este discutabilă;
 preoperator, poate diferenţia modificările tegumentare din leziunile benigne de
cele explicate de invazia malignă;
 în aceleaşi condiţii, localizează leziunile suspecte detectate într-o singură
incidenţă mamografică;
 posibilitatea investigării porţiunilor de ţesut mamar situate în extremele internă
şi externă şi în apropierea peretelui toracic;
 detectarea microcarcinoamelor localizate în pereţii formaţiunilor chistice
benigne.
Tomografia computerizată nu poate decela leziuni cu diametre mai mici de 1,5 mm
iar cele cu diametre sub 5 mm pot fi ratate. Nu poate fi utilizată ca metodă de screening
(necesitatea administrării i.v. a substanţei de contrast, durata de timp necesară, costul
ridicat). Comparativ cu mamografia, doza de iradiere este considerată crescută. Deşi nu
poate înlocui mamografia este utilă în acoperirea unora dintre limitele sale.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN).


Avantajul incontestabil al RMN este absenţa iradierii. O altă calitate rezidă în
capacitatea de a diferenţia leziunile benigne de cele maligne şi deci, reducerea
numărului de biopsii. RMN permite evaluarea stadială preoperatorie.
Costul ridicat si lipsa posibilităţilor detectării microcalcificărilor constituie
principalele dezavantaje. RMN este considerată un experiment în investigarea sânului.
Examenul citologic al aspiratului realizat prin puncţie cu ac fin (CAAF) este utilizat
frecvent în practica evaluării formaţiunilor mamare. Este o metodă simplă, ieftină, nu
necesită anestezie, poate fi efectuată ambulator, uşor acceptată de paciente, rezultatele
se obţin în timp scurt.
Citologia realizată prin aspiraţie poate înlocui biopsia excizională poate obţine
diagnosticul citologic definitiv cu mai puţin de 5% rezultate fals negative şi sub 0,1%
fals pozitive.
Dacă puncţia se face pe formaţiuni nepalpabile (detectate mamografic) ea trebuie
realizată de radiologi avizaţi. A fostimaginat un instrument (MAMMO -TEST) special
destinatpentruacestesituaţii. El este performant pentru leziuni cu diametre de câţiva
milimetri.
Combinaţia examen fizic, mamografie, CAAF poate stabili diagnosticul definitiv în
aproape toate formaţiunile sânului. Evaluarea se va face, deci, prin strânsa cooperare
ginecolog, mamografist, citolog. Ginecologul trebuie să fie convins de importanţa
calităţii prelevării în raport cu valoarea rezultatului furnizat de citologi. În aceeaşi
asociere, cu examenul clinic şi mamografia, CAAF a fost inclusă în categoria
metodelor de screening.
CAAF este o investigaţie cu caracter minim invaziv. Ea presupune antrenament şi
experienţă. Pentru a câştiga îndemânarea menţinerii permanente a acului în interiorul
formaţiunii în timpul aspirării s-a recomandat ca debutul practicii să se facă pe
specimene chirurgicale.
Echipamentul necesar este simplu: seringă (10 ml), ac fin (diametrul exterior mai
mic de 1 mm), bine ajustat, în 1974, A.K.Y. Hollenden patentează Comeco Syringe
Pistol, dispozitiv la care se adaptează seringa şi care permite aspiraţia continuă
realizată cu o singură mână, cealaltă fixând formaţiunea.
Anestezia nu este necesară. Se utilizează numai în cazul pacientelor anxioase. Unii
o practică de rutină (0,25 cexilocaină 1%) . Dacă formaţiunile sunt de volum redus (1
cm sau mai puţin) anestezia nu este indicată pentru că poate deforma regiunea.
După dezinfectarea pielii, formaţiunea se fixează între index şi police, eventual la
nivelul unei coaste, înainte de puncţie, seringa şi acul pot fi spălate cu o soluţie salină
ce conţine heparină (1 ml/10 ml). Avantajul este dublu: prelevat mai abundent şi
posibilitatea lăsării aspiratului în seringă pentru câteva minute.
Cum s-a arătat, se poate folosi o seringă obişnuită sau o „seringă pistol” . Acul este
inserat în formaţiune de preferat perpendicular, apoi se crează presiunea negativă. Se
execută mai multe mişcări (5-10) ale acului în interiorul formaţiunii, menţinând
presiunea negativă, în scopul obţinerii unui aspirat cît mai abundent. Retragerea acului
se face lent fără a mai exercita presiunea negativă . La nivelul puncţiei se exercită o
presiune cu o compresă (cca 2 minute) şi se aplică un pansament.
Înainte de prepararea frotiului se elimină aerul din seringă. Frotiurile se prepară
conform tehnicii recomandate de citolog. Rezultatul poate fi furnizat în cca o oră. De
obicei, însă, el este comunicat a doua zi.
Conceptul interpretării este asemănător celui al frotiului cervical deşi CAAF este o
metodă de diagnostic iar frotiul Papanicolau un instrument de screening. Cele mai
frecvente metode de colorare a frotiurilor sunt Papanicolau (similară celei folosite în
frotiurile cervicale) şi Wright-Giemsa. Dacă rezultatul nu este concludent puncţia se
poate repeta (imediat sau după un interval).
Prin ameliorarea tehnicilor mamografice şi a dispozitivelor stereotactice CAAF a
fost extinsă în investigarea formaţiunilor nepalpabile. Sonografia poate realiza, de
asemenea, dirijarea puncţiei leziunilor ce nu sunt evidenţiate clinic.
Realizarea tehnicii poate fi marcată de dificultăţi:
 delimitarea formaţiunii, prin palpare improprie şi fixarea digitală neadecvată;
 dimensiuni mici ale tumorii sau dispunere profundă;
 mişcări insuficiente ale acului în masa lezională;
 presiune negativă neadecvată;
 insuficienţe în prepararea frotiurilor.
Un model de interpretare a frotiurilor ar putea fi următorul:
 Frotiu adecvat, absenţa celulelor maligne;
 celule maligne prezente;
 aspecte interpretabile, echivoce, necesitatea biopsiei;
 frotiu neadecvat.

Fără mari diferenţe este încadrarea rezultatului în clase:


clasa 0: frotiu nesatisfăcător (celule epiteliale absente);
clasa I: aspect normal;
clasa II: modificări de tip hiperplazic, caracteristic proceselor benigne;
clasa III: frotiu „suspect”, de obicei, indicaţie de biopsie;
clasa IV: aspecte foarte sugestive de malignitate (numărul celulelor este redus sau
există o bună diferenţiere);
clasa V: caractere maligne evidente (celule numeroase, un oarecare grad de
diferenţiere). Interpretarea unui aspect citologic este mai importantă decât cea a unui
detaliu interesând doar câteva celule.

Au importanţă următoarele configuaţii:


celularitatea: un frotiu intens celular la o pacientă în vârstă poate suspecta malignitatea;
coeziunea celulară este comună leziunilor benigne, absenţa sa sugerează malignitatea;
populaţii celulare epiteliale monomorfe caracterizează carcinomul;
detalii celulare specific malignităţii: raportnucleo-citoplasmaticcrescut, nucleoli
multipli, cromatină nuclear neregulată.
Diagnosticu lcitologic a fost încadrat într-un model practice privind formaţiunile
palpabile, diferenţiind două categorii de situaţii, în cazurile în care
Formaţiunea prezintă caractere clinice de malignitate atitudinea se
materializează în următoarele:
 confirmarea malignităţii prin puncţie aspiraţie;
 efectuarea mamografiei pentru excluderea unei alte leziuni;
 orientarea conduitei în funcţie de rezultatele CAAF (malignitate - aplicarea
tratamentului definitiv; suspiciune - examen extemporaneu sau biopsie şi
examen „la parafină” înaintea aplicării terapiei; elemente atipice
 efectuarea biopsiei; leziune benignă, reevaluare clinică, repetarea CAAF sau
biopsie).
Dacă formaţiunea prezintă caractere de benignitate sau nu poate fi formulată o
concluzie clinică privind relaţia benign-malign:
 mamografia;
 aspiraţia (malignitate – aplicarea tratamentului; suspiciune – examen
extemporaneu sau biopsie înainte de aplicarea oricărei forme de tratament;
elemente atipice – biopsie; leziune benignă – mamografie fără elemente de
alertă, supraveghere clinică; elemente mamografice anormale – biopsie).
A fost testată capacitatea CAAF în identificarea carcinoamelor in situ prin
confruntări cu examenul histologic (carcinoame ductale). Diagnosticul citologic a fost
pozitiv pentru malignitate în 53% din cazuri, de suspiciune în 31% şi fără semnificaţie
în interpretare în 16%. S-au formulat criterii citologice pentru cancerul ductal in situ.
Diagnosticul definitiv, bazat pe elemente citologice, rămâne suspect pentru unii
clinicieni până la proba histologică. Aceştia consideră că este dificilă adoptarea unei
atitudini dogmatice insistând pe diagnosticul citologic al proceselor maligne fără
confirmarea histologică. Este ca şi cum s-ar proceda la aplicarea terapiei carcinomului
cervical invaziv numai pe baza frotiului citodiagnostic.
În multe centre CAAF este utilizată frecvent în evaluarea formaţiunilor tumorale
mamare, preoperator ocupând un loc prioritar comparativ cu examenul extemporaneu
sau biopsia excizională (utilizate ca procedee primare). În situaţiile în care există
suspiciuni rezultate din examenele clinic şi mamografie un frotiu „normal” trebuie
raportat cu mare circumspecţie necesitatea examenului histologic impunându-se.
Rezultatele fals pozitive nu trebuie să depăşească 1:1000 din toate aspiratele sau
1:1000 din cancerele depistate, în cazul cancerului, materialul celular este abundent,
celulele sunt uniform maligne (absenţa coeziunii, hipercromazie).
Există leziuni benigne care pot induce rezultate fals pozitive datorită faptului că
citologia lor mimează malignitatea, în cursul sarcinii şi lactaţiei frotiurile au o mare
celularitate, celulele acinilor pot prezenta nuclei mari şi nucleoli dezvoltaţi excesiv.
Fibroadenomul conţine celule numeroase şi active, nuclei mari şi o oarecare
diminuare a coeziunii intercelulare.
Interpretarea, în sensul rezultatlor fals pozitive, poate fi dificilă şi în cazul
leziunilor mamare benigne de tip diaplazic sau adenoză sclerozantă.
Rezultatele fals negative trebuie să fie sub 5% din cancerele diagnosticate prin
CAAF. Explicaţia cea mai frecventă a acestei categorii de rezultate rezidă în numărul
redus de celule pe frotiu. O serie de aspirate nu furnizează material celular adecvat
evaluării citologice, situaţii în care nu pot fi formulate concluzii clinice (tehnica
aspiraţiei incorectă, prepararea frotiurilor neadecvată, afecţiuni benigne caracterizate
prin fibroză intensă, procese schiroase etc.)
Se recomandă repetarea examenului sau biopsia. S-a constatat că rezultatele fals
pozitive sau fals negative (având concluzia histologică) sunt în relaţie cu frotiurile
paucicelulare sau cu celulele deteriorate. Pentru asemenea frotiuri se utilizează
caracterizări de tip „insuficient”, „neadecvat”. Ele sunt estimate între 5-25%.
Din acest punct de vedere (al rezultatelor fals negative) sensibilitatea metodei este
legată şi de volumul tumorii. Cu cât tumora este mai mică posibilitatea ratării
aspiratului este mai mare. În cazul tumorilor mari, rezultatele negative se pot datora
necrozei din centrul formaţiunii sau edemului periferic. Formaţiunile situate profund
constituie, de asemenea, elemente de dificultate.
Importanţa citologiei nu se poate compara cu cea histologică şi are o aplicabilitate
clinică redusă. Această opinie nu este unitară pentru că sunt servicii care acordă
importanţă prognostică parametrilor citologici (mărimea nucleilor, variaţiile volumului
nuclear, frecvenţ a şi mărimea nucleolilor, diminuarea coeziunii celulare), elemente
utile în aprecierea gradului malignităţii. Aspectele nucleare pot fi cel mai uşor utilizate
în încercările de a stabili corelaţii între gradarea histologică şi aspectele citologice.
CAAF poate diferenţia mastita de carcinomul inflamator. Aspiratele se realizează
din periferie şi din ariile indurate. Se pot deosebi modificările benigne ale ganaglionilor
axilari de cele invaziv neoplazice. Examenul citologic este indicat şi în diagnosticarea
nodulilor subcutanaţi suspectaţi a fi recurenţe locale.
Analiza ADN nuclear poate da relaţii despre malignitate şi prognostic. Se pot face
analize ale receptorilor hormonilor steroizi. Detectarea ER prin metodă imunologică în
aspiratele obţinute prin puncţie cu ac fin constituie o metodă calitativă şi cantitativă ce
furnizează informaţii semnificative, similare analizelor biochimice convenţionale.

Complicaţii. Contraindicaţii.
Asigurarea hemostazei (evitarea formării hematoanelor) este importantă.
Sângerările legate de puncţie se pot manifesta prin caracterul sanguinolent al
aspiratului, sânge la suprafaţa pielii, echimoze sau hematoane. Formarea hematoanelor
poate determina interpretări mamografice fals pozitive de cancer. Aceste colecţii se
resorb spontan în cca 2 săptămâni. După acest interval mamografia poate fi repetată.
Infecţiile şi pneomotoraxul sunt complicaţii extrem de rare.
Nu există contraindicaţii medicale reale, cele enumerate fiind relative:
 prezenţa infecţiilor la nivelul pielii;
 procesele cu limite imprecise;
 adenopatii cu caractere clinice benigne.
Examenul histologic. Examenul fizic şi investigaţiile citate anterior conduc, în o serie
de situaţii, la concluzia că diagnosticul şi tratamentul impun executarea biopsiei. Rolul
medicului morfopatolog în diagnosticul şi tratamentul leziunilor mamare este foarte
important. Cunoştinţele sale despre istoricul afecţiunii, aspectul clinic, investigaţiile
paraclinice, opţiunile terapeutice sunt absolut necesare.
Se discută despre obţinerea de ţesut prin puncţii în care se utilizează ace speciale
(Tru-Cut Needle Biopsyty, High-Speed Drill Biopsyty). Vom lua în discuţie biopsiile
realizate prin incizii, cu ridicarea unei porţiuni din leziune, sau prin excizii, leziunea
fiind extirpată în totalitate. Biopsiile realizate prin incizii sunt utilizate ca metodă
convenţională pentru diagnosticarea formaţiunilor mamare.
Exceptând cazul adolescentelor, orice formaţiune mamară trebuie privită cu
suspiciune. Efectuarea CAAF ne conduce spre una din situaţiile prezentate anterior:
aspirat clar, dispariţia tumorii, supraveghere sau aspirant sanguinolent, formaţiune
persistentă, biopsie.
Biopsia face parte, adesea, din tratamentul chirurgical şi, deci, nu trebuie efectuată
(mai ales când se aşteaptă rezultatul examenului extemporaneu) fără a fi cunoscute
opţiunile terapeutice chirurgicale în contextul protocolului complex al tratamentului
cancerului mamar.
Răspunsul la întrebarea: „examenul histologic trebuie să fie extemporaneu sau
secundar?” depinde de performanţele morfopatologului şi de psihologia bolnavei. Sunt
paciente care nu acceptă incertitudinea preoperatorie şi traumatismul psihic indus de
constatarea dispariţiei sânului realizată la ieşirea de sub efectele anesteziei. Contextul
psihologic şi relaţia cu pacienta pun în valoare, mai mult decât în alte situaţii,
dimensiunea umană a rolului practicianului. Acesta trebuie să manifeste înţelegere şi
prietenie, în acelaşi timp trebuie să abordeze cazul cu fermitatea şi autoritatea
profesională ale cunoscătorului.
Interpretarea prin examen extemporaneu (frozen section diagnosis) a biopsiei
iniţiale a fost pivotul orientării conduitei chirurgicale. Lumpectomia urmată de
radioterapie, ca alternativă a mastectomiei, a modificat necesitatea aprecierii imediate a
specimenului tisular furnizat de biopsie. Pacienta poate decide asupra tipului de
intervenţie, alegerea făcîndu-se după interpretarea secţiunilor definitive.
Biopsia trebuie realizată în mediul chirurgical şi este destinată să furnizeze suficient
material pentru diagnosticul histologic şi determinarea receptorilor steroidieni sau a
unor elemente cu valoare prognostică.

Realizarea biopsiei poate pune 3 categorii de probleme:


 dacă trebuie să fie incizională sau excizională;
 dacă se practică în condiţii de spitalizare sau ambulator; - anestezia să fie
locală sau generală.
Selecţia privind biopsia incizională sau excizională depinde de mărimea tumorii şi
de caracterele clinice de benignitate sau malignitate.
Anestezia poate fi locală (xilocaină 1%) fără adrenalină. Anestezia generală se
foloseşte ocazional. Avantajele anesteziei locale:
 evitarea riscurilor anesteziei generale;
 protecţia psihologiei pacientelor; - simplitate, toleranţă, cost redus.
Anestezia locală este marcată de unele dezavantaje:
 induce o anumită deformare a planurilor tisulare care poate crea dificultăţi în
delimitarea tumorii de ţesutul normal;
 perceperea atmosferei sălii de operaţii;
 unele probleme de hemostază, în special în cazul leziunilor situate profund;
 analgezic neadecvată.
Formaţiunea va fi marcată la nivelul proiecţiei sale tegumentare. În majoritatea
cazurilor se practică incizii curbe, circumareolare, pe direcţia liniilor tegumentare
Langer. Acest tip de incizii au rezultate cosmetice incomparabil mai bune decât cele
radiare.
Plasate la nivelul tumorii, inciziile în arc de cerc sunt justificate şi de problemele
puse de tratamentul chirurgical definitiv (mastectomie sau intervenţii conservatoare).
În cazurile cu adenopatii axilare suspecte, fără anomalii palpabile sau mamografice
care să necesite biopsii, se pune problema unui cancer primar ocult metastazat axilar. În
situaţii de acest gen poate fi acceptată incizia radiară, situaţie similară pentru leziunile
localizate la nivelul prelungirii axilare.
Incizia trebuie să depăşească cu 1-2 cm limitele palpabile ale formaţiunii. Inciziile
mai largi pot compromite beneficiul estetic sau realizarea unei mastectomii în bune
condiţii.
Este preferabil să se excizeze o zonă peritumorală de ţesut normal (1-2 cm) în
special în situaţiile în care leziunea este suspectă de malignitate.
Hemostază se poate realiza cu ajutorul electrocauterului dar există riscul sângerării
tardive cu formare de hematoane. De aceea sunt practicieni care folosesc ligaturile cu
catgut. Hemostază realizată cu ajutorul electrocauterului este contraindicată şi pentru
că injuria termică poate crea dificultăţi interpretării histologice şi reduce activitatea ER.
Ţesutul prelevat este trimis pentru secţiuni la gheaţă şi testare a ER şi PR.
După controlul hemostazei se reface ţesutul mamar prin suturi cu fire de catgut
având în vedere obţinerea unor cât mai bune rezultate cosmetice. Dacă hemostaza este
realizată, drenajul nu este necesar, în cazul extirpării leziunilor voluminoase se poate
pune problema utilizării drenajului. Ultimii timpi sunt sutura intradermică şi
pansamentul strâns.
Nu trebuie omisă opţiunea unor paciente pentru procedeul în „doi timpi” primul
timp fiind biopsia, urmată de evaluarea opţiunilor terapeutice, al doilea timp
constituindu-l tratamentul definitiv. Opinia mai veche considera procedeul în „doi
timpi” ca un factor favorizant al riscului diseminării. Experienţe recente nu indică
diferenţe de supravieţuire a pacientelor tratate prin cele două procedee.
În interpretarea biopsiei două elemente se detaşează prin implicaţiile terapeutice:
marginile (chirurgicale) ale uneibiopsiiexcizionalece (poate) conţine un cancer şi care
sunt greu de evaluat; multicentricitatea leziunilor maligne (prezenţa carcinomului într-
un cadran înaltă zonă decât cea în care se află tumora primară); conform acestei
definiţii 44% din cazuri prezintă leziuni multifocale (37% in situ, 7% invazive); se ştie
că multifocalitatea este un element de prognostic nefavorabil; acestrisc se extinde şi la
sânul opus (6-8%) (carcinomul lobular estemaifrecvent bilateral).
Fiabilitatea examenului extemporaneu este ridicată în cazul formaţiunilor bine
individualizate iar limitele sunt în relaţie cu interpretarea leziunilor frontieră. Examenul
extemporaneu poate stabili diagnosticul definitiv în 85-90% din cazuri. Dificultăţile
acestui examen includ:
 mărimea neadecvată a materialului excizat;
 leziunile mici sau oculte (detectate mamografic);
 serie de elemente histologice.
În carcinoamele in situ fiabilitatea se verifică în 30% din cazuri. Aceasta impune
amânarea interpretării (examenul la parafină este superior din punct de vedere tehnic).
Decalarea intervenţiei nu afectează evoluţia bolii dar are o valoare determinantă în
evitarea unui diagnostic eronat de cancer şi a unor intervenţii mutilante inutile.
O serie de leziuni mamare pot pune probleme de interpretare pe secţiunile
congelate: adenoza sclerozantă, cicatricile radiare, leziunile papilare, carcinomul
infiltrant, necroza grăsoasă, abcesul şi alte forme de inflamaţii.
Papilomul intracanalicular este dificil de interpretat datorită abundenţei celulare şi
artefactelor ce sugerează invazia peretelui chistic de papilele orientate, de fapt,
intracanalicular. Haagensen consideră că această leziune recidivează şi se malignizează
excepţional.
Adenoza sclerozantă crează dificultăţi de etichetare pentru că hiperplazia ţesutului
fibros interstiţial determină, prin comprimarea lumenelor, formarea de trabecule
asemănătoare celor din carcinom.
Problematică este şi interpretarea leziunilor mici, decelate mamografic. O statistică
recentă privind examenul la gheaţă în spitalele americane a indicat că aproape 12% din
toate discrepanţele acestui tip de diagnostic şi interpretarea secţiunilor permanente se
datorează specimenelor excizate prin dirijare mamografică. Din acest motiv şi din
altele sunt autori care nu consideră justificată utilizarea curentă a examenului
extemporaneu în diagnosticul şi tratamentul carcinomului mamar.
Din diferite raţiuni, chiar dacă formaţiunea are caractere clinice de benignitate,
biopsia poate fi recomandată: leziunea nu dispare, continuă să crească, extirparea ei
ulterioară determinînd deformări cosmetice; pacienta este marcată psihologic de
prezenţa tumorii. În cazurile cu vîrste de 30 de ani şi mai puţin posibilitatea malignităţii
formaţiunilor mamare este foarte redusă. Se recomandă CAAF pentru a exclude
prezenţa leziunii chistice. Dacă formarţiunea persistă se pune problema biopsiei
excizionale.
Alte indicaţii ale biopsiei le constituie leziunile ce nu sunt caracterizate concordant
prin tripla metodă de diagnostic (examen clinic, mamografie, CAAF) şi anomaliile
mamelonare (cruste, ulceraţii, retracţii).
Leziunile „oculte” se descoperă în screening-ul mamografie şi se traduc prin
densităţi asimetrice şi/sau microcalcificări grupate. Caracterul benign al acestor leziuni
este precizat în cca 80% din cazuri.
Biopsia ghidată mamografie sau ecografic executată, deci, pentru leziunile
infraclinice implică trei faze distincte:
 plasarea reperului;
 excizia ţesutului (urmată de radiografia piesei);
 examenul histopatologic.
Localizarea proceselor descoperite mamografie întâmpină cel puţin trei categorii de
dificultăţi:
 radiologul nu poate defini leziunea;
 chirurgul nu are posibilitatea realizării exciziei;
 leziunea este excizată neadecvat.
Prima dificultate poate fi explicată de echipamente neperformante şi/sau radiolog
neantrenat. Cea mai serioasă problemă rămâne, în final, imposibilitatea realizării unei
excizii corecte şi ratarea diagnosticului unei leziuni maligne. Colaborarea ractiolog-
chirurg este esenţială.
Localizarea leziunii se poate obţine cu ace speciale (cu croşet) sau prin alte metode,
important fiind ca ele sa fie simple şi să confere chirurgului posibilitatea exciziei
complete fără a sacrifica prea mari cantităţi de ţesut normal. Aceste deziderate
întâmpină dificultăţi pentru că nu este totdeauna posibilă asigurarea celui mai scurt
traseu chirurgical spre leziune. Recent, au fost propuse noi tehnici pentru inserţia unui
al doilea ac facilitând ghidarea traiectului disecţiei (tehnici sonografice, fluoroscopice).
Localizările mamografice reprezintă un progres în detectarea precoce a cancerului,
în diferite observaţii, procentajele acestei detectări variază între 10 şi 35%. Dificultăţile
în acest domeniu se amplifică în situaţiile în care mamografiile ulterioare descoperă
microcalcificări adiţionale care sugerează multifocalitatea leziunii.
Formaţiunile descoperite în timpul sarcinii trebuie abordate în acelaşi mod, biopsia
fiind precedată de CAAF. Chiar dacă incizia este circumamelonară alăptarea nu trebuie
să fie afectată. Dacă procesul este evidenţiat în primul trimestru decizia poate fi
amânată pînă în trimestrul II. Leziunile descoperite spre sfârşitul trimestrului III pot fi
abordate după naştere. Orice întârziere a diagnosticului poate influenţa negativ
prognosticul.
În timpul lactaţiei formaţiunea poate fi un galactocel, un chist care conţine lapte,
ecografia și puncţia având posibilitatea excluderii gestului chirurgical.
Hemostaza este mai importantă decât în afara lactaţiei pentru că se pune problema
continuării alăptării. Dacă se decelează o leziune malignâ alăptarea este întreruptă şi se
instituie terapia specifică.

2.6. Evoluție și prognostic

Cancerul mamar se caracterizează printr-o evolutie cu variabilitate foarte mare,


de la o pacientă la alta. De cele maimulte ori, are initial o evolutie locală ce poate dura
mai multi ani, tumora având diametru de mai puin de 1 cm. Acest interval de timp este
foarte pretios, deoarece diagnosticul afectiunii în această perioadă acordă sanse
maxime de vindecare.
Fig. 12 – Evoluția celulei canceroase

Totusi, o proporție de aproximativ 7% au o evolutie foarte rapidă, boala


generalizându-se în câteva luni, nelăsând nici o sperantă nici pacientei, nici medicului,
de a pune un diagnostic într-o fazăterapeutică utilă. Netratată, boala evoluează constant
cu invazia,fie în profunzime către fascia muschiului mare pectoral si spre peretele
toracic, fie spre tegument, pe care îl poate invada cuapariția de edem, ulcerații.
Pătrunderea celulelor tumorale în vasele limfatice duce la extensia regională, cu
aparitia adenopatiei axilare si subclaviculare, iar pătrunderea celulelor tumorale în
curentul sanguin duce la grefarea acestora, la distantă cu aparitia de metastaze la nivel
pulmonar, osos, hepatic, cerebral etc.
Riscul crescut de apariţie a cancerului de sân la femeie seexplică prin existenta
hormonului sexual feminin estrogen, şi în mod deosebit expunerea organismului
laestrogen pe o perioadă mai îndelungată, ceea ce face din cancerul de sân o
boalăhormono-dependentă. Sa constatat prezenţa unui risc crescut la descendentele
unor mame cu cancer mamar (risc de 2 ori mai mare, mai ales când cancerul mamar
afost bilateral); de asemenea, există un risc crescut dacă în familie sunt mai multerude
de grad 1 și 2 cu cancer mamar.

Simptomele cancerului mamar.


La 90% dintre femei,cancerul de sân este observat mai întâi ca o excrescenţă
(tumoră)ce iese din planul normal al sânului. Nouă din zece excrescene mamare sunt
benigne. Totusi, există si alte semne ce necesită atenie: modificări ale dimensiunii,
formei sau aspectului sânilor (creşterea unui sân comparativ cu celălalt, încrețituri,
ondulații, reacții cutanate), precum și lejerității de miscare a unui sân în comparație cu
celălalt; mărirea nodulilor limfatici de la periferia sânului sau axilă, precum si apariția
de noduli noi la aceste nivele, care persistă după menstruatie; dureri asociate nodulilor,
care persistă si incomodează stilul de viață sau somnul pacientei. Diagnosticul este
stabilit de medicul specialist prin coborarea datelor clinice obținute prin inspecție,
palpare, cu cele paraclinice și imagistice:mamografie, ecografie, RMN, CT.

Fig.13 - Mamografia
Mamografia ocupă primul loc ca importanță si este un examen indispensabil
pentru descoperirea unui cancer asimptomatic. Ecografia este o metodăde diagnosticare
ce utilizează ultrasunetele şi este complementarămamografiei. Diagnosticul de
certitudine nu se poate pune decâtprin examinarea histopatologică a formatiunii
tumorale prelevate prin biopsie excizională. Un diagnostic pozitiv pentru cancer
atragedupă sine alte teste, pentru a stabili gradul de răspândire al acestuia.
Cele mai practicate teste sunt: tomografia computerizată, scintigrafia osoasă,
ecografia 72epatica, radiografia pulmonară.

Cum evoluează cancerul de sân şi care sunt şansele de supravieţuire?


Evoluţia naturală a cancerului de sân are o variabilitate foarte mare. De obicei,
cancerul mamar are o evoluţie locală de câţiva ani cu o tumoră care nu depăşeşte 1 cm
în diametru. Diagnosticul în această fază are şanse maxime de vindecare. Totuşi,
trebuie conştientizat şi faptul că 7% din cazuri au evoluţie foarte rapidă cu generalizare
în câteva luni. Evoluţia cancerului mamar poate fi locală (prin extensie directă),
regională (adenopatie axilară) sau evoluţie la distanţă (metastaze). Studiile efectuate
pe paciente diagnosticate cu cancer de sân arată că supravieţuirea la 5 ani depinde
foarte mult de stadiul în care boala a fost diagnosticată şi tratată.
Conform datelor furnizate de National Cancer Data Base pe baza statisticilor pe
pacientele diagnosticate în 2013 şi 2014 în Sua procentele medii de supravieţuire la
cinci ani se prezintă astfel:
Stadiul în care s-a pus diagnosticul şi procentul de supravieţuire la 5 ani
Stadiul 0 = 93%
Stadiul I = 88%
Stadiul IIA = 81%
Stadiul IIB = 74%
Stadiul IIIA = 67%
Stadiul IIIB = 41%
Stadiul IIIC = 49%
Stadiul IV = 15%
Desigur, aceste date trebuie interpretare având în vedere că statisticile nu pot
prevedea cu exactitate ce se va întâmpla într-un caz individual. Pentru o evaluare
individualizată a prognosticului, pacientul trebuie să apeleze la specialişti.
Prognostic
In stadiul I supravietuirea peste 5 ani atinge 80 %.
In stadiul II 40 %, în stadiul III procentul supravietuitoarelor la 5 ani este doar de 10-
15 %, stadiul clinic fiind deci un important factor deprognostic: cu cât stadiul clinic
este mai avansat, cu atât prognosticul este mai nefast.
Alte elemente de prognostic nefavorabil: dezvoltarea rapidă avolumului tumorii,
localizarea tumorii – cele situate în cadranele interne si cadranul central dau mai
frecvent metastaze, vârsta tumorii, sarcina si mai ales starea ganglionilor axilari – cu
cât numărul ganglionilor invadati este mai mare cu atât prognosticul este mai rezervat.
Cancerul mamar recidivant este acea formă de cancer care reapare dupa ce a fost
tratat.
Cancerul poate reaparea la sân, înperetele toracelui sau în alte pări ale corpului.
Riscul de recidivă a cancerului de sân este mai mare în primii 5 ani de la
încetareatratamentului, însă maladia poate reaparea si până la 30 de ani după
diagnosticul initial.
Recidiva locală indică reaparitia bolii în sân, după extirparea tumorii si
radioterapie, sau pe pielea peretelui toracic, după mastectomie. Recidiva regională
arată reaparitia cancerului mamar în apropierea nodulilor limfatici, spre exemplu la
nivelul nodulilorlimfatici axilari (de sub brat) sau a nodulilor limfatici supraclaviculari
(cei din zona gâtului). Recidiva la distanta semnifică răspândirea cancerului în alte
părti ale corpului, ca de exemplu în ficat, plămân, oase sau creier.
Vestea reaparitiei bolii poate fi devastatoare, fiind urmată de reactii emotionale cum ar
fi frica, anxietate si incertitudine referitoare la ceea ce urmează.
În această situatie, pacienta nu trebuie să dispere, dimpotrivă, având în plus
experienta anterioară, trebuie să-si folosească cunostinele si resursele psiho-fizice
pentru a face fata situatiei.
Există multe posibilităti de tratament si control al bolii, păstrând în acelasi
timp calitatea vieții. Totodată, bolnava poate apela la diverse modalităi de eliberare a
tensiunii emotionale (de exemplu, masajul).
2.7. Tratament

2.7.1. Tratamentul profilactic

Singura metoda eficientă este reprezentată de ablația completă (mastectomia )


bilaterala a sânilor la femeile care au un risc crescut pentru cancer mamar. Procedeul
este însa un exces greu de acceptat. Cu toate acestea exista bolnave care solicita acest
tip de interventie pentru a scapa de obsesia cancerului. O alta metoda, mult studiată și
aplicată este profilaxia chimică a cancerului mamar. In acest sens s-a recurs la
Tamoxifen, un antiestrogenic care blocheaza competitiv receptorii estrogenici nucleari.
Aceasta substanță și-a dovedit eficacitatea prin reducerea cu 40% a incidentei
bilateralizarii cancerului mamar.

2.7.2. Tratamentul chirurgical

Tratamentul cancerului mamar include terapia chirurgicala și radiologică(prin


iradiere) numit control local și chimioterapia și terapia hormonală careeste un control
la distanță.
Pentru pacientele din stadiul I gi II, tratamentul inițial este chirurgical, iarpentru
cele din stadiile III si IV, care sunt inoperabile, se recomandă tratamentcitostatic,
radioterapeutic sau hormonal.

Fig. 14 - Tratament
2.7.3. Tratamentul cancerului mamar microinvaziv

Cancerul mamar invaziv este definit ca un DCIS cu invazie stromală


microscopică limitată care depășește membrana bazală în unul sau câteva ducte
mamare dar care nu invadează mai mult de l0% din suprafata secțiunilor histologice
examinate.
Atitudinea terapeutică corectă în acest caz este sectorectomia urmata de
iradiere mamară postoperatorie. Limfadenectomia axilară nu este o indicație de rutină.
Mastectomia simpla implica indepartarea întregului sân, dar fără ganglionii limfatici
axilari sau tesutul muscular subiacent sânului. Se aplică în scop profilactic în caz de
carcinom in situ sau la pacientele cu recidivă locoregională.

2.7.4. Tratamentul cancerului mamar în stadii precoce (T1-T2, No-N1)

Mastectomia radicală (operația Halsted ) implică îndepărtarea extensivă a intregului


sân împreuna cu musculatura peretelui toracic subdiacent a sânului, la care se adaugă
extirparea nodulilor ganglionari axilari. Efectele secundare sunt limitarea funcției
motorii a membrului superior ipsilateral și edem limfatic extins.
Mastectomia radicală modificată ( tehnica Patey sau Madden) este procedura
chirurgicală preferată datorită efectelor secundare mai reduse. In plus efectul cosmetic
este mai bun. In această intervenție chirurgicală se indeparteazăintregul sân și unii
ganglioni limfatici din zona axilară, dar se pastreazămuschiul pectoral mare (Patey) sau
ambii pectorali (Madden).
Chirurgia consevatoare mamară presupune o sectorectomie cu obținerea de margini
de rezecție histologic 76egative și limfadenectomie axilară, urmată de începerea
radioterapiei externe la 2-3 săptămâni dupa intervenția chirurgicală sau la sfarșitul
chimioterapiei adjuvante postoperatorii.

Fig. 15 - Mastectomia
La aceste paciente, limfadenectomia axilară se va practica printr-o incizie separată
de cea a sectorectomiei, plasația în axila și care nu se extinde anterior de marginea
muschiului mare pectoral.
Această tehnică este asociată cu un număr mare de contraindicații:
 primul și al doilea trimestru de sarcină ;
 doua sau mai multe tumori macroscopice în cadrane diferite ale sânului;
 iradiere terapeutică anterioară pe regiunea mamară;
 microcalcifierimamografice difuze cu aspect malign sau nedeterminate; - boli
de colagen;
 discrepanța între dimensiunile mari ale tumorii și volumul mic al sânului;
 volumul mare al sânului sau tumora primară peste 4-5 cm; - tumora cu
localizare retroareolară.
Chirurgia tumorii primare este un tip de tratament ce poate fi efectuat numai în
cazul tumorilor mici de pâna la 2-5 cm. Chiar și în aceste cazuri rezecându-se 2 cm
peritumoral într-un procent însemnat rămân focare neoplazice în glanda mamară.
Pentru obținerea unui rezultat estetic mai bun, incizia va fi radiară în cadranele
inferioare și arciforma în cele superioare. Dacă tumora este superficială este indicată
extirparea tegumentelor supraiacente printr-o incizie eliptică.
Chirurgia ganglionilor axilari .Ganglionii axilari sunt frecvent sediulmetastazelor
cancerului mamar. Disecția axilară are dublu scop, curativ și diagnostic. O tehnică ce
promite să revoluționeze chirurgia ganglionilor axilari este identificarea și excizia
ganglionului santinelă.
Ganglionul santinelă este primul ganglion pe calea de drenaj limfatic spre axilă,
deci primul ganglion care poate fi invadat neoplazic. Este astfel posibilă evaluarea
axilei printr-un procedeu invaziv minim. Identificarea ganglionului santinelă poate fi
făcută folosind un colorant vital sau un izotop radioactiv.
Această tehnică permite ca atunci când ganglionul santinelă poate fi identificat și
nu este invadat sa fie evitată o disecție axilară mai largă care ar fi inutila.
Radioterapia este tratamentul cu radiații de energie înaltă, la nivelul
peretelui toracic și a regiunilor de dranaj limfatic, folosită pentru a reduce sau distruge
celulele canceroase.
În prezent se folosește aparatura cu energii înalte (acceleratoare liniare,
cobaltroane). Iradierea se aplică fie preoperator, doza medie fiind de 45-50 Gy pe
volumul tința (glanda mamara sau peretele toracic, ganglionii mamari interni,
ganglionii axilari, ganglionii supra și subclaviculari). In cancerul sânului se mai poate
utiliza curioterapia interstițială care folosește fire de lr192 radioactiv, plasate în patul
tumoral sau suplimentarea dozei cu un fascicul deelectroni. Radioterapia este o
componentă esențială a tratamentului conservator al cancerului mamar. Controlul local
eficient al bolii nu poate fi obținut decât asociind iradierea chirurgiei limitate (care
conservă sânul).
Chimioterapia se referă la utilizarea medicamentelor pentru distrugerea celulelor
maligne. Administrate intravenos sau pe cale orala, aceste medicamente intra in fluxul
sanguin și ajung în toate părțile organismului. Deobicei, pacientelor supuse
chimioterapiei li se administrează mai multe tipuri de medicamente împotriva
cancerului. Deoarece chimioterapia cauzează frecvent efecte secundare cum ar fi greața
și vărsăturile, tratamentele sunt programate astfel încat fiecare perioadă să fie urmată
de o perioadă de refacere.
Chimioterapia poate fi :
 adjuvantă (după intervenția chirurgicală și sau radioterapie);
 neoadjuvantă (în tumorile avansate sau în tumori mici, dar agresive);
 paliativă.
Medicamentele cele mai eficiente sunt Doxorubicina si analogii săiCiclofosfamida,
Methotrexatul, Cisplatinul. La acestea se adaugă taxani,
Navelbina, Etoposidulgildarubicina. Hormonoterapia
În cancerul mamar manipularea hormonală ține seama de statusul hormonal,
de receptorii pentru estrogeni și progesteron. În premenopauză, pentru tumorile
hormonodependente se realizează inhibiție ovariană chirurgicală sau radiologică. Se
mai poate încerca o castrare medicală cu agonisti de Zoladex care este însă tranzitorie.
Se mai folosesc antiestrogeni care blochează, receptorii hormonali. Este un produs bine
tolerat și se recomandă ardministrarea lui pe o durata de cel puțin 2 ani.
Antiaromatazele blochează sinteza estrogenilor și corticoizilor de substitușie cu
prednison. Progestativele de sinteză sunt utilizate în tratamentul metastazelor osoase.
Tratamentul cancerului mamar avansat loco-regional
Cancerul mamar avansat loco-regional cuprinde tumori cu o gamă largă de
componente biologice. Acest termen include tumorile voluminoase și sau care au
invazie masivă a ganglionilor regionali, fără dovada bolii metastatice la distranță, în
momentul stabilirii diagnosticului inițial. Aceste paciente sunt încadrate în stadiul III
de boală. Aproximativ 10-20 % dintre paciente au stadiul III de boală și aproximativ
25-30 % dintre cancerele mamare în stadiul lll de boală sunt inoperabile în momentul
diagnsticului inițial. Datorită stadiul avansat, boala este descoperită de către paciente,
iar restul sunt diagnosticate cu ocazia unor controale medicale de rutină. De obicei nu
se constată o tumoră mamară evident, ci mai degrabă o infiltrație difuză a tesutului
mamar. Aceste paciente au un sân asimetric, imobil cu o consistență diferită de cea a
sânului contralateral. Foarte multe paciente în acest stadiu prezintă adenopatii palpabile
clinic în regiunea axilară sau supraclaviculară, peste 4 ganglioni invadați, iar
metastazele la distanță, în momentul prezentării la 20 % dintre paciente. Suspiciunea
de cancer mamar este confirmată prin utilizarea biopsiei aspirative cu ac subțire sau
puncția biopsiei cu ac gros în tumora primară sau adenopatiile palpabile.
Mastectomia radicală a fost utilizată inițial ca și tratament chirurgical de elecție în
cancerele mamare avansate loco-regional, dar eșecul a dus la utilizarea radioterapiei ca
singură modalitate terapeutică, dar și aceasta a fost un eșec.
Ulterior s-a încercat combinarea chirurgiei cu radioterapia la cancerele avansate,
dar rezultatele generale au fost nesatisfăcătoare. Eficacitatea scăzută a acestei
combinații a confirmat faptul că neoplasmele mamare în stadiul III sunt boli sistemice.
Astăzi se folosește chimioterapia de inducție (neoadjuvantă) inițiată înaintea
administrarii oricărui tratament local (chirurgie și /sau radioterapie) apoi urmează o
perioadă de chimioterapie adjuvantă. Aceasta permite reducerea volumului tumorii
înainte de secvența chirurgicală, posibilitatea de a trata boala sistemică potențială fără
întarziere și evidențierea răspunsului tumoral la tratamentul aplicat.
Chimioterapia de inducție constă într-un regim bazat pe Doxorubicina, administrat
în 4-6 cicluri, urmat de chirurgie. După secvența chirurgicală, chimioterapia adjuvantă
va preceda radioterapia pentru a se evita intreruperea tratamentului bolii sistemice,
deoarece metastaze-le la distanță sunt cea mai frecventă formă de eșec terapeutic.
Îngrijirea pacientei se focalizează pe pregatirea psihologică și educare preoperatorie.
Problemele primare le constituie cele legate de anxietate și lipsa de cunoștințe.
Asistenta medicală trebuie să depună eforturi nu numai pentru pacientă ci și pentru
anturajul acesteia , deoarece apartinătorii pot avea același stres și confuzie. Pacienta
trebuie înștiințată de tipul operației. De asemenea trebuie oferite informații sumare pe
intelesul pacientei in legatura cu perioada postoperatorie, precum si prezenta
drenajului, locul înciziei , perioada de spitalizare, restricții ale motilității și necesitatea
unor tratamente adjuvante. In plus sunt necesare informații de bază pre și postoperatorii
valabile pentru orice pacient supus unei operatii. Este important sa se obisnuiasca cu
viitoarea imagine de sine , încă înainte de operație, pentru a preveni șocul psihologic
legat de alterări grave ale propriei imagini survenite postoperator, așa cum se întamplă
în cazul mutilării printr-o amputație de sân.
CAPITOLUL 3
ROLUL AUTONOM ŞI DELEGAT AL ASISTENTULUI
MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU CANCER MAMAR

3.1. Educaţia sanitară a pacientei cu cancer de sân

Explicarea cancerului de sân și tratamenul ales


Pacienta confruntată cu diagnosticul de cancer de sân reacționează cu frica,
spaimă și anxietate.Având în vedere în mod curent reacția emoțională la diagnostic,
pacienta are nevoie de timp pentru a asimila semnificația diagnosticului și alte
informații care o vor ajuta să evalueze tratamentul ales.
Rolul asistentei în ingrijirea pacientelor cu diagnosticul de cancer de sân consta în o
buna informare despre tratamentul actual și competența de a discuta despre acesta cu
pacienta. Asistenta trebuie sa fie conștientă despre informațiile pe care să le dea
pacintei. Informații despre actul chirurgical, despre localizarea și diametrul tumorii,
tratamentul postoperator necesitând radioterapie și chimioterapie sunt date personale de
care pacienta are nevoie să-și formeze decizia.
Asistenta discută cu pacienta medicația, durata tratamentului, gestionarea efectelor
secundare, posibile reacții dupa tratament, scopul tratamentului.
Metode pentru a compensa schimbarea fizică datorata mastectomiei ex. proteze,
reconstrucție mamară) sunt de asemenea discutate și planificate.
Cantitatea și coordonarea informațiilor prevazute sunt bazate pe raspunsurile
pacientei, abilitatea și pregatirea pentru viață.

Planul de educare a pacientei după operație cuprinde:


- masuri de corectare a imaginii de sine în sens pozitiv.
- sfaturi pentru ameliorarea relațiilor interpersonale.
- exerciții pentru recâstigarea întregii game de mișcare.
- măsuri de prevenire a infecției plăgii.
- masuri de a evita rănirea, infecția și inflamația de mai tarziu a brațului afectat.
Pacientele care au urmat rezecția chirurgicală a tumorii au nevoie de informații în
legătură cu îngrijirea plăgii.
La externare toate pacientele sunt instruite să noteze și să raporteze apariția
oricărui simptom sau orice modificare a vechilor simptome cum sunt: durerea ,
modificari ale funcțiilor motorii sau senzoriale , greața, varsatura, diareea, constipația ,
febra sau frisoanele. Deoarece nutriția este o preocupare majora pentru pacientele cu
cancer, ele sunt informate asupra importanței unei alimentații echilibrate.
La externare asistenta medicală se folosește de ocazie pentru a explica cum
trebuie îngrijita cicatricea. Pentru a preveni iritația, bolnava poate purta în continuare
un pansament ușor. Nu este recomandată folosirea loțiunilor și unguentelor la acest
nivel , iar utilizarea deodorantelor la nivelul axilei de partea afectată trebuie amânată
până la vindecarea completă a plăgii. Cu toate că edemul și roșeața cicatricii reprezintă
un fenomen normal în primele săptămâni postoperator, fenomenele
celsienepericicatriceale arată o infecție și trebuie anunțat chirurgul. Înainte de externare
asistenta medicală trebuie să ceară unui membru al familiei să aducă bolnavei, spre
probă ,un sutien care să nu fie stâmt, să nu aibă intărituri și în care să fie plasată o
proteză de bumbac sau fibre poliesterice, proteza este furnizată de spital sau de firme
specializate. Aceasta proteză este purtată în general pâna când plaga se vindecă
complet și medicul aprobă aplicarea unei proteze mai sofisticate, de obicei la peste 6-8
saptămâni de la externare.
Odată ajunsă acasă , pacienta este încurajată să poarte haine de strada (nu pijamale)
pentru a avea astfel o imagine de sine pozitivă. Exercițiile fizice începute la spital
trebuie continuate și la domiciliu. Poate fi consultat și kinetoterapeutul pentru a face un
program de exerciții de întărire și mărire a amplorii mișcărilor membrului superior de
partea operată.
Trebuie subliniat faptul că abducția și întinderea membrului superior trebuie făcute
până la nivelul la care apare durerea. Niciodată nu trebuie forțată miscarea dincolo de
punctul de apariție a dureri. Dacă se are în vedere o operație de reconstrucție ,
chirurgul trebuie să indice care mișcari trebuie limitate și contraindicațiile în
perspectiva viitoarei operații.
Pacientei trebuie să i se dea informațiile necesare pentru a evita infecțiile și edemul
secundar la nivelul membrului superior de pe partea afectată.
Pacienta trebuie să evite măsurarea tensiunii arteriale, recoltarile de sânge și
tratamentele injectabile la nivelul membrului superior pe partea mastectomiei.
Trebuie să fie o practică obișnuită purtarea unor manuși la grădinarit și tratarea
adecvată a taieturilor și zgârieturilor la nivelul membrului de partea afectată. Dacă
apare un edem farălegatură cu o anumită traumă , trebuie aplicat un drenaj postural și
trebuie acordat o atenție specială măsurilor mai sus menționate.
3.2. Counselling

Actual se consideră că în oncologie, ca de altfel și în alte specialități medicale,


informarea adecvată a pacientului constituie un aspect esențial, susceptibil de a avea
repercursiuni în multiple planuri. In domeniul oncologic studiile au arătat că
majoritatea pacienților asteaptă o informare completă , dar există și posibilitatea ca
această dorință să fie ambiguă sau chiar absentă. Ca un principiu fundamental, adevarul
trebuie respectat întodeauna, dar modalitățile și etapizarea comunicării lui necesită o
adaptare la profilul psihologic al pacientului.
Informarea adecvată influențează semnificativ consimțământul pentru efectuarea
unor proceduri diagnostice și terapeutice. In raport cu principalele abordări terapeutice
ale cancerului mamar, procesul de informare , implică unele particularități ,după cum
urmează : mamectomia , RT, CT.

MAMECTOMIA s-a subliniat faptul că în plan cognitiv, idea amputării de sân , cu


precadere la pacientele mai tinere, poate avea un impact psihologic deosebit și impune
totodată și o reconsiderare a imagini corporale feminine.
De asemenea ,în faza preoperatorie pacientele pot dezvolta o anxietate de
anticipare, a cărui nivel apare a fi într-o relație lineară cu calitatea recuperării post-
operatorii.
Principala modalitate de asistență psihologică este reprezentată de informarea
adecvată, respectiv descrierea principalelor etepe operatorii, a sălii de operație și a
aparaturii, durata aproximativă a operației .Se apreciază că informarea adecvată
generează un sentiment de control personal asupra situației.
Este mai mult decât necesar pentru cele mai multe asistente să participe la
psihoterapia acordată acestor paciente precum și în sfătuirea lor. Aceasta poate fi o
muncă individuală sau de grup (în echipă). Este esențial ca munca practicată să se
îmbine în mod armonios cu informarea și psihoterapia.
În fiecare intâlnire cu pacienta și membrii familiei există opurtinitatea de a acorda
și suport psihosocial acestora, ceea ce implica existența unor relații strânse între
asistentă și pacient, stima de sine,controlul durerii precum și empatia.
De asemenea asistenta medicală trebuie să se implice în educația pacientului în
ceea ce privește boala ,tratamentul, tehnici de controlare a durerii, liniște sufletească,
printr-o prezență continua.
Asistenta trebuie sa fie tot timpul la curent cu cele mai noi tehnici care apar în
îngrijirea acestor paciente. Asistenta v-a lucra și v-a colabora cu toți membri echipei
de îngrijire inclusiv cu pacienți pentru o cât mai bună îngrijire psihică.
Suportul psihologic începe într-o relație strânsă care trebuie să se stabilească între
asistentă - pacient și familie bazata pe adevăr.
Asistentele trebuie să se apropie de pacient și de familie, de problemele lor într-un
mod cât mai natural. Ele trebuie să se comporte ca un observator fin, să înțeleagă
reacțiile pacientei emoțiile, simțămintele precum și relațiile care exista între acesta și
familie (partener). Astfel se pot obține informații care le ajută să descopere și să
amelioreze problemele pacientului și ale familiei.

3.3. Reinserţia psihosocială

Asistenta medicală trebuie să ia la cunoștință grijile și temerile pacientelor și să


asigure bolnavele de posibilitatea unui raspuns bun la tratament (dacă acest lucru este
de așteptat).
Îngrijorările pacientelor în legătură cu propriul aspect fizic postoperator reprezintă
un lucru obișnuit și sunt adesea o amenințare a imaginii de sine ca femeie. Dupa o
M.R.M. orice femeie poate avea beneficii de pe urma unor explicații în legătură cu
aspectul fizic rezultat postoperator care este mult mai puțin terifiant decât cel imaginat
de bolnavă. Peretele toracic este destul de neted , are o incizie orizontală sterno-axilară.
Cicatricea poate fi la început roșie și denivelată dar aceste caracteristici diminuează în
primele luni. După aceste explicații , asistenta medicală încurajează femeia să-și
privească cicatricea înainte de externare și se oferă să o asiste când o va face. Mare
parte din imaginea de sine a unei persoane este reflectarea modului în care cei din jur
percep persoana respectivă .De aceea reacția familiei și a partenerului la aspectul
postoperator v-a fi crucială pentru imaginea de sine a pacientei. Anturajul pacientei
poate să aibă nevoie de sprijinul asistentei. El poate avea indoieli în legătură cu
posibilitatea de a accepta modificarile survenite la pacientă și poate avea nevoie de un
confident obiectiv (mai puțin implicat emoțional) cu care să discute despre aceste
sentimente. Membrii anturajului pot avea nevoie de ajutor în comunicarea
simțămintelor lor, negative sau pozitive , cu persoana iubită.
Includerea anturajului în programele de instruire poate să ajute recuperarea
pacientei. Ingrijorările de ordin sexual trebuiesc discutate înainte de externare. Pacienta
poate să se simta jenată de abordarea unui astfel de subiect , deci asistenta medicală
trebuie să fie sensibilă la posibilele îngrijorari ale pacientei și să fie ea prima care
abordează subiectul.
Pentru femeile fertile problemele legate de o eventuală sarcină pot reprezenta o
grijă suplimentară.
CAPITOLUL 4
PROCESE DE ÎNGRIJIRE ALE PACIENTEI CU CANCER DE
SÂN

CAZUL I

Pacienta: P. E.
Diagnostic: Neoplasm mamar drept
Date relativ stabile Nume: P.
Prenume:E.
Data naşterii: 15 ianuarie 1960, (59 ani)
Sex: feminin
Grupa sanguină: A II, RH pozitiv
Domiciliu: Focşani
Ocupaţie: casnică (a lucrat în comerţ)
Religie: ortodoxă
Cetăţenia: română
Rasa: albă
Alergii: fără alergii cunoscute
Date variabile
T.A. = 120/60 mmHg
A.V. = 72 b/min
T˚ = 36.5˚c
R = 20 r/min
H = 1.75m
G = 78 Kg
Apetit: normal
Mişcare: activă
Diureza: 1100 ml/24h
Scaun : 1/3zile
Anamneza
Menarhă 14 ani, regulat, flux normal
Comportament: fumătoare în prezent un pachet la 2 zile, în trecut 2 pachete/ zi naşteri:
are 4 copii de 30, 27, 26, 25 ani născuţi la termen pe cale naturală fără complicaţii
avorturi :1
Condiţii de viaţă şi de muncă: bune
Neagă bolile infecto contagioase
Antecedente heredo-colaterale: bunica maternă cancer col uterin Medicaţie de fond
87dministrate înaintea internării:
Intoleranţe medicamentoase: nu cunoaşte
Istoricul bolii
Doamna P. E. descoperă de aproximativ 2 luni prezenta unei formațiuni tumorale la
nivelul sânului drept, dureroasă la palpare, care începe să crească în dimensiune . Se
prezintă la secţia ginecologie, pentru consult de specialitate, diagnostic si tratament.
Examenul clinic si mamografic relevă prezenta unui neoplasm mamar.
Examenul biopsic din tumoara relevă prezenta unui carcinom invaziv intrachistic.
Examenul radiologic (RX) - nimic activ pleuro-pulmonar.

Culegerea de date conform celor 14 nevoi fundamentale:


1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie.
M.I. - torace normal conformat; respiraţie ritmică profundă, de tip costal superior,
liniştită; ambele hemitorace prezită simultan mişcarea de ridicare şi coborâre, în timpul
inspiraţiei şi expiraţiei; mucoasa respiratorie este umedă, secreţii reduse;
R = 20 r/min
2. Nevoia de a bea şi de a mânca.
M.I. - cavitate bucală cu dentiţie completă, mucoasă bucală umedă şi roz;
limba roz, gingii roz şi aderente dinţilor; masticaţie uşoară şi eficace, reflex de
deglutiţie prezent, programul meselor este de 3 mese pe zi şi două gustări, 10 ore de
repaos nocturn; consumă suficiente lichide, seveşte masa cu familia, are obiceiuri şi
deprinderi alimentare sănătoase.
3. Nevoia de a elimina
M.I. - numărul de micţiuni 5-6/zi, diureza 1100 ml/24h
- ritmul micţiunilor 4-5 /zi în timpul zilei iar noaptea 2-3/noapte, culoare galben
deschisă, aspect clar, transparentă;
M.D. - scaun cu frecvenţăredusă 1 scaun /3-4 zile, eliminat cu dificultate.
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
M.I. – postură adecvată, capul drept înainte, spatele drept, braţele întinse pe lângă corp;
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni
M.I. – perioada de activitate este alternată cu perioade de repaus, merge în concedii
împreună cu familia, alternând perioadele de activitate fizică cu perioade de activitate
intelectuală; doarme 8 ore/noapte, somnulnfiind regenerator, calm fără coşmaruri;
M.D. – nu se simte odihnita îndeajuns pentru că nu doarme în patul ei, prezintă
iritabilitate; întreruperi dese din cauza micţiunilor pe timp de noapte;
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
M.I. – poartă o ţinută adecvată mediului spitalicesc, adecvată climatului, care-i pun în
evidenţă rangul social; este ordonată, curată, îngrijită; prezintă mobilitate articulară,
tonus muscular şi maturitate psihomotorie;
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale
M.I. – tegumente de culoare roz calduţe, transpiraţie minimă, senzaţie placută faţă de
frig sau caldură; temperatura corpului de 36,5˚C; temperatura mediului ambiant 18-
25˚C
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele
M.I. – păr lung, strălucitor, îngrijit, pieptănat; urechi de configuraţie normală, curate;
cavitate bucală dentiţie albă, completă, fără carii, mucoasă bucală umedă şi roz, gingii
aderente dinţilor; unghii curate, îngrijite; piele curată, catifelată, normal pigmentată;
face duş regulat, părul îl spală la 3 zile cu produse specifice, pieptănâdu-l zilnic, îşi
spală dinţii în fiecare dimineaţă şi seară folosind produse specifice şi o tehnică corectă
și eficientă;
9. Nevoia de a evita pericolele
M.I. – îşi ia măsuri de precauţie pentru a preveni infecţiile, se spală pe mâini des,
păstrează curăţenia în jurul ei;
M.D. – pacienta prezintă anxietate, frica de momentul operaţiei;
- insuficiente cunoştinţe cu privire la procedurile care urmează;
10. Nevoia de a comunica
M.I. – organele de simţ funcţionează adecvat, are acuitate vizuală şi auditivă, fineţe
gustativă şi miros, sensibilitate tactilă, debit verbal moderat, limbaj clar precis expresie
non verbală, facies expresiv, posturi şi gesturi ale mâinilor adecvate;
- comunică cu familia, cu personalul medical şi cu colegele din salon;
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori de a practica religia
M.I. – crede în Dumnezeu, asistă la cremonii religioase, foloseşte obiecte religioase;
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
M.I. – dezvoltare armonioasă integritate fizică şi psihică care îi permite optarea pentru
orice gen de activitate şi îndeplinirea rolurilor sociale autocritică, tendinţa de a lua
hotărâri pe baza chibzuinţei propii, îşi apreciază obiectiv capacităţile, trăsăturile
caracteriale predominante; este stăpână pe sine, are satisfacţia realizării, a bunăstării.
13. Nevoia de a se recreea
M.I. - se destide este amuzantă, citeşte cărţi, reviste, ziare cotidiene, urmăreşte
emisiuni de divertisment, filme TV.
14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea
M.I. – este conştientă de necesitatea formării de atitudini şi deprinderi corecte, necesare
obţinerii unei stări de bine;
M.D. – are cunoştinţe insuficiente privind autoîngrijirea înaitea operaţiei şi după
intervenţia chirurgicală. Departajarea între manifestările de independenţă şi
manifestările de dependenţă
ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU CANCER DE SÂN P.E.
ZIUA 1
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ȘI EVALUARE
NURSING DELEGAT
1.Anxietate Pacienta să prezinte - acord suport psihologic pacientei si familiei - pacienta comunică
marcantă datorită ameliorarea anxietăţii în - încurajez pacienta si familia să discute despre teama şi temerile ei, fapt ce are ca
formaţiuni 2 zile de la internare anxietatea cu privire la operaţie şi diagnostic rezultat scaderea anxietatii.
tumorale pacienta sa-si exprime - susţinerea morală a pacientei şi familiei, prezentarea - pacienta întelege
manifestată prin temerile si sa discute unor cazuri cu evoluţie favorabilă. informaţiile despre
teama de moarte . deschis. - administrez la indicaţia medicului anxiolitice şi controalele necesare şi
antidepresive despre terapia pe care
trebuie să o urmeze în
continuare.
3.Potenţială Informez pacienta în ce Observarea reacţiei pacientei privind intervenţia Teama şi preocupările
alternare a stării constă pregatirea chirurgicală şi pregătirile preoperatorii. pacientei privind întrebările
de sănătate preoperatorie. Clarificarea oricăror neînţelegeri legate de consecinţele fără răspuns a fost
datorită Pacienta să înţeleagă operaţiei. - Acord timp bolnavei pentru a pune întrebări îndepărtată.
insuficientelor rolul şi eficacitatea legate de viaţa în cuplu, să-şi exprime temerile. VSH 1-10 mm/ora;
cunoştinţe despre operaţiei. Susţinerea morală a pacientei şi a partenerului ei, a hematocrit 41;
pregătirea Pacientasă fie informată membrilor familiei. Hemoleucograma:
preoperatorie despre procedural Recoltez prin -eritrocite 4,2-4,5mil./mm3,
manifestată prin preoperatorii. puncţie venoasă hematocrit, grupul de sânge, Rh, uree hemoglobina 13g, leucocite
iritabilitate, facies sanguină, glicemie, VSH, TS, TC, timp 4600 mm3.
crispat. Howell, timp Quick. Polinuclereaneutrofoilesegm
Îi ofer pacientei recipientul pentru recoltarea urinei şi îi entate 0-5%,
explic modalitatea de recoltare. polinucleareneutrofilesegme
Însoţesc pacienta la serviciul radiologie pentru efectuarea ntate 45-63%, euzinofile
examenului radiologic. 13%, bazofile 0-1%,
Însoţesc pacienta pentru efectuarea examenului EKG. limfocite 20-40%, monocite
4-8%, trombocite
150400000/ mm3.
Ureesanguină 0,20-0,40 g
‰, glicemie 0,80-1,20 g
‰. TS
30"1', TC 36",
Rh pozitiv, densitate 1015
pH acid 5,5-6,5, culoare
limpede, uşor gălbuie.
ZIUA 2
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENȚIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ȘI EVALUARE
NURSING DELEGAT
1. Posibilă - Pacienta să prezinte o - Măsor funcţiile vitale din patru în patru ore. - funcţiile vitale ale
alterare a dininuare a pierderii - Verific tampoanele (torsoanele) vaginale din patru în patru pacientei sunt în limite
ritmului sanguine. ore. - Rrecoltez sânge pentru hemoglobina, hematocrit pentru a fiziologice;
cardiac din depista anemia. - pierderile de sânge pe
cauza - Observ faciesul tegumentele, unghiile. cale vaginală sunt în
sângerării - La recomandarea medicului recoltez sânge pentru limite fiziologice;
manifestată hemoglobina, hematocrit pentru a depista anemia. -pacienta prezintă
prin valori - Administrez la indicaţia medicului anticoagulante în injectie ameliorare
tensionale subcutanata (Clexan). postoperatorie.
scăzute. - Administrez Penicilina 1g/12 ore.
2. Alterarea - Pacienta să nu prezinte - Urmăresc semnele de infecție și inflamaţie prin verificarea în - Incizia nu prezintă semne
integrităţii semne de complicatii permanenţă a pansamentului de inflamaţie şi nu este
ţesuturilor la infectioase la nivelul - efectuez toaletă plagii zilnic infectată
nivelul tegumentelor. - Verific pansamentul să nu strangă şi controlez tubul de dren,
cicatricii evit măsurarea TA, recoltarea de sânge și injecțiile i.v. pe brațul
postoperatorii afectat
- Explic semnele de infecție ce cuprind roșeața, căldura și
inflamația, scurgerea de lichid din plagă
- controlez contracture mușchilor bolnavei, prezența tonusului
și a sensibilitații, oservându-se eventuala disconcordanță între
temperature și puls.
- Exerciții active și passive ale membrelor inferioare.
- La indicaţia medicului, realizez cu pacienta mişcări pasive de
rotaţie, flexie, abducţie, aducţie cu membrele inferioare.
- Aşez pacienta în poziţie Trendelemburg inversată.
3. Durere Pacienta să înveţe să-şi - Observ durerea preoperatorie la una – două ore după -durerea cauzată de incizie
legată de controleze durerea. adimistrarea medicamentelor. este relativ diminuată.
incizia Pacienta să exprime - Învăţ pacienta să-şi comprime cu palma plaga operatorie
operatorie, creşterea confortului. atunci când tuşeşte şi când îşi schimbă poziţia în pat.
datorită - Aşezarea într-o poziţie care să relaxeze musculatura şi să
mastectomiei diminueze durerea.
radicale, - Supraveghez pansamentul protector al inciziei.
modificată de - Verific gradul de îmbibare al pansamentului.
tip Madden, - Efectuez toaleta inciziei prin badijonare cu tinctură de iod
manifestată circular de la incizie spre exterior, apoi aplic un alt pansament
prin protector.
hiperestezie - Verific tubul de dren, cantitatea de lichid acumulată în punga
colectoare.
- Măsor cantitatea de urină eliminată prin sonda vezicală,
- golesc punga colectoare.
- Administrarea: - No spa în injecţie intramusculară;
- Analgezice înainte de mobilizare (Algocalmin);

4. Incapacitate - Pacienta să - Pun la dispoziţia pacientei materialele în vederea - Pacienta deţine informaţii
de a mişca redobândească mobilitatea informării despre efectele pe care le va avea asupra vieţii despre timpul necesar
braţul drept din braţului în 2 săptămâni. această intervenţie. - explic necesitatea efectuarii de pentru recuperare.
cauza exercitii în limita posibilitatilor - După 2 săptămâni
inetrvenţiei - explic necesitatea evitării mişcărilor bruşte pentru a nu se pacienta este capabilă să-şi
chirurgicale deschide plaga fizice folosească braţul pentru
efectuarea autoîngrijirilor.
5. Hidratare - Pacienta să fie - Hidratez pacienta treptat, cu cantităţi mici de citronadă, Ingesta: - 2300 ml
inadecvată hidratată zeamă de compot, Excreta :
prin deficit corespunzător. 300 ml pe care i le administrez cu linguriţa. - Conştientizez 1200 ml prin urină;
cauzata de pacienta asupra importanţei regimului alimentar impus în 50 ml prinrespiratie;
consumul menţinerea sănătăţii. 30 ml printubul de dren;
redus de - Institui perfuzie cu puncţie venoasă şi administrez ser 20 ml
lichide glucozat 10% 1000ml. - Administrez Ringer 1000 ml. printampoanelevaginale.
manifestată
prin sete.
6. - Pacienta să nu Indepărtez punga colectoare a sondei vezicale. - Pacienta nu prezintă
Potenţiale prezinte risc de infecţii Măsor cantitatea de urină, observ aspectul acesteia, culoarea infecţii cauzate de
infecţii postoperatorii. şi notez în foaia de observaţie. prezenţa sondei vezicale
datorită Realizez toaleta inciziei. şi a tubului de dren.
prezenţei Aplic pansament protector.
sondei Îndepărtez sonda vezicală.
urinare Realizez spalatură vaginală cu H2O2.
manifestate Îndepărteztubul de dren.
prin risc de
complicaţii
.
ZIUA 3

DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENȚIILE ASISTENTEI EVALUARE


CU ROL PROPRIU ȘI
DELEGAT
1. Disconfort manifestat prin - Pacienta să înveţe să-şi Menţin poziţia pacientei în - Pacineta prezintă o uşoară
durere datorită mastectomie controleze durerea. decubit dorsal cu membre ameliorare a disconfortului legat
radicala modificata de tip pelvine flectate uşor depărtate. de incizie.
Madden Schimb poziţia pacientei la
fiecare 2 ore.
-Menţin lenjeria de pat curată,
întinsă şi fără cute.
Menţin lenjeria pacinetei curată
schimbând-o zilnic
Schimb pansamentul plagii
operatorii.
Badijonez cu tinctură plaga
operatorie, circular din centru
spre periferie.
Aplic pansament steril protector
pe care îl fixez cu benzi de
leucoplast
2. - Pacienta să se deplaseze pe - Supraveghez pacienta în - Pacienta se mobilizează
Mobilitatea moderată datorită distanţe scurte fără ajutor momentul în care încearcă să se corespunzător.
plagii operatorii manifestată prin ridice din pat o urmăresc în timp
activitatea fizică redusă ce se plimba prin salon pentru a
depista prezenţa vertijului, a
semnelor de lipotimie cauzate de
poziţia ortostatică.
- La indicaţia medicului face
exerciţii active, plimbări scurte
3. Perturbarea imaginii - Pacienta să exprime acceptarea - Discut cu pacienta ca şi cum - Pacienta demonstrează că a
corporale datorită noii situaţii. nimic nu s-ar fi întâmplat. acumulat anumite informaţii în
mastectomie radicala - Familia, prietenii înţeleg nevoia legatură cu această intervenţie.
modificata de tip Madden. femeii de a-i simţi alături, de a fi - Dovedeşte că s-a adaptat la
manifestată prin perceperea sigură de iubirea lor. imaginea corporală modificată
propriei persoane ca fiind lipsită - Administrez 1 cp Xanaxseara. prin absenţa plânsului, a iritării, a
de feminitate dificultăţilor psihice privind
discuţiile despre intervenţie
4. Deficit de cunoştinţe despre -pacienta să înţeleagă toate Educ pacienta şi familia în Pacienta la externate detine
autoingrijirea după externare restricţiile, dieta, controlul durerii. legatură cu refacerea toate informatiile necesare
manifestat prin teama de a pleca postoperatorie completă -o autoingrijirii
acasă. sfătuiesc sa evite efortul fizic- -este mai sigură pe sine, mai
să limiteze munca în increzatoare.
gospodărie
să nu ridice mai mult de 2 kg timp
de 4 săptămâni.
Va consuma 2 l apă/zi -va
urma un regim alimentar
bogat în proteine
-va anunţa medicul dacă
refacerea este lentă sau dacă
are febră.
-va utiliza cu moderaţie
analgezice pentru calmarea şi
controlul durerii.
CAZUL II

Pacienta:V. M.
Diagnostic: cancer de sân
Date relativ stabile
Nume: V.
Prenume:M.
Data nasterii: 29 aprilie 1958, (61 ani)
Sex: feminin
Grupa sanguina: A II, RH pozitiv
Domiciliu: Focșani
Ocupatie: casnică
Religie: ortodoxă
Cetatenia: română
Alergii: fără alergii cunoscute
Date variabile
T.A. = 130/80 mmHg
A.V. = 95 b/min
T˚ = 37.8˚C
R = 25 r/min
H = 1.64 m
G = 58 Kg
Apetit: normal
Miscare: activă
Diureza: 1100 ml/24h
Scaun : 1/3zile
Anamneza
Menarha 14 ani, regulat, flux normal; apendicectomie, intrerupre de sarcină, bolile
copilariei
Neaga bolile infecto-contagioase
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta
Medicație de fond administrată înaintea internarii: paracetamol
Intoleranțe medicamentoase: nu cunoaste
99
Istoricul bolii
Doamna V.M. descoperă, în vara anului 2018, la un examnen ginecologic de rutină,
un nodul dur, de formă neregulată, asimptomatic, cu dimensiuni de peste 2 cm,
modificări cutanate: pielea de deasupra nodulului este înroşită, îngroşată, cu pori
dilataţi aspect de „coajă de portocală”, aderentă de nodul, dureri abdominale
persistente, modificări ale tranzitului intestinal, diaree, ameţeli, cefalee persistentă,
oligurie cu micţiuni rare, anxietate, dispnee. În urmă cu o lună la un alt control reiese
faptul că nodulul crește repede în dimensiuni. Pacienta se prezintă în serviciul de
ginecologie, unde medicul specialist decide internarea în vederea efectuării
tratamentului chirurgical, cu simptome însoţitoare precum oligurie, scădere involuntară
în greutate, stare de lipotimie, manifestări pe care le-a neglijat dar s-au acutizat,unde
medicul specialist decide internarea în vederea efectuării tratamentului chirurgical.

Culegerea de dateconform celor 14 nevoi fundamentale:


1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.
M.I. - torace normal conformat;
respiratie de tip costal superior;
ambele hemitorace prezita simultan miscarea de ridicare si coborare, in timpul
inspiratiei si expiratiei;
mucoasa respiratorie este umeda, secretii reduse;
10 respiratii pe minut
M.D. - Dispnee, tahipnee
2. Nevoia de a bea si de a manca.
M.I. – cavitate bucala cu dentitie completa, mucoasa bucala umeda si roz;
limba roz, gingii roz si aderente dintilor;
masticatie usoara si eficace, reflex de deglutitie prezent,
programul meselor este de 3 mese pe zi si doua gustari, 10 ore de repaos nocturn.
seveste masa cu familia,
M.D.- nu consuma suficiente lichide, are obiceiuri si deprinderi alimentare
nesanatoase consumă alcool
3. Nevoia de a elimina
M.I. – numarul de mictiuni 5-6/zi, diureza 1100ml/24h

100
-ritmul mictiunilor 4-5 /zi in timpul zilei iar noaptea 2-3/noapte, culoare galben
deschisa, aspect clar, transparenta;
M.D. – scaune cu frecvenţă mare 3-4 scaun /pe zi;
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
M.I. – postura adecvata, capul drept inainte, spatele drept, bratele intinse pe langa corp;
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
M.I. – perioada de activitate sunt alternate cu perioade de repaos, merge in concedii
impreuna cu familia, alternand perioadele de activitate fizica cu perioade de activitate
intelectuala;
doarme 5 ore/noapte, somnul fiind regenerator, calm fara cosmaruri ;
M.D. – nu se simte odihnita indeajuns pentru ca nu doarme in patul ei, prezinta
iritabilitate;
interuperi dese din cauza mictiunilor pe timp de noapte;
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
M.I. – poarta o tinuta adecvata mediului spitalicesc, adecvata climatului,care-i pun in
evidenta rangul social;
este ordonata, curata, ingrijita;
prezinta mobilitate articulara, tonus muscular si maturitate psihomotorie;
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
M.I. – tegumente de culoare roz caldute, transpiratie minima, senzatie placuta fata de
frig sau caldura;
temperatura corpului de 37,8˚C
temperatura mediului ambiant 18-25˚C
8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
M.I. – par lung, stalucitor, ingrijit, pieptanat
urechi de configuratie normala, curate;
cavitate bucala dentitie alba, completa, fara carii, mucoasa bucala umeda si roz, gingii
aderente dintilor;
unghii curate, ingrijite
piele curata, catifelata, normal pigmentata;
face dus regulat, parul il spala la 3 zile cu produse specifice, pieptanandul zilnic, isi
spala dinti in fiecare seara si dimineata folosind produse specifice si o tehnica corecta
si eficienta;

101
9. Nevoia de a evita pericolele
M.I. – isi ia masuri de precautie pentru aprevenii infectiile, se spala pe maini des,
pastreaza curatenia in jurul ei;
M.D. – pacienta prezinta anxietae, frica de momentul operatiei;
- insuficiente cunostinte cu privire la procedurile care urmeaza;
10. Nevoia de a comunica
M.I. – organele de simt functioneaza adecvat, are acuitate vizuala si auditiva, finete
gustativa si miros, sensibilitate tactila, debit verbal moderat, limbaj clar precis;
expresie non verbala, facies expreesiv, posturi si gesturi ale mainilor adecvate;
comunica cu familia, cu personalul medical si cu colegele din salon;
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica
religiab
M.I. – crede in Dumnezeu, asista la cremonii religioase, foloseste obiecte religioase;
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
M.I. – dezvoltare armonioasa integritate fizica si psihica care ii permite optarea pentru
orice gen de activitae si indeplinirea rolurilor sociale
autocritica, tendinta de a lua hotarari pe baza chibzuintei propii, isi apreciaza obiectiv
capacitatile, trasaturile caracteriale predominante;
este stapana pe sine, are satisfactia realizarii, a bunastarii.
13. Nevoia de a se recreea
M.I. - se destide este amuzanta
- citeste carti, reviste, ziare cotidiene, urmareste emisiuni de divertisment, filme TV.
14. Nevoia se a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
M.I. – este constienta de necesitaea formarii de atitudini si deprinderi corecte, necesare
obtinerii unei stari de bine;
M.D. – are cunostinte insuficiente privind autoingrijirea inaitea operatiei si dupa
interventia chirurgicala,

102
ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU CANCER DE SÂN V.M.
ZIUA 1.
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENȚIILE ASISTENTEI CU ROL AUTONOM ȘI DELEGAT EVALUARE
NURSING
1.Alterarea -diminuarea numărului scaunelor -asigur condiţii de microclimat: salon aerist, temperatura şi umiditate T.A. = 130/80
eliminarii şi creşterea consistenţei optima(22°C), lipsa curenţilor de aer, mmHg
intestinale diaree, -prevenirea erite- mului fesier. -discut cu pacienta şi o încurajez A.V. = 95 b/min
datorită procesului - pacienta să nu prezinte semne de îi explic pacientei importanţa consumului de lichide în vederea T˚ = 37.8˚C
infecţios, deshidratare. reechilibrarii hidroelectrolitice R = 25 r/min
manifestată prin Pacienta să fie echilibrată psihic îi ofer o cană de ceai de mentă neîndulcit conform preferinţei sale - pacienta are un
scaune dese urmăresc toleranţa alimentară -schimb lenjeria de pat si de corp dupa toaleta pe scaun nedureros ,
regiuni, -durerile abdominale
recoltez: au disparut
-scaun pentru coprocultură
-sange pentru HLG, ionograma, transaminaze,bilirubină, VSH,
glicemie,creatinină,uree sanguină
-urina pentru urocultură
-administrez la indicaţia medicului:
1 sol. Glucoză 10% 500ml
PEV ,însoţită de complexul de vitamine B(B1,B6, B12)
3 cp/zi Tamoxifen per os ;
3 cp/zi Furazolidon per os ;
2 tb / zi Metoclorpramid per os
-aplic cremă protectoare (Cutaden) dupa toaleta organelor genitale -
supraveghez pacienta

103
- urmăresc efectul tratamentului
notez şi masor funcţiile vitale,
-supraveghez scaunul, aspectul şi frecvenţa lui, notez în foaia de observaţie
-pregatesc pacienta pentru examenele de laborator,pentru recoltarea
produselor biologice şi patologice (fac toaleta riguroasă a organelor
genitale), -măsor greutatea pacientei
-pregătesc materiale necesare pentru aplicarea branulei,aplic branula la
membrul superior pacientei

2. Perturbarea pacienta: - evaluez situaţiile neobişnuite de odihnă (somnolenţa în timpul zilei, pacienta doarme 6-7
ore/noapte;
somnului datorită să ştie să coşmaruri)
- somnul este odihnitor
anxietăţii folosească tehnici de combatere a -verific alimentele şi băuturile consumate; sfătuiesc pacienta: -să evite fără perturbări;
- pacienta se simte
manifestată prin insomniei; mesele copioase
odihnită, starea de
insomnie să se simtă bine odihnită. -să evite stimulentele (cafea ,
anxietate s-a diminuat
determinată de ceai, cola, ciocolata)
-să facă o scurtă plimbare înainte de culcare. ) considerabil.
boala sa, frica de
-să reducă lichidele ingerate seara, dar să bea cantităţi suficiente în timpul zilei;
operaţie.
Administrez seara o fiolă de Diazepam i.m.
3. Potenţială Informez pacienta în ce constă - Observarea reacţiei pacientei privind intervenţia chirurgicală şi pregătirile - Teama şi preocupările
alternare a stării de pregatirea preoperatorie. preoperatorii. pacientei privind
sănătate datorită - Pacienta să înţeleagă rolul şi - Clarificarea oricăror neînţelegeri legate de consecinţeleoperaţiei. întrebările fără răspuns
insuficientelor eficacitatea operaţiei. - Acord timp bolnavei pentru a pune întrebări legate de viaţa în cuplu, să-şi a fost îndepărtată.
cunoştinţe despre - Pacienta să fie informată despre exprime temerile. - VSH 1-10 mm/ora;
pregătirea - Susţinerea morală a pacientei şi a partenerului ei, a membrilor familiei. - hematocrit 41;
procedurile preoperatorii.
preoperatorie Hemoleucograma:
Recoltez prin puncţie venoasă hematocrit, grupul de sânge, Rh, uree sanguină,
manifestată prin -eritrocite 4,2-
glicemie, VSH, TS, TC, timp Howell, timp Quick.
iritabilitate, facies 4,5mil./mm3,
- Îi ofer pacientei recipientul pentru recoltarea urinei şi îi explic modalitatea de
crispat. hemoglobina 13g,
recoltare.
leucocite 4600 mm3.
- Însoţesc pacienta la serviciul radiologie pentru efectuarea examenului
Polinuclereaneutrofoile
radiologic.

104
- Însoţesc pacienta pentru efectuarea examenului EKG. segmentate 0-5%,
polinucleareneutrofile
segmentate 45-63%,
euzinofile 1-3%,
bazofile 0-1%,
limfocite 20-40%,
monocite 4-8%,
trombocite 150-
400000/ mm3.
Uree sanguină 0,20-
0,40 g ‰,
glicemie 0,80-1,20 g
‰. TS 30"1', TC 36",
Rh pozitiv, densitate
1015, pH acid 5,5-6,5,
culoare limpede, uşor
gălbuie.

ZIUA 2

105
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENȚIILE ASISTENTEI CU ROL AUTONOM ȘI DELEGAT EVALUARE
NURSING
1. Posibilă alterare a - Pacienta să prezinte o - Se măsoarafuncţiile vitale din patru în patru ore. -funcţiile vitale ale pacientei
ritmului cardiac din dininuare a pierderii -Recoltez sânge pentru hemoglobina, hematocrit pentru a depista sunt în limite fiziologice;
cauza sângerării sanguine. anemia. - pacienta prezintă ameliorare
manifestată prin - observ faciesul tegumentele, unghiile. postoperatorie.
valori tensionale Medicul recomandă recoltarea de sânge pentru hemoglobina,
scăzute. hematocrit pentru a depista anemia.
- Administrez la indicaţia medicului anticoagulante în injectie
subcutanata (Clexan).
- Administrez Penicilina 1g/12 ore.
2. Posibilă alterare a - Pacienta să nu - Se observă membrele inferioare la nivelul moletului (apariţia - pacienta se poate mobiliza
irigării ţesuturilor prezinte semne de de zone roşii, temperatura locală ridicată, induraţia de-a lungul cu limite impuse de durere;
periferice din cauza tromboflebite. venei, dureri severe). nu prezintă semne de
repausului la pat, - Se observă eventuala tromboflebită.
tromboflebite. discordanţă între temperatură şi puls.
- Se mobilizează cât mai curând posibil.
- Se fac masaje ale membrelor inferioare în sensul circulaţiei de
întoarcere.
- Exerciţii pasive şi active ale membrelor inferioare.
- La indicaţia medicului, realizez cu pacienta mişcări pasive de
rotaţie, flexie, abducţie, aducţie cu membrele inferioare.
- Aşez pacienta în poziţieTrendelemburg
inversată.
3. Durere legată de - Pacienta să înveţe să- - Informaţii despre modul de producere a durerii, despre -durerea cauzată de incizie
incizia operatorie şi controleze durerea. medicamentele antialgice, despre ritm de administrare, efect. este relativ diminuată.
datorită - Pacienta să exprime - Observarea durerii preoperatorii la una – doua ore după
tumorectomiei, creşterea confortului. adimistrarea medicamentelor.
manifestată prin - Învăţarea pacientei să-şi comprime cu palma plaga operatorie
hiperestezie. atunci când tuşeşteşi când îşi schimbă poziţia în pat.
- Aşezarea într-o poziţie care să relaxeze musculatura şi să
diminueze durerea.

106
Administrarea:
- No spa în injecţie intramusculară;
- Analgezice înainte de mobilizare (Algocalmin);
- Supraveghez pansamentul protector al inciziei.
- Verific gradul de îmbibare al pansamentului.
- Efectuez toaleta inciziei prin badijonare cu tinctură de iod
circular de la incizie spre
exterior, apoi aplic un alt pansament protector.
- Verific tubul de dren, cantitatea de lichid acumulată în punga
colectoare.
- Măsor cantitatea de urină eliminată prin sonda vezicală, golesc
punga colectoare.
4. Alimentaţie Pacieta să se Explorez preferinţele alimentare ale pacientei şi întocmesc Pacienta
inadecvată prin alimenteze conform împreună cu aceastaun regim alimentar adecvat stării sale: supă înţelegeimportanţaalimentaţiei
deficit din cauza nevoilor sale, să de legume, piure de cartofi cu pipt de pui la cuptor, o cană de Nu prezintă semne de
greţurilorşi a respecte regimul ceai îndulcit cu miere; intoleranţă digestivă .
durerilor abdominale alimentar impus să fie Observ apetitul pacientei urmărind toleranţa digestivă .
manifestată prin echilibrată nutriţional.
inapetenţă,
slăbiciune.
5.Hidratare - Pacienta să fie - Hidratez pacienta treptat, cu cantităţi mici de citronadă, zeamă Ingesta:
inadecvată prin hidratată corespunzător. de compot, 300 ml pe care i le administrez cu linguriţa. - 2300 ml
deficit cauzata de - Conştientizez pacienta asupra importanţei regimului alimentar Excreta :
consumul redus de impus în menţinerea sănătăţii. - 1200 ml prin urină;
lichide manifestată - Institui perfuzie cu puncţie venoasă şi administrez ser glucozat - 50 ml prin respiratie;
prin sete. 10% 1000ml. - 30 ml prin tubul de dren;
- Administrez Ringer 1000 ml. - 20 ml prin tampoanele
vaginale

6.Potenţiale infecţii - Pacienta să nu - Îndepărtez punga colectoare a sondei vezicale. - Pacienta nu prezintă infecţii
datorită prezenţei prezinte risc de infecţii - Măsor cantitatea de urină, observ aspectul acesteia, culoarea şi cauzate de prezenţa sondei
sondei urinare postoperatorii. notez în foaia de observaţie. vezicale şi a tubului de dren.

107
manifestate prin risc - Realizez toaleta inciziei.
de complicaţii. - Aplic pansament protector.
- Îndepărtez sonda vezicală.
- Realizez spalatură vaginală cu H2O2.
- Îndepărtez tubul de dren.

ZIUA 3

108
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENȚIILE ASISTENTEI CU ROL AUTONOM ȘI DELEGAT EVALUARE
NURSING
1. Disconfort - Pacienta să înveţe să-şi - Menţinpoziţia pacientei în decubit dorsal cu membre pelvineflectateuşor - Pacineta prezintă
manifestat prin controleze durerea. depărtate. o uşoară
durere datorită - Schimb poziţia pacientei la fiecare 2 ore. ameliorare a
inciziei . -Menţin lenjeria de pat curată, întinsă şi fără cute. disconfortului
- Menţin lenjeria pacinetei curată schimbând-o zilnic. legat de incizie.
- Schimb pansamentul plagii operatorii.
- Badijonez cu tinctură plaga operatorie, circular din centru spre periferie.
- Aplic pansament steril protector pe care îl fixez cu benzi de leucoplast.
2. Mobilitatea - Pacienta să se deplaseze pe - Supraveghez pacienta în momentul în care încearcă să se ridice din pat o - Pacienta se
moderată distanţe scurte fără ajutor. urmăresc în timp ce se plimba prin salon pentru a depista prezenţa mobilizează
datorită plagii vertijului, a semnelor de lipotimie cauzate de poziţia ortostatică. corespunzător.
operatorii - La indicaţia medicului face exerciţii active, plimbări scurte.
manifestată
prin activitatea
fizică redusă.

3. Perturbarea - Pacienta să exprime - Discut cu pacienta ca şi cum nimic nu s-ar fi întâmplat. - Pacienta
imaginii acceptarea noii situaţii. - Familia, prietenii înţeleg nevoia femeii de a-i simţi alături, de a fi sigură demonstrează că a
corporale de iubirea lor. acumulat anumite
datorită - Administrez 1 cp Xanax seara. informaţii în
tumorectomiei legatură cu
manifestată această
prin perceperea intervenţie.
propriei - Dovedeşte că s-a
persoane ca adaptat la
fiind lipsită de imaginea
feminitate. corporală
modificată prin

109
absenţa plânsului,
a iritării, a
dificultăţilor
psihice privind
discuţiile despre
intervenţie.

4. Deficit de -pacienta să înţeleagă toate - educ pacienta şi familia în legatură cu refacerea postoperatorie completă Pacienta la
cunoştinţe restricţiile, dieta, controlul -o sfătuiesc sa evite efortul fizic, să nu urce scările 1-2 săptămâni externate detine
despre durerii şi limitarea vieţii -să limiteze munca în gospodărie toate informatiile
autoingrijirea sexuale. - să nu ridice mai mult de 2 kg timp de 4 săptămâni. necesare
după externare Va consuma 2 l apă/zi autoingrijirii
manifestat prin -va urma un regim alimentar bogat în proteine -este mai sigura
teama de a -va anunţa medicul dacă refacerea este lentă sau dacă are febră. pe sine, mai
pleca acasă. -va anunţa medicul dacă prezintă secreţii vaginale urât mirositoare sau în increzatoare.
cantitate mare
-va utiliza cu moderaţie analgezice pentru calmarea şi controlul durerii.
- se va prezenta la control ginecologic de specialitate la 8 zile, la 2 luni, la
6 luni apoi cel puţin de 2 ori pe an.

110
CAZUL III
Vârstă - 57 ani
Sex - feminin
Zonă - Vrancea

Prima vizită la cabinelul medical 05.08.2018


Cancer la sânul drept - Carcinomul ductal invaziv (ca urmare a infiltrării tumorale a
ductelor galactofore) - fară specific, Grad 1-2.
Prima vizită a paceintei la cabinet a fost în August 2018 pentru diagnostic clar si
tratament. de curănd fusese diagnosticată cu Cancer la sânul drept
În Decembrie 2017, pacienta simte o durere profundă la ambele axile
În urma analizelor în cadrul carora a fost confirmat diagnosticul de Cancer mamar
drept 4.3 cm..S-au facut raze cu ultrasunete la ambii sâni in Martie 2018
Pacienta incepuse deja o schema de tratament cu suplimente naturale în urma
indicatiilor medicale primite.

Istoricul medical al pacientei este:


afecțiuni ale rinichilor, gușă multinosulară, tiroida timp de mai bine de 20 de ani.
cu tratament naturist, gușa a fost redusă în dimensiune însă nu a fost rezolvat si
problema anticorpilor tireoglobulinei, acestia au nivel mare - la 266.
cosntipație - cu acestă afecțiune s-a confruntat toată viața
stări semnificative de anxietate și depresie
din momentul in care a primit diagnosticul de cancer la sân, a refuzat toate terapiile
standard în oncologie de mastectomie , radioterapie, chimioterapie.

În 23.08.2018 este programată la ultrasunete la ambii sâni iar rezultatele au fost:


la sânul drept se simte un nodul palpabil, extins cu masă neregulată
măsuri îndiametru - 4,3 cm
margini definite slab, aspectul radial extinzându-se în tesuturile înconjuratoare - 2
leziuni in axila dreapta, aproape sigur, cu metastaze la nivelul ganglionilor limfatici,
fiecare dimensiune de aproximativ 8mm
Se fac 2 biopsii

Sectiunile confirmă carcinomul ductal infiltrativ


grad moderat de formare a tubilor
nuclee usor mărite, dar cifrele mitotice sunt bune
Aparent este un Cancer de grad 1, eventual 2
Dieta si stilul de viață au fost bune. Pacienta a urmat o dieta in general sanatoasă,
săraca in zahar și proteine, având în vedere problemele renale. Dânsa are grijă la
alimentație și evită, de asemenea, alimentele procesate, alcoolul, cafeaua, mancarea tip
fast-food. Ține un regim alimentar asemănător cu o cură de slabire.
Pacientei i s-a administrat pe o perioada de 9 luni, Biobran - Arabinoxilan in doza de 3
gr/zi.
Rezultatele au început sa se vadă mai ales pe partea psihică, ea devenind mai
optimistă, starile de anxietate sau ameliorat la fel și stările de discomfort cauzate de
cancerul mamar.

Analizele s-au repetat periodic din 3 in 3 luni cu rezultate tot mai încurajatoare.

Rezultate: Încă de la începutul tratamentului rezultatele sau observat după numai 24 h


dupș o doza unica suboptimala (15 mg / kg) de Biobran - Arabinoxilan in MGN-3 și s-a
observat o crestere medie la nivelul celulelor NK de 46,4 (+/- 36)% . Pe întreaga
perioada de administrare Biobran, pacienta a fost atent monitorizată. Odata ce se
începe activarea si multiplicarea celulelor NK, acestea au capacitatea de a lupta mai
eficient importiva celulelor maligne si implicit la intărirea sistemului imunitar. Deși nu
a fost urmat tratamentul clasic oncologic, rezultatele obținute pe perioada administrarii
Biobran au fost mai mult decat multumitoare.

Biobran este astfel indicat în calitate de adjuvant în cazul afecțiunilor maligne.


Biobran poate fi administrat și în paralel cu tratamentul oncologic. Nu are reactii
adverse și susține buna funcționare a organismului astfel încât terapiile urmate de
pacient sa fie cât mai eficiente și de succes.
Pacienta administrează în continuare Biobran cu doză de 1g/zi pentru întreținere,
formațiunile maligne au stagnat și metastazele aparute în prima perioada nu mai sunt
afișate la mamografie.
Starea generală este buna.
Revine la control la 6 luni.
CAPITOLUL V
FIȘE TEHNICE

Fişa tehnică nr. 1 PUNCȚIA VENOASĂ


Definiție
Puncția venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui
ac de puncție.
Scop
Explorator: - recoltarea sângelui petru examenele de laborator precum cele biochimice,
hematologice, serologice și bacteriologice.
Terapeutic:
administrarea unor medicamente sub forma injecției și a perfuziei intravenoase;
recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale;
executarea tranfuziei de sânge sau derivate ale sângelui;
sângerareîncantitate de 30-500 ml înedemulpulmonaracut,
hipertensiunearterială;
Loculpuncției
venele de la pliul cotului (cefalică și bazilică), în locul unde se formează un "M" prin
anastomozarea lor;
veneleantebrațului;
venele de pe fața dorsală a mâinii;
venelesubclaviculare;
venelefemurale;
venelemaleolare interne;
venele jugularei și epicraniene (de regulă se execută la sugar și copil mic).
Pregatirea puncției Materiale necesare:
Pentru protecție se folosește o pernă elastică pentru sprijinirea brațului, mușama și
aleză. Pentru a dezinfecta locul unde va fi executată puncția se folosește alcool
medicinal și tampoane.
Se utilizează ace de 25-300 mm,diamentrul 6/10, 7/10, sau 10/10 (în funcție de scop),
seringi, pense, manuși chirurgicale.Toate aceste materiale sunt de unică folosință.
Pacientul se așează într-o poziție confortabilă atât pentru el cât și pentru cel care
execută puncția (în decubit dorsal).Se examinează calitatea și starea venelor având
grijă ca hainele să nu împiedice circulația de întoarcere la nivelul bratului. Bratul
pacientului se așază pe pernă și mușama în abducție și extensie maximă, se
dezinfectează tegumentele și se aplică garoul la distanta de 7-8 cm deasupra locului
unde se va executa puncția, strangându-l astfel
încât să nu oprească circulația venoasă fără a
comprima artera.
Este recomandat ca pacientul să strângă pumnul, venele devenind astfel turgescente.
Execuția puncției
Asistentul medical îmbracă manușile sterile și se așază vizavi de bolnav. Se fixeaza
vena cu policele mâinii stângi, la 4-5 cm sub locul puncției, exercitând o ușoară
compresiune și tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine. Se fixează seringa, gradațiile
fiind în sus, acul atașat cu bizoul în sus, în mâna dreaptă, între police și restul
degetelor. Se pătrunde acul traversând, în ordine tegumentul - în direcție oblică,unghiul
să fie de 30˚, apoi peretele venos - învingându-se o rezistență elastică până când acul
înaintează în gol.
În lumenul venei, se schimbă direcția acului 1-2 cm, și se controlează pătrunderea
acului în vena prin aspirație cu seringa.Se continuă tehnica în funcție de scopul
puncției venoase - precum injectarea medicamentelor, recoltarea sangelui sau
perfuzie.În caz de sângerare, se prelungește acul de puncție cu un tub din polietilenă
care se introduce în vasul colector, garoul ramânând legat de braț.După executarea
puncției se îndepartează staza venoasă prin desfacerea garoului și a pumnului.Se aplică
tamponul imbibat în soluție dezinfectantă la locul de patrundere a acului și se retrage
brusc acul din vena.
Se comprimă locul puncției timp de 10 -13 minute, brațul fiind în poziție verticală.

Accidente
In timpul puncției pot apărea câteva efecte adverse sau se pot declanșa accidente.
•Hematom (infiltrarea sângelui în țesutul perivenos).Asistentul trebuie să intrevină și să
retragă acul, apoi să comprime locul puncției timp 1-3 minute.
•Străpungerea venei (perforarea peretului opus).Se retrage acul în lumenul venei.
•Amețeli, paloare, lipotimie.
Fişa tehnică nr. 2 CATETERIZAREA VENOASĂ

Puncţia venoasă periferică este o manevră elementară pe care orice medic, indiferent de
specialitate şi orice asistent medical trebuie să şi-o însuşească.
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri:
recoltarea de sânge;
administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabile.
Când este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sânge), acesta se
poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retras.
Dacă este necesar un abord venos mai îndelungat acesta se va realiza prin montarea
unui cateter venos periferic (CVP): canulă de plastic cu mandren metalic care va fi
retras după pătrunderea în venă, rămânând pe loc doar canula de plastic, canulă care
poate fi menţinută chiar şi 2-3 zile în anumite condiţii (în funcţie de calitatea canulei:
PVC, teflon, poliuretan) . CVP pot fi de diferite dimensiuni existând un cod de culoare
în funcţie de grosimea cateterului. Dimensiunea canulei care urmează a fi montată va fi
corespunzătoare calibrului venei.

Fig.16 – Cateter venos periferic

Cel mai frecvent abord este la nivelul membrelor superioare. Abordul la nivelul
membrelor inferioare este utilizat în special la copil şi mai rar la adult datorită riscului
de tromboflebită.
La nou-născut abordul venos periferic se poate face uşor la nivelul venelor epicraniene.
De asemenea în urgenţă abordul intraosos la nivelul tibiei poate fi folosit pentru
resuscitare volemică până la montarea unui CVP.
Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică:
 tampoane sterile cu alcool sanitar;
 garou;
 ac de puncţie sau CVP, sterile;
 benzi adezive pentru fixarea canulei;
 ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui heparină/ml ser fiziologic).

Tehnica puncţiei venoase periferice


 pacientul va fi poziţionat în decubit dorsal;
 medicul va fi echipat cu mănuşi sterile;
 membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia va
accentua staza venoasă);
 se aplică garoul aproape de locul puncţiei. Plasarea garoului la distanţă face ca
patul venos în care se adună sângele să fie mai mare şi implicit venele care
urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute. Garoul va fi strâns în aşa fel
încât va fi întreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea
circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă).
 după plasarea garoului pacientul este rugat să închidă şi să deschidă pumnul de
mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin în membrul
respective cu o mai bună vizualizare a venelor;
 se identifică vena ce urmează a fi puncţionată;
 se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcool;
 se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele mâinii stângi;
 se ia acul sau CVP în mâna dreaptă fără a atinge cu mâna sau cu obiectele din
jur zona care urmează a fi introdusă în venă. Se pătrunde prin piele la un unghi
de
 10o-15o până în venă după care înaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
În cazul în care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vârful
CVP a ajuns intravascular, fapt marcat de apariţia unei picături de sânge la capătul
transparent al mandrenului, acesta va fi menţinut pe loc împingându-se în continuare în
venă doar canula de plastic prin culisare pe mandren.
După ce canula de plastic a fost introdusă în totalitate intravenos se desface garoul,
mandrenul metalic va fi retras cu o mână, în timp ce mâna cealaltă va comprima vena
pe canulă pentru a evita extravazarea de sânge. Se spală canula cu ser heparinat după
care se ataşează căpăcelul, trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie
administrată.
Fixarea CVP se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora
la care a fost montată canula.

Fig.17

Fişa tehnică nr. 3 EXAMENUL ECHOGRAFIC

Presupune folosirea ultrasunetelor a căror refracție este diferită în funcție de densitatea


țesutului întâlnit.
Pregătirea pacientei
Se anunta și i se explică necesitatea efectuării examenului. Se anunță pacienta cu o ora
înaintea examenului să consume 1000-1500 ml apa pentru ca vezica urinară sa fie
plină, se cere pacientei să nu urineze dupa ce a consumat apă. Tehnică
. Se însoțește pacienta la serviciul de echografie, se ajuta să se dezbrace și se așează pe
masa echografică în decubit dorsal și se efectuează examenul. După efectuarea
examenului se ajută pacienta să se coboare și să se îmbrace și se însoțește la salon.
Echografia pelvină poate descoperi o patologie anexială asociată – chist sau tumora.
Echografia endorectală / endovaginală permite uneori evaluarea situației parametrelor.

Fişa tehnică nr. 4 CLISMA EVACUATOARE

Definiție:
Clisma este o formă specială a tubajului, prin care se introduc diferite lichide în
intestinul gros (prin anus,în rect și colon).

Scop:
Evacuator: evacuarea conținutului intestinului gros, pregatirea bolnavului pentru
intervenție chirurgicală pregatirea materialelor:
De protecție: paravan, mușama și aleză, învelitoare-sterile: canulă rectală, casoletă cu
comprese-nesterile: stativ pentru irigator, irigatorul și tubul de cauciuc de 1,5-2 m și
diametru de 10 mm, tavita renală, bazinet, apă caldă la 36 °C-37 °C (500-1000 ml
pentru adulți) ulei de ricin, 4 linguri/litru de apa.
Pregatirea bolnavului:
se izolează patul cu paravanul și se protejează cu mușama și aleza -se așează bolnavul
în poziție genupectorală, se așează bazinetul subregiunea sacrală și se învelește
pacientul cu învelitoare.
Execuția:
se fixează canula la tubul irigatorului și se închide robinetul;
-se verifica temperatura apei;
-se umple irigatorul;
-se evacuează aerul și prima coloană de apă;
se fixează irigatorul pe stativ;
asistenta se spală pe mâini și se dezinfectează;
îndepartează fesele pacientului cu mâna stângă;
introduce canula prin anus în rect perpendicular pe suprafatasubiacenta,cu vârful
îndreptat înainte în direcția vezicii urinare;
dupa ce vârful a trecut de sfincter se ridică extremitatea externă și se îndreaptă vârful în
axa ampulei rectale, se introduce canula 10-12 cm;
se deschide robinetul se ridică irigatorul la 50 cm deasupra patului bolnavului;
bolnavul este rugat să relaxeze musculatura abdominală, să rețină soluția 10-15 minute;
se închide robinetul înainte ca irigatorul să se golească;
se îndepartează canula și se asează în tavița renală;
bolnavul este adus apoi în decubit lateral stâng pentru a ușura pătrunderea apei la o
adâncime mai mare.
Îngrijirea ulterioara a bolnavului:
se efctuează toaleta regiunii anale pe un bazinet curat;
-se îndepartează materialele de protectie;
-se asează pacientul comod,se învelește; -se aerisește salonul.

Fişa tehnică nr. 5 HIDRATAREA ORGANISMULUI PRIN PERFUZIE

Definiție:
Prin perfuzie se înțelege introducerea pe cale parenterală, picatură cu picatură a
soluțiilor pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionică și volemică a
organismului. Scopul:
Hidratarea și mineralizarea organismului,administrarea medicamentelor la care se
urmărește un efect prelungit, depurativ-diluând și favorizând excreția din organism a
produșilor toxici,completarea proteinelor sau a altor componente sanguine,alimentația
pe cale parenterală.
Materiale necesare:
Tava medicală acoperită cu un câmp steril, trusa pentru perfuzat, soluții ambalate
steril, soluții hidratante în sticle sau pungi riguros sterilizate și încalzite la temperatura
corpului, garou,tavița renală,stativ pentru fixarea flacoanelor,1-2 seringi de 5-10 cm cu
ace pentru injecții intramusculare și intravenoase ,o perna tare, mușama,o pensa
hemostatică, tampon cu alcool, romplast.
Pregatirea materialelor, instrumentelor și aparatului de perfuzie
-se pregatesc instrumentele și materialele necesare;
-se scoate celofanul steril de pe flacon, se desprinde parafina de pesuprafata dopului,
care se dezinfectează cu alcool;
-se îndepartează teaca protectoare de pe trocar și se patrunde cu ei prin dop în flacon;
-se închide cu pensa hemostatică, imediat sub ac, tubul de aer, se îndepartează teaca
protectoare de pe ac și se pătrunde cu acesta în flacon prin dopul de cauciuc, fără să se
atingă trocarul;
-se suspenda flaconul de suport;
-se fixeaza tubul de aer la baza flaconului cu o banda de romplast,având grijă să
depasească nivelul soluției sau al substanței medicamentoase;
-se îndepartează teaca protectoare de pe capacul port ac al tubului, se ridică deasupra
nivelului substanței medicamentoase din flacon și se deschide ușor prestubul, lasând să
curgă lichidul în dispozitivul de perfuzie,fără ca picuratorul să se umple cu lichid;
-se coboara progresiv portacul, pâna când tubul se umple cu lichid, fiind eliminate
complet bulele de aer;
-se ridică picuratorul în poziție verticală și se închide prestubul,aparatul rămânând
atârnat de stativ;
Pregatirea fizică și psihică a pacientului
-se anunță pacientul,convingându-l de importanța tehnicii;
-se așează pacientul în pat,în decubit dorsal,cât mai comod,cu antebratul în extensie;
.-sub brațul ales se asează o pernă tare acoperită cu mușama.
Efectuarea perfuziei
-spălarea pe mâini cu apă și săpun;
-asistenta îmbracă manuși pentru evitarea contaminării cu sânge;
-se examinează calitatea și starea venelor;
-se aplică garoul la nivelul brațului;
-se dezinfectează plica cotului cu alcool;
-se cere pacientului să strângă pumnul și se efectuează puncția venei alese;
-de preferința se începe cât mai periferic;
-se verifică poziția acului în venă, se îndepartează garoul și se adaptează amboul
aparatului de perfuzie la ac;
-se deschide imediat prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în vena și se
reglează viteza de scurgere cu ajutorul prestubului la 60 pic./min sau în funcție de
necesități;
-se fixează cu benzi de romplast amboul acului și porțiunea tubului în vecinatate cu
acesta, de pielea pacientului;
Înainte ca flaconul să se golească complet, se închide prestubul pentru a împiedica
patrunderea aerului în perfuzor și se racordează aparatul de perfuzie la noul flacon,dacă
este necesar.
După terminarea perfuziei se exercită o presiune asupra venei puncționate cu un
tampon cu alcool și printr-o miscare,bruscă în direcția axului vasului,se extrage acul
din venă.
Reorganizarealocului de munca
se aruncă la coș deșeurile materialelor folosite;
se notează în foaia de temperatură data și cantitatea de lichid perfuzat
Accidente
hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar
acut, manifestat prin: tuse,expectorație, polipnee, crestere T.A;
embolia gazoasă prin pătrunderea aerului în curentul circulant.

Fişa tehnică nr. 6 RECOLTAREA SANGELUI VENOS CU SISTEMUL


VACCUMTAINER

Utilizarea acestei metode de prelevare asigura:


-confortul pacientului;
-calitatea probei de sânge;
-securitatea personalului medical.
Pregatirea materialelor și instrumentelor
–holder- un tub din material plastic care prezintă la partea superioară amboul la care se
atașează acul de puncție prin infiltrare,iar partea inferioară 2 aripioare;
-acul de puncție protejat de carcasa bicoloră; -tuburi vaccumtainer cu dopuri de diferite
culori;
-materiale necesare efectuării puncției venoase.
Pregatirea psihică și fizică a bolnavului
-se anunță bolnavul și i se explică necesitatea tehnicii;
-recoltarea se face dimineața pe nemâncate;
-se asează pacientul în decubit dorsal cu membrul superior în abductie, extensie și
supinație.
Execuție
asistenta se spală pe mâini cu apă și săpun;
îmbracămanuși sterile;
verifică banda de siguranță a acului;
îndepartează carcasa de culoare alba a acului prin mișcări de răsucire;
înfiletează capatul liber al acului în holder;
alege locul puncției și aseptizează;
îndepartează carcasa colorată a acului;
execută puncția venoasă;
introduce tubul în holder apucând aripioarele cu indexul și mediul, iar cu policele
împinge tubul în holder și astfel va fi străpunsă diafragma gumata a dopului;

Fişa tehnică nr. 7 ÎNGRIJIREA PLAGII OPERATORII

Definiție:
Plaga - rezultatul unui traumatism în urma căruia se produc distrugeri ale țesuturilor
interesând întotdeauna pielea. Agentul vulnerant este mecanic:
-intervenția chirurgicală. Scop:
Pansamentul protejează plaga de factori nocivi (mecanici,termici,climaterici și
infecțioși ai mediului înconjurator),asigură o bună absorbție a secrețiilor,un repaus
perfect al regiunii lezate și favorizează cicatrizarea.
Pregatirea materialelor:
-masa de instrumente-trusa cu instrumente sterilizate-1-2 pense hemostatice;
-1-2 pense anatomice-foarfece-casoleta cu comprese și tampoane de tifon și vată
sterile-tavița renală-mușama și aleză-soluții antiseptice:
-alcool 70°,tinctura de iod sau alcool iodat 2%,apa oxigenată, - unguente și pulberi cu
antibiotice-leucoplast Pregatireabolnavului:
psihică: se explică bolnavului necesitatea efectuării pansamentului
fizică: - se așază bolnavul în poziție cât mai comodă, în decubit dorsal
se așază mușamaua și aleza sub bolnav ,în regiunea plăgii Execuție:
spălarea pe mâini cu apă și săpun,îmbracarea cu mănuși - examinarea plăgii și a
tegumentelor din jur.
se ridică pansamentul vechi cu multă blândețe,pentru a nu produce dureri,dacă nu se
desprinde, se înmoaie cu apa oxigenată,și apoi se ridică pansamentul.
se îndepartează din plagă eventualele secreții ,prin tamponare cu comprese sterile
uscate -se toarnă în plaga apa oxigenată (rol hemostatic,dezinfectant și de îndepartare a
secrețiilor)
se curățămarginileplăgii ,lafiecarestergerefolosind un alt tampon
se dezinfectează tegumentele sănatoase din jurul plăgii cu alcool iodat1%
se curață plaga prin tamponare
-se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care să depășească marginile plăgii cu cel
putin 1-2 cm ,uscate sau îmbibate cu soluții antiseptice
peste pansament se așază un strat de vată sterilă-se fixează pansamentul cu leucoplast
spalarea pe mâini cu apa și săpun
Fişa tehnică nr. 8 PREGATIREA SI INREGISTRARE ELECTROCARDIOGRAMEI

Electrocardiograma este înregistrarea grafică a rezultantei fenomenelor bioelectrice


din cursul unui ciclu cardiac.
Pregatirea pacientului pentru efectuarea electrocardiogramei:
înregistrarea EKG necesită repaus fizic și psihic absolut al bolnavului, care trebuie să
se odihnească înainte de înregistrare 10-20 minute;
se explică bolnavului modul de desfașurare al examinarii, vom cauta să-l liniștim, să-i
îndepartăm frica sau tensiunea nervoasă.
bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultații și va fi rugat să-și relaxeze
musculatura;
membrele superioare sunt așezate de-a lungul corpului, semiflectate de la cot,ușor in
pronație, iar membrele inferioare sunt ușor îndepartate. Trebuie să avem grijă ca
pacientul să nu se atingă de partea metalica a patului.
contactul electric dintre electrozi și pielea bolnavului se asigură printr-o bucata de tifon
înmuiată in soluție de electrolit sau pasta specială pentru electrozi. Cei zece electrozi se
fixeaza în felul urmator:
montarea electrozilor pe membre: - rosu pentru mâna dreapta- galben pentru mâna
stânga- negru pentru piciorul drept- verde pentru piciorul stâng
montarea electrozilor precordiali
V1 - spatiul IV intercostal, pe marginea dreapta a sternului;
V2 - spatiul IV intercostal, pe marginea stânga a sternului;
V3 - intre V2 si V4
V4 - spatiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculara;
V5 - la intersectia de la orizontala dusă din V4 și linia axilară anterioară stângă;
V6 - la intersecția de la orizontala dusă din V4 și linia axilara mijlocie stângă; Sunt
utilizatetreiderivatiibipolare standard ale membrelor:
D1 - antebrațdrept-antebrat stâng
D2 – antebrat drept-gamba dreaptă D3 – antebratstâng-gamba stânga
După încheierea înregistrării se îndepartează electrozii de pe bolnav, se sterge pacientul
de pastă. Pe EKG vom nota numele și prenumele pacientului ,data, ora efectuării,
vârsta, T.A., dacă bolnavul a luat medicamente ce pot influența înregistrarile.
Pe spatele EKG-ului vom nota numele celui care a efectuat înregistrarea. Se notează în
foaia de observație a bolnavului efectuarea tehnicii și data.
Fişa tehnică nr. 9 ECOGRAFIA

Este o metodă modernă de mare viitor ce permite obţinerea de imagini ultrasonice,


care sunt utile pentru diagnotic ( chist, neoformaţii, etc), ea constă în aprecierea
diferitelor grade de densitate a ţesuturilor, prin măsurarea variaţiilor în ecoul reflectat
de vibraţiile ultrasonore şi pune diagnosticul tumorilor de ficat, al cirozelor hepatice, al
calculilor biliari, unor boli de pancreas, acute sau cronice, de punere în evidenţă a
sarcini ectopice. Este recomandată de medic, atunci când diagnosticul nu a putut fi pus
prin celelalte metode uzuale de explorare.
Termografia. Este o metodă directă de măsurare a temperaturii bazată pe principiul
conform căruia procesele inflamatorii şi neoplazice produc o creştere a temperaturii
locale ce poate fi detectată la suprafaţa pielii. Utilizează mai multe tipuri de tehnică:
teletermografia (măsurarea radiaţiei infraroşii emisă de piele), termografia cu cristal
lichid, termografia computerizată, măsurarea microundelor şi stresstermografia.
Metoda a intrat în discuţie în 1956 cînd R. Lawson a observat diferenţele de
temperatură la nivelul tumorilor. Creşterile de temperatură nu sunt determinate de toate
cancerele. Ţesutul adipos acţionează ca o barieră faţă de conducerea căldurii sub piele.
Sistemul vascular poate fi un conducător de căldură.
Rezultatele termografiei sunt înscrise pe o scală de la I la V. Aproximativ 90% dintre
pacientele incluse în clasele ThIV şi ThV au fost confirmate cu cancer. S -a constatat că
prognosticul acestor cazuri este mai rezervat decât cel al asa-ziselor „cancere reci”.
Termografia este o metodă utilă în diagnosticul şi supravegherea terapeutică a
infecţiilor mamare. În cancerele inflamatorii, normalizarea termografiei (după
chimioterapie) poate fi un reper pentru indicarea tratamentului chirurgical.
Rezultatele termografiei, sub raportul fiabilităţii, sunt în raport direct proporţional cu
volumul tumorii. Termografia este eficientă în detectarea tumorilor cu diametre de 5
cm sau mai mari. Această metodă nu poate fi utilizată în acţiunile de depistare. Rata
detectării cancerului de sân prin termografie este de 42% (examenul fizic 57%,
mamografia 91%).
Rezultatele fals pozitive se ridică la 20% (abcese, galactoforite, fibroadenoame) iar
cele fals negative la 23%. Fiabilitatea metodei este redusă fapt ce explică lipsa
afirmării sale în practică.
BIBLIOGRAFIE

Ancăr, Virgil, Ionescu, Crîngu, Obstetrică, Ed. Naţional, Bucureşti, 1997.


Angelescu, Nicolae, red., Tratat de patologie chirurgicală, vol 2, Ed. Militară,
Bucureşti,2003.
Bănceanu,Gabriel, Beuran, Mircea, Ghid de urgenţe în ginecologie-obstetrică, Ed.
Scripta, Bucureşti, 1998.
Ifrim, Mircea, Niculescu, Gheorghe, Bareliuc, N., Cerbulescu. B., Atlas de antomie
umană, vol II, Organele interne, Editura Ştiinţifică şi enciclopedică, Bucureşti, 1984.
Mózes, Carol, Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. Medicală, Bucureşti, 2003.
Niculescu, Cezar, Th., Voiculescu, Bogdan, Niţă, Cristian, Cârmaciu, Radu,
Sălăvăstru, Carmen, Ciornei,
Cătălina, Anatomia şi fiziologia omului, Compendiu,Ed. Corint, Bucureşti, 2007.
Papilian, Vicotor, Anatomia omului, vol. 2, Splanhnologie, ediţia a VIII a, Ed. All,
Bucureşti, 1993.
Rusu, Valeriu, Dicţionar medical, ediţie recizită şi adăugită, Ed. Medicală, Bucureşti,
2004.
Titircă, Lucreţia, Ghid de nursing, ediţia a IV a, Ed. Viaţa medicală românească, s. a.,
s.l.
Tierney, Lawrence, M., McPhee, Stephen, I.,,Papadakis, Maxime, A., Diagnostic şi
tratament în practica medicală, Ediţie internaţională, Ed. Ştiinţelor medicale,
Bucureşti, 2001.
LISTA ABREVIERILOR

GM – glandamamară
HDGM – stadiiledishormonale ale glandelormamare
FA – fibroadenom
CGM – cancerulglandeimamare
MFC – maladiafibrochistică
RE – receptori de estrogeni
RP – receptori de progesteron
FSH – hormonulfoliculiu stimulator
GL – ganglioniilimfatici
GH – hormonihipofizari
GABA – acid gamaaminobutiric
DKP – dicetopiperazinhistidicprolina
GAP – gonodotropin-relesing-hormone peptid
PRF – prolactin relizing factor
TRH – thyrotropinreling hormone
VIP – vazoactiv intestinal peptid
T1, T3, T4 – hormoniiglandeitiroide
PRL – receptoriihormonilorlactogeni
TGF, TGF-alfa,
EGF, bFGF – factori de creştere
MDGI – inhibitori de creşteremamară
IGFI/II – factori de creştere de tip insulimic
EGF – factor de creştereepidermic
IgC, IgE, IgM – imunoglobuline
PMB – patologiamamarăbenignă
TR – FiA - enterolactone

S-ar putea să vă placă și