Sunteți pe pagina 1din 132

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “HIPPOCRATE”

FOCŞANI

DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ


CALIFICARE PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL
GENERALIST
FORMA DE ÎNVĂŢĂMÂNT: ZI

PROIECT DE CERTIFICARE A
CALIFICĂRII PROFESIONALE

COORDONATOR:
DR. BOBOCEA ANDREEA
AS. BURDUȘA RALUCA
ABSOLVENTĂ:

ORAC SIMONA

FOCŞANI
2019
ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “HIPPOCRATE”
FOCŞANI

DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ


CALIFICARE PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL
GENERALIST
FORMA DE ÎNVĂŢĂMÂNT: ZI

ÎNGRIJIREA PACIENTEI
CU CANCER DE SÂN

FOCŞANI
2019
BIBLIOGRAFIE

1. Ancăr, Virgil, Ionescu, Crîngu, Obstetrică, Ed. Naţional, Bucureşti, 1997.


2. Angelescu, Nicolae, red., Tratat de patologie chirurgicală, vol 2, Ed. Militară,
Bucureşti,2003.
3. Bănceanu,Gabriel, Beuran, Mircea, Ghid de urgenţe în ginecologie-obstetrică, Ed.
Scripta, Bucureşti, 1998.
4. Ifrim, Mircea, Niculescu, Gheorghe, Bareliuc, N., Cerbulescu. B., Atlas de antomie
umană, vol II, Organele interne, Editura Ştiinţifică şi enciclopedică, Bucureşti, 1984.
5. Mózes, Carol, Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. Medicală, Bucureşti, 2003.
6. Niculescu, Cezar, Th., Voiculescu, Bogdan, Niţă, Cristian, Cârmaciu, Radu,
Sălăvăstru, Carmen, Ciornei,
Cătălina, Anatomia şi fiziologia omului, Compendiu,Ed. Corint, Bucureşti, 2007.
7. Papilian, Vicotor, Anatomia omului, vol. 2, Splanhnologie, ediţia a VIII a, Ed. All,
Bucureşti, 1993.
8. Rusu, Valeriu, Dicţionar medical, ediţie recizită şi adăugită, Ed. Medicală, Bucureşti,
2004.
9. Titircă, Lucreţia, Ghid de nursing, ediţia a IV a, Ed. Viaţa medicală românească, s. a.,
s.l.
10. Tierney, Lawrence, M., McPhee, Stephen, I.,,Papadakis, Maxime, A., Diagnostic şi
tratament în practica medicală, Ediţie internaţională, Ed. Ştiinţelor medicale,
Bucureşti, 2001.
LISTA ABREVIERILOR

GM – glandamamară
HDGM – stadiiledishormonale ale glandelormamare
FA – fibroadenom
CGM – cancerulglandeimamare
MFC – maladiafibrochistică
RE – receptori de estrogeni
RP – receptori de progesteron
FSH – hormonulfoliculiu stimulator
GL – ganglioniilimfatici
GH – hormonihipofizari
GABA – acid gamaaminobutiric
DKP – dicetopiperazinhistidicprolina
GAP – gonodotropin-relesing-hormone peptid
PRF – prolactin relizing factor
TRH – thyrotropinreling hormone
VIP – vazoactiv intestinal peptid
T1, T3, T4 – hormoniiglandeitiroide
PRL – receptoriihormonilorlactogeni
TGF, TGF-alfa,
EGF, bFGF – factori de creştere
MDGI – inhibitori de creşteremamară
IGFI/II – factori de creştere de tip insulimic
EGF – factor de creştereepidermic
IgC, IgE, IgM – imunoglobuline
PMB – patologiamamarăbenignă
TR – FiA - enterolactone
ARGUMENT

Cancerul glandei mamare este ce-a mai frecventă malignitate la femei, mai ales în
tările europene, fiind cea mai frecventă cauză de deces prin cancer la femei.
Ameliorarea controlului cancerului glandei mamare se poate obține printr-un
diagnostic precoce în stadiile clinice curabile cu procent maxim de vindecare.
Diagnosticul activ de depistare a cancerului glandei mamare este deosebit de
important. Diagnosticul precoce al cancerului de sân poate fi obținut prin trei procedee:
educația sanitară și informația populației feminine,autopalpare și screning-ul mamografic.
Informația sanitară a populației feminine determină femeia să se prezinte la medic
mai repede dacă observă un semn clinic la nivelul sânilor. Modificarea comportamentului
populației poate contribui la diminuarea dimensiunii tumorii mamare în momentul
diagnosticului.
Incidența cancerului mamar privită global este în creștere. Ea variază pe glob între
10 și 70-90/ 100.000. În România se cifrează în jur de 20/100.000.Dacă ne referim la
vârsta la care apare cancerul mamar, frecvența maximă se înregistrează în premenopauză.
Se consideră că o femeie din zece va suferi la un moment dat, pe parcursul vieții, de
cancermamar.
Îngrijirea pacientelor cu cancer mamar este importantă, dar mai importantă este
profilaxia cancerului, care constă în educarea pacientelor de a se prezenta cât mai
devreme la medic , pentru ca boala să fie descoperită în faze incipiente.
Perceperea maladiei ca o experiență fatală conduce deseori la adoptarea unei
atitudini pasive și resemnate de aceea rolul echipei de îngrijire este de a furniza
date cât mai exacte despre boala canceroasă cât și despre prognostic, care este cu
atât mai bun cu cât prezentarea la medic se face la primele semene de suspiciune .
Răspunderea fată de viața și sănătatea pacientei este imporatantă, de aceea
conștiința profesională ocupă un loc primordial. Legat de conștiința asistentei
medicale, în cazul în care nu se mai poate face nimic, trebuie să existe convingerea
că s-a făcut totul pentru salvarea pacientei.
Cancerul de sân este o problemă majoră de sănătate publică ce privește întreg
mapamondul. În cea mai mare parte a Europei, în America de Nord, Australia și Noua
Zeelandă., cancerul mamar este cel mai frecvent cancer la femei și de asemenea reprezintă
cea mai frecventa cauză de deces la femeile cu vârsta cuprinsă între 35 și 54 de ani.

5
Incidența cancerului mamar este în creștere în întreaga lume din cauze incomplet elucidate.
S-a raportat o creștere de 3% pe an a frecvenței cancerului mamar. Aceasta s-ar datora pe
de-o parte creșterii programelor de screening și a detectării în stadii incipiente, iar pe de
altă parte imbătranirii populației. Rata mortalitătii a rămas în general neschimbată în
ultimii 50 de ani în pofida imbunătătirii tratamentului și a depistării în stadii incipiente.
În România cancerul mamar ocupă locul al II-lea ca rnortalitate, după bolile
cardiovasculare și înaintea celor ale aparatului respirator și a accidentelor, dar ocupă locul I
în ceea ce privește mortalitatea prin tumori maligne la femei. Potrivit unor estimări, până în
anul 2020 vor fi diagnosticate anual, în toată lumea, circa un million de noi cazuri de
cancer de sân.
Incidența cancerului mamar legată de varstă cunoaște un maximum la grupele de femei
care premerg menopauza și în postmenopauză, fenomen legat de perturbarea echibrului
hormonal. Apare foarte rar sub 20 de ani, dar peste această vârsta incidența crește
progresiv odată cu vârsta, atingând o valoare maximă între 45-50 de ani și la o a doua
grupă de varstă între 55-60 de ani.
Unul din efectele pozitive din viața unei asistente medicale este satisfacția de a
vedea schimbările apărute la paciente, că se simt bine, că starea de neliniște a
dispărut făcand loc unei dorințe de viată și a unei bune dispoziții.
O bună stare de sănătate este un drept imprescriptibil al omului.
În spirit tradițional viața omului nu are preț.

6
CAPITOLUL I.

NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

1.1. Dezvoltarea şi aspecte anatomice ale glandei mamare

Glanda mamară este un organ foarte adecvat studiului acestui subiect. Cu toate că
creşterea celulară se asociază stadiilor precoce ale dezvoltării embrionului, fătului, nou-
născutului, ţesuturile glandei mamare diferă de majoritatea ţesuturilor şi organelor,
creşterea lor survine la maturitate când glanda îşi exercită funcţia fiziologică – lactaţia.
Dezvoltarea glandelor mamare începe în cursul vieţii embrionare. Mugurii mamari
derivă din ectoderm şi constitue o reţea de canale puţin dezvoltate. Până la pubertate se
dezvoltă în acelaşi ritm cu alte organe, fără un control hormonal particular.
La pubertate, sub influenţa steroizilor ovarieni, corticoizilor, PRL şi GH, reţeaua de
canale se ramifică şi la extremităţile lor apar muguri formaţi din celule epiteliale.
Celulele epiteliale secretorii sunt localizate la extremitatea canalelor si sunt
organizate în alveole. Ele apar numai în cursul sarcinii. Această arhitectură permite
celulelor secretorii, dispuse pe un singur strat, să fie foarte eficiente în a prelua din
circulaţie elementele precursoare laptelui, a le transforma şi a deversa secreţia lactată în
lumenul alveolei.
Laptele este stocat în alveole şi canalele galactofore şi ejectat sub influenţa
presiunii create de celulele mio-epiteliale ce înconjoară alveola. La sfârşitul sarcinii
alveolele sunt formate aproape în totalitate.
După încetarea lactaţiei, ţesutul epitelial secretor dispare. Persistă o reţea de canale
asemănătoare celor ce precedau prima sarcină. Sânul îşi reia forma şi dimensiunile
anterioare, în repaus, glanda este formată din ţesutu adipos şi conjunctiv.
Dezvoltarea glandei mamare se desfăşoară în diferite perioade.
În perioada embrio-fetală primul semn al dezvoltării glandei mamare este
îngroşarea liniara a ectodermului pe linia mamară. Acest mugur apare în intervalul
săptămânile 4-6. Linia mamară se întinde de la rădăcina membrului superior la cea a
membrului inferior. Ea regresează rapid, proces ce exceptează zona toracică.
La nivelul toracelui bandeleta se dezvoltă în direcţia formării crestei mamare.
Regresia incompletă a celorlalte segmente sau dispersia bandeletei galactice primitive vor
conduce la constituirea ţesuturilor mamare accesorii.

7
În săptămânile 7 -8 se produce o îngroşare a schiţei mamare urmată de o invaginare
în mezenchimul peretelui toracic şi de o creştere tridimensională. Invazia mezenchimului
continuă în intervalul 10-14 săptămâni.
Între săptămânile 12 şi 16, celulele mezenchimale se diferenţiază în celule
musculare mamelonare si areolare. La 16 săptămâni, se dezvoltă muguri epiteliali ce se
ramifică pentru a forma 15-25 cordoane epiteliale (stadiul ramificaţiilor) care reprezintă
viitoarele alveole secretoare.
Schiţa mamară secundară presupune dezvoltarea altor elemente: glande sebacee,
foliculi piloşi şi, în special, glande sudoripare. Filogenetic, se consideră că parenchimul
sânului se dezvoltă pornind de la ţesutul glandular sudoripar. Concomitent se dezvoltă
glande apocrine speciale care vor forma tuberculii Montgomery. Dezvoltarea elementelor
descrise este independentă de influenţe hormonale.
În intervalul săptămânile 20-32, hormonii steroizi placentari, pătrunşi în circulaţia
fetală, induc un proces de canalizare a ramificaţiilor de ţesut epitelial (stadiul de
canalizare), în apropierea termenului sunt formate 15-25 canale mamare.
Între săptămânile 32 - 40 se realizează diferenţierea parenchimului cu dezvoltarea
structurilor lobulo-alveolare (stadiul de vezicule terminale). Ţesutul mamar înregistrează o
creştere în volum, complexul areolo-mamelonar este dezvoltat şi pigmentat, glanda
mamară are capacităţi secretorii.
La naștere, structurile mamare sunt rudimentare. După o uşoară activitate
secretorie, secreţie de colostru în zilele 4-7, glanda mamară intră într-o perioadă „de
linişte” în care creşterea este izometrică. Canalele cresc proporţional cu restul corpului. Nu
există diferenţe histologice şi funcţionale între cele două sexe.
Această perioadă de stagnare este controlată printr-un mecanism de feed-back
negativ predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizo-ovariene.
Debutul dezvoltării pubertare se face sub influenţa hormonilor hipotalamici
gonadotropin-releasing deversaţi în sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar.
Mecanismul iniţial, responsabil de iniţierea pubertăţii, este insuficient cunoscut. La debutul
acestei perioade, sensibilitatea hipotalamusului la acţiunea steroizilor gonadali (E2)
diminua, antrenând o creştere a secreţiei gonadotrofinelor hipofizare.
Sub influenţa FSH foliculii ovarieni, în dezvoltare, secretă estrogeni, hormoni care
induc creşterea şi maturarea glandelor mamare şi a tractului reproductiv.
În primele etape ale perioadei pubertare, secreţia estrogenică este dominantă faţă de
cea progesteronică. Efectul estrogenic fiziologic este de stimulare a creşterii ductale

8
longitudinale a epiteliului. Ramificaţiile canaliculare terminale se dezvoltă în formaţiuni
din care vor deriva lobulii. Sub aceeaşi influenţă estrogenică, ţesutul conjunctiv periductal
creşte în volum şi elasticitate. Vascularizaţia şi depunerea de ţesut adipos se accentuează.
Dezvoltarea sânilor la pubertate, este, în mod particular legată de secreţia crescândă
a E1. La aceasta se adaugă efectele PRL şi IGF-I. Rolul secreţiei progesteronice nu este
clarificat, împreună E şi P, produc dezvoltarea completă, canaliculară, lobulară, alveolară,
a ţesuturilor mamare. Această dezvoltare prezintă variabile individuale, în funcţie de
vârstă, dezvoltarea sânilor, din copilărie până la maturitate, a fost încadrată, clinic, de către
Tanner în 5 faze desfăşurate pe o perioadă medie de 5 ani:
I. - simplul relief mamelonar (prepubertate);
II. - apariţia mugurelui mamar, sânul şi areola proiemină (9-10 ani);
III. - accentuarea fazei precedente fără a exista contururi distincte (11-12 ani);
IV. - areola şi mamelonul devin elemente distincte (13 ani);
V. - sânul are aspect hemisferic, adult; areola se confundă cu suprafaţa sânului,
mamelonul este reliefat (15-16 ani).
Stadiul I precede, în general, cu 6 luni apariţia pilozităţii pubiene şi cu 2 ani
menarha.
La debutul pubertăţii, glanda mamară rudimentară începe să prezinte activitate
celulară ce interesează ambele componente, glandulară şi mezenchimală. În lungul
canalelor se formează muguri epiteliali solizi ce se vor canaliza. Stadiile II-III-IV se
caracterizează prin modificări histologice canaliculare. Micile canale sunt grupate,
înconjurate de ţesut conjunctiv lax, celular, viitorii lobuli.
Fenomenul histologic majoritar este, însă, de ţinut de expansiunea mezenchimului,
această componentă fiind complet dezvoltată la sfârşitul pubertăţii. Proliferarea şi
diferenţierea componentei glandulare vor atinge dezvoltarea completă în timpul celui de al
doilea trimestru al primei sarcini. Sânul peripubertar este lipsit de lobuli atât timp cât
ciclurile menstruale sunt anovulatorii.
În timpul ciclurilor ovulatorii, sânul este supus modificărilor induse de secreţiile
hormonale. Rolul hormonilor steroizi este probat. El este dublat de acţiunile factorilor de
creştere.
Alveolele secretorii apar numai în timpul sarcinii, perioadă în care ramificarea
canalelor este marcată, terminaţiile lor dezvoltându-se pe măsură ce activitatea secretorie
creşte. Aceste procese sunt legate de secreţiile placentare de E şi P şi sunt evidente în
special în ultima parte a evoluţiei sarcinii.

9
Ţesutul adipos şi vascularizaţia se dezvoltă în aceeaşi manieră. Secreţia din ultima
perioadă a gestaţiei şi primele zile după naştere este diferită de cea lactată şi poartă
denumirea de colostru. Această secreţie conţine globule adipoase şi corpusculi de colostru
a căror natură este interpretată diferit (celule ale alveolelor primitive degenerate grăsos sau
macrofage care au înglobat particule lipidice).
Secreţia lactată se instalează la câteva zile de la naştere datorită reducerii titrurilor
circulante de E şi P. Alveolele sunt destinse de secreţia lactată. Iniţial, există un singur strat
de celule columnare, granulare şi mio-epiteliocite stelate în raport cu membrana bazală. Se
acumulează particule de lipide. Secreţia este apocrină.
Celulele alveolare sunt variabile ca formă şi conţinut în funcţie de rolul lor în ciclul
secretor mamar. În repaus, sunt cuboidale iar în timpul lactaţiei, columnare. Pe măsură ce
sunt destinse de conţinutul lactat redevin cuboidale dar mai voluminoase datorită
vacuolelor secretorii apicale (fig. 1).

Fig. 1. Structura unei alveole mamare (după Shamanencov)


1.- sânge arterial, 2.- lumen, 3.- capilar sanguin, 4.- celule epiteliale secretoare de
lapte, 5.- sânge venos, 6.- celule musculare ale peretelui canalului galactofor, 7.- canal
galactofor, 8.- canalicul, 9.- celule mioepiteliale stimulabile prin ocitocină
În timpul elaborării secreţiei lactate citoplasma este bazofilă şi conţine numeroase
organite: reticul endoplasmic granular, mitocondrii, lizozomi şi ribozomi liberi, complex
Golgi şi vacuole secretorii voluminoase (conţinut proteic sau lipidic).

10
Vacuolele lipidice se grupează în zona apicală şi formează „vacuole de lapte”. Ele
sunt expulzate împreună cu mici porţiuni de membrană sau/şi citoplasmă într-o modalitate
ce poate fi considerată apocrină.
Între celulele alveolare există joncţiuni strânse, comunicante şi desmozomi.
Dezvoltarea din lehuzie se caracterizează printr-o creştere rapidă a volumului
celular şi numărului organitelor celulare. După primele două zile (de la naştere) celulele
devin cilindrice, înalte, posedând reticul endoplasmatic granular abundent, aparat Golgi
dezvoltat şi numeroşi microvili la nivelul suprafeţelor apicale. Alveolele sunt destinse de
conţinutul lactat. Fluxul sanguin mamar se amplifică, modificare aflată în relaţie directă cu
intensitatea secreţiei lactate.
Involuţia mamară se produce destul de brusc la femeile care nu alăptează, în
situaţiile în care alăptarea se desfăşoară normal, involuţia este gradată. Explicaţia este
parţial legată de secreţia PRL. La aceasta se adaugă factori locali şi mecanici.
Celulele alveolare îşi încetează activitatea secretorie, proces urmat de modificări
ale organitelor şi de activitate autofagică lizozomală. Se produce o angorjare, o jenă a
fluxului sanguin şi stimulare a proceselor necrotice şi autofage.
Reducerea elementelor glandulare este urmată de proliferări ale ţesutului conjunctiv
si depuneri de material adipos, procese ce se desfăşoară într-o perioadă de cca 3 luni.
După lactaţie, sânul revine la volumul anterior cu toate că ţesutul glandular nu
regresează complet şi se instalează o oarecare scădere la stimulii hormonali. Aceasta ar
putea fi o explicaţie a scăderii riscului cancerului de sân la multipare şi la femeile care nasc
primul copil la o vârstă tânără. În perioada perimenopauzală, glanda mamară intră într-o
involuţie gradată legată de alterarea funcţiei ovariene. Lobulii dispar progresiv şi sunt
înlocuiţi prin ţesut conjunctiv şi adipos. Ţesutul conjunctiv devine mai puţin celular şi mai
mult hialin. Pot persista structuri canaliculareşi lobulare care prezintăconţinutseros.
Aceste procese pot fi, într-o măsură, inversul modificărilor observate la sfârşitul
pubertăţii odată cu instalarea ciclurilor menstruale ovulatorii. Modificările
perimenopauzale pot fi evitate printr-o terapie hormonală substitutivă.
Anomalii de dezvoltare ale glandei mamare și variante clinice
Amastia este absenţa congenitală, uni sau bilaterală, a sânului. Se înregistrează
foarte rar. Poate exista o tendinţă familială. Asocierea cu alte anomalii, ca expresie a unor
defecte generalizate ce interesează ţesutul ectodermic, hipoplazia muşchilor pectorali,
deformarea cutiei toracice şi hipoplazia glandei mamare este cunoscută sub denumirea de
sindrom Poland.

11
Amazia se întâlneşte mai frecvent decât amastia şi constă în absenţa ţesutului
mamar, mamelonul fiind prezent. Mai comună este hipoplazia ţesutului glandular.
Atelia constă în absenţa mamelonului, ţesutul mamar având dezvoltare aparent
normală. Această anomalie este mai frecventă la nivelul glandelor mamare accesorii.
Politelia – existenţa a mai multe mameloane de-a lungul liniei lactatice.
Polimastia(glande mamare accesorii) se dezvoltă la nivelul bandeletei galactice
primitive, mai frecvent în regiunile axilară şi toracică. Localizările inferioare toracelui
(abdomen, regiune inguinală, coapsă) sunt excepţionale. Cca 60% dintre glandele
supranumerare sunt unilaterale. Pot suferi modificările caracteristice sarcinii şi lactaţiei.
Prezenţa mameloanelor accesorii este mai frecventă şi poate fi observată inferior şi
intern sânilor normali. Este considerată cea mai frecventă dintre anomaliile mamare.

1.2. Anatomia macroscopică și microscopică

Glandele mamare sunt organe glandulare destinate secreţiei lactate. Asigurând


alimentaţia nou-născutului, glanda mamară este o veritabilă anexă a sistemului
reproducerii. Sânii au şi o semnificaţie plastică foarte importantă, de asemenea, prin
erogenitatea regiunii, un rol în funcţia sexuală (thelotism, modificări de volum, reacţii
vasculare superficiale).
Sânul are o importanţă primordială pentru femeie fiind o structură ce se manifestă
în contextul capacităţii de reproducere şi care îi concretizează atributul sexual cel mai
vizibil. Contribuie la precizarea identităţii sexuale a tinerei fete şi la integrarea imaginii
sale corporale de femeie. Joacă un rol capital ca semnal sexual şi element relaţional în
raport cu partenerul, zonă şi sursă de plăcere, subiect marcat de numeroase particularităţi.
Sânul este pentru femeie zonă de confluienţă a două realităţi puternic legate de
existenţa sa afectivă şi relaţională: viaţa de amantă şi viaţa de mamă.
Epidermul regiunii mamare este o zonă erogenă. Atingerea sa este suficientă pentru
a putea provoca o senzaţie de plăcere, în acelaşi timp o zonă deosebit de eficientă spre a
trezi excitaţia sexuală.

Localizare
Glandele mamare la femeile adulte sunt situate în zona antero-superioară a
toracelui, de fiecare parte a sternului, anterior muşchilor pectorali, un spaţiu cuprins între
coastele a II-a si a VI-a sau a III-a şi a VII-a. Limita laterală se află în apropierea liniei

12
medio-axilare. Superior şi lateral, ţesutul mamar prezintă o proiecţie axilară, dispusă lateral
sân inferior marginii marelui pectoral (prelungirea axilară a lui Spence). Această prelungire
poate forma o masă palpabilă, uneori decelabilă şi prin inspecţie, vârful ei ajungând până
spre grupul pectoral al ganglionilor axilari.
Cea mai mare parte a ţesutului sânului este concentrată în cadranul supero-extern
care este şi cel mai frecvent sediu al localizărilor canceroase şi al majorităţii proceselor
benigne.
Forma glandelor mamare la fete este semiovoidală, la adulte este aproximativ
semisferică (europene, asiatice), în ortostatism, între zona inferioară a organului şi peretele
toracic se constituie mai mult sau maipuţin profund, pliul (şanţul) submamar. Sarcina,
alăptarea, înaintarea în vârstă modifică aspectul sânilor prin tendinţa la ptoză şi scădere a
unghiului parieto-mamelonar (fig. 2).

Fig. 2. Unghiul parieto-mamar (după P. Kamina)

Suprafaţa lor exterioară este rotunjită, convexă şi poate fi descrisă în trei zone:
periferică (netedă, suplă, cu tegumente colorate identic restului pielii), medie sau areolară
(circulară, proeminentă, cu diametrul de 15-30mm, colorată roz sau brun) şi centrală,
mamelonul, cu baza de 8-15mm şi cu aspect papilar.
La nivelul său, aria eribrosa, se deschid orificiile celor 15-20 canale galactofore.
Zona periferică. În această zonă pielea nu prezintă particularităţi importante.
Posedă glande sudoripare, foliculi piloşi de dimensiuni reduse la care sunt ataşate glande
sebacee rudimentare si muşchi erectori.
Zona areolară. Pielea este mai subţire, mai pigmentată, dublată de un strat de fibre
musculare (muşchiul subareolar). Acest muşchi are forma şi întinderea areolei, o grosime

13
de 1,5-2 mm la nivelul bazei mamelonului şi dimensiuni mai reduse în periferia areolei.
Fascicolele constituiente au dispunere circulară, formând inele concentrice la baza
mamelonului. Aceste fibre sunt intersectate de altele, direcţionate radiar.
Muşchiul areolei se contractă sub diferite influenţe: frig, simplă atingere, stări
psihologice adecvate. Rezultatul este dispunerea pielii în pliuri circulare perimamelonare
şi, prin acţiunea fasciculelor centrale, compresia bazei mamelonului şi proiecţia sa
anterioară (thelotism) (din greceşte mamelon şi a împinge). Thelotismul nu este un
fenomen erectil. Muşchiul areolar acţionează în timpul lactaţiei, asupra canalelor
galactofore. Areola prezintă numeroase glande. Ele sunt de 3 categorii:
- sudoripare: situate între piele şi muşchiul areolar; sunt glande tubulare compuse,
cu ramificaţii numeroase;
- sebacee: voluminoase, ocupă straturile superficiale ale dermului; în sarcină, prin
hipertrofie se transformă în tuberculii Montgomery;
- mamare accesorii: situate între muşchiul areolar şi lobulii glandei mamare; aceste
glande sunt elemente de tranziţie între glandele sudoripare ale areolei şi lobii glandei
principale.
Zona mamilară ocupă suprafaţa centrală a învelişului cutanat al sânului, porţiune în
care se află mamelonul. Pielea de la acest nivel conţine numeroase glande sebacee.
Sub tegument se află muşchiul mamilar, constituit din fibre orizontale şi verticale.
Fibrele orizontale sunt dispuse perpendicular pe direcţia canalelor galactofore, formează un
strat continuu pe toată înălţimea mamelonului şi este în contiguitate cu muşchiul areolar.
De la suprafaţa interioară a acestui strat pornesc numeroase fascicule ce se întretaie
delimitând spaţii prin care circulă canalele galactofore. Fibrele verticale (longitudinale) se
află dispuse de la baza la vârful mamelonului în spaţiul ocupat de canale.
Inervaţia areolo-mamelonară este abundentă (glanda propriu-zisă are o inervaţie
redusă). La acest nivel există numeroşi corpusculi tactili. Aceste formaţiuni au un rol
important (în timpul lactaţiei) mediind activarea reflexelor neuroumorale responsabile de
mobilizarea secreţiei lactate şi de eliberarea PRL.
În afara sarcinii, dimensiunile medii sunt: 10-11 cm înălţime, 12-13 cm lăţime.
Indiferent de formă, sânii sunt destul de frecvent asimetrici, glanda mamară stângă fiind
adesea, mai voluminoasă. La fetiţe, greutatea medie este 150-200g. În timpul lactaţiei,
atinge 400-500g sau mai mult.
La nuligeste sânii sunt fermi şi elastici. Sub influenţa gestaţiilor şi vârstei
consistenţa devine flască.

14
Sânul este conţinut într-un compartiment al fasciei superficiale. Stratul subcutanat
este constituit dintr-un panicul adipos, ţesutul celulo-grăsos premamar, uneori foarte
dezvoltat.
De la nivelul dermului, spre structurile profunde ale sânului, se dirijează benzi de
ţesut conjunctiv (ligamentele suspensoare Cooper) care acolează pielea, areola şi
mamelonul la elementele subiacente, inclusiv parenchimul mamar.
Aşa-numitele ligamente suspensoare sunt mai dezvoltate în partea superioară a
sânului (regiunea claviculară, aponevroza marelui pectoral), eficacitatea lor fiind cu totul
inconstantă. De fapt, singurele mijloace de suspensie mamară sunt pielea dublată de
muşchii pieloşi şi trama conjunctivă care formează o armătură fibroasă între lobuli.
Corpul mamar este limitat posterior de un strat celulo-adipos care aderă la planul
profund al fasciei superficiale. Posterior fasciei se află muşchii pectorali, între fascia
superficială şi aponevroza marelui pectoral există o pătură de ţesut celular lax (bursa
retromamară Chaissaignac) care permite sânului mişcări libere pe stratul muscular. Spaţiul
retromamar uşurează disecţia profundă în cursul mastectomiei simple.
Fascia marelui pectoral se continuă caudal cu fascia profundă a peretelui anterior al
abdomenului. Micul pectoral este învelit de fascia care se fixează superior la nivelul
claviculei (fascia clavi-pectorală). Inferior claviculei această fascie acoperă muşchiul
subclavicular şi, după ce încrucişează fosa infra - claviculară, acoperă micul pectoral, între
muşchii subclavicular şi mic pectoral, fascia clavi-pectorală este străbătută de vena
cefalică, artera toraco-acromială si nervii ce deservesc porţiunea claviculară a marelui
pectoral.
Sub marginea micului pectoral, această fascie întâlneşte marele pectoral şi
formează aşa-numitul ligament suspensor al axilei, având, în continuare, fascia muşchiului
mare dorsal, în unele cazuri, legătura fasciilor muşchilor pectorali cu muşchiul mare dorsal
poate conţine benzi musculare distincte (muşchiul suspensor al axilei).
Fascia de la baza spaţiului axilar piramidal este o extensie a fasciei marelui pectoral
ce se continuă cu fascia marelui dorsal.
Glanda mamară se prezintă ca o masă alb-albăstruie (femeia tânără), gris-gălbuie
(obeze), aplatizată antero-posterior, cu un contur circular neregulat. Axul mare este
transversal. Faţa posterioară este plană sau uşor excavată şi este în raport cu stratul celulo -
adipos retromamar. Faţa anterioară este convexă şi prezintă excavaţii mai mult sau mai
puţin profunde separate prin creste fibro-glandulare. Aceste creste sunt în raport cu lamele
conjunctive ce au originea pe faţa profundă a dermului (ligamentele Cooper). Ligamentele

15
Cooper pot fi retractate prin procese carcinomatoase, cu apariţia unor deformări ale pielii
adiacente.
Depresiunile existente între crestele fibro-glandulare sunt ocupate de ţesut adipos
provenit din stratul premamar (fosele adipoase Duret). Grosimea glandei este neuniformă,
porţiunea centrală este cel mai bine reprezentată, marginea inferioară este mai dezvoltată
decât cea superioară.
Circumferinţa este foarte neregulată şi prezintă o serie de prelungiri:
- superioară (claviculară);
- infero-externă (hipocondrică);
- infero-internă (epigastrică);
- internă (sternală);
- supero-externă (axilară).
Prelungirea axilară orientată în afară, înconjoară marginea inferioară a marelui
pectoral, este cea mai importantă şi mai frecventă, existenţa sa fiind considerată normală.
Din punct de vedere clinic cunoaşterea prelungirilor ţesutului glandular, la nivelul peretelui
toracic şi în axilă, este importantă pentru examinarea corectă a sânului.
La femeia adultă, glanda mamară, în stare de repaus, este constituită din tubi mai
mult sau mai puţin ramificaţi cu terminaţii în formă de alveole (acini). Este o glandă
tubulo-alveolară (acinoasă) ce conţine 12- 20 lobi în contact prin suprafeţele lor exterioare
şi în contiguitate în zonele periferice (deci fără a avea independenţă funcţională).
Fiecare lob este format dintr-un număr de lobuli legaţi prin ţesut conjunctiv ce
conţine vase şi canale. Alveolele formează unităţile de bază ale sistemului secretor. Fiecare
alveolă este încojurată de celule mio-epiteliale şi capilare. Alveolele (0,2 mm diametru)
sunt dispuse în lobuli (10 până la 100 pentru un lobul).
Fiecare acin este tapetat de un dublu strat epitelial. Canalele intralobulare au
caracterele cunoscute pentru orice canal glandular.
Canalele colectoare (galactofore), în număr egal cu cel al lobilor pe care îi
deservesc (12-20), sunt neregulate, cudate, dirijate spre baza mamelonului. Puţin înainte de
a ajunge la acest nivel fiecare prezintă sinusuri cu dimensiuni de 12-15/6-8 mm. De la
nivelul sinusurilor canalele galactofore parcurg mamelonul, după un traiect rectiliniu, şi se
deschid prin orificii care au diametre mai mici decât cele ale canalelor propriu-zise.
Ansamblul orificiilor constituie area cribrosa mamelonară. Canalele galactofore sunt lipsite
de valvule şi nu se anastomozează între ele.

16
Ţesutul conjunctiv interstiţial este dens şi are rol de suport pentru vase şi nervi, în
ultimii ani, ţesutul stromal atrage atenţia prin faptul că, în anumite circumstanţe, constituie
originea unor anomalii sau boli. Stroma periductală se deosebeşte de ţesutul conjunctiv
iterlobular şi de cel din spaţiile intersegmentare fiind vascular, mai lax şi mai celularizat.
Ţesutul elastic înconjoară sistemul ductal extralobular şi se dezvoltă cu vârsta şi paritatea.
Originea lobulară a fibroadenoamelor se explică, parţial, prin absenţa ţesutului elastic la
nivelul acestor leziuni. Stroma şi epiteliul par a fi independente funcţional, o serie de
detalii rămânând a fi elucidate.
Fiecare cavitate tubulo-acinoasă prezintă o membrană proprie pe care sunt dispuse
intern, celulele cilindrice glandulare (secretorii) şi, extern, celulele mio-epiteliale
(contractile).
Celulele mio-epiteliale apar la embrionul de 45 mm, la baza mugurilor ectodermici
ai liniei mamare. Natura lor epitelială a fost probată, în MO, aceste celule au aspect stelat
sau fuziform şi constituie o reţea dispusă în apropierea celulelor secretorii. Ochiurile
acestei reţele sunt formate prin expansiunile citoplasmatice ale celulelor mio-epiteliale.
Nucleul este mic, ovoidal sau alungit, bogat în cromatină (fig. 3).

Fig. 3. Celule mio-epiteliale (microscopie optică) (după J. Renault)

Muşchii şi nervii regiunii mamare sunt:


- marele pectoral: inserţii la nivele diferite (jumătatea internă a claviculei, porţiunea
externă a sternului, cartilagiile costale II-VI, aponevroza muşchiului oblic extern, marele
tubercul humeral); inervat de nervul toracic antero-lateral; porţiunea claviculară a marelui
pectoral constituie limita superioară a mastectomiei radicale; marginea laterală formează
limita mastectomiei radicale modificate; nervii trebuie protejaţi în procedeele radicale
modificate;
- micul pectoral: inserţii la nivelul coastelor II până la V şi la nivelul apofizei
coracoide; inervat de nervul toracic antero-median;

17
- deltoidul: inserţii în jumătatea externă a claviculei, marginea externă a
acromionului, spina omoplatului, tuberozitatea deltoidiană a humerusului; inervat de
nervul axilar;
- marele dinţat cu cele 3 porţiuni: a) inserţii la nivelul primelor două coaste şi
suprafaţa costală a omoplatului la nivelul unghiului superior; b) coastele II-IV, marginea
vertebrală a omoplatului; c) coastele IV-VIII, suprafaţa costală a omoplatului la nivelul
unghiului inferior; inervaţia este asigurată de nervul toracic lung (nervul respirator Ch.
Bell); injurierea sa determină „omoplatul în aripă”;
- marele dorsal: inserţii posterioare până la creasta iliacă şi la tuberculul şi culisa
intertuberculară humerală; inervat de toracodorsal; marginea sa anterioară formează limita
externă a mastectomiei radicale; afectarea sa duce la o jenă în executarea abducţiei şi
rotaţiei braţului;
- subclavicularul: inserţii la nivelul joncţiunii primei coaste şi cartilagiului său şi în
şanţul de pe faţa inferioară a claviculei; inervaţia asigurată de nervul subclavicular;
- subscapularul: inserat la nivelul feţei costale a omoplatului şi tuberculului
humeral; nervul subscapular trebuie protejat în intervenţiile radicale;
- dreptul abdominal: inserţii pe faţa anterioară a coastelor V-VII, cartilagiile
costale, apendicele xifoid, creasta şi ramul superior al pubisului; constituie limita inferioară
a mastectomiei radicale.
Vascularizaţia arterială a sânului este extrem de abundentă şi derivă din artera
toracică internă (mamara internă), artera toracică laterală şi, în mai mică măsură, din
intercostalele anterioare, în mod obişnuit, vascularizaţia se realizează prin combinarea a cel
puţin două din sursele principale. Se consideră că arterele toracice contribuie la irigarea a
50% din structurile sânului, participarea intercostalelor, în combinaţie cu toracica internă –
30%, toracica internă, laterală şi intercostalele cca 18%. Artera toracică laterală participă,
deci, la vascularizaţia sânului în cel puţin 68% din cazuri.
Ramurile perforante ale arterei toracice interne abordează regiunea în zona spaţiilor
II-V intercostale. Aceste vase irigă pielea 1/3 interne precum şi structurile profunde. Ramul
al II-lea intercostal este în mod particular important prin calibru şi prin faptul că abordează
glanda direct.
O ramură pectorală a arterei toraco-acromiale este plasată între marele muşchi
pectoral şi pectoral mic. Ea irigă aceşti muşchi şi poate, de asemenea, pătrunde pe faţa
profundă a glandei. O ramură inconstantă din artera axilară poate trece anterior venei
axilare însoţind nervul pectoral median spre muşchiul mic pectoral.

18
În majoritate, irigaţia porţiunii supero-externe este asigurată de artera toracică
laterală, ramură a arterei axilare cu un traiect posterior venei axilare, pe marginea externă a
micului pectoral spre sân. Ramurile arterelor intercostale abordează faţa profundă a sânului
în porţiunea mediană fără a se anastomoza (excepţie zona areolară).
Majoritatea vaselor ce irigă sânul coboară pe direcţiile supero-median şi supero-
lateral. Din acest motiv, inciziile radiale la nivelul jumătăţii superioare a sânului (de altfel,
nerecomandate) interesează mai puţin vascularizaţia decât cele transversale. Inciziile de la
nivelul jumătăţii inferioare sunt la distanţă de sursele arteriale primare.
Distribuţia arterială este formată dintr-o reţea profundă (glandulară) ce pătrunde în
grosimea glandei pe traiectele septurilor interlobare şi interlobulare terminându- se într-o
reţea capilară periacinoasă şi o reţea superficială (cutanată) ce schimbă numeroase
anastomoze cu circulaţia toracică din vecinătate.
Irigarea areolei şi mamelonului este variabilă. Ramuri ale arterei toracice interne se
orientează lateral, înconjoară areola şi se anastomozează cu ramuri ale arterei toracice
laterale (74%); din ramurile anastomozate unele se dirijează deasupra şi sub mamelon
(20%) sau radial, fără să se anastomozeze.
Sistemul arterial mamar involuează după menopauză. Este un motiv de reducere a
indicaţiilor intervenţiilor plastice la această vârstă.
Reţeaua venoasă formează o zonă capilară subcutanată vizibilă în timpul sarcinii şi
alăptării poate forma anastomoze circulare periareolare (cercul venos al lui Haller). Plexul
venos superficial drenează în mai multe direcţii: jugulara externă, cefalică, venele
subcutanate abdominale, toracic, axilar, vertebral. Există şi o reţea profundă mai puţin
importantă.
Semnificaţia clinică a căilor drenajului venos este legată de progresia procesului
tumoral care, la un anumit stadiu evolutiv invadează venele. Celulele tumorale trec în
circulaţie urmând calea venelor axilară sau intercostale, circuitul pulmonar sau calea
venelor vertebrale spre coloană. Celulele tumorale se pot implanta şi creşte în zone
favorabile acestui proces (corpi vertebrali, pelvis, pulmoni, ficat, creier) (fig. 4).

19
Fig. 4. Secţiune la nivelul sânuluidrept.Cailedrenajuluivenos.

Principalelesursevasculare, arterialeşivenoase, trec inferior şi lateral spaţiilor


intercostale superioare, ajungînparenchimşiabordeazăţesuturileîntr-o zonăsuperioară unei
linii orizontale ce trece prin mamelon.
Sursele sângerărilor în cursul mastectomiei sunt: arterele şi venele perforante, vena
axilară şi tributarele ei, artera axilară şi ramurile sale. Se estimează că pierderea de sânge
medie în cursul unei mastectomii radicale este de 732 ml (F. A. Colier). Vasele perforante
vor fi ligaturate.
Dacă se impune, vena axilară poate fi ligaturată. Injurierea arterei axilare se
corectează prin sutură (dacă au fost păstrate colateralele, se poate ligatura).
Drenajul limfatic al glandelor mamare, tratat din punct de vedere chirurgical, se
caracterizează prin numărul variabil, inconstanţa grupărilor ganglionilor limfatici şi
încadrarea diferită utilizată de diverşi autori. Poate fi recomandată terminologia propusă de
C.D. Haagensen (1972). Conform descrierii făcute de Haagensen, grupele majore de
ganglioni mamari şi axilari sunt:
- grupul 1: ganglionii mamari externi dispuşi sub marginea externă a marelui
pectoral, în lungul zonei axilare interne, plasaţi pe traiectul arterei toracice laterale, pe
peretele toracic în spaţiul cuprins între coastele a II-a şi a VI-a;

20
- grupul 2: ganglionii scapulari situaţi la nivelul vaselor subscapulare şi ramurilor
lor toraco-dorsale;
- grupul 3: ganglionii centrali constituie grupul cel mai mare, dispus în ţesutul
grăsos din centrul axilei, cel mai accesibil palpării;

Fig. 5 Ganglionii limfatici ai sânului şi axilei (după H. Ellis)

- grupul 4: ganglionii interpectorali (Rotter) se află între cei doi muşchi pectorali şi
constituie cel mai mic (numeric) grup al ganglionilor axilari; sunt în relaţie strînsă cu
ramurile vasculare şi pot fi abordaţi şi în cursul intervenţiilor conservatoare;
- grupul 5: ganglionii venei axilare sunt dispuşi în porţiunile caudală şi ventrală ale
traiectului extern al venei axilare; este al doilea grup ca mărime în grupele de ganglioni
axilari;
- grupul 6: ganglionii subclaviculari sunt situaţi inferior şi anterior porţiunii interne
a venei axilare în principiu, inaccesibili fără ridicarea micului pectoral (fig. 6).
Din punct de vedere strict chirurgical, ganglionii axilari sunt încadraţi în trei nivele
stabilite în funcţie de relaţia cu muşchiul mic pectoral:
- nivelul I: ganglionii localizaţi extern marginii laterale a micului pectoral; acest
nivel cuprinde grupele l (mamar extern), 5 (ganglionii venei axilare) şi 2 (scapulari);

21
Fig. 6 Drenajul limfatic al sânului. Grupele şi nivelele ganglionare.

A. Ganglionii mamari interni. B. Ganglionii apicali. C. Ganglionii interpectorali.


D. Ganglionii venei axilare. E. Ganglionii centrali. F. Ganglionii scapulari.
G. Ganglionii mamari externi.

Nivelele I, II, III.


- nivelul II: ganglionii localizaţi posterior micului pectoral; acest nivel este format
din grupele central (3) şi parţial, subclavicular (6);
- nivelul III: ganglionii situaţi intern micului pectoral incluzînd ganglioni din
grupul subclavicular (fig. 6).
Ganglionii mamari interni se afla în regiunea parasternală, la nivelul spaţiilor
intercostale şi au rapoarte apropiate cu vasele mamare interne. De la nivelul celui de-al
doilea spaţiu intercostal aceşti ganglioni sunt separaţi de pleură printr-o fascie subţire
dispusă în acelaşi plan cu muşchiul toracic transvers.
Calea limfatică mamară internă drenează cca 25% din limfaticele sânului. Cele
mai importante limfatice eferente (de la nivelul sânului) circulă dinspre vasele perforante
către spaţiile intercostale.
Ganglionii mamari interni, în număr de 4-5 de fiecare parte a sternului, concentraţi
în special la nivelul primelor trei spaţii intercostale şi în spaţiul VI, au dimensiuni cuprinse
între 2 şi 5 mm. Pot comunica între ei pe calea ganglionilor situaţi posterior manubriului.
Prin intermediul canalelor toracice drenează în venele mari. Sunt descrise şi căi de drenaj

22
limfatic spre glanda mamară şi regiunea axilară opuse, prin limfaticele dermului, spre
cavitatea toracică şi zonele vertebrale.
Reţeaua limfatică de origine se divide în componenta superficială (dermică) şi
componenta profundă (glandulară).
La nivelul ţesutului conjunctiv interlobular se află o reţea de vase limfatice în
legătură cu plexul subareolar (al lui Sappey). Vasele eferente circulă de la nivelul ţesutului
mamar spre grupul pectoral al ganglionilor axilari aflaţi la nivelul traiectului mamar extern.
Unele vase limfatice trec direct spre grupul subscapular şi subclavicular. Limfaticele de la
nivelul porţiunii interne mamare drenează, în lungul vaselor perforante, spre lanţul
ganglionilor mamari interni.
Aproximativ 3/4 din drenajul limfatic al sânului se orientează spre ganglionii
axilari. În rest, în cea mai mare parte, drenajul aparţine grupului toracic intern. Interesarea
ganglionilor supraclaviculari reprezintă, în mod obişnuit, o diseminare retrogradă în lungul
canalelor limfatice blocate, atunci cînd ganglionii apicali sunt invadaţi masiv. Uneori,
canalele eferente pot trece direct de la aceşti ganglioni spre lanţul cervical profund. În mod
normal, limfaticele nu drenează spre flancul opus al corpului, în tumorile foarte avansate,
blocajul excesiv al canalelor limfatice favorizează permeaţia limfatică subcutanată spre
partea opusă.
Drenajul limfatic este orientat superior şi lateral prelungirii axilare spre ganglionii
limfatici centrali. Cele mai frecvente metastaze se produc la acest nivel. O altă cale
limfatică este situată între cei doi muşchi pectorali şi este orientată spre ganglionii venei
axilare sau ganglionii subclaviculari.
Punctul principal de întîlnire al circulaţiilor limfatice mamare, indiferent de
traiectul parcurs, este constituit de grupul ganglionar supraclavicular. Invadarea acestui
grup reprezintă un element de prognostic foarte sever. De acest aspect este legată clasica
aserţiune: „clavicula reprezintă limita operaţiilor rezonabile”.
Starea ganglionilor axilari poate fi apreciată, destul de exact, prin ridicarea
ganglionilor nivelului I. Aspectul ganglionar rămâne cel mai important factor prognostic.
Disecţia axilei şi limfadenectomia au o mare importanţă pentru supravieţuire.
Axila este un spaţiu piramidal ce posedă un vârf, o bază şi 4 pereţi. Vârful axilei se
află în zona de întâlnire a claviculei, marginii superioare a omoplatului şi primei coaste.
Baza este formată de fascia axilară la nivelul tegumentelor corespondente fosei cu
acelaşi nume.

23
Peretele anterior este format din 3 muşchi: marele şi micul pectoral şi subclavicular
împreună cu fasciile corespunzătoare. Peretele posterior este compus de omoplat şi muşchii
subscapulari, latissimus dorsi şi teres major. Peretele intern este reprezentat de peretele
toracic (coastele a II-a şi a VI-a) şi muşchiul serratus anterior.
Peretele extern, cel mai îngust, este format de culisa bicipitală a humerusului (fig. 7).
Axila conţine ganglioni limfatici, teaca axilară cu elementele plexului brahial,
muşchiul coracobrahial, tendoanele bicepsului (fig. 8).
Uneori, artera axilară poate fi dublă, în mod obişnuit, artera axilară nu este
evidenţiată în cursul limfadenectomiei.
Artera subscapulară este cea mai importantă colaterală a arterei axilare şi trebuie
păstrată în timpul evidării limfatice. Ramurile sale colaterale pot crea dificultăţi în
realizarea extirpării grupelor ganglionare central şi subscapular („unghiul sângerând”
Haagensen).

Fig. 7 Pereţii axilei A. anterior, B. posterior, C. intern, D. exterior (după H. Ellis)

24
1.3. Hormonodependenţa dezvoltării glandei mamare

Proliferarea celulară normală este controlată de acţiunile balansate ale


stimulatorilor şi inhibitorilor creşterii. Modificările acestui sistem determină rata creşterilor
tisulare în timpul embriogenezei şi, ulterior, adaptările funcţionale şi reactivitatea faţă de
agresiuni.
Experimentele realizate in vivo şi in vitro, au demonstrat influenţele a numeroşi
factori asupra comportamentului celulelor epiteliale mamare normale şi maligne. Sunt
incriminaţi hormoni steroizi şi peptidici, factori de creştere autocrini şi paracrini,
comunicări intercelulare şi interacţiuni cu matricea extra-celulară. Ţesutul mamar uman
normal răspunde acţiunilor mediului hormonal la pubertate, în timpul ciclului menstrual şi
în sarcină.
Hormonii steroizi ovarieni, E şi P, au un rol central în dezvoltarea sânului şi în
pregătirea pentru lactaţie. La aceste procese participă şi hormonii hipofizari, GH, PRL,
glucocorticoizii suprarenalieni. Rolurile diferiţilor factori de creştere care acţionează ca
regulatori endocrini, autocrini şi/sau paracrini ai dezvoltării normale a glandei mamare nu
sunt complet definite.
Au fost realizate progrese utilizându-se sistemele de cultură. Studiile controlului
hormonal al proliferărilor celulare maligne sunt considerabil mai avansate datorită
existenţei unui larg spectru de linii celulare.
Acumulări semnificative în înţelegerea bazelor moleculare ale controlului ciclului
celular sunt legate de relevarea rolului serin/treonin kinazei (cdc2) în controlul mitozelor şi
de identificarea ciclinelor ca proteine reglatoare critice a căror prezenţă celulară oscilează
pe măsură ce unitatea progresează în ciclul celular.
Ciclinele şi kinazele ciclin-dependente (cdks) au fost identificate ca subunităţi cu
capacitate de reglare (cicline) şi subunităţi catalitice (cdks) ale kinazelor ce reglează ciclul
celular. Cel mai bine cunoscute complexe ciclină/cdk sunt implicate în controlul mitozei.
Acumularea şi distrugerea ulterioară a ciclinei B, împreună cu reglarea activităţii kinazei
cdc2 asociate, probează un mecanism de control pe parcursul mitozei.

25
Fig. 8 Vedere anterioară a topografiei axilei. (după H. Ellis)

Controlul endocrin al funcţiei glandei mamare. Glanda mamară şi funcţia de


lactaţie sunt apărute târziu în istoria evoluţiei permiţînd definirea categoriei mamiferelor.
Activitatea glandei mamare este legată intim de ciclul reproducerii, hormonii ce-i
controlează funcţionalitatea fiind cei implicaţi în reglarea secreţiei lactate. Intervin şi
hormonii care controlează metabolismul. Glanda mamară a fost numită „oglinda sistemului
endocrin”. Lactaţia depinde de balanţa sensibilă a interacţiunii unei serii de hormoni. Axa
hipotalamo-hipofizară intactă este esenţială pentru iniţierea şi menţinerea lactaţiei.
Activitatea glandei mamare este tranzitorie. Ciclul gestaţie -lactaţie se traduce
printr-o invazie a ţesuturilor mamare anexe de către celulele epiteliale canaliculare şi
alveolare în cursul sarcinii. Funcţia glandei mamare depinde în totalitate de factorii
hormonali: steroizi ovarieni sau placentari, hormoni ai hipofizei anterioare, polipeptide
placentare, insulina, tiroxină. Controlul endocrin al acestei funcţii este, probabil, unul
dintre cele mai complexe din organism.
Iniţierea şi menţinerea producerii laptelui depind de o serie de procese, fiecare
controlat de complexe hormonale specifice:
1. mamogeneza (dezvoltarea glandei mamare);
2. lactogeneza (iniţierea secreţiei lactate);
3. galactopoieza (menţinerea secreţiei);
4. galactokineza (eliberarea produsului de secreţie).

26
Hormonii mamogeni. Creşterea şi diferenţierea glandei mamare sunt influenţate de
o varietate de hormoni. Creşterea ductală este controlată de E, GH, glucocorticoizi şi unii
factori de creştere, în creşterea lobulo-alveolară intervin E, GH, PRL, P, glucocorticoizii.
Cunoştinţele privind hormonii mamogeni la om sunt limitate şi derivă, în special,
din studiul pacientelor cu anomalii genetice ale funcţiilor gonadală şi pituitară.
Importanţa hormonilor ovarieni este certă pentru că ei iniţiază dezvoltarea sânului
la cazurile cu insuficienţă gonadală sau la animalele ovariectomizate înaintea pubertăţii.
Aceste efecte nu se realizează decât în prezenţa hipofizei. E stimulează eliberarea PRL şi
sensibilizează glanda mamară la acţiunea acestui hormon.
Placenta umană produce HPL, hormone asemănător structural şi biologic
hormonilor GH şi PRL. Deşi acţiunile mamotrope ale HPL au fost demonstrate, rolul său
în mamogeneza normală nu a fost clarificat. Continuarea mamogenezei, în absenţa PRL,
(condiţii experimentale) argumentează rolul fiziologic al HPL în creşterea şi diferenţierea
glandei mamare în cursul sarcinii.
Rolul GH nu este stabilit cu certitudine (au fost raportate cazuri cu dezvoltare
mamară normală în absenţa acestui hormon). GH ar asigura o bună dezvoltare a canalelor
galactofore în sinergie cu E şi PRL. Administrarea GH creşte semnificativ producţia lactată
la bovine printr-un mecanism indirect ce presupune o creştere a concentraţiilor sistemice
ale IGF-I.
Factorii de creştere (EGF, IGF) susţin procesul mamogenezei. Androgenii au un
presupus rol în troficitatea acinilor, rol ce n-a fost probat. În doze farmacologice, nu au
activitate de tip progestativ antiestroge-nică. În doze mai mari, sau în administrare
prelungita induc hipomastia.
Hormonii de lactaţie. Procesul lactogenic necesită o glandă mamară complet
dezvoltată, prezenţa PRL, glucocorticoizilor, insulinei, hormonilor tiroidieni şi, probabil, a
GH, scăderea E şi P.
În timpul sarcinii HPL substituie activităţile PRL şi GH hipofizari. HPL îşi
motivează denumirea prin activitatea lactogenică demonstrată experimental. Nu există
evidenţe ale acestei activităţi la om, in vivo. HPL are acţiuni mamotrope, stimulează
creşterea epiteliului ductal în fragmentele de glanda mamară umană în timpul lactaţiei. Se
pare că rolul acestui hormon la nivelul glandei mamare umane este cel de stimulare a
proliferărilor mai mult decît al secreţiei lactate.
Deşi nu posedă efecte lactogene, insulina şi tiroxina au efecte permisive în acest
proces. Hormonii tiroidieni cresc secreţia lactalbuminei. Hormonii steroizi au efecte

27
sinergice cu ale PRL de mamogeneză. Aceşti hormoni inhibă acţiunea lactogenă a PRL.
După naştere, se produce o scădere rapidă a HPL şi hormonilor steroizi, hormoni care, în
timpul sarcinii, antagontzează efectele PRL asupra epiteliului mamar. Se consideră că
scăderea P este esenţială pentru instalarea secreţiei lactate. Această idee este argumentată
de acţiunile P în direcţiile inhibării secreţiei şi blocării efectelor PRL ca efector mamar.
Involuţia glandei mamare este rapidă în cazul femeilor care nu alăptează, în
perioada ce urmează alăptării, involuţia este gradată şi se realizează în timp. Acest proces
este explicat de anularea secreţiei prolactinice. La aceasta se adaugă factori mecanici şi
factori locali.
Consecinţele endocrine ale lactaţiei – amenoreea – are o durată mai mare la femeile
care alăptează. Posibilitatea apariţiei unei noi sarcini este exclusă o perioadă. Protecţia
contraceptivă oferită de amenoreea de lăctaţie este comparabilă cu cea asigurată prin
metodele contraceptive orale şi de barieră.
În cazul femeilor care nu alăptează, ovulaţia reapare în intervalul 7-10 săptămâni
post partum. La cele care alăptează, intervalul anovulator este variabil şi depinde de
frecvenţa zilnică a episoadelor alăptării şi de starea de nutriţie.
Ovulaţia precede prima menstruaţie la mai mult de jumătate din femeile care
alăptează (aspect decelat prin mijloace de investigaţie: biopsii de endometru, citologie
vaginală, mucus cervical, temperatură bazală). Cu cât durata lactaţiei creşte, sângerările
anovulatorii, manifeste înaintea reluării ovulaţiei, devin mai frecvente.
Dozări ale P plasmatic, efectuate femeilor ce alăptează, au permis desprinderea
concluziei că prima ovulaţie este urmată de o fază luteală neadecvată, considerată, în 40%
din cazuri, incompatibilă cu fecunditatea. La femeile ce nu alăptează această situaţie este
mai frecventă (75%).
S-a pus problema utilizării contracepţiei înainte de reapariţia menstruaţiei.
Răspunsul este pozitiv pentru că prima ovulaţie se caracterizează prin fecunditate în 10-
13% din cazuri. Contraceptivele orale ce co ţin estrogeni pot fi utilizate pentru că foarte
mici cantităţi de steroizi apar în lapte. Se consideră că aceste preparate nu pot inhiba
lactaţia stabilită.
Progestativele trec în lapte şi în sângele nou născutului dar fără semnificaţie.
Lactaţia nu este afectată de DIU. Inserţiile realizate imediat post parfum se însoţesc de 20-
30% eliminări. De aceea manevra inserării trebuie făcută la 6-8 săptămâni de la naştere. Se
consideră că riscul perforaţiilor este mai măre când DIU se insera femeilor care alăptează.

28
Amenoreea ce însoţeşte lactaţia este explicabilă prin intervenţia unor factori:
disfuncţia hipotalamică, absenţa răspunsului hipofizar, status-ul ovarian refractar
stimulului gonadotrop. Aceste modificări sunt legate de sărcină şi lactaţie.
La ambele categorii de femei (în funcţie de alăptare) răspunsul hipofizar la acţiunea
GnRH este suprimat în lehuzie. El se instalează gradat în perioada ce urmează primelor 6
săptămâni.
Concentraţiile plasmatice mari ale PRL explică absenţa răspunsului. Nivelele
estrogenice sunt scăzute cu toate că FSH este normal.
Scăderea numărului alăptărilor determină revenirea PRL la titrurile din afara
sarcinii. Concentraţiile estrogenice cresc, ele fiind urmate de vârfuri de secreţie ale LH, de
tip ovulator. Variabilitatea instalării ovulaţiei este legată, desigur, şi de procesul
foliculogenezei.

1.4.Procese dishormonale ale sânului

Patologia mamară benignă (PMB) grupează toate mastopatiile, exclusiv tumorile


maligne, şi este evidenţiată, cu precădere, în perioada fertilă. Această încadrare include
entităţi foarte diferite, uneori asociate: simptomatologie strict funcţională, fără substrat
anatomo-patologic decelabil, exacerbări ale unor fenomene fiziologice, leziuni benigne
unice sau difuze.
PMB este foarte frecventă şi prezintă importanţă din cel puţin următoarele puncte
de vedere:
- varietatea leziunilor anatomo-patologice;
- incertitudinea pe care numeroase situaţii o crează în legătură cu apartenenţa
benign-malign, spectrul cancerului fiind aproape totdeauna prezent în ideaţia pacientei şi
spiritul medicului;
- dificultăţile de interpretare etiopatogenică, clinică, histologică;
- variatele tipuri tisulare ale regiunii mamare pot fi suportul a diverse leziuni,
situaţii ce pot complica realizarea diagnosticului.
Bolile sânului sunt cunoscute din timpul lui Hippocrates dar existenţa PMB, ca
entitate separată, a fost semnalată în deceniul 6 al secolului trecut odată cu studiile
efectuate de A. Cooper şi B. Brodie. Din acea perioadă, s-a acumulat o cantitate
impresionantă de informaţii ştiinţifice şi clinice care au făcut posibilă şi o foarte bogată
terminologie. Aceste progrese au favorizat, însă, apariţia unor confuzii.

29
Deşi modificările structurale şi funcţionale ale glandei mamare în cursul vieţii, în
special în perioada reproductivă, sunt cunoscute există multe situaţii în care interpretările
privind încadrarea ca „variantă a normalului”, anormal sau patologic sunt ezitante.
Genericul „afecţiuni benigne ale sânului” este un paravan ce adăposteşte un spectru
larg de afecţiuni necanceroase. Deşi termenul „benign” este corect din punct de vedere
strict histopatologic, el este insuficient în desemnarea gradului de disconfort pe care acest
tip de afecţiuni îl induce. De asemenea, acest termen nu trasează totdeauna, cu precizie,
limitele şi riscurile malignităţii. Aceasta explică preocupările serioase în direcţia realizării
unui consens în clasificarea histologică a PMB având ca principal criteriu riscul
malignităţii.
Există procese benigne asociate cu anomalii discrete, situaţii ce pot fi denumite,
fără rezerve, boli. Alte condiţii se caracterizează printr-o identitate histologică incertă şi ar
putea fi denumite „anomalii ale normalului”, excizia chirurgicală a acestor leziuni fiind
indicată cu mare reţinere şi numai după realizarea unui diagnostic eliberat de dubii.

1. PMB neproliferativă
Ectazia ductală
Fibroadenom
Adenozis (florid sau sclerozant) Fibrozis
Chisturi
Hiperplazia simplă
Mastite
Necroza grăsoasă
2. PMB proliferativă fără atipie
Hiperplazia ductală (moderată sau severă)
Hiperplazia lobulară (moderată sau severă)
Papilom cu stromă fibrovasculară
3. Hiperplazia atipică (leziuni de graniţă)
Hiperplazia ductală atipică
Hinernlazia lobulară atipică
S-au efectuat studii în ce priveşte hiperplaziile dishormonale ale glandelor mamare.
Studiul rolului fitoestrogenilor, substanţe cu proprietăţi estrogenice, în fiziologia şi
patologia sistemului reproductiv la om este un capitol nou, recent iniţiat în studiile clinice.
Rezultatele studiilor ştiinţifice din ultimele decenii confirmă acţiunea protectoare a

30
fitoestrogenilor, cu efect determinat de micşorarea proceselor proliferative şi tumorale
hormondependente. Mai mult, este constatata eficienţa utilizării suplimentelor alimentare
vegetale certificate care conţin substanţe cu acţiune estrogenică, în profilaxia tumorilor
GM.
Conform datelor din literatura, cea mai frecventă patologie precedentă sau
concomitentă la femeile cu HDGM sunt afecţiunile glandei tiroide, maladiile
gastrointestinale şi afecţiunile pancreasului. Frecvenţa şi gravitatea acestor maladii
determină evoluţia clinică şi pronosticul.
Persistenţa concomitentă a modificărifor proliferative în GM, uter şi ovare este
explicată de savanţi prin existenţa factorilor nocivi ecologici antropogeni. Modificările
situaţiei ecologice şi ecotoxinele antropogene acţionează, în primul rând, asupra glandei
tiroide. Multe studii clinice confirmă creşterea riscului HDGM la femeile cu disfuncţia
glandei tiroide, în special caracteristică pentru femeile pînă la vărsta de 35 de ani. În
hipertireoză, mai frecvent evoluează mastopatia fibroasă, iar în hipotireoza – mastopatia
chistică. Hipofuncţia glandei tiroide majorează riscul mastopatiei de 3,8 ori, în special la
femeile tinere, de vârsta de până la 30 de ani.
În scopul profilaxiei primare a cancerului, femeile cu HDGM şi/sau cu asocierea
afecţiunilor genitale şi extragenitale necesită tratament cu preparate de fitoestrogeni.
Autorii afirmă că mai frecvent este afectată vărsta de 36-45 ani, constituind 30,8%,
cu tendinţă spre micşorare în perioada menopauzală. Frecvenţa HDGM este dependentă de
mai mulţi factori: profesionali, funcţia reproductivă şi stilul personal de viaţă. Frecvenţa
înaltă a hiperplaziilor dishormonale ale glandelor mamare la pacientele cu diferite afecţiuni
ale organelor genitale (74,3%) şi patologiei glandei tiroide (19,7%), comparativ cu
grupurile de referinţă (67,3% şi 6,0%), confirmă complexitatea aspectelor etiopatogenice
ale acestei infirmităţi şi justifică necesitatea efectuării profilaxiei în mai multe direcţii.
Mastopatia fibroasă, cunoscută ca şi mastopatie diabetică sau limfocitară poate
simula un cancer mamar la examenul fizic, mamografic sau ultrasonografic.
Mastopatia fibroasă este o proliferare pseudo -tumorală a ţesutului fibros al sânului,
ce apare de obicei la pacienţi ce suferă îndelungat de diabet zaharat tip I.
Dezvoltarea şi creşterea ţesuturilor mamare normale se află sub dependenţă
hormonală. Anomaliile pot fi reflectări ale concentraţiilor hormonale anormale.
Argumentele acestei ipoteze sunt: frecventa bilateralitate, relaţia cu menopauza, răspunsul
la tratamentul endocrin. Există dificultăţi în studierea acestui determinism pentru că

31
acţiunea hormonilor asupra glandei mamare este complexă, interactivă, concentraţiile
plasmatice nu sunt în relaţie directă cu acţiunile, nu există modele experimentale.
Testarea concentraţiilor hormonale în urină sau plasmă nu reflectă mediul endocrin
la nivelul ţesuturilor mamare. Din acest motiv ele au fost măsurate în fluidele locale
constatându-se nivele foarte crescute în secreţiile chistice.
Mecanismul hormonal poate funcţiona ca un dezechilibru E/P cu o stimulare
estrogenică excesivă. Un alt mecanism ar fi legat de o modificare a răspunsului ţesuturilor
mamare la acţiunea hormonilor (creşterea sensibilităţii la E prin creşterea concentraţiei ER
sau prin amplificarea sintezei factorilor de creştere sub influenţă estrogenică). Aceste
transformări ar determina modificări proliferative.
Pornind de la observaţia asocierii mastopatiei benigne cu fibromatoza uterină a fost
propus tratamentul MFK cu analogi al LHRH. Rezultatele acestei terapii pot fi considerate
un argument al ipotezei hormonale în determinismul transformărilor fibrochistice mamare.
După menopauză, administrarea E poate determina creşterea frecvenţei MFK.
Contracepţia orală pare să aibă un rol protector faţă de mastopatiile benigne
(interpretarea acestei relaţii este diversă, diferenţele de opinii fiind legate de produsele
utilizate, durata folosirii, factori personali etc).
Rolul PRL în patogenia MFK este controversat deşi bromocriptina este eficientă în
tratarea acestei afecţiuni. Au fost implicate metilxantinele (grup de alcaloizi din care face
parte cafeina) datorită relaţiei lor cu AMPc (creşterea metilxantinelor induce creşterea
AMPc, element corelat cu proliferarea epitelială). S-a constatat că ţesutul mamar, în
cazurile cu MFK, are un conţinut de AMPc semnificativ crescut. Implicarea
metilxantinelor în patogenia MFK este, însă, controversată.
Formaţiunile chistice cu semnificaţie patologică reală au dimensiuni mai mari de 5
mm (microchisturile sunt foarte frecvente şi nesemnificative). Ele se dezvoltă la nivelul
lobulilor mamari. Secreţiile produse ca efect al disfuncţiei hormonale produc distensia
acinilor şi canaliculilor intralobulari. Cavităţile confluează formînd chisturi cu volume din
ce în ce mai mari.
Afecţiunea este diagnosticată mai frecvent la femei de vârsta 35-45 de ani ce suferă
de distonii neurovegetative.
Cel mai frecvent simptom enumerat de bolnave este disconfortul mamar, senzaţia
de greutate sau durere, mai frecvent bilaterală, iniţial percepută la nivelul cadranelor
superior-laterale. Durerea apare cu circa o săptămână înaintea menstruaţiei. Explicaţia
durerii este iritaţia nervoasă consecinţă a edemului, fibrozei stromale şi răspunsului de tip

32
inflamator la modificările fîbrochistice. Durerea este mai frecventă la nivelul sânului stâng.
Ea poate iradia spre umăr sau braţ, în unele cazuri fiind manifestă şi după menstruaţie, în
cea mai mare parte a ciclului.
Simptomatologia este legată şi de vârstă : primele manifestări apar la vârsta de 25-
30 de ani şi se caracterizează prin senzaţie de greutate şi plenitudine mamară în special la
nivelul axilei, fără modificări palpatorii, în următoarea decadă intensitatea durerii creşte,
glandele au o consistenţă granulară, nodulară, generalizată, în preajma vârstei de 50 de ani
disconfortul este difuz, durerea se instalează brusc, se palpează formaţiuni unice sau
multiple, cu tendinţă de contopire.
Palparea evidenţiază arii mai consistente, neregulate, sensibile. Este caracteristică
creşterea în volum a formaţiunilor în perioada premenstruală.
Nu se constată retracţii cutanate sau fixare a pielii. Uneori pot fi decelate adenopatii
fără caractere suspecte.
Elementele furnizate de palpare nu sunt totdeauna caracteristice. Se poate constata
o creştere lentă în volum, urmată de perioade de staţionare.
Chisturile sub tensiune pot avea consistenţă foarte dură. Sensibilitatea dureroasă
este variabilă. Formaţiunile voluminoase pot fi indolore iar cele mici foarte sensibile.
Există formaţiuni profunde, imprecis delimitate sau chisturi superficiale aderente la piele.
În cca 1/3 din cazuri se observă scurgeri mamelonare, spontane sau prin
compresiune, de aspect şi culoare variabile (lactescent, verde, maroniu). Scurgerea apare la
nivelul mai multor pori galactofori şi este bilaterală.
Examenul citologic și biochimic. Se realizează prin puncţie-aspiraţie. Este uşor de
executat, poate fi repetat şi trebuie practicat în cazurile cu formaţiuni palpabile cu sau fără
ghidaj ecografic. Confirmarea citologică (80-90%) depinde de calitatea prelevării.
Culoarea aspiratului este variabilă: galben pal, verde închis, maron. Uneori, punctatul este
sanguinolent, ce suspectează cancerul.
Carcinoamele chistice sunt rare şi trebuie, separate de carcinoamele adiacente
chisturilor, situaţie mai frecventă decît prima. Citologia are valoare numai în cazul
carcinoamelor intrachistice. De obicei, lichidul este sanguinolent. Un aspirat de acest fel
este o indicaţie de biopsie excizională.
Cazurile cărora li s-a practicat puncţia şi aspiraţia trebuie revăzute după 3
săptămâni. Când chistul se reface rapid se impune excizia.
În punctatul chisturilor a fost identificată o varietate de electroliţi, proteine şi
hormoni. S-au făcut aprecieri între valoarea raportului Na/K şi tipul epitelial de la nivelul

33
chistului. Conţinutul proteic total este mai mic decât cel plasmatic. În fluidul chistic au fost
evidenţiate proteine specifice: antigenul carcinoembrionar, proteina de legare a P,
glicoproteine, IgG, IgA, hormoni (LH, FSH, PRL, HCG, DHEA-S, T3, T4) şi factori de
creştere (EGF şi IGF-I).
Dacă formaţiunile chistice pot fi considerate glande endocrine active sau simple
rezervoare hormonale inactive rămâne să se stabilească. Se speră ca analiza biochimică a
lichidului chistic să amelioreze cunoştinţele în legătură cu riscul cancerului în MFK.
Mamografia decelează cu dificultate formaţiunile chistice prezente în glandele cu
densitate mare. În cele radiotransparente, imaginea tipică a chistului este o opacitate
rotundă sau ovalară, omogenă, cu contururi regulate, mai puţin densă decât cea a tumorilor
solide. Pereţii microchisturilor pot prezenta calcificări. Mamografia este importantă nu prin
ceea ce arată ci prin ce nu arată căci depistarea cancerului este foarte dificilă într-o glandă
plină de formaţiuni chistice.
Sunt cazuri când imaginile ne pot pune probleme: sâni cu o mare radioopacitate
care jenează interpretarea zonelor dubioase, opacităţi ambigui, microcalcificări. Aceste
modificări impun o supraveghere atentă sau un control histologic.
Chistografia gazoasă se realizează prin înlocuirea lichidului cu o cantitate de aer.
Metoda este utilă pentru studiul chisturilor bogate în elemente celulare, organice şi
minerale şi în cazurile în care se suspectează o îngroşare parietală sau vegetaţii
intrachistice.
Semne ecografice. Ecografia este metoda de detectare cea mai eficientă, fiabilitatea
sa depăşind-o pe cea a mamografiei. Chistul este o lacună transsonoră, anecogenă, bine
circumscrisă. Examenul ultrasonic este mult mai puţin fiabil în detectarea unor modificări
patologice ce se asociază chisturilor (adenoza sclerozantă, hiperplaziile atipice, cicatricile
radiare).
Biopsia este indicată în diferite situaţii: chist hemoragic recidivant sau cu elemente
suspecte decelate prin chistografia gazoasă, „placard mastozic” persistent după un
tratament medical, leziuni care prezintă elemente atipice decelate prin citopuncţie, prezenţa
microcalcificărilor asociate imaginilor tipic benigne.
Studiul anatomo-patologic este singurul capabil să afirme benignitatea conform
dogmei: orice tumoră de sân trebuie să fie considerată un cancer pînă la proba histologică a
contrariului.
Ca regulă generală, neconcordanţa între celelalte metode de diagnostic impune
exereza şi studiul histologic.

34
Forme particulare ale MFK. Numeroşi autori clasifică între manifestările MFK
forme particulare: fibroza difuză sau nodulară, adenoza, centrii proliferativi Aschoff,
hiperplaziile epiteliale regulate sau atipice.
Fibroza difuză sau nodulară – este denumită şi mastopatia fibroasă, nodul sau
placard de mastoză şi reprezintă mai mult un proces involutiv stromal. Constituie un
inconvenient practic, clinic şi radiologic, în depistarea cancerului.
Adenoza şi adenoza sclerozantă înglobează un număr de hiperplazii epiteliale
lobulare benigne denumite hiperplazie adenomatoasă, metaplazie cilindrică, adenoza
floridă, adenoza sclerozantă, terminologie rezervată histopatologilor. În practică,
dificultatea de diagnostic majoră este diferenţierea calcificărilor benigne ale adenozei
sclerozante de cele ale unor carcinoame. Adenoza sclerozantă poate avea şi o formă
pseudo-tumorală, masă palpabilă, imprecis delimitată, cu aspect mamografic benign.
În literatura din străinătate este descris centrul proliferativ Aschoff–leziune
descoperită, de regulă, întâmplător printr-un examen mamografic sistematic, efectuat în
situaţii în care examenul clinic este normal. Este o imagine stelară de tip retractil, probabil
de origine traumatică (din acest motiv autorii anglosaxoni folosesc sinonimul „cicatrice
radiară”).
Afecţiunea este frecventă în premenopauză (1/1000 mamografii). Imaginea
radiologică tipică este cea a unei condensări centrale vag reprezentate de la care pleacă
spiculi radiali separaţi de striuri clare, între acest aspect spectacular şi evoluţia clinică lentă
este o discordanţă. Exereza sistematică a acestor opacităţi stelare este necesară, potenţialul
său de malignitate fiind incert.
Hiperolaziile epiteliale. Pentru că, exceptând microcalcificările, aceste leziuni nu
au nici o expresie clinică sau radiologică, depistarea lor se face histologic. Hiperplaziile
atipice sunt leziuni „frontieră” deoarece au caractere microscopice foarte apropiate de cele
ale carcinomului in situ, element ce impune exereza. Cel mai frecvent aceste hiperplazii
sunt observate în lumenul galactoforelor dilatate. Uneori, pot fi observate la nivelul
lobulului.
Interpretarea diverselor aspecte histologice prezentate mai sus este delicată, în
cadrul unui examen extemporaneu trebuie evitată o concluzie grăbită. Chiar şi după
incluzia la parafină, diferenţierea unei stări distrofice minime de variaţiile fiziologice ale
glandei poate fi difîcilă.
Relaţia MFK - cancer. Datele privind această relaţie sunt confuze. Mulţi cercetă ori
şi-au bazat rezultatele pe cazuri la care s-au practicat biopsii şi au folosit definiţia

35
histologică a maladiei chistice. Cum o serie dintre aceste aspecte histologice sunt
considerate acum aparţinînd involuţiei mamare normale, rezultatele acestor studii au o
relevanţă redusă comparativ cu situaţiile în care există formaţiuni chistice palpabile.
Marea diversitate a aspectelor histologice furnizate de biopsiile practicate pentru
leziuni benigne corespunde, prin prisma riscului cancerului, unei varietăţi de alternative.
Hiperplaziile ductale şi/sau lobulare cu aţipii reprezintă factori de risc. Hiperplazia
lobulară atipică este o leziune similară, calitativ, carcinomului lobular in situ dar,
cantitativ, insuficientă pentru acest diagnostic.
Diagnosticul hiperplaziei ductale atipice este mult mai controversat, această leziune
având doar unele din caracterele carcinomului ductal in situ.
Semnificaţiile biologice ale atipiilor nu sunt complet cunoscute. Ele pot fi etape
intermediare în progresia spre carcinomul invaziv sau pot fi considerate ca simpli markeri
ai riscului crescut.
Adevărata relaţie între MFK şi carcinomul glandei mamare trebuie cercetată în
cadrul studiilor de lungă durată. Cazurile cu MFK asociată hiperplaziilor epiteliale şi/sau
atipiilor au un risc semnificativ. Hiperplazia lobulară atipică are valoare predictivă mai
mare decât alte leziuni epiteliale şi este creditată cu o creştere de 6 ori a riscului la femeile
mai tinere de 45 de ani. Leziunile proliferative epiteliale ductale nu au valoare predictivă a
riscului la femeile sub 45 de ani dar se asociază cu o creştere de 2,65 ori a acestui risc în
postmenopauză.
Problema corelaţiei hiperplaziilor atipice spre cancer nu este elucidată complet. Un
mare număr de leziuni nu evoluează spre un proces malign. Evoluţia lor poate fi lentă sau
chiar regresivă. Este greu de ştiut dacă evoluţia lentă sau regresivă relevă o structură
genetică particulară a epiteliului atipic, intervin mecanisme de apărare eficiente, se
întrerupe un proces carcinogen sau, pur şi simplu, criteriile histologice iniţiale au fost
interpretate greşit.
Problema de fond a corelaţiei hiperplazie atipică-proces malign se complică prin
adăugarea dificultăţilor de interpretare:
- epitelioze intracanalare şi carcinoame canalare in situ;
- adenoze sclerozante sau cicatrici radiare şi carcinoame tubulare;
- chist adenoamele papilare şi carcinoamele papilare;
- hiperplazii lobulare atipice şi carcinom lobular in situ.
Soluţionarea acestor dificultăţi depinde de experienţa morfologului. Cu toate
subtilităţile criteriilor histologice propuse, un anatomopatolog experimentat nu este în

36
măsură să difereţieze unele imagini de dereglare celulară de moment, legată de o influenţă
hormonală, spontană sau terapeutică, de o alterare celulară ireversibilă ce conduce la
cancer.
Biopsia trebuie indicată cazurilor cu istoric familial. Prezenţa atipiilor, dublată de
istoricul familial, plasează cazurile în categoria celor cu risc crescut. O supraveghere atentă
şi examinări mamografice periodice sunt indicate tuturor cazurilor cu atipii.
Riscul absolut pentru cancer de sân este, mai mare la femeile cu hiperplazie atipică
şi istoric familial, în acest grup, 20% dezvoltă leziunea malignă într-o perioadă de 15 ani
de supraveghere. Riscul la 15 ani, pentru cazurile cu atipie dar cu istoric familial negativ, a
fost apreciat la numai 8%.
Calcificările, asociate atipiilor, cresc riscul relativ de malignizare. Acest risc este de
peste 8 ori mai mare în cazurile cu transformări fibrochistice proliferative, hiperplazii
atipice şi calcificări comparativ cu afecţiunea neproliferativă cu sau fără calcificări.
Biopsia. Este indicată în scopul verificării unei anomalii (clinice sau radiologice)
după un reperaj preoperator precis. Se poate pune problema practicării mai multor
prelevări cînd există mai multe anomalii, în absenţa semnelor radio-clinice, biopsiile
controlaterale sistematice sunt discutabile.
Studiul histologic poate necesita efectuarea de secţiuni multiple, uneori
interpretarea leziunilor fiind dificilă. Examenul extemporaneu se limitează la dirijarea
chirurgului în realizarea prelevării.
Experienţa probează faptul că această biopsie-exereză este urmată, într-un mare
număr de cazuri, de o vindecare clinică (fără a putea afirma rolul său curativ în condiţiile
în care pot exista leziuni asociate).
Rezecţiile sectorale şi mastectomiile sunt operaţii efectuate în cazul confirmării
cancerului mamar şi se aplică în dependenţă de stadiul TNM.
Tratamentul medical poate folosi mijloace nehormonale şi/sau preparate
hormonale. Prima categorie cuprinde numeroase încercări terapeutice: antalgice, sedative,
psihoterapie, diuretice, antiinflamatoare, antiprostagl andine, antioxidanţi, vitamine,
antiestrogeni, inhibatori ai aromatazei. Aceste forme de tratament, mai mult sau mai puţin
asociate, au eficienţă inconstantă şi aprecieri subiective. Sunt deja cunoscute metodele de
tratament fitoterapeutice, donatori de energie (laser, magnit etc.)
Au fost publicate observaţii legate de consumul de cafea (metilxantine), ceai,
băuturi „soft”, ciocolată, preparate ce conţin cafeina şi transformările de tip fibrochistic.
Alte studii nu au confirmat concluzia conform căreia dietele ce evită cafeaua influenţează

37
pozitiv situaţia anatomo-clinică în MFK. Se consideră că această recomandare poate fi,
totuşi, făcută.
Rezultatele privind efectele favorabile ale vitaminei E sunt, de asemenea,
controversate. Vitamina A sau retinoizii reduc riscul malignizării formelor proliferative în
cca 40% din cazuri.
Transformările fibrochistice se află sub dependenţă hormonală. Rolul vitaminei E
în activitatea proliferativă a epiteliului mamar este demonstrat. Aceşti hormoni acţionează
ca promotori ai carcinogenezei, antagoniştii lor fiind protectori.
Tratamentele hormonale indicate în mastopatiile benigne, în special efectul lor
antiproliferativ în mastopatiile proliferative cu risc crescut nu şi-au probat eficacitatea. Au
fost propuse diferite categorii farmacologice.
S-a constatat că utilizarea contraceptivelor orale (3-4 ani) determină reducerea la
jumătate a incidenţei modificărilor fibrochistice cu aţipii ductale minime comparativ cu
femeile care nu folosesc aceste preparate. Aceste efecte nu se observă în cazurile cu atipii
ductale mai importante.
Efectele estroprogestativelor (utilizate în contracepţia orală) sunt variabile de la un
produs la altul şi de la caz la caz (eficacitate 70-90%).

38
CAPITOLUL II.

PREZENTAREA GENERALĂ A CANCERULUI DE SÂN

2.1.Definiţie

Cancerul mamar este o afectiune în care celulele care alcătuiesc sânii încep să
crească anormal într-o manieră necontrolată.
Cancerul mamar este cel mai frecvent tip de cancer la femei, deşi cancerul
pulmonar rămâne cauza principală de deces atât la femei cât şi la barbaţi. Aproximativ 1%
din toate cazurile de cancer mamar apare la barbati adulti.

2.2. Clasificare

Stadiul în care se află un cancer este exprimat de obicei folosind o scală de la 0 la


IV, stadiul 0 fiind cel în care cancerele nu sunt invazive, rămân în locația inițială iar stadiul
IV este cel în care cancerul este invaziv și s-a raspândit în afara sânului către alte parți ale
corpului.
Raportul anatomo-patologic pe care il puteți citi la un moment dat poate să includă
informații referitoare la stadiul în care se află un cancer de sân. În linii mari, acest lucru
poate însemna faptul că acel cancer s-a limitat la o singura zonă din cadrul sânului sau
dimpotrivă, că s-a raspândit către țesuturile sănătoase care alcatuiesc sânul sau alte organe
ale corpului. Medicul poate să determine cu precizie acest lucru în timpul operației de
îndepărtare a cancerului de sân. Cel mai adesea chirurgii verifica ganglionii limfatici aflați
sub brat, deoarece acela este locul unde cancerul de sân tinde sa migreze prima dată. Este
posibil ca acesția să ceară efectuarea unor teste de sânge suplimentare sau altor examene
imagistice pentru a vedea dacă nu cumva cancerul s-a extins și spre alte zone ale corpului.
Stadiileunui cancer de sân se stabilescînfuncție de:
- dimensiuneacancerului;
- tipul de cancer - invaziv sau non-invaziv;
- extindereacancerului la noduliilimfatici;
- extinderea cancerului la alte zone ale corpului, depășind zona sânilor.
De asemenea, este posibil să auziți și alte cuvinte legate de stadiul evolutiv al unui
cancer de sân:
- Local: cancerul este localizat doar la nivelul sânului;

39
- Regional: este posibil ca și nodulii limfatici să fie atinși de cancer, cu
precadere cei din zona axilară;
- Distant: cancerul s-a extins și la alte zone ale corpului.
Uneori doctorii folosesc și terminologia de “local avansat” sau “regional avansat”
pentru a numi tumori canceroase de mai mari dimensiuni care cuprind atât pielea sânului,
structurile profunde din zona pieptului, modificări ale formei sânilor, cresteri vizibile în
dimensiune ale nodulilor limfatici.
Stadiul în care se afla cancerul de sân vă poate da o prima informație valoroasă în
ceea ce privește prognosticul bolii și, pe baza acestor informații coroborate cu alte rezultate
de laborator se pot lua deciziile referitoare la tratamentul cel mai indicat. De asemenea,
stadiile de evoluție ale unui cancer pot să ofere o bază comună de evaluare a cancerului de
sân, astfel încât rezultatele tratamentului să poată fi comparate cu ale celorlalti pacienți.
Este posibil ca în evaluarea stadiului unui cancer de sân, medicul curant să
folosească un alt sistem de clasificare al cancerului de sân numit TNM. Acest sistem este
bazat pe determinarea dimensiunii tumorii (T), pe faptul ca sunt sau nu afectați nodulii
limfatici (N) și pe raspandirea cancerului în alte organe ale corpului - metastaze (M)
Cancer de sân - Stadiul 0
Stadiul 0 este utilizat pentru a descrie acele tipuri de cancer non-invazive, cum ar fi
CDIS (carcinomul ductal in situ). In stadiul 0, nu exista nici o urmă de celule canceroase
sau anormale care să fie localizate în alte zone adiacente ale sânului decât cele în care au
fost detectate prima dată.
Cancer de sân - Stadiul I
Stadiul I descrie un tip de cancer invaziv (celulele canceroase străpung sau
invadează țesuturile normale din vecinatate) în care:
- tumora canceroasă masoară până la 2 cm
- nu sunt cuprinșinoduliilinfatici
O invadare microscopica este posibilă în stadiul I de cancer de sân. Celulele
canceroase au început să invadeze țesuturile din exteriorul unui duct sau lob al sânului, dar
celulele canceroase invadatoare nu afectează mai mult de 1 mm.
Cancer de sân - Stadiul II
Stadiul II esteîmpărțitînsubcategoriile IIA si IIB.
Stadiul IIA descrie un cancer de sâninvazivîn care:
- nu a fost pusă în evidența nici o tumora în zona sânului, dar celulele canceroase
sunt găsite în nodulii limfatici din zona axilara (sub brat) SAU

40
- tumora are dimensiuni mai mici de 2 cm și s-a extins la nodulii limfatici axilari
SAU
- tumora este mai mare de 2 cm și mai mică de 5 cm și nu a cuprins și nodulii
limfatici
Stadiul IIB descrie un cancer de sâninvazivîn care:
- tumora este mai mare de 2 cm dar nu mai mare de 5 cm și s-a extins și la
nodulii limfatici SAU
- tumora este mai mare de 5 cm dar nu a afectat înca nodulii limfatici axilari
Cancer de sân - Stadiul III
Stadiul III esteîmpărțitîn subcategoriile IIIA, IIIB, și IIIC.
Stadiul IIIA descrie un cancer de sâninvazivîn care:
- nu a fost pusă în evidență o tumoră, dar cancerul este deja prezent în nodulii
limfatici axilari, care sunt lipiți între ei sau aderă de alte structuri, sau cancerul
este posibil să se fi răspândit către nodulii limfatici din vecinatatea osului
pieptului SAU
- cancerulpoateaveaoricedimensiuneși s-a extins la noduliilimfatici, care sunt
aglomerațisauadera la altestructuri
Stadiul IIIB descrie un cancer de sâninvazivîn care:
- cancerul poate avea orice dimensiune și s-a raspandit la peretele pieptului și/sau
pielea sânului și e posibil să fie prezent și în nodulii limfatici care devin
aglomerați și aderă la alte structure
- saucancerul s-a raspândit la noduliilimfatici din vecinatateacutieitoracice
Cancerul de sân inflamator este considerat a fi cel puțin de tip IIIB. Simptomele
tipice ale cancerului de sân inflamator sunt:
- înrosirea unei mari porțiuni a pielii sânului
- sânul se simte cald și apar umflături
- celulelecanceroase s-au răspânditînnoduliilimfaticiși pot fi găsiteșiînpiele
Stadiul IIIC descrie un cancer de sâninvazivîn care:
- pot să nu existe semne de cancer la nivelul sânului sau, dacă există o tumoră,
aceasta poate fi de orice mărime și poate să se fi raspandit către stern și/sau
pielea sânului ȘI
- cancerul s-a raspandit către nodulii limfatici de deasupra sau dedesuptul
claviculei ȘI

41
- cancerul e posibil să se fi răspândit către nodulii limfatici axilari sau către cei de
langa osul pieptului
Cancer de sân - Stadiul IV
Stadiul IV descrie un cancer invaziv care s-a răspândit înafara sânului și a nodulilor
limfatici, cuprinzând alte organe ale corpului, precum plamânii, nodulii limfatici
îndepărtați, piele, oase, ficat sau creier.
În descrierea unui cancer în stadiul IV se întâlnesc adesea expresiile de “avansat” și
“metastatic”. Cancerul poate fi în stadiul IV de la prima diagnosticare sau poate fi o
recurentă a unui cancer de sân anterior care s-a răspândit către alte parți ale corpului.
Sistemul de clasificare a stadiilor TNM
TNM (Tumora, Nodul, Metastază) este un alt sistem de clasificare folosit de
cercetatori prentru a furniza detalii despre aspectul și comportamentul cancerului.Sistemul
TNM se bazeaza pe treicaracteristici:
- marime (T semnificătumora)
- implicarea nodulilor limfatici (N se referă la nodul)
- răspandirea cancerului spre alte parți ale corpului (M reprezintă metastaza)
Categoria T (marimea) descrie tumora inițială:
- TX semnifică faptul că tumora nu poate fi măsurată sau găsită
- T0 semnifică faptul că nu exista nicio evidență despre tumora inițială - aceasta
înseamna că, cancerul este 'in situ' (tumora nu a început să crească spre țesutul
sănatos al sânului)
- T1, T2, T3, T4: cifrele sunt corelate cu marimea tumorii și nivelul în care s-a
extins către țesutul mamar învecinat. Cu cât cifra T este mai mare, cu atat
tumora este mai mare și/sau a crescut spre tesutul invecinat al sânului.
Categoria N (implicarea nodulilor limfatici) dezvaluie dacă celulele canceroase au
ajuns sau nu la nodulii limfatici:
- NX semnifică faptul ca nodulii limfatici nu pot fi gasiți sau măsurați
- N0 arată că nodulii limfatici din vecinatate nu conțin celule canceroase
- N1, N2, N3: Aceste cifre reprezintă numărul de noduli limfatici implicați și
nivelul de invazie al celulelor canceroase. Cu cât cifra este mai mare, cu atat
este mai extinsă afectarea nodulilor limfatici.
Categoria M (metastaze) arată dacă s-a evidențiat răspandirea cancerului către alte
parți ale corpului:
- MX înseamnă că metastazele nu au putut fi depistate sau măsurate

42
- M0 semnifica că nu există metastaze
- M1 relevaprezențametastazelor.
Dacă patologistul cunoaște caracteristicile T, N, and M, acesta le poate utiliza
pentru a aloca cancerului un stadiu. De exemplu, un cancer de sân cu caracteristicile T1 N0
M0 releva că tumora inițială are mai putin de 2 cm în diametru (T1), nu a implicat nodulii
limfatici (N0) și nu s-a răspândit către zone mai indepartate ale corpului (M0). Acest
cancer va fi clasificat în stadiul I.

2.3. Etiologie

Cauzele majorităţii cancerelor umane rămâne nedefinită, totuşi studiile


epidemiologice au condus la identificarea unui număr crescut de dovezi care sugerează
contribuţia unor factori extraconstituţionali sau de mediu, în special asociaţi „stilului de
viaţă” care participă la etiologia neoplaziilor. Aceşti factori sunt numiţi factori de risc.
În literatura epidemioogică, un factor de risc este definit ca „un eveniment bine -
definit sau o caracteristică care a fost asociată cu creşterea ratelor de apariţie a unei boli
subsecvente”; astfel, termenul estelimitat la pacientele care nu prezintă boala.
Opinia că agenţii mediului înconjurător sunt cauza principală a cancerelor umane
este derivată din următoarele observaţii epidemiologice:
- Deşi incidenţa generală a cancerelor este constantă la nivelul tuturor ţărilor în
lume, incidenţa unor tipuri specifice de cancer poate varia de mai multe sute de ori.
- Există diferenţe considerabile între incidenţa unor tumori în sânul populaţiilor
unei singure ţări.
- Populaţiile de emigranţi îşi asumă incidenţa cancerului a noului mediu de viaţă
după una sau două generaţii.
- Incidenţa cancerelor într-o populaţie se poate schimba rapid.
Studiile epidemiologice, experimentale şi clinice au condus la identificarea unui număr
mare de factori etiologici ai cancerului; în funcţie de natura lor, aceştia se pot împărţiîn:
- exogeni, din mediul înconjurător (responsabili pentru 90% din cancerele umane)
- endogeni, proprii organismului: genetici, imunologici, endocrine
şimetabolici.

43
În funcţie de posibilitatea aplicării strategiilor de prevenţie, aceştia se împart
în:
- modificabili: comportamentali, de mediu
- nemodificabili: biologici (vârstă, sex), genetici.
Sexul este cel mai important factor de risc pentru aparitia cancerului mamar.
Proporţia cancerelor mamare aparute la femei, faţă de barbaţi este de 100:1, deoarece
acestea au mai multe celule mamare ce sunt expuse constant efectului promotor de crestere
a hormonilor feminini. Pentru aceasta, restul factorilor de risc vor fi discutați în legatură cu
cancerul mamar aparut la femei.
Vârsta. Riscul de a dezvolta un cancer de sân crește paralel cu vârsta pacientei. In
Romania, cancerul mamar are un maxim de frecvența în grupele de vârsta 45-49 de ani
(premenopauza) şi un al doilea vârf între 60 și 65 de ani (postmenopauza).
Factori hormonali. Cancerul de sân este o boală hormono-dependentă.Femeile cu
ovare nefuncționale, care nu au primit niciodată tratament estrogenic de substituție, nu fac
cancer de sân. Mai multe dovezi indică faptul că hormonii joaca un rol cheie în
promovarea bolii.Menarha precoce (înainte de 12 ani) şi menopauza tardivă după55 de ani
cresc riscul de apariție al cancerului mamar. Fiecare an de întârziere în apariţia primului
ciclu, precum şi întârzierea în apariţia ciclurilor regulate duce la o creştere cu până la20 %
a riscului unui cancer mamar.
Numărul mare de sarcini duse la termen şi alăptarea la sân îndelungatconstituie
factori de protecţie în apariţia cancerului mamar. Nuliparitatea, primiparitatea tardivă (
dupa vârsta de 30 de ani), precum şi avortul spontan sau provocat înaintea unei sarcini la
termen cresc riscul de cancer mamar.
Aportul extern de estrogeni cu progesteron folosit în contracepţieşi tratarea
simptomelor de menopauză a dus la cresterea riscului de cancer mamar. De asemenea alte
tulburari endocrine asociate tratamentului contraceptiv de tipul hiper sau hipotiroidia cresc
relativ riscul de cancer mamar.
Stăriprecanceroase ale sânului cum ar fi hiperplazia tipică și atipică, metaplazia,
displazia, distrofia (boala fibro-chistică) și cancerul lobular în situ sunt leziuni care pot
evolua către un cancer invaziv. De asemenea, tumorile benigne ale glandei mamare
(fibroadenomul, adenomul juvenil), papilomatoza juvenilă, chistele care au proliferari intra
sau perichistice, tumora Phyllodes pot evolua în timp către un cancer mamar. Existența
unei hiperplazii epiteliale intraductale atipice evoluează spre cancer mamar în procent de

44
45 %, în timp cemastoza fibrochistică în procent de 3 % la paciente sub 20 de ani, 7 % la
paciente sub 35 de ani și in procent de 30% la cele cu vârsta peste 45 de ani.
Factori de mediu:iradrierea regiunii toracice mai ales înainte de 30 de ani
(bronhoscopiilor repetate sau tratament pentru Boala Hodgkin), traumatisme mamare (mai
ales cele mici și repetate), expunerea sânilor la radiații ultraviolete par a influența
semnificativ apariția cancerului mamar. De asemenea, o dietă alimenatară bogată în
proteine, grasimişi dulciuri fine , prin apariția obezităţii, creste riscul de cancer mamar.
Dieta bogată în grasimireduce progesteronul plasmatic într-o fază de început, pentru ca
ulterior depresia progesteronului să se asocieze cu cresterea ponderală. Ţesutul adipos în
exces favorizează transformarea androgenilor suprarenali în estroma. Din grupa femeilor
obeze, mai predispuse la boala sunt cele la menopauză,deoarece estrogenii rezultați din
conversia în exces, actionează în sens proliferativ pe un sân a cărui evoluție era spre
hipotrofie și involuție.
Stresul, indiferent de natura lui constituie un factor de risc atât pentru apariția
cancerului mamar, cât și un factor de agravare a evoluției acestuia.
Alcoolul a fost inclus în ultima vreme în rândul factorilor de risc.
Factori genetici și familiali
In apariția cancerului mamar un rol important il joacă factorii de creștere cum ar fi:
factorul mamar de creștere derivat (mamaryderivedgrowth factor l) MDGF I care a fost
identificat în cancerele mamare și care sugerează modificările autocrine sau paracrine care
apar în celulele transformate.
In celulele epiteliului mamar cu potențial de transformare malignă se găsesc
receptorii pentru MDGFI ca și pentru alți factori de creștere.
Transmiterea ereditară a cancerului mamar este o problemă foarte mult discutată.
Se admite astăzi că această problemă trebuie privită din mai multepuncte de vedere:
 Moștenirea directă a defectelor genetice specifice cum ar fi de exemplu mutații

ale genei BRCA 1 care se produc la nivelul cromozomului 17 . Aceasta situație este
rară fiind intalnită în 10-12 % din totalitatea cancerelor sânului.
 Sindromul de agregare familiară ce presupune o predispoziție genetică
dependentă de mediul înconjurător.
 Antecendente familiare.

45
2.4.Simptomatologie

În general boala se instalează insidios. Este dominată de nodulul mamar. Acesta


este cel mai comun semn de apel, urmănd în ordinea frecvenței scurgerea mamelonară și
durerea. Cazul tipic de cancer mamar este reprezentat de o femeie în perimenopauză,
eventual cu antecedente familiale de cancer mamar, supraponderală sau obeză, având o
tumoare mamară de peste 2 cm diametru, fermă, dar nu foarte dură, imprecis delimitați,
semimobilă sau uneori fixă. Simptomatologia generală: se mai pot înregistra paloarea
tegumentelor și mucoaselor, hipovitaminoze, scadere ponderală. In cancerul mamar mai
pot aparea hipercoagulabilitate cu tromboflebita migratorie, hipercalcemie, subfebrilitate,
prezenta în axila homolaterală a unuia sau mai multor ganglioni, modificarea conturului
sânului prin retracția mamelonului sau a tegumentului (pielii), aspect de ,,coaja de
portocală”.
Semnul de apel cel mai frecvent este descoperirea de către bolnavă a unei formaţiuni
tumorale mamare, mai rar axilare. Unii autori afirmă că 70-80% din cazuri se prezintă
pentru formaţiuni nedureroase, pentru „ceva diferit de starea locală anterioară”.
Persistenţa durerii după menstruaţie, apariţia după menopauză, localizarea în cadranele
interne sunt elemente de suspiciune.

2.5.Diagnostic

2.5.1. Examenul clinic şi autoexaminarea sânilor

Examenul clinic al sânilor este prea frecvent neglijat în favoarea examenelor


complementare. Chiar dacă acest examen nu permite formularea diagnosticului final
(privilegiul examenului anatomo-patologic) el este un instrument util în suspectarea naturii
leziunilor, în bilanţul extinderii lor.
Varietatea categoriilor patologice mamare explică în mare măsură dificultatea
interpretării elementelor clinice furnizate de un examen corect.
Examinarea sânilor face parte integrantă din examenul primar medical şi al celui
ginecologic. Ea trebuie efectuată sistematic în cursul oricărei consultaţii, mai ales când ne
aflăm în faţa cazurilor cu risc.
Pentru femeile tinere, între 20 şi 50 de ani, medicul de familie, oncologul,
ginecologul trebuie să fie primul medic, adesea singurul, care examinează bolnava.
Examenele periodice vor fi practicate cu regularitate şi după instalarea menopauzei.

46
Exceptând situaţiile în care femeile se adresează în urma unui element descoperit prin
autoexaminare, patologia mamară este cel mai frecvent decelată de ginecolog. Examenul
clinic, efectuat corect, constituie timpul esenţial al diagnosticului. Exactitatea sa se verifică
în 75% din cazuri. Această constatare trebuie însoţită de o serie de precizări care, din
nefericire, se impun:
- examenul clinic este, în unele situaţii, incomplet;
- în funcţie de rezultatele sale acest examen trebuie urmat de indicarea pertinentă a
examenelor paraclinice;
- medicii nespecialişti nu au totdeauna cunoştinţele teoretice minime necesare
aprecierii stării glandei mamare, nu examinează sau examinează incomplet, nu
interpretează eficient datele furnizate de examenul clinic.
Aceste realităţi nu trebuie să fie interpretate ca un proces făcut medicului de familie
ci, dimpotrivă, ca o incitare spre a realiza rolul deosebit de important pe care acesta îl are
în diagnosticul patologiei glandelor mamare; examenul fizic al sânilor trebuie să includă:
- prezentarea elementelor anatomice;
- cunoaşterea modificărilor fiziologice ale glandei mamare în perioadele
adolescenţei, vârstei fertile, peremenopauzei şi menopauzei;
- însuşirea practică a elementelor examenului şi interpretarea rezultatelor acestui
examen;
- definirea metodelor de depistare în cadrul acţiunilor de tip screening şi a
posibilităţilor diagnosticului precoce cu implicaţiile sale prognostice.
Practicarea examenelui fizic de către specialişti antrenaţi poate aduce această
metodă aproape de eficienţa mamografiei în acţiunile orientate.
Anamneza minuţioasă are drept scop precizarea motivelor pentru care este solicitat
examenul, eventualii factori de risc personali sau familiali..
A. Antecedente personale
- vârsta pacientei;
- vârsta la care s-a produs prima menstruaţie;
- caracterele ciclului menstrual;
- vârsta la care a evoluat prima sarcină la termen;
- numărul sarcinilor;
- modul în care s-a făcut alăptarea (eventualele incidente, accidente);
- antecedente chirurgicale, în special mamare (indicaţii, protocol, examen
anatomo-patologic);

47
- antecedente ginecologice, tratamente hormonale;
- regim alimentar, obezitate, traumatisme;
- vârsta menopauzei.
B. Antecedente familiale
- distrofii mamare (sau alte afecţiuni benigne);
- cancerul sânului;
- cancere ovariene sau colorectale.
Un rol deosebit pentru medic o are tehnica examenului fizic. Influenţele ciclului
menstrual asupra structurilor mamare normale şi patologice sunt cunoscute de mult timp.
Efectuarea examenului fizic al sânilor se plasează în perioada postmenstruală, când
densitatea glandulară scade, în aceste condiţii se poate constata dispariţia unui „placard” de
mastoză, examenul este nedureros şi mai fiabil. Este necesară o lumină convenabilă.
Examenul se practică, evident, bilateral.
Vizualizarea şi poziţia bolnavei este dinamică, fiecare dintre posturile recomandate
oferind condiţii bune pentru sesizarea anumitor (posibile) modificări. Pacienta se va afla în
ortostatism sau poziţie şezândă, braţele pe lângă corp situaţie în care pot fi observate
modificări de volum (din faţă şi din profil), asimetrii, denivelări tegumentare, modificări la
nivelul mamelonului.
Ridicarea braţelor face posibilă depistarea modificărilor pielii în cadranele
inferioare sau la nivelul şanţului submamar. Plasarea mâinilor pe şolduri evidenţiază
refracţiile tegumentare (prin contracţia marelui pectoral), înclinarea toracelui înainte
exclude suportul reprezentat de planul osos.
A doua parte a examinării se face cu bolnava în decubit dorsal, eventual cu o perna
mică sub umărul ipsilateral, braţele pe laturile corpului apoi ridicate deasupra capului.
Sânuleste un organ extern care poate fi exploratprininspecţieşipalpare.
Inspecţia. Poate decela 3 categorii de semne:
- modificări ale volumului mamar, asimetrii (asimetria fiziologică, frecventă,
rareori importantă);
- anomalii tegumentare, mamelonare (retractil, exces de volum localizat, scurgeri
anormale);
- ulceraţii, leziuni eczematiforme, semne inflamatorii, echimoze, cicatrici.

48
Fig.9 Inspecția sânului

Creşterile în volum se pot însoţi de accentuări ale circulaţiei venoase. Uneori,


deformările prin proeminenţa tegumentelor pot fi localizate la nivelul prelungirii axilare.
Modificările grosimii tegumentelor, paralelismului pliurilor cutanate sau poziţiei
mamelonului pot fi discrete sau evidente, spontan sau prin contracţia muşchilor pectorali.
Există stări patologice benigne (exemplu: necroza grăsoasă) care pot determina retracţii.
Edemul este mai evident în cadranele inferioare (inspecţie cu braţele ridicate) şi
poate fi explicat de obstrucţia limfatică din cancer, extensia invaziei ganglionare sau de
procese benigne.
Eritemul poate fi localizat sau generalizat, explicat de cancerul inflamator, mastita
periductală, abces.
Palparea. Se face progresiv, cu degetele apropiate (mâna plată), executând o
presiune uşoară începând de la nivelul complexului areolo-mamelonar, circular, spre
periferie. Sunt practicieni care recomandă debutul palpării la nivelul zonei suspecte şi
continuarea, în toate sensurile. Palparea poate fi făcută şi cu degetele index şi medius ale

49
fiecărei mâini pe linii semicirculare distanţate la cca 1 cm, cuprinzând întreaga zonă
glandulară.
Pielea va fi mobilizată în raport cu glanda în special în zona aflată în raport cu o
eventuală tumoră, în cazul sânilor voluminoşi glanda va fi ridicată de pe planul muşchilor
pectorali pentru a o putea palpa în toată grosimea.
Prezenţa ridurilor cutanate, în absenţa unei tumori, pune probleme de diagnostic cu
vergeturile (ce apar după naştere), efectele utilizării sutienului cu armătură, senescenţa
mamară (în special în cadranele inferioare), cancer fără formaţiune palpabilă cu reacţie
stromală intensă. Conexiunile cutanate vor fi cercetate cu atenţie utilizând inspecţia
spontană, inspecţia dinamică (sunt retracţii ce devin evidente doar cu ocazia unei mişcări a
pacientei sau deplasarea digitală a pielii în raport cu tumora).
Palparea executată cu pacienta în poziţie şezândă facilitează cercetarea cadranelor
superioare, prelungirii axilare şi regiunii supraclaviculare. În decubit dorsal, aria destinată
palpării este delimitată de stern, linia medio-axilară, claviculă şi rebordul costal.
Contracţia marelui pectoral (adducţie forţată -manevra Tillaux) favorizează
evidenţierea conexiunilor tumorii cu ţesuturile supra şi subiacente.
Existenţa unei formaţiuni obligă la precizarea următoarelor caractere:
- localizarea se face în unul din cele 4 cadrane, zona areolo-mamelonară sau una
din prelungirile glandei (axilară, subclaviculară etc);
- dimensiunea (cea mai mare, măsurată cu un instrument culisabil); Aprecierea
clinică a volumului tumoral este totdeauna superioară realităţii datorită reacţiei stromale şi
edemului peritumoral. Ea este dificilă în cazul distrofiilor şi formaţiunilor cu dimensiuni
mici.
Pentru testarea eficienţei palpării au fost utilizate modele confecţionate din silicon
conţinând tumori cu dimensiuni variind între 0,3 cm şi 1 cm, consistenţă dură, medie şi
moale, situate la profunzimi medii şi mari în „ţesutul glandular” (S.W. Fletcher, 1985).
S -a constatat că grupul de medici testat a realizat identificarea a 44% din totalul
formaţiunilor; 87% din tumorile cu dimensiuni de 1 cm, 33% de 0,5 cm şi doar 14% de
0,3cm; formaţiunile dure în 56%, cele de consistenţă medie şi moale 36% şi 40%;
formaţiunile situate în profunzimi medii şi mari în 44%.
Eficienţa examenului nu prezintă variaţii semnificative în funcţie de gradul
specializării (medic generalist, chirurg, ginecolog). Gradul eficienţei creşte în raport cu
durata timpului afectat examenului.

50
Tumori de volum similar sunt mai uşor de identificat dacă au sediul în sâni de
dimensiuni mici şi sunt superficiale decât dacă se află în glande hipertrofiate, la persoane
obeze sau au localizare profundă.
- limitele, mai mult sau mai puţin precise, uneori greu de apreciat;
- consistenţa: moale, elastică, remitentă, fermă, dură sau granulară;
- mobilitatea în raport cu pielea şi planurile profunde;
- sensibilitatea.
Prezenţa unei ulceraţii sau eczeme mamelonare face necesară cercetarea unei
infiltraţii subiacente sau a unei tumori. Retracţia mamelonară, izolată sau asociată
scurgerilor anormale poate fi explicată de o formă de patologie benignă (ectazie ductală,
mastită plasmocitară) sau de o leziune neoplazică infiltrativă.
Încazulscurgerilormamelonarevor fi precizate:
- culoarea (galben, verzui, maron, roşu) şi aspectul (seros, apos, lactescent,
sanguinolent);
- uşurinţa cu care se produce, spontan sau indus, şi orificiul galactoforului (sau
orificiile) responsabile de apariţia scurgerii (folosind inspecţia cu lupa);
- zona la nivelul căreia presiunea provoacă scurgerea;
- posibila asociere a unei formaţiuni tumorale.
Scurgerea mamelonară pluriorificială şi bilaterală traduce, de obicei, o galactoree
sau un proces distrofic benign. Cea uniorificială, sero-sanguinolentă, este martor al unei
patologii organice benigne (85-90%) sau maligne (5-15%). Când leziunea este malignă
această scurgere traduce frecvent un cancer intra -galactoforic in situ. Asocierea scurgerii
uniorificiale unei tumori amplifică posibilitatea existenţei cancerului.
Palparea ariilor ganglionare (axilară, supra şi subclaviculară) se poate realiza
pacienta fiind în picioare, cu braţele flectate în articulaţia cotului (sau cu mâinile pe umerii
examinatorului) sau în decubit dorsal, braţele în lungul corpului. Ridicarea umerilor
favorizează palparea regiunii supraclaviculare.
Eventualele adenopatii trebuie caracterizate: localizare, mărime, număr,
consistenţă, mobilitate pe structurile subiacente. Elementele clinice care conturează
suspiciunea de invadare galglionară: diametre egale sau mai mari de 1 cm, duritate,
neregularitate, fixare, ganglioni multipli sau grupaţi, în unele cazuri, în special în cele cu
procese inflamatorii de mică importanţă, există adenopatii mici, moi, mobile care pot fi
considerate ca neinvadate. Adenopatiile supraclaviculare sunt, de regulă, patologice. O
tumoră de dimensiuni mari poate fi suspectată de malignitate în lipsa adenopatiilor.

51
Rezultatele examenului clinic permit, uneori cu o anumită evidenţă, suspectarea
naturii benigne sau maligne a leziunii.
Procesele benigne sunt prezente în special la femeile aflate în perioada de activitate
genitală dezvoltându- se rar în postmenopauză. În general, sunt tumori bine delimitate,
unice sau multiple, fără aderenţe cutanate sau profunde, uneori asociate cu adenopatii
axilare fără elemente care să suspicioneze invazia.
Există situaţii în care procese benigne (confirmate histologic) prezintă semne
clinice suspecte:
- ulceraţiile tegumentare ce pot însoţi tumora filodă;
- adenopatiile axilare ce sunt decelabile premenstrual;
- caracterele formelor tumorale de adenoză sclerozantă (formaţiuni dure, delimitate
imprecis, fixe);
- leziunile inflamatorii (mastita cronică, mastita granulomatoasă, galactocelul etc.).
Tumorile maligne se însoţesc de o serie de caracteristici generale:
- în ordinea frecvenţei sediului: 45% sunt situate în cadranul supero-extern, 20% în
cadranul infero-extern, 35% în cadranele interne;
- consistenţa dură, neregularitatea, fixitatea;
- adenopatiile, iniţial decelabile în zona axilară inferioară, pot fi mici, dure, rulând
pe grilajul costal sau voluminoase şi de consistenţă moale;
- retracţia mamelonară este inconstantă şi ireductibilă;
- formele galactoforice infiltrante nu au particularităţi semiologice;
- forma schiroasă, din contra, are semne evocatoare; retractilitate ce poate afecta
întregul sân, fixarea pielii, uneori ulceraţii şi noduli de permeaţie.
Există forme de cancere (comedocarcinom, cancer coloid, tubular sau papilar,
cancer intrachistic) care au caractere clinice de benignitate.
După realizarea examenului fizic ne putem afla în faţa a două eventualităţi
(excluzând, normalul şi patologia de altă natură decât cea tumorală):
- tumora prezintă caractere de malignitate; cazul va fi investigat conform tacticii ce
va fi prezentată în cadrul diagnosticului cancerului de sân;
- leziunea pare benignă şi face necesare examene complementare pentru a confirma
rezultatul examenului clinic.
Trebuie subliniată diferenţa dintre grupurile de paciente perimenopauzal şi
postmenopauzal care se prezintă pentru examenul senologic. Cum s-a arătat, în perioada de
după menstruaţie densitatea glandulară scade, în postmenopauză raportul grăsime/elemente

52
glandulare este mai mare şi palparea (ca şi mamografia) mai exacte. Activitatea ciclică
dispare, incidenţa modificărilor fibrochistice scade. Aproximativ 10% din cancerele
dezvoltate în această perioadă pot fi detectate prin palpare fără a putea fi evidenţiate
mamografîc. Această observaţie constituie un argument suplimentar pentru necesitatea
executării examenului clinic.
În primul grup, descoperirea unei formaţiuni suspecte dar fără caractere de
malignitate, puncţia va stabili dacă formaţiunea este chistică sau solidă , în cazul
chisturilor, după aspiraţie, formaţiunea dispare. Biopsia se impune dacă nu se constată
dispariţia completată sau aspiratul este sanguinolent.
Când formaţiunea dispare şi aspiratul nu este sanguinolent se recomandă
mamografia. Dacă este negativă, examenul clinic se repetă după 2-3 luni, postmenstrual. În
cazul refacerii formaţiunii se recomandă excizia.
Dacă formaţiunile chistice nu se refac este recomandat examenul clinic la intervale
de 4-6 luni. În situaţiile în care examenul citologic şi mamografia nu sunt sugestive cu
toate că, în general, patologia este benignă se recomandă biopsia.
Examenul clinic al cazurilor operate este mai dificil mai ales în cazul intervenţiilor
multiple şi asocierilor radio-chirurgicale. Dificultăţile sunt legate de existenţa aderenţelor
cutanate sau la planul pectoral, scleroza glandei.
Examenul pacientelor cu mastectomie cuprinde investigarea următoarelor zone:
perete toracic, axilă, ariile supraclaviculară şi sternală, braţul homolateral.
Recurenţele locale se prezintă, cel mai frecvent, sub forma unor noduli epidermici
sau dermici, mai rar musculari. Chiar dacă aceşti noduli par elemente cicatriciale sau
granuloase este recomandată biopsia. La bolnavele tratate pentru cancer orice anomalie,
(induraţie, tumefacţie axilară etc) trebuie considerată o recurenţă până la proba contrarie.
Diagnosticul recurenţelor locale după lumpectomie şi radioterapie este mai
complicat şi necesită asocierea examen fizic – mamografie. Cea mai comună manifestare
clinică este prezenţa unei formaţiuni nedureroase la nivelul unde s-a practicat
tumorectomia sau în vecinătate. Prezenţa unei formaţiuni la nivelul zonei operate, în
primul an, poate fi explicată de necroza grăsoasă pentru că recurenţele locale nu sunt
obişnuite în acest interval.
Recurenţele regionale se manifestă clinic în raport cu sediul:
- adenopatii în orice zonă, inclusiv la nivelul peretelui toracic (ganglionii Rotter);
- plexopatie brahială sau edem al braţului (recurenţe supraclaviculare);
- formaţiuni parasternale, epanşament pleural (recurenţe în grupul mamar intern).

53
În depistarea patologiilor mamare un rol deosebit îl are responsabilitatea bolnavei,
ţine de cultura sanitară a fiecărei femei.
Autoexaminareasânilor (AES).
Aceastămodalitaterămâne un subiectcontroversat. Interesul său se bazează pe
descoperirea (cca 90% din cazuri) de către pacientă a unei formaţiuni. Autodiagnosticul
este adesea tardiv. Mai mult, cea mai mare parte dintre cancerele descoperite de femei se
realizează întâmplător. Chiar femeile tratate pentru cancer de sân practică AES într-un
număr redus (43%) cu toate recomandările.
Prezentarea tardivă la medic, după autodescoperirea unei tumori, este explicată de o
serie de fapte: educaţie sanitară precară , absenţa cunoştinţelor privind fenomenele normale
şi patologice mamare, anxietatea, absenţa durerii. Multe femei replică la surpriza exprimată
faţă de întârzierea cu care s -au prezentat în raport cu momentul sesizării prezenţei tumorii:
„nu m-a durut”.
Cu toate acestea, s- a constatat că rata supravieţuirilor la 5 ani este mai mare în
populaţiile care practică AES (75% faţă de 57%). Nu toate statisticile ajung la această
concluzie. Retrospectivele realizate în SUA în ultimii 15 ani n-au putut stabili valoarea
acestei tehnici şi nici impactul său real asupra mortalităţii.
Numeroşi factori (sociali, psihologici) influenţează practicarea AES.
Autoexaminarea riscă să transforme sânul, obiect al senzualităţii şi maternităţii, într-un
generator de îndoieli, temeri, ostilitate. Practicarea sa trebuie însoţită de informaţii privind
bolile sânului, posibilităţile diagnosticului precoce şi terapeuticii pentru a diminua
caracterul anxiogen al acestei metode. Principalul neajuns al AES rezidă în faptul că este
acceptată cu dificultate, în SUA, 94% din femei cunosc tehnica dar o practică lunar doar
40%. Sondaje făcute în Europa constată că 54% din populaţia chestionată practică AES cu
regularitate. Reţinerea este în relaţie cu teama descoperirii cancerului, mutilare, pierderea
identităţii sexuale şi a seducţiei. Există şi factori care influenţează pozitiv practicarea AES.
Încrederea sau satisfacţia capacităţii de a se autoexamina reprezintă circumstanţele cel mai
frecvent citate ca benefice pentru această metodă.
Succesul AES poate fi descoperirea bolii şi nu prevenirea ei. Adesea, autoexamenul
este neglijent pentru a nu descoperi anomalia, în aceste condiţii s-a pus problema
intensificării eforturilor în sensul perfecţionării examenului medical (fără a descuraja
AES). Autoexaminarea trebuie practicată în conjuncţie şi nu ca un înlocuitor al examenului
clinic şi mamografiei. AES este o metodă simplă, necostisitoare, neinvazivă şi acceptată de
persoanele mai vârstnice.

54
Studii pe categorii populaţionale largi, sponsorizate de OMS, indică procentaje
semnificativ crescute de cancere descoperite prin AES comparativ cu loturi martor.
Volumul tumorilor este mai redus iar invaziile ganglionare axilare mai puţin frecvente.
Cu siguranţă, realizarea AES depinde de caracteristicile populaţiei. Fără a detalia,
le enumerăm pe cele mai importante: vârsta, domiciliul (urban, rural), nivelul cultural şi
socio-economic, profesia, situaţia matrimonială, ciclicitatea menstruală, antecedente
ginecologice (dispensarizările constituie un factor important pentru frecvenţa cu care se
practică AES), antecedente obstetricale (femeile fără copii sau cu mulţi copii practică mai
rar), antecedente familiale, caracteristici anatomice individuale, însuşirea metodei de
realizare.
O serie de autori constată că femeile mai vârstnice, cele mai expuse riscului,
practică mai puţin AES. Densitatea glandei, modificările ciclice diminua fiabilitatea AES
la femeile tinere. Datele în legătură cu vârsta nu sunt concludente, în unele situaţii nu s-au
putut stabili relaţii în legătură cu vârsta şi frecvenţa practicării AES.
Femeile care îşi însuşesc practica de la un medic sau cadru mediu o aplică mai
ritmic decât cele care se informează utilizând alte surse. Totuşi, importanţa informării prin
alte mijloace rămâne o realitate.
AES trebuie practicată o dată pe lună , după menstruaţie, începînd de la vârsta de
20 de ani. Acelaşi ritm este recomandat şi după instalarea menopauzei. Se sugerează
marcarea în calendar a zilelor în care se practică AES.
În cazurile la care a fost practicată histerectomia, funcţia ovariană menţinându-se,
există o oarecare dificultate în determinarea momentului optim pentru AES. Acest moment
se poate stabili după o testare de 3-4 luni. Medicii trebuie convinşi de rolul pe care îl au în
educarea populaţiei privind necesitatea practicării şi cunoaşterea tehnicii AES. Personalul
medico-sanitar nespecializat în patologia mamară este în postura de a se documenta.
Educarea populaţiei trebuie făcută permanent pentru că a fost constatată tendinţa de
abandonare a metodei.
Instruirea privind AES se va face explicând femeilor că nu li se prezintă o metodă
de depistare a cancerului ci posibilitatea de a sesiza eventuale modificări la nivelul sânilor.
De altfel, cei ce se ocupă cu prezentarea AES încep prin a o defini ca metodă sistematică
efectuată în scopul detectării unei anomalii.
Prin inspecţie pot fi sesizate o serie de modificări:
- asimetrii (femeile vor fi informate că există asimetrii fără semnificaţie
patologică);

55
- eritem, cruste;
- poziţia mameloanelor, eventuale retracţii sau scurgeri spontane;
- deformări ale tegumentelor mamare.
Palparea se realizează cu mâna dreaptă pentru sânul stâng şi invers. Mâna ce nu
palpează poate susţine sânul palpat. Palparea în ortostatism se poate face şi în baie,
tegumentele fiind umede sau acoperite cu o peliculă de săpun sau altă soluţie care
favorizează alunecarea. Manevra se execută cu ajutorul degetelor 2, 3, 4, sistematic
începând din cadranul supero-extern apoi median şi infero-intern şi extern incluzând şi
zona areolară. Poate fi recomandată examinarea mai insistentă a cadranului supero-extern.

Fig. 10 Palparea sânului

Palparea se poate completa în decubit dorsal, cu o pernă sub hemitoracele din


partea examinată şi cu braţul sub cap. Ordinea în care se face palparea în această poziţie

56
este jumătatea internă a glandei (de la mamelon spre stern şi în spaţiul cuprins între
claviculă şi şanţul submamar), cadranele externe controlându-se cu braţul de aceeaşi parte
plasat lângă corp. A fost propusă şi palparea într-o ordine ce cuprinde zone verticale,
inclusiv axila.
Dacă autoexaminarea decelează modificări este imperios necesar ca femeia să
solicite imediat o consultaţie de specialitate. Ameliorarea capacităţii de evidenţiere a
proceselor patologice prin AES a fost pusă în relaţie directă cu timpul afectat examenului.

2.5.2. Examenele paraclinice

Nici o metodă izolată nu permite detectarea cu certitudine a unei forme de


patologie mamară, în special a cancerelor infraclinice.
Examenul clinic, utilizat ca metodă unică de explorare a sânului, nu poate
diagnostica natura benignă sau malignă a proceselor dezvoltate la acest nivel. Indicarea
examenelor paraclinice este obligatorie.
Diagnosticul senologic este bazat pe un trepied constituit din examenul clinic,
mamografia şi citologia. În ultimii ani au fost folosite şi alte tehnici care s-au impus mai
mult sau mai puţin: ecografia, termografia, rezonanţa magnetică etc. Indiferent de tipul
metodei, etichetarea finală a leziunii este histopatologică.
Film/screen mamografia are avantajul unui contrast foarte bun pentru vizualizarea
leziunilor. În această tehnică sânul poate fi compresat între plăci rigide în ideea reducerii
variaţiilor de grosime şi a dozelor necesare obţinerii unor imagini optime.
Sunt necesare cel puţin două incidenţe de explorare pentru fiecare sân. Proiecţia cea
mai comună este cea medio-laterală . Această incidenţă este justificată de cunoaşterea
faptului că un mare număr de procese patologice se dezvoltă în cadranele externe.
A doua incidenţă, obţinută în mod curent, este cea cranio-caudală. Incidenţele
adiţionale se practică pentru o mai bună evaluare a unei formaţiuni palpabile sau detectate
mamografic prin incidenţele curente.
Examenul fizic are importanţă în contextul explorării mamografice sau în stabilirea
utilizării ecografici ca metodă complementară.
Mamografia, test radiografie, poate decela leziunile maligne cu 2-4 ani înainte ca
acestea să fie palpabile. Majoritatea leziunilor detectate prin mamografie sunt curabile prin
intervenţii mai limitate decât mastectomia totală.

57
Examenul fizic şi mamografia sunt metode care au probat capacitatea de diagnostic
în patologia mamară în scopul final, detectarea cancerului. Mamografia este metoda mai
sensibilă cu toate că ea nu exclude (când este negativă) posibilitatea cancerului în special
în cazurile cu formaţiuni palpabile. Metodele sunt complementare. Un examen clinic cu
rezultat negativ nu trebuie să întârzie biopsierea unei leziuni suspecte mamografic.
În toate cazurile în care există un istoric sugestiv, formaţiuni palpabile, scurgeri
mamelonare etc. este indicată mamografia. Metoda trebuie practicată şi în situaţiile când
diagnosticul clinic se impune, în special pentru a investiga sânul opus. Prin posibilităţile de
detectare a leziunilor preclinice, mamografia este indicată în activitatea de depistare.

Fig. 11 Mamografia sânului

Iatărecomandările American Cancer Society privindpracticareaacestorexamene:


- 20 de ani şi peste această vârstă: AES lunar;
- 20-40 de ani: examen la fiecare 3 ani şi o mamografie (iniţială) între vârstele 35 si
40 de ani;
- 40-50 de ani: mamografie la 1 sau 2 ani în funcţie de rezultatele examenului
clinic, efectuat anual;
- după 50 de ani: examen clinic şi mamografie efectuate anual.
În cazurile cu istoric familial sau antecedente personale semnificative aceste
recomandări vor fi reorientate.
Chiar dacă procesele maligne mamare diseminează pe cale sanguină şi limfatică
prognosticul este în relaţie directă cu dimensiunile leziunii şi interesarea ganglionară în
momentul diagnosticului.
S-a constatat că screening-ul mamografic poate reduce numărul cazurilor cu
ganglioni pozitivi cu 50%.

58
Diferenţierea între diagnostic şi depistare trebuie să fie înţeleasă cu claritate. Scopul
screening-ului femeilor asimptomatice este de a detecta leziunile într -un stadiu precoce.
Desigur, o serie de biopsii „induse mamografic” relevă leziuni benigne. Sunt utilizate
metode care au drept scop reducerea utilizării biopsiei căci, aşa cum se poate constata,
mamografia nu poate diferenţia totdeauna leziunile benigne de cele maligne.
Radiologul ce interpretează mamografia trebuie să fie un specialist bine antrenat şi
care să cunoască elementele echipamentului pe care îl utilizează. Raportul său trebuie să
cuprindă indicaţii privind prezenţa sau absenţa anomaliilor suspecte. Erorile diagnosticului
mamografie pot fi explicate de două eventualităţi: nedepistarea unui element anormal şi
interpretarea greşită a unei modificări decelate, în timp ce atenţia este orientată spre
evitarea erorilor fals negative poate creşte rata erorilor fals pozitive, tradusă prin
recomandarea unui număr excesiv de biopsii.
Interpretarea datelor furnizate de examenul mamografic este făcută de cel ce
practică efectiv metoda şi este redactată în scris. Descrierea scriptică va cuprinde:
- aspectul general al sânului;
- descrierea imaginilor patologice şi sediul lor;
- aprecierea diagnostică (posibilitatea naturii benigne sau maligne, necesitatea
supravegherii) şi conduita.
Redactarea concisă, clară, fără ambiguităţi va evita formulări care aparţin
examenului histologic. Relativ frecvent, medicul radiolog îşi exprimă opinia privitor la
necesitatea verificărilor citologice şi histologice. În aceste situaţii chirurgul trebuie să ţină
cont de asemenea sugestii chiar dacă există discuţii pe tema creşterii numărului de biopsii
inutile.
Calitatea mamografiilor a fost permanent ameliorată în ultimele două decade.
Echipamentele convenţionale au fost înlocuite cu aparatură specializată în realizarea
mamografiilor (energii joase, focalizare mică, compresiune uniformă a sânului, expunere
automată, filme cu rezoluţie mare, sisteme digitale etc).
Aspecte mamografice ale sânului normal.
Anatomia sânului este complexă datorită suprapunerilor dintr-un organ
tridimensional proiectat în două dimensiuni. Incidenţa oblică permite realizarea de imagini
ce cuprind un mare volum de ţesut mamar.
Pielea se detaşează ca imagine netă în incidenţa tangenţială şi este separată de
parenchim prin ţesutul grăsos.

59
Elementele ductale converg spre mamelon iar conul parenchimului este delimitat de
adipozitatea subcutanată şi retromamară. Se observă structurile cuprinse între ligamentele
Cooper. Canalele galactofore sunt greu delimitabile pe mamografiile bidimensionale
obişnuite. Ele pot apărea ca densităţi dispuse în formă de serpentine ce dau impresia
nodularităţii. Vasele sanguine apar ca traiecte sinusoidale.
În majoritatea cazurilor parenchimul celor două glande apare simetric. Există
variaţii în distribuţia şi aparenţele diverselor structuri (elemente ductale, ţesut fibros sau
adipos). Aceste aspecte contribuie la definirea noţiunii de normal, aplicată structurilor
mamare.
Se consideră că parenchimul mamar dens (detectat mamografic) este mult mai
marcat de riscul cancerului comparativ cu situaţiile în care predomină ţesutul adipos.
Informaţiile pe această temă sunt controversate. Oricum, magnitudinea şi semnificaţiile
dispunerii parenchimului ca factor de risc rămân în discuţie.
Mamografia trebuie indicată judicios, evitând transformarea sa într-un instrument
care să confere certitudini motivate de labilitatea psihică a pacientelor sau să satisfacă
„bulimia” de examene complementare necesare unor practicieni care mizează pe
concluziile altora. Este o metodă marcată, ca şi altele, de imperfecţiuni. De aceea va fi
încadrată în grupul de examene care vor conduce la diagnosticul pozitiv. Leziuni cu aspect
clinic benign pot fi însoţite de imagini mamografice cu semnificaţii de malignitate la
nivelul aceluiaşi sân sau la nivelul sânului controlateral.
Înaintea vârstei de 30 de ani aportul diagnostic al mamografiei este inconstant,
densitatea glandei făcând dificilă interpretarea.
Mamografia are meritul detectării leziunilor infraclinice. Din acest motiv va fi
indicată, în afara altor categorii, grupelor de populaţie cu risc. Bine realizată, mamografia
explorează sânul cu o mare sensibilitate asigurând prezentarea detaliilor de ordinul 0,2
până la 0,4 mm (ecografia are o rezoluţie de 2-4 mm).
În condiţii de execuţie optime, iradierea produsă cu prilejul efectuării acestui
examen este puţin importantă.
Confirmând datele clinice, mamografia obiectivează situaţia constituind un
document. Apreciază dimensiunile tumorale (aport important în perspectiva indicării
chirurgiei limitate), depistează eventualele forme plurifocale (contraindicaţii pentru
rezecţiile parţiale), furnizează elemente care impun alte metode terapeutice decât chirurgia
ca tratament primar, localizează formaţiunile ce urmează a fi puncţionate, decelează semne

60
de puseu evolutiv (modificări cutanate, edem). Tehnicile manuale sau stereotaxice permit
plasarea unor repere metalice utilizate drept ghid pentru realizarea exerezei chirurgicale.
Este foarte dificil să se facă recomandări privind cronologia supravegherii
mamografice. Mamografia este indicată la orice vârstă atunci când există elemente clinice
de suspiciune (exceptându-se femeile foarte tinere), între 35 şi 40 de ani, unii o recomandă
în ideea obţinerii unui „document” ce va servi drept comparaţie pentru eventualele
modificări în timp. Mamografiile periodice (la intervale de 6 luni, apoi 1 an, cel puţin 3
ani) sunt indicate persoanelor cu risc. După vârsta de 50 de ani, examenul se recomandă
anual (sau ritmic, la un alt interval), eventual în cadrul screening-ului.
Inconvenientele şi limitele mamografiei.
Imaginile furnizate de mamografie depind de densitatea parenchimului mamar,
volumul sânului (sân mic, placat pe torace sau sân voluminos), prezenţa sau absenţa
fibrozei care însoţeşte leziunea, topografia leziunii (profundă sau periferică), prezenţa sau
absenţa microcalcificărilor.
Structura densă a sânilor femeilor cu vârste sub 30 de ani, gravidelor sau a celor
care alăptează, sau au fost iradiate, constituie dificultăţi de interpretare. De fapt, în
condiţiile citate mamografia nu se recomandă.
Depistarea formaţiunilor situate în apropierea grilajului costal sau la nivelul
prelungirii axilare presupune un efort.
Costul realizării mamografiei este de 5-10 ori mai mare decât efectuarea
examenului fizic datorită faptului că se pun probleme de ordin tehnic, interpretarea nu este
uşoară, iar personalul trebuie să fie foarte bine antrenat.
Mamografia nu este un substituient al examenului fizic, ci o metodă folosită într-un
context ce conduce la realizarea diagnosticului.
Progresele recente ale tehnicii mamografice includ şi reducerea dozei de iradiere
realizată prin ameliorarea receptorilor de imagine. Tehnicile actuale utilizează o iradiere
medie cuprinsă între 0,06 şi 0,45 rad pentru o expunere. Aceasta reduce riscul. Oricum,
raportul risc/beneficiu în practicarea mamografiei este unul favorabil prin capacitatea
acestei metode de a detecta cancerele precoce în absenţa semnelor fîzice.
Deşi nu sunt tolerabile, artefactele sunt numeroase şi pot fi explicate în mai multe
moduri:
- defecte în poziţionarea şi centrarea tubului, tensiune anodică sau filtre improprii;
- compresiune mamară neuniformă (una din scăderile metodei este dificultatea
proiectării întregului parenchim pe sistemul detector);

61
- casete, filme, ecrane, developare.
Elementele enumerate pot fi generatoare de artefacte de origine tehnică. La ele se
pot adăuga deformările de origine mamară: cutanate (pomezi, creme, pete de substanţă
radioopacă, pansamente, leziuni, calcificări ale glandelor sebacee etc) sau intramamare
(zone topografice greu de explorat, superpoziţii).
Deşi, rezoluţia mamografică este foarte bună specificitatea este net inferioară, o
imagine putând corespunde unor tipuri lezionale diferite. Unele leziuni maligne pot
îmbrăca aspecte de benignitate sau pot fi invizibile datorită absenţei contrastelor sau
densităţii glandei.
Tomografia computerizată.
Este o metodă utilă în detectarea proceselor maligne prin măsurarea dinamică a
concentraţiilor anormale de iod. Există o relaţie între aceste concentraţii şi nivelele
crescute de P şi PRL în ţesutul mamar. Această tehnică este considerată un indicator pentru
leziunile precanceroase şi, prin unele avantaje faţă de mamografia convenţională, utilă în
diagnosticul cancerului.
Studiul citat mai sus şi cercetările altor unităţi au făcut aprecieri legate de
avantajele tomografiei computerizate:
- principala calitate rezidă în posibilităţile de detectare a cancerelor în sânii denşi
premenopauzali, situaţie în care eficienţa mamografiei este discutabilă;
- preoperator, poate diferenţia modificările tegumentare din leziunile benigne de
cele explicate de invazia malignă;
- în aceleaşi condiţii, localizează leziunile suspecte detectate într-o singură
incidenţă mamografică;
- posibilitatea investigării porţiunilor de ţesut mamar situate în extremele internă şi
externă şi în apropierea peretelui toracic;
- detectarea microcarcinoamelor localizate în pereţii formaţiunilor chistice benigne.
Tomografia computerizată nu poate decela leziuni cu diametre mai mici de 1,5 mm
iar cele cu diametre sub 5 mm pot fi ratate. Nu poate fi utilizată ca metodă de screening
(necesitatea administrării i.v. a substanţei de contrast, durata de timp necesară, costul
ridicat). Comparativ cu mamografia, doza de iradiere este considerată crescută. Deşi nu
poate înlocui mamografia este utilă în acoperirea unora dintre limitele sale.

62
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN).
Avantajul incontestabil al RMN este absenţa iradierii. O altă calitate rezidă în
capacitatea de a diferenţia leziunile benigne de cele maligne şi deci, reducerea numărului
de biopsii. RMN permite evaluarea stadială preoperatorie.
Costul ridicat si lipsa posibilităţilor detectării microcalcificărilor constituie
principalele dezavantaje. RMN este considerată un experiment în investigarea sânului.
Examenul citologic al aspiratului realizat prin puncţie cu ac fin(CAAF) este utilizat
frecvent în practica evaluării formaţiunilor mamare. Este o metodă simplă, ieftină, nu
necesită anestezie, poate fi efectuată ambulator, uşor acceptată de paciente, rezultatele se
obţin în timp scurt.
Citologia realizată prin aspiraţie poate înlocui biopsia excizională poate obţine
diagnosticul citologic definitiv cu mai puţin de 5% rezultate fals negative şi sub 0,1% fals
pozitive.
Dacă puncţia se face pe formaţiuni nepalpabile (detectate mamografic) ea trebuie
realizată de radiologi avizaţi. A fostimaginat un instrument (MAMMO -TEST) special
destinatpentruacestesituaţii. El este performant pentru leziuni cu diametre de câţiva
milimetri.
Combinaţia examen fizic, mamografie, CAAF poate stabili diagnosticul definitiv în
aproape toate formaţiunile sânului. Evaluarea se va face, deci, prin strânsa cooperare
ginecolog, mamografist, citolog. Ginecologul trebuie să fie convins de importanţa calităţii
prelevării în raport cu valoarea rezultatului furnizat de citologi. În aceeaşi asociere, cu
examenul clinic şi mamografia, CAAF a fost inclusă în categoria metodelor de screening.
CAAF este o investigaţie cu caracter minim invaziv. Ea presupune antrenament şi
experienţă. Pentru a câştiga îndemânarea menţinerii permanente a acului în interiorul
formaţiunii în timpul aspirării s-a recomandat ca debutul practicii să se facă pe specimene
chirurgicale.
Echipamentul necesar este simplu: seringă (10 ml), ac fin (diametrul exterior mai
mic de 1 mm), bine ajustat, în 1974, A.K.Y. Hollenden patentează Comeco Syringe Pistol,
dispozitiv la care se adaptează seringa şi care permite aspiraţia continuă realizată cu o
singură mână, cealaltă fixând formaţiunea.
Anestezia nu este necesară. Se utilizează numai în cazul pacientelor anxioase. Unii
o practică de rutină (0,25 cexilocaină 1%) . Dacă formaţiunile sunt de volum redus (1 cm
sau mai puţin) anestezia nu este indicată pentru că poate deforma regiunea.

63
După dezinfectarea pielii, formaţiunea se fixează între index şi police, eventual la
nivelul unei coaste, înainte de puncţie, seringa şi acul pot fi spălate cu o soluţie salină ce
conţine heparină (1 ml/10 ml). Avantajul este dublu: prelevat mai abundent şi posibilitatea
lăsării aspiratului în seringă pentru câteva minute.
Cum s-a arătat, se poate folosi o seringă obişnuită sau o „seringă pistol” . Acul este
inserat în formaţiune de preferat perpendicular, apoi se crează presiunea negativă. Se
execută mai multe mişcări (5-10) ale acului în interiorul formaţiunii, menţinând presiunea
negativă, în scopul obţinerii unui aspirat cît mai abundent. Retragerea acului se face lent
fără a mai exercita presiunea negativă . La nivelul puncţiei se exercită o presiune cu o
compresă (cca 2 minute) şi se aplică un pansament.
Înainte de prepararea frotiului se elimină aerul din seringă. Frotiurile se prepară
conform tehnicii recomandate de citolog. Rezultatul poate fi furnizat în cca o oră. De
obicei, însă, el este comunicat a doua zi.
Conceptul interpretării este asemănător celui al frotiului cervical deşi CAAF este o
metodă de diagnostic iar frotiul Papanicolau un instrument de screening. Cele mai
frecvente metode de colorare a frotiurilor sunt Papanicolau (similară celei folosite în
frotiurile cervicale) şi Wright-Giemsa. Dacă rezultatul nu este concludent puncţia se poate
repeta (imediat sau după un interval).
Prin ameliorarea tehnicilor mamografice şi a dispozitivelor stereotactice CAAF a
fost extinsă în investigarea formaţiunilor nepalpabile. Sonografia poate realiza, de
asemenea, dirijarea puncţiei leziunilor ce nu sunt evidenţiate clinic.
Realizarea tehnicii poate fi marcată de dificultăţi:
- delimitarea formaţiunii, prin palpare improprie şi fixarea digitală
neadecvată;
- dimensiuni mici ale tumorii sau dispunere profundă;
- mişcări insuficiente ale acului în masa lezională;
- presiune negativă neadecvată;
- insuficienţe în prepararea frotiurilor.
Un model de interpretare a frotiurilor ar putea fi următorul:
- frotiuadecvat, absenţacelulelor maligne;
- celule maligne prezente;
- aspecte interpretabile, echivoce, necesitatea biopsiei;
- frotiu neadecvat.

64
Fără mari diferenţe este încadrarea rezultatului în clase:
- clasa 0: frotiu nesatisfăcător (celule epiteliale absente);
- clasa I: aspect normal;
- clasa II: modificări de tip hiperplazic, caracteristic proceselor benigne;
- clasa III: frotiu „suspect”, de obicei, indicaţie de biopsie;
- clasa IV: aspecte foarte sugestive de malignitate (numărul celulelor este
redus sau există o bună diferenţiere);
- clasa V: caractere maligne evidente (celule numeroase, un oarecare grad
de diferenţiere). Interpretarea unui aspect citologic este mai importantă decât cea a
unui detaliu interesând doar câteva celule.

Au importanţă următoarele configuaţii:


- celularitatea: un frotiu intens celular la o pacientă în vârstă poate suspecta
malignitatea;
- coeziunea celulară este comună leziunilor benigne, absenţa sa sugerează
malignitatea;
- populaţii celulare epiteliale monomorfe caracterizează carcinomul;
- detaliicelulare specific malignităţii: raportnucleo-citoplasmaticcrescut,
nucleoli multipli, cromatină nuclear neregulată.
Diagnosticulcitologic a fostîncadratîntr-un model practice
privindformaţiunilepalpabile, diferenţiinddouăcategorii de situaţii, încazurileîn care
formaţiuneaprezintăcaractereclinice de malignitateatitudinea se
materializeazăînurmătoarele:
- confirmarea malignităţii prin puncţie aspiraţie;
- efectuarea mamografiei pentru excluderea unei alte leziuni;
- orientarea conduitei în funcţie de rezultatele CAAF (malignitate -
aplicarea tratamentului definitiv; suspiciune - examen extemporaneu sau biopsie şi
examen „la parafină” înaintea aplicării terapiei; elemente atipice
- efectuarea biopsiei; leziune benignă, reevaluare clinică, repetarea CAAF
sau biopsie).
Dacă formaţiunea prezintă caractere de benignitate sau nu poate fi formulată o
concluzie clinică privind relaţia benign-malign:
- mamografia;

65
- aspiraţia (malignitate – aplicarea tratamentului; suspiciune – examen
extemporaneu sau biopsie înainte de aplicarea oricărei forme de tratament;
elemente atipice – biopsie; leziune benignă – mamografie fără elemente de alertă,
supraveghere clinică; elemente mamografice anormale – biopsie).

A fost testată capacitatea CAAF în identificarea carcinoamelor in situ prin


confruntări cu examenul histologic (carcinoame ductale). Diagnosticul citologic a fost
pozitiv pentru malignitate în 53% din cazuri, de suspiciune în 31% şi fără semnificaţie în
interpretare în 16%. S-au formulat criterii citologice pentru cancerul ductal in situ.
Diagnosticul definitiv, bazat pe elemente citologice, rămâne suspect pentru unii
clinicieni până la proba histologică. Aceştia consideră că este dificilă adoptarea unei
atitudini dogmatice insistând pe diagnosticul citologic al proceselor maligne fără
confirmarea histologică. Este ca şi cum s-ar proceda la aplicarea terapiei carcinomului
cervical invaziv numai pe baza frotiului citodiagnostic.
În multe centre CAAF este utilizată frecvent în evaluarea formaţiunilor tumorale
mamare, preoperator ocupând un loc prioritar comparativ cu examenul extemporaneu sau
biopsia excizională (utilizate ca procedee primare). În situaţiile în care există suspiciuni
rezultate din examenele clinic şi mamografie un frotiu „normal” trebuie raportat cu mare
circumspecţie necesitatea examenului histologic impunându-se.
Rezultatele fals pozitive nu trebuie să depăşească 1:1000 din toate aspiratele sau
1:1000 din cancerele depistate, în cazul cancerului, materialul celular este abundent,
celulele sunt uniform maligne (absenţa coeziunii, hipercromazie).
Există leziuni benigne care pot induce rezultate fals pozitive datorită faptului că
citologia lor mimează malignitatea, în cursul sarcinii şi lactaţiei frotiurile au o mare
celularitate, celulele acinilor pot prezenta nuclei mari şi nucleoli dezvoltaţi excesiv.
Fibroadenomul conţine celule numeroase şi active, nuclei mari şi o oarecare
diminuare a coeziunii intercelulare.
Interpretarea, însensulrezultatcelorfalspozitive, poate fi
dificilăşiîncazulleziunilormamarebenigne de tip diaplazicsauadenozăsclerozantă.
Rezultatele fals negative trebuie să fie sub 5% din cancerele diagnosticate prin
CAAF. Explicaţia cea mai frecventă a acestei categorii de rezultate rezidă în numărul redus
de celule pe frotiu. O serie de aspirate nu furnizează material celular adecvat evaluării
citologice, situaţii în care nu pot fi formulate concluzii clinice (tehnica aspiraţiei incorectă,

66
prepararea frotiurilor neadecvată, afecţiuni benigne caracterizate prin fibroză intensă,
procese schiroase etc.)
Se recomandă repetarea examenului sau biopsia. S-a constatat că rezultatele fals
pozitive sau fals negative (având concluzia histologică) sunt în relaţie cu frotiurile
paucicelulare sau cu celulele deteriorate. Pentru asemenea frotiuri se utilizează
caracterizări de tip „insuficient”, „neadecvat”. Ele sunt estimate între 5-25%.
Din acest punct de vedere (al rezultatelor fals negative) sensibilitatea metodei este
legată şi de volumul tumorii. Cu cât tumora este mai mică posibilitatea ratării aspiratului
este mai mare. În cazul tumorilor mari, rezultatele negative se pot datora necrozei din
centrul formaţiunii sau edemului periferic. Formaţiunile situate profund constituie, de
asemenea, elemente de dificultate.
Importanţa citologiei nu se poate compara cu cea histologică şi are o aplicabilitate clinică
redusă. Această opinie nu este unitară pentru că sunt servicii care acordă importanţă
prognostică parametrilor citologici (mărimea nucleilor, variaţiile volumului nuclear,
frecvenţ a şi mărimea nucleolilor, diminuarea coeziunii celulare), elemente utile în
aprecierea gradului malignităţii. Aspectele nucleare pot fi cel mai uşor utilizate în
încercările de a stabili corelaţii între gradarea histologică şi aspectele citologice.
CAAF poate diferenţia mastita de carcinomul inflamator. Aspiratele se realizează
din periferie şi din ariile indurate. Se pot deosebi modificările benigne ale ganaglionilor
axilari de cele invaziv neoplazice. Examenul citologic este indicat şi în diagnosticarea
nodulilor subcutanaţi suspectaţi a fi recurenţe locale.
Analiza ADN nuclear poate da relaţii despre malignitate şi prognostic. Se pot face
analize ale receptorilor hormonilor steroizi. Detectarea ER prin metodă imunologică în
aspiratele obţinute prin puncţie cu ac fin constituie o metodă calitativă şi cantitativă ce
furnizează informaţii semnificative, similare analizelor biochimice convenţionale.
Complicaţii. Contraindicaţii.
Asigurarea hemostazei (evitarea formării hematoanelor) este importantă.
Sângerările legate de puncţie se pot manifesta prin caracterul sanguinolent al aspiratului,
sânge la suprafaţa pielii, echimoze sau hematoane. Formarea hematoanelor poate
determina interpretări mamografice fals pozitive de cancer. Aceste colecţii se resorb
spontan în cca 2 săptămâni. După acest interval mamografia poate fi repetată.
Infecţiile şi pneomotoraxul sunt complicaţii extrem de rare.
Nu există contraindicaţii medicale reale, cele enumerate fiind relative:
- prezenţa infecţiilor la nivelul pielii;

67
- procesele cu limite imprecise;
- adenopatii cu caractere clinice benigne.
Examenul histologic. Examenul fizic şi investigaţiile citate anterior conduc, în o
serie de situaţii, la concluzia că diagnosticul şi tratamentul impun executarea biopsiei.
Rolul medicului morfopatolog în diagnosticul şi tratamentul leziunilor mamare este foarte
important. Cunoştinţele sale despre istoricul afecţiunii, aspectul clinic, investigaţiile
paraclinice, opţiunile terapeutice sunt absolut necesare.
Se discută despre obţinerea de ţesut prin puncţii în care se utilizează ace speciale
(Tru-Cut Needle Biopsyty, High-Speed Drill Biopsyty). Vom lua în discuţie biopsiile
realizate prin incizii, cu ridicarea unei porţiuni din leziune, sau prin excizii, leziunea fiind
extirpată în totalitate. Biopsiile realizate prin incizii sunt utilizate ca metodă convenţională
pentru diagnosticarea formaţiunilor mamare.
Exceptând cazul adolescentelor, orice formaţiune mamară trebuie privită cu
suspiciune. Efectuarea CAAF ne conduce spre una din situaţiile prezentate anterior: aspirat
clar, dispariţia tumorii, supraveghere sau aspirant sanguinolent, formaţiune persistentă,
biopsie.
Biopsia face parte, adesea, din tratamentul chirurgical şi, deci, nu trebuie efectuată
(mai ales când se aşteaptă rezultatul examenului extemporaneu) fără a fi cunoscute
opţiunile terapeutice chirurgicale în contextul protocolului complex al tratamentului
cancerului mamar.
Răspunsul la întrebarea: „examenul histologic trebuie să fie extemporaneu sau
secundar?” depinde de performanţele morfopatologului şi de psihologia bolnavei. Sunt
paciente care nu acceptă incertitudinea preoperatorie şi traumatismul psihic indus de
constatarea dispariţiei sânului realizată la ieşirea de sub efectele anesteziei. Contextul
psihologic şi relaţia cu pacienta pun în valoare, mai mult decât în alte situaţii, dimensiunea
umană a rolului practicianului. Acesta trebuie să manifeste înţelegere şi prietenie, în acelaşi
timp trebuie să abordeze cazul cu fermitatea şi autoritatea profesională ale cunoscătorului.
Interpretarea prin examen extemporaneu (frozen section diagnosis) a biopsiei
iniţiale a fost pivotul orientării conduitei chirurgicale. Lumpectomia urmată de
radioterapie, ca alternativă a mastectomiei, a modificat necesitatea aprecierii imediate a
specimenului tisular furnizat de biopsie. Pacienta poate decide asupra tipului de
intervenţie, alegerea făcîndu-se după interpretarea secţiunilor definitive.

68
Biopsia trebuie realizată în mediul chirurgical şi este destinată să furnizeze
suficient material pentru diagnosticul histologic şi determinarea receptorilor steroidieni sau
a unor elemente cu valoare prognostică.

Realizarea biopsiei poate pune 3 categorii de probleme:


- dacă trebuie să fie incizională sau excizională;
- dacă se practică în condiţii de spitalizare sau ambulator;
- anestezia să fie locală sau generală.
Selecţia privind biopsia incizională sau excizională depinde de mărimea tumorii şi
de caracterele clinice de benignitate sau malignitate.
Anestezia poate fi locală (xilocaină 1%) fără adrenalină. Anestezia generală se
foloseşte ocazional. Avantajele anesteziei locale:
- evitarea riscurilor anesteziei generale;
- protecţia psihologiei pacientelor;
- simplitate, toleranţă, cost redus.
Anestezia locală este marcată de unele dezavantaje:
- induce o anumită deformare a planurilor tisulare care poate crea dificultăţi
în delimitarea tumorii de ţesutul normal;
- perceperea atmosferei sălii de operaţii;
- unele probleme de hemostază, în special în cazul leziunilor situate
profund;
- analgezic neadecvată.
Formaţiunea va fi marcată la nivelul proiecţiei sale tegumentare. În majoritatea
cazurilor se practică incizii curbe, circumareolare, pe direcţia liniilor tegumentare Langer.
Acest tip de incizii au rezultate cosmetice incomparabil mai bune decât cele radiare.
Plasate la nivelul tumorii, inciziile în arc de cerc sunt justificate şi de problemele puse de
tratamentul chirurgical definitiv (mastectomie sau intervenţii conservatoare).
În cazurile cu adenopatii axilare suspecte, fără anomalii palpabile sau mamografice
care să necesite biopsii, se pune problema unui cancer primar ocult metastazat axilar. În
situaţii de acest gen poate fi acceptată incizia radiară, situaţie similară pentru leziunile
localizate la nivelul prelungirii axilare.
Incizia trebuie să depăşească cu 1-2 cm limitele palpabile ale formaţiunii. Inciziile
mai largi pot compromite beneficiul estetic sau realizarea unei mastectomii în bune
condiţii.

69
Este preferabil să se excizeze o zonă peritumorală de ţesut normal (1-2 cm) în
special în situaţiile în care leziunea este suspectă de malignitate.
Hemostază se poate realiza cu ajutorul electrocauterului dar există riscul sângerării
tardive cu formare de hematoane. De aceea sunt practicieni care folosesc ligaturile cu
catgut. Hemostază realizată cu ajutorul electrocauterului este contraindicată şi pentru că
injuria termică poate crea dificultăţi interpretării histologice şi reduce activitatea ER.
Ţesutul prelevat este trimis pentru secţiuni la gheaţă şi testare a ER şi PR.
După controlul hemostazei se reface ţesutul mamar prin suturi cu fire de catgut
având în vedere obţinerea unor cât mai bune rezultate cosmetice. Dacă hemostaza este
realizată, drenajul nu este necesar, în cazul extirpării leziunilor voluminoase se poate pune
problema utilizării drenajului. Ultimii timpi sunt sutura intradermică şi pansamentul strâns.
Nu trebuie omisă opţiunea unor paciente pentru procedeul în „doi timpi” primul
timp fiind biopsia, urmată de evaluarea opţiunilor terapeutice, al doilea timp constituindu-l
tratamentul definitiv. Opinia mai veche considera procedeul în „doi timpi” ca un factor
favorizant al riscului diseminării. Experienţe recente nu indică diferenţe de supravieţuire a
pacientelor tratate prin cele două procedee.
În interpretarea biopsiei două elemente se detaşează prin implicaţiile terapeutice:
- marginile (chirurgicale) ale uneibiopsiiexcizionalece (poate) conţine un cancer şi
care sunt greu de evaluat;
- multicentricitatealeziunilormaligne (prezenţacarcinomuluiîntr-un
cadranînaltăzonădecâtceaîn care se aflătumoraprimară); conform acesteidefiniţii 44% din
cazuriprezintăleziunimultifocale (37% in situ, 7% invazive); se ştiecămultifocalitateaeste
un element de prognostic nefavorabil; acestrisc se extindeşi la sânul opus (6-8%)
(carcinomul lobular estemaifrecvent bilateral).
Fiabilitatea examenului extemporaneu este ridicată în cazul formaţiunilor bine
individualizate iar limitele sunt în relaţie cu interpretarea leziunilor frontieră. Examenul
extemporaneu poate stabili diagnosticul definitiv în 85-90% din cazuri. Dificultăţile acestui
examen includ:
- mărimea neadecvată a materialului excizat;
- leziunile mici sau oculte (detectate mamografic);
- o serie de elemente histologice.
În carcinoamele in situ fiabilitatea se verifică în 30% din cazuri. Aceasta impune
amânarea interpretării (examenul la parafină este superior din punct de vedere tehnic).

70
Decalarea intervenţiei nu afectează evoluţia bolii dar are o valoare determinantă în evitarea
unui diagnostic eronat de cancer şi a unor intervenţii mutilante inutile.
O serie de leziuni mamare pot pune probleme de interpretare pe secţiunile
congelate: adenoza sclerozantă, cicatricile radiare, leziunile papilare, carcinomul infiltrant,
necroza grăsoasă, abcesul şi alte forme de inflamaţii.
Papilomul intracanalicular este dificil de interpretat datorită abundenţei celulare şi
artefactelor ce sugerează invazia peretelui chistic de papilele orientate, de fapt,
intracanalicular. Haagensen consideră că această leziune recidivează şi se malignizează
excepţional.
Adenoza sclerozantă crează dificultăţi de etichetare pentru că hiperplazia ţesutului
fibros interstiţial determină, prin comprimarea lumenelor, formarea de trabecule
asemănătoare celor din carcinom.
Problematică este şi interpretarea leziunilor mici, decelate mamografic. O statistică
recentă privind examenul la gheaţă în spitalele americane a indicat că aproape 12% din
toate discrepanţele acestui tip de diagnostic şi interpretarea secţiunilor permanente se
datorează specimenelor excizate prin dirijare mamografică. Din acest motiv şi din altele
sunt autori care nu consideră justificată utilizarea curentă a examenului extemporaneu în
diagnosticul şi tratamentul carcinomului mamar.
Din diferite raţiuni, chiar dacă formaţiunea are caractere clinice de benignitate,
biopsia poate fi recomandată: leziunea nu dispare, continuă să crească, extirparea ei
ulterioară determinînd deformări cosmetice; pacienta este marcată psihologic de prezenţa
tumorii. În cazurile cu vîrste de 30 de ani şi mai puţin posibilitatea malignităţii
formaţiunilor mamare este foarte redusă. Se recomandă CAAF pentru a exclude prezenţa
leziunii chistice. Dacă formarţiunea persistă se pune problema biopsiei excizionale.
Alte indicaţii ale biopsiei le constituie leziunile ce nu sunt caracterizate concordant
prin tripla metodă de diagnostic (examen clinic, mamografie, CAAF) şi anomaliile
mamelonare (cruste, ulceraţii, retracţii).
Leziunile „oculte” se descoperă în screening-ul mamografie şi se traduc prin
densităţi asimetrice şi/sau microcalcificări grupate. Caracterul benign al acestor leziuni este
precizat în cca 80% din cazuri.
Biopsia ghidată mamografie sau ecografic executată, deci, pentru leziunile
infraclinice implică trei faze distincte:
- plasarea reperului;
- excizia ţesutului (urmată de radiografia piesei);

71
- examenul histopatologic.
Localizarea proceselor descoperite mamografie întâmpină cel puţin trei categorii de
dificultăţi:
- radiologul nu poate defini leziunea;
- chirurgul nu are posibilitatea realizării exciziei;
- leziunea este excizată neadecvat.
Prima dificultate poate fi explicată de echipamente neperformante şi/sau radiolog
neantrenat. Cea mai serioasă problemă rămâne, în final, imposibilitatea realizării unei
excizii corecte şi ratarea diagnosticului unei leziuni maligne. Colaborarea ractiolog-chirurg
este esenţială.
Localizarea leziunii se poate obţine cu ace speciale (cu croşet) sau prin alte metode,
important fiind ca ele sa fie simple şi să confere chirurgului posibilitatea exciziei complete
fără a sacrifica prea mari cantităţi de ţesut normal. Aceste deziderate întâmpină dificultăţi
pentru că nu este totdeauna posibilă asigurarea celui mai scurt traseu chirurgical spre
leziune. Recent, au fost propuse noi tehnici pentru inserţia unui al doilea ac facilitând
ghidarea traiectului disecţiei (tehnici sonografice, fluoroscopice).
Localizările mamografice reprezintă un progres în detectarea precoce a cancerului,
în diferite observaţii, procentajele acestei detectări variază între 10 şi 35%. Dificultăţile în
acest domeniu se amplifică în situaţiile în care mamografiile ulterioare descoperă
microcalcificări adiţionale care sugerează multifocalitatea leziunii.
Formaţiunile descoperite în timpul sarcinii trebuie abordate în acelaşi mod, biopsia
fiind precedată de CAAF. Chiar dacă incizia este circumamelonară alăptarea nu trebuie să
fie afectată. Dacă procesul este evidenţiat în primul trimestru decizia poate fi amânată pînă
în trimestrul II. Leziunile descoperite spre sfârşitul trimestrului III pot fi abordate după
naştere. Orice întârziere a diagnosticului poate influenţa negativ prognosticul.
În timpul lactaţiei formaţiunea poate fi un galactocel, un chist care conţine lapte,
ecografia și puncţia având posibilitatea excluderii gestului chirurgical.
Hemostaza este mai importantă decât în afara lactaţiei pentru că se pune problema
continuării alăptării. Dacă se decelează o leziune malignâ alăptarea este întreruptă şi se
instituie terapia specifică.

2.6. Evoluție și prognostic


Cancerul mamar se caracterizează printr-o evolutie cu variabilitate foarte mare, de
la o pacientă la alta. De cele maimulte ori, are initial o evolutie locală ce poate dura mai

72
multi ani, tumora având diametru de mai puin de 1 cm. Acest interval de timp este foarte
pretios, deoarece diagnosticul afectiunii în această perioadă acordă sanse maxime de
vindecare.

Fig. 12

Totusi, o proporție de aproximativ 7% au o evolutie foarte rapidă, boala generalizându-se


în câteva luni, nelăsând nici o sperantă nici pacientei, nici medicului, de a pune un
diagnostic într-o fazăterapeutică utilă. Netratată, boala evoluează constant cu invazia,fie în
profunzime către fascia muschiului mare pectoral si spre peretele toracic, fie spre
tegument, pe care îl poate invada cuapariția de edem, ulcerații. Pătrunderea celulelor
tumorale în vasele limfatice duce la extensia regională, cu aparitia adenopatiei axilare si
subclaviculare, iar pătrunderea celulelor tumorale în curentul sanguin duce la grefarea
acestora, la distantă cu aparitia de metastaze la nivel pulmonar, osos, hepatic, cerebral etc.
Riscul crescut de apariţie a cancerului de sân la femeie seexplică prin existenta hormonului
sexual feminin estrogen, şi în mod deosebit expunerea organismului laestrogen pe o
perioadă mai îndelungată, ceea ce face din cancerul de sân o boalăhormono-dependentă. S-
a constatat prezenţa unui risc crescut la descendentele unor mame cu cancer mamar (risc de
2 ori mai mare, mai ales când cancerul mamar afost bilateral); de asemenea, există un risc
crescut dacă în familie sunt mai multerude de grad 1 și 2 cu cancer mamar.
Simptomele cancerului mamar.
La 90% dintre femei,cancerul de sân este observat mai întâi ca o excrescenţă (tumoră)ce
iese din planul normal al sânului. Nouă din zece excrescene mamare sunt benigne. Totusi,
există si alte semne ce necesită atenie: modificări ale dimensiunii, formei sau aspectului
sânilor (creşterea unui sân comparativ cu celălalt, încrețituri, ondulații, reacții cutanate),

73
precum și lejerității de miscare a unui sân în comparație cu celălalt; mărirea nodulilor
limfatici de la periferia sânului sau axilă, precum si apariția de noduli noi la aceste nivele,
care persistă după menstruatie; dureri asociate nodulilor, care persistă si incomodează stilul
de viață sau somnul pacientei. Diagnosticul este stabilit de medicul specialist prin
coborarea datelor clinice obținute prin inspecție, palpare, cu cele paraclinice și
imagistice:mamografie, ecografie, RMN, CT.

Fig.13
Mamografia ocupă primul loc ca importanță si este un examen indispensabil pentru
descoperirea unui cancer asimptomatic. Ecografia este o metodăde diagnosticare ce
utilizează ultrasunetele şi este complementarămamografiei. Diagnosticul de certitudine nu
se poate pune decâtprin examinarea histopatologică a formatiunii tumorale prelevate prin
biopsie excizională. Un diagnostic pozitiv pentru cancer atragedupă sine alte teste, pentru a
stabili gradul de răspândire al acestuia.
Cele mai practicate teste sunt: tomografiacomputerizată, scintigrafia osoasă, ecografia
hepatică, radiografia pulmonară.

Cum evoluează cancerul de sân şi care sunt şansele de supravieţuire?


Evoluţia naturală a cancerului de sân are o variabilitate foarte mare. De obicei, cancerul
mamar are o evoluţie locală de câţiva ani cu o tumoră care nu depăşeşte 1 cm în diametru.
Diagnosticul în această fază are şanse maxime de vindecare. Totuşi, trebuie conştientizat şi
faptul că 7% din cazuri au evoluţie foarte rapidă cu generalizare în câteva luni. Evoluţia
cancerului mamar poate fi locală (prin extensie directă), regională (adenopatie axilară) sau
evoluţie la distanţă (metastaze). Studiile efectuate pe paciente diagnosticate cu cancer de

74
sân arată că supravieţuirea la 5 ani depinde foarte mult de stadiul în care boala a fost
diagnosticată şi tratată. Conform datelor
furnizate de National Cancer Data Base pe baza statisticilor pe pacientelediagnosticate în
2013 şi 2014 în Sua procentele medii de supravieţuire la cinci ani se prezintă astfel:
Stadiul în care s-a pus diagnosticul şi procentul de supravieţuire la 5 ani
Stadiul 0 = 93%
Stadiul I = 88%
Stadiul IIA = 81%
Stadiul IIB = 74%
Stadiul IIIA = 67%
Stadiul IIIB = 41%
Stadiul IIIC = 49%
Stadiul IV = 15%
Desigur, aceste date trebuie interpretare având în vedere că statisticile nu pot prevedea cu
exactitate ce se va întâmpla într-un caz individual. Pentru o evaluare individualizată a
prognosticului, pacientul trebuie să apeleze la specialişti.
Prognostic
In stadiul I supravietuirea peste 5 ani atinge 80 %.
In stadiul II 40 %, în stadiul III procentul supravietuitoarelor la 5 ani este doar de 10-15
%, stadiul clinic fiind deci un important factor deprognostic: cu cât stadiul clinic este mai
avansat, cu atât prognosticul este mai nefast.
Alte elemente de prognostic nefavorabil: dezvoltarea rapidă avolumului tumorii,
localizarea tumorii – cele situate în cadranele interne si cadranul central dau mai frecvent
metastaze, vârsta tumorii, sarcina si mai ales starea ganglionilor axilari – cu cât numărul
ganglionilor invadati este mai mare cu atât prognosticul este mai rezervat.

Cancerul mamar recidivant este acea formă de cancer care reapare dupa ce a fost tratat.
Cancerul poate reaparea la sân, înperetele toracelui sau în alte pări ale corpului.
Riscul de recidivă a cancerului de sân este mai mare în primii 5 ani de la
încetareatratamentului, însă maladia poate reaparea si până la 30 de ani după diagnosticul
initial.
Recidiva locală indică reaparitia bolii în sân, după extirparea tumorii si radioterapie, sau
pe pielea peretelui toracic, după mastectomie. Recidiva regională arată reaparitia
cancerului mamar în apropierea nodulilor limfatici, spre exemplu la nivelul

75
nodulilorlimfatici axilari (de sub brat) sau a nodulilor limfatici supraclaviculari (cei din
zona gâtului). Recidiva la distanta semnifică răspândirea cancerului în alte părti ale
corpului, ca de exemplu în ficat, plămân, oase sau creier.
Vestea reaparitiei bolii poate fi devastatoare, fiind urmată de reactii emotionale cum ar fi
frica, anxietate si incertitudine referitoare la ceea ce urmează.
În această situatie, pacienta nu trebuie să dispere, dimpotrivă, având în plus experienta
anterioară, trebuie să-si folosească cunostinele si resursele psiho-fizice pentru a face fata
situatiei.
Există multe posibilităti de tratament si control al bolii, păstrând în acelasi timp calitatea
vieții. Totodată, bolnava poate apela la diverse modalităi de eliberare a tensiunii
emotionale (de exemplu, masajul).

2.7. Tratament

2.7.1. Tratamentul profilactic

Singura metoda eficientă este reprezentată de ablația completă (mastectomia )bilaterala a


sânilor la femeile care au un risc crescut pentru cancer mamar. Procedeul este însa un
exces greu de acceptat. Cu toate acestea exista bolnave care solicita acest tip de interventie
pentru a scapa de obsesia cancerului. O alta metoda, mult studiată și aplicată este profilaxia
chimică a cancerului mamar. In acest sens s-a recurs la Tamoxifen, un antiestrogenic care
blocheaza competitiv receptorii estrogenici nucleari. Aceasta substanță și-a dovedit
eficacitatea prin reducerea cu 40% a incidentei bilateralizarii cancerului mamar.

2.7.2. Tratamentul chirurgical

Tratamentul cancerului mamar include terapia chirurgicala și radiologică(prin


iradiere) numit control local și chimioterapia și terapia hormonală careeste un control la
distanță.
Pentru pacientele din stadiul I gi II, tratamentul inițial este chirurgical, iarpentru
cele din stadiile III si IV, care sunt inoperabile, se recomandă tratamentcitostatic, radio-
terapeutic sau hormonal.

76
Fig. 14
2.7.3. Tratamentul cancerului mamar microinvaziv

Cancerul mamar invaziv este definit ca un DCIS cu invazie stromală microscopică


limitată care depășește membrana bazală în unul sau câteva ducte mamare dar care nu
invadează mai mult de l0% din suprafata secțiunilor histologice examinate.
Atitudinea terapeutică corectă în acest caz este sectorectomia urmata de iradiere
mamară postoperatorie. Limfadenectomia axilară nu este o indicație de rutină.
Mastectomia simpla implica indepartarea întregului sân, dar fără ganglionii
limfatici axilari sau tesutul muscular subiacent sânului. Se aplică în scop profilactic în caz
de carcinom in situ sau la pacientele cu recidivă locoregională.

2.7.4. Tratamentul cancerului mamar în stadii precoce (T1-T2, No-N1)

1. Mastectomia radicală (operația Halsted ) implică îndepărtarea extensivă a


intregului sân împreuna cu musculatura peretelui toracic subdiacent a sânului, la care se
adaugă extirparea nodulilor ganglionari axilari. Efectele secundare sunt limitarea funcției
motorii a membrului superior ipsilateral și edem limfatic extins.

77
2. Mastectomia radicală modificată ( tehnica Patey sau Madden) este procedura
chirurgicală preferată datorită efectelor secundare mai reduse. In plus efectul cosmetic este
mai bun. In această intervenție chirurgicală se indeparteazăintregul sân și unii ganglioni
limfatici din zona axilară, dar se pastreazămuschiul pectoral mare (Patey) sau ambii
pectorali (Madden).
3. Chirurgia consevatoare mamară presupune o sectorectomie cu obținerea de
margini de rezecție histologic negativ și limfadenectomie axilară, urmată de începerea
radioterapiei externe la 2-3 săptămâni dupa intervenția chirurgicală sau la sfarșitul
chimioterapiei adjuvante postoperatorii.

Fig. 15
La aceste paciente, limfadenectomia axilară se va practica printr-o incizie separată
de cea a sectorectomiei, plasația în axila și care nu se extinde anterior de marginea
muschiului mare pectoral.
Această tehnică este asociată cu un număr mare de contraindicații:
- primul și al doilea trimestru de sarcină ;
- doua sau mai multe tumori macroscopice în cadrane diferite ale sânului;
- iradiere terapeutică anterioară pe regiunea mamară;
- microcalcifierimamografice difuze cu aspect malign sau nedeterminate;
- boli de colagen;
- discrepanța între dimensiunile mari ale tumorii și volumul mic al sânului;
- volumul mare al sânului sau tumora primară peste 4-5 cm;
- tumora cu localizare retroareolară.

78
4. Chirurgia tumorii primare este un tip de tratament ce poate fi efectuat numai
în cazul tumorilor mici de pâna la 2-5 cm. Chiar și în aceste cazuri rezecându-se 2 cm
peritumoral într-un procent însemnat rămân focare neoplazice în glanda mamară.
Pentru obținerea unui rezultat estetic mai bun, incizia va fi radiară în cadranele
inferioare și arciforma în cele superioare. Dacă tumora este superficială este indicată
extirparea tegumentelor supraiacente printr-o incizie eliptică.
5. Chirurgia ganglionilor axilari .Ganglionii axilari sunt frecvent
sediulmetastazelor cancerului mamar. Disecția axilară are dublu scop, curativ și diagnostic.
O tehnică ce promite să revoluționeze chirurgia ganglionilor axilari este
identificarea și excizia ganglionului santinelă.
Ganglionul santinelă este primul ganglion pe calea de drenaj limfatic spre axilă,
deci primul ganglion care poate fi invadat neoplazic. Este astfel posibilă evaluarea axilei
printr-un procedeu invaziv minim. Identificarea ganglionului santinelă poate fi făcută
folosind un colorant vital sau un izotop radioactiv.
Această tehnică permite ca atunci când ganglionul santinelă poate fi identificat și
nu este invadat sa fie evitată o disecție axilară mai largă care ar fi inutila.
Radioterapia este tratamentul cu radiații de energie înaltă, la nivelul peretelui
toracic și a regiunilor de dranaj limfatic, folosită pentru a reduce sau distruge celulele
canceroase.
În prezent se folosește aparatura cu energii înalte (acceleratoare liniare,
cobaltroane). Iradierea se aplică fie preoperator, doza medie fiind de 45-50 Gy pe volumul
tința (glanda mamara sau peretele toracic, ganglionii mamari interni, ganglionii axilari,
ganglionii supra și subclaviculari). In cancerul sânului se mai poate utiliza curioterapia
interstițială care folosește fire de lr192 radioactiv, plasate în patul tumoral sau suplimentarea
dozei cu un fascicul deelectroni. Radioterapia este o componentă esențială a tratamentului
conservator al cancerului mamar. Controlul local eficient al bolii nu poate fi obținut decât
asociind iradierea chirurgiei limitate (care conservă sânul).
Chimioterapia se referă la utilizarea medicamentelor pentru distrugerea celulelor
maligne. Administrate intravenos sau pe cale orala, aceste medicamente intra in fluxul
sanguin și ajung în toate părțile organismului. Deobicei, pacientelor supuse chimioterapiei
li se administrează mai multe tipuri de medicamente împotriva cancerului. Deoarece
chimioterapia cauzează frecvent efecte secundare cum ar fi greața și vărsăturile,
tratamentele sunt programate astfel încat fiecare perioadă să fie urmată de o perioadă de
refacere.

79
Chimioterapia poate fi :
- adjuvantă (după intervenția chirurgicală și sau radioterapie);
- neoadjuvantă (în tumorile avansate sau în tumori mici, dar agresive);
- paliativă.
Medicamentele cele mai eficiente sunt Doxorubicina si analogii săiCiclofosfamida,
Methotrexatul, Cisplatinul. La acestea se adaugă taxani, Navelbina,
Etoposidulgildarubicina.
Hormonoterapia
În cancerul mamar manipularea hormonală ține seama de statusul hormonal, de
receptorii pentru estrogeni și progesteron. În premenopauză, pentru tumorile
hormonodependente se realizează inhibiție ovariană chirurgicală sau radiologică. Se mai
poate încerca o castrare medicală cu agonisti de Zoladex care este însă tranzitorie. Se mai
folosesc antiestrogeni care blochează, receptorii hormonali. Este un produs bine tolerat și
se recomandă ardministrarea lui pe o durata de cel puțin 2 ani. Antiaromatazele blochează
sinteza estrogenilor și corticoizilor de substitușie cu prednison. Progestativele de sinteză
sunt utilizate în tratamentul metastazelor osoase.

Tratamentul cancerului mamar avansat loco-regional


Cancerul mamar avansat loco-regional cuprinde tumori cu o gamă largă de
componente biologice. Acest termen include tumorile voluminoase și sau care au invazie
masivă a ganglionilor regionali, fără dovada bolii metastatice la distranță, în momentul
stabilirii diagnosticului inițial. Aceste paciente sunt încadrate în stadiul III de boală.
Aproximativ 10-20 % dintre paciente au stadiul III de boală și aproximativ 25-30 % dintre
cancerele mamare în stadiul lll de boală sunt inoperabile în momentul diagnsticului inițial.
Datorită stadiul avansat, boala este descoperită de către paciente, iar restul sunt
diagnosticate cu ocazia unor controale medicale de rutină. De obicei nu se constată o
tumoră mamară evident, ci mai degrabă o infiltrație difuză a tesutului mamar. Aceste
paciente au un sân asimetric, imobil cu o consistență diferită de cea a sânului contralateral.
Foarte multe paciente în acest stadiu prezintă adenopatii palpabile clinic în regiunea axilară
sau supraclaviculară, peste 4 ganglioni invadați, iar metastazele la distanță, în momentul
prezentării la 20 % dintre paciente. Suspiciunea de cancer mamar este confirmată prin
utilizarea biopsiei aspirative cu ac subțire sau puncția biopsiei cu ac gros în tumora primară
sau adenopatiile palpabile.

80
Mastectomia radicală a fost utilizată inițial ca și tratament chirurgical de elecție în
cancerele mamare avansate loco-regional, dar eșecul a dus la utilizarea radioterapiei ca
singură modalitate terapeutică, dar și aceasta a fost un eșec.
Ulterior s-a încercat combinarea chirurgiei cu radioterapia la cancerele avansate,
dar rezultatele generale au fost nesatisfăcătoare. Eficacitatea scăzută a acestei combinații a
confirmat faptul că neoplasmele mamare în stadiul III sunt boli sistemice.
Astăzi se folosește chimioterapia de inducție (neoadjuvantă) inițiată înaintea
administrarii oricărui tratament local (chirurgie și /sau radioterapie) apoi urmează o
perioadă de chimioterapie adjuvantă. Aceasta permite reducerea volumului tumorii înainte
de secvența chirurgicală, posibilitatea de a trata boala sistemică potențială fără întarziere și
evidențierea răspunsului tumoral la tratamentul aplicat.
Chimioterapia de inducție constă într-un regim bazat pe Doxorubicina, administrat
în 4-6 cicluri, urmat de chirurgie. După secvența chirurgicală, chimioterapia adjuvantă va
preceda radioterapia pentru a se evita intreruperea tratamentului bolii sistemice, deoarece
metastaze-le la distanță sunt cea mai frecventă formă de eșec terapeutic.
Îngrijirea pacientei se focalizează pe pregatirea psihologică și educare
preoperatorie. Problemele primare le constituie cele legate de anxietate și lipsa de
cunoștințe.
Asistenta medicală trebuie să depună eforturi nu numai pentru pacientă ci și pentru
anturajul acesteia , deoarece apartinătorii pot avea același stres și confuzie. Pacienta trebuie
înștiințată de tipul operației. De asemenea trebuie oferite informații sumare pe intelesul
pacientei in legatura cu perioada postoperatorie, precum si prezenta drenajului, locul
înciziei , perioada de spitalizare, restricții ale motilității și necesitatea unor tratamente
adjuvante. In plus sunt necesare informații de bază pre și postoperatorii valabile pentru
orice pacient supus unei operatii. Este important sa se obisnuiasca cu viitoarea imagine de
sine , încă înainte de operație, pentru a preveni șocul psihologic legat de alterări grave ale
propriei imagini survenite postoperator, așa cum se întamplă în cazul mutilării printr-o
amputație de sân.

81
CAPITOLUL 3

ROLUL AUTONOMŞI DELEGAT AL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN


ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU CANCER MAMAR

3.1. Educaţia sanitară a pacientei cu cancer de sân


Explicarea cancerului de sân și tratamenul ales
Pacienta confruntată cu diagnosticul de cancer de sân reacționează cu frica, spaimă
și anxietate.Având în vedere în mod curent reacția emoțională la diagnostic, pacienta are
nevoie de timp pentru a asimila semnificația diagnosticului și alte informații care o vor
ajuta să evalueze tratamentul ales.
Rolul asistentei în ingrijirea pacientelor cu diagnosticul de cancer de sân consta în o
buna informare despre tratamentul actual și competența de a discuta despre acesta cu
pacienta. Asistenta trebuie sa fie conștientă despre informațiile pe care să le dea pacintei.
Informații despre actul chirurgical, despre localizarea și diametrul tumorii,
tratamentul postoperator necesitând radioterapie și chimioterapie sunt date personale de
care pacienta are nevoie să-și formeze decizia.
Asistenta discută cu pacienta medicația, durata tratamentului, gestionarea efectelor
secundare, posibile reacții dupa tratament, scopul tratamentului.
Metode pentru a compensa schimbarea fizică datorata mastectomiei ex. proteze,
reconstrucție mamară) sunt de asemenea discutate și planificate.
Cantitatea și coordonarea informațiilor prevazute sunt bazate pe raspunsurile
pacientei, abilitatea și pregatirea pentru viață.

Planul de educare a pacientei dupa operație cuprinde:


1 - masuri de corectare a imaginii de sine în sens pozitiv.
2 - sfaturi pentru ameliorarea relațiilor interpersonale.
3 - exerciții pentru recâstigarea întregii game de mișcare.
4 - măsuri de prevenire a infecției plăgii.
5 - masuri de a evita rănirea, infecția și inflamația de mai tarziu a brațului
afectat.
Pacientele care au urmat rezecția chirurgicală a tumorii au nevoie de informații în
legătură cu îngrijirea plăgii.
La externare toate pacientele sunt instruite să noteze și să raporteze apariția
oricărui simptom sau orice modificare a vechilor simptome cum sunt: durerea , modificari

82
ale funcțiilor motorii sau senzoriale , greața, varsatura, diareea, constipația , febra sau
frisoanele. Deoarece nutriția este o preocupare majora pentru pacientele cu cancer, ele sunt
informate asupra importanței unei alimentații echilibrate.
La externare asistenta medicală se folosește de ocazie pentru a explica cum trebuie
îngrijita cicatricea. Pentru a preveni iritația, bolnava poate purta în continuare un
pansament ușor. Nu este recomandată folosirea loțiunilor și unguentelor la acest nivel , iar
utilizarea deodorantelor la nivelul axilei de partea afectată trebuie amânată până la
vindecarea completă a plăgii. Cu toate că edemul și roșeața cicatricii reprezintă un
fenomen normal în primele săptămâni postoperator, fenomenele celsienepericicatriceale
arată o infecție și trebuie anunțat chirurgul. Inainte de externare asistenta medicală trebuie
să ceară unui membru al familiei să aducă bolnavei, spre probă ,un sutien care să nu fie
stâmt, să nu aibă intărituri și în care să fie plasată o proteză de bumbac sau fibre
poliesterice, proteza este furnizată de spital sau de firme specializate. Aceasta proteză este
purtată în general pâna când plaga se vindecă complet și medicul aprobă aplicarea unei
proteze mai sofisticate, de obicei la peste 6-8 saptămâni de la externare.
Odată ajunsă acasă , pacienta este încurajată să poarte haine de strada (nu pijamale)
pentru a avea astfel o imagine de sine pozitivă. Exercițiile fizice începute la spital trebuie
continuate și la domiciliu. Poate fi consultat și kinetoterapeutul pentru a face un program
de exerciții de întărire și mărire a amplorii mișcărilor membrului superior de partea
operată.
Trebuie subliniat faptul că abducția și întinderea membrului superior trebuie făcute
până la nivelul la care apare durerea. Niciodată nu trebuie forțată miscarea dincolo de
punctul de apariție a dureri. Dacă se are în vedere o operație de reconstrucție , chirurgul
trebuie să indice care mișcari trebuie limitate și contraindicațiile în perspectiva viitoarei
operații.
Pacientei trebuie să i se dea informațiile necesare pentru a evita infecțiile și edemul
secundar la nivelul membrului superior de pe partea afectată.
Pacienta trebuie să evite măsurarea tensiunii arteriale, recoltarile de sânge și
tratamentele injectabile la nivelul membrului superior pe partea mastectomiei.
Trebuie să fie o practică obișnuită purtarea unor manuși la grădinarit și tratarea
adecvată a taieturilor și zgârieturilor la nivelul membrului de partea afectată. Dacă apare un
edem farălegatură cu o anumită traumă , trebuie aplicat un drenaj postural și trebuie
acordat o atenție specială măsurilor mai sus menționate.

83
3.2. Counselling

Actual se consideră că în oncologie, ca de altfel și în alte specialități medicale, informarea


adecvată a pacientului constituie un aspect esențial, susceptibil de a avea repercursiuni în
multiple planuri. In domeniul oncologic studiile au arătat că majoritatea pacienților
asteaptă o informare completă , dar există și posibilitatea ca această dorință să fie ambiguă
sau chiar absentă. Ca un principiu fundamental, adevarul trebuie respectat întodeauna, dar
modalitățile și etapizarea comunicării lui necesită o adaptare la profilul psihologic al
pacientului.
Informarea adecvată influențează semnificativ consimțământul pentru efectuarea
unor proceduri diagnostice și terapeutice. In raport cu principalele abordări terapeutice ale
cancerului mamar, procesul de informare , implică unele particularități ,după cum urmează
: mamectomia , RT, CT.
MAMECTOMIAs-a subliniat faptul că în plan cognitiv, idea amputării de sân , cu
precadere la pacientele mai tinere, poate avea un impact psihologic deosebit și impune
totodată și o reconsiderare a imagini corporale feminine.
De asemenea ,în faza preoperatorie pacientele pot dezvolta o anxietate de anticipare
, a cărui nivel apare a fi într-o relație lineară cu calitatea recuperării post-operatorii.
Principala modalitate de asistență psihologică este reprezentată de informarea
adecvată, respectiv descrierea principalelor etepe operatorii, a sălii de operație și a
aparaturii, durata aproximativă a operației .Se apreciază că informarea adecvată generează
un sentiment de control personal asupra situației.
Este mai mult decât necesar pentru cele mai multe asistente să participe la
psihoterapia acordată acestor paciente precum și în sfătuirea lor. Aceasta poate fi o muncă
individuală sau de grup (în echipă). Este esențial ca munca practicată să se îmbine în mod
armonios cu informarea și psihoterapia.
In fiecare intâlnire cu pacienta și membrii familiei există opurtinitatea de a acorda
și suport psihosocial acestora, ceea ce implica existența unor relații strânse între asistentă și
pacient, stima de sine,controlul durerii precum și empatia.
De asemenea asistenta medicală trebuie să se implice în educația pacientului în ceea
ce privește boala ,tratamentul, tehnici de controlare a durerii, liniște sufletească, printr-o
prezență continua.

84
Asistenta trebuie sa fie tot timpul la curent cu cele mai noi tehnici care apar în
îngrijirea acestor paciente. Asistenta v-a lucra și v-a colabora cu toți membri echipei de
îngrijire inclusiv cu pacienți pentru o cât mai bună îngrijire psihică.
Suportul psihologic începe într-o relație strânsă care trebuie să se stabilească între
asistentă - pacient și familie bazata pe adevăr.
Asistentele trebuie să se apropie de pacient și de familie, de problemele lor într-un
mod cât mai natural. Ele trebuie să se comporte ca un observator fin, să înțeleagă reacțiile
pacientei emoțiile, simțămintele precum și relațiile care exista între acesta și familie
(partener). Astfel se pot obține informații care le ajută să descopere și să amelioreze
problemele pacientului și ale familiei.

3.3. Reinserţia psihosocială

Asistenta medicală trebuie să ia la cunoștință grijile și temerile pacientelor și să


asigure bolnavele de posibilitatea unui raspuns bun la tratament (dacă acest lucru este de
așteptat).
Ingrijorările pacientelor în legătură cu propriul aspect fizic postoperator reprezintă
un lucru obișnuit și sunt adesea o amenințare a imaginii de sine ca femeie. Dupa o M.R.M.
orice femeie poate avea beneficii de pe urma unor explicații în legătură cu aspectul fizic
rezultat postoperator care este mult mai puțin terifiant decât cel imaginat de bolnavă.
Peretele toracic este destul de neted , are o incizie orizontală sterno-axilară.
Cicatricea poate fi la început roșie și denivelată dar aceste caracteristici diminuează
în primele luni. După aceste explicații , asistenta medicală încurajează femeia să-și
privească cicatricea înainte de externare și se oferă să o asiste când o va face. Mare parte
din imaginea de sine a unei persoane este reflectarea modului în care cei din jur percep
persoana respectivă .De aceea reacția familiei și a partenerului la aspectul postoperator v-a
fi crucială pentru imaginea de sine a pacientei. Anturajul pacientei poate să aibă nevoie de
sprijinul asistentei. El poate avea indoieli în legătură cu posibilitatea de a accepta
modificarile survenite la pacientă și poate avea nevoie de un confident obiectiv (mai puțin
implicat emoțional) cu care să discute despre aceste sentimente. Membrii anturajului pot
avea nevoie de ajutor în comunicarea simțămintelor lor, negative sau pozitive , cu persoana
iubită.
Includerea anturajului în programele de instruire poate să ajute recuperarea
pacientei. Ingrijorările de ordin sexual trebuiesc discutate înainte de externare. Pacienta

85
poate să se simta jenată de abordarea unui astfel de subiect , deci asistenta medicală trebuie
să fie sensibilă la posibilele îngrijorari ale pacientei și să fie ea prima care abordează
subiectul.
Pentru femeile fertile problemele legate de o eventuală sarcină pot reprezenta o grijă
suplimentară.

86
CAPITOLUL 4

PROCESE DE ÎNGRIJIRE ALE PACIENTEI CU CANCER DE SÂN

CAZUL I

Pacienta: P. E.
Diagnostic: Neoplasm mamar drept
Date relativ stabile
Nume: P.
Prenume:E.
Data naşterii: 15 ianuarie 1960, (59 ani)
Sex: feminin
Grupa sanguină: A II, RH pozitiv
Domiciliu: Focşani
Ocupaţie: casnică (a lucrat în comerţ)
Religie: ortodoxă
Cetăţenia: română
Rasa: albă
Alergii: fără alergii cunoscute
Date variabile
T.A. = 120/60 mmHg
A.V. = 72 b/min
T˚ = 36.5˚c
R = 20 r/min
H = 1.75m
G = 78 Kg
Apetit: normal
Mişcare: activă
Diureza: 1100 ml/24h
Scaun : 1/3zile

87
Anamneza
Menarhă 14 ani, regulat, flux normal
Comportament: fumătoare în prezent un pachet la 2 zile, în trecut 2 pachete pe zi
naşteri: are 4 copii de 30, 27, 26, 25 ani născuţi la termen pe cale naturală fără complicaţii
avorturi :1
condiţii de viaţă şi de muncă: bune
Neagă bolile infecto contagioase
Antecedente heredo-colaterale: bunica maternă cancer col uterin
Medicaţie de fond administrată înaintea internării:
Intoleranţe medicamentoase: nu cunoaşte
Istoricul bolii
Doamna P. E. descoperă de aproximativ 2 luni prezenta unei formațiuni tumorale la nivelul
sânului drept, dureroasă la palpare, care începe să crească în dimensiune . Se prezintă la
secţia ginecologie, pentru consult de specialitate, diagnostic si tratament.
Examenul clinic si mamografic relevă prezenta unui neoplasm mamar.
Examenul biopsic din tumoara relevă prezenta unui carcinom invaziv intrachistic.
Examenul radiologic (RX) - nimic activ pleuro-pulmonar.

Culegerea de date pe nevoi


1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie.
M.I. - torace normal conformat;
- respiraţie ritmică profundă, de tip costal superior, liniştită;
- ambele hemitorace prezită simultan mişcarea de ridicare şi coborâre, în timpul
inspiraţiei şi expiraţiei;
- mucoasa respiratorie este umedă, secreţii reduse;
- R = 20 r/min
2. Nevoia de a bea şi de a mânca.
M.I. - cavitate bucală cu dentiţie completă, mucoasă bucală umedă şi roz;
- limba roz, gingii roz şi aderente dinţilor;
- masticaţie uşoară şi eficace, reflex de deglutiţie prezent,
- programul meselor este de 3 mese pe zi şi două gustări, 10 ore de repaos nocturn.
- consumă suficiente lichide, seveşte masa cu familia, are obiceiuri şi deprinderi
alimentare sănătoase.

88
3. Nevoia de a elimina
M.I. - numărul de micţiuni 5-6/zi, diureza 1100 ml/24h
- ritmul micţiunilor 4-5 /zi în timpul zilei iar noaptea 2-3/noapte, culoare galben
deschisă, aspect clar, transparentă;
M.D. - scaun cu frecvenţăredusă 1 scaun /3-4 zile, eliminat cu dificultate.
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
M.I. – postură adecvată, capul drept înainte, spatele drept, braţele întinse pe lângă corp;
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni
M.I. – perioada de activitate este alternată cu perioade de repaos, merge în concedii
împreună cu familia, alternând perioadele de activitate fizică cu perioade de activitate
intelectuală;
- doarme 8 ore/noapte, somnulfiind regenerator, calm fărăcoşmaruri;
M.D. – nu se simte odihnita îndeajuns pentru că nu doarme în patul ei, prezintă iritabilitate;
- întreruperi dese din cauza micţiunilor pe timp de noapte;
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
M.I. – poartă o ţinută adecvată mediului spitalicesc, adecvată climatului, care-i pun în
evidenţă rangul social;
- este ordonată, curată, îngrijită;
- prezintă mobilitate articulară, tonus muscular şi maturitate psihomotorie;
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale
M.I. – tegumente de culoare roz calduţe, transpiraţie minimă, senzaţie placută faţă de frig
sau caldură;
- temperatura corpului de 36,5˚C
- temperatura mediului ambiant 18-25˚C
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele
M.I. – păr lung, strălucitor, îngrijit, pieptănat
- urechi de configuraţie normală, curate;
- cavitate bucală dentiţie albă, completă, fără carii, mucoasă bucală umedă şi roz,
gingii aderente dinţilor;
- unghii curate, îngrijite
- piele curată, catifelată, normal pigmentată;
- face duş regulat, părul îl spală la 3 zile cu produse specifice, pieptănâdu-l zilnic, îşi
spală dinţii în fiecare dimineaţă şi seară folosind produse specifice şi o tehnică corectă ăi
eficientă;

89
9. Nevoia de a evita pericolele
M.I. – îşi ia măsuri de precauţie pentru a prevenii infecţiile, se spală pe mâini des,
păstrează curăţenia în jurul ei;
M.D. – pacienta prezintă anxietate, frica de momentul operaţiei;
- insuficiente cunoştinţe cu privire la procedurile care urmează;
10. Nevoia de a comunica
M.I. – organele de simţ funcţionează adecvat, are acuitate vizuală şi auditivă, fineţe
gustativă şi miros, sensibilitate tactilă, debit verbal moderat, limbaj clar precis;
- expresie non verbală, facies expresiv, posturi şi gesturi ale mâinilor adecvate;
- comunică cu familia, cu personalul medical şi cu colegele din salon;
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori de a practica religia
M.I. – crede în Dumnezeu, asistă la cremonii religioase, foloseşte obiecte religioase;
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
M.I. – dezvoltare armonioasă integritate fizică şi psihică care îi permite optarea pentru
orice gen de activitate şi îndeplinirea rolurilor sociale
- autocritică, tendinţa de a lua hotărâri pe baza chibzuinţei propii, îşi apreciază
obiectiv capacităţile, trăsăturile caracteriale predominante;
- este stăpână pe sine, are satisfacţia realizării, a bunăstării.
13. Nevoia de a se recreea
M.I. - se destide este amuzantă
- citeşte cărţi, reviste, ziare cotidiene, urmăreşte emisiuni de divertisment, filme TV.
14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea
M.I. – este conştientă de necesitatea formării de atitudini şi deprinderi corecte, necesare
obţinerii unei stări de bine;
M.D. – are cunoştinţe insuficiente privind autoîngrijirea înaitea operaţiei şi după
intervenţia chirurgicală,
Departajarea între manifestările de independenţă şi manifestările de dependenţă
1. Nevoia de a elimina
M.D. – scaun cu frecvenţă redusa 1 scaun/3-4 zile, eliminat cu dificultate
2. Nevoia de a dormii şi a se odihnii
M.D. – nu se simte odihnită datorită spitalizării (schimbării mediului), prezintă iritabilitate;
- somnul e întrerupt datorită micţiunilor dese pe timp de noapte

90
3. Nevoia de a evita pericolele
M.D. – pacienta prezintă anxietate, frică de momentul operaţiei
- insuficiente cunoştinţe cu privire la procedurile care urmează
- posibila alterare a imaginii corporale după histerectomie
4. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
M.D. – are cunoştinţe insuficiente privind autoîngrijirea înaitea operaţiei şi după
intervenţia chirurgicală.

91
ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU CANCER DE SÂN P.E.
ZIUA 1.
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI EVALUARE
NURSING CU ROL PROPRIU CU ROL
DELEGAT
1 Anxietate - pacienta să prezinte ameliorarea -acord suport - administrez la - pacienta comunică temerile
marcantă datorită anxietăţii în 2 zile de la internare psihologic pacientei indicaţia medicului ei,fapt ce are ca rezultat
formaţiuni si familiei anxiolitice şi scaderea anxietatii.
- pacienta sa-si exprime temerile si sa
tumorale - încurajez pacienta antidepresive - pacienta întelege
discute deschis.
manifestată prin si familia să discute informaţiile despre
teama de moarte . despre teama şi controalele necesare şi
anxietatea cu privire despre terapia pe care trebuie
la operaţie şi să o urmeze în continuare.
diagnostic
- susţinerea morală a
pacientei şi familiei,
prezentarea unor
cazuri cu evoluţie
favorabilă.
2. Perturbarea - pacienta: - evaluez situaţiile Administrez seara o - pacienta doarme 6-7
somnului datorită - să ştie să folosească tehnici de neobişnuite de odihnă fiolă de Diazepam ore/noapte;
anxietăţii combatere a insomniei; (somnolenţa în timpul i.m. - somnul este odihnitor fără

92
manifestată prin - să se simtă bine odihnită. zilei, coşmaruri) perturbări;
insomnie -verific alimentele şi - pacienta se simte odihnită,
determinată de băuturile consumate; starea de anxietate s-a
boala sa, frica de sfătuiesc pacienta: diminuat considerabil.
operaţie. -să evite mesele
copioase
-să evite stimulentele
(cafea, ceai, cola,
ciocolata) înainte de
culcare;
-să reducă lichidele
ingerate seara, dar să
bea cantităţi
suficiente în timpul
zilei;
-să facă o scurtă
plimbare înainte de
culcare.

93
3. Potenţială - Informez pacienta în ce constă - Observarea reacţiei - Recoltez prin - Teama şi preocupările
alternare a stării pregatirea preoperatorie. pacientei privind puncţie venoasă pacientei privind întrebările
de sănătate - Pacienta să înţeleagă rolul şi intervenţia hematocrit, grupul fără răspuns a fost
datorită eficacitatea operaţiei. chirurgicală şi de sânge, Rh, uree îndepărtată.
insuficientelor - Pacientasă fie informatădespre pregătirile sanguină, glicemie, - VSH 1-10 mm/ora;
cunoştinţe despre procedural preoperatorii. preoperatorii. VSH, TS, TC, timp - hematocrit 41;
pregătirea - Clarificarea oricăror Howell, timp Quick. Hemoleucograma:
preoperatorie neînţelegeri legate de - Îi ofer pacientei -eritrocite 4,2-4,5mil./mm3 ,
manifestată prin consecinţele operaţiei. recipientul pentru hemoglobina 13g, leucocite
iritabilitate, facies - Acord timp bolnavei recoltarea urinei şi îi 4600 mm3 .
crispat. pentru a pune explic modalitatea Polinuclereaneutrofoilesegm
întrebări legate de de recoltare. entate 0-5%,
viaţa în cuplu, să-şi - Însoţesc pacienta la polinucleareneutrofilesegme
exprime temerile. serviciul radiologie ntate 45-63%, euzinofile 1-
- Susţinerea morală a pentru efectuarea 3%, bazofile 0-1%,
pacientei şi a examenului limfocite 20-40%, monocite
partenerului ei, a radiologic. 4-8%, trombocite 150-
membrilor familiei. - Însoţesc pacienta 400000/ mm3 .
pentru efectuarea Ureesanguină 0,20-0,40 g ‰,
examenului EKG. glicemie 0,80-1,20 g ‰. TS
30"1', TC 36",
Rh pozitiv, densitate 1015,

94
pH acid 5,5-6,5, culoare
limpede, uşor gălbuie.

95
ZIUA 2

INTERVENTIILE ASISTENTEI
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE EVALUARE
NURSING CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT

1. Posibilă alterare - Pacienta să prezinte o - Se măsoara funcţiile vitale Medicul recomandă -funcţiile vitale ale
a ritmului cardiac dininuare a pierderii din patru în patru ore. recoltarea de sânge pentru pacientei sunt în limite
din cauza sanguine. - Se verifică tampoanele hemoglobina, hematocrit fiziologice;
sângerării (torsoanele) vaginale din pentru a depista anemia. - pierderile de sânge pe
manifestată prin patru în patru ore. - Administrez la indicaţia cale vaginală sunt în
valori tensionale -Rrecoltez sânge pentru medicului anticoagulante în limite fiziologice;
scăzute. hemoglobina, hematocrit injectie subcutanata (Clexan). -
pentru a depista anemia. - AdministrezPenicilina pacientaprezintăameliora
- observfaciesultegumentele, 1g/12 ore. repostoperatorie.
unghiile.

2. Alterarea - Pacienta să nu prezinte - Se urmaresc semnele de - La indicaţia medicului, - Incizia nu prezintă


integrităţii semne de infectie si inflamaţie prin realizez cu pacienta mişcări semne de inflamaţie şi nu
ţesuturilor la complicatii infectioase la verificarea în permanenţă a pasive de rotaţie, flexie, este infectată.
nivelul cicatricii nivelul tegumentelor. pansamentului abducţie, aducţie cu
postoperatorii. - efectuez toaletă plagii membrele inferioare.
zilnic - Aşez pacienta în poziţie
- se verifică pansamentul să Trendelemburg inversată.
nu strangă şi controlez tubul

96
de dren
- evit masurarea TA,
recoltarea de sânge şi
injecţiile iv pe braţul afectat
- explic semnele de infecţie
ce cuprinde roseaţa, caldură,
inflamaţia şi scurgerea de
lichid din plagă
- se va controla contractura
muschilor bolnavei,
prezenţa tonusului şi a
sensibilităţii.
- Se observă eventuala
discordanţă între
temperatură şi puls.
- Exerciţii pasive şi active
ale membrelor inferioare.
3. Durere legată de - Pacienta să înveţe să-şi - Informaţii despre modul de Administrarea: -durerea cauzată de
incizia operatorie controleze durerea. producere a durerii, despre - No spa în injecţie incizie este relativ
datorită - Pacienta să exprime medicamentele antialgice, intramusculară; diminuată.
mastectomiei creşterea confortului. despre ritm de administrare, - Analgezice înainte de
radicale modificată efect. mobilizare (Algocalmin);

97
de tip Madden, - Observarea durerii - Supraveghez pansamentul
manifestată prin preoperatorii la una – doua protector al inciziei.
hiperestezie. ore după adimistrarea - Verific gradul de îmbibare
medicamentelor. al pansamentului.
- Învăţarea pacientei să-şi - Efectuez toaleta inciziei prin
comprime cu palma plaga badijonare cu tinctură de iod
operatorie atunci când circular de la incizie spre
tuşeşte şi când îşi schimbă exterior, apoi aplic un alt
poziţia în pat. pansament protector.
- Aşezarea într-o poziţie - Verific tubul de dren,
care să relaxeze musculatura cantitatea de lichid acumulată
şi să diminueze durerea. în punga colectoare.
- Măsor cantitatea de urină
eliminată prin sonda vezicală,
golesc punga colectoare.
4. Incapacitate de a - Pacienta să - Pun la dispoziţia pacientei - Pacienta deţine
mişca braţul drept redobândească mobilitatea materialele în vederea informaţii despre timpul
din cauza braţului în 2 săptămâni. informării despre efectele pe necesar pentru
inetrvenţiei care le va avea asupra vieţii recuperare.
chirurgicale această intervenţie. Dupa 2 săptămâni
- explic necesitatea pacienta este capabilă să-
efectuarii de exercitii fizice şi folosească braţul

98
în limita posibilitatilor pentru efectuarea
- explic necesitatea evitării autoîngrijirilor.
mişcărilor bruşte pentru a nu
se deschide plaga
5. Hidratare - Pacienta să fie hidratată - Hidratez pacienta treptat, - Institui perfuzie cu puncţie Ingesta:
inadecvată prin corespunzător. cu cantităţi mici de venoasă şi administrez ser - 2300 ml
deficit cauzata de citronadă, zeamă de compot, glucozat 10% 1000ml. Excreta :
consumul redus de 300 ml pe care i le - Administrez Ringer 1000 - 1200 ml prin urină;
lichide manifestată administrez cu linguriţa. ml. - 50 ml prinrespiratie;
prin sete. - Conştientizez pacienta - 30 ml printubul de dren;
asupra importanţei - 20 ml
regimului alimentar impus printampoanelevaginale.
în menţinerea sănătăţii.
6. Potenţiale - Pacienta să nu prezinte - Indepărtez punga - Îndepărtez sonda vezicală. - Pacienta nu prezintă
infecţii datorită risc de infecţii colectoare a sondei vezicale. - Realizez spalatură vaginală infecţii cauzate de
prezenţei sondei postoperatorii. - Măsor cantitatea de urină, cu H2 O2 . prezenţa sondei vezicale
urinare manifestate observ aspectul acesteia, - Îndepărteztubul de dren. şi a tubului de dren.
prin risc de culoarea şi notez în foaia de
complicaţii. observaţie.
- Realizez toaleta inciziei.
- Aplic pansament protector.

99
ZIUA 3
DIAGNOSTIC INTERVENŢIILE ASISTENTEI
OBIECTIVE EVALUARE
NURSING CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT
1. Disconfort - Pacienta să înveţe să-şi - Menţin poziţia pacientei în - Schimb pansamentul plagii - Pacineta prezintă o
manifestat prin controleze durerea. decubit dorsal cu membre operatorii. uşoară ameliorare a
durere datorită pelvine flectate uşor depărtate. - Badijonez cu tinctură plaga disconfortului legat de
mastectomie radicala - Schimb poziţia pacientei la operatorie, circular din centru incizie.
modificata de tip fiecare 2 ore. spre periferie.
Madden. -Menţin lenjeria de pat curată, - Aplic pansament steril
întinsă şi fără cute. protector pe care îl fixez cu
- Menţin lenjeria pacinetei benzi de leucoplast.
curată schimbând-o zilnic.
2. - Pacienta să se deplaseze - Supraveghez pacienta în - La indicaţia medicului face - Pacienta se
Mobilitateamoderată pe distanţe scurte fără momentul în care încearcă să exerciţii active, plimbări scurte. mobilizeazăcorespunzăt
datorităplagiioperato ajutor. se ridice din pat o urmăresc în or.
riimanifestatăprinact timp ce se plimba prin salon
ivitateafizicăredusă. pentru a depista prezenţa
vertijului, a semnelor de
lipotimie cauzate de poziţia
ortostatică.
3. Perturbarea - Pacienta să exprime - Discut cu pacienta ca şi cum - Administrez 1 cp Xanaxseara. - Pacienta

100
imaginii corporale acceptarea noii situaţii. nimic nu s-ar fi întâmplat. demonstrează că a
datorită mastectomie - Familia, prietenii înţeleg acumulat anumite
radicala modificata nevoia femeii de a-i simţi informaţii în legatură
de tip Madden. alături, de a fi sigură de iubirea cu această intervenţie.
lor. - Dovedeşte că s-a
manifestată prin
adaptat la imaginea
perceperea propriei
corporală modificată
persoane ca fiind
prin absenţa plânsului,
lipsită de feminitate.
a iritării, a dificultăţilor
psihice privind
discuţiile despre
intervenţie.
4. Deficit de -pacienta să înţeleagă - educ pacienta şi familia în Va consuma 2 l apă/zi Pacienta la externate
cunoştinţe despre toate restricţiile, dieta, legatură cu refacerea -va urma un regim alimentar detine toate informatiile
autoingrijirea după controlul durerii. postoperatorie completă bogat în proteine necesare autoingrijirii
externare manifestat -o sfătuiesc sa evite efortul -va anunţa medicul dacă -este mai sigură pe sine,
prin teama de a pleca fizic-să limiteze munca în refacerea este lentă sau dacă are mai increzatoare.
acasă. gospodărie febră.
- să nu ridice mai mult de 2 kg -va utiliza cu moderaţie
timp de 4 săptămâni. analgezice pentru calmarea şi
controlul durerii.

101
CAZUL II
Pacienta:V. M.
Diagnostic: cancer de sân
Date relativ stabile
Nume: V.
Prenume:M.
Data nasterii: 29 aprilie 1958, (61 ani)
Sex: feminin
Grupa sanguina: A II, RH pozitiv
Domiciliu: Focsani
Ocupatie: casnica (a lucrat in comert)
Religie: ortodoxa
Cetatenia: romana
Rasa: alba
Alergii: fara alergii cunoscute
Date variabile
T.A. = 130/80 mmHg
A.V. = 95 b/min
T˚ = 37.8˚C
R = 25 r/min
H = 1.64 m
G = 58 Kg
Apetit: normal
Miscare: activa
Diureza: 1100 ml/24h
Scaun : 1/3zile
Anamneza
Menarha 14 ani, regulat, flux normal; apendicectomie, intrerupre de sarcină, bolile copilariei
Neaga bolile infecto contagioase
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta
Medicatie de fond administrata inaintea internarii: paracetamol
Intolerante medicamentoase: nu cunoaste

102
Istoricul bolii
Doamna V.M. descoperă, în vara anului 2018, la un examnen ginecologic de rutină, un nodul
dur, de formă neregulată, asimptomatic, cu dimensiuni de peste 2 cm, modificări cutanate:
pielea de deasupra nodulului este înroşită, îngroşată, cu pori dilataţi aspect de „coajă de
portocală ”, aderentă de nodul, dureri abdominale persistente, modificări ale tranzitului
intestinal, diaree, ameţeli, cefalee persistentă, oligurie cu micţiuni rare, anxietate, dispnee. In
urma cu o luna la un alt control reiese faptul că nodulul creste repede în dimensiuni. Pacienta
se prezinta în serviciul de ginecologie, unde medicul specialist decide internarea in vederea
efectuarii tratamentului chirurgical, cu simptome însoţitoare precum oligurie, scădere
involuntară în greutate, stare de lipotimie, manifestări pe care le-a neglijat dar s-au
acutizat,unde medicul specialist decide internarea in vederea efectuarii tratamentului
chirurgical.
Culegerea de date pe nevoi
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.
M.I. - torace normal conformat;
- respiratie de tip costal superior;
- ambele hemitorace prezita simultan miscarea de ridicare si coborare, in timpul
inspiratiei si expiratiei;
- mucoasa respiratorie este umeda, secretii reduse;
- 10 respiratii pe minut
M.D. - Dispnee, tahipnee
2. Nevoia de a bea si de a manca.
M.I. – cavitate bucala cu dentitie completa, mucoasa bucala umeda si roz;
- limba roz, gingii roz si aderente dintilor;
- masticatie usoara si eficace, reflex de deglutitie prezent,
- programul meselor este de 3 mese pe zi si doua gustari, 10 ore de repaos nocturn.
- seveste masa cu familia,
M.D.- nu consuma suficiente lichide, are obiceiuri si deprinderi alimentare nesanatoase
consumă alcool
3. Nevoia de a elimina
M.I. – numarul de mictiuni 5-6/zi, diureza 1100ml/24h
-ritmul mictiunilor 4-5 /zi in timpul zilei iar noaptea 2-3/noapte, culoare galben deschisa,
aspect clar, transparenta;
M.D. – scaune cu frecvenţă mare 3-4 scaun /pe zi;
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
103
M.I. – postura adecvata, capul drept inainte, spatele drept, bratele intinse pe langa corp;
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
M.I. – perioada de activitate sunt alternate cu perioade de repaos, merge in concedii impreuna
cu familia, alternand perioadele de activitate fizica cu perioade de activitate intelectuala;
- doarme 5 ore/noapte, somnul fiind regenerator, calm fara cosmaruri ;
M.D. – nu se simte odihnita indeajuns pentru ca nu doarme in patul ei, prezinta iritabilitate;
- interuperi dese din cauza mictiunilor pe timp de noapte;
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
M.I. – poarta o tinuta adecvata mediului spitalicesc, adecvata climatului,care-i pun in evidenta
rangul social;
- este ordonata, curata, ingrijita;
- prezinta mobilitate articulara, tonus muscular si maturitate psihomotorie;
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
M.I. – tegumente de culoare roz caldute, transpiratie minima, senzatie placuta fata de frig sau
caldura;
- temperatura corpului de 37,8˚C
- temperatura mediului ambiant 18-25˚C
8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
M.I. – par lung, stalucitor, ingrijit, pieptanat
- urechi de configuratie normala, curate;
- cavitate bucala dentitie alba, completa, fara carii, mucoasa bucala umeda si roz,
gingii aderente dintilor;
- unghii curate, ingrijite
- piele curata, catifelata, normal pigmentata;
- face dus regulat, parul il spala la 3 zile cu produse specifice, pieptanandul zilnic, isi
spala dinti in fiecare seara si dimineata folosind produse specifice si o tehnica corecta si
eficienta;
9. Nevoia de a evita pericolele
M.I. – isi ia masuri de precautie pentru aprevenii infectiile, se spala pe maini des, pastreaza
curatenia in jurul ei;
M.D. – pacienta prezinta anxietae, frica de momentul operatiei;
- insuficiente cunostinte cu privire la procedurile care urmeaza;
10. Nevoia de a comunica
M.I. – organele de simt functioneaza adecvat, are acuitate vizuala si auditiva, finete gustativa
si miros, sensibilitate tactila, debit verbal moderat, limbaj clar precis;
104
- expresie non verbala, facies expreesiv, posturi si gesturi ale mainilor adecvate;
- comunica cu familia, cu personalul medical si cu colegele din salon;
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religiab
M.I. – crede in Dumnezeu, asista la cremonii religioase, foloseste obiecte religioase;
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
M.I. – dezvoltare armonioasa integritate fizica si psihica care ii permite optarea pentru orice
gen de activitae si indeplinirea rolurilor sociale
- autocritica, tendinta de a lua hotarari pe baza chibzuintei propii, isi apreciaza obiectiv
capacitatile, trasaturile caracteriale predominante;
- este stapana pe sine, are satisfactia realizarii, a bunastarii.
13. Nevoia de a se recreea
M.I. - se destide este amuzanta
- citeste carti, reviste, ziare cotidiene, urmareste emisiuni de divertisment, filme TV.
14. Nevoia se a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
M.I. – este constienta de necesitaea formarii de atitudini si deprinderi corecte, necesare
obtinerii unei stari de bine;
M.D. – are cunostinte insuficiente privind autoingrijirea inaitea operatiei si dupa interventia
chirurgicala,
Departajarea intre manifestarile de independenta si manifestarile de dependenta
1. Nevoia de a elimina
M.D. – scaune cu frecvenţă mare 3-4 scaun /pe zi
2. Nevoia de a dormii si a se odihnii
M.D. – nu se simte odihnita datorita spitalizarii (schimbarii mediului), prezinta iritabilitate
- somnul e eintrerupt datorita mictiunilor dese pe timp de noapte
3. Nevoia de a evita pericolele
M.D. – pacienta prezinta anxietate, frica de momentul operatiei
- insuficiente cunostinte cu privire la procedurile care urmeaza
- posibila alterare a imaginii corporale dupa histerectomie
4. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea
M.D. - are cunostinte insuficiente privind autoingrijirea inaitea operatiei si dupa interventia
chirurgicala,

105
ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU CANCER DE SÂN V.M.
ZIUA 1.
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI EVALUARE
NURSING CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT

1.Alterarea -diminuarea -asigur condiţii de microclimat: recoltez: T.A. = 130/80 mmHg


eliminarii numărului scaunelor salon aerist, temperatura şi -scaun pentru coprocultură A.V. = 95 b/min
intestinale diaree, şi creşterea umiditate optima(22°C), lipsa -sange pentru T˚ = 37.8˚C
datorită procesului consistenţei curenţilor de aer, HLG, ionograma, R = 25 r/min
infecţios, -prevenirea erite- -discut cu pacienta şi o transaminaze,bilirubină, VSH, - pacienta are un scaun
manifestată prin mului fesier. încurajez glicemie,creatinină,uree nedureros ,
scaune dese. - pacienta să nu - îi explic pacientei importanţa sanguină -durerile abdominale au
prezinte semne de consumului de lichide în -urina pentru urocultură disparut
deshidratare. vederea reechilibrarii -administrez la indicaţia
Pacienta să fie hidroelectrolitice medicului:
echilibrată psihic - îi ofer o cană de ceai de 1 sol. Glucoză 10% 500ml
mentă neîndulcit conform PEV ,însoţită de complexul de
preferinţei sale vitamine B(B1,B6, B12)
- urmăresc toleranţa alimentară 3 cp/zi Tamoxifen per os ;
-schimb lenjeria de pat si de 3 cp/zi Furazolidon per os ;
corp dupa toaleta pe regiuni, 2 tb / zi Metoclorpramid per os

106
-notez şi masor funcţiile vitale, -aplic cremă protectoare
-supraveghez scaunul, (Cutaden) dupa toaleta
aspectul şi frecvenţa lui, notez organelor genitale
în foaia de observaţie - supraveghez pacienta
-pregatesc pacienta pentru - urmăresc efectul
examenele de laborator,pentru tratamentului
recoltarea produselor biologice
şi patologice (fac toaleta
riguroasă a organelor genitale),
-măsor greutatea pacientei
-pregătesc materiale necesare
pentru aplicarea branulei,aplic
branula la membrul superior
pacientei
2. Perturbarea - pacienta: - evaluez situaţiileneobişnuite Administrez seara o fiolă de - pacienta doarme 6-7
somnului datorită - să ştie să de odihnă (somnolenţa în Diazepami.m. ore/noapte;
anxietăţii folosească tehnici de timpul zilei, coşmaruri) - somnul este odihnitor
manifestată prin combatere a -verific alimentele şi băuturile fără perturbări;
insomnie insomniei; consumate; - pacienta se simte
determinată de - să se simtă bine sfătuiesc pacienta: odihnită, starea de
boala sa, frica de odihnită. -să evite mesele copioase anxietate s-a diminuat
operaţie. -să evite stimulentele (cafea, considerabil.

107
ceai, cola, ciocolata) înainte de
culcare;
-să reducă lichidele ingerate
seara, dar să bea cantităţi
suficiente în timpul zilei;
-să facă o scurtă plimbare
înainte de culcare.
3. Potenţială - Informez pacienta - Observarea reacţiei pacientei - Recoltez prin puncţie - Teama şi preocupările
alternare a stării de în ce constă privind intervenţia chirurgicală venoasă hematocrit, grupul de pacientei privind
sănătate datorită pregatirea şi pregătirile preoperatorii. sânge, Rh, uree sanguină, întrebările fără răspuns
insuficientelor preoperatorie. - Clarificarea oricăror glicemie, VSH, TS, TC, timp a fost îndepărtată.
cunoştinţe despre - Pacienta să neînţelegeri legate de Howell, timp Quick. - VSH 1-10 mm/ora;
pregătirea înţeleagă rolul şi consecinţeleoperaţiei. - Îi ofer pacientei recipientul - hematocrit 41;
preoperatorie eficacitatea operaţiei. - Acord timp bolnavei pentru a pentru recoltarea urinei şi îi Hemoleucograma:
manifestată prin - Pacienta să fie pune întrebări legate de viaţa în explic modalitatea de -eritrocite 4,2-
iritabilitate, facies informată despre cuplu, să-şi exprime temerile. recoltare. 4,5mil./mm3 ,
crispat. procedurile - Susţinerea morală a pacientei - Însoţesc pacienta la serviciul hemoglobina 13g,
preoperatorii. şi a partenerului ei, a radiologie pentru efectuarea leucocite 4600 mm3 .
membrilor familiei. examenului radiologic. Polinuclereaneutrofoile
- Însoţesc pacienta pentru segmentate 0-5%,
efectuarea examenului EKG. polinucleareneutrofile
segmentate 45-63%,

108
euzinofile 1-3%,
bazofile 0-1%,
limfocite 20-40%,
monocite 4-8%,
trombocite 150-400000/
mm3 .
Uree sanguină 0,20-0,40
g ‰,
glicemie 0,80-1,20 g ‰.
TS 30"1', TC 36",
Rh pozitiv, densitate
1015, pH acid 5,5-6,5,
culoare limpede, uşor
gălbuie.

109
ZIUA 2

INTERVENTIILE ASISTENTEI
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE EVALUARE
NURSING CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT

1. Posibilă alterare - Pacienta să prezinte o - Se măsoarafuncţiile vitale Medicul recomandă -funcţiile vitale ale
a ritmului cardiac dininuare a pierderii din patru în patru ore. recoltarea de sânge pentru pacientei sunt în limite
din cauza sanguine. -Recoltez sânge pentru hemoglobina, hematocrit fiziologice;
sângerării hemoglobina, hematocrit pentru a depista anemia. - pacienta prezintă
manifestată prin pentru a depista anemia. - Administrez la indicaţia ameliorare
valori tensionale - observ faciesul medicului anticoagulante în postoperatorie.
scăzute. tegumentele, unghiile. injectie subcutanata (Clexan).
- Administrez Penicilina
1g/12 ore.
2. Posibilă alterare - Pacienta să nu - Se observă membrele - La indicaţia medicului, - pacienta se poate
a irigării prezinte semne de inferioare la nivelul moletului realizez cu pacienta mişcări mobiliza cu limite
ţesuturilor tromboflebite. (apariţia de zone roşii, pasive de rotaţie, flexie, impuse de durere;
periferice din temperatura locală ridicată, abducţie, aducţie cu nu prezintă semne de
cauza repausului induraţia de-a lungul venei, membrele inferioare. tromboflebită.
la pat, dureri severe). - Aşez pacienta în
tromboflebite. - Se observă eventuala poziţieTrendelemburg

110
discordanţă între temperatură inversată.
şi puls.
- Se mobilizează cât mai
curând posibil.
- Se fac masaje ale
membrelor inferioare în
sensul circulaţiei de
întoarcere.
- Exerciţii pasive şi active ale
membrelor inferioare.
3. Durere legată de - Pacienta să înveţe să- - Informaţii despre modul de Administrarea: -durerea cauzată de
incizia operatorie şi controleze durerea. producere a durerii, despre - No spa în injecţie incizie este relativ
datorită - Pacienta să exprime medicamentele antialgice, intramusculară; diminuată.
tumorectomiei, creşterea confortului. despre ritm de administrare, - Analgezice înainte de
manifestată prin efect. mobilizare (Algocalmin);
hiperestezie. - Observarea durerii - Supraveghez pansamentul
preoperatorii la una – doua protector al inciziei.
ore după adimistrarea - Verific gradul de îmbibare
medicamentelor. al pansamentului.
- Învăţarea pacientei să-şi - Efectuez toaleta inciziei prin
comprime cu palma plaga badijonare cu tinctură de iod
operatorie atunci când circular de la incizie spre

111
tuşeşteşi când îşi schimbă exterior, apoi aplic un alt
poziţia în pat. pansament protector.
- Aşezarea într-o poziţie care - Verific tubul de dren,
să relaxeze musculatura şi să cantitatea de lichid acumulată
diminueze durerea. în punga colectoare.
- Măsor cantitatea de urină
eliminată prin sonda vezicală,
golesc punga colectoare.
4. Alimentaţie Pacieta să se Explorez preferinţele Pacienta
inadecvată prin alimenteze conform alimentare ale pacientei şi înţelegeimportanţaalimentaţiei
deficit din cauza nevoilor sale, să întocmesc împreună cu Nu prezintă semne de
greţurilorşi a respecte regimul aceastaun regim alimentar intoleranţă digestivă .
durerilor alimentar impus să fie adecvat stării sale: supă de
abdominale echilibrată nutriţional. legume, piure de cartofi cu
manifestată prin pipt de pui la cuptor, o cană
inapetenţă, de ceai îndulcit cu miere;
slăbiciune. Observ apetitul pacientei
urmărind toleranţa digestivă .
5. Hidratare - Pacienta să fie - Hidratez pacienta treptat, cu - Institui perfuzie cu Ingesta:
inadecvată prin hidratată cantităţi mici de citronadă, puncţie venoasă şi - 2300 ml
deficit cauzata de corespunzător. zeamă de compot, 300 ml pe administrez ser glucozat Excreta :
consumul redus de care i le administrez cu 10% 1000ml. - 1200 ml prin urină;

112
lichide manifestată linguriţa. - Administrez Ringer - 50 ml prin respiratie;
prin sete. - Conştientizez pacienta 1000 ml. - 30 ml prin tubul de dren;
asupra importanţei regimului - 20 ml prin tampoanele
alimentar impus în vaginale.
menţinereasănătăţii.
6.Potenţialeinfecţii - Pacienta să nu - Indepărtez punga colectoare - Îndepărtez sonda - Pacienta nu prezintă infecţii
datorită prezenţei prezinte risc de infecţii a sondei vezicale. vezicală. cauzate de prezenţa sondei
sondei urinare postoperatorii. - Măsor cantitatea de urină, - Realizez spalatură vezicale şi a tubului de dren.
manifestate prin observ aspectul acesteia, vaginală cu H2 O2 .
risc de complicaţii. culoarea şi notez în foaia de - Îndepărtez tubul de
observaţie. dren.
- Realizez toaleta inciziei.
- Aplic pansament protector.

113
ZIUA 3

DIAGNOSTIC INTERVENŢIILE ASISTENTEI


OBIECTIVE EVALUARE
NURSING CU ROL PROPRIU CU ROL DELEGAT
1. Disconfort - Pacienta să înveţe - Menţinpoziţia pacientei în - Schimb pansamentul plagii - Pacineta prezintă o
manifestat prin să-şi controleze decubit dorsal cu membre operatorii. uşoară ameliorare a
durere datorită durerea. pelvineflectateuşor depărtate. - Badijonez cu tinctură plaga disconfortului legat de
inciziei . - Schimb poziţia pacientei la operatorie, circular din centru incizie.
fiecare 2 ore. spre periferie.
-Menţin lenjeria de pat curată, - Aplic pansament steril
întinsă şi fără cute. protector pe care îl fixez cu
- Menţin lenjeria pacinetei benzi de leucoplast.
curată schimbând-o zilnic.
2. Mobilitatea - Pacienta să se - Supraveghez pacienta în - La indicaţia medicului face - Pacienta se mobilizează
moderată datorită deplaseze pe distanţe momentul în care încearcă să exerciţii active, plimbări corespunzător.
plagii operatorii scurte fără ajutor. se ridice din pat o urmăresc în scurte.
manifestată prin timp ce se plimba prin salon
activitatea fizică pentru a depista prezenţa
redusă. vertijului, a semnelor de
lipotimie cauzate de poziţia
ortostatică.

114
3. Perturbarea - Pacienta să exprime - Discut cu pacienta ca şi cum - Administrez 1 cp Xanax - Pacienta demonstrează
imaginii corporale acceptarea noii nimic nu s-ar fi întâmplat. seara. că a acumulat anumite
datorită situaţii. - Familia, prietenii înţeleg informaţii în legatură cu
tumorectomiei nevoia femeii de a-i simţi această intervenţie.
manifestată prin alături, de a fi sigură de - Dovedeşte că s-a
perceperea propriei iubirea lor. adaptat la imaginea
persoane ca fiind corporală modificată prin
lipsită de feminitate. absenţa plânsului, a
iritării, a dificultăţilor
psihice privind discuţiile
despre intervenţie.
4. Deficit de -pacienta să înţeleagă - educ pacienta şi familia în Va consuma 2 l apă/zi Pacienta la externate
cunoştinţe despre toate restricţiile, dieta, legatură cu refacerea -va urma un regim alimentar detine toate informatiile
autoingrijirea după controlul durerii şi postoperatorie completă bogat în proteine necesare autoingrijirii
externare manifestat limitarea vieţii -o sfătuiesc sa evite efortul -va anunţa medicul dacă -este mai sigura pe sine,
prin teama de a sexuale. fizic, să nu urce scările 1-2 refacerea este lentă sau dacă mai increzatoare.
pleca acasă. săptămâni are febră.
-să limiteze munca în -va anunţa medicul dacă
gospodărie prezintă secreţii vaginale urât
- să nu ridice mai mult de 2 mirositoare sau în cantitate
kg timp de 4 săptămâni. mare
-va utiliza cu moderaţie

115
analgezice pentru calmarea şi
controlul durerii.
- se va prezenta la control
ginecologic de specialitate la 8
zile, la 2 luni, la 6 luni apoi cel
puţin de 2 ori pe an.

116
CAZUL III

Vârstă - 57 ani
Sex - feminin
Zonă - Vrancea

Prima vizită la cabinelul medical 05.08.2018


- Cancer la sânul drept - Carcinomul ductal invaziv (ca urmare a infiltrării tumorale a
ductelor galactofore) - fară specific, Grad 1-2.
- Prima vizită a paceintei la cabinet a fost in August 2018 pentru diagnostic clar si tratament.
de curănd fusese diagnosticată cu Cancer la sânul drept
- În Decembrie 2017, pacienta simte o durere profundă la ambele axile
- În urma analizelor în cadrul carora a fost confirmat diagnosticul de Cancer mamar drept 4.3
cm..S-au facut raze cu ultrasunete la ambii sâni in Martie 2018
- Pacienta incepuse deja o schema de tratament cu suplimente naturale în urma indicatiilor
medicale primite.

Istoricul medical al pacientei este:


- afecțiuni ale rinichilor, gușă multinosulară, tiroida timp de mai bine de 20 de ani.
- cu tratament naturist, gușa a fost redusă în dimensiune însă nu a fost rezolvat si problema
anticorpilor tireoglobulinei, acestia au nivel mare - la 266.
- cosntipație - cu acestă afecțiune s-a confruntat toată viața
- stări semnificative de anxietate și depresie
- din momentul in care a primit diagnosticul de cancer la sân, a refuzat toate terapiile standard
în oncologie de mastectomie , radioterapie, chimioterapie.

In 23.08.2018 este programată la ultrasunete la ambii sâni iar rezultatele au fost:


- la sânul drept se simte un nodul palpabil, extins cu masă neregulată
- măsuri îndiametru - 4,3 cm
- margini definite slab, aspectul radial extinzându-se în tesuturile înconjuratoare
- 2 leziuni in axila dreapta, aproape sigur, cu metastaze la nivelul ganglionilor limfatici,
fiecare dimensiune de aproximativ 8mm

117
Se fac 2 biopsii

Sectiunile confirmă carcinomul ductal infiltrativ


- grad moderat de formare a tubilor
- nuclee usor mărite, dar cifrele mitotice sunt bune
- Aparent este un Cancer de grad 1, eventual 2
Dieta si stilul de viață au fost bune. Pacienta a urmat o dieta in general sanatoasă, săraca in
zahar și proteine, având în vedere problemele renale. Dânsa are grijă la alimentație și evită, de
asemenea, alimentele procesate, alcoolul, cafeaua, mancarea tip fast-food. Ține un regim
alimentar asemănător cu o cură de slabire.
Pacientei i s-a administrat pe o perioada de 9 luni, Biobran - Arabinoxilan in doza de 3 gr/zi.
Rezultatele au început sa se vadă mai ales pe partea psihică, ea devenind mai optimistă,
starile de anxietate sau ameliorat la fel și stările de discomfort cauzate de cancerul mamar.

Analizele s-au repetat periodic din 3 in 3 luni cu rezultate tot mai încurajatoare.

Rezultate: Încă de la începutul tratamentului rezultatele sau observat după numai 24 h dupș o
doza unica suboptimala (15 mg / kg) de Biobran - Arabinoxilan in MGN-3 și s-a observat o
crestere medie la nivelul celulelor NK de 46,4 (+/- 36)% . Pe întreaga perioada de
administrare Biobran, pacienta a fost atent monitorizată. Odata ce se începe activarea si
multiplicarea celulelor NK, acestea au capacitatea de a lupta mai eficient importiva celulelor
maligne si implicit la intărirea sistemului imunitar. Deși nu a fost urmat tratamentul clasic
oncologic, rezultatele obținute pe perioada administrarii Biobran au fost mai mult decat
multumitoare.

Biobran este astfel indicat în calitate de adjuvant în cazul afecțiunilor maligne. Biobran poate
fi administrat și în paralel cu tratamentul oncologic. Nu are reactii adverse și susține buna
funcționare a organismului astfel încât terapiile urmate de pacient sa fie cât mai eficiente și de
succes.

Pacienta administrează în continuare Biobran cu doză de 1g/zi pentru întreținere,


formațiunile maligne au stagnat și metastazele aparute în prima perioada nu mai sunt
afișate la mamografie.
Starea generală este buna.
Revine la control la 6 luni.
118
CAPITOLUL V

FIȘE TEHNICE

Fişa tehnică nr. 1 PUNCȚIA VENOASĂ

Definiție
Puncția venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui
ac de puncție.
Scop
Explorator: - recoltarea sângelui petru examenele de laborator precum cele
biochimice, hematologice, serologice și bacteriologice.

Terapeutic:

 administrarea unor medicamente sub forma injecției și a perfuziei intravenoase;


 recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale;
 executarea tranfuziei de sânge sau derivate ale sângelui;
 sângerareîncantitate de 30-500 ml înedemulpulmonaracut,
hipertensiunearterială;

Loculpuncției

 venele de la pliul cotului (cefalică și bazilică), în locul unde se formează un


"M" prin anastomozarea lor;
 veneleantebrațului;
 venele de pe fața dorsală a mâinii;
 venelesubclaviculare;
 venelefemurale;
 venelemaleolare interne;
 venele jugularei și epicraniene (de regulă se execută la sugar și copil mic).

Pregatirea puncției
Materiale necesare:
Pentru protecție se folosește o pernă elastică pentru sprijinirea brațului, mușama și
aleză. Pentru a dezinfecta locul unde va fi executată puncția se folosește alcool medicinal și
tampoane.
119
Se utilizează ace de 25-300 mm,diamentrul 6/10, 7/10, sau 10/10 (în funcție de scop),
seringi, pense, manuși chirurgicale.Toate aceste materiale sunt de unică folosință.
Pacientul se așează într-o poziție confortabilă atât pentru el cât și pentru cel care
execută puncția (în decubit dorsal).Se examinează calitatea și starea venelor având grijă ca
hainele să nu împiedice circulația de întoarcere la nivelul bratului. Bratul pacientului se așază
pe pernă și mușama în abducție și extensie maximă, se dezinfectează tegumentele și se aplică
garoul la distanta de 7-8 cm deasupra locului unde se va executa puncția, strangându-l astfel
încât să nu oprească circulația venoasă fără a comprima artera.
Este recomandat ca pacientul să strângă pumnul, venele devenind astfel turgescente.
Execuția puncției
Asistentul medical îmbracă manușile sterile și se așază vizavi de bolnav.
Se fixeaza vena cu policele mâinii stângi, la 4-5 cm sub locul puncției, exercitând o ușoară
compresiune și tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine. Se fixează seringa, gradațiile fiind în
sus, acul atașat cu bizoul în sus, în mâna dreaptă, între police și restul degetelor.
Se pătrunde acul traversând, în ordine tegumentul - în direcție oblică,unghiul să fie de 30˚,
apoi peretele venos - învingându-se o rezistență elastică până când acul înaintează în gol.
În lumenul venei, se schimbă direcția acului 1-2 cm, și se controlează pătrunderea acului în
vena prin aspirație cu seringa.Se continuă tehnica în funcție de scopul puncției venoase -
precum injectarea medicamentelor, recoltarea sangelui sau perfuzie.În caz de sângerare, se
prelungește acul de puncție cu un tub din polietilenă care se introduce în vasul colector,
garoul ramânând legat de braț.După executarea puncției se îndepartează staza venoasă prin
desfacerea garoului și a pumnului.Se aplică tamponul imbibat în soluție dezinfectantă la locul
de patrundere a acului și se retrage brusc acul din vena.
Se comprimă locul puncției timp de 10 -13 minute, brațul fiind în poziție verticală.

Accidente
In timpul puncției pot apărea câteva efecte adverse sau se pot declanșa accidente.
•Hematom (infiltrarea sângelui în țesutul perivenos).Asistentul trebuie să intrevină și
să retragă acul, apoi să comprime locul puncției timp 1-3 minute.
•Străpungerea venei (perforarea peretului opus).Se retrage acul în lumenul venei.
•Amețeli, paloare, lipotimie.

120
Fişatehnică nr. 2 CATETERIZAREA VENOASĂ

Puncţia venoasă periferică este o manevră elementară pe care orice medic, indiferent
de specialitate şi orice asistent medical trebuie să şi-o însuşească.
Abordul venos periferic poate să aibă două scopuri:
- recoltarea de sânge;
- administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabile.
Când este necesar un abord venos de scurtă durată (recoltarea de sânge), acesta se
poate realiza cu ajutorul unui ac după care acul este retras.
Dacă este necesar un abord venos mai îndelungat acesta se va realiza prin montarea
unui cateter venos periferic (CVP): canulă de plastic cu mandren metalic care va fi retras după
pătrunderea în venă, rămânând pe loc doar canula de plastic, canulă care poate fi menţinută
chiar şi 2-3 zile în anumite condiţii (în funcţie de calitatea canulei: PVC, teflon, poliuretan) .
CVP pot fi de diferite dimensiuni existând un cod de culoare în funcţie de grosimea
cateterului. Dimensiunea canulei care urmează a fi montată va fi corespunzătoare calibrului
venei.

Fig.16

Cel mai frecvent abord este la nivelul membrelor superioare. Abordul la nivelul
membrelor inferioare este utilizat în special la copil şi mai rar la adult datorită riscului de
tromboflebită.
La nou-născut abordul venos periferic se poate face uşor la nivelul venelor
epicraniene. De asemenea în urgenţă abordul intraosos la nivelul tibiei poate fi folosit pentru
resuscitare volemică până la montarea unui CVP.

121
a. Materiale necesare pentru puncţia venoasă periferică:
- tampoane sterile cu alcool sanitar;
- garou;
- ac de puncţie sau CVP, sterile;
- benzi adezive pentru fixarea canulei;
- ser heparinat pentru spălarea cateterului (10-20 ui heparină/ml ser fiziologic).

b. Tehnica puncţiei venoase periferice


- pacientul va fi poziţionat în decubit dorsal;
- medicul va fi echipat cu mănuşi sterile;
- membrul ce urmează a fi puncţionat va fi poziţionat decliv (gravitaţia va
accentua staza venoasă);
- se aplică garoul aproape de locul puncţiei. Plasarea garoului la distanţă face
ca patul venos în care se adună sângele să fie mai mare şi implicit venele care urmează
a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute. Garoul va fi strâns în aşa fel încât va fi
întreruptă doar circulaţia venoasă nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va
face dificilă umplerea venoasă).
- după plasarea garoului pacientul este rugat să închidă şi să deschidă pumnul
de mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin în membrul respective
cu o mai bună vizualizare a venelor;
- se identifică vena ce urmează a fi puncţionată;
- se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcool;
- se fixează pielea sub nivelul locului de puncţie cu policele mâinii stângi;
- se ia acul sau CVP în mâna dreaptă fără a atinge cu mâna sau cu obiectele din
jur zona care urmează a fi introdusă în venă. Se pătrunde prin piele la un unghi de
10o-15o până în venă după care înaintăm cu acul sau CVP de-a lungul venei
În cazul în care montăm un CVP pentru a evita străpungerea vasului după ce vârful
CVP a ajuns intravascular, fapt marcat de apariţia unei picături de sânge la capătul transparent
al mandrenului, acesta va fi menţinut pe loc împingându-se în continuare în venă doar canula
de plastic prin culisare pe mandren.
După ce canula de plastic a fost introdusă în totalitate intravenos se desface garoul,
mandrenul metalic va fi retras cu o mână, în timp ce mâna cealaltă va comprima vena pe
canulă pentru a evita extravazarea de sânge. Se spală canula cu ser heparinat după care se
ataşează căpăcelul, trusa de perfuzie sau seringa cu medicaţia care trebuie administrată.
122
Fixarea CVP se va face cu benzi adezive de leucoplast pe care se va nota data şi ora la
care a fost montată canula.

Fig.17

Fişa tehnică nr. 3 EXAMENUL ECHOGRAFIC

Presupune folosirea ultrasunetelor a căror refracție este diferită în funcție de densitatea


țesutului întâlnit.
Pregatirea pacientei
Se anunta și i se explică necesitatea efectuării examenului. Se anunță pacienta cu o ora
înaintea examenului să consume 1000-1500 ml apa pentru ca vezica urinară sa fie plină, se
cere pacientei să nu urineze dupa ce a consumat apă.
Tehnică
. Se însoțește pacienta la serviciul de echografie, se ajuta să se dezbrace și se așează pe
masa echografică în decubit dorsal și se efectuează examenul. După efectuarea examenului se
ajută pacienta să se coboare și să se îmbrace și se însoțește la salon. Echografia pelvină poate
descoperi o patologie anexială asociată – chist sau tumora. Echografia endorectală /
endovaginală permite uneori evaluarea situației parametrelor.

Fişa tehnică nr. 4 CLISMA EVACUATOARE

Definiție:
Clisma este o formă specială a tubajului, prin care se introduc diferite lichide în
intestinul gros (prin anus,în rect și colon).

123
Scop:
Evacuator: evacuarea conținutului intestinului gros, pregatirea bolnavului pentru
intervenție chirurgicală pregatirea materialelor:
De protecție: paravan, mușama și aleză, învelitoare-sterile: canulă rectală, casoletă cu
comprese-nesterile: stativ pentru irigator, irigatorul și tubul de cauciuc de 1,5-2 m și diametru
de 10 mm, tavita renală, bazinet, apă caldă la 36 °C-37 °C (500-1000 ml pentru adulți) ulei de
ricin, 4 linguri/litru de apa.
Pregatirea bolnavului:
- se izolează patul cu paravanul și se protejează cu mușama și aleza -se așează
bolnavul în poziție genupectorală, se așează bazinetul subregiunea sacrală și se învelește
pacientul cu învelitoare.
Execuția:
- se fixează canula la tubul irigatorului și se închide robinetul;
-se verifica temperatura apei;
-se umple irigatorul;
-se evacuează aerul și prima coloană de apă;
- se fixează irigatorul pe stativ;
- asistenta se spală pe mâini și se dezinfectează;
- îndepartează fesele pacientului cu mâna stângă;
- introduce canula prin anus în rect perpendicular pe suprafatasubiacenta,cu vârful
îndreptat înainte în direcția vezicii urinare;
- dupa ce vârful a trecut de sfincter se ridică extremitatea externă și se îndreaptă vârful
în axa ampulei rectale, se introduce canula 10-12 cm;
- se deschide robinetul se ridică irigatorul la 50 cm deasupra patului bolnavului;
- bolnavul este rugat să relaxeze musculatura abdominală, să rețină soluția 10-15
minute;
- se închide robinetul înainte ca irigatorul să se golească;
- se îndepartează canula și se asează în tavița renală;
- bolnavul este adus apoi în decubit lateral stâng pentru a ușura pătrunderea apei la o
adâncime mai mare.
Îngrijirea ulterioara a bolnavului:
- se efctuează toaleta regiunii anale pe un bazinet curat;
-se îndepartează materialele de protectie;
-se asează pacientul comod,se învelește;
-se aerisește salonul.
124
Fişa tehnică nr. 5 HIDRATAREA ORGANISMULUI PRIN PERFUZIE

Definiție:
Prin perfuzie se înțelege introducerea pe cale parenterală, picatură cu picatură a
soluțiilor pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionică și volemică a organismului.
Scopul:
Hidratarea și mineralizarea organismului,administrarea medicamentelor la care se
urmărește un efect prelungit, depurativ-diluând și favorizând excreția din organism a
produșilor toxici,completarea proteinelor sau a altor componente sanguine,alimentația pe cale
parenterală.
Materiale necesare:
Tava medicală acoperită cu un câmp steril, trusa pentru perfuzat, soluții ambalate
steril, soluții hidratante în sticle sau pungi riguros sterilizate și încalzite la temperatura
corpului, garou,tavița renală,stativ pentru fixarea flacoanelor,1-2 seringi de 5-10 cm cu ace
pentru injecții intramusculare și intravenoase ,o perna tare, mușama,o pensa hemostatică,
tampon cu alcool, romplast.
Pregatirea materialelor, instrumentelor și aparatului de perfuzie
-se pregatesc instrumentele și materialele necesare;
-se scoate celofanul steril de pe flacon, se desprinde parafina de pesuprafata dopului,
care se dezinfectează cu alcool;
-se îndepartează teaca protectoare de pe trocar și se patrunde cu ei prin dop în flacon;
-se închide cu pensa hemostatică, imediat sub ac, tubul de aer, se îndepartează teaca
protectoare de pe ac și se pătrunde cu acesta în flacon prin dopul de cauciuc, fără să se atingă
trocarul;
-se suspenda flaconul de suport;
-se fixeaza tubul de aer la baza flaconului cu o banda de romplast,având grijă să
depasească nivelul soluției sau al substanței medicamentoase;
-se îndepartează teaca protectoare de pe capacul port ac al tubului, se ridică deasupra
nivelului substanței medicamentoase din flacon și se deschide ușor prestubul, lasând să curgă
lichidul în dispozitivul de perfuzie,fără ca picuratorul să se umple cu lichid;
-se coboara progresiv portacul, pâna când tubul se umple cu lichid, fiind eliminate
complet bulele de aer;
-se ridică picuratorul în poziție verticală și se închide prestubul,aparatul rămânând
atârnat de stativ;

125
Pregatirea fizică și psihică a pacientului
-se anunță pacientul,convingându-l de importanța tehnicii;
-se așează pacientul în pat,în decubit dorsal,cât mai comod,cu antebratul în extensie;
.-sub brațul ales se asează o pernă tare acoperită cu mușama.
Efectuarea perfuziei
-spălarea pe mâini cu apă și săpun;
-asistenta îmbracă manuși pentru evitarea contaminării cu sânge;
-se examinează calitatea și starea venelor;
-se aplică garoul la nivelul brațului;
-se dezinfectează plica cotului cu alcool;
-se cere pacientului să strângă pumnul și se efectuează puncția venei alese;
-de preferința se începe cât mai periferic;
-se verifică poziția acului în venă, se îndepartează garoul și se adaptează amboul
aparatului de perfuzie la ac;
-se deschide imediat prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în vena și se
reglează viteza de scurgere cu ajutorul prestubului la 60 pic./min sau în funcție de necesități;
-se fixează cu benzi de romplast amboul acului și porțiunea tubului în vecinatate cu
acesta, de pielea pacientului;
Înainte ca flaconul să se golească complet, se închide prestubul pentru a împiedica
patrunderea aerului în perfuzor și se racordează aparatul de perfuzie la noul flacon,dacă este
necesar.
După terminarea perfuziei se exercită o presiune asupra venei puncționate cu un
tampon cu alcool și printr-o miscare,bruscă în direcția axului vasului,se extrage acul din venă.
Reorganizarealocului de munca
- se aruncă la coș deșeurile materialelor folosite;
- se notează în foaia de temperatură data și cantitatea de lichid perfuzat
Accidente
- hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar
acut, manifestat prin: tuse,expectorație, polipnee, crestere T.A;
- embolia gazoasă prin pătrunderea aerului în curentul circulant.

126
Fişa tehnică nr. 6 RECOLTAREA SANGELUI VENOS CU SISTEMUL
VACCUMTAINER

Utilizarea acestei metode de prelevare asigura:


-confortul pacientului;
-calitatea probei de sânge;
-securitatea personalului medical.
Pregatirea materialelor și instrumentelor
–holder- un tub din material plastic care prezintă la partea superioară amboul la care
se atașează acul de puncție prin infiltrare,iar partea inferioară 2 aripioare;
-acul de puncție protejat de carcasa bicoloră;
-tuburi vaccumtainer cu dopuri de diferite culori;
-materiale necesare efectuării puncției venoase.
Pregatirea psihică și fizică a bolnavului
-se anunță bolnavul și i se explică necesitatea tehnicii;
-recoltarea se face dimineața pe nemâncate;
-se asează pacientul în decubit dorsal cu membrul superior în abductie, extensie și
supinație.
Execuție
- asistenta se spală pe mâini cu apă și săpun;
- îmbracămanuși sterile;
- verifică banda de siguranță a acului;
- îndepartează carcasa de culoare alba a acului prin mișcări de răsucire;
- înfiletează capatul liber al acului în holder;
- alege locul puncției și aseptizează;
- îndepartează carcasa colorată a acului;
- execută puncția venoasă;
- introduce tubul în holder apucând aripioarele cu indexul și mediul, iar cu policele
împinge tubul în holder și astfel va fi străpunsă diafragma gumata a dopului;

127
Fişa tehnică nr. 7 ÎNGRIJIREA PLAGII OPERATORII

Definiție:
Plaga - rezultatul unui traumatism în urma căruia se produc distrugeri ale țesuturilor
interesând întotdeauna pielea. Agentul vulnerant este mecanic:
-intervenția chirurgicală.
Scop:
Pansamentul protejează plaga de factori nocivi (mecanici,termici,climaterici și
infecțioși ai mediului înconjurator),asigură o bună absorbție a secrețiilor,un repaus perfect al
regiunii lezate și favorizează cicatrizarea.
Pregatirea materialelor:
-masa de instrumente-trusa cu instrumente sterilizate-1-2 pense hemostatice;
-1-2 pense anatomice-foarfece-casoleta cu comprese și tampoane de tifon și vată
sterile-tavița renală-mușama și aleză-soluții antiseptice:
-alcool 70°,tinctura de iod sau alcool iodat 2%,apa oxigenată,
- unguente și pulberi cu antibiotice-leucoplast
Pregatireabolnavului:
- psihică: se explică bolnavului necesitatea efectuării pansamentului
- fizică: - se așază bolnavul în poziție cât mai comodă, în decubit dorsal
- se așază mușamaua și aleza sub bolnav ,în regiunea plăgii
Execuție:
- spălarea pe mâini cu apă și săpun,îmbracarea cu mănuși
- examinarea plăgii și a tegumentelor din jur.
- se ridică pansamentul vechi cu multă blândețe,pentru a nu produce dureri,dacă nu se
desprinde, se înmoaie cu apa oxigenată,și apoi se ridică pansamentul.
- se îndepartează din plagă eventualele secreții ,prin tamponare cu comprese sterile
uscate -se toarnă în plaga apa oxigenată (rol hemostatic,dezinfectant și de îndepartare a
secrețiilor)
- se curățămarginileplăgii ,lafiecarestergerefolosind un alt tampon
- se dezinfectează tegumentele sănatoase din jurul plăgii cu alcool iodat1%
- se curață plaga prin tamponare
-se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care să depășească marginile plăgii cu cel
putin 1-2 cm ,uscate sau îmbibate cu soluții antiseptice
- peste pansament se așază un strat de vată sterilă-se fixează pansamentul cu leucoplast
- spalarea pe mâini cu apa și săpun

128
Fişa tehnică nr. 8 PREGATIREA SI INREGISTRARE
ELECTROCARDIOGRAMEI

Electrocardiograma este înregistrarea grafică a rezultantei fenomenelor bioelectrice


din cursul unui ciclu cardiac.
Pregatirea pacientului pentru efectuarea electrocardiogramei:
- înregistrarea EKG necesită repaus fizic și psihic absolut al bolnavului, care
trebuie să se odihnească înainte de înregistrare 10-20 minute;
- se explică bolnavului modul de desfașurare al examinarii, vom cauta să-l
liniștim, să-i îndepartăm frica sau tensiunea nervoasă.
- bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultații și va fi rugat să-și relaxeze
musculatura;
- membrele superioare sunt așezate de-a lungul corpului, semiflectate de la
cot,ușor in pronație, iar membrele inferioare sunt ușor îndepartate. Trebuie să avem
grijă ca pacientul să nu se atingă de partea metalica a patului.
- contactul electric dintre electrozi și pielea bolnavului se asigură printr-o
bucata de tifon înmuiată in soluție de electrolit sau pasta specială pentru electrozi.
Cei zece electrozi se fixeaza în felul urmator:
a) montarea electrozilor pe membre: - rosu pentru mâna dreapta- galben pentru mâna
stânga- negru pentru piciorul drept- verde pentru piciorul stâng
b) montarea electrozilor precordiali
V1 - spatiul IV intercostal, pe marginea dreapta a sternului;
V2 - spatiul IV intercostal, pe marginea stânga a sternului;
V3 - intre V2 si V4
V4 - spatiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculara;
V5 - la intersectia de la orizontala dusă din V4 și linia axilară anterioară stângă;
V6 - la intersecția de la orizontala dusă din V4 și linia axilara mijlocie stângă;
Sunt utilizatetreiderivatiibipolare standard ale membrelor:
D1 - antebrațdrept-antebrat stâng
D2 – antebrat drept-gamba dreaptă
D3 – antebratstâng-gamba stânga
După încheierea înregistrării se îndepartează electrozii de pe bolnav, se sterge pacientul de
pastă. Pe EKG vom nota numele și prenumele pacientului ,data, ora efectuării, vârsta, T.A.,
dacă bolnavul a luat medicamente ce pot influența înregistrarile.
Pe spatele EKG-ului vom nota numele celui care a efectuat înregistrarea. Se notează în
foaia de observație a bolnavului efectuarea tehnicii și data.
129
Fişa tehnică nr. 9 ECOGRAFIA

Este o metodă modernă de mare viitor ce permite obţinerea de imagini ultrasonice,


care sunt utile pentru diagnotic ( chist, neoformaţii, etc), ea constă în aprecierea diferitelor
grade de densitate a ţesuturilor, prin măsurarea variaţiilor în ecoul reflectat de vibraţiile
ultrasonore şi pune diagnosticul tumorilor de ficat, al cirozelor hepatice, al calculilor biliari,
unor boli de pancreas, acute sau cronice, de punere în evidenţă a sarcini ectopice. Este
recomandată de medic, atunci când diagnosticul nu a putut fi pus prin celelalte metode uzuale
de explorare.
Termografia. Este o metodă directă de măsurare a temperaturii bazată pe principiul
conform căruia procesele inflamatorii şi neoplazice produc o creştere a temperaturii locale ce
poate fi detectată la suprafaţa pielii. Utilizează mai multe tipuri de tehnică: teletermografia
(măsurarea radiaţiei infraroşii emisă de piele), termografia cu cristal lichid, termografia
computerizată, măsurarea microundelor şi stresstermografia.
Metoda a intrat în discuţie în 1956 cînd R. Lawson a observat diferenţele de
temperatură la nivelul tumorilor. Creşterile de temperatură nu sunt determinate de toate
cancerele. Ţesutul adipos acţionează ca o barieră faţă de conducerea căldurii sub piele.
Sistemul vascular poate fi un conducător de căldură.
Rezultatele termografiei sunt înscrise pe o scală de la I la V. Aproximativ 90% dintre
pacientele incluse în clasele ThIV şi ThV au fost confirmate cu cancer. S -a constatat că
prognosticul acestor cazuri este mai rezervat decât cel al asa-ziselor „cancere reci”.
Termografia este o metodă utilă în diagnosticul şi supravegherea terapeutică a
infecţiilor mamare. În cancerele inflamatorii, normalizarea termografiei (după chimioterapie)
poate fi un reper pentru indicarea tratamentului chirurgical.
Rezultatele termografiei, sub raportul fiabilităţii, sunt în raport direct proporţional cu
volumul tumorii. Termografia este eficientă în detectarea tumorilor cu diametre de 5 cm sau
mai mari. Această metodă nu poate fi utilizată în acţiunile de depistare. Rata detectării
cancerului de sân prin termografie este de 42% (examenul fizic 57%, mamografia 91%).
Rezultatele fals pozitive se ridică la 20% (abcese, galactoforite, fibroadenoame) iar cele fals
negative la 23%. Fiabilitatea metodei este redusă fapt ce explică lipsa afirmării sale în
practică.

130
CUPRINS

ARGUMENT ............................................................................................................................................. 5
CAPITOLUL I. NOTIUNI GENERALE DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE .............................................................. 7
1.1. Dezvoltarea şi aspecte anatomice ale glandei mamare .................................................................... 7
1.2. Anatomia macroscopică și microscopică ........................................................................................ 12
1.3. Hormonodependenţa dezvoltării glandei mamare ......................................................................... 25
1.4. Procese dishormonale ale sânului .................................................................................................. 29
CAPITOLUL II. PREZENTAREA GENERALĂ A CANCERULUI DE SÂN ........................................................... 39
2.1. Definiţie ......................................................................................................................................... 39
2.2. Clasificare ...................................................................................................................................... 39
2.3. Etiologie ......................................................................................................................................... 43
2.4. Simptomatologie ........................................................................................................................... 46
2.5. Diagnostic ...................................................................................................................................... 46
2.5.1. Examenul clinic şi autoexaminarea sânilor .................................................................................. 46
2.5.2. Examenele paraclinice ................................................................................................................. 57
2.6. Evoluţie şi prognostic ..................................................................................................................... 72
2.7. Tratament ...................................................................................................................................... 76
2.7.1. Tratamentul profilactic ................................................................................................................ 76
2.7.2. Tratamentul chirurgical ................................................................................................................. 6
2.7.3. Tratamentul cancerului mamar microinvaziv ............................................................................... 77
2.7.4. Tratamentul cancerului mamar în stadii precoce (T1-T2, No-N1) .................................................. 77
CAPITOLUL 3 ......................................................................................................................................... 82
ROLUL AUTONOM ŞI DELEGAT AL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU CANCER MAMAR
.............................................................................................................................................................. 82
3.1. Educaţia sanitară a pacientei cu cancer de sân ............................................................................... 82
3.2. Counselling .................................................................................................................................... 84
3.3. Reinserţia psihosocială ................................................................................................................... 85
CAPITOLUL 4.......................................................................................................................................... 87
PROCESE DE ÎNGRIJIRE ALE PACIENTEI CU CANCER DE SÂN ................................................................... 87
CAZUL I ................................................................................................................................................. 87
CAZUL II .............................................................................................................................................. 102
CAZUL III ............................................................................................................................................. 117
CAPITOLUL V ...................................................................................................................................... 119
FIȘE TEHNICE ...................................................................................................................................... 119
Fişa tehnică nr. 1 Puncția venoasă ...................................................................................................... 119
Fişa tehnică nr. 2 Cateterizarea venoasă ............................................................................................. 121
Fişa tehnică nr. 3 Examenul echografic ............................................................................................... 123
Fişa tehnică nr. 4 Clisma Evacuatoare ................................................................................................ 123
Fişa tehnică nr. 5 Hidratarea organismului prin perfuzie .................................................................... 125
Fişa tehnică nr. 6 Recoltarea sângelui venos cu sistemul Vaccumtainer .............................................. 127
Fişa tehnică nr. 7 Îngrijirea plăgii operatorii ........................................................................................ 128
Fişa tehnică nr. 8 Pregatirea și înregistrarea electrocardiogramei ....................................................... 129
Fișa tehnică nr. 9 Ecografia ................................................................................................................. 130