SIP - Historia Clínica Perinatal 7

Historia Clínica Perinatal Regional (anverso)

HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS FECHA DE NACIMIENTO ETNIA ALFA ESTUDIOS casada Lugar del

ESTADO CIVIL
control
NOMBRE APELLIDO día mes año blanca BETA unión estable prenatal
ninguno primaria
indígena no
Lugar del
( no indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas)

DOMICILIO soltera
mestiza parto/aborto
EDAD (años) si
secund. univers. otro
LOCALIDAD TELEF. negra N°
< de 15 años en el vive Iden-
> de 35 otra mayor nivel sola no si tidad
FAMILIARES PERSONALES no si OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
cirugía día mes año
no si no si
ANTECEDENTES

genito-urinaria
TBC I II G infertilidad menos de 1 año
diabetes ULTIMO PREVIO
cardiopat. 3 espont.
hipertensión n/c <2500g consecutivos muertos
nefropatía EMBARAZO PLANEADO no si
normal ³ 4000g emb. ectópico nacidos 1 sem.
ra.

preeclampsia violencia partos cesáreas muertos FRACASO METODO ANTICONCEP.

eclampsia VIH+ no si después
Antecedente no barrera DIU hormo emer natural
otra cond. de gemelares 1 sem.
ra.
médica grave usaba nal gencia
GESTACION ACTUAL día mes año EG CONFIABLE por FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETANICA
no si no si no si no si no si EX. NORMAL
FUM

previa no sabe
PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. 1er trim vigente no si no si
día mes año no
2° trim DOSIS 1
a
2
a
ODONT.
1 embarazo no
FPP

si er mes MAMAS
Kg 3 trim gestación
Este color significa ALERTA

CERVIX GRUPO Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS no se

hizo Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb ≥ 20 sem VIH - Diag -Tratamiento SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento
no se
normal anormal hizo no indicados <20 sem Prueba TARV Prueba Tratamiento Tto. de la
Insp. <20sem IgG Fe Folatos solicitada result en emb. no treponémica treponémica pareja
visual +
,
si
PAP globulina anti D
≥20sem IgG
g
, no no g
Si Si
No
s/d s/d n/c no si s/d n/c
No s/d no si
1a consulta IgM

semanas semanas

semanas semanas
COLP no si n/c <11.0 g/dl <11.0 g/dl n/c n/c n/c <20
GLUCEMIA EN AYUNAS si si sem s/d n/c
PALUDISMO/ BACTERIURIA ESTREPTO- PREPARA- CONSEJERIA
Prueba TARV
CHAGAS

MALARIA no se <20 solicitada result en emb.

normal anormal hizo sem COCO B CION PARA LACTANCIA Si Si ≥20
sem. EL PARTO MATERNA sem
<20 ≥105 mg/dl 35-37 semanas no si
No No s/d n/c
≥ 30 s/d s/d s/d n/c no si
no se
hizo no se hizo ≥ 20 sem no se hizo no si no si n/c n/c n/c s/d n/c
edad altura presen FCF movim. protei signos de alarma, exámenes, tratamientos Iniciales próxima cita
día mes año peso PA
CONSULTAS ANTENATALES

gest. uterina tación (lpm) fetales nuria Técnico

,
,
,
,
,
PARTO ABORTO HOSPITALIZ. CORTICOIDES INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION TAMAÑO ACOMPAÑANTE
en ANTENATALES espontáneo <37 sem al parto SITUACION FETAL TDP P
FECHA DE INGRESO CONSULTAS EMBARAZO no día mes año
completo semanas días ACORDE pareja
día mes año PRE- ≥18 hs. cefálica
NATALES no si inducido si no
incompl. familiar
total días semana temp. ≥ 38ºC
hora min pelviana
ninguna inicio por FUM por Eco. otro
cesar. elect. si
CARNÉ no si n/c transversa ninguno

hora min posición de PA pulso contr./10’ dilatación altura variedad meconio FCF/dips no si no si no si código
la madre present. posic.
1 ó más

HEMORRAGIA
HTA previa infec. ovular 1 trim.
er
si

HTA inducida 2 trim.

ENFERMEDADES

do
infec. urinaria
no

embarazo
preeclampsia amenaza 3er trim.
parto preter.
tograma
detalles
en par-

postparto
eclampsia R.C.I.U.
rotura prem. infec. puerperal
cardiopatía de membranas
ninguna

TDP si
DE PARTO

+ n/r n/c
TRABAJO

Prueba
nefropatía anemia
TARV
I II G Sífilis no
diabetes otra cond. n/c
grave VIH
NACIMIENTO hora min día mes año MULTIPLE órden TERMINACION INDICACION PRINCIPAL DE INDUC. OPER.
VIVO
MUERTO no si espont. cesárea otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO
código

anteparto parto ignora forceps

momento vacuum
antibiot. analgesia anest. anest.
POSICION PARTO no DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA LIGADURA ocitócicos anest. transfusión otros no si código
EPISIOTOMIA

MEDICACION

no si CORDON en TDP local region. gral. medic 1 medic 2

RECIBIDA

sentada Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr

acostada
si no si no si completa precoz no no no no no no no especificar
cuclillas no retenida no si si si si si si si si
no si
Descripción de códigos en el reverso

RECIEN NACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR FALLECE ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro Nombre
(min) estimulac. en LUGAR
REANIMACION

sem. dias E.G.

SEXO PESO AL NACER FUM de PARTO PARTO
f m , adec. 1
er
aspiración
si
máscara no NEONATO
LONGITUD cm ECO
g peq. oxígeno REFERIDO
no aloj. neona otro PUERPERIO
definido
<2500 g ≥ 4000 g , ESTIMADA gde. 5 to
masaje conj. tolog. hosp. día hora TºC PA pulso invol. uter. loquios
DEFECTOS VIH en RN TAMIZAJE NEONATAL tubo
ENFERMEDADES

CONGENITOS Expuesto Tto. Meconio

VDRL Tto.
1 ó más

Toxo
no menor no no TSH Hbpatía Bilirrub IgM 1er día
no no si
mayor si si si
s/d s/d n/c
ANTICONCEPCION
ninguna

código

globulina
código

no se no se Antirubeola
n/c hizo s/d hizo post parto anti D no si
no si n/c no si n/c
CONSEJERIA
HCPESAVP (Regional) 3/2011

EGRESO RN vivo traslado fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO Boca EGRESO MATERNO traslado lugar
fallece
durante o AL ALTA arriba no si METODO ELEGIDO
en lugar días completos DIU post- ligadura
día mes año hora min de traslado lact. BCG no si día mes año
<1 día excl. evento tubaria
no si natural
días completos DIU
parcial PESO AL EGRESO desde el parto
fallece barrera otro
viva fallece durante o no si
Id. lugar artificial en lugar
RN g de traslado hormonal ninguno
Nombre Recién Nacido Responsable Responsable

Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva