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HEMORRAGIA DIGESTIVA

INTRODUCCION:

• Emergencia gastrointestinal común.


• Causa significativa de morbi-mortalidad.
• Hemorragia digestiva alta es 5 veces mas frecuente que la
baja.
• Afecta con mayor frecuencia a los hombres y personas de
edad avanzada.
HEMORRAGIA DIGESTIVA

FORMA DE PRESENTACION:

• HD Alta. (HDA)
• HD Baja. (HDB)
• HD Origen Oscuro. (HDOO)
• Evidente.
• Oculta.
PRESENTACION CLINICA DE H. D.

1. HEMATEMESIS.
2. MELENA.
3. HEMATOQUECIA.
4. RECTORRAGIA
5. ANEMIA FERROPENICA
MANEJO DE PACIENTES CON H. D.

1. Evaluar y estabilizar en forma inmediata el estado


hemodinámico del px.
2. Establecer el origen de la hemorragia.
3. Detener la hemorragia activa.
4. Tratar el trastorno subyacente.
5. Prevenir la recurrencia de la hemorragia.
EVALUACION HEMODINAMICA

PRIMER PASO: Determinar la gravedad del cuadro.


HEMODINAMIA PERDIDA DE SEVERIDAD DE
SANGRE (%) LA HEMORRAGIA

Signos vitales (Fraccion de


volumen
intravascular)
Normal ≤10 Leve

Trastornos 10-20 Moderada


posturales
(hipotension/taqui
cardia ortostaticas)

Shock (hipotension 20-25 Masiva


en reposo)
EVALUACION HEMODINAMICA

Determinar la presencia de hipovolemia. (Reanimación)

1. Pedir al paciente que se coloque en posición supina.


2. Esperar mínimo 2 minutos.
3. Medir la Frecuencia cardiaca y Presión arterial.
4. Pedir al paciente que se ponga de pie.
5. Realizar las mismas mediciones en los minutos 1, 3 y 5.
Se define la hipotensión ortostatica:
• Descenso en 20 mmHg o mas de la presión arterial sistólica.
• Descenso de 10 mmHg o mas de la presión arterial diastólica.
• Presencia de síntomas como mareos o lipotimia.
• Aumento postural de la FC (incremento de 30 latidos o mas, perdidas de sangre
mayores de 600 ml S:97%; E:96%.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1. HEMATEMESIS.
2. MELENA.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ETIOLOGIA HDA VARICOSA HDA NO VARICOSA
(HDAV) (HDANV)
ANAMNESIS

1. Uso de Aspirina, AINES, Glucocorticoides, ISRS.


2. Los ISRS inhiben la agregación plaquetaria y aumentan riesgo con uso
simultaneo de AINES o Aspirina
3. Antecedente de Pirosis o Dolor epigástrico.
4. Antecedente de abuso de Alcohol.
5. Enfermedades que alteran la Hemostasia. (Hepatopatia cronica no
alcohólica, IRC, Neoplasia diseminada, Alteraciones de la coagulación.
6. Síndrome de Mallory-Weiss (Hematemesis, Alcoholismo, Vómitos
frecuentes.)
EXAMEN FISICO
✓ Buscar signos de Hepatopatia cronica y de Hipertensión portal.
✓ Hipertrofia parotídea.
✓ Arañas vasculares.
✓ Eritema palmar.
✓ Distribución ginecoide del vello pubiano en varones.
✓ Ginecomastia.
✓ Hematoquecia.
✓ Tacto rectal. (Hemorroides, masas o fisuras)(Confirmar melena o hematoquesia)
✓ Colocar Sonda Nasogástrica
✓ Aspirado de sangre roja sugiere hemorragia activa.
✓ Aspirado de sangre en borra de café, indica que la hemorragia ha cesado.
✓ Si no se detecta sangre (aspirado de liquido claro) NO debe excluirse un sangrado alto.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
✓ ENDOSCOPIA. (Esofagoduodenoscopia)
✓ Diagnostica.
✓ Pronostica y Terapéutica.
✓ Debe realizarse durante las primeras 24 Hrs.
✓ ESTUDIO ESOFAGOGASTRODUODENAL CON BARIO.
✓ No resulta útil en la Hemorragia Aguda.
✓ Puede mostrar lesiones, pero no revela el foco de sangrado activo.
✓ El bario puede impedir estudios endoscópicos y arteriograficos.
✓ ARTERIOGRAFIA
✓ En hemorragias intensas donde no se puede examinar el tubo digestivo por endoscopia.
✓ Velocidad de sangrado debe ser superior a 0,5 ml/min.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
✓ CENTELLOGRAMA CON ERITROCITOS MARCADOS CON TECNECIO
(Tc99m)
✓Requiere sangrado activo para ser positiva.
✓Se utiliza antes de realizar la angiografia.
✓Registra hemorragias con un flujo de 3 a 6 ml/hora.
✓Se puede realizar Dx hasta 24 hrs después de la inyección del radioisótopo.
✓ LAPAROTOMIA.
✓Cuando no se establece el origen de la hemorragia por otros estudios
complementarios.
✓Hemorragia masiva y persistente.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
✓ Hemograma completo.
✓ Recuento de plaquetas.
✓ Tiempo de Protrombina.
✓ Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada.
✓ Glicemia.
✓ Uremia.
✓ Creatinina.
✓ Determinación de grupo y factor sanguíneo.
RIESGO DE RECIDIVA Y RESANGRADO
CLASIFICACION DE FORREST
ALGORITMO DIAGNOSTICO DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ANAMNESIS
1. Edad.
2. Dolor Abdominal.
3. Colitis Isquémica.
4. Antecedente de constipación no habitual y perdida de peso. (Neoplasia)
5. Px con hemorroides y fisuras anales. (Constipación, dolor rectal, manchas
con sangre roja en papel higiénico o gotas de sangre en inodoro al final
de la deposición.
6. Historia de Radioterapia como Tx en cáncer de próstata. (Telengiectasias)
7. Procedimientos Diagnósticos previos.
8. Px con IRC tienen riesgo aumentado de sangrado.
EXAMEN FISICO
1. Evaluar las constantes vitales.
2. Examinar la región anal y realizar un tacto rectal.
3. Sonda Nasogástrica.
4. La hemorragia que procede del colon y recto.
5. La hemorragia que procede del ciego.
6. Investigar estigmas de hepatopatía crónica o enfermedades que alteren
la hemostasia.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
✓ COLONOSCOPIA.
✓ Procedimiento Dx para identificar causa de hemorragia. (Redito Dx de 85%)
✓ Estudio de elección en Px hemodinamicamente estables.
✓ Terapéutica endoscópica.
✓ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA.
✓ En recuperación de sangre en el aspirado nasogástrico o con hematoquecia. Con
descompensación hemodinámica.
✓ Antecedentes de ulcera péptica y/o hepatopatía.
✓ CENTELLOGRAMA CON ERITROCITOS MARCADOS CON
TECNECIO (Tc99m)
✓ Requiere sangrado activo para ser positiva con un flujo de 3 a 6 ml/hora.
✓ Redito Dx es de 25 a 70%.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
✓ ANGIOGRAFIA MESENTERICA.
✓Localiza y determina la lesión sangrante.
✓Requiere un flujo de sangrado > 0,5 ml/min.
✓Ofrece la opción de infusión selectiva de fármacos vasoactivos.
✓Su indicación es el sangrado activo con colonoscopia no Dx o
hemodinicamente inestable.
✓ COLON POR ENEMA.
✓En general no se utiliza en HDB.
✓Puede identificar lesiones pero no determina si son responsables del sangrado.
✓El bario interfiere con la colonoscopia y la angiografía.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
✓ ENTEROSCOPIA O RADIOGRAFIAS CONTRASTADAS.
✓Evaluar Intestino Delgado.
✓En Px hemodinamicamente estables y sin sangrado activo.
✓Px joven considerar Divertículo de Meckel. (Centellograma Tc99).
✓ LAPAROTOMIA.
✓Px en quien todos los estudios no determino el origen de la hemorragia.
✓Sangrado persistente y refractario.
ALGORITMO DIAGNOSTICO DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA