Kasus II

Ny. J,35 th, datang ke R Peristi, RSUD Sidoarjo dengan diagnose medis : post partum H-2 +
HPP. Ketika dilakukakn pengkajian keluhan utama yang dirasakan : Px mengatakan lemas,
pusing sejak setelah melahirkan. Klien juga mengatakan pingin kencing tapi tidak bisa. Riwayat
menstruasi menarche usia 12 th, teratu, 28 hari sejumlah 1-2 kotek/hari selama 7 hari. Diketahui
HPHT : 23-7-2018

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu: klien mengatakan ini pengalaman pertama
melahirkan anak laki-laki dengan BB lahir 3500 g dan PB 49 cm. klien mengatakan melahirkan
secara normal di bidan .

Rencana perawatan bayi dilakukan sendiri dan dibantu orang tua, px belum mengetahui cara
perawatan payudara, px tidak mengetahui cara perawatan perineum yang benar, px berencana
mengikuti KB Pil, px mengatakan akan memberikan ASI ekslusif pada anaknya tapi px belum
tahu cara menyusui yang benar. Riwayat KB px mengatakan sebelumnya tidak KB

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum cukup bersih, kesadaran composmentis

Pola kesehatan ; klien selama di RS masih makan minum biasa, klien baru datang jadi belum
mandi, di rumah biasa mandi 3x sehari, belum gosok gigi, rambut pendek digerai, BAK sejak
tadi pagi belum BAK, sekarang ingin tapi tidak bisa, belum BAB dan hanya berbaring diatas
tempat tidur. Tanda-tanda vital : TD : 100/50 mmHg suhu : 37,2’C, Nadi : 80x/menit, RR :
20x/menit muka pucat konjungtiva anemis, pupil isokor.

Mame membesar, Putting susu menonjol, tidak ada benjolan, hiperpigmentasi pada areola,
Kolostrum sudah keluar +/+. Abdomen membesar, terdapat linea & strie gravidarum, TFU
setinggi pusat jari dibawah pusat, kontraksi uterus lemah, peristaltic usus 14x/menit, teraba
distensi kandung kemih, tidak ada meteorismus. Genetalia : eksresi per-vagina Lochea rubra, bau
has, jumblah 2 kotek/hari. Pergerakan sendi ekstremitas bebas, wrana kulit anemis, akral dingin,
CTRT > 3 dtk, terpasang infuse RL 14 tpm di tangan kiri. Terapi yang di dapat : Asam
Mefenamat 3x500 mg /IV , Amoxililin 3x500 mg. rencana transfusi s.d Hb 10gr%. Hasil lab:
7,5 gr%
I. PENGKAJIAN
a. Identitas

Identitas pasien :

Nama : Ny.J

Umur : 35 th

Jenis kelamin : P

Agama : Islam

Pekerjaan : ibu rumah tangga

No reg ; 220519

Ruang : Mawar

Alamat : Puri Kencana 03/06 Sidoarjo

Identitas penanggung jawab :

Nama : Tn.Y

Umur : 40

Jenis kelamin : L

Agama : Islam

Pekerjaan : karyawan swasta

Alamat : Puri kencana 03/06 sidoarjo

b. Keluhan Utama : px mengatakan lemas, setelah melahirkan

1. Riwayat Kesehatan : px mengatakan 2 hari yang lalu telah melahirkan bayi laki-laki
secara normal di bidan terdekat. Kemudian tadi pagi ia merasakan nyeri pada
perutnya dan px ingin BAK tetapi tidak bisa. Karena ada pendarahan pada vaginanya.
Px merasa takut untuk BAK dibawalah px oleh suaminya pergi ke RS untuk
mengetahui yang dialami pada px.
 2. Riwayat Kesehatan Keluarga : px mengatakan bahwa dala keluarganya tidak ada
penyakit menurun seperti hipertensi,DM . dll
3. Riwayat Menstruasi : px mengatakan menarche usia 12 th, teratur, 28 hari
sejumblah 1-2 kotek/ hari selama 7 hari. Diketahui HPHT : 23-7-2018
4. Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas yang lalu: px mengatakan ini pengalaman
pertama melahirkan anak laki-laki dengan BB lahir 3500g dan PB 49 cm. dan
melahirkan secara normal di bidan
5. Riwayat KB : px mengatakan sebelumnya tidak KB
c. Pola Aktivitas Sehari - hari

No Pola aktivitas Di ruamah Di RS

1 Nutrisi Makan : 3 kali sehari Makan : 3 kali

Minum : secukupnya sehari
Minum :
2 Eliminasi BAK : normal 1 kali sehari secukupnya
BAB : setiap pagi 1 kali
sehari BAK : belum BAK
sejak pagi, ingin
3 Aktivitas BAK tapi tidak bisa
Melakukan aktivitasnya BAB : belum BAB
sebagai ibu rumah tangga Klien hanya
seperti biasa berbaring di atas
4 Personal Hygiene tempat tidur
Mandi 3 kali sehari, Belum mandi
menggosok gigi
d. Data Psikososial
1. Status Emosi
Emosi pasien stabil, tidak terlihat cemas, gelisah dan khawatir
2. Konsep Diri
Body Image : pasien mengetahui bahwa dirinya sakit dan menyadari perubahan pada
badannya setelah melahirkan.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : cukup bersih

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital :

TD : 100/50 mmHg

Suhu : 37,2’C
Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

Kepala

Inspeksi : rambut pendek digerai dengan keadaaan bersih,tidak rontok, tidak ada lesi,

Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

Wajah

Inspeksi : pucat, tidak edema, tidak terlihat ekspresi kesakitan akibat nyeri, dan tidak ada tanda
sianosis.

Mata

Inspeksi : Konjungtiva anemis, pupil isokor, simetris, respon terhadap cahaya baik.

Hidung

Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada secret

Palpasi : tidak benjolan, tidak ada sumbatan, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada secret

Telinga

Inspeksi : bersih, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, tidak ada benjolan dan respon terhadap
suara baik

Mulut

Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, terdapat bau mulut, gigi berwarna kekuningan,
tidak terdapat sianosis disekitar mulut.

Leher

Inspeksi : tidak ada lesi, tidak edema, tidak benjolan

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis,

Dada

Inspeksi : mamae tampak membesar,areola hiperpigmentasi, puting susu menonjol, tidak ada
benjolan

Perkusi : paru-paru sonor, jantung pekak

Palpasi : tidak ada nyeri pada mamae, tidak terada benjolan pada mamae, colostrum +/+

Auskultasi : tidak ada suara bunyi tambahan pada paru-paru seperti ronchi dan wheezing, tidak
bunyi jantung tambahan

Abdomen

Inspeksi : terlihat membesar, terdapat linea, terlihat striae gravidarum,

Auskultasi : peristaltic usus 14x/menit

Palpasi : TFU setinggi pusat, kontraksi uterus lemah, terdapat distensi kandung kemih

Perkusi : tidak ada meteorisme

Genetalia

Inspeksi : terdapat lochea rubra, bau khas, jumlah 2 kotek/hari, tidak ada edema, tidak luka, tidak
ada tanda-tanda infeksi perineum

Palpasi : tidak nyeri tekan,

Ekstremitas

Inspeksi : pergerakan sendi baik, tidak ada lesi, warna kulit anemis, tidak ada benjolan, terpasang
infus di tangan kiri

Palpasi : akral dingin, CRT > 3 detik

Penatalaksaan Terapi :

Asam Mefenamat 3x500mg/IV

Amoxilin 3x500mg

Infus RL 14 tpm

Hasil Laboratorium

Hb 7,5gr%
Analisa Data

No Data Penunjang Etiologi

1 DS ; px mengatakan lemas pusing Pembuluh darah vasodilatasi

sejak setelah melahirkan
Kontraksi uterus melemah
DO :
 TD : 100/50 mmHg Pembuluh darah tidak menutup sempurna
 Suhu : 37,2’C
 Nadi : 80x/menit Perdarahan terus menerus
 RR : 20x/menit
 HB : 7,5 gr% Defisit cairan
Warna kulit anemis, wajah pucat,
konjungtiva anemis, pupil isokor,
akral dingin, CRT >3 detik
Perdarahan terus menerus
2 DS : px mengatakan ingin BAK
tetapi tidak bisa, tidak kencing sejak Nyeri
pagi
Kecemasan
DO : abdomen membesar, teraba
distensi pada kandung kemih.TFU Distensi vesika urinaria
setinggi pusat, kontraksi uterus
melemah, Retensi urine

3. Kurang terpaparnya informasi mengenai perawatan

diri pasca persalinan

DS :
- px mengatakan belum mengetahui Defisit pengetahuan kesehatan maternal pasca
cara perawatan pada payudara persalinan
- px mengatakan tidak mengetahui
cara perawatan perineum yang benar
DO :
-hiperpigmentasi pada areola
- eksresi pervagina lokea rubra, bau
khas, jumlah 2 kotek/hari,
II. DIAGNOSA

1. Defisit cairan b/d perdarahan berlebihan post partum

2. Retensi urine b/d distensi kandung kemih
3. Defisit pengetahua kesehatan maternal pasca persalinan b/d kurang terpaparnya
informasi mengenai perawatan diri pasca persalinan