Un ghid in managementul uzurii dentare: raționamentul Radboud

Acest articol explică un concept conservativ, pragmatic și minim invaziv pentru tratamentul
uzurii dentare severe, bazat pe “ Proiectul Uzurii Dentare Radboud” din Olanda. Se vor prezenta
indicații și diagrame utilizate in managementul uzurii dentare severe, dar și cazurile in care s-a
realizat reabilitarea orală prin creșterea DVO. Concluzionam ca: a) tratamentul restaurator nu
este indicat întotdeauna, nici chiar in cazul pacienților cu uzura dentara severa.
b) Dacă pacientul considera ca nu are nicio problemă, consilierea și monitorizarea reprezintă cel
mai probabil cea mai bună variantă.
c) Strategiile minim invazive și restaurările adezive se recomanda la pacienții cu uzura dentara
severa care vor fi reabilitați prin mărirea DVO, in special in cazul pacienților tineri.
d) Datele clinice pentru un protocol adecvat al tratamentului restaurator se limitează la o
perioada de dispensarizare pe 5 ani pentru compozitele directe. Acest material pare sa fie potrivit
la reabilitarea ce presupune creșterea DVO pe termen mediu și lung. Rezultatele clinice ale
tehnicii indirecte nu sunt disponibile încă.
e) Restaurările, inclusiv cele considerate “definitive” au o durata de viața limitată in cazul
pacienților cu uzura severa cauzată de bruxism sau eroziune. Explicația posibilelor variante de
tratament și complicatiile care pot surveni trebuie incluse in consimțământul informat al
pacientului.

Introducere

In rândul generațiilor mai tinere, in special, mai mulți oameni tind sa își păstreze dinții toată
viața, ducând la o utilizare a acestora pe o perioada de 80 de ani și poate chiar mai mult. Drept
urmare, uzura dentara poate reprezenta o provocare pentru medicul dentist, deoarece pare sa
devină o afecțiune din ce in ce mai des întâlnită și reprezintă o preocupare importantă pentru
sănătatea orală, in special in rândul tinerilor. Cu toate acestea, in timp ce prevalenta eroziunii
dentare la dinții permanenți ai copiilor și adolescenților este de 30%, datele legate de
consecințele uzurii dentare severe, nu sunt foarte clare. Astfel, in anul 2012, s-a început
realizarea unui studiu “Radboud Tooth Wear Project” in cadrul Universității Radboud, Centru
Medical din Nijmegen, Olanda, cu scopul de a raspunde câtorva întrebări:
Este uzura dentara un proces continuu sau episodic?
Stadiul uzurii dentare reprezintă un indicator pentru viitoarea uzura și e in legatura cu importantă
problemelor de sănătate orală?
Ce factori etiologic sunt responsabili pentru acele cazuri de uzura dentara care amenință calitatea
sănătății orale pe perioada întregii vieți?
Dacă uzura implica proceduri restauratorii, ce strategii de restaurare sunt optime pentru acești
pacienți?

In aceasta lucrare vom adresa aceste întrebări și vom explica raționamentul Radboud cu privire la
managementul uzurii dentare de la monitorizare și consiliere pana la o reabilitare orală completa
bazată pe principiul conservativ, pragmatic și minim invaziv.

Ghidul managementului uzurii dentare severe

Pentru a ajuta medicul in stabilirea direcțiilor planului de tratament al cazurilor cu uzura dentara
severa, s-a elaborat o diagrama in cadrul recentei Reuniuni de Consens European. Scopul acestei
diagrame este de a ajuta medicul sa ia decizia adecvată privind tratamentul si sa ofere sfaturile
potrivite, de la consiliere si monitorizare pana la tratamentul restaurator.

Diagnosticul uzurii dentare severe

Uzura dentara este deseori menționata drept “eroziune”, indicând faptul ca este principalul factor
responsabil. Un termen mai potrivit ar fi “uzura eroziva” a dintelui sau doar “uzura dentară”,
însumând faptul ca și factorii mecanici precum atritia sau abraziunea contribuie la uzura dentara.
In special, in cazurile de uzura severa și patologica, etiologia este multifactoriala la majoritatea
cazurilor. Pentru diagnostic, medicul trebuie sa țină cont de faptul ca uzura este un proces
fiziologic, in timp ce cariile reprezintă un proces patologic. Drept urmare, o varietate a stadiilor
de uzura dentara pot fi observate la pacienții ce sunt considerați a fi o expresie a uzurii
fiziologice. In cazuri individuale, chiar și in rândul pacienților tineri, uzura poate deveni severa
sau patologica. Uzura dentara severa este definita ca uzura dentara cu o pierdere semnificativă de
țesut dur dentar, cu expunerea dentinei și o pierdere marcată a coroanei clinice (>⅓). Totuși
acestea nu presupun faptul ca toate cazurile de uzura severa pot fi considerate patologice, in
special in rândul vârstnicilor, la care uzura accentuată poate fi considerată normala in majoritatea
cazurilor. Intre timp, uzura dentara patologica este definita ca “uzura dentara atipica vârstei
pacientului” cauzând durere sau disconfort, alterarea funcțiilor sau a esteticii și care, in cazul,
evoluției poate cauza complicații indezirabile de o complexitate crescută. Ca o consecință,
cuspizii cu dentina expusă in urma eroziunii active, in rândul adolescenților, poate fi considerată
patologica, in timp ce acest stadiu de uzura nu este grav in sine. Varietatea stadiilor de uzură,
corelate cu vârsta pacientului trebuie sa joace mereu un rol in stabilirea diagnosticului.

Consiliere și monitorizare: prima opțiune

In cazul in care cantitatea de țesut dur dentar pierdut in urma uzurii este fiziologică (corespunde
vârstei pacientului), nu este necesar a se realiza vreun tratament. In cazurile in care uzura este
patologica, diagnosticarea ulterioară este necesară pentru a determina cel mai bun management
al uzurii dentare. Chiar dacă uzura poate fi considerată patologica sau severa, pacienții nu se simt
deranjați perioade foarte lungi de timp și considera ca dinții își desfășoară funcțiile satisfăcător.
Indicația de a începe o reabilitare orală, deseori complexa, la pacienții care nu prezintă probleme
funcționale și nici nu considera ca au nevoie de reabilitare, este riscanta. In special la acești
pacienți, care și-au distrus propria dentiție in trecut, pot aparea defecte ale restaurarilor precum
uzura si fracturile. Mai mult, complianța de a urma un tratament lung, complex și costisitor va fi
limitată in rândul pacienților care nu considera necesar un astfel de plan de tratament. Astfel, o
intervenție non-restaurativa, cu monitorizare și consiliere este de preferat pentru pacienții cu
uzura severa și patologica, dar care nu au solicitat tratament in vederea acesteia. “Consilierea”
include furnizarea de informații pacientului legate de gradul uzurii dentare și stabilirea unui
program preventiv individualizat.
Monitorizarea presupune evaluarea obiectiva a pierderilor de țesut dur dentar și evoluției uzurii
in timp. Consilierea începe cu identificarea factorilor de risc, aceasta reprezentând baza pentru
evaluarea măsurilor preventive care trebuie discutate cu pacientul, de exemplu: indicarea
utilizării unei gutiere pe timpul nopții in cazul bruxismului, oferirea sfaturilor legate de dieta,
discutarea obiceiurilor alimentare sau sugestia efectuării unui consult gastro-enterologic la
medicul specialist, in cazul suspectarii unei boli de reflux gastro-esofagian. Sfaturile cu privire la
dieta presupun reducerea cantității și a frecventei băuturilor carbogazoase, schimbarea
modalităților de consum a băuturilor (sorbire, clatire) și recomandarea unor alimente mai puțin
dăunătoare precum cele îmbogățite cu calciu, apa sau laptele. Cu toate acestea, exista putine date
legate de eficacitatea gutierelor, in reducerea uzurii dentare cauzată de bruxism sau a schimbării
dietei la pacienții cu eroziune.
In plus, se pot utiliza diferite produse și materiale specifice care sa protejeze dinții, precum
pastele de dinti sau apele de gura care conțin fluorura sau clorura de staniu și au capacitatea de a
încetini evoluția eroziunii.
Mai mult, putine date sunt disponibile cu privire la reducerea uzurii dentare in cazul utilizării
inhibitorilor pompei de protoni, pe o perioada mai lunga de timp.
In cazul pacienților cu uzura dentara severa care prezintă factori etiologici multipli,
măsurile preventive pot agrava uzura in cazul purtării gutierelor nocturne la pacienții cu reflux
gastro-esofagian. Astfel, in cazurile severe de uzura dentara, prognosticul tratamentului și
eficacitatea măsurilor preventive specifice sunt de multe ori dificil a se anticipa, deoarece
diagnosticele sunt bazate pe cele mai bune presupuneri și datele clinice ale măsurătorilor
preventive sunt încă absente sau foarte putine.

Monitorizarea are scopul de a determina obiectiv gradul de uzură dentară și să evalueze

progresiv uzura dentara de-a lungul timpului.Severitatea uzurii dentare poate fi determinată cu
ajutorul indicilor ca : Indicele uzurii dentare, Examinarea de bază a uzurii erozive sau Sistemul
de evaluare a uzurii dentare(12-14). Datele obținute trebuiesc consemnate împreună cu
consimțămîntul informat în fișa pacientului, în caz contrar medicul poate fi acuzat de
supraveghere neglijentă.Monitorizarea se poate realiza pe modele tradiționale sau în baze de date
digitale 3D/scanări ale dinților, date obținute de-a lungul câtorva luni sau ani. Aceste baze de
date sunt de un real ajutor pentru a elucida etiologia procesului și a-i explica natura și severitatea
acestei condiții pacientului(7).

În momentul în care se constată că uzura nu este progresivă la nivel patologic și nu sunt

probleme din punct de vedere funcțional si estetic, se pot face noi înregistrări la interval de
aproximativ 3 ani. De remarcat este faptul ca și la pacienții tineri cu stadii avansate (patologice)
de uzură dentară de obicei nu se întregistrează o progresie a acesteia între aceste intervale.

În fig.2, este prezentată o femeie de 33 ani cu uzură dentară moderată spre severă. Cum
nu erau probleme de ordin funcțional sau estetic, pacienta a optat pentru un program de
consiliere și monotorizare. După o perioadă de 3,5 ani nu s-a înregistrat o progresie patologică și
s-a decis să se continue monitorizarea si rechemarea peste 3 ani (fig. 2).

Într-un alt caz, o pacientă de 50 ani s-a prezentat cu uzură dentară severă, fară probleme
funcționale, neputându-se stabili factorul principal etiologic,banuindu-se a fi eroziune dentară.
Pacienta a optat pentru monitorizare ca prima strategie de tratament. După o perioadă de 1,5 ani,
uzura a progresat patologic fară a se depista factorii etiologici, pacienta neprezentând boală de
reflux gastro-esofagian și nici o dietă sau obiceiuri alimentare anormale.Mai mult erau prezente
pete pigmentare datorate fumatului, ceea ce nu este în concordanță cu eroziunea progresivă. În
ciuda eroziunii progresive nu s-a consimțit la o restaurare restaurativă și s-a decis la scurtatea
intervalului de monitorizare la 1 an(fig3). Aceste remarcabile diferențe interindividuale se
regăsesc și în studiul lui Rodriguez et al(15), în care 63 de subiecți cu uzură dentară severă au
fost monitorizați, concluzionând că uzura dentară poate fi ciclică și inactivă la majoritatea
pacienților.

În cazul în care de-a lungul monitorizării se constată o eroziune progresivă, sunt necesare
mai multe măsuri preventive ca de exemplu investigarea bolii de reflux. Poate fi de ajutor și
motivarea pacientului și creșterea complierii către un tratament restaurativ complex.

În cazurile în care uzura dentară a progresat atât cât retenția posibilelor restaurări este
incertă, de exemplu în cazurile în care înălțimea coronară s-a redus cu 2 treimi sau mai mult,
sfătuim pacientul sa înceapă reabilitarea chiar daca acesta este mulțumit de situație.Totuși,
trebuie să realizăm că o intervenție de restaurare predictibilă și de succes este întotdeauna
dependentă de angajamentul total și consimțământul informat. Pacienții cu uzură dentară extremă
au un risc crescut la eșecuri restaurative datorită unor obiceiuri destructive.

În fig.4 este prezentat un bărbat de 52 ani cu eroziune dentară severă, fără probleme
funcționale, însa cu nemulțumiri estetice. Acesta consumă multe băuturi acidulate în timpul zilei
și se știe cu bruxism (atât nocturn cât și diurn). Mai mult, mediul său de muncă era foarte abraziv
din cauza prafului provenit de la demolări. Din fotografiile făcute este evident că retenția
restaurărilor este redusă la nivelul grupului frontal superior și inferior. În ciuda acestui factor
complicat, s-a făcut o reabilitare completă cu restaurări directe compozite. După 2,5 ani,
majoritatea restaurarilor posterioare se prezentau bine, însă uzura patologică era prezentă la
nivelul grupului frontal inferior, iar la nivelul grupului frontal superior erau prezente fracturi,
ilustrând profilul cu risc înalt al pacientului(fig4).

Un studiu recent al lui Bartlett et al.(16) atrage atenția asupra menținerii și reparării
reabilitărilor cu rășini compozite în cazurile severă de uzură dentară.

Interventia restaurativa

In vederea amanarii ciclului de restaurare, se poate continua etapa de examinare si monitorizare

pe cat de mult posibil, in orice caz la un moment dat reabilitarea trebuie inceputa, la acea data
pacientul si medical trebuie sa ajung la un consens in vederea conceperii unui plan de tratament
cu toate optiunile posibile, si a consimtamantului pacientului pentru optiunea aleasa.

In vederea reabilitarii pacientilor cu uzura dentara sunt disponibile un numar vast de tehnici de
reabilitare.

O revizuire recenta a tratamentului uzurii dentare a fost neconcludenta referitor la utilizarea

tehnicilor directe sau indirecte de reabilitare, dar un consens exista in vederea utilizarii
tehnicililor minim invasive.

Prin urmare, proiectul de uzura dentara radboud include tehnici minim invasive, din moment ce
pacientii cu uzura necesita restaurari de aditie pentru a compensa pierderea de substanta dentara.

Restaurarile directe cu compozit au avut un rezultat adecvat in urma studiilor clinice, desi un
studiu a aratat rate de insucces ridicate, folosindu-se materiale composite. Sunt recomandate si
tehnicile de restaurare indirecte , desi studiile clinice sunt limitate la un singur studiu clinic( cu
rezultat nefavorabil) , in time ce nu exista informatii referitoare la coronele de invelis si inlay-uri.

Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie marite.

In primul rand, trebuie deteraminata pozitia intermaxilara optima (pozitia de relatie centrica sau
de obisnuinta), care va fi folosita pentru reabilitarea pacientului.

In cadrul proiectului de uzura dentara radboud, pacientii sunt tratati folosindu-se pozitia de
relatie centrica, in cazurile in care nu sunt semne a unei ocluzii stabile. Pentru a obtine spatiul
necesar restaurarii, noua dimensiune vertical de ocluzie va fi determinate inca de la inceputul
reabilitarii, in acest proiect se incepe cu analiza modelelor din gips.

Folosind modele de studiu bazate pe forma anatomica a dintilor, se poate determina pierderea de
substanta dentara la nivelul primului molar in concordanta cu forma anatomica initiala a dintilor.

De obicei primul molar prezinta cea mai mare uzura, dar in cazul in care alti dinti anteriori sau
posteriori prezinta o uzura mai mare, se poate ajusta estimarea pierderii de substanta dentara. In
plus daca reabilitarea beneficiaza de un suport ocluzal complet si de un ghid cuspidian, trebuie sa
se decida daca sau cu cat trebuie dintii frontali sa se ajusteze.

Complicatiile, cum ar fi ocluzia cap la cap, ocluzia deschisa si ocluzia adanc acoperita, au
tendinta de a limita posibilitatile de tratament, obligand clinicianul la unele compromisuri, de
exemplu clasa angle II/1 intro DVO crescuta va face imposibila redarea contactului anterior. De
asemenea, in cazul ocluziei cap la cap anterior sau a ocluziei deschise, creste DVO in zona
posterioara va duce la pierderea contactelor din zona frontal sau accentuarea ocluziei deschise
doar daca nu este compensata de alungirea dintilor frontali. Cand nu se poate obtine o marire a
DVO, poate fi considerat un tratament orthodontic preprotetic.

Acesta succesiune de poze arata evolutia timp de 22 de ani a unui pacient de

sex masculin in varsta de 22 de ani ce prezinta uzura dentara severa.In 1995, cand s-a luat in
evidenta cazul, pacientului I s-a facut o reabilitare cu restaurari composite directe(Clearfil AP-x)
prin cresterea DVO, fara interesarea dintilor frontali mandibulari.In 2011 pacientul s-a plans de
multiple fracture si uzura pe grupul frontal mandibular,drept urmare s-a realizat o reabilitare cu
restaurari composite directe(Clearfil AP-x) sip e grupul frontal mandibular, cu cresterea DVO.In
2017, rezultatul era in continuare satisfacator, desi se putea sesiza uzura progresiva mai ales pe
dintii anteriori mandibulari.Pacientul nu dispunea de gutiere nocturne.In cei 22 de ani cat a durat
urmarirea acestui caz s-au ajuns la observatii remarcabile si anume ca restaurarile composite
directe au performante satisfacatoare pe o durata de mai mult de 20 de ani acolo unde se putea
face o reabilitare secundara minim invaziva.

Cu toate acestea, se poate aștepta ca reabilitările cu DVO mărită să fie retratate pe termen lung.
In figura 8 este prezentat un caz al unui pacient de sex masculin în vârstă de 22 de ani, care a
suferit o uzură severă și patologică a dinților. Etiologia a fost stabilită ca multifactorială:
inclestarea și frecvența înaltă a băuturilor răcoritoare, precum și simptomele de reflux au
contribuit la istoricul stomatologic.
Prima reabilitare utilizând compozite directe cu cresterea DVO , după cum se arată, a durat 15
ani,apoi a apărut o nefunctionalitate crescută din cauza uzurii și fracturii. Apoi a fost efectuată o
a doua reabilitare cu cresterea DVO. După șase ani, această reabilitare este încă în funcțiune, dar
se pot observa niveluri crescute ale uzurii și se așteaptă ca, în termen de 5 ani, să fie necesară o
nouă reluare a creșterii DVO. Cu toate acestea, tehnica adezivă minim invaziva aplicată permite
reabilitarea repetată fără risc crescut de complicații.
Va fi nevoie de câțiva ani până când aceste date pe termen lung vor deveni disponibile pentru
numărul mare de pacienți inclusi în proiectul Radboud Tooth Wear. Intre timp, există multe
dovez ică pentru o uzură gravă a dinților o abordare pragmatică conservatoare și minim invazivă
ar putea fi cea mai potrivită cale in alegerea celei mai bune strategii individuale de gestionare
bazate pe diagnosticul individual.

Concluzii
Tratamentul restyaurator nu este întotdeauna indicat pentru pacienții cu uzură dentară. Trebuie
recomandate măsuri preventive și aranjamente pentru consiliere și monitorizare, indiferent de
gravitatea uzurii dintelui.
Dacă uzura dinților este considerată a fi progresivă, cu o rată care dă naștere la îngrijorare,
implicarea pacientului în stabilirea principalilor factori etiologici și instituirea unui program de
măsuri preventive trebuie convenit de comun acord:
-dacă pacientul nu se plânge: consilierea și monitorizarea sunt probabil cea mai bună opțiune
pentru a testa eficacitatea măsurilor preventive, de preferință bazându-se pe modele(de ghips
sau digitale)
 -dacă pacientul este preocupat de apariția sa sau are plângeri: opțiunile de restaurare (minim
invaziva) trebuie revizuite critic împreună cu pacientul

Sunt preferate strategiile de restaurare minimă invazive și adezive atunci când pacientul cu dinți
uzati sever trebuie să fie tratat într-o dimensiune verticală crescută, în special atunci când sunt
implicați tineri.
Dovezile clinice pentru protocolul adecvat de tratament restaurator se limitează la urmărirea timp
de cinci ani a compozitelor directe.Acest material pare a fi adecvat pentru reabilitare în creșterea
DVO pe termen mediu sau pe termen lung.
Restaurarile, inclusiv compozitele și coroanele total fizionomice nu împiedică uzura, ci modifică
rata, locația și natura uzurii. În plus, cele mai multe restaurări considerate definitive se pot
dovedi a avea o durată de viață limitată la pacienții cu uzură severă a dinților datorită
bruxismului și eroziunii. Explicarea posibilelor opțiuni de tratament și a complicațiilor
preconizate ar trebui incluse în consimțământul informat.