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ma das principais dificuldades no manejo dos pacientes evidenciados cientificamente, em detrimento da observação
com dor crônica é exatamente o reconhecimento desta con- com base humanista). O ensino do manejo das doenças crôni-
dição por parte dos médicos. Na prática, ainda se verificam cas em geral está contemplado de modo insuficiente quando o
muitos pacientes tratados como se tivessem dor aguda, justifican- treinamento do estudante e residente é feito em ambiente
do parte dos insucessos, complicações e iatrogenias, que po- hospitalar, principalmente em hospitais terciários onde são in-
deriam ser minimizados pelo simples fato de, ao identificar ternados doentes preferencialmente graves e casos raros. É im-
uma síndrome de dor crônica (Quadro 1), o médico poder di- portante lembrar que o modelo biomédico, que se adapta à
recionar os procedimentos específicos para estes casos, que abordagem das doenças agudas, é inadequado para o manejo
diferem tanto na investigação quanto no tipo de medicamentos das doenças crônicas nas quais o modelo biopsicossocial cos-
e procedimentos a ser utilizados. Dentre os motivos respon- tuma ser mais efetivo. Neste, o paciente é estimulado a ser co-
sáveis pelas dificuldades do médico na avaliação dos pacientes responsável pelo seu tratamento e a família é chamada para
com dor crônica, estão a formação com influência cartesiana auxiliar na sua recuperação. Da mesma forma, o tratamento de
(baseada na dissociação mente-corpo), a superespecialização uma doença crônica depende, além do diagnóstico correto e
da medicina (com conseqüente visão fragmentada do indiví- de uma prescrição adequada, do seguimento da prescrição
duo) e os próprios avanços que transformaram a medicina-arte por parte do paciente, isto é, da adesão ao tratamento. Esta,
em medicina-científica (privilegiando exclusivamente os fatos por sua vez, é influenciada significativamente pelo modo com
que o médico e equipe se relacionam com o paciente e famí- da por mais de 3 a 6 meses, necessita de atenção muito maior
lia, com a prescrição que mais se adapta a cada caso e o grau no que diz respeito às repercussões para o indivíduo (físicas,
de entendimento da necessidade do tratamento, dos seus efei- psicológicas e sociais), pois a investigação freqüentemente não
tos benéficos e indesejáveis por parte do paciente. Isto faz com define, de modo claro, uma etiologia.
que programas educativos utilizando técnicas com orientação Por ser multifatorial, várias questões costumam estar en-
didático-pedagógica sejam adotados com sucesso nos melho- volvidas na gênese e manutenção da dor crônica. A prova é
res serviços de tratamento da dor, contribuindo de modo sig- que, em certos casos, mesmo com diagnóstico definido, o
nificativo para os resultados. manejo exclusivo daquilo que foi identificado como a “causa”
Possivelmente a dor crônica será melhor avaliada e os pacien- pode não ser suficiente para aliviar a dor, se não for acom-
tes atendidos de forma mais adequada se forem corrigidas panhado de avaliação e tratamento criterioso das repercus-
distorções na formação do médico. É importante lembrar que sões e incapacidades ocasionadas pelo tempo prolongado
para o atendimento correto do paciente com dor crônica é fun- da experiência dolorosa.
damental, além da valorização dos sinais e sintomas físicos e
psicológicos, compreender o ambiente familiar e laboral em MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DOR CRÔNICA
que ele está inserido, sendo imprescindível uma boa relação Diante de um paciente com dor crônica, o indicado é seguir
médico-paciente. Portanto, mesmo trabalhando em equipe os passos habituais de uma consulta médica, que inclui a
multidisciplinar, o médico precisa ter uma formação que possi- história clínica e o exame físico e, se necessário, a solicitação
bilite correlacionar as múltiplas queixas que fazem parte da his- de exames complementares. Conversar demoradamente com
tória clínica do paciente com dor crônica, exame físico e resul- o paciente colhendo uma história completa, ouvir suas queixas
tado de testes diagnósticos complementares. e observar suas atitudes é da máxima importância para estabe-
Para um manejo adequado dos seus pacientes, o médico lecer o diagnóstico e para iniciar uma relação de confiança,
precisa ter sempre presentes as diferenças que caracterizam fundamental para a adesão ao tratamento. Uma entrevista com
dor aguda e dor crônica (Quadro 2). A dor aguda, de início re- um familiar mais próximo (companheiro(a), filho, pais) pode
cente, tem significado de alerta e costuma orientar a investiga- adicionar importantes detalhes para uma impressão diagnósti-
ção etiológica com tendência a desaparecer quando soluciona- ca e planificação terapêutica.
da a sua causa básica. Diferente disso, a dor crônica, prolonga- Convém destacar que muitos pacientes atendidos em pron-
AGUDA CRÔNICA
Função Alerta Sofrimento/Incapacidade
Etiologia Definida Inúmeras/Indefinidas
Reação
Abundante Pouco expressiva
neurovegetativa
Anormalidades
Variáveis Marcantes
psíquicas
Remoção da causa Eficaz Insatisfatória
Analgésicos Eficazes Insatisfatórios
Medicação adjuvante Eventualmente eficaz Eficaz
Psicoterapia Eventualmente eficaz Eficaz
to-socorro com dor aguda poderão enquadrar-se no diagnós- FISIOPATOLOGIA DA DOR CRÔNICA
tico de dor crônica em período de crise ou agudização, e a Está fora do propósito deste artigo aprofundar-se nos mecanis-
perspicácia do médico ao identificá-los possibilita orientar um mos fisiopatológicos da dor crônica, motivo de várias outras
tratamento adequado ou encaminhá-los para uma clínica publicações que devem ser consultadas pelo leitor. Citaremos,
especializada. de modo bastante resumido, alguns aspectos fundamentais
para o entendimento de como se estabelece o quadro de dor
REPERCUSSÕES DA DOR CRÔNICA crônica e como se explicam suas repercussões, com o intuito de
As incapacidades física, psicológica e social são as principais facilitar a compreensão dos princípios do tratamento.
repercussões que comprometem a qualidade de vida dos Uma grande contribuição dos estudos sobre o assunto foi a
pacientes com dor crônica, sendo importantes a sua identifi- descoberta de que o sistema nervoso pode alterar os seus níveis de
cação e o grau de influência na manutenção da dor. O caso atividade em resposta ao trauma, não sendo apenas um condu-
abaixo ilustra uma situação real para melhor entendimento do tor de estímulos, mas sim reagindo a eles quando persistentes,
problema. modificando-se anatômica e funcionalmente (neuroplasticidade)
"Paciente feminina, 44 anos, profissional de informática, e também armazenando estas informações (memória). A per-
casada, dois filhos, peso normal para a altura, iniciou com sistência do estímulo doloroso (nociceptivo, somático ou neu-
lombalgia aos 34 anos. Com o diagnóstico de hérnia discal ropático) provoca uma sensibilização do sistema nervoso periférico
em L4-L5 e compressão radicular, foi submetida a laminecto- (nociceptores) e central (corno posterior da medula), provocando
mia. A persistência motivou nova cirurgia depois de 4 meses, despolarização ao menor estímulo e amplificando os sinais
com colocação de parafusos fixadores. Outra cirurgia, um ano ascendentes devido às descargas espontâneas que passam a
após, para artrodese com enxerto ósseo. Como o alívio foi surgir do próprio sistema nervoso. Ocorre também ativação
temporário, uma revisão com exames de imagem um ano do sistema nervoso simpático, com a expressão de receptores
após identificou fibrose comprometendo raízes e a paciente α-adrenérgicos contribuindo para maior sensibilização peri-
foi submetida a uma neurocirurgia. Por infecção na ferida férica. A figura 1 mostra esquematicamente o que acontece na
operatória foram retirados os parafusos em novo procedi- dor neuropática. As conexões das fibras ascendentes no seu
mento. Dez meses depois foi submetida a nova colocação de caminho para o córtex são responsáveis pela ativação de áreas
fixadores. Aos 37 anos, depois de 5 cirurgias e vários trata- responsáveis pela dimensão sensitivo-discriminativa, que per-
mentos medicamentosos e por métodos físicos sem resulta- mite identificar a dor no tempo e no espaço, dimensão afetivo-
do, a paciente encontrava-se deprimida, incapacitada para o motivacional, que atribui a conotação aversiva desagradável, e a
trabalho e para as tarefas domésticas, com insônia e sua vida dimensão cognitivo-avaliativa, que possibilita quantificá-la e
resumia-se a permanecer tempo prolongado na cama e visi- atribuir-lhe significado simbólico individual. Outra alteração que
tar consultórios médicos ou hospitais, tendo engordado 14 ocorre na dor crônica é em relação às vias descendentes
quilos. O marido perdeu a função de gerente de vendas na inibitórias, que sofrem supressão por apoptose de neurônios em
empresa, pois freqüentemente precisava ausentar-se do tra- vários níveis, até o corno posterior da medula, anulando a possi-
balho para atender a esposa; as filhas tiveram o rendimento bilidade do efeito inibidor fisiológico. Com base nestes conheci-
escolar diminuído. A instituição de um tratamento com abor- mentos é possível perceber que a instituição de terapia anal-
dagem multidisciplinar com participação da família foi recu- gésica precoce e efetiva é a principal maneira de prevenir o
perando gradativamente a paciente. A psicoterapia identifi- desenvolvimento da dor crônica, ou “dor patológica” que, uma
cou sérios fatores que contribuíam para um estado de tensão vez instalada, torna-se um desafio para o médico e equipe, e o
constante. Três anos após ela está sem dor, retornou ao tra- seu manejo requer, além de medicamentos normalmente não uti-
balho, emagreceu, pratica exercícios físicos e não está lizados como analgésicos (antidepressivos e anticonvulsivantes),
tomando medicamentos." múltiplas ações em vários níveis.
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
A: situação normal, sem dor. Fibras C (não-mielinizadas) e fibras A-b (mecanor- Apesar da dor ser um dos principais sintomas
receptoras), fazem sinapse com neurônio no corno posterior da medula (CPME). que conduzem o paciente a procurar o médico,
B: sensibilização periférica, sensibilização central e interação com o sistema freqüentemente o seu controle é inadequado e
nervoso simpático. Lesão parcial das fibras nervosas induz sensibilização vários fatores contribuem para este resultado: a
patológica dos nociceptores periféricos, cujos estímulos aferentes ocasionam subvalorização da queixa por parte do médico, a
hiperexcitabilidade da medula que, por sua vez, passa a perceber os estímulos dos prescrição de doses insuficientes de analgésicos,
mecanorreceptores (normalmente não dolorosos) como dor (alodinia). Os terminais pelo receio dos efeitos adversos ou por desconhe-
aferentes na periferia ou aferentes somáticos no gânglio da raiz dorsal passam a cimento de farmacologia, e a falta de adesão ao
expressar α-receptores na sua membrana e adquirem sensibilidade à norepinefrina tratamento por parte do paciente devido aos
liberada pelos terminais simpáticos. efeitos colaterais ou má relação médico-paciente.
C: com a lesão total das fibras C-nociceptoras e redução das sinapses neste sis-
tema, os terminais das fibras intactas Ab-mecanorreceptoras, localizados em lâminas DOR AGUDA
mais profundas (III e IV), “brotam” em direção à lâmina II (substância gelatinosa) for- É sempre adequado lembrar que a melhor
mando novas conexões sinápticas (reorganização anatômica), fazendo com que estí- maneira de prevenir o desenvolvimento de dor
mulos antes não dolorosos (mecânicos) passem a ser percebidos como dor (agora crônica e suas conseqüências é o tratamento efe-
com conexão direta). tivo e precoce da dor aguda, impedindo a per-
sistência de estímulos nociceptivos que irão desen-
TIPOS DE DOR cadear todas as alterações no sistema nervoso previamente
Identificar o tipo de dor relatada pelo paciente é uma tarefa citadas. Para isto está disponível um grande arsenal de anal-
eminentemente clínica e fundamental para entender a sua gésicos que, usados de forma isolada ou combinada, permitem
fisiopatologia e as medidas terapêuticas a serem instituídas. alívio satisfatório ao paciente. Entre as principais causas respon-
De acordo com o mecanismo fisiopatológico, a dor pode ser sáveis pela dor ser considerada subtratada estão a prescrição
classificada em três tipos: nociceptiva, neuropática e dor influen- incorreta por parte dos médicos, a administração inadequada
ciada pelo sistema nervoso simpático, sendo freqüentemente de parte da enfermagem nas hospitalizações, ou o medo e o
mista, com predomínio de um deles. A dor pós-operatória tem desconhecimento dos pacientes relacionados aos efeitos
como principal mecanismo subjacente a dor nociceptiva, adversos das medicações. Na prescrição médica, além das
o uso de certos opióides. Altas doses de opióide podem redu- Na maioria dos casos de dor crônica, entretanto, fazendo ou não um
zir a descarga simpática, com preponderância dos efeitos paras- tratamento específico, as técnicas cognitivo-comportamentais e
simpáticos, com bradicardia e diminuição do débito cardíaco. os exercícios físicos cumprem importante função nos resultados.
Os efeitos hipotensivos são potencializados com altas doses e Também são de grande auxílio os programas educativos nos quais
uso conjunto com outras drogas, como fenotiazínicos. os pacientes aprendem os fundamentos da dor crônica, o modo de
funcionamento dos medicamentos, os riscos do uso de múltiplas
Tolerância, Dependência e Adição drogas e, principalmente, a necessidade de esforço pessoal no se-
Embora tolerância e dependência possam ser conseqüência guimento das recomendações, pois a freqüente conduta passiva
do uso de opióides, adição é um problema comportamental do paciente com dor crônica pode induzir o profissional a realizar
que acontece somente em alguns indivíduos. Tolerância é a ne- procedimentos que poderiam ser evitados se houvesse a colabo-
cessidade de aumento da dose para obter o mesmo efeito anal- ração do paciente com o seu próprio tratamento. Considerando
gésico e pode ser combatida com a mudança de um opióide os mecanismos fisiopatológicos implicados na gênese e manuten-
para outro. Dependência física ocorre quando é necessária ex- ção da dor crônica, é correto pensar que medicamentos com ação
posição contínua à droga para evitar os sintomas de abstinên- no SNC possam auxiliar mais que aqueles com efeitos periféricos.
cia. Adição ou dependência psicológica é um comportamento Aqui são de utilidade os analgésicos coadjuvantes, isto é, aqueles
social destrutivo de procura da droga que ocorre em indivíduos habitualmente não utilizados com esta finalidade, mas com com-
predispostos e raramente em pacientes tratados com opióides provado efeito analgésico nos casos de dor crônica e dor neuro-
para dor aguda ou dor associada ao câncer, sendo potencial- pática, como é o caso dos antidepressivos e anticonvulsivantes.
mente maior quando prescritos para pacientes com dor crôni-
ca não-maligna. No tratamento de pacientes com dor aguda Figura 2
DOR CRÔNICA
Ao ser caracterizada como dor crônica, a abordagem do paci-
ente deve seguir uma orientação biopsicossocial, com a partici-
pação dos vários profissionais componentes da equipe de trata-
mento da dor, que devem fazer a avaliação inicial, discutir o caso
e planejar a conduta a ser seguida. Conforme o diagnóstico etio-
lógico estabelecido poderão ser indicados tratamentos especí-
ficos. Por exemplo, a dor miofascial pode beneficiar-se de pro-
cedimentos físicos como agulhamento seco ou acupuntura, além Local de ação dos principais medicamentos utilizados no tratamento
de exercícios de alongamento, cuidados posturais e, em casos da dor neuropática.
selecionados, da utilização de medicamentos relaxantes muscu-
lares ou antidepressivos. Diferentemente, a dor neuropática cos- ANTIDEPRESSIVOS
tuma ser de manejo mais difícil e pode necessitar de combinações Sintetizados com a finalidade de tratar depressão, mostraram-
de diferentes medicamentos (Figura 2) ou procedimentos, como se eficazes no tratamento das condições dolorosas crônicas.
bloqueio simpático ou neurocirúrgico. Quando o componente Dor e depressão estão freqüentemente associadas. Os antide-
simpático está contribuindo significativamente para a manuten- pressivos estabilizam o humor, regulam o sono e o apetite,
ção da dor, os bloqueios específicos poderão ser de auxílio. exercem ação sedativa, ansiolítica, miorrelaxante e analgésica.
Embora seu mecanismo de ação ainda não esteja completamente Cada um deles terá maior ou menor destaque e repercus-
esclarecido, o efeito analgésico é atribuído ao bloqueio de recap- sões, de acordo com características e experiências individuais,
tação da serotonina (clomipramina) ou noradrenalina (maprotilina) mostrando que dor não é apenas um fenômeno neurofisio-
ou de ambas (imipramina), nas vias supressoras de dor, sendo in- lógico que possa ser resolvido com uma intervenção medi-
dependente da modificação do humor, pois se manifesta precoce- camentosa ou por procedimentos específicos. Na quase
mente (4 a 5 dias) em relação ao efeito andidepressivo (3 semanas). totalidade dos casos de dor crônica, o tratamento multidis-
ciplinar e não o tratamento exclusivamente médico pode
ANTICONVULSIVANTES ser necessário para reverter o complexo padrão de sofri-
Tem importante papel no tratamento das dores neuropáti- mento e de comportamento desenvolvido em conseqüên-
cas por meio dos mecanismos de bloqueio de canais de sódio, cia da dor crônica. Quando não é possível eliminar comple-
canais de cálcio, receptores NMDA, liberação de glutamato tamente a dor, os esforços devem ser dirigidos ao seu alí-
ou ação gabaérgica. Considerando que muitos casos de dor vio, à melhora da função e da qualidade de vida. A reabili-
neuropática são de difícil manejo, os anticonvulsivantes po- tação do paciente do ponto de vista físico, emocional e so-
dem ser usados isoladamente, conforme o mecanismo fisiopa- cial passa a ser o objetivo principal do tratamento, que preci-
tológico subjacente, ou associados entre si, desde que os me- sa ser aceito pelo médico, paciente e familiares. Deve-se
canismos de ação sejam diferentes, ou com antidepressivos. levar em consideração a relação custo-benefício da procu-
ra pela “cura”, os riscos da exposição do paciente a novos
CONCLUSÃO traumas cirúrgicos e os efeitos colaterais dos medicamen-
De acordo com Loeser4, a queixa de dor deve ser vista co- tos. Fazem parte do arsenal terapêutico na dor crônica a re-
mo um conjunto interligado de fatores (Figura 3): dução do número de medicamentos usados, o recondicio-
• nocicepção (estimulação das terminações dolorosas periféricas); namento físico, técnicas não-farmacológicas, intervenção
• dor (percepção consciente da nocicepção); psicológica individual e familiar, o retorno à atividade pro-
• sofrimento (sensações negativas associadas à dor); dutiva e os grupos educativos.
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