Sunteți pe pagina 1din 17

1

Anestezia generala

I. Definire
II. Indicatii
III. Droguri utilizate
IV. Aparatul de anestezie
V. Monitorizarea intraanestezica
VI. Fazele anesteziei generale
VII. Tehnici de anestezie generala
VIII. Complicatii

I. Definire

Anestezia generală este starea drog-indusa caracterizata de pierderea stării de conştienţă


şi imposibilitatea trezirii chiar la stimuli durerosi intenşi.
Anestezia generala presupune realizarea concomitentă a mai multor obiective:
 pierderea stării de conştienţă
 analgezia
 relaxarea musculară
 menţinerea homeostaziei organismului

1. Pierderea starii de constienta este un deziderat obligatoriu al anesteziei generale.


Absenta constientizarii poate avea grade variate de profunzime, de la sedare la hipnoza, in
functie de tehnica aleasa si de necesitatile interventiei medico – chirurgicale. Hipnoza constanta
si de calitate asigura si un alt deziderat obligatoriu, amnezia retrograda a evenimentelor
intraanestezice si intraoperatorii. Acest efect se obtine prin administrarea de droguri sedativ –
hipnotice pe diferite cai. Obtinerea unuia sau altuia dintre efecte (sedare sau hipnoza) este doza-
dependenta.
2. analgezia – este un obiectiv obligatoriu al oricarei forme de anestezie. Gradul
analgeziei trebuie sa fie proportional cu gradul stimularii nociceptive. Analgeticele folosite in
anestezia generala sunt in general cele opioide (analgetice majore) singular sau in asociere cu
anestezice volatile sau alte tipuri de analgetice.
3. relaxarea musculara – este un obiectiv optional al anesteziei; consta in paralizarea
musculaturii scheletice pentru a facila diferite manevre legate de anestezie (intubatia oro-
traheala, ventilatia mecanica controlata), dar mai ales de interventia chirurgicala. Se realizeaza
prin administrarea de miorelaxante.
4. mentinerea homeostaziei organismului – deziderat obligatoriu care presupune
mentinerea in limite normale sau corectarea oricarei functii a organismului. Se realizeaza prin
“terapia intensiva intraoperatorie”.

Realizarea acestor obiective permite realizarea interventiei medico – chirurgicale in


conditii de confort si siguranta pentru pacient.
2

II. Indicatii

Indicatiile anesteziei generale tin de 2 factori: pacient si tipul interventiei.

Factori care tin de pacient  refuzul altor forme de anestezie (dorinta de a “dormi”, de
a “nu auzi nimic”)
 contraindicatii medicale (boli / tratamente) ale tehnicilor
loco-regionale (exemplu rahianestezia este contraindicata
in infectii sistemice, fracturi de coloana, tratamentl
anticoagulant)
 insuficiente de organ
Factori care tin de interventia  sediul si tipul interventiei nu permit anestezia loco-
chirurgicala regionala – abdomen superior, cutie craniana, coloana
vertebrala cervicala;
 interventii simultane cu doua localizari anatomice diferite

III. Droguri utilizate


Obtinerea dezideratelor anesteziei generale se face prin administrarea unuia, insa, de cele
mai multe ori, a mai multor droguri. In functie de efect, sau de efectul principal, drogurile se
clasifica in:
 hipnotice
 analgetice
 relaxante musculare

 Hipnoticele – drogurile al căror efect principal este sedarea / hipnoza în funcţie


de doza administrată. În funcţie de calea de administrare se utilizează două categorii de
hipnotice: inhalatorii şi intravenoase.

Hipnotice Exemple Efecte Cinetica


inhalatorii  Gaze - protoxid de azot  hipnoză constantă  pătrund şi se
 Lichide volatile:  analgezie moderată elimina respirator
o Halotan  miorelaxare redusă  metabolizare
o Isofluran minimă
o Sevofluran  depresie respiratorie
o Desfluran doza-dependentă
 depresie hemodinamică
intravenoase  barbiturice (Tiopental)  hipnoza  pătrund iv
 benzodiazepine  anticonvulsivant  sunt metabolizate
(Midazolam, Diazepam) hepatic
 Propofol  depresie respiratorie  efectul unui bolus
 Etomidat doza-dependentă e de scurtă durată
 Ketamina  depresie hemodinamică
Ketamina este un anestezic unic deoarece determină într-o maniera doză-dependentă
hipnoză şi analgezie, păstrând în acelaşi timp stabilitatea hemodinamică. De asemenea are o
3

maniabilitate deosebita putand fi administrata iv, im, oral, rectal. Însă printre efectele secundare,
care limitează utilizarea în medicina dentară este hipersalivaţia.

 Analgeticele
Opioidele sunt cele mai frecvente droguri analgetice utilizate intraoperator datorită
potenţei mari. În afara analgeziei, opioidele mai produc:
o sedare / pierderea stării de conştienţă – inconstant
o depresie respiratorie – doză dependentă
o greaţă, vărsături
o prurit nazal
Analgeticele opioide nu determina relaxare musculară, iar efectele hemodinamice sunt
minime (în special bradicardie, scădere uşoară a TA).
Cel mai frecvent utilizate la ora actuală sunt: Fentanyl, Remifentanyl, Sufentanyl,
Mialgin (Petidina), Fortral (Pentazocina).
Anestezicele inhalatorii au şi efect analgetic moderat (in special protoxidul,
Sevofluranul).
Celelalte analgetice, numite si minore (antiinflamatorii nesteroidiene – paracetamol,
algocalmin, diclofenac, etc) sunt utilizate perianestezic pentru a potenta efectul analgeticelor
opioide.
 Miorelaxantele – acţionează la nivelul joncţiunii neuro – musculare blocând
transmisia stimulului fiziologic pentru contracţia musculară. Efectul variază în funcţie de doză,
de la scăderea forţei musculare la paralizie. În funcţie de modul de acţiune asupra joncţiunii se
clasifică în două grupe:

Miorelaxante Exemple Efect


depolarizante Succinilcolina o mimeaza actiunea acetilcolinei
o instalare rapida - 1 minut – optim
pentru IOT în urgenţă
o efect de scurta durată – 3 minute
nedepolarizante durata lunga Pancuronium o se substituie acetilcolinei
Vecuronium o instalare lenta (2 – 3 minute)
durata medie Rocuronium
Atracurium
durata scurta Mivacurium

IV. Aparatul de anestezie


Este obligatorie existenta aparatului de anestezie in orice sala de operatii, in imediata
proximitate a pacientului, deoarece oricand in cursul unei interventii chirurgicale pot surveni
incidente sau complicaţii cu risc vital. Aparatul de anestezie trebuie să fie disponibil imediat, însă
în mod constant este utilizat doar in anestezia generală.
Orice aparat de anestezie trebuie sa includa obligatoriu 3 elemente:
 Sursa de gaze
 Debitmetre
 Vaporizoare pentru anestezicele volatile
In afara acestor elemente in apararatul de anestezie mai pot fi incluse:
4

o ventilator mecanic
o sisteme de monitorizare – a concentratiei gazelor inspirate/expirate, ecg,
tensiometru, termometru;
o sisteme de alarma – de deconectare, de scadere a concentratiei inspiratorii a
oxigenului (Fi O2)

1. masina de gaze- este formata din mai multe componente:


1.1. sursa de gaze - poate fi reprezentata de instalatii centrale de distributie a O 2,
protoxidului de azot, aerului comprimat sau de butelii, prevazute cu valve de
suprapresiune, de O2, protoxid de azot:
 butelia de oxigen – culoare sau marcaj verde – inclusiv valva de suprapresiune,
manometrul. O butelie plina de O2 contine 625 l la o presiune de 2000 atm.
Volumul de oxigen ramas in butelie poate fi apreciat in functie de presiune,
deoarece presiunea buteliei de O2 este direct proportionala cu volumul. De
exemplu cand manometrul indica o presiune de 1000 inseamna ca in butelie mai
sunt 300 l. Cunoscand rata de utilizare, de exemplu 5l/minut se poate sti cat timp
mai este pana la epuizarea buteliei (300 : 5 = 60 minute).
 butelia de protoxid – sunt marcate cu albastru; nu exista relatie de
proportionalitate intre presiune si volum, ca urmare volumul restant poate fi
apreciat doar prin cantarire (pe butelie este marcata greutatea cilindrului gol). In
timpul utilizarii butelia se raceste deoarece transformarea lichid – gaz se face cu
consum de caldura.
 aer – poate fi steril, butelii cu continut gazos, practic un amestec de O 2 si azot sau
nesteril furnizat de un compresor; butelia sau liniile ce aprovizioneaza cu aer sunt
marcate cu galben.
1.2. regulator – transferul gazelor de la sursa (presiune mare) la masina de anestezie
(presiune joasa) se face printr-un regulator de presiune care reduce si mentine
presiunea la 50 psi..
1.3. debitmetre – masoara fluxul de gaze; au forma de con de sticla cu varful in jos
dispuse vertical si marcate in l/min. Fluxul de gaz intra prin partea inferioara,
ridica un flotor (indica fluxul de gaz utilizat) si este transferat in circuit sau in
vaporizor. Debitmetrele sunt calibrate pentru un anumit gaz si nu sunt
interschimbabile, motiv pentru care sunt si marcate cu aceeasi culoare ca si
buteliile corespunzatoare.
1.4. by-pass-ul O2 (flush valve) – furnizeaza O2 100%, fara anestezic, la flux de 50
l/min, fara ca acesta sa traverseze debitmetrele. Este prevazut pentru situatii de
urgenta.
1.5. spirometru – masoara volumul curent
1.6. manometru – masoara presiunea intre cele doua valve unidirectionale,
inspiratorie si expiratorie; reflecta presiunea din caile aeriene

2. vaporizor – transforma anestezicul volatil din forma lichida in cea gazoasa. Sunt
specifice pentru fiecare tip de anestezic volatil si nu sunt interschimbabile.
3. ventilator – dezvolta o presiune pozitiva in caile aeriene, creind un gradient de
presiune intre caile aeriene si alveole si astfel introduc un flux de gaz in plaman. Este
5

alcatuit dintr-un burduf actionat mecanic sau electric care se umple cu o anumita
cantitate de gaz pe care o pompeaza in caile aeriene.
4. circuitul anestezic – este un sistem de tuburi gofrate prin care amestecul gazos
furnizat de masina de anestezie este transferat in caile aeriene ale pacientului. In
functie de modul in care circula gazul in cele doua faze ale respiratiei se descriu mai
multe tipuri de circuite anestezice, insa astazi se utilizeaza cvasiconstant circuitul
circular Sword.
Circuitul circular – este alcatuit din:
 absorber – calcea sodata (amestec de hidroxid de Ca, Na, K) - absoarbe CO 2,
recipientul este fixat in pozitie verticala pe ramul expirator. Reactiile chimice
sunt exoterme (cu degajare de caldura);
 valve unidirectionale – discuri dispuse orizontal in calea gazului pe cele doua
ramuri – inspirator si expirator
o in inspir valva inspiratorie se deschide (gazul patrunde) si cea
expiratorie se inchide – astfel este prevenita reinhalarea gazului expirat
o in expir valva expiratorie se deschide si gazul expirator este eliminat
sau e reinhalat dupa ce trece prin absorber
 valva de suprapresiune – valva care se deschide automat cand se atinge o
anumita presiune setata, protejeaza plamanul de efectele presiunii crescute;
 balon – pe ramul expirator

Aparatul de anestezie fiind un angrenaj complex in care pot surveni oricand deficiente de
functionare ce pot pune in pericol viata pacientului, trebuie verificat inainte de inceperea oricarei
anestezii. Lista de verificare a aparatului include:
1. echipamentul de ventilatie in urgenta (masca si balon Ambu) – existenta si starea
de functionare;
2. sistemul de inalta presiune – butelii pline sau cu continut suficient, presiunea in
circuit 50 psi, conexiuni in regula;
3. sistemul de joasa presiune (aparatul de anestezie propriu-zis):
o verificarea vaporizorului – nivelul anestezicului, dispozitivul de umplere
inchis
o verificarea pierderilor;
4. sistemul de colectare – filtru sau tub care elimina gazele expirate in exterior;
5. sistemul respirator - complet, calibrarea senzorului de O2, verificarea pierderilor;
6. sistemul de ventilatie – se seteaza parametrii si se porneste ventilatorul pentru a
verifica functionarea lui adecvata.
7. monitoare – verificare, calibrare, setarea alarmelor
8. verificarea finala:
 vaporizor inchis
 valva de suprapresiune deschisa
 aparat trecut pe ventilatie manuala (la balon)
 debitmetrele la 0
 sistem de aspiratie adecvata
 sistemul respirator gata de utilizare

V. Monitorizarea intraanestezica
6

Posibilitatile de urmarire a pacientului in cursul anesteziei s-au dezvoltat major in


ultimele decenii fapt care a permis cresterea securitatii intraanestezice. Standardul monitorizarii
intraanestezice a fost elaborat de ASA (Asociatia Americana de Anestezie) in 1986 si revizuit in
1998 si cuprinde mijloacele umane, tehnice sau tehnologice prezente obligatoriu indiferent de
interventia chirurgicala sau de starea de sanatate a pacientului:
Standard I – prezenta in sala a medicului anestezist sau a unui inlocuitor calificat pe
toate durata anesteziei.
Standard II – parametrii urmariti:
1. oxigenarea
clinic  culoare – tegumente si mucoase, tesuturile si
sangele din campul operator
paraclinic  in gazele inspirate – analizor de O2 cu alarma
pentru scaderea Fi O2
 in sange - pulsoximetru
2.ventilatia
clinic  caracter, frecventa, excursii costale si abdominale
 condensarea vaporilor de apa pe sonda de intubatie
 ascultatie
paraclinic  volume si presiuni
 CO2 in aerul expirat – capnografie
 alarma de deconectare
3.circulatia
clinic  extremitati – culoare, temperatura
 umplere capilara
 puls, TA cel mult la 5 minute
paraclinic  ecg – continuu
 stetoscop precordial sau esofagian
4. temperatura – termometru
5. SNC
clinic  marimea si reactia pupilara
 reactia la ordin verbal
 conversatia cu pacientul

Putem diferentia monitoarizarea intraanestezica in functie de metodele utilizate in


monitorizare clinica si instrumentala:
monitorizare inspectie tegumente şi  culoare
clinica mucoase  umplere capilara
 edem
 rash
7

camp operator  culoarea tesuturilor si sangelui


 pierderea de sange (cantitate, viteza)
 relaxarea musculara
ochi  aspectul conjunctivei
 pupile – diametru, reactivitate
miscari  reflexe / cu scop
respiratie  caracter, frecventa, excursii costale si
abdominale
 condensarea vaporilor de apa pe sonda
de intubatie
palpare tegumente  temperatura
 textura
puls  frecventa
 amplitudine
 ritm
muschi  tonus
percutie gastrica  distensia
torace  existenta unui pneumotorax
ascultatie gastrica  intubatie esofagiana
torace  ventilatia
 sunetele cardiace
TA
monitorizare  sistem de alarma pentru decelarea intreruperii aportului de oxigen
instrumental  analizor continuu pentru FiO2
a minima  pulsoximetru
 sistem de alarma pentru deconectarea ventilatorului
 ecg
 capnograf
 termometru
 monitor al functiei neuro - musculare

VI. Fazele anesteziei generale


Anesteziei generale i se descriu 3 faze: inductie, mentinere, trezire
1. Inductia – reprezinta perioada de trecere de la starea de constienta la starea de
anestezie generala si presupune initierea administrarii anestezicelor sistemic sau inhalator.
Efectul principal al administrarii drogurilor anestezice este deprimarea SNC cu urmatoarele
consecinte:
 disparitia reflexelor de protectie a caii aeriene – caderea bazei limbii, risc de
aspiratie a varsaturii / regurgitarii
 depresia ventilatiei: scaderea frecventei si amplitudinii pana la apnee
 depresia cardio-vasculara: hipoTA, bradicardie.
 scaderea tonusului muscular
Etapele parcurse sunt:
8

 pozitionarea pacientului pe masa de operatie si instalarea mijloacelor


de monitorizare cu inregistrarea valorilor bazale (puls, TA, respiratii)
 stabilirea accesului venos (cateter si conectare la trusa de perfuzie)
 administrarea drogurilor – in ordinea importantei sau obligativitatii:
hipnotic, miorelaxant, analgetic opioid;
 asistarea ventilatiei
 protezarea caii aeriene – de cele mai multe ori prin IOT – la
disparitia reflexului ciliar
 asistarea ventilatiei
 verificarea pozitiei si securizarea caii aeriene artificiale
Pe tot parcursul inductiei trebuie frecvent urmariti parametrii clinici si paraclinici ai
bolnavului.
2. Mentinerea – este etapa in care are loc interventia chirurgicala si consta in
mentinerea unei profunzimi adecvate a anesteziei in functie de intensitatea stimulului nociceptiv.
Acest obiectiv se realizeaza prin continuarea administrarii drogurilor anestezice: hipnotic,
analgetic, miorelaxant. Al doilea aspect al mentinerii anesteziei este terapia intensiva
intraanestezica pentru mentinerea homeostaziei organismului ce presupune interventii pentru
mentinerea:
 stabilitatii hemodinamice si respiratorii
 echilibrului hidro-electrolitic
 echilibrului acido-bazic
 echilibrului termic
3. Trezirea – faza de reversie a efectelor anestezicelor si de reactivare a SNC si
incepe in momentul terminarii interventiei chirurgicale. Actiunile pe care le presupune sunt:
 intreruperea administrarii drogurilor anestezice
 antagonizarea drogurilor – miorelaxant, opioid
 detubarea – extragerea sondei IOT – cand pacientul este treaz,
respira spontan eficient, are reflexe de protectie a caii aeriene
prezente.
In functie de starea preexistenta pacientului, amploarea interventiei chirurgicale,
complicatii survenite intraoperator, se poate opta pentru o trezire treptata cu continuarea
protezarii respiratorii si in faza postoperatorie imediata. Practic se asteapta metabolizarea si/sau
eliminarea “spontana” a drogurilor anestezice.

VII. Tehnici de anestezie generala


In general, dupa cum s-a observat deja, anestezia presupune administrarea concomitenta a
mai multor droguri, fiecare avand un anumit efect si deci un anumit scop pentru care este utilizat.
Sunt rare situaţiile cand se utilizeaza un singur anestezic. Motivele acestei combinatii sunt:
 nici una din substante nu indeplineste conditiile unui anestezic ideal (drogul care
realizeaza doate dezideratele anesteziei);
 completarea reciproca a efectelor favorabile;
 scaderea dozelor, fapt care determina si scaderea incidentei efectelor secundare.
In functie de combinatiile de droguri utilizate, de necesitatea protezarii respiratiei, se
descriu diferite tipuri de anestezie generala:
9

1. anestezia balansata – cea mai utilizata tehnica. Inductia se face intravenos


si asigura pierderea constientei in aproximativ 30 secunde, iar mentinerea
se face cu o combinatie de droguri iv si inhalatorii.
2. TIVA (anestezia totala iv) – atat inductia cat si mentinerea anesteziei se fac
utilizand doar droguri iv.
3. VIMA (anestezia totala inhalatorie) - atat inductia cat si mentinerea
anesteziei se fac utilizand doar droguri inhalatorii – Sevofluran
4. anestezia analgetica pura – utilizeaza doze foarte mari de opioid in
combinatie cu miorelaxant si protoxid

VIII. Complicatii
Riscurile pe care le incumba o anestezie generala sunt extrem de numeroase si tin de
efectele drogurilor anestezice, de mijloacele de protezare a caii aeriene, de malfunctia aparatului
de anestezie, de pozitia pe masa de operatii. Principalele tipuri de incidente si accidente
intraanestezice sunt:
1. cardio-vasculare
2. ale schimburilor gazoase
3. respiratorii
4. termice
5. reactii de hipersensibilizare (alergice)
6. datorita aparaturii
7. ale IOT
8. datorita pozitiei
1. Complicatii cardio-vasculare – apar fie datorita starii de sanatate a pacientului, fie
sund efecte secundare ale drogurilor anestezice, fie manifestarea unei anestezii neadecvate (prea
profunda sau prea superficiala). Principalele tipuri de complicatii cardio – vasculare sunt:
 tulburari de ritm si de conducere – tahicardie, bradicardie, aritmii
(extrasistole, fibrilatie atriala), blocuri de ramura, atrio-ventriculare
 variatii ale TA – hipo / hiper TA
 ischemia miocardica
2. Alterari ale schimburilor gazoase
hipoxie  scaderea FiO2  amestecuri gazoase hipoxice
 şunt (zone vascularizate  intubatie endobronsica / esofagiana
dar neventilate)  pneumotorax
 atelectazie
 alterari ale raportului  miorelaxante
ventilatie - perfuzie  bronhospasm
 pneumonie, atelectazie, embolie
 hipoventilatie  drogurile anestezice
 deconectare
 malfunctia echipamentului
hipercapnie  scaderea eliminarii  ventilatie inadecvata
10

 cresterea productiei  hipertermie maligna


 febra
 sepsis
3. Complicatii respiratorii
 Wheezing - bronho - constrictie (efect secundar al unor droguri, manipulare
intempestiva a caii aeriene), hipersecretie sau obstructia sondei.
 Bronho-aspiratie
4. Dezechilibre termice
Cea mai frecventa complicatie este hipotermia datorita efectelor anesteziei generale:
 scaderea metabolismului bazal
 inhibitia termoreglarii
 inhibitia capacitatii de a frisona (miorelaxante)
 vaso – dilatatie.
O a doua complicatie, care apare mult mai rar, este hipertermia maligna. Este o afectiune
care apare la persoane susceptibile in conditiile unei combinatii anestezice (anestezic volatil +
Suxametoniu) si se manifesta clinic prin rigiditate musculara si hipertermie.
5. Reactii de hipersensibilizare (alergice) – pot apare la cei susceptibili (teren atopic)
la oricare din drogurile utilizate intraoperator, dar in special la anumite miorelaxante
(Atracurium), solutii de substitutie volemica (Dextran), antibiotice.
6. Complicatii datorita aparaturii
hipoxie  amestec hipoxic al  obstructia tubului de gaz proaspat
gazelor inspirate  debit insuficient de O2
 scaderea presiunii la sursa
 debitmetre inexacte
 pierderi in circuit
 contaminarea sursei
hipercapnie  scaderea eliminarii  pierderi oriunde in circuit
 pierderi in jurul sondei IOT
 obstructia fluxului  tuburi obstruate, cudate
de gaze  sonda IOT – cudata, obstruata
 reinhalare  epuizarea calcei
 malfunctia valvelor unidirectionale
presiuni  crescute  obstructie
anormale in  deschiderea prelungita a valvei de flux crescut
caile aeriene  scazute  flux scazut
 pierderi
 sursa de presiune negativa in circuit
aprofundarea  concentratie neadecvata a anestezicului volatil
anesteziei  vaporizor umplut cu un alt anestezic decat cel indicat
 scurgere de lichid anestezic in tubulatura
7. Complicatii ale IOT
11

Incidente si  traumatice  leziuni ale buzelor, limbii, dintilor, faringelui


accidente  obstructia caii aeriene
 intubatie endobronsica / esofagiana
 reflexe  laringospasm
 tuse
 varsatura
 bradi/tahicardie, aritmii
 farmacologice  cresterea presiunii intraoculare / intracraniene
 hipo/hiper TA
Complicatii  la intubare  insertie dificila / traumatica / imposibila
 intubatie endobronsica / esofagiana
 instabilitate hemodinamica pana la stop
 aspiratie pulmonara
 la mentinere  obstructie / cudare
 pierderi in jurul balonasului
 detubare accidentala
 decontectare
 deplasarea sondei si intubatie endobronsica
 la detubare  laringospasm
 aspiratie
 dureri de gat / gat uscat
 leziuni laringo – traheale
 instabilitate cardio-vasculara
 obstructie
8. Complicatii datorita pozitiei – sunt asa numite leziuni de decubit care apar
datorita comprimarii structurilor anatomice variate (tegumente, nervi) intre doua planuri dure –
os – masa de operatii. Constau in: escare, leziuni ale nervilor, alopecie.
O alta clasificare a complicatiilor anestezice este cea in functie de etapa in care apar:
 complicatii legate de inductie
 complicatii legate de mentinere
 complicatii legate de trezire
 complicatii legate de inductie  hiperreflectivitate
 cardio-vasculare si respiratorii
legate de drogurile anestezice
 malfunctia aparaturii
 ale intubatiei
 complicatii legate de mentinere  legate de patologia organismului
 legate de interventie
 legate de aparatura anestezica
 complicatii legate de trezire  cardio – vasculare
 respiratorii
 termice
12

 ale detubarii
 ale pozitiei

Anestezia loco-regionala

I. Definire
II. Indicatii si contraindicatii
III. Droguri utilizate
IV. Monitorizarea intraanestezica
V. Complicatii
VI. Tehnici de anestezie loco-regionala

I. Definire
Anestezia regionala este o tehnica anestezica in care zona anesteziata este limitata fie la
nivelul campului operator fie la nivelul unei regiuni.
II. Indicatii si contraindicatii generale
Indicatiile si contraindicatiile tehnicilor anestezice loco-regionale sunt atat de ordin
general, commune tutturor tehnicilor, dar sunt si indicatii si contraindicatii specifice variatelor
tehnici.
Indicatii Contraindicatii
 interventie chirurgicala intr-o zona care se  refuzul pacientului
preteaza la o tehnica regionala  pacient necooperant
 interventia chirurgicala nu presupune interesarea  deficit neurologic
functiilor vitale  infectie la locul de punctie
 interventia chirurgicala impune pacient constient
 dorinta pacientului

III. Droguri utilizate


Substantele utilizate in tehnicile loco-regionale sunt:
 anestezice:
o anestezice locale
o analgetice opioide
o alte: anestezice generale (ketamina), Clonidina
 adjunvanti: adrenalina, bicarbonat
Anestezicele locale sunt substante care injectate in vecinatatea unor terminatii nervoase
blocheaza temporar transmisia nervoasa determinand 3 tipuri de blocuri:
 senzitiv
13

 motor
 vegetativ – simpatic
Anestezicele locale sunt numeroase si se clasifica in functie de mai multe criterii: structura
chimica, latenta, durata, potenta:
Clasificare Clase Exemple
structura  amide o Xilina (Lidocaina)
o Mepivacaina
o Bupivacaina
o Levobupivacaina
o Ropivacaina
 esteri o Cocaina
o Procaina
o Tetracaina

latenta  mica o Xilina


(debut rapid 5 – 10 min.) o Mepivacaina
 mare o Bupivacaina
(debut lent 10 – 20 min.) o Levobupivacaina
o Ropivacaina

durata  scurta (1 – 2 ore) o Xilina


 medie (2 – 4 ore) o Mepivacaina
 lunga (3 – 6 ore) o Bupivacaina
o Levobupivacaina
o Ropivacaina

potenta  se apreciaza avand ca referinta (valoarea 1) Xilina


 se apreciaza pentru diferitele tipuri de blocuri nervoase
AL Bloc n.p. RA EDA
Xilina 1 1 1
Mepivacaina 2,6 1 1
Bupivacaina 3,6 9,6 4
Levobupivacaina 3,6 9,6 4
Ropivacaina 3,6 4,8 4

Analgeticele opioide – morfina, petidina (Mialgin), Fentanil:


 actioneaza pe receptorii opioizi periferici (loc de actiune diferit de al anestezicelor locale)
 pot fi folosite singular sau in asociere cu Al in urmatoarele tipuri de blocuri:

droguri A. locala Bloc n. periferici RA, EDA


opioid - - +
opioid + AL + - +
 dau doar analgezie nu si celelalte tipuri de blocuri
14

 mialginul administrat rahidian are si proprietati de AL

IV. Monitorizarea intraanestezica


Monitorizarea standard intraanestezica este obligatorie indiferent de tipul de anestezie sau
interventie chirurgicala.

V. Complicatii – pot aparea local, regional sau sistemic


Complicatii Mecanism Tipuri
locale  plasare incorecta a acului o leziuni vasculare /
 injectare intranervoasa nervoase
 toxicitatea solutiei:
- hipotona
- antioxidanti
- conservanti
- solutii gresite
- adaos de adrenalina in arii
terminale
 contaminare exogena / endogena o infectioase (abces)
 in special in tehnicile continui
regionale  intreruperea conducerii o simpaticoliza:
nervoase simpatice - hipotensiune
- hipoglicemie
- sindrom Cl. Bernard–Horner
 pareza musculaturii respiratorii o hipoventilatie alveolara
 paralizie S2 – S4 o retentie urinara (glob vezical)
 predominanta vagala + o greturi, varsaturi
hTA
 ischemie a a. spinale
- anterioara o bloc motor fara bloc senzitiv
- posterioara o parestezii, durere, tulburari
digestive
 contaminare exogena / o meningita subacuta / acuta
endogena o arahnoidita cronica adeziva
 in special in tehnicile continui
sistemice  injectare intravasculara o manifestări neurologice:
 absorbtie crescuta dintr-o zona - vertij, tinitus
bogat vascularizata - tulburari vizuale
 doza excesiva - disartrie
- tremor
- fasciculatii
- convulsii
- coma
- depresie cardio-respiratorie

o manifestari cardiace: - aritmii
15

- stop cardiac

VI. Tehnici de anestezie loco-regionala


A. Anestezia locala
B. Blocurile de nervi periferici
C. Anestezia de conducere
A. Anestezia locala
 Definire: anestezierea stricta a campului operator
 Indicatii: interventii medico-chirurgicale mici, superficiale:
Indicatii Exemple
chirurgicale  amploare mica
 asociat AG pentru scaderea dozelor anestezice
medicale  facilitarea unor interventii
- cateterizare venoasa
- intubatie
- endoscopie
 durerea cronica

 Tehnici:
topic  aplicarea pe tegument / mucoase a solutiei anestezice (crema / lichid)
infiltrare  buton intradermic  cresterea tolerantei la introducerea unor ace
mai groase
 ac subtire
 aspect de coaja de portocala
 infiltrarea leziunii  infiltrare progresiva a tesuturilor (piele
subcutan aponevroza ......)
 plagi, reducerea fracturilor
 blocul campului  in evantai – pornind din 2 puncte deasupra
operator si sub leziune
 piramida – se delimiteaza o figura
geometrica si se injecteaza pornind din
fiecare colt
 frecvent pentru tumori cutanate
injectare  bloc Bier
iv  interventii de scurta durata (max 1 ora) pe membrul superior – mana,
antebrat, cot;
 cateter 18 G deasupra zonei operatorii exsanguinare (banda
Esmarch) garou  injectarea Xilinei  operatie  desfacerea
garoului la minim 30 min – max. 11/2 ora, progresiv

B. Blocurile de nervi periferici


 Definire = anestezierea zonei tributare unui nerv / plex prin plasarea (injectarea)
in vecinatate a unei solutii de AL.
 Indicatii: chirurgicale si nechirurgicale:
 interventii chirurgicale pe extremitati: cefalica, membre
16

 medicale: - bloc simpatic cervical


- bloc n. laringeu (pentru intubatie)
- bloc n. intercostali
- bloc penian
 Tehnici - exceptand diferentele anatomice tipice pentru fiecare bloc, tehnicile
de bloc nervos difera in functie de 3 caracteristici:
 modul de identificare a nervilor
 scop (concentratia AL)
 modul de administrare a AL

 Modul de identificare a nervilor:


Tehnici de identificare Mecanism
1. blocul campului operator o injectarea unui volum mare de anestezic in aria
generala unde se afla nervul
2. repere anatomice o pentru nervii cu localizare exacta – cubital, median,
intercostal
3. perineural o declansarea de parestezii – cand acul se gaseste in
vecinatatea nervului pacientul simte parestezii –
acestea dispar in momentul injectarii AL
!!!!! injectarea intranervoasa declanseaza durere intensa
4. perivascular o se aude un clic in momentul cand acul patrunde in
teaca pachetului vasculo-nervos, iar daca este lasat
liber pulseaza odata cu artera
o transarterial – se injecteaza posterior si anterior de
artera
5. stimulator de nerv o la ac este atasat un electrod prin care trece un
curent electric de mica intensitate (max 2 mA)

cand se afla in vecinatatea nervului

declanseaza raspunsul motor / senzitiv caracteristic

se poate injecta AL (raspunsul dispare)
6. ecografic
 Scopul blocului:
o anestezie
o analgezie
 Modul de administrare a substantei anestetice: ○ injectare unică
○ administrare continuă

C. Anestezia de conducere (blocuri centrale, neuraxiale)


 Definire = sunt tipuri de anestezii ce blocheaza transmisia nervoasa prin
administrarea AL in imediata vecinatate a maduvei spinarii:
 in spatiul subarahnoidian – rahianestezia (RA)
 in spatiul peridural (spatiu virtual) – anestezia peridurala (EDA)
17

Manifestarile clinice ale blocurilor de conducere sunt date de instalarea celor 3 blocuri –
simpatic, senzitiv, motor – nivelul acestora depasind variabil nivelul punctiei (injectarii):
 bloc simpatic: hTA, bradicardie, vasodilatatie, respiratii de tip abdominal, retentie
de urina, cresterea peristaltimului;
 bloc senzitiv – anestezie – lipsa sensibilitatii dureroase, tactile, termice,
proprioceptive;
 bloc motor – paralizie – pacientul nu se poate misca