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Yo,…………………………………………………………………………………………………
(Nombres completos y apellidos del candidato), identificado(a) con Documento de
Identidad Nº…………………., y con domicilio actual
en…………………………………………………..; departamento de ……………………...,
provincia de …………………..y distrito de………………...………, de conformidad con la
normativa vigente sobre la materia en cada uno de los siguientes supuestos, declaro
bajo juramento, que :
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Firma y huella del docente