28/5/2019 Simulador Proedumed

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO

IDENTIFICACIÓN DEL REACTIVO

Area: PEDIATRÍA
Especialidad: URGENCIAS PEDIÁTRICAS
Tema: URGENCIAS AMBIENTALES
Subtema: AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO

CASO CLÍNICO SERIADO

ESCOLAR DE 10 AÑOS, SE ENCUENTRA DE VACACIONES NADANDO EN UN RIO SUBTERRÁNEO. SUS

PADRES LO ENCUENTRAN FLOTANDO INCONSCIENTE EN LA SUPERFICIE. LO SACAN E INICIAN
MANIOBRAS DE REANIMACIÓN CON ÉXITO.

escolar de 10 años de edad

encontrado otando inconsciente en la

super cie de un río

los padres inician maniobras de

reanimación con éxito

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75 - EL SIGUIENTE FACTOR SERÍA CONSIDERADO DE BUEN PRONÓSTICO PARA EL PACIENTE:

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QUE HUBIERA DATOS PRONÓSTICOS EN CASI AHOGAMIENTO: • Edad: peor pronóstico sí menor a 3
SUCEDIDO EN años. • Lugar de la sumersión: mayor riesgo en agua dulce que salada. • Temperatura
PRESENCIA DE del agua: mejor pronóstico en agua fría. • Duración de la inmersión: normalmente
SUS PADRES desconocida; estimable por el método del «paréntesis» (tiempo transcurrido desde la
última vez que se vio al niño. Mal pronóstico si es mayor a 5 minutos). • Tiempo
transcurrido hasta el primer esfuerzo respiratorio espontaneo: entre 15 y 30 minutos
tras el rescate, menos del 10% tiene retraso mental y tetraplejía espástica. Más de 60
minutos, el 60-80% presentan secuelas neurológicas graves. • Si se realizó reanimación
cardiopulmonar antes de 10 minutos y si fue por personal entrenado: un 30% de
posibles complicaciones, se evitan con reanimación cardiopulmonar adecuada en el
lugar del accidente. • Puntuación de la escala de Glasgow: si es mayor a 5, tiene un
80% de mortalidad o secuelas neurológicas graves. Si es mayor a 6, grupo de bajo
riesgo, no estando indicadas medidas severas contra el edema cerebral. • Pupilas
midriáticas y arreactivas al ingreso: fallecen y el 16% de los supervivientes quedan con
daño cerebral severo. • PH arterial: normalmente no se realiza antes de 1 a 3 horas tras
el rescate; si es menor a 7.00, signo de mal pronóstico. • Medición de P.I.C.: buen
método para predecir supervivencia o muerte, pero no se relaciona con lesión cerebral
residual.

QUE SUCEDIÓ EN • La ASPIRACIÓN DE AGUA DULCE altera las propiedades tensoras del factor
AGUA FRÍA Y tensoactivo pulmonar y vuelve inestable a los alvéolos, provocando un descenso en la
DULCE relación ventilación/perfusión (V/Q). Algunos alvéolos se colapsan provocando
atelectasias, lo que produce un cortocircuito intrapulmonar verdadero o absoluto,
mientras que otros están mal ventilados y provocan un cortocircuito relativo. El agua
dulce en los alvéolos es hipotónica, por lo que se absorbe y redistribuye rápidamente
por todo el organismo. • El AGUA DE MAR es hipertónica, lo que tiende a atraer líquido
adicional del plasma al pulmón, por lo que los alvéolos están llenos de líquidos pero
persisten perfundidos. “Independientemente del tipo de agua, el edema pulmonar
puede ser secundario a procesos como desplazamientos de volumen, modificaciones
de permeabilidad capilar o hipoxemia cerebral, que causa edema pulmonar
neurogénico que contribuye a la alteración en la relación ventilación/perfusión (V/Q)".
LA INMERSIÓN EN AGUA DULCE ES UNA DETERMINANTE DE MAL PRONÓSTICO YA
QUE SE PIERDE LA PERFUSIÓN PULMONAR. El manejo de la hipotermia es un tema de
discusión, ya que por un lado "favorece el pronóstico" al disminuir el metabolismo
cerebral secundario a hipoxemia; pero, por otro, la hipotermia es un "factor de riesgo"
porque también causa arritmias mortales. SE CONSIDERA LA SUMERSIÓN EN AGUA
FRÍA COMO MEJOR PRONÓSTICO YA QUE REDUCE EL RIESGO DE COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS. En conclusión sólo la respuesta de agua fría es correcta.

QUE NO TUVO COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES: • Las víctimas de un ahogamiento necesitan

PARO con frecuencia reanimación cardiopulmonar. • Si se consigue realizar con éxito, la
CARDIOVASCULAR mayoría de los pacientes presentan pocos problemas cardiovasculares adicionales. •
Son frecuentes las arritmias supraventriculares, que se resuelven rápidamente cuando
se tratan la acidosis y la hipoxia. • La insuficiencia cardíaca secundaria a las lesiones
isquémicas del miocardio o a la expansión aguda del volumen sanguíneo son poco
frecuentes. EL QUE NO HAYA UN PARO CARDIOVASCULAR DEPENDE DE LA
REANIMACIÓN INMEDIATA POR TANTO NO ES SINO ÉSTA ÚLTIMA, LA QUE
DETERMINA EL PRONÓSTICO.

QUE LA • El determinante más importante del resultado del paciente es el "éxito de las
REANIMACIÓN medidas de resucitación en la escena de la inmersión". • Los pacientes conscientes al
FUE EXITOSA llegar al hospital tienen excelentes posibilidades de sobrevida intacta. La lesión
pulmonar puede ser manejada con éxito a través de nuevos enfoques innovadores de
la ventilación mecánica. • Las personas con peor pronóstico son aquellas con continua
necesidad de reanimación en la sala de emergencias. “Esto mantiene su validez con
independencia de la edad del paciente, la duración de la inmersión, el pH en el
momento de la atención o la temperatura corporal". CUANDO UNA PERSONA
RESPONDE TEMPRANAMENTE A MANIOBRAS DE REANIMACIÓN TIENEN UN MEJOR
PRONÓSTICO INDEPENDIENTEMENTE DEL RESTO DE FACTORES ASOCIADOS A LA
INMERSIÓN.

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Bibliografía:
URGENCIAS EN PEDIATRÍA. ROMEO S RODRÍGUEZ. MC. GRAW HILL. EDICIÓN 5A. 2002. PAG. 136-141.

76 - A SU LLEGADA AL HOSPITAL SE DEBERÁ REALIZAR DE INMEDIATO LA SIGUIENTE

EVALUACIÓN:

VENTILATORIA Y • La parte más importante del tratamiento son las medidas tomadas en el sitio del
RESPIRATORIA accidente, tendientes a restaurar de manera efectiva la ventilación y mantener la
circulación. COMO TODA PATOLOGÍA QUE PONE EN RIESGO LA VIDA DEBE INICIARSE
EL ABC DONDE EL PRIMER PASO SERÁ MANTENER VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN.

CARDIOVASCULAR PARA MEJORAR LAS FUNCIONES CARDIOVASCULARES ESTÁ INDICADO: • La

monitorización electrocardiográfica facilitará un rápido tratamiento de las arritmias
cardiacas. • Se recomienda que sean analizados los electrólitos séricos, la función renal
y el estado cerebral. • El pH arterial de los pacientes con ahogamiento corresponde a
una acidosis metabólica significativa que puede deprimir la función cardiaca y que se
debe tratar con soluciones intravenosas, bicarbonato de sodio (cuando el pH es menor
de 7.20) y mantenimiento de la presión arterial media con aminas vasoactivas. • Si el
paciente se encuentra hemodinámicamente inestable, está indicada la colocación de un
catéter de flotación pulmonar y la evaluación con ecocardiografía transesofágica.

GASOMÉTRICA Se administra oxígeno al 100%, posteriormente se ajusta de acuerdo a la gasometría

arterial u oximetría de pulso. EL OXÍGENO DEBE ADMINISTRARSE AL 100% EN UN
INICIO INDEPENDIENTEMENTE DE LA GASOMETRÍA. La gasometría es de utilidad
como indicador de perfusión celular y como determinante de alteraciones metabólicas
secundarias.

NEUROLÓGICA Debe valorarse el estado neurológico: puntuación de la escala de Glasgow. Otros

hallazgos de mal pronóstico incluyen reanimación cardiopulmonar (RCP) continua
durante más de 25 minutos, pupilas dilatadas fijas, convulsiones, flacidez, un índice de
coma de Glasgow inferior a 5 y disminución del flujo sanguíneo cerebral. "La
evaluación de Glasgow es un aspecto pronóstico importante" TODAS LAS ACCIONES
ENUMERADAS SON ADECUADAS Y SE HACEN DE FORMA CASI SIMULTÁNEA, LAS
MEDIDAS DEBEN LLEVAR EL SIGUIENTE ORDEN: 1. Ventilación y respiración, 2.
Cardiovascular, 3. Neurológica, 4. Métodos auxiliares (gasometría).

Bibliografía:
URGENCIAS EN PEDIATRÍA. ROMEO S RODRÍGUEZ. MC. GRAW HILL. EDICIÓN 5A. 2002. PAG. 136-141.

77 - UNA VEZ REALIZADA LA PRIMERA EVALUACIÓN SE DEBERÁ REALIZAR LA SIGUIENTE ACCIÓN:

CUBRIR AL • La hipotermia es un tema de discusión, ya que por un lado favorece el pronóstico al

PACIENTE Y disminuir el metabolismo cerebral secundario a hipoxemia; pero, por otro, la hipotermia
APLICAR CALOR es un factor de riesgo porque también causa arritmias mortales. • Está indicado enfriar al
RADIANTE paciente con sábanas de enfriamiento o bolsas de hielo, hasta 32-34 grados C con la
finalidad de mantener P.I.C. por debajo de 20 mmHg o la P.P.C. por encima de 60 mmHg y
evitar así el daño neurológico. CORREGIR LA HIPOTERMIA ES UNA MEDIDA A REALIZAR
DESPUÉS DE HABER VALORADO EL ESTADO NEUROLÓGICO PARA DETERMINAR LA
MEDIDA MÁS ADECUADA PARA EVITAR COMPLICACIONES EN EL PACIENTE.

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INICIAR Si es necesario realizar maniobras de reanimación cardiopulmonar, está contraindicado

COMPRESIONES realizar compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) porque pueden ocasionar
TORÁCICAS Y reflujo y aspiración del contenido gástrico.
ABDOMINALES

INSTALAR UNA Siempre está indicada la presencia de una vía vascular permeable en pacientes críticos
VÍA VASCULAR para la administración de medicamentos y soluciones, pero no es la primera medida de
PERMEABLE acción en el paciente.

ASEGURAR LA • Si la vía aérea está comprometida o existe alguna indicación, se debe intubar al paciente
VÍA AÉREA e iniciar asistencia mecánica ventilatoria (AMV) con la adición de presión positiva al final
de la espiración (PEEP) según se requiera, aunque existen estudios en los que se ha
utilizado exitosamente la administración continua con presión positiva a través de
ventilación mecánica no invasiva. • También se ha utilizado la oxigenación mediante
dispositivos de membrana extracorpórea. Las indicaciones para intubar e inicio de la
asistencia mecánica ventilatoria son: apnea, dificultad respiratoria grave, hipoxemia
refractaria al oxígeno. RECUERDA QUE LA PRIMERA ACCIÓN Y PRINCIPAL EN EL
AHOGAMIENTO VA DIRIGIDA A MEJORAR LA FUNCIÓN VENTILATORIA Y REVERTIR LA
HIPOXEMIA RAZÓN POR LA CUAL, DEBE ASEGURARSE LA VÍA AÉREA.

Bibliografía:
URGENCIAS EN PEDIATRÍA. ROMEO S RODRÍGUEZ. MC. GRAW HILL. EDICIÓN 5A. 2002. PAG. 136-141.

FIN DEL CASO CLÍNICO SERIADO

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