28/5/2019 Simulador Proedumed

ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO

IDENTIFICACIÓN DEL REACTIVO

Area: PEDIATRÍA
Especialidad: INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA
Tema: FIEBRE TIFOIDEA
Subtema: FIEBRE TIFOIDEA

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA

FEMENINA DE 9 AÑOS DE EDAD, LA CUAL TIENE COMO MASCOTAS A 4 TORTUGAS. LES REALIZA SU
LIMPIEZA 5 DÍAS PREVIOS A SU PADECIMIENTO. ACUDE A URGENCIAS POR PRESENTAR DIARREA CON
SANGRE, VÓMITO, FIEBRE DE 39 °C, ESCALOFRÍOS, MIALGIAS, ARTRALGIAS, ASÍ COMO DOLOR
ABDOMINAL DIFUSO. SE LE REALIZA REACCIONES FEBRILES ANTI -O 1:180 Y ANTI -H 1:200. ES ALÉRGICA
A LOS BETALACTÁMICOS.

Escolar de 9 años de edad

Cuidado de mascotas. En EUA están

prohibidas en niños por la transmisión de
salmonella. Alérgica a la penicilina.
Diferencia de los serotipos no tifoideos, S.
Serotipo typhi aparece sólo en seres
humanos y su presencia denota contacto
directo con una persona infectada o con un
objeto contaminado por un portador

Calosfríos, mialgias, artralgias y ebre.

Síndrome febril

Syndrome infeccioso gastrointestinal

Reacciones febriles anti -O 1:180 y anti -H

1:200. Actualmente las reacciones febriles
no son consideradas dentro del abordaje
diagnóstico de estos pacientes

7 - EL ANTIMICROBIANO DE ELECCIÓN PARA ESTA FEMENINA ES:

app1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/resultadoPregunta.faces 1/3
28/5/2019 Simulador Proedumed

CIPROFLOXACINA Para el tratamiento ambulatorio y hospitalario de niños y adultos con fiebre tifoidea
(casos aislados, casos fuera de brote epidémico o cuando el germen sea sensible con
base al patrón de susceptibilidad de S. typhi) se recomiendan los siguientes
antimicrobianos como fármacos de primera línea: 1. Ciprofloxacina: • Niños: 15 a 20
mg/Kg/día VO c/12 h por 7 días • Adultos: 500 mg VO c/12 h por 7 días 2. Cefixima: •
Niños: 15 a 20 mg/Kg/día VO c/12 h por 14 días • Adultos: 200 mg VO c/12 h por 14
días 3. Cloranfenicol: • Niños: 50 a 75 mg/kg/día VO c/6 h por 14 días (No exceder 3 g)
• Adultos: 500 mg VO c/6 h por 14 días (No exceder 3 g) CON BASE EN LAS DOS GPC
QUE EXISTEN PARA EL TEMA EL CIPROFLOXACINO ESTÁ INDICADO COMO UNA
BUENA OPCIÓN TERAPÉUTICA EN NIÑOS. Deberás elegir este medicamento como el
mejor dado que tienen un porcentaje de falla clínica, estado de portador y recaída
menor que el trimetropim-sulfametoxazol, que es la otra opción para este caso;
además de tener en cuenta que en nuestro medio existe alta resistencia a ese fármaco.
IMPORTANTE: El que la GPC indique el ciprofloxacino para estos casos es de vital
importancia, puesto que se trata de los lineamientos establecidos para nuestro país, lo
cual basta para justificarlo. Es bien conocido el efecto que las quinolonas “pueden”
tener a nivel del cartílago de crecimiento, sin embargo, existe evidencia de varios
estudios clínicos, en muestras grandes de niños, que no han demostrado que el uso de
quinolonas les ocasione secuelas óseas o articulares, y es por eso que los lineamientos
en nuestro país las contemplan como una buena opción terapéutica para la fiebre
tifoidea en niños1. En las últimas dos décadas la aparición de cepas de S. Typhi
multirresistentes (totalmente resistentes a amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y
el cloranfenicol) ha llevado a la necesidad del uso de fluoroquinolonas, que eran
fármacos de elección hasta entonces sólo en adultos, o bien al uso de cefalosporinas.
La utilización de las fluoroquinolonas en niños ha sido ampliamente discutida, sobre
todo porque su uso “generalizado” en niños, no es bien aceptado. Existen estudios
también, que respaldan la idea de que no todos los casos de tifoidea en niños deben
ser tratados de forma indiscriminada con estos fármacos, y que su uso deberá
individualizarse2. Por otro lado, es importante reconocer que, la tifoidea no es la única
enfermedad en la que se contempla el uso de fluoroquinolonas en niños. Se ha
propuesto como alternativa en infecciones masivas por neumococos altamente
resistentes, sepsis neonatal y Shigella; lo que sugiere su uso a cualquier edad. En tales
casos, se establece que, aunque se ha descrito que las quinolonas causan artropatía en
animales inmaduros, el riesgo de daño articular en niños parece ser mínimo y se ve
superado por el valor de estos fármacos para el tratamiento de enfermedades
potencialmente mortales. Sin embargo, algunos expertos recomiendan reservar estos
antibióticos para niños gravemente enfermos, más que por el riesgo artropatía, con el
fin de evitar que el uso exclusivo de estos agentes favorezca una resistencia bacteriana
a éstos2. CONCLUSIÓN: - Aunque aún existe controversia en el uso de
fluoroquinolonas en niños, en el caso específico de la salmonelosis en nuestro país,
está justificado dada la alta multirresistencia que existe, la cual ha llevado a utilizarlas
como un buen recurso en el manejo de la enfermedad, teniendo en cuenta que el
beneficio es mayor a los riesgos1. - Lo que respecta a los efectos adversos que las
fluoroquinolonas tienen en el cartílago de crecimiento, la opinión es dividida, y sólo se
ha demostrado “rotundamente” en animales2. - Existe respaldo bibliográfico para su
uso desde el nacimiento, pero sólo en indicaciones especiales2. - Las dosis son las que
establece la GPC 15 a 20mg/kg/día VO cada 12hrs por 7 días1. Será importante
reconocer que éstas dosis responden únicamente al uso de éstos fármacos para la
fiebre tifoidea. En otras enfermedades puede variar, y en muchos de los casos las dosis
se han establecido conforme a la experiencia, más que con una base científica2.

TRIMETROPRIM – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO GPC. Cuando no es posible utilizar los fármacos de

SULFAMETOXAZOL primera línea las alternativas son: 1. Ampicilina: • Niños: 50 a 100 mg/Kg/día VO c/6 h
por 14 días • Adultos: 1gr VO cada 6hs 2. Amoxicilina: • Niños: 50 a 100 mg/Kg/día VO
c/6 h por 14 días • Adultos: 1gr VO cada 8hs 3. Trimetroprim –sulfametoxazol: • Niños:
4 a 10 mg/Kg/día (en base a trimetroprim) VO c/12 h por 14 días • Adultos: 160 mg
(en base a trimetroprim) VO c/12 h por 14 días EL TRIMETROPIM-SULFAMETOXAZOL
ES UNA BUENA OPCIÓN DE TRATAMIENTO, PERO NO ES MÁS EFICAZ QUE LAS
FLUOROQUINOLONAS. IMPORTANTE: aunque algunas bibliografías consideran que las
fluoroqunolonas NO deberán utilizarse en niños, las GPC en nuestro país las
principales opciones terapéuticas para el manejo de la fiebre tifoidea.

app1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/resultadoPregunta.faces 2/3
28/5/2019 Simulador Proedumed

AZITROMICINA Se recomienda utilizar azitromicina en los casos de brote epidémico de fiebre tifoidea
o cuando se trate de resistencia probada de S typhi a fármacos de primera línea;
siempre y cuando exista la posibilidad de ofrecer tratamiento ambulatorio: • Niños: 10
mg/kg/día VO cada 24 hrs por 7 días. • Adultos: 500 mg VO cada 24 hrs por 7 días Las
cefalosporinas de tercera generación están indicadas en los siguientes casos: 1. Falla al
tratamiento ambulatorio inicial 2. Resistencia a fármacos de primera línea 3.
Imposibilidad para administrar los antimicrobianos por vía oral 4. Fiebre tifoidea
complicada 5. Recaída de la enfermedad Cefotaxima: • Niños: 40 a 80 mg/Kg/día IV
c/8 h por 14 a 21 días • Adultos: 1 a 2 g IV c/6 - 8 h por 14 a 21 días Ceftriaxona: •
Niños: 50 a 75 mg/Kg/día IV o IM c/12 a 24 h por 14 a 21 días • Adultos: 2 a 4 g IV o
IM c/12 a 24 h por 14 a 21 días Se sugiere el cambio a tratamiento por vía oral, sólo
cuando se conozca que la cepa aislada es susceptible a cualquiera de las alternativas
por vía oral. EL USO DE LA AZITROMICINA EN EL MANEJO DE LA FIEBRE TIFOIDEA
TIENE SUS INDICACIONES ESPECÍFICAS, Y NO CONSTITUYE EN NINGÚN CASO EL
MANEJO DE PRIMERA LÍNEA.

AMOXICILINA Para el tratamiento de erradicación del estado de portador los antimicrobianos de

primera elección son: 1. Ciprofloxacina: • Niños: 15 a 20 mg/Kg/día VO c/12 h por 28
días • Adultos: 750 mg VO c/12 h por 28 días 2. Amoxicilina: • Niños: 100 mg/Kg/día
VO c/6 h por 6 semanas • Adultos: 1gr VO cada 6hs por 6 semanas 3. Trimetoprim –
Sulfametoxazol (TMP/SMZ): • Niños: 4 a 10 mg/Kg/día (TMP) VO c/12 h por 6
semanas • Adultos: 160 mg (TMP) VO c/12 h por 6 semanas 4. Ampicilina: • Niños: 100
mg/Kg/día VO c/6 h por 6 semanas • Adultos: 1gr VO cada 6hs por 6 semanas En las
mujeres gestantes con fiebre tifoidea se recomienda el tratamiento con ampicilina,
amoxicilina o cefalosporinas de tercera generación en las dosis previamente descritas.
Para el control de la fiebre es recomendable el uso de ibuprofeno o paracetamol. LA
AMOXICILINA ES UN BETALACTÁMICO, POR LO QUE DEBE ELIMINARSE COMO
OPCIÓN TERAPÉUTICA DADA LA ALERGIA DE LA PACIENTE.

Bibliografía:
1. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PARA LA FIEBRE TIFOIDEA. MÉXICO:
SECRETARIA DE SALUD; 2010. 2. KLIEGMAN R, STANTON B, GEME J, SCR N, BEHRMAN R. NELSON
TRATADO DE PEDIATRÍA, 19ª EDICIÓN. ELSEVIER. ESPAÑA 2013. 3. THE PHARMACOLOGICAL BASIS
OF THERAPEUTICS. BRUNTONLL, LAZO JS, PARKER KL. MCGRAW HILL. 11TH. 2005. PÁG. 1111-1124.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/259_GPC_FIEBRE_TIFOIDEA/Fiebre_Tifoidea_ER_CENETEC.pdf

app1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/resultadoPregunta.faces 3/3