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ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO

IDENTIFICACIÓN DEL REACTIVO

Area: PEDIATRÍA
Especialidad: INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA
Tema: INFECCIONES NEONATALES
Subtema: SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO

CASO CLÍNICO SERIADO

RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO DE 35 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL, ES EL PRODUCTO DE LA

SEGUNDA GESTA DE MADRE DE 21 AÑOS, LA CUAL CURSO CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
DE 15 HRS. DE EVOLUCIÓN. OBTENIDO POR CESÁREA CON APGAR 5/6, SILVERMAN ANDERSEN DE 5;
REQUIRIENDO DE VENTILACIÓN MECÁNICA DESDE SU NACIMIENTO. A LAS 24 HRS. DE VIDA
EXTRAUTERINA PRESENTA ICTERICIA+, DISTERMIAS, HEPATOMEGALIA, DISTENSIÓN ABDOMINAL,
EQUIMOSIS IMPORTANTES EN SITIOS DE PUNCIÓN Y PETEQUIAS EN MIEMBROS INFERIORES.

recién nacido pretérmino de 35 semanas

producto pretérmino de 35 semanas,

producto de la segunda gesta de madre de
21 años,ruptura prematura de membranas
de 15 hrs de evolución.obtenido por
cesárea, con apgar 5-6, silverman andersen
de 5, requiriendo de ventilación mecánica

a las 24 hrs de vida presenta ictericia +,

distermias, hepatomegalia, distensión
abdominal, equimosis importantes en
sitios de punción y petequias en miembros
inferiores

ICTERICIA GENERALIZADA +++,

DISTERMIAS, HEPATOMEGALIA,
DISTENSIÓN ABDOMINAL, EQUIMOSIS
IMPORTANTES EN SITIOS DE PUNCIÓN Y
PETEQUIAS EN MIEMBROS INFERIORES

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80 - EL RECIÉN NACIDO ESTÁ CURSANDO CON EL DIAGNÓSTICO DE:

ENTEROCOLITIS Recién nacido pretérmino de 35 semanas de edad gestacional, es el producto de la

NECROSANTE segunda gesta de madre de 21 años, la cual curso con ruptura prematura de membranas
de 15 hrs. de evolución. Obtenido por cesárea con apgar 5/6, Silverman Andersen de 5;
requiriendo de ventilación mecánica desde su nacimiento. A las 24 hrs. de vida
extrauterina presenta ictericia+, distermias, hepatomegalia, distensión abdominal,
equimosis importantes en sitios de punción y petequias en miembros inferiores.

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NEUMONÍA La incidencia de neumonía neonatal en recién nacidos de término sanos se ha calculado

en menos del 1%; sin embargo, en recién nacidos pretérminos o de término enfermos, la
incidencia puede ser de 10 % o mayor. Las tasas de mortalidad son altas, del 20 % para la
neumonía congénita y cerca del 50 % para la neumonía adquirida. Se han reportado los
siguientes antecedentes perinatales asociados con neumonía neonatal: embarazo sin
control prenatal, sufrimiento fetal, parto distócico, ruptura prematura de membranas (12
horas) trabajo de parto prolongado, prematurez, infección materna (cervicovaginitis,
corioamnionitis, pielonefritis), diabetes, reanimación y procedimientos invasivos. De
acuerdo a la forma de adquisición de la neumonía, se reconocen los siguientes grupos:
Neumonía Congénita o Intrauterina, la cual se adquiere por dos mecanismos, la infección
por vía hematógena o transplacentaria y la infección ascendente o transcervical,
generalmente con ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas aunque puede
presentarse con membranas íntegras. Son fetos que nacen muertos o que generalmente
mueren dentro de las primeras 24 horas de vida, cuando la infección es menos grave se
manifiesta dentro de las primeras 72 horas de vida. Si la infección es ascendente los
microrganismos que colonizan el canal del parto serán los causantes de la infección
pulmonar. Cuando es por vía transplacentaria puede ser: rubeola, citomegalovirus, Herpes
simple, toxoplasma gondii, listeria monocytogenes, Treponema pallidum y
Mycobacterium tuberculosis. La neumonía se puede adquirir durante el nacimiento, por
dos mecanismos, por contaminación durante el paso por el canal del parto y por
contaminación al aspirar meconio o líquido amniótico infectados. Generalmente
muestran los signos clínicos en los primeros días de vida y habitualmente son
microrganismos que colonizan el canal del parto siendo los más frecuentes Gram
negativos (E Coli, Klebsiella), gérmenes Gram positivos (S. Auereus de diferentes grupos),
algunos virus (Herpes simple, citomegalovirus) y otras bacterias no habituales (Chlamydia
trachomatis y Ureaplasma urealyticum). Neumonía adquirida Postnatal o Nosocomial, es
aquella que se adquiere por contaminación del recién nacido durante su estancia
hospitalaria cuando se realizan procedimientos invasivos: permeabilización de vasos,
intubación y asistencia ventilatoria. Se manifiesta usualmente después de las 72 horas.
Los microrganismos más frecuentes varían de una Institución a otra. En el Instituto
Nacional de Perinatología la mayoría de estas neumonías son causadas por E. Coli y
Klebsiella, así como S. Epidermidis y S. Auereus. La neumonía por Cándida se ha visto más
frecuentemente en recién nacidos pretérmino en asistencia ventilatoria prolongada, con
empleo prolongado de antimicrobianos y catéteres en vena central. Los gérmenes no
habituales adquiridos en el periodo perinatal pueden causar neumonías, que surgen
después de la primera semana de vida, incluye: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Citomegalovirus y Mycoplasma hominis. El diagnóstico es clínico, de
laboratorio y radiológico. Clínico: Las manifestaciones clínicas de la neumonía neonatal
no son nada específicas y pueden semejarse con cualquier síndrome de insuficiencia
respiratoria en el recién nacido, por lo que se requiere de un alto índice de sospecha para
su diagnóstico ante cualquier antecedente de riesgo perinatal ya referido. Laboratorio: La
Trombocitopenia, leucopenia y relación Bandas/Neutrófilos aumentada, son las más
comunes. Radiografía de tórax: Constituye el medio más importante para el diagnóstico
de la neumonía neonatal y el dato más común es el infiltrado denso alveolar en uno o
ambos campos pulmonares. Sin embargo, los cambios radiológicos en la neumonía por
Streptococcus del grupo “B”, H. Influenzae y L. monocytogenes pueden ser
indistinguibles radiológicamente a lo observado en la enfermedad de membrana hialina.
Manejo: 1. Medidas Generales: líquidos y electrolitos de acuerdo a necesidades del
paciente. 2. Oxigenoterapia de acuerdo al grado de compromiso respiratorio pueden
manejarse desde casco cefálico, VMI la cual se modificará según gases sanguíneos. Existe
predisposición al barotrauma en éstos pacientes cuando se administra VMI, por lo que se
debe tener precaución en la presión ejercida. 3. Fisioterapia Pulmonar y Aspiración de
secreciones.4. Ambiente térmico apropiado. 5. Antibióticos: a) Neumonía intrauterina:
ampicilina - Amikacina durante 7-10 días. b) Neumonía Nosocomial: Vancomicina -
Cefotaxima durante 7-10 días. Cuando se tiene la identificación del agente etiológico,
administrar el antibiótico correspondiente por 14 días.

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ENFERMEDAD La Enfermedad de membrana hialina es una de las causas más frecuentes de distrés
DE MEMBRANA respiratorio en el neonato y la segunda causa de mortalidad en este periodo. El distrés
HIALINA respiratorio es de comienzo inmediato al nacimiento, aumentando de intensidad hasta las
48-60 horas de vida. La gravedad es mayor a menor edad gestacional, o cuando se
asocian factores tales como asfixia, hipotermia o acidosis. Los síntomas comienzan a
mejorar hacia el 5º-7º día, si no se presentan complicaciones. La polipnea, una alta
puntuación en el test de Silverman y la cianosis son los signos clínicos más frecuentes. La
auscultación muestra hipoventilación simétrica bilateral acusada. La afectación del estado
general es importante, con hipoactividad y escasa respuesta a estímulos. Con frecuencia
también hay alteraciones hemodinámicas como relleno capilar lento e hipotensión
arterial. El pH y gases sanguíneos muestran hipoxemia, con cifras de PaO2 menor de 50-
60 mm Hg ya en etapas iniciales; la hipercapnia es algo más tardía, salvo en los casos muy
severos. Suele existir también acidosis metabólica, secundaria a la hipoxemia e
hipovolemia. La radiografía de tórax muestra un volumen pulmonar disminuido, con caja
torácica campaniforme, patrón reticulogranular difuso y homogéneo y broncograma
aéreo que sobrepasa la silueta cardiaca. En los casos más graves el pulmón está
totalmente opacificado y apenas es distinguible de la silueta cardiaca. Además de las
medidas generales a tomar en todo RN con patología severa y el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria con oxigenoterapia, presión de distensión continua y ventilación
asistida, no cabe duda desde la década de los 80, que la administración de surfactante
exógeno por vía intratraqueal, es una medida eficaz que ha conseguido reducir la
mortalidad y complicaciones del RN con Enfermedad de membrana hialina.

SEPTICEMIA La SEPSIS se incluye dentro del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), en
presencia o como resultado de infección sospechada o confirmada. El espectro clínico de
la sepsis comienza cuando una infección sistémica (bacteriemia, viremia o fungemia) o
localizada (meningitis, neumonía, pielonefritis, entre otras) producen una afectación
sistémica y pueden progresar a una sepsis grave, choque séptico y muerte. La SEPSIS
NEONATAL se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida, aunque actualmente se
tiende a incluir las sepsis diagnosticadas después de esta edad en RN con muy bajo peso
menores a 1500gr. Algunas bibliografías la subclasifican en: sepsis temprana, que va del
nacimiento a los 3 días de vida y sepsis tardía, de los tres días en adelante. Mientras que
la GPC prefiere hacerlo con base en el mecanismo de trasmisión (vertical/nosocomial). Las
características de los mecanismos de TRANSMISIÓN VERTICAL son: - Posible existencia de
complicaciones obstétricas consideradas factores de riesgo. - Los microorganismos
causales se localizan en el canal vaginal de la madre. - La infección se produce por vía
ascendente al final de la gestación o por colonización durante el parto. - Inicia en las
primeras 72hrs de vida y frecuentemente en forma sobreaguda. - Microorganismos como:
estreptococos del grupo B y E. coli son los que con mayor frecuencia se identifican en el
recto y vagina materna al final de la gestación. - La tasa de mortalidad varía de entre 10 a
30%. Las características de la transmisión nosocomial son: - Microorganismos
procedentes del entorno hospitalario, sobre todo de unidades de cuidados intensivos
neonatales (UCIN). - Colonizan al neonato por contacto del personal de salud
(colonización de manos) o a partir de material contaminado). - Inicia después de las 72hrs
de vida, aunque puede comenzar antes. - Siempre se asocia a algún factor de riesgo
relacionado con el empleo de procedimientos invasivos de diagnóstico y tratamiento. -
Los microorganismos son diferentes a los de la sepsis vertical, entre los Gram positivos
está el S. epidermidis y para los Gram negativos la E. coli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa y otras enterobacterias. En general, la endotoxina de los Gram
negativos que entran a la circulación sistémica es la principal inductora primaria de la
reacción séptica, sin embargo, en los recién nacidos, los microorganismos causales
primordialmente son Gram positivos y sus “exotoxinas”. En los últimos años, la
participación de agentes Gram. positivos y básicamente S. Auereus, S. coagulasa negativa
y Enterococcus Sp. ha incrementado en forma importante por arriba incluso de las
enterobacterias, sobre todo en sepsis intrahospitalaria, en la cual toma gran importancia
el uso de catéteres, ventilación mecánica, uso de sondas y de nutrición parenteral, además
de ser cada vez más frecuente la etiología micótica, del género Cándida. A diferencia de
los adultos y niños mayores en los que coexiste y se superponen dos fenómenos
hemodinámicos llamados choque frío y choque caliente, los RN sépticos se presentan
clínicamente más parecidos al choque frío con disminución del gasto cardiaco, mala
perfusión, vasoconstricción, hipotensión, y se agrega un fenómeno de aumento de la
resistencia vascular pulmonar que deriva en hipertensión arterial pulmonar.

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Probablemente, en el recién nacido, esto tenga relación con la inhibición del factor de
relajación del endotelio (óxido nítrico) y con un importante aumento del tromboxano
A2), ampliamente demostrado en modelos animales. Las manifestaciones clínicas más
frecuentes son: apnea, ictericia, intolerancia al alimento, distensión abdominal,
irritabilidad, vómito, dificultad respiratoria, hepatoesplenomegalia, cianosis, alteraciones
en la coloración de piel (palidez y piel marmórea, lesiones cutáneas hipercrómicas y
abscesos), convulsiones y edema. DIAGNÓSTICO: 1. Sospecha: Se toman en cuenta
factores como: a) Antecedentes maternos (Uso de antimicrobianos, infecciones
diagnosticadas, datos de corioamnionitis, datos histopatológicos placentarios de
infección, fiebre materna periparto) b) Catéteres de larga permanencia, múltiples
punciones por toma de muestras, ventilación mecánica y con nutrición parenteral. El
diagnóstico claro y definitivo, se realiza mediante el aislamiento del microorganismo, de
sitios considerados como estériles: Sangre, líquido cefalorraquídeo, orina, o de abscesos si
se toma por técnica de punción-aspiración. Otros como el aspirado bronquial y el
aspirado gástrico, deben tomarse con reserva, aparentemente son útiles en las primeras 8
horas de vida, posteriormente no son valorables, por la colonización propia del recién
nacido. 3. El laboratorio también es un auxiliar importante en el diagnóstico de ellos, las
alteraciones hematológicas, como leucopenia o leucocitosis, (La primera con peor
pronóstico que con la segunda), anemia y alteraciones plaquetarias son encontradas con
frecuencia. Otros como la monocitosis, nos puede orientar a la etiología de tipo
intracelular, como la Listeria monocytogenes. 4. La proteína C reactiva y la velocidad de
sedimentación globular, se ha encontrada elevada en estudios en los que se valora
infección bacteriana en el recién nacido, aunque existen otras patologías del recién
nacido en los que se puede encontrar elevada (Enfermedad hemolítica, SDR, aspiración de
meconio) TRATAMIENTO: 1. Cuando hablamos de una SEPSIS NEONATAL se espera que el
esquema antibiótico cubra gérmenes Gram Positivos y negativos y también Listeria, por lo
que se utiliza por lo general AMPICILINA Y AMINOGLUCÓSIDOS. La recomendación de la
GPC establece la asociación de AMPICILINA + GENTAMICINA, que tienen además acción
sinérgica.OJO: la administración de gentamicina necesita monitoreo de niveles
antibióticos por su nefrotoxicidad y ototoxicidad dosis-dependiente, lo que no ocurre con
la cefotaxima. 2. En neonatos mayores de 7 días y menores de 3 meses, en los cuales
exista el antecedente de una vía central, se recomienda sustituir a la ampicilina por
Cloxacilina o vancomicina, quedando el esquema CLOXACILINA + AMINOGLUCÓSIDO o
VANCOMICINA + AMINOGLUCÓSIDO. 3. La utilización de AMPICILINA + CEFOTAXIMA
está indicada cuando existe meningitis asociada (o no se pudo obtener LCR y existe
sospecha de meningitis asociada) y cuando hay colonización del canal vaginal materno
por H. influenzae al final de la gestación. EL ANTECEDENTE DE RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS, AUNADO AL CUADRO CLÍNICO DEL PACIENTE FUNDAMENTAN EL
DIAGNÓSTICO DE SEPSIS NEONATAL.

Bibliografía:
1. PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO DEL RECIÉN
NACIDO, EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD; NOVIEMBRE 2012. 2. MANUAL DE
CUIDADOS NEONATALES. JOHN P. CLOHERTY. MOSSON. EDICIÓN 4A. 2005.

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-283-12/ER.pdf

81 - EL ESTUDIO NECESARIO PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO ES:

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HEMOCULTIVO La “PRUEBA DE ORO” (estudio estándar de oro) para el diagnóstico de sepsis en

cualquier grupo etario es la presencia de DOS HEMOCULTIVOS POSITIVOS, sin
embargo, en pediatría y en especial en neonatología los resultados positivos llegan
sólo a 30 % debido a factores como antibióticos previos, antibióticos en la madre,
cantidad de sangre insuficiente, mal procesamiento de la muestra. En ocasiones, el
número de casos con alta sospecha de sepsis, pero con cultivos negativos, rebasa el
número de casos probados. Si se sospecha sepsis relacionada con catéter debe
realizarse cultivo simultáneo de sangre obtenida del catéter y de una vía periférica.
Fischer y colaboradores; encontraron que al tomar 1 ml de sangre la sensibilidad es
aproximadamente de 30 a 40 %, mientras que con 3 ml se puede lograr una
sensibilidad de 70 a 80 %. EL ESTUDIO CONFIRMATORIO DE SEPSIS ES EL
HEMOCULTIVO.

RADIOGRAFÍA DE Ya que los signos de neumonía no son específicos, cualquier recién nacido que
TÓRAX presenta un distress respiratorio u otros signos de enfermedad debe ser evaluado
para descartar neumonía o sepsis. Cultivos: Se deben obtener cultivos de sangre y
líquido céfalo raquídeo, de líquido pleural, si existe. Si se sospecha una infección viral
se deben obtener los estudios específicos pertinentes. El Gram del contenido de un
aspirado traqueal puede identificar el organismo causante. Radiografía de Tórax: La
radiología confirma el diagnóstico clínico de neumonía. Característicamente se
encuentran densidades alveolares bilaterales con broncograma aéreo, pero pueden
existir infiltrados ocasionales irregulares e incluso un aspecto normal. La neumonía
causada por Estreptococo Grupo B es difícil de distinguir de la enfermedad de
membrana hialina en el recién nacido prematuro. La presencia de derrame pleural
puede ser útil ya que este se produce en alrededor del 67 % de los paciente con
neumonía pero es muy raro en la enfermedad de membrana hialina. Sin embargo
ocasionalmente e puede observar derrame pleural en recién nacidos con taquipnea
transitoria del recién nacido, cardiopatía congénita, hidrops y linfangiectasia
congénita.

ESTUDIO Dentro del estudio diagnóstico de la sepsis neonatal, se debe incluir el análisis del
CITOQUÍMICO DE líquido cefalorraquídeo, pues hasta un 20-25% de las sepsis neonatales pueden
LÍQUIDO asociar meningitis, sobre todo las de transmisión vertical (especialmente por EGB y L.
CEFALORRAQUÍDEO monocytogenes). Está exploración se puede retrasar si existe inestabilidad
hemodinámica o diátesis hemorrágica, si bien es importante determinar, cuando sea
posible, si existe o no afectación meníngea, pues el tipo de antibiótico, dosis y
duración del tratamiento difiere si hay meningitis asociada.

RADIOGRAFÍA Para confirmar el diagnóstico es esencial realizar una radiografía de abdomen,

SIMPLE DE también útil en el seguimiento del cuadro. En etapas iniciales de sospecha, los signos
ABDOMEN radiográficos son habitualmente inespecíficos, incluyendo dilatación de asas,
distensión y en ocasiones edema de pared, constituyendo éstos los hallazgos más
habituales. La neumatosis intestinal aparece hasta 95 % de los casos, como signo
radiológico que define la enfermedad. Se manifiesta por burbujas de gas intramural o
en forma lineal y representa el acumulo de gas producto del metabolismo bacteriano.
Con más frecuencia se observa en el cuadrante inferior derecho, pero puede ser
difusa afectando a los cuatro cuadrantes (Neumatosis severa), como un signo de
extensión del proceso y mal pronóstico. Cuando este gas se extiende a través de
venas y linfáticos al territorio de la vena porta, aparece un nuevo signo radiológico,
descrito hasta en un 30 % de los casos, relacionado con un aumento de la mortalidad
y extensión de la enfermedad.

Bibliografía:
1. PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO DEL RECIÉN
NACIDO, EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD; NOVIEMBRE 2012. 2. MANUAL DE
CUIDADOS NEONATALES. JOHN P. CLOHERTY. MOSSON. EDICIÓN 4A. 2005.

http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-283-12/ER.pdf

FIN DEL CASO CLÍNICO SERIADO

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