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LABORATORIO
En fase folicular temprana o luego de prueba de deprivacion:
niveles basales de FSH, LH, PRL y TSH
Dosaje de DHEA-S (andrógeno adrenal) y T libre (andrógeno
adrenal y ovárico), su indica IR con caída de SHBG a nivel
hepático por acción de la insulina
Glicemia e insulina en ayunas (índice G/I en IR<4.5)
Test tolerancia a glucosa (pueden acompañarse de DMT2 en
10%)
TRATAMIENTO Adelgazamiento, si hay obesidad
Inducción de menstruación por supresión periódica con 4. HEMORRAGIA DE SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Progesterona por 10 días Incidencia= 3.8% - causa de MM
Si hay hirsutismo, ACO conteniendo desogestrel, gestodeno o Causas obstétricas Placenta previa y abrupcio de placenta
ciproterona (progestinas de baja acción androgènica). Ruptura uterina Vasa previa o ruptura del seno marginal
Contraindicado levonorgestrel (androgenizante). Expulsión de moco cervical
Si consulta por infertilidad: inductores de ovulación. Causas No Obstétricas
Resección en cuña o drilling ovárico Neoplasias Várices o desgarros vaginales
Cervicitis pólipos
INSERCIÓN VELAMENTOSA VASA PREVIA Útero inhibición en caso de presentar actividad uterina.
PLACENTA SUCCENTURIADA lóbulos aberrantes: Realizar seguimiento ecográfico en busca de retardo del
crecimiento intrauterino (RCIU) y signos de placenta acreta.
PLACENTA PREVIA Practicar amniocentesis para perfil de maduración pulmonar
I= 0.4% (1/250 emb) cercanía de la placenta con respecto al a partir de la semana 32.
orificio cervical interno (OCI). VARIANTES Manejo Conservador
Previa total (25%) Previa parcial (25%) Marginal (50%) 72 horas sin hemorragia Hcto estable Bienestar fetal
Implantación baja adecuado Condiciones adecuadas para reposo
Factores de riesgo Conocimiento de la situación por la paciente y familiares
Placenta previa anterior (4-8%) Antecedente de cesárea (1.7- Ambulancia permanente
3%) Edad avanzada y Multiparidad. Anemia Aborto inducido No RS – No duchas – No esfuerzo físico alto
(instrumentación) Tabaquismo, cocaína Anomalias uterinas ABRUPCIO DE PLACENTA
Cuadro Clínico Es el desprendimiento prematuro de la placenta
Sangrado genital súbito, rutilante indoloro, intermitente e normalmente insertada
inmotivado (las 3 “i”): 30 % antes de la semana 30 Epidemiologia
30% entre 30-36 semanas 30 % antes del trabajo de parto I= 0.8-1.3% 50% antes de sem 36 Mortalidad perinatal= 15-
10 % aparecen durante el parto sin episodios previos de 35% Antec AP= >riesgo 5-9% 2AP > r 25%
sangrado. Alteración vascular materna
Cuadro Clínico fetal Clasificación
SFA Taquicardia Disminucion en variabilidad Según severidad del sangrado :
Ritmo sinusoidal Bradicardia • Grado I: sin repercusión perinatal, diagnóstico posparto.
Diagnóstico Sangrado escaso
TACTO VAGINAL: contraindicado • Grado II. clínica franca de abruptio y feto vivo con estado
En manos expertas el TV identifica el 60 % de las placentas fetal alterado.
previas (Exploración con doble previsión – en desuso) • Grado III: óbito fetal secundario. Gral/ un sangrado oculto
Según el porcentaje de sangrado o de desprendimiento:
ESPECULOSCOPIA Exploración cuidadosa Leve o GI: Menor al 30% Moderada o GII: 30-50%
ECOGRAFIAS=95% menor en placenta posterior y ptes obesas Severo o GIII : Mayor al 50% Con coagulopatia Sin
Eco TV. VP+ 90% VP- 100% coagulopatia
Ecografía Factores de riesgo
Riesgo ACRETISMO asociado a placenta previa - THAE - cocaína y Tabaquismo.. - Trauma.
5% en útero sin cicatriz 24% si hay antecedente Qx - Anomalías del cordón y el útero. - Gestación múltiple -
48% si hay antecedente de 2 Qx Gestastes mayores y multiparidad.
Manejo - Descompresión súbita -RPM prolongada
Los objetivos terapéuticos son: - Trombofilias – corioamnionitis - raza negra
• Asegurar el estado materno. Clínica
• Asegurar el estado fetal. Sangrado genital oscuro
• Evitar las complicaciones. Contracciones uterinas Dolor abdominopélvico intenso
Definir el estado hemodinámica inicial y las pérdidas (HIPERTONIA) Signos de inestabilidad Estrés fetal
estimadas de sangre. Diagnóstico La ecografía
Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado o El diagnóstico se basa en la clínica y el EF, la presencia de
severo. Iniciar de inmediato la reanimación con líquidos alteración del estado fetal evidenciado por pérdida de la
endovenosos. reactividad, la variabilidad y alteración de los parámetros
Definir la necesidad de transfusión, si: biofísicos. Lab: HB, Hcto, Fibrinógeno, TP, TPT, plaq, Cr,
• Presencia de ortostatismo después de la reanimación. Dímero D
• Hemoglobina menor de 7 g/dL.
• No se logra el control en la reanimación. Parto vaginal: MM Manejo
6-7% y MN 70% Según evolución y respuesta: manejo Los objetivos terapéuticos en el abruptio de placenta son:
conservador o cesárea (MM<1% y MN 10% Asegurar el estado materno Asegurar el estado fetal
Para asegurar el estado fetal se debe: Definir y manejar la causa Evitar las complicaciones
a. Definir la edad de gestación claramente. Para la definición de la causa se debe:
b. Conocer el estado fetal actual por medio de: HC: factores de riesgo EF: estigmas de trauma o
Movimientos fetales. Fetocardia. Monitoría sin estrés farmacodependencia
PBF. LABORATORIOS
Desembarazar toda gestación mayor de 36 semanas Manejo: asegurar estado materna
Reposo en cama hasta el momento del parto, si hay control Hay inestabilidad hemodinámica: *cristaloides, coloides
del sangrado. Inducción de maduración pulmonar con *hemoderivados, *desembarazar de urgencia
corticoides a toda gestación entre 26-34 semanas.
Manejo: asegurar el estado fetal
Definir la viabilidad fetal. En caso de óbito fetal desembarazar
SFA: desembarazar sin importar EG
EG > de 37 semanas se debe desembarazar definiendo la vía
según el estado fetal, condición materna y la indicación
obstétrica.
Manejo expectante inicial
Inducir la maduración pulmonar fetal
Utilizar útero inhibidores si:
• Es pretérmino.
• Tiene estado fetal satisfactorio.
• No hay descompensación materna.
• No hay signos de persistencia del abruptio.
• Se descarta preeclampsia.
Evaluar el perfil de coagulación materno y el estado
fibrinolítico.
COMPLICACIONES
CID 10% Utero de Couvallier Hipovolemia severa Insuf renal
Falla multisistémica Muerte fetal y materna
TTO AMBULATORIO
A. Ceftriaxona 250mg IM ó Cefoxitina 2gr IM
+ Doxiciclina 100mg c/12hr x 14 d.
B. Ofloxacina 400mg c/12hr + Metronidazol
500mg c/12hr x 14 d.
TRATAMIENTO
Norma MinSalud resolución 412/2000:
Ambulatorio: Metronidazol 500mg c/8h x 7d
Doxiciclina 100mg c/12h x 14
ó Ceftriaxona 250mg IM d.u.
Doxiciclina 100mg c/12h x 14
TRATAMIENTO Norma MinSalud resolución 412/2000:
Hospitalario
Clindamicina 900mg c/8h 600mg c/6h
Gentamicina 2mg x kg inicial 1.5mg x kg c/8h