FORMAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN* TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Nomor Rekam medis
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis
2 Tindakan Kedokteran
3 Indikasi Tindakan
4 Jenis Tindakan
5 Resiko Tindakan
6 Komplikasi
7 Prognosis
8 Alternatif Tindakan lain
9 Lain - lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal tersebut diatas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas secara jelas
dan benar serta telah memahami informasi tersebut diatas.

PERSETUJUAN / PENOLAKAN* TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
Nama : _______________________________________________
Umur : _______________________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
_______________________________________________

dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK* untuk dilakukan tindakan ___________________________

terhadap saya / ________________ saya *
Nama : _______________________________________________
Umur : _______________________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
_______________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
 Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk
resiko dan komplikasi apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.

Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Purbalingga,
Saksi Dokter Yang menyatakan *

1. (__________________)

2. (__________________) (_____________________)
(_____________________)

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
N / PENOLAKAN* TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

TANDA (√)

paraf petugas

paraf px

PENOLAKAN* TINDAKAN KEDOKTERAN

K* untuk dilakukan tindakan ___________________________

______ saya *

tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk

bul.
a ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
ainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk

ersebut tidak dilakukan.

atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak

but.

Purbalingga,
Yang menyatakan *

(_____________________)

informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat