Sunteți pe pagina 1din 19

Colegiul Farmaciștilor din România

Abordarea inițială
a pacientului
cu tuse

Conf. Univ . Dr.


Mădălina Georgescu

-2019-
Cuprins
Capitol I Introducere.............................................................................................. 3

Capitol II Epidemiologie......................................................................................... 3

Capitol III Mecanism fiziopatogenic...................................................................... 3

Capitol IV Anamneza pacientului cu tuse............................................................... 4

Capitol V Tratament............................................................................................... 9

Capitol VI Dextrometorfan.................................................................................... 11

Capitol VII Guaifenezina....................................................................................... 14

Concluzie...............................................................................................................18

Glosar....................................................................................................................18

Bibliografie........................................................................................................... 19
Capitol I Introducere
Tusea este importantă pentru suferinzi, deoarece le afectează calitatea vieții(1). Tusea acută, care
poate persista până la două săptămâni(2), este un motiv frecvent de prezentare la medicul generalist și este
cauzată, de obicei, de răceală sau gripă(2). De multe ori, farmaciștii sunt specialiștii din prima linie care pot
face diferența(3) în evoluția pe termen lung a acestui simptom, precum și a bolii de bază.
Tusea acută cauzează probleme reale în viața oamenilor(4,5), cum ar fi:
- tulburări ale somnului
- dificultăţi de respirație
- dificultate în a mânca
- dificultate în a lucra.

Capitol II Epidemiologie
Tusea este unul dintre principalele motive de prezentare la medicul generalist(6), afectând 40% dintre
adulți și 70% dintre copii(7). În pofida impactului negativ asupra calității vieții, 26% dintre pacienți preferă
să aștepte(8).
Tusea reprezintă un mecanism esențial de protecție a căilor respiratorii. Tusea menține permeabile
căile respiratorii superioare, traheea și arborele bronșic, prin eliminarea secrețiilor în exces, a materialelor
aspirate (corpi străini) sau a altor particule prezente în aerul inhalat. Persistența acestora ar determina, în
afara tulburărilor respiratorii inerente îngustării pasajului respirator, complicații de tipul infecțiilor pulmonare,
atelectaziei și disfuncției respiratorii.
În plus, tusea este un vehicul de propagare a infecțiilor transmise pe cale aeriană, prin picăturile
Flügge, și de asemenea poate fi un indicator al unor infecții mai grave.
De aceea, recomandarea unui tratament simptomatic de primă intenție trebuie însoțită de
recomandarea unui consult medical de specialitate.
Pe de altă parte, persistența tusei poate determina extenuare, complicații de tip greață, sincopă,
durere musculară sau chiar fracturi costale. De asemenea, aceasta poate agrava herniile abdominale sau
inghinale și inconsistența urinară.
Caracteristicile tusei și condițiile sale de apariție sunt repere anamnestice importante în diagnosticarea
etiologică a tusei.
Astfel, tusea este un simptom obișnuit, predictibil în cazul infecțiilor acute virale sau bacteriene de căi
respiratorii (IACR) și al altor patologii pulmonare acute, însă în cazul tusei seci cronice afecțiunile pulmonare
reprezintă doar una din cele patru cele mai frecvente cauze ale tusei seci cronice (rinoreea posterioară,
refluxul gastroesofagian, astmul bronșic sau medicația hipotensoare inhibitoare de enzimă de conversie).
Tusea productivă acută sau cronică este, în majoritatea cazurilor, determinată de o afecțiune pulmonară.
Descrierea, pe scurt, a mecanismului tusei permite înțelegerea condițiilor fiziologice și patologice în
care apare tusea, repere importante pentru medicul sau farmacistul căruia i se adresează pacientul. Aceștia
ni se adresează, în marea majoritate a cazurilor, pentru apariția sau persistența tusei, nu pentru situațiile în
care tusea este ineficientă și nu permite curățarea căilor respiratorii. Această ultimă situație este de obicei
deja diagnosticată, iar pacienții au un tratament prescris.

Capitol III Mecanism fiziopatogenic


Vom focaliza, așadar, cursul pe mecanismele patologice de apariție a tusei. Tusea spontană este
declanșată de stimularea terminațiilor nervoase de tipul receptorilor cu adaptare rapidă și al fibrelor de tip
C9, fie prin stimulare mecanică (secreții, particule de praf ), fie prin stimulare clinică (capsaicină)(10).
Terminațiile nervoase aferente sunt bogat reprezentate la nivelul faringelui, laringelui, căilor
respiratorii inferioare, până la nivelul bronhiolelor și parenchimului pulmonar. De asemenea, sunt prezente
și la nivelul conductului auditiv extern (inervate de ramul auricular al nervului vag) și la nivelul esofagului
(figura 1).
Stimularea acestor terminații nervoase declanșează impulsuri nervoase la
nivelul nervilor vag și laringeu superior, care sunt transmise la nivelul trunchiului
cerebral, în nucleul tractului solitar, denumit și centrul tusei.
Stabilirea conduitei terapeutice optime în cazul pacienților cu tuse depinde
de etiologia acesteia, de aceea, chiar dacă în primă instanță se recomandă un
tratament simptomatic, antitusiv sau expectorant, farmacistul sau medicul căruia
i se adresează inițial pacientul trebuie să-i recomande acestuia un consult de
specialitate. Mai ales dacă simptomatologia acută este severă sau dacă tusea este
cronicizată.
Figura 1. Receptorii tusei

Capitol IV Anamneza pacientului cu tuse


O anamneză succintă, dar centrată pe criteriile relevante pentru orientarea diagnostică și alegerea
tratamentului adecvat, poate orienta farmacistul atât spre tratamentul inițial adecvat, farmacologic sau
nefarmacologic, cât și spre specialitatea pe care trebuie să i-o recomande pacientului cu tuse.
I. Durata tusei, debutul său brusc sau insidios
II. Tipul tusei, modificarea recentă a caracterului său
III. Simptome asociate
IV. Factori care o influențează – aerul rece, vorbirea, postura, ingestia de alimente solide sau
lichide, orarul, activitatea fizică
a. Postura – abces pulmonar cronic, TBC cavitară, bronșiectazie, tumori pediculate
b. Ingestia de alimente – tulburări de deglutiție sau fistulă esotraheală
c. Aerul rece/efortul fizic – astm bronșic
d. Tusea matinală ameliorată doar de expectorație – bronșită cronică
e. Tusea sezonieră – alergie.
V. Comorbidități.

Farmacistul și medicul de familie – adesea, primii specialiști cărora li se adresează pacienții cu tuse
– trebuie să aibă în vedere și semnele și simptomele relevante pentru o urgență medicală, cazuri în care
trebuie să îndrume pacientul spre un serviciu de urgență (tabelul 1).
Tabelul 1. Semne și simptome ale urgențelor medicale manifestate și prin tuse

Semne Simptome
Tuse acută Tahipnee = accelerarea rapidă a frecvenţei Hemoptizie = expectorație cu sânge
respiratorii
Cianoză = colorare albăstruie anormală a Dispnee = jenă la respirație
membranelor mucoase şi/sau a tegumentelor
Obstrucție toracică = durerea localizată la Febră
nivelul toracelui poate fi datorată diverselor
afecțiuni ale organelor
Sunet tubular Durere toracică
Crepitație = zgomot patologic repetat, pro- Scădere în greutate
dus de frecarea aerului când pătrunde în
plămânii bolnavi
Tuse cronică Adenopatie latero-cervicală = tumefierea Dispnee = dificultate la respirație
ganglionilor limfatici Disfonie = răgușeală
Absența cracmentului laringian = lipsa de Hemoptizie
mobilitate a cartilajului laringian Scădere în greutate
I. Durata tusei
a. Durată sub 3 săptămâni = tuse acută, care poate fi determinată, cel mai frecvent, de infecții
de căi respiratorii superioare (IACRS), aspirația unui corp străin sau inhalarea unor noxe
chimice sau fum.
b. Durată de 3-8 săptămâni = tuse subacută, care de obicei este o tuse restantă, după
traheobronșită sau după un sindrom tusigen viral.
c. Durată de peste 8 săptămâni = tuse cronică, ce poate fi determinată de afecțiuni
cardiopulmonare (inflamatorii, infecțioase, neoplazice), cardiovasculare, ORL sau digestive.
II-III. Tipul tusei și simptome asociate
Două categorii mari sunt luate în discuție în anamneză: tusea seacă și tusea productivă.
Tusea uscată poate conduce la atacuri de tuse, care pot cauza disconfort și durere semnificative(11),
în timp ce tusea umedă apare atunci când se produce mucus care trebuie expectorat pentru a facilita
însănătoșirea(11,12).
Diferențierea tusei uscate de cea productivă este importantă pentru alegerea tratamentului
adecvat(13,14).
Tusea seacă se caracterizează prin următoarele:
- Este fără mucus sau cu mucus în cantități foarte mici (neproductivă).
- Este asociată, de obicei, cu faza incipientă a tusei după răceală.
- Este asociată inițial cu iritație în gât cauzată de o infecție respiratorie virală.
- Pacientul poate avea senzația de mucus blocat în zona toracică (răceală și gripă).
- Este adesea neașteptată, bruscă şi imprevizibilă. Poate fi descrisă ca un atac.
- Episoadele de tuse sunt mai frecvente (pauze mai scurte între perioadele de tuse).
- Este dificil de oprit; este prelungită – se „autostimulează” prin iritație progresivă,
incontrolabilă.
- Este însoțită de senzație de durere, iritație, arsură în gât, care declanșează un cerc vicios,
provocând iritație și tuse de intensitate mai mare.
Tusea umedă:
- Este caracterizată de prezența mucusului (productivă).
- Este asociată de obicei cu faza mai avansată a tusei din răceală.
- Afectează plămânii (în trahee sau în bronhii), ca urmare a infecției respiratorii (posibil din
cauza bacteriilor).
- Produce desprinderea mucusului blocat la nivelul pieptului.
- Este adesea anticipată, focalizată, intenționată şi previzibilă.
- Episoadele de tuse sunt mai puțin frecvente (pauze mai lungi între perioadele de tuse).
- Accesele de tuse sunt mai scurte și mai ușor de gestionat.
- Este modalitatea de recuperare prin eliminarea mucusului din căile respiratorii.
Tusea uscată/seacă se remite în mod natural, evoluând spre vindecare. Totuși, poate cauza atacuri
repetitive de tuse, care irită gâtul(15,16), facilitând un cerc vicios: iritația din gât declanșează reflexul de tuse,
accesele repetate de tuse obosesc bolnavul și cresc iritația de la nivelul gâtului.
Tusea acută cauzează probleme reale în viața oamenilor(16,17):
- jenă
- tulburări ale somnului
- dificultate de respirație
- dificultate în a mânca
- dificultate în a lucra
- impact emoțional.
Tusea seacă acută și subacută apare cel mai frecvent în IACRS virale(18,19), cu traheită asociată,
în aspirarea corpilor străini, la expunerea la noxe gazoase sau la schimbarea sau inițierea medicației
hipotensoare.
Aceste cauze trebuie investigate de farmacist printr-o anamneză minimă, care are drept scop
identificarea contextului viral (nas înfundat, febră, curbatură, stare generală alterată) sau a celorlalte situații
amintite.
Tusea este raportată la:
- 40-50% dintre persoanele cu răceală(18)
- 93% dintre persoanele cu gripă(18).
Tusea seacă de tip cronic este descrisă ca o senzație de „gâdilat” la nivelul gâtului şi de gât uscat. Cel
mai adesea (trei sferturi din cazuri), aceasta este de origine nepulmonară. Cel mai frecvent, este determinată
de:
- rinoreea posterioară;
- refluxul gastroesofagian;
- tratamentul antihipertensiv cu enzime de conversie;
- astmul bronșic – tusea seacă este prezentă ca simptom izolat doar în cazul copiilor, nu și
în cazul adulților. Este „varianta tusigenă a astmului”, în care copiii prezintă doar tuse, fără
wheezing (respirație șuierătoare), dispnee sau presiune toracică. Caracteristică acestor cazuri
este declanșarea tusei doar de către triggeri specifici astmului (alergeni – praf, acarieni,
miros de animale, mucegai, polen, excremente de gândaci, fumat, efort fizic, aspirină și
alte antiinflamatoare nesteroidiene, anxietate, stres, frigul sau aerul uscat, infecții virale sau
bacteriene, reflux gastroesofagian) și încetarea tusei după eliminarea expunerii.
- dacă pacientul este cunoscut cu bronșită cronică eozinofilică, tratamentul adecvat este cu
glucocorticoizi inhalatori.
În afara acestei ultime entități patologice, tratamentul de primă intenție al tusei seci cronice este
empiric, simptomatic cel mai adesea, cu antitusive, și recomandarea de a efectua o radiografie pulmonară
și de a se prezenta la un consult de specialitate (boli interne, pneumologie sau cardiologie).
Rinoreea posterioară determină tuse seacă cronică prin stimularea receptorilor din nazofaringe sau/
și prin stimularea receptorilor traheali de către secrețiile nazale (traheită descendentă). Pacienții prezintă
simptome asociate – obstrucție nazală cronică, rinoree persistentă, strănut, hemaj (necesitate de „a-și curăța
gâtul”).
Este important de cunoscut mecanismul fiziologic al respirației nazale, în care structura și funcționarea
normală a mucoasei nazale (pituitara) sunt esențiale în umidificarea, încălzirea și curățarea de impurități
a aerului inspirat, astfel încât acesta să nu devină un stimulent patogen al mucoasei traheale și bronșice,
care determină tuse.
Fiziologia pituitarei presupune următorii parametri (figura 2):
1. Culoar respirator prezent.
2. Clearance mucociliar – epiteliul ciliat pluristratificat normal structurat și funcțional
3. 5,6-10,8 minute pentru copiii între 5 şi 12 ani; rata = 7,1-14,1 mm/minut.
4. 5,6-13,4 minute pentru adulți; rata = 7,5-17,9 mm/minut.
5. Mucus cu vâscozitate normală – înglobează impuritățile, iar ele sunt transportate ca pe un
„covor rulant” de către cilii pituitarei spre narine.
b

Particulă

Cili

Celulă mucoasă

Mucus

Celulă stem

Epiteliu cilindric ciliat

Lamina propria

Membrană bazală

Figura 2. Fiziologia normală a mucoasei nazale; b) Clearance mucociliar traheo-bronșic

Astfel, afecțiunile ORL care afectează cel puțin unul din acești parametri vor determina o calitate
scăzută a aerului inspirat, care va stimula în mod patologic receptorii de tuse de la nivel faringian, laringian
și traheo-bronșic.
1. Culoarul respirator poate fi obstruat de vegetații adenoide hipertrofiate (polipii copiilor),
deviații de sept nazal, hipetrofie de cornete, polipoză nazală sau tumori nazale (figura 3).
2. Clearance-ul mucociliar poate fi afectat prin modificarea structurii cililor epiteliului respirator
(figura 4) sau prin stagnarea mucusului asupra cililor celulelor epiteliului nazal (figura 5).
3. Mucusul în exces sau cu vâscozitate crescută îngreunează funcționarea normală a mucoasei
nazale.
Vegetații
b). Deviație adenoide
sept nazal

c). Hipertrofie
cornete
nazale

a)
d)
Figura 3. Culoar respirator obstruat
a) Hipertrofie de vegetații adenoide; b) Deviație de sept nazal; c) Hipetrofie nazală; d) Polipoză nazală

Mucus în exces,
stagnant
Cili
Epiteliu cilindric
ciliat

Celulă bazală

Celulă mucoasă
Figura 4. Afectarea structurii Figura 5. Stază a mucusului cu reologie modificată patologic a
cililor epiteliului respirator

La copii, cauza cea mai frecventă a obstrucției nazale este hipertrofia vegetațiilor adenoide (figura
3), care în contextul IACRS recurente determină modificarea clearence-ului mucociliar, creșterea vâscozității
mucusului de la nivelul mucoasei nazale și impietează asupra eliminării facile a acestuia.
La adulți, rinoreea posterioară este determinată, cel mai frecvent, de deviațiile de sept nazal, de
hipertrofia cornetelor nazale sau de polipoza nazală, etiologii benigne ale obstrucției nazale (figura 3).
În aceste cazuri, antitusivele trebuie asociate tratamentului etiologic – dezobstruante nazale,
antiinflamatoare sistemice, antialergice, spray-uri nazale cu apă de mare pentru refacerea structurii mucoasei
nazale și mucolitice pentru readucerea stratului de mucus de la nivelul mucoasei nazale la caracteristici
reologice normale. Acest tratament combinat permite combaterea tusei seci cronice, dar și reluarea
funcționalității epiteliului respirator ciliar și eliminarea, cel puțin parțială, a rinoreei posterioare.
Refluxul gastroesofagian este o cauză frecventă a tusei cronice neproductive, iar farmacistul sau
medicul trebuie să întrebe pacientul despre simptomele caracteristice acestei patologii înainte de a
recomanda un tratament antitusiv.
Mecanismul fiziopatogenic este determinat de stimularea terminațiilor nervoase ale reflexului de
tuse din mucoasa esofagiană de către lichidul gastric. Mai rar, refluxul gastric ajunge la nivelul faringelui și
poate fi aspirat, determinând bronșită sau chiar pneumonie chimică, cu tuse care apare după un interval
liber de câteva zile.
Simptomele asociate tusei seci, pe care farmacistul trebuie să le investigheze prin anamneză înainte
de a recomanda un tratament pentru combaterea tusei, sunt:
- arsuri retrosternale între mese sau în poziție culcată
- eructații
- răgușeală
- durere în gât.
În aceste cazuri, trebuie să le recomandăm pacienților un consult gastroenterologic și, pe termen
scurt (două săptămâni), antiacide, antagoniști antihistaminici de tip H2 sau inhibitori de pompă de protoni.
Medicația hipotensoare care acționează prin inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei determină
tuse seacă la 5-30% dintre pacienți, fără a avea acest efect advers dependent de doză.
Hipertensiunea este una dintre cele mai frecvente afecțiuni în rândul populației generale, iar
tratamentul cu inhibitori de enzimă de conversie este foarte des recomandat, aceste condiții explicând
numărul mare al pacienților cu tuse seacă cronică iatrogenă.
În aceste cazuri, identificate din anamneza farmacistului sau medicului căruia i se adresează pacientul,
recomandările trebuie să se limiteze la o reevaluare cardiologică.
Tusea seacă cronică este o afecțiune care scade calitatea vieții pacienților, prin persistența sa, care
poate determina enervare, epuizare fizică, dificultăți în desfășurarea profesiei sau disconfort social.
Dacă se exclude o afecțiune cardiopulmonară, tusea seacă cronică se poate ameliora prin
administrarea de antitusive.
Foarte eficiente sunt medicamentele care acționează la nivel central, la nivelul centrului tusei. Dintre
acestea, se recomandă substanțele fără efecte narcotice, care nu dau dependență. Dextrometorfanul este
un astfel de medicament, care acționează ca supresor central al tusei, cu efecte diminuate asupra tusei în
comparaţie cu narcoticele, dar cu mult mai puține reacții adverse. Acțiunea sa are loc la nivel diferit față de
narcotice (codeină, hidrocodonă), de aceea, la nevoie, se pot asocia.
Tusea productivă acută și subacută se datorează, în 85% din cazuri, unui episod acut inflamator viral
suprainfectat sau unei infecții bacteriene în sfera ORL sau pulmonare și poate persista până la 8 săptămâni.
Agentul etiologic cel mai frecvent este rinovirusul (peste 30% din totalul cauzelor).
Tusea acută poate fi însă determinată și de afecțiuni nepulmonare, dar într-un procent redus.
Simptomele asociate, întotdeauna prezente, orientează asupra cauzei tusei și permit farmacistului
sau medicului alegerea tratamentului optim. Următoarele etiologii trebuie luate în considerație:
- răceala
- sinuzita
- tusea convulsivă
- exacerbări ale inflamațiilor bronșice
- pneumonia
- rinita alergică
- rinita cauzată de factori iritanți din mediul înconjurător
- insuficiența cardiacă
- trombembolismul pulmonar
- inhalarea unui corp străin.
Starea generală alterată, febra, obstrucția nazală, rinoreea, reacția sinuzală, odinofagia sau otalgia
sugerează IACRS, în care tratamentul tusei trebuie completat cu antiinflamatoare nesteroidiene, antitermice,
antialergice, antialgice, sistemice sau topice, în cazul durerii în gât sau la nivelul urechii.
În ceea ce privește tratamentul tusei productive, există o mare varietate de medicamente care
influențează secreția căilor respiratorii superioare – medicamente mucoactive, cele care modifică proprietățile
vâscoelastice ale mucusului și accentuează eliminarea secrețiilor, substanțe pe care farmacistul trebuie să
le aibă în vedere:
- expectorante
- reglatoare ale secreției de mucus
- mucolitice
- mucokinetice.

Capitol V Tratament
Clasificare în aceste grupe de medicamente are la bază mecanismul individual de acțiune (tabelul 2)20.
Tabelul 2. Medicamente mucoactive și mecanismul lor de acțiune

Medicament mucoactiv Mecanism de acțiune


Expectorante
• Soluție salină hipertonă Crește volumul secreției și/sau hidratarea acesteia
• Guaifenesin Stimulează secreția și scade vâscozitatea mucusului
Reglatori de mucus
Metabolismul celulelor producătoare de mucus, efectul antioxidant și antiinflamator al
• Carbocisteină
carbocisteinei modulează secreția de mucus
• Agenți anticolinergici Scad volumul secreției
• Glucocorticoizi Scad inflamația mucoasei căilor respiratorii superioare și secreția de mucus
• Antibiotice macrolide Scad inflamația mucoasei căilor respiratorii superioare și secreția de mucus
Mucolitice
Rupe legăturile bisulfidice din polimerii de mucină,
• N-acetilcisteină
efect antioxidant și antiinflamator
• N-acistelină Crește secreția de clor și rupe legăturile bisulfidice
• Erdosteină Modulează secreția de mucus și crește transportul mucociliar
• α-domase Hidrolizează ADN-ul din mucus și scade vâscozitatea secrețiilor pulmonare
• Gelsolin Distruge legăturile cu filamente de actină
• β4-thimosină Distruge legăturile cu filamente de actină
• Dextran Rupe legăturile de hidrogen și crește hidratarea secrețiilor
• Heparină Rupe legăturile de hidrogen și pe cele ionice
Mucokinetice
• Bronhodilatatoare Cresc fluxul expirator și capacitatea de eliminare a mucusului prin tuse
• Surfactanți Scad adezivitatea mucusului/sputei
• Ambroxol Crește producția de surfactant și inhibă canalele neuronale de sodiu

Tusea productivă cronică se întâlnește la fumători (din cauza bronșitei cronice), dar și în situații
patologice pulmonare specifice. Examenul bacteriologic (inclusiv pentru micobacterii) și micologic al sputei
este obligatoriu, de aceea farmacistul sau medicul care vine primul în contact cu pacientul trebuie să insiste
asupra acestei examinări și asupra consultului de specialitate pneumologic sau de boli interne.
Este foarte important să excludem cancerul pulmonar drept cauză a tusei cronice productive, iar
examenul sputei, inclusiv examenul citologic, este foarte important în acest sens.
Având în vedere incidența crescută și severitatea prognostică a cancerului pulmonar, trebuie insistat
în cazul fiecărui pacient cu tuse cronică pentru consult pneumologic, mai ales dacă din anamneză identificăm
hemoptizia (prezența de sânge în spută). Apariția striurilor sangvinolente în sputa unui fumător cronic este
un semnal de alarmă, care trebuie căutat în anamneză și nu trebuie neglijat de niciun farmacist sau medic.
De asemenea, având în vedere recrudescența tuberculozei în România, persistența tusei productive
asociate cu hemoptizie impune recomandarea farmacistului către un consult de specialitate pneumologic.
Sunt disponibile numeroase tratamente pentru a ameliora suferința(13) pacienților cu tuse uscată
sau umedă:
- tratamente combinate/generale – unele tratamente sunt considerate „generale” și pot conține
ingrediente a căror asociere este contraintuitivă (de exemplu, un expectorant/mucolitic și un
supresor de tuse)(21)
- tratamente pe bază de plante/naturiste.

Tratamentul țintit este mai adecvat decât abordarea „un tratament potrivit pentru toți”(13,21). În acest
sens, identificarea diferențelor dintre tusea umedă și cea uscată este esențială în alegerea tratamentului
și a ingredientului potrivit pentru controlul tusei și ameliorarea suferinței(1,13). Când tusea nu acționează ca
mecanism pozitiv/defensiv, ci compromite calitatea vieții, afectând activitățile zilnice sau cauzând tulburări
de somn, trebuie luată în calcul „terapia simptomatică”. Aceasta se bazează pe două tipuri de medicamente:
- Tratamentul tusei uscate acute asociate cu răceala urmărește să suprime reflexul de tuse cu
ajutorul unui ingredient activ eficient, în timp ce cauza subiacentă (răceala sau gripa) se remite
natural(16). Se va recomanda, așadar, un supresor de tuse, pentru a controla tusea, dar și pentru
a preveni cercul vicios de întreținere a tusei(13).
- Tratamentul tusei umede acute asociate cu răceala urmărește să elimine mucusul cu ajutorul
unui ingredient activ eficient(13)*, deci se va recomanda un expectorant, pentru a crește
volumul de mucus, sau un mucolitic pentru a descompune mucusul(13,21,22).
*În anumite cazuri, bolnavii cu tuse umedă acută pot solicita un supresor de tuse. Utilizarea
combinațiilor de expectorant/mucolitic și supresor de tuse trebuie recomandată de medic.
În asemenea cazuri, bolnavul trebuie îndrumat la medicul său pentru a fi consultat.

În afara tratamentului simptomatic, farmacistul sau medicul căruia i se adresează pacientul cu tuse
trebuie să aibă drept scop identificarea originii acesteia și terapia țintită, pentru a elimina cauza care a
condus la apariția tusei sau mecanismele patologice de la baza acesteia. De exemplu:
- bronhodilatator în astm bronșic
- eliminarea corpurilor străine din căile respiratorii
- inhibitori de pompă de protoni pentru refluxul gastroesofagian care determină tuse cronică.

Beneficiile antitusivelor sunt:


- reducerea sensibilității reflexului de tuse
- ajută la odihna pe timpul nopții
- previn apariției complicațiilor asociate tusei.

Beneficiile protusivelor (mucoactive; mucolitice/expectorante) sunt:


- cresc eficacitatea tusei
- reduc elasticitatea și vâscozitatea mucusului
- facilitează transportul și eliminarea mucusului prin tuse.

Recomandarea tratamentului simptomatic trebuie însoțită de prezentarea de către farmacist sau


medic și a opțiunii nefarmacologice de tratament al tusei.
- Beți mai multă apă sau respirați pe nas, printr-un șervețel umed, curat, pentru a menține corzile
vocale umezite înainte și după ce vorbiți.
- Nu strigați.
- Vorbiți lent.
- Respirați des în timp ce vorbiți.
- Reduceți/controlați nevoia de a tuși, folosind strategii alternative; de exemplu, înghițiți ținând capul
în jos, luați înghițituri mici de apă, apnee minimă, reducere dozată a expirației.
- Nu „zgâriați” gâtul.
- Evitați factorii care declanșează tusea, precum ambientul uscat sau factorii iritanți.

Printre recomandările la îndemâna farmaciștilor se află și următoarele două preparate:


dextrometorfanul și guaifenezina.

Capitol VI Dextrometorfan
Dextrometorfanul este un antitusiv indicat pentru calmarea simptomatică temporară a tusei
neproductive cauzate de iritația minoră a gâtului și bronhiilor, în urma răcelilor sau a iritanților inhalați.
Preparatul nu trebuie utilizat în tusea cronică asociată fumatului, în tusea asociată unor afecțiuni pulmonare,
precum astm sau emfizem, sau atunci când tusea este asociată cu o cantitate neobișnuit de mare de mucus
sau spută.
Dextrometorfanul este un derivat semisintetic al opiului, care acționează la nivel central ca antagonist
NMDA la nivelul receptorilor antagonici ai glutamatului din nTS și SNC(16) pentru a ridica pragul de tuse
(figura 6). Este este un D-izomer al metileterului de levorfanol care se fixează la o serie de receptori, inclusiv:
– receptorii de glutamat N-metil-D-aspartat (NMDA)
– receptori δ-1
– receptori nicotinici
– receptori serotoninergici.

Figura 6. Mecanismul de acțiune al dextrometorfanului

Eficacitatea dextrometorfanului este demonstrată de studii clinice:


I. Tusea indusă de inhalarea aerosolilor de acid citric la subiecți adulți sănătoși (figura 7)
- La 20 de subiecți sănătoși, dextrometorfan 30 mg pe cale orală a produs o reducere
semnificativă statistic a tusei induse de acidul citric, comparativ cu placebo, în toate punctele
temporale, cu excepția primei provocări post-tratament.
- Reducerea procentuală medie a tusei a fost de 38%.
12 Placebo Dextrometorfan 30 mg

10

Scor mediu al tusei 8

6 *
* *
*
4

0
-50 10 70 130 190 250
*p<0,002 Timp (minute)
Grattan TJ, et al. Br J Clin Pharmacolo 1995;39(3):261-3.

Figura 7. Eficacitatea dextrometorfanului în reducerea tusei induse de acidul citric

II. Tusea cronică indusă de fumat, asociată cu inflamarea căilor respiratorii (figura 8)
- Concentrația de acid citric care provoacă o medie de două accese de tuse/inhalare (C2)
față de momentul inițial a crescut semnificativ la una și la două ore după administrarea
dextrometorfanului, comparativ cu placebo.
- În cazul măsurătorilor subiective ale tusei, răspunsurile la placebo și dextrometorfan au fost
identice; cel mai probabil, ca urmare a efectului placebo puternic la această populație(26).

Placebo Dextrometorfan 30 mg
7
concentrației de acid citric

6
Medie geometrică a

5 *
*
4
(mm)

3
2
1
0 1 oră după 2 ore după 4 ore după
*p<0,05 doză doză doză
Figura 8. Efectul dextrometorfanului asupra tusei la fumători

III. În toate cele trei studii anterioare, o singură doză de dextrometorfan a redus numărul de accese de
tuse, comparativ cu placebo (figura 9).
Placebo Dextrometorfan 30 mg Dextrometorfan 20 mg Difenhidramină

0 Studiul 1 Studiul 2 Studiul 3


Modificarea valorilor

-5
(medii)

36% 19%
-10 19%
31%
23%
*
-15 *
*

-20
0 30 60 90 120 150 0 30 60 90 120 150 180 0 30 60 90 120 150 180
Timp (minute) Timp (minute) Timp (minute)

* P <0,05 pentru dextrometorfan 30 mg vs. placebo; P <0,05 pentru dextrometorfan 30 mg vs. difenhidramină
Parvez L, et al. Pulm Pharmacol 1996;9(5-6):299-308.
Figura 9. Efectul dextrometorfanului asupra numărului acceselor de tuse

IV. Comparativ cu placebo, dextrometorfanul a crescut de asemenea în mod semnificativ perioada de


latență dintre atacurile de tuse cu 51% până la 80% și a scăzut semnificativ intensitatea cumulativă
a tuturor tipurilor de tuse în timp (figura 10).
120 Studiul 1 600 Studiul 3
100 500
exprimată în

exprimată în
80 * 400
Modificare

Modificare
(mediană)

(mediană)
secunde

secunde
60 300
40 200
20 100
0 0
0 30 60 90 120 150 0 30 60 90 120 150 180

300 Studiul 2 350

Modificare în intensitatea
cumulată a tusei (psa )
300
250
exprimată în

200
Modificare

(mediană)
secunde

(medie)
200
150 *
100 *
100 *
50 *
0 0
0 30 60 90 120 150 180 0 30 60 90 120 150 180
Timp (minute) Timp (minute)
Placebo Dextrometorfan 30 mg Dextrometorfan 20 mg Difenhidramină

* P <0,05 pentru dextrometorfan vs. placebo; P <0,05 pentru dextrometorfan vs. difenhidramină psa, suprafaţă spectrală cu putere normalizată.
Parvez L, et al. Pulm Pharmacol 1996;9(5-6):299-308.

Figura 10. Efectul dextrometorfanului asupra intensității cumulative a tusei

V. S-au constatat reduceri globale semnificativ mai mari în accesele de tuse, în componentele tusei
și în efortul de tuse și o creștere a latenței tusei atunci când un subiect a primit o singură doză de
dextrometorfan, comparativ cu placebo (tabelul 3).

Tabelul 3. Efectul dextrometorfanului asupra caracteristicilor tusei


Diferență
Parametru Placebo Dextrometorfan Valoare P
procentuală
Accese de tuse 3,47 (0,03) 3,34 (0,03) 0,0035 -12,7
Componentele tusei 3,90 (0,04) 3,75 (0,03) 0,0032 -13,4
Efort de tuse 5,15 (0,04) 4,96 (0,04) 0,0013 -17,3
Latența tusei 6,68 (0,04) 6,84 (0,04) 0,0024 +17,3
Intensitatea tusei 2,77 (0,03) 2,71 (0,03) 0,1510 -5,8
Valori prezentate sub forma mediilor celor mai mici pătrate (eroare standard)
Pavesi L, et al. Chest 2001; 120(4):1121-8

Posologia dextrometorfanului trebuie cunoscută de farmaciști, care pot recomanda acest


medicament, influențând pozitiv evoluția tusei. Administrarea este pe cale orală.
• Doza obișnuită în tratamentul tusei(27) la adulți (peste vârsta de 12 ani) depinde de forma de
prezentare:
o eliberare imediată: 10 până la 20 mg la 4 ore sau 30 mg la 6-8 ore
o eliberare prelungită: 60 mg la 12 ore
o doză maximă este de 120 mg în interval de 24 de ore.
• Doză pediatrică obișnuită în tratamentul tusei depinde de vârsta copilului:
o nu se recomandă sub vârsta de 4 ani
o vârsta între 4 și 6 ani:
»» eliberare imediată:
• 2,5 până la 5 mg la 4 ore
• 7,5 mg la 6-8 ore
»» eliberare prelungită:
• 15 mg la 12 ore
»» doză maximă: 30 mg în interval de 24 de ore
o vârsta între 6 și 12 ani:
»» eliberare imediată:
• 5 până la 10 mg la 4 ore sau 15 mg la 6-8 ore
»» eliberare prelungită: 30 mg la 12 ore
»» doză maximă: 60 mg în interval de 24 de ore.

Sinteza informațiilor legate de dextrometorfan:


Dextrometorfanul este un derivat semisintetic al opiului, care acționează la nivel central pentru a
ridica pragul de tuse.
Se utilizează în principal în ameliorarea temporară a tusei uscate acute cauzate de iritația minoră a
gâtului și a bronhiilor (prezentă frecvent în răceală și gripă), dar și în tusea cauzată de inhalarea particulelor
de substanțe iritante.
În studiile clinice, s-a demonstrat în mod repetat că dextrometorfanul reduce sensibilitatea tusei la
provocarea tusivă.
Două metaanalize desfășurate pe studii randomizate, controlate prin placebo, au demonstrat reduceri
semnificative ale frecvenței și intensității tusei în terapia cu dextrometorfan, însă doar studiile adecvate, la
care participă sute de pacienți, ar putea avea o autoritate suficientă pentru a demonstra eficacitatea clinică
a dextrometorfanului.
Dextrometorfanul este utilizat frecvent în medicațiile eliberate fără prescripție medicală pentru
tratamentul tusei.

Capitol VII Guaifenezina


Guaifenezina este un expectorant indicat în ameliorarea simptomatică a tusei umede, favorizând
desprinderea sputei (mucusului) și a secrețiilor bronşice subțiri. Astfel, guaifenezina favorizează eliberarea
tuburilor bronșice de mucusul deranjant, tusea fiind mai productivă.
Mecanism de acțiune
Guaifenezina – cunoscută și sub denumirea de gliceril guaiacolat eter (sau GGE) – crește eliminarea
fluidului din căile respiratorii, reducând aderența și tensiunea superficială a mucusului şi facilitând astfel
eliminarea mucusului vâscos(28).
Volumul crescut de spută și vâscozitatea scăzută (efect de hidratare) stimulează tusea productivă(28).
Guaifenezina acționează ca mucoregulator, mucokinetic și expectorant(28,29).
In vitro, s-a demonstrat că guaifenezina afectează clearance-ul mucociliar global(28,29) prin:
- reducerea producției și eliberarea ulterioară a mucinelor
- creșterea mișcărilor constituenților de suprafață
- scăderea vâscoelasticității secrețiilor.

Eficacitate
Câteva studii clinice, prezentate mai jos, susțin eficacitatea guaifenezinei în tratamentul tusei
productive.
Tratamentul cu guaifenezină determină producția unei spute semnificativ mai subțiri și facilitează
semnificativ eliberarea acesteia (tabelul 4).
Tabelul 4. Efectul guaifenezinei asupra caracteristicilor sputei
valoare p (x2 cu 2 df)
Parametru
24 de ore 48 de ore 72 de ore
Spută (pacienți cu tuse productivă inițială)
Volum 0.02* <0.01** 0.29
Ușurința eliminării <0.01 **
<0.01 **
<0.01**
Grosime 0.37 0.05 *
<0.01**
*Semnificativ la nivelul de 0,05; ** Semnificativ la nivelul de 0.01
Robinson RE et al. Curr Ther Res 1977:22(2) 264-295

Guaifenezina facilitează ameliorarea intensității tusei și reduce disconfortul, fiind eficientă în scăderea
frecvenței și intensității tusei la pacienții cu tuse uscată sau productivă (tabelul 5).

Tabelul 5. Efectul guaifenezinei asupra disconfortului indus de tusea uscată sau productivă
valoare p (x2 cu 2 df)
Parametru
24 de ore 48 de ore 72 de ore
Spută (toți pacienții)
Frecvența tusei în timpul zilei 0,11 <0.01** <0.01**
Intensitatea tusei în timpul zilei 0,02* <0.01** <0.01**
Frecvența tusei în timpul nopții 0,02* <0.01** <0.01**
Tulburări locale 0.04* 0.01** <0.01**
*Semnificativ la nivelul de 0,05; ** Semnificativ la nivelul de 0.01
Robinson RE et al. Curr Ther Res 1977:22(2) 264-295

Guaifenezina ameliorează simptomele toracice ale tusei, durerea și senzația de constricție la nivelul
pieptului, fiind eficientă în reducerea disconfortului toracic la pacienții cu tuse uscată sau productivă (tabelul
6).
Tabelul 6. Efectul guaifenezinei asupra disconfortului toracic indus de tuse
valoare p (x2 cu 2 df)
Parametru
24 de ore 48 de ore 72 de ore
Stare toracică generală (toți pacienții)
Tuse, durere și senzație de
<0.01** <0.01** <0.01**
constricție la nivelul pieptului
*Semnificativ la nivelul de 0,05; ** Semnificativ la nivelul de 0.01
Robinson RE et al. Curr Ther Res 1977:22(2) 264-295

Majoritatea pacienților tratați cu guaifenezină au considerat că tratamentul a fost de ajutor (figura


11).
• În grupul tratat cu guaifenezină, 75% dintre pacienți au declarat că medicamentul a fost de
ajutor, 15% nu au fost siguri și 10% au răspuns negativ. În grupul care a primit placebo, 31%
dintre pacienți au declarat că medicamentul a fost de ajutor, 21% au fost nesiguri și 48% au
răspuns negativ.
Placebo Guaifenezină
80% (106 pacienți) 80% (105 pacienți)
75%
60% 60%

40% 48% 40%

20% 31% 20%


21%
15% 10%
0% 0%
Yes Uncertain No Yes Uncertain No
Robinson RE et al. Curr Ther Res 1977;22(2):284-296

Figura 11. Aprecierea beneficiului tratamentului cu guaifenezină de către pacienți

Guaifenezina a generat reduceri majore în intensitatea medie per tuse comparativ cu placebo și a
crescut semnificativ ușurința expectorării (tabelul 7).

Tabelul 7. Evaluarea obiectivă și subiectivă a efectului guaifenezinei asupra intensității tusei și asupra ușurinței la expectorare

Tratamentul Modificarea mediei zilelor de evaluare(minim, maxim)


Parametru Tratament
probabil 4 7 10 14

Volum de spută Guaifenezină 20 (5, 78) 0 (-19, 26) -3,5 (-48, 24) -3,5 (-49, 11) 0,50 (-30, 33)*
(ml) Placebo 27 (7, 160) -3 (-53, 24) -5,5 (-20, 40) -11 (-22, 12) -9,00 (-24, 20)
127,7 -7,16 -4,5 -11,3 -13,
Guaifenezină
Fucoză (66,5, 904,9) (-568,8, 28,6) (-106,9, 41,7) (-182,8, 120,7) (-649,7, 26)**
(mg/g masă uscată) 127,1 -19,9 -4,2 -1,2 -4,31
Placebo
(62,2, 354,4) (-113,9, 77,5) (-140, 125,8) (-99,4, 52,4) (-97,8, 125,8)

Subiectiv Guaifenezină 50(0, 78) 4,00 (-15, 80) 10 (-37, 38) 15 (-33, 58) 20,5 (-9, 80)
Ușurință la expectorare Placebo 55 (8, 100) 3,00 (-50, 50) 9 (-37, 54) 6 (-43, 56) 13,0 (-45, 64)

Ușurință la expectorare Guaifenezină 50 (15, 70) 16,5 (-15, 80) 13,5 (-15, 34) 27,5 (15, 40)** 31,0 (21, 48)**
>40ml Placebo 60,5 (40, 74) 7 (-35, 27) 3 (-37, 32) -12 (-43, 26) 2,5 (-45, 27)
Parvez L, et al Pulmon Pharma 1996;9:299-308

Cele mai importante ameliorări ale simptomelor în terapia cu guaifenezină versus placebo au fost
constatate în tuse și în mai multe stări de disconfort asociate cu excesul de mucus și cu mucusul persistent
(tabelul 8).
Tabelul 8. Efectul guaifenezinei asupra calității vieții
Rezumatul comparaţiilor DCPD între tratamente (populaţie mlTT)
Ziua de studiu
Întrebări
1 2 3 4 5 6 7 8
1. În ultimele 24 de ore, cât de des aţi expectorat? p<0.10
2. În ultimele 24 de ore, cât de des v-a îngreunat sputa respiraţia?
3. În ultimele 24 de ore, cât de des v-aţi simţit incofortabil din cauză că îi deranjaţi pe ceilalţi
când expectoraţi?
4. În ultimele 24 de ore, cât de mult v-a deranjat expectorarea sputei?
5. În ultimele 24 de ore, cât de des v-a îngreunat sputa capacitatea de a vorbi?
6. În ultimele 24 de ore, cât de des v-a împiedicat sputa să mergeţi în locuri publice? p<0.05
7. În ultimele 24 de ore, cât de des a fost nevoie să vă întrerupeţi activitatea pentru a elimina
spula?
8. În ultimele 24 de ore, cât de groasă a fost sputa? p<0.05
9. În ultimele 24 de ore, cât de dificil v-a fost să eliminaţi sputa? p<0.10
10. Cât de mult aţi tuşit când v-aţi trezit dimineaţă? p<0.10 p<0.05 p<0.05 p<0.10
11. Cât de des aţi tuşit în timpul zilei de azi? p<0.05 p<0.05 p<0.10
DCDP, Jurnal zilnic al tusei şi flegmei; mlTT, intenţie de tratament modificată; p<0,05: diferenţă semnificativă statistic între grupurile de tratament; p<0,10: tendinţă spre o diferenţă
semnificativă între grupurile de tratament. Notă: valorile p sunt departe de un model ordinal de regresie logică cu predictori: grup de tratament, centru şi moment iniţial
Albrecht H et al. Resp Res 2012:13:118.

Posologia(30) guaifenezinei trebuie bine cunoscută, având în vedere diferențele semnificative care
există în funcție de vârsta pacientului.
• Pentru adulți, administrarea se realizează pe cale orală, doza obișnuită fiind:
o formulă cu eliberare imediată: 200 până la 400 mg la 4 ore, după cum este necesar,
fără a se depăși 2,4 g/zi
o formulă cu eliberare susținută: 600 până la 1200 mg la 12 ore, fără a se depăși 2,4 g/zi.
• Doza pediatrică obișnuită în tratamentul tusei este:
o formulă cu eliberare imediată:
»» Vârsta sub 2 ani: 12 mg/kg/zi, în 6 doze divizate
»» Vârsta între 2 și 5 ani: 50 până la 100 mg la 4 ore, după cum este necesar, fără
a se depăși 600 mg/zi
»» Vârsta între 6 și 11 ani: 100 până la 200 mg la 4 ore, după cum este necesar,
fără a se depăși 1,2 g/zi
»» Vârsta începând cu 12 ani și peste: 200 până la 400 mg la 4 ore, după cum este
necesar, fără a se depăși 2,4 g/zi
o formulă cu eliberare susținută:
»» Vârsta între 2 și 5 ani: 300 mg la 12 ore, fără a se depăși 600 mg/zi
»» Vârsta între 6 și 11 ani: 600 mg la 12 ore, fără a se depăși 1,2 g/zi
»» Vârsta începând cu 12 ani și peste: 600 până la 1200 mg la 12 ore, fără a se
depăși 2,4 g/zi

Sinteza caracteristicilor guaifenezinei:


Guaifenezina este un medicament expectorant, administrat de obicei pe cale orală pentru a
facilita eliminarea (expectorarea) sputei din căile respiratorii în infecțiile acute ale căilor respiratorii.
Guaifenezina acționează ca expectorant prin creșterea volumului și reducerea vâscozității
mucusului din căile respiratorii.
Comparativ cu placebo, guaifenezina intensifică expectorarea mucusului din căile respiratorii și
reduce intensitatea tusei și simptomele neplăcute în interval de o zi.
Guaifenezina este utilizată pe larg în medicațiile eliberate fără prescripție medicală pentru
tratamentul tusei.

Concluzie
Farmaciștii sunt primul punct de contact în calitate de profesioniști de primă linie din domeniul
medical(31) și pot face diferența în evoluția tusei pacienților.
Pacienții au încredere în sfaturile și recomandările farmaciștilor(32,33) și se bazează pe ajutorul
farmaciștilor(34).
48% dintre pacienți solicită farmacistului recomandări privind medicația pentru tuse(35), de aceea
farmacistul are un rol foarte important pentru pacienţi.
Farmaciştii trebuie:
• să identifice simptomele pacienţilor
• să ajute pacienţii să înțeleagă termenii medicali mai complecşi
• să le recomande tratamentul potrivit.

Farmaciștii înțeleg că elementul-cheie în recomandarea tratamentului potrivit este să îi ajute pe


bolnavi să își identifice nevoile(16,35) (somn odihnitor, capacitatea de a-și desfășura activitățile cotidiene)
şi să aibă încredere în eficacitatea tratamentului propus, pentru a crește complianța acestora și a
obține reducerea simptomatologiei și însănătoșirea.
În afara tratamentului recomandat, farmaciștii trebuie să:
• Recomande consult medical de specialitate.
• Discute cu pacienții, pentru a înțelege că medicamentele pentru tuse și răceală eliberate
fără prescripție medicală nu vindecă răceala sau tusea, dar tratează simptomele.
• Descurajeze pacienții să utilizeze mai multe produse pentru tuse și răceală în acelaşi timp.
Însă dacă le utilizează, trebuie să consulte secțiunea din prospect sau etichetare referitoare
la substanța activă, pentru a se asigura că nu dublează doza din aceleași substanțe active
sau substanțe similare.
• Îndrume pacienții să citească prospectul și să urmeze indicațiile de administrare. Utilizarea
în exces sau greșită poate conduce la efecte secundare potențial grave.
• Ofere pacienților instrucțiuni privind oprirea administrării produsului și adresarea la medic
dacă tusea persistă mai mult de 7 zile sau dacă este însoțită de febră, erupții sau dureri de
cap persistente, deoarece acestea ar putea indica o afecțiune mai gravă.

Glosar
Tuse acută: tuse care persistă mai puțin de trei săptămâni.
Agent anticolinergic: o substanță care blochează neurotransmițătorul acetilcolină din sistemul
nervos.
Antitusiv: medicament care conține o substanță activă care reduce reflexul de tuse. Este cunoscut
și ca supresor al tusei.
Supresor central al tusei: medicament care țintește zona din creier care controlează reflexul tusei,
pentru a diminua răspunsul la reflexul de tuse.
Tuse cronică: tuse care persistă mai mult de 8 săptămâni.
Supresor al tusei: medicament care conține o substanță activă care reduce reflexul de tuse. Este
denumit și antitusiv.
Tuse uscată: tuse fără mucus. Este descrisă și ca tuse neproductivă.
Expectorant: medicament care crește volumul de mucus pentru a stimula eliminarea mucusului
din căile respiratorii.
Mucolitic: medicament care descompune mucusul pentru a stimula eliminarea mucusului din
căile respiratorii.
Mucus: secreții care lubrifiază căile respiratorii. Sunt denumite și flegmă sau spută.
Tuse umedă: tuse cu mucus. Este descrisă și ca tuse productivă sau tuse din piept.
Bibliografie
1. Yousaf N, et al. The assessment of quality of life in acute cough with the Leicester Cough Questionnaire (LCQ-acute). Cough. 2011:7:4.
2. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. 2006; 61 Suppl 1:i1-i24.
3. PSNC. Public Health: a practical guide for community pharmacists. 2013. Available from: http://psnc.org.uk/wp-content/uploads/2013/07/public_health_book_all.pdf
Last accessed 23rd June 2015.
4. Dicpinigaitis PV, et al. Acute cough: a diagnostic and therapeutic challenge. Cough. 2009:5:11.
5. Yousaf N, et al. The assessment of quality of life in acute cough with the Leicester Cough Questionnaire (LCQ-acute). Cough. 2011:7:4.
6. Worrall G. Acute cough in adults. Can Fam Physician. 2011; 57:48-51.
7. Pappas DE et al. Symptom profile of common colds in school-aged children. Pediatr Infect Dis J. 2008:27(1):8-11.
8. IPOS Mini Usage & Attitude Survey. USA, Russia, Germany, Canada. July 2014.
9. Irwin RS, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest.
1998;114(2):133S-181S.
10. Canning BJ. Antomy and neurophysiology of the cough reflex: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006; 129:33S-47S.
11. Dicpinigaitis PV, et al. Acute cough: a diagnostic and therapeutic challenge. Cough. 2009:5:11.
12. Pavord ID, Chung KF. Management of chronic cough. Lancet. 2008; 371(9621):1375-1384.
13. The OTC treatment clinic. Module 210 Coughs. October 2010.
14. Eccles R, Weber O (Eds.). Common Cold. Birkhäuser. 2009.
15. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. 2006; 61 Suppl 1:i1-i24.
16. Dicpinigaitis PV, et al. Acute cough: a diagnostic and therapeutic challenge. Cough. 2009:5:11.
17. Yousaf N, et al. The assessment of quality of life in acute cough with the Leicester Cough Questionnaire (LCQ-acute). Cough. 2011:7:4.
18. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. 2006; 61 Suppl 1:i1-i24.
19. Dicpinigaitis PV, et al. Acute cough: a diagnostic and therapeutic challenge. Cough. 2009:5:11.
20. Balsamo R, Lanata L, Egan CG. Mucoactive drugs. Eur Respir Rev. 2010; 19: 116, 127–133
21. FDA to Decide if Cough & Cold Medicines are Safe for Children. Consumer Health Information Corporation. http://www.consumer-health.com/services/cons_take64.php
Last accessed 23rd June 2015
22. WHO Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/
fch_cah_01_02/en/ Last accessed 31st July 2015
23. Yousaf N, et al. The assessment of quality of life in acute cough with the Leicester Cough Questionnaire (LCQ-acute). Cough. 2011:7:4.
24. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. 2006; 61 Suppl 1:i1-i24.
25. PSNC. Public Health: a practical guide for community pharmacists. 2013. Available from: http://psnc.org.uk/wp-content/uploads/2013/07/public_health_book_all.pdf
Last accessed 23rd June 2015.
26. Ramsay J, et al. Assessment of antitussive efficacy of dextromethorphan in smoking related cough: objective vs. subjective measures. Br J Clin Pharmacol. 2008; 65(5):737-
41.
27. https://www.drugs.com/dosage/dextromethorphan.html
28. Seagrave J, et al. Effect of guaifenesin on mucin production, rheology, and mucociliary transport in differentiated human airway epithelial cells. Exp Lung Res.
2011;37(10):606-14.
29. Seagrave J, et al. Effects of guaifenesin, N-acetylcysteine, and ambroxol on MUC5AC and mucociliary transport in primary differentiated human tracheal-bronchial
cells. Respir Res. 2012; 31:13:98.
30. https://www.drugs.com/dosage/guaifenesin.html
31. Zanni GR. Cough as a red flag. Pharmacy Times. 2010.
32. Donohue JM, et al. Whom do older adults trust most to provide information about prescription drugs. Am J Geriatr. 2009; 7(2):105–116.
33. Moskowitz DR. The Pharmacist as Patient Care Provider: Three Projects Support Role. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/459841 Last accessed
11th August 2015;
34. NHS Pharmacy Services. http://www.nhs.uk/NHSEngland/AboutNHSservices/pharmacists/Pages/pharmacistsandchemists.aspx. Last accessed: 31st July 2015.
35. Bryter Novartis Pharmacy Investigation – Full Report. April 2015.