No RM :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

ASSESMEN BUNUH DIRI

BUNUH DIRI Ya Tidak Tidak BUNUH DIRI Ya Tidak Tidak
Faktor statik(riwayat) (1) (0) Tahu Faktor Dinamis (saat ini) (2) (0) Tahu
Tinggal hidup sendiri Mengungkap ide bunuh Diri
Riwayat upaya serius suicide Memiliki rencana/maksud
suicide
Riwayat keluarga suicide Mengungkap stress yang
berat
Adanya diagnose gangguan jiwa Keputusasaan
Penyakit/disabilitas berat Peristiwa/kejadian signifikan
akhir-akhir ini
Berpisah/Duda/Cerai Berkurangnya/kehilangan
untuk kontrol diri
Kehilangan Penggunaan NAPZA
pekerjaan/pensiun/tidak punya
kerja
Jumlah Skor: Jumlah Skor:
FAKTOR-FAKTOR PENCEGAHAN :
Total Skor Resiko Bunuh Diri :......... LEVEL : □ RENDAH (<7) □ SEDANG (7-14) □ TINGGI (>14)
ASSESMEN KEKERASAN FISIK
KEKERASAN FIFIK Ya Tidak Tidak KEKERASAN FISIK Ya Tidak Tidak
Faktor Statik (riwayat) (1) (0) Tahu Faktor Dinamis (saat ini) (2) (0) Tahu
Insiden Kekerasan Mengekspresikan ide
baru- ini untuk melukai orang lain
Riwayat penggunaan Akses untuk melakukan
senjata tindakan kekerasan
Laki-Laki Ide paranoid lainnya
Usia dibawah 35 Perintah halusinasi untuk
tahun tindakan kekerasan
Riwayat melakukan Kemarahan,frustasi,atau
Tindakan berbahaya agitasi
atau ide kekerasan.....
Riwayat kekerasan Perilaku seksual yang
masa kanak-kanak tidak wajar
Kurangnya peran Berkurangnya/
dalam kehilangan untuk kontrol
hidup(pekerjaan,hubu diri
ngan)
Riwayat penggunaan Penggunaan NAPZA
NAPZA
Jumlah Skor : Jumlah skor :
FAKTOR-FAKTOR PENCEGAHAN
Total Skor Resiko Kekerasan Fisik :........LEVEL : □ RENDAH (<7) □ SEDANG (7-14) □ TINGGI (>14)
FAKTOR-FAKTOR LAINNYA