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ACLS - C-A-B = A, B, C, D e E
ATLS (2018) - X, A, B, C, D e E:
• X - controle da hemorragia exsanguinante (grandes hemorragias)
• O que mais mata no trauma é a hemorragia, mas o que mata 1º é a via aérea (A)
• O pcte com hemorragia precisa de atendimento o mais rápido possível
• Quando o pcte está responsivo (sabe seu nome e onde está) no momento do trauma, A, B, C e D estão resolvidos
• A avaliação do D, inicialmente, pode ser superficial (apenas responsividade e pupilas)
• Escala de coma de Glasgow (antes de 3-15; hoje de 1-15)
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PACIENTE POLITRAUMATIZADO: pcte com mais de 1 sistema orgânico comprometido; varia de gravidade
PACIENTE TRAUMATIZADO (SIMPLES): pcte com 1 sistema comprometido; pode ser grave ou não
PREPARAÇÃO
FASE PRÉ-HOSPITALAR:
• O hospital deve ser notificado antes de se iniciar o transporte
• Mobilizar o pcte para um hospital do trauma
• Tto na cena
• Manutenção da via aérea + controle da hemorragia externa e do choque, imobilização do pcte e transporte imediato
ao hospital do trauma mais próximo
• Diminuir o tempo de permanência do pcte na cena
• Conseguir todos os documentos possíveis que facilitem a triagem: hora do trauma, eventos relacionados ao trauma
e à história do pcte
FASE HOSPITALAR:
• Área de reanimação deve estar disponível
• Equipamentos testados, organizados e disponíveis
• Soluções cristaloides aquecidas prontas para serem infundidas
• Equipamentos de monitorização
• Avisar mais médicos, equipe de radiologia e laboratório
• Transferência para um centro especializado em trauma
• Proteção contra doenças transmissíveis (AIDS e hepatites) - máscara, óculos, touca, avental impermeável, perneiras
e luvas)
TRIAGEM:
• Envolve a classificação do pcte de acordo com o tipo de tto necessário (baseado no ABC
• Também envolve a escolha do hospital que o pcte será encaminhado
• Transporte apropriado é de responsabilidade da equipe pré-hospitalar
• MÚLTIPLAS VÍTIMAS: o nº de doentes e a gravidade das lesões não podem exceder a capacidade de atendimento
do hospital. Os doentes com risco de vida iminente ou politraumatizados têm prioridade
• VÍTIMAS EM MASSA: os doentes com mais chance de sobreviver e cujo atendimento implique em menor gasto de
tempo, equipamentos, recursos e de profissionais serão atendidos primeiro
SEGURANÇA DO LOCAL:
• Principalmente em ambiente extra-hospitalar
• Quando for FAF auto-induzido: atende sem a presença da polícia
• Quando for FAF: atende só com a presença da polícia pelo risco
• Posicionamento adequado na cena: das ambulâncias/carros, dos profissionais e do caminhão/helicóptero
• Intra-hospitalar: materiais testados e temperatura adequada na sala
X - HEMORRAGIA EXSANGUINANTE:
• Não usar soro fisiológico (SF), pois ele ↑ o risco de acidose metabólica e só repõe volume e não componentes do
sangue e da cascata de coagulação; evita-se ao máximo usar SF hoje, pois ele ↑ o volume sanguíneo, mas não
melhora a perfusão
• Não usar SF, pois ele vai para o interstício; o RINGER LACTATO PODE SER USADO (tem uma exceção)
• Usar coloides (mas quase não é usado; pois não carreia O2), pois eles ficam no vaso; ↑ a pressão, mas não a
oxigenação → ↑ sangramento; também prejudica a função renal
• Reposição de 2L de qualquer coloide/cristaloide não tem mais validade, pois causa diluição do sangue → ↓ cascata
de coagulação e faz hipotensão permissiva
• Atualmente se faz reposição de hemácias, pois elas ↑ a captação de O2 → ↑ DC e ↓ a FC → melhor perfusão
• Atualmente a reposição é de 1L ou menos
• PA = DC x RVP
• Controle da hemorragia: uso de torniquete - foi recentemente autorizado pela ANVISA; não precisa abrir a cada
15min, exceto na sd. do esmagamento
• REAVALIAR
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o Se for preciso retirar o colar para exames, alguém da equipe deve imobilizar a cabeça e os ombros do pcte,
mantendo-os alinhados
• Prioridade à via aérea = desobstrução, aspiração, adm de O2 e proteção da via aérea
• Avaliar permeabilidade da via aérea
• Identificar sinais de obstrução da via aérea deve incluir aspiração e inspeção para a presença de corpos
estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas
• Inspeção, percussão, palpação e ausculta (ver, ouvir e sentir só para afogamento)
• As manobras para estabelecer a permeabilidade da via aérea devem ser feitas com proteção da coluna
cervical
• Fazer a manobra de elevação do mento (chin lift - evitar no trauma) ou de tração da mandíbula (jaw thrust)
• Pctes responsivos podem rebaixar a consciência, por isso reavaliar sempre
• Aspiração de secreções e sangue
• Cuidar com a abertura de via aérea por causa da cervical
• REAVALIAR
B - VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO:
• Glasgow menor que 8 - intuba
• O2 suplementar
• Cânula orofaríngea (Guedel) para afastar a língua, cânula nasal, máscara, máscara não reinalante com reservatório,
dispositivo bolsa-válvula-máscara, máscara de Venturi, máscara laríngea, etc.
• Dificuldades na intubação - fazer via aérea definitiva
• Oximetria de pulso
• REAVALIAR
E - EXPOSIÇÃO/CONTROLE DO AMBIENTE
• Despir o pcte, mas prevenir hipotermia: retirar as vestes molhadas do pcte cortando-as (sem movimentar o pcte
excessivamente); tirar as roupas molhadas ↓ a perda de calor e também auxilia no exame físico
• Manter o pcte aquecido com manta térmica
• Manter a sala de trauma ou ambulância aquecidas (desligar o ar condicionado ou ↑ a temperatura)
• Verificar focos de hemorragia, fraturas, equimoses, hematomas, edemas, TCE, etc.
• REAVALIAR
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REALIZAR CONTATO COM A REGULAÇÃO MÉDICA O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL PARA A DEFINIÇÃO DO
ENCAMINHAMENTO E/OU UNIDADE DE DESTINO; A REGULAÇÃO DECIDE PARA ONDE O PCTE VAI
(GERALMENTE ESQUEMA DE VAGA ZERO)
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
POPULAÇÕES ESPECIAIS:
• Crianças, grávidas e idosos
• A prioridade do atendimento na cça é igual no adulto (A, B, C, D e E)
• O atendimento às gestantes é igual ao da não gestante, embora a gestação modifique a resposta ao trauma;
identificação precoce da gravidez (US, beta-hCG, exame físico, relato da pcte)
• A reanimação de idosos exige cuidados especiais; as doenças crônicas e o uso de medicamentos ↓ a capacidade
de resposta ao trauma
• Os pctes obesos podem apresentar resistência à intubação, dificuldades no dx (TC e US abd); doenças associadas
à obesidade ↓ a resposta ao trauma; a rápida reposição volêmica pode prejudicar o pcte
• Atletas podem não apresentar sinais precoces de choque (taquicardia e taquipneia) e PA mais baixa
HIPOVOLEMIA/CHOQUE
HIPOTERMIA - aquecer
o pcte e o ambiente
COAGULOPATIA -
depende o tto da
hipotermia e da acidose
ACIDOSE METABÓLICA
- não usar SF e sim ringer
lactato; bicarbonato em 6
casos graves
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HIPOTERMIA
ACIDOSE COAGULOPATIA
PACIENTE CLÍNICO
C-A-B
AMPLA ou SAMPLA
OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS:
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• Total - pcte não emite sons e leva as mãos no pescoço; fazer manobra de Helmilich ou desobstrução na cça (5
batidas e 5 compressões cardíacas)
• Parcial - pcte tosse forçado, tem sibilo, emite sons; estimular o pcte a tossir e chamar o socorro
CONVERSAR COM O PCTE: ver responsividade - nome, idade, onde está, o que aconteceu, qual dia é - se souber de
tudo - A, B, C e D estão resolvidos
VERIFICAR/OLHAR VIAS AÉREAS: ver se tem secreções, obstruções, sangue, fluidos, objetos, língua, etc.
• Sinais de obstrução parcial: rouquidão, respiração ruidosa, estridor, tosse, pcte fala
• Sinais de obstrução total: pcte não fala, não emite sons e leva as mãos ao pescoço
• A via aérea pode estar prévia num momento e no outro não estar, por isso reavaliar sempre
• A principal causa de obstrução de vias aéreas é queda da língua
• Queda da língua: usar Guedel (cânula orofaríngea); manobras chin lift (puxar o mento) e jaw thrust (puxar a
mandíbula)
• Guedel: pcte tem que estar inconsciente; medir da rima da boca a lóbulo da orelha; na cça coloca direto; no adulto
encosta no céu da boca e desce girando a 180º
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• Cânula nasofaríngea: pode ser usado (mas não é muito usada); não usar em casos de fratura de base de crânio
CONTROLE CERVICAL:
• Manter durante todo o transporte
• Sempre usar até descartar lesão na coluna
• Detectar os mecanismos de trauma
• Medir: do ângulo da mandíbula até o ombro = PP, P, M e G
• Colocar em 2 pessoas: 1 controla a cervical por trás do pcte e a outra coloca o colar; a letra que indica o
tamanho deve sempre ficar para cima; o mento deve ficar bem encaixado no colar; a parte de baixo do colar
deve ficar bem apoiada e encaixada no tórax
• O buraco no pescoço facilita o exame físico
• Os head blocks na tábua também ajudam a estabilizar a cervical
• Podemos tirar o colar/head blocks quando: o pcte está consciente, sem dor e quando conhecemos e
mecanismo do trauma (p. ex. caiu sentado)
• O TRM não pode ser descartado por exame neurológico, TC ou RX cervical
• Se dor, embriaguez/drogadição e inconsciente = não tira o colar
• Se o pcte chegar com o colar no PS, fazer o atendimento mantendo o colar
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B - RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO
DISPOSITIVOS:
• Cateter nasal: < 10L/min - baixo fluxo; 4L/min; 30% de fração de O2; não é muito usado no trauma
• Máscara: 10-15L/min; 60% de fração de O2
• Máscara de venturi: pouco usada no trauma; usada mais para pctes com DPOC
• Máscara não reinalante com reservatório: 15L/min; 90% de O2
• Dispositivo bolsa-válvula-máscara (DBVM): 15L/min; 100% de O2; mais usado no trauma; precisa ser
transparente, bem vedada e do tamanho adequado; deve ser ligada a um fluxo de O2 alto; podemos fechar a válvula
para manter a pressão; técnica do CE - sozinha; técnica 2C2E quando em 2 socorristas; cuidar da cervical; 1
ventilação a cada 5 segundos com duração de 1 segundo (adulto); verificar grau de expansibilidade torácica; pode
fazer antes de intubar para estabilizar o pcte
• Dispositivo supraglótico (máscara laríngea): não é via aérea definitiva, apenas previne a aspiração por fechar o
esôfago; o tamanho é de 3-4 na mulher e 4-5 no homem
• Intubação endotraqueal: fazer o quanto antes; Glasgow < 8 ou sedar; deixar tudo preparado para a intubação
(materiais testados) antes; colocar Guedel para evitar queda da base da língua; tubo na traqueia com cuff insuflado
+ O2 suplementar ligado ao DBVM; lâmina curva = 7-7,5 na mulher e 8-9 no homem; pcte tem que estar com acesso
venoso periférico e a aspiração de secreções deve ser feita
o Depois da intubação auscultar o estômago → base esquerda → base direita → ápice esquerdo → ápice direito
o Se a intubação for seletiva geralmente é no lado direito (pelo brônquio ser mais vertical)
o O pneumotórax do pcte pode piorar na ventilação com pressão positiva, por isso ter cuidado e fazer um exame
físico rico; a ventilação com pressão positiva também piora a hipotensão, pois ↓ o retorno venoso e pode levar a
choque
o Para acompanhar a efetividade da intubação e saber se o tubo está no lugar certo, fazer capnografia ou rx de
tórax, além de auscultar e ver a saturação de O2
• Sedação na intubação (Glasgow </= 8):
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MONITORIZAR: frequência cardíaca, oximetria de pulso (cuidar com esmalte, cianose, etc. = falsa baixa SatO2),
expansibilidade
AULA 03 - CHOQUE
FISIOLOGIA DO CHOQUE
CHOQUE: anormalidade do sistema circulatório que resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas
DC (L/min) = FC (bpm) X VS (mL/batimento)
VOLUME SISTÓLICO: determinado pela pré-carga, contratilidade miocárdica e pós-carga (resistência anterógrada);
depende da capacitância venosa, estado de volemia, pressão venosa sistêmica média - pressão do átrio direito
SINAIS PRECOCES DE CHOQUE: perda da consciência, confusão ou agitação; taquicardia; vasoconstrição
periférica/cutânea (pele fria)
CASO 1
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Paciente 25 anos, acidente de moto; hemorragia exsanguinante no local; sangramento extenso no escalpo, corte de 20cm
no escalpo
Chegou em Glasgow 15 - conversava bem
Não estava enjoado e nem com dor na cervical
Relatava dor no escalpo
Hipotenso, taquicárdico, taquipneico, pele fria/pálida/pegajosa, PA 86/70, pressão de pulso baixa; SatO2 91%; TEC 3s
Atendimento intra-hospitalar (ambiente seguro)
Já chegou com colar cervical
Preparação: testar os materiais e se paramentar
Conversar com o pcte - nome, idade, dada, o que aconteceu, dor, embriaguez, drogadição, etc.
Sala aquecida a 26ºC
Monitorização do pcte
Cobrir o pcte e só descobrir para o exame físico
• X - hemorragia exsanguinante: no escalpo; estabilização manual do pescoço → fazer compressão no local →
anestesiar com infiltração de anestésico local → sutura; fazer 1L de SF
• A - via aérea: pcte conversando; sem obstrução; sem queda da língua; jaw thrust ou chin lift + máscara não
reinalante
• B - respiração e controle cervical: já estava com colar cervical; neste caso que o pcte estava com Glasgow 15,
sem dor e sem embriaguez = retirar o colar; O2 a 100%; contar FR, fazer inspeção, percussão, palpação e ausculta,
colocar oxímetro de pulso; verificar focos de hemorragia (escalpo, cabeça e pescoço, tórax, abdome, pelve e
membros)
• Pelve - fazer as manobras para ver instabilidade de pelve; tentar apertar “fechando a pelve” e depois puxando para
“abrir a pelve”
• C - circulação e coração: 1L de SF (já feito); 1 concentrado de hemácias (se necessário); verificar pulso, FC, PA,
tempo de enchimento capilar inspeção, ausculta, percussão e palpação
• D - consciência e pupila: conversar com o pcte, escala de Glasgow (resposta pupilar, verbal e motora), reatividade
pupilar, resposta a comandos motores; se necessário e pcte estabilizado, pedir TC de crânio e cervical (para
descartar lesões intracranianas e TRM - as vezes é necessário para tirar o colar cervical)
• E - exposição: prevenir hipotermia com sala aquecida a 26-27ºC; pele (cor, viscosidade, temperatura, aspecto)
CASO 2
Paciente masculino, 27 anos; colisão moto-anteparo; encontrava-se em decúbito ventral, foi virado pela equipe para
decúbito dorsal; dificuldade respiratória + taquipneia
Atendimento pré-hospitalar
Tinha uma equipe no local - perguntar tudo o que já tinha sido feito, perguntar dados do pcte, etc.
Verificar a segurança do local
Chamar o pcte - não responde
Ligar para a central de leitos o mais rápido possível
Não vai dar para resolver tudo no local, portanto a prioridade é estabilizar o pcte e leva-lo para o hospital de trauma o mais
rápido possível
• X - hemorragia exsanguinante - não
• A - obstrução por queda da língua = colocar cânula orofaríngea/Guedel + chin lift ou jaw thrust; não precisa aspirara
sangue ou secreções, pois o pcte não tinha; dificuldade respiratória e Glasgow > 8 = ventila com DBVM enquanto
prepara os materiais para intubação e intuba com droga depois; proteção cervical com colar cervical + head blocks
(colocar na prancha)
• B - oximetria = baixa SatO2 → colocar O2 a 100% no DBVM; aproveitar para intubar; inspeção normal, ausculta
alterada, percussão com submacicez (se fosse maciço era mais grave) e palpação com crepitação de costelas e
enfisema subcutâneo = hemotórax não grave + tórax instável; FR = bradipneia; drenou o tórax no 5º C - monitorizar
PA (hipotenso), FC (taqui → bradicardia), TEC (4 segundos), pulso (fraco); ausculta com hipofonese de bulhas e
ingurgitamento jugular = tamponamento cardíaco; fazer pericrdiocentese (saiu 60mL de sangue); colocar 2 acessos
calibrosos (16-14); infundir 1L de RL em 10min; fazer exame físico da cabeça/face, pescoço, tórax, abdome
(escoriações e hematoma), pelve (instável), membros (escoriações); tríade de Beck (hipotensão + bulhas abafadas
+ ingurgitamento de jugular)
• D - Glasgow < 15, mas > 8; confusão mental (choque); TCE grave (não responsivo, mas Glasgow > 8)
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CHOQUE HIPOVOLÊMICO
TRATAMENTO: controle da hemorragia o mais rápido possível; reposição volêmica com no máximo 1L de RL; reposição
com concentrado de hemácias (1:1 → 1 perdido e 1 reposto) quando necessário; repor outros elementos (plaquetas,
plasma, etc.) quando necessário
• Dependendo da gravidade do pcte o sangue deve ser pedido imediatamente como O-; se o pcte não for tão grave
pedir prova cruzada e tipagem
• Reposição volêmica:
• Sangue com provas cruzadas - tipo O negativo; infundir em 10min; indicado para pcte com resposta transitória;
cuidar com mulher em idade fértil Rh negativo
• Transfusão maciça (TAP, KPTT e plaquetas): > 10 unidades de sangue em 24h ou > 4 unidades em 1h;
GERALMENTE FEITA EM COAGULOPATAS
• Cristaloides aquecidos a 39ºC para prevenir hipotermia
• Administração de cálcio: guiada por dosagem de cálcio ionizado
• Reavaliação = monitorar a pressão venosa central
• Idosos ↓ complacência cardíaca e a complacência pulmonar → sintomas mais exacerbados; atletas e cças têm
mecanismos compensatórios exacerbados, demora para aparecer taquicardia; gestante tem hipervolemia natural,
portanto quando perde sangue demora mais para ter os sinais
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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: sintomas = dificuldade de respirar, enfisema subcutâneo, sons respiratórios anormais,
taquipneia/apneia/bradipneia, esforço respiratório, hipertimpanismo, desvio de traqueia, ingurgitamento de jugular; tto =
descompressão com agulha (toracocentese) no 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular (no 5º espaço na linha
hemiclavicular) e depois toracotomia
TAMPONAMENTO CARDÍACO: encontrado em pctes com trauma penetrante de tórax; sintomas = tríade de Beck
(abafamento de bulhas, ingurgitamento de jugular e hipotensão); dx = ex. físico + ecocardiografia; tto = pericardiocentese
+ cx de emergência
CHOQUE CARDIOGÊNICO: disfunção do miocárdio por lesão cardíaca/IAM ou trombo; traumas por desaceleração;
precisa fazer ECG; tto = drogas
CHOQUE NEUROGÊNICO: injúrias no SNC a nível de medula espinhal → danos aos nervos → hipotensão por perda do
tônus simpático; geralmente causado por traumas no dorso; se iniciar o tto igual do choque hipovolêmico, não haverá
resposta
CHOQUE SÉPTICO: incomum no trauma; pode ocorrer em pctes com trauma abdominal em que o conteúdo intestinal
vazou e o atendimento demorou; o tto é igual ao do choque hipovolêmico + antibioticoterapia
CATECOLAMINAS:
• Alfa-adrenérgicos (alfa 1 - vasoconstritor e alfa 2); Beta-adrenérgicos (beta 1 e beta 2); Dopaminérgicos
• Noradrenalina - alfa-adrenérgico; age em alfa 1 e 2; pode agir em beta em grandes quantidades
• Dolbutamina - beta-adrenérgico (1 e 2); pode agir em alfa em grandes quantidades
• Dopamina - dopaminérgico; pode agir em alfa e beta em grandes quantidades
INDICAÇÕES:
• Drogas na contusão miocárdica (choque cardiogênico intrínseco) e IAM
• Choque séptico - volume + alfa-adrenérgico
• Choque neurogênico (não tem taquicardia) - não pode dar volume; dar inotrópicos positivos e cronotrópicos positivos
• Choque obstrutivo - desobstrução; cardiogênico extrínseco por tamponamento cardíaco; faz volume e inicialmente
melhora
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FAZER X-A-B-C-D-E
O X, o A e o B são os mais importantes!
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA:
• Normopneia - 10-20ipm
• Bradpneia - < 10ipm
• Taquipneia - > 20ipm
• Apneia - ausência de respiração
• Distress respiratório
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• Pneumotórax hipertensivo
• Ferida torácica aspirativa/pneumotórax aberto
• Hemotórax maciço
• Tamponamento cardíaco
• Lesão de árvore traqueobrônquica
• Obstrução de vias aéreas
1. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
• Conceito: é uma lesão pleuro-pulmonar fechada/aberta que leva ao acúmulo de ar na cavidade pleural → ↑ pressão
intratorácica → mecanismo de válvula unidirecional → ar fica no espaço pleural → pressiona o pulmão → pulmão
colaba + prejudica retorno venoso + desvia mediastino e traqueia
• Causas: trauma torácico aberto ou fechado (fratura de arcos costais); feridas penetrantes; punções (acesso venoso
central); barotrauma; espontâneo (raro)
• Quadro clínico: dor torácica; “fome de ar”; taquipneia; dispneia e distress respiratório; ingurgitamento de jugular
(incomum na cça); taquicardia; hipotensão; ↓ da expansão torácica; cianose; desvio de traqueia para o lado não
afetado; MV abolidos no lado afetado; timpanismo no lado afetado; cianose (sinal tardio); imobilidade torácica;
elevação do hemitórax sem movimento respiratório; ; lesão cardíaca associada
• Diagnóstico: clínico; rx é iatrogenia
• Tratamento: toracocentese de alívio no 5º espaço intercostal (EI) na linha axilar média (hemiclavicular) no bordo
superior da costela inferior com abocath 12 ou 14; depois faz toracotomia no 5º EI
• Complicações: morte
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3. HEMOTÓRAX MACIÇO:
• Conceito: acúmulo de sangue no espaço pleural devido trauma torácico; a drenagem > 1500mL de sangue logo
que se coloca o dreno ou > 200mL/h em 2-4 horas configura hemotórax maciço
• Causas: contusão com sangramento; lesão de hilo; lesão de costela com rotura de vasos; FAF; FAB; fratura de
clavícula com lesão de subclávia; DAC + anticoagulantes; ICC; DPOC
• Quadro clínico: macicez à percussão; choque (ansiedade, hipotensão, taquicardia); ↓ MV; traqueia sem desvio;
veias do pescoço normais/murchas
• Diagnóstico: clínico (exame físico); drenagem torácica - > 1500mL de sangue logo que coloca o dreno (ou 1/3 da
volemia do pcte) ou > 200mL em 2-4 horas; tanto faz se é sangue arterial ou venoso
• Tratamento: drenagem de tórax com tubo grosso (28-32) para drenar bem; se não drenar bem pode ter estase
sanguínea e fazer empiema ou pneumonia mais tarde; ordenhar o dreno às vezes para não coagular; colocar o
dreno no selo d’água; pode colocar um sistema de sucção no dreno para drenar mais rápido e evitar coagulação;
depois de colocar o dreno é necessário fazer um rx para ver se ele está no lugar certo e se o pulmão está expandido
(antes estabilizar o pcte)
• Se o pcte tiver que ser transportado de helicóptero do local do trauma para o hospital, drenar antes, por causa da
pressão (pode ↑ o hemotórax)
• Complicações: choque e morte
4. TAMPONAMENTO CARDÍACO:
• Conceito: é o acúmulo de sangue no saco pericárdico que é um saco inelástico → ↓ os movimentos cardíacos →
↓ circulação → choque cardiogênico; VD sofre mais que o VE; a FC ↑ para vencer o DC, já que o volume sistólico
↓; volume > 50mL já faz tamponamento
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• Causas: contusão direta com sangramento (quando não tem sangramento, faz arritmia); FAB; FAF; lesões de 1ªs
costelas, de esterno ou de clavícula
• Quadro clínico: tríade de Beck = hipotensão + ingurgitamento de jugular + bulhas abafadas; sinais de choque
• Diagnóstico: clínico; FAST
• Tratamento: pericardiocentese de alívio (não é tão efetiva, pois o tamponamento volta); janela pericárdica -
realizada apenas por cirurgião experiente, é melhor que a pericardiocentese, mas nem sempre há um cirurgião
disponível para fazer, é feita uma incisão para-xifoide acima do diafragma → pinça o pericárdio → corta o pericárdio
para abrir
• Complicações: choque cardiogênico e morte
• Pneumotórax simples
• Tórax instável/retalho costal móvel
• Lesão/rotura de diafragma
• Trauma direto
• Contusão pulmonar
• Lesão de aorta/rotura de aorta não tamponada
• Hemotórax simples
• Lesão cardíaca
1. PNEUMOTÓRAX SIMPLES:
• Conceito: é uma lesão pleuro-pulmonar fechada/aberta que leva ao acúmulo de ar na cavidade pleural → ↑ pressão
intratorácica → ar fica no espaço pleural → pressiona o pulmão
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3. LESÃO/ROTURA DE DIAFRAGMA:
• Conceito: rotura do diafragma por ↑ da pressão intrabdominal → vísceras abdominais são pressionadas para cima
e invadem o tórax pressionando as estruturas torácicas; órgãos intrabdominais herniam para a cavidade torácica
por rotura diafragmática (diafragma estoura); mais comum do lado esquerdo, pois no lado direito o fígado protege o
diafragma; é um tipo de hérnia por explosão; no lado esquerdo está o baço, portanto a rotura de diafragma pode
levar a lesões de baço → choque hipovolêmico
• Causas: lesões de grande impacto (quanto maior o impacto, maior a lesão); traumas penetrantes; fratura de pelve,
disjunção sacro-ilíaca → ↑ pressão intrabdominal → rotura de diafragma
• Quadro clínico: desconforto respiratório; dor torácica; ↓ dos MV no lado afetado
• Diagnóstico: rx vê a SNG/enteral que deveria estar no estar no estômago/intestino, mas está no tórax; vê também
vísceras abdominais no tórax
• Tratamento: cirurgia com rafia do diafragma e realocação dos órgãos intrabdominais
• Complicações: choque; sepse; morte
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5. HEMOTÓRAX SIMPLES:
• Conceito: acúmulo de sangue na cavidade pleural; < 1500mL ou < 200mL/h em 2-4h
• Causas: FAF; FAB; contusões; traumas
• Quadro clínico: dor torácica; dispneia; distress respiratório
• Diagnóstico: clínico ou com rx
• Tratamento: drenagem torácica
• Complicações: hemotórax maciço; choque; morte
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TORACOCENTESE
MATERIAIS:
• Luvas
• Máscara
• Touca
• Materiais para a antissepsia (gaze + pinça + PVPI/clorexidina)
• Anestesia + seringa e agulha para aplicação
• Abocath 12 + agulha
• Micropore
TÉCNICA:
• Paramentação
• Despir o tórax do pcte
• Realizar a antissepsia (no lado afetado)
• Anestesiar (infundir o anestésico entre uma costela e outra, em 3 EI - 1 acima, 1 entre e 1 abaixo)
• Localizar o ângulo de Louis (no esterno) → logo do lado dele temos o 2º EI → contar os EI até chegar no 5º EI →
no 5º EI na linha axilar média, fazer a punção na borda superior da costela inferior com a agulha perpendicular à
pele → empurrar a agulha com o abocath enquanto retira a agulha → fixa o abocath com o micropore
MATERIAIS:
• Luvas
• Máscara
• Touca
• Capote
• Materiais para a antissepsia (gaze + pinça + PVPI/clorexidina)
• Anestesia + seringa e agulha para aplicação
• Campos cirúrgicos
• Lâmina de bisturi + cabo
• 2 pinças Kelly curvas
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GIOVANNA CECCATTO T5
• 1 pinça Bakhaus
• 1 pinça anatômica ou dente de rato
• Tubo/dreno de tórax nº 28-32
• Selo d’água com soro
• Fio agulhado vicryl ou nylon
• Porta agulha
• Micropore
TÉCNICA:
• Paramentação
• Despir o tórax do pcte
• Realizar a antissepsia (no lado afetado) → fazer uma boneca com a gaze, mergulhar na solução antisséptica e
passar na pele do pcte
• Colocar o campo cirúrgico
• Anestesiar (infundir o anestésico entre uma costela e outra, em 3 EI - 1 acima, 1 entre e 1 abaixo) - anestesiar pele,
subcutâneo, musculatura e pleura parietal; perfurar com a agulha e aspirar, não pode vir muito sangue, pois o
objetivo é infundir nos tecidos e não nos vasos; não pode infundir perto de onde passam vasos e nervos (bordo
inferior da costela); infundir o anestésico
• Localizar o ângulo de Louis (no esterno) → logo do lado dele temos o 2º EI → contar os EI até chegar no 5º EI →
no 5º EI na linha axilar média, fazer um corte com o bisturi, na borda superior da costela inferior, de mais ou menos
2cm na vertical (cortar pele e subcutâneo) → com uma pinça Kelly curva, divulssionar o tecido muscular até chegar
na pleura → com o dedo, retirar as aderências e verificar onde está o pulmão e onde está o diafragma (o diafragma
deve estar logo abaixo) → pinçar, com uma Kelly curva, a borda do tubo (mais perto de onde tem os buraquinhos);
tem que pinçar obliquamente → fechar o tubo com outra Kelly (não com a parte de cima, mas sim com a debaixo),
mais ou menos no meio, para evitar refluxo de sangue/líquidos → inserir o tubo com a Kelly através do orifício; o
movimento de inserção deve ser para trás e para cima → colocar o tubo até 2cm acima do último buraquinho →
retirar a Kelly enquanto segura o tubo → conectar o tubo ao selo d’água → colocar o selo d’água no chão → fixar o
tubo no campo cirúrgico com uma pinça Bakhaus (fazer um túnel com o tecido ao redor do tubo e prender com a
pinça) → colocar a agulha com o fio no porta agulha → suturar o corte ao redor do tubo com uma sutura em U (Wolf)
= no bordo superior do corte, inserir a agulha no bordo direito da pele com a ajuda da pinça anatômica/dente de
rato, depois inserir no bordo esquerdo, passar o fio por detrás do tubo, inserir a agulha no bordo esquerdo da pele
e depois no bordo direito → fazer a bailarina → dar um nó cirúrgico bem apertado → fixar o nó com o micropore →
retirar a Bakhaus e retirar o campo
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GIOVANNA CECCATTO T5
PERICARDIOCENTESE
MATERIAIS:
• Luvas
• Máscara
• Touca
• Materiais para a antissepsia (gaze + pinça + PVPI/clorexidina)
• Anestesia + seringa e agulha para aplicação
• Abocath 12 + agulha
• Seringa de 50mL com soro fisiológico
• Micropore
TÉCNICA:
• Paramentação
• Despir o tórax do pcte
• Realizar a antissepsia (no lado afetado)
• Anestesiar na região do apêndice xifoide
• Conectar a seringa com soro no abocath
• Localizar a ponta do apêndice xifoide e a ponta da última costela → puncionar a 45º com a pele em direção à ponta
da escápula (meio angulado para a esquerda) → aspirar a seringa (se veio sangue é porque está no lugar certo; se
veio ar pode ser um pneumotórax associado) → aspirar 50mL de sangue (não interessa muito se é arterial ou venoso
neste momento)
PACIENTE 1:
• Masculino, ciclista; 33 anos; colisão bike-auto
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GIOVANNA CECCATTO T5
• Rx de tórax em AP normal
PACIENTE 2:
• Masculino; jovem; FAF abaixo do mamilo direito; ↓ MV na base pulmonar direita
• Pneumotórax simples à direita com pulmão colapsado; hilo enegrecido
• Fazer uma toracocentese de alívio e depois colocar dreno de tórax; repetir o rx para ver a posição do dreno
PACIENTE 3:
• Masculino; caminhoneiro; 56 anos; colisão no lado esquerdo; trauma torácico; distress respiratório; dor torácica
• Fratura de clavícula e de arcos costais
• Desvio de traqueia
• Enfisema subcutâneo
• Pneumotórax à esquerda + fratura de arco costal (mas não é tórax instável) + fratura de clavícula
• Cuidar com pctes com DPOC/DAC/ICC, pois mesmo um pneumotórax pequeno e simples pode ser grave e
ameaçador à vida
• Tto com toracocentese e depois drenagem de tórax
PACIENTE 4:
• Masculino; 26 anos; FAB na região posterior do hemitórax esquerdo a nível do 4º EI
• Diferenciar hemotórax de derrame pleural (acúmulo de líquido no espaço pleural, cursa com dor torácica, tosse e
dispneia, pode ocorrer espontaneamente ou por alguma doença de base)
• Hemotórax maciço (> 1500mL de sangue drenados imediatamente ou > 200mL/h em 2-4h)
• Muito cuidado com os pctes em uso de anticoagulantes ou com discrasias sanguíneas - monitorar TAP, KPPT e
plaquetas
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GIOVANNA CECCATTO T5
• Se Hb < 7, tem que transfundir o pcte depois de drenar - repor volume com transfusão sanguínea (concentrado de
hemácias)
• Tto no hemotórax simples é drenagem torácica e no maciço é toracotomia
PACIENTE 5:
• Masculino; 42 anos; distress respiratório; FAF no hemitórax direito
• Hemotórax maciço à direita
• Pode comprimir o outro pulmão e desviar por pressão
• Tto é com drenagem torácica (ordenhar o dreno de vez em quando para impedir coagulação)
• Não deixar sangue residual para não fazer empiema
PACIENTE 6:
• Masculino; 28 anos; motociclista; TCE grave
• Intubado, com tubo seletivo; tem que subir o tubo puxando
• Disjunção costo-condral (não vemos no rx)
• Fratura de costela em 2 locais consecutivos em mais de 2 partes da costela - tórax instável
• Contusão pulmonar à esquerda pela fratura de arco costal
• Tto é intubar e fazer ventilação mecânica
PACIENTE 7:
• Masculino; 36 anos; pneumotórax à direita
• Continua dessaturando mesmo intubado
• Esôfago e mediastino desviados
• Fratura de costela
• Dreno mal posicionado
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• Enfisema subcutâneo
• Retirar o dreno e recolocar
PACIENTE 8:
• Masculino; 45 anos; colisão moto-anteparo de alta energia; trauma de desaceleração
• Pcte chegou intubado e hemodinamicamente estável
• Fratura de clavícula à esquerda
• Fratura de costela nos 2 lados
• Sonda enteral bem posicionada
• Alargamento do mediastino
• Rotura traumática de aorta ascendente
• Pedir angioTC
PACIENTE 9:
• Masculino; 56 anos; motociclista; colisão moto-caminhão
• Intubado + dreno de tórax na cena
• Lesão diafragmática (rotura) à esquerda com vísceras pressionando o coração
• Dreno posicionado (meio errado, mas tudo bem)
• Um pouco de pneumotórax residual
• Sonda enteral visível no tórax
• Rotura de baço
• Hérnia diafragmática (pode ocorrer no momento ou até meses depois do acidente)
• Fazer cirurgia no diafragma (rafia)
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PACIENTE 10:
• Masculino; 18 anos; FAF à direita
• Teve PCR; foi feita RCP
• Foi feita drenagem de tórax - o dreno está mal posicionado (reposicionar)
• Pcte intubado
• Fratura de clavícula à esquerda e de costelas à direita
• Foi bala perdida
PACIENTE 11:
• Masculino; 56 anos; queda de altura de 6m; TCE severo
• Intubado
• ↑ da área cardíaca por ICC
• Hipóxia; febre; sem melhora do quadro
• Tem que fazer TC neste caso
• Tem algo estranho no hilo pulmonar esquerdo = contusão pulmonar → acúmulo de sangue → empiema ou
pneumonia pela estase sanguínea ou pela intubação
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• Pedro; masculino; 32 anos; briga de bar; FAF no hemitórax esquerdo no 5º EI anteriormente; sem lesão de saída
• Veia na prancha e com colar cervical
• Sonolento, confuso e pálido
• PA 95x60mmHg; FC 110bpm; FR 24ipm; SatO2 92%
• Orifício com fuga aérea e sangramento moderado
• Sala aquecida + EPI + equipamentos testados
• Falar com o pcte
• Pcte responde, mas está confuso
• X - sem hemorragia exsanguinante
• A - sem obstrução; respira; colocar máscara não reinalante + O2 a 100%
• B - ruídos; taquipneia; ↓ expansibilidade do lado esquerdo; macicez no lado esquerdo; colocar oxímetro; ↓ MV à
esquerda; ingurgitamento jugular
• HEMOTÓRAX À ESQUEDA? - SIM, mas é pequeno; pode drenar, mas antes ver o C
• C - monitorização; bulhas abafadas; hipotensão; ingurgitamento jugular; tríade de Beck
• TAMPONAMENTO CARDÍACO? - SIM, fazer pericardiocentese e logo em seguida drenar o tórax
• D - confuso; responsivo; Glasgow > 8; pupilas reativas
• E - dor (gemendo); pálido; prevenir hipotermia
• AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: exame físico da cabeça aos pés; SAMPLA; exames complementares
OBSERVAÇÕES:
• Ver se tem orifício de saída da bala; pode rolar o pcte em 3 profissionais para fazer isso
• Ver se tem queda da base da língua → obstrução de vias aéreas
• Suspeitar de lesões de aorta, vasos, diafragma e pulmão
• Pedir 2 acessos calibrosos, enviar sangue para a tipagem, infundir 2 bolsas de ringer lactato de 500mL cada (1L)
em 10min, pois o pcte está chocado
• Transfundir concentrado de hemácias O- caso a tipagem demore
• Pode drenar o tórax
• O pcte tem hemopneumotórax → drena o tórax depois da pericardiocentese
• Fazer curativo de 3 pontas no ferimento penetrante (tanto na saída quando na entrada da bala)
• Colocar O2 a 100% na máscara não reinalante
• Pericardiocentese é prioridade neste pcte
• Pode fazer o FAST (se disponível) para confirmar o tamponamento cardíaco
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QUANDO NÃO TEM FAST: estabilizar e fazer TC; se não estabilizar fazer lavado peritoneal ou laparotomia
FAST:
• É o 1º exame de imagem adicional solicitado no trauma
• Não interessa o quanto de líquido que tem e sim se tem líquido ou não
• FAST também é usado para identificar liquido no saco pericárdico
• Colocar SNG ou enteral e sonda vesical assim que possível, desde que não atrapalhe o atendimento
• F (depois do E): sondagem vesical e toque retal
• FAST VEMOS LÍQUIDOS!
• Não sabemos o que está sangrando onde é a perfuração com o US (vê bem órgãos sólidos, útero e estruturas intra-
uterinas); não vê alças intestinais e nem estômago; não vê imagem do retroperitônio (pâncreas, grandes vasos -
VCI e aorta)
• FAST é diferente de US; é um tipo específico de US que vê líquido onde não era para ter
• TC é melhor que o lavado e mais rápida
• Não fazer US de abd total no trauma, mas fazer FAST, por quê? Cocô não dá eco!
• Pode usar o FAST ou eFAST
LAVADO PERITONEAL:
• Estabilizar o pcte
• Se o pcte não estiver estável, é melhor fazer laparotomia
• Antissepsia → anestesia → cortar → cauterizar → puxar o liquido → sonda de Foley → mandar para análise
• Lavado é a última opção
LAPAROTOMIA EXPLORADORA:
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• Dx e tto
• Feita no pcte com LÍQUIDO LIVRE DETECTADO PELO FAST OU TC + INSTABILIDADE DO QUADRO CLÍNICO
ABDOME E PELVE
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GIOVANNA CECCATTO T5
• Inspeção para ver equimoses, trauma de uretra (equimose perineal, hematúria), sangramento/edema escrotal,
rotação de pelve
• Palpação para ver se há crepitações
• Fixação óssea para parar o sangramento caso seja por instabilidade pélvica
• Se o sangramento for no peritônio, mas tiver fratura pélvica; resolver o sangramento peritoneal antes e depois fixar
a pelve
• Na pelve temos as artérias ilíacas
• Fazer controle de danos - encher de compressas para parar sangramento → estabilizar o pcte 48h na UTI → fazer
uma cirurgia para ligar os vasos
FERIMENTO PENETRANTE:
• Não tirar a faca ou o instrumento
• Retirar só em centro cirúrgico, pois o instrumento pode estar dentro de um vaso impedindo o sangramento
CASO 1
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• Sala aquecida
• Paramentação
• Materiais testados
• Definir um líder
FALAR COM A EQUIPE PRÉ-HOSPITALAR: como o paciente foi encontrado?; havia hemorragia no local?; se sim, era
hemorragia exsanguinante?; qual o mecanismo do trauma?; qual a cinemática do trauma?; qual foi o tipo de colisão?
(frontal/lateral/posterior); o pcte foi ejetado/lançado?; qual a distância que o pcte foi ejetado?; o pcte estava preso nas
ferragens?; pcte estava consciente no local?; como estava o veículo do pcte?; como estava o outro veículo/o anteparo?;
havia deformidades no volante?; o pcte estava com capacete ou cinto de segurança?; os airbags foram acionados?; o pcte
era motorista (na moto é prensado pelo guidão) ou era passageiro (na moto é ejetado)?; como estavam os outros
ocupantes (tanto do veículo da vítima quando do outro veículo)?; teve óbitos no local?; tinha alguém junto com o pcte
(acompanhante)?; o que já foi feito no pcte? = via aérea, controle cervical, reposição volêmica, etc.
• O pcte era passageiro na moto; foi uma colisão lateral; o carro bateu no pcte; não havia hemorragia no local
• Obs.: a distância que o pcte foi ejetado nem sempre é precisa, pois o veículo pode ter deslizado ou ter sido afastado
antes do socorro chegar; nem sempre o pcte vem com O2 a 100% no pré-hospitalar; nunca pedir para o professor
como está o boneco, a gente que tem que interpretar
FALAR COM O PACIENTE: estava confuso; falou o nome; lembrava de algumas coisas, mas não do acidente em si
X - HEMORRAGIA EXSANGUINANTE:
• Não havia hemorragia no local; descartada hemorragia exsanguinante
• REAVALIAR
PEDIR MONITORIZAÇÃO + OXIMETRIA DE PULSO
A - VIAS AÉREAS E CONTROLE CERVICAL:
• O pcte falava e, portanto, respirava
• Inspeção das narinas e cavidade oral - não havia secreções e nem queda da língua, não havia alimentos ou próteses
• Reavaliar
• Poderia fazer jaw trhust ou chin lift, mas não era necessário
• REAVALIAR
B - RESPIRAÇÃO:
• O pcte falava e, portanto, respirava
• FR (taquipneico)
• Inspeção - tórax sem anormalidades, sem esforço respiratório e sem ingurgitamento de jugular; palpação - parte
óssea (clavículas, esterno e costelas) intacta e sem crepitações; percussão - som claro pulmonar atimpânico;
ausculta - MV normais
• Oximetria de pulso com SatO2 92%
• Foi colocado máscara não reinalante no O2 a 100%
• Colocar máscara não reinalante + O2 a 100% sempre que o pcte estiver saturando menos que 94% e estiver
consciente
• REAVALIAR (SatO2 subiu para 95%)
C - CIRCULAÇÃO E CORAÇÃO:
• O pcte falava e, portanto, não estava em PCR; inspeção do tórax - sem anormalidades; ausculta cardíaca - bulhas
rítmicas e normofonéticas; PA 93/39mmHg (hipotenso); FC 112bpm (taquicardia); pulso (nem sempre é igual à FC);
TEC (4 segundos)
• Pedir 2 acessos venosos periféricos calibrosos para a enfermagem; pedir coleta de sangue e enviar para a tipagem
e prova cruzada
• Pedir ECG
• INFUNDIR 1L DE RL (PODE INFUNDIR INICIALMENTE 250ML, MAS ISSO É FEITO NA PRÁTICA E NÃO ESTÁ
NO PROTOCOLO) + 1 BOLSA DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (pedir de acordo com o resultado da prova
cruzada e tipagem se vier a tempo, se não pedir O-) + 1 BOLSA DE PLASMA FRESCO CONGELADO + 1
BOLSA DE PLAQUETAS
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GIOVANNA CECCATTO T5
• Obs.: no trauma sempre usamos RL (exceto em algumas exceções); quase nunca se usa SF, pois ele causa acidose
metabólica; no pré-hospitalar até pode fazer uma infusão bem lenta de SF só para o acesso não coagular até chegar
no hospital; na vida real infundimos 250mL de RL (e não o 1L como manda o protocolo) e depois vamos infundindo
mais conforme o necessário, não ultrapassando de 1L
• Hipotensão permissiva: o pcte estava chocado, mas não era um choque grave; ele tinha taquipneia (mas não era
extrema), não precisava tanta volemia neste pcte inicialmente, pois o choque dele era grau I ou II
• REAVALIAR
• Inspeção geral da cabeça aos pés em busca de sinais de hemorragia - hematomas, marcas de cinto, equimoses,
edema, focos de sangramento, fraturas expostas, lesões, etc.
• Inspeção da pele: corada, hipocorada, pálida, acrocianótica, cianótica, moteada; fria, quente, normal; pegajosa,
molhada
• A pele do pcte estava pálida
• Sem hemorragias na cabeça, face, pescoço
• Ex. físico abd.: inspeção - normal; ausculta - normal; percussão - macicez no hipocôndrio direito e normal nas
outras regiões; palpação - dor à palpação no hipocôndrio direito; dor à descompressão rápida, mas sem maiores
achados de peritonite
• Ex. físico da pelve e períneo: inspeção - uretra sem sangue, sem sangue no períneo, bolsa escrotal sem edema;
palpação - dor sem crepitação
• Pcte ainda conversa, mas está confuso
• Ex. físico do dorso: rolar o pcte em 3 socorristas (1 tem que fazer o controle manual da cervical); sem sangue;
sem lesões; sem equimose; sem hematomas; palpação da coluna sem anormalidades/deformidades
• Ex. físico dos membros: escoriações no membro superior à direita; escoriações no joelho; demais membros
normais
• NÃO ESQUECER DE MANTER A NORMOTERMIA E PREVENIR A HIPOTERMIA. SEMPRE QUE EXAMINAR O
PCTE COBRIR ELE LOGO EM SEGUIDA
• Fazer o FAST no abdome: colocar gel no transdutor; ver o saco pericárdico (janela pericárdica - corte subxifoide);
ver o recesso hepatorrenal no QSD (janela hepatorremal ou espaço de Morison entre o 10 e o 11º EI na linha axilar
anterior); ver o recesso esplenorrenal no QSE (janela esplenorrenal entre o 8º e 9º EI na linha axilar anterior); ver o
espaço subrapúbico, escavação pélvica ou espaço de Douglas (janela suprapúbica); o eFAST tem janelas
pulmonares e, portanto, vê as cavidades pleurais também
• No pcte o espaço hepatorrenal tinha líquido e as demais janelas não tinham líquido
• Fazer sondagem vesical (se não houver trauma de uretra - hematúria ou sangue na uretra ou equimose na
pelve/períneo); a sondagem vesical monitora o débito urinário que é importante para avaliar a resposta volêmica
tardia do pcte
• Avaliação da volemia pelo débito urinário: desprezar a primeira urina (pode estar acumulada na bexiga antes do
trauma); não precisa descartar inicialmente, só deixa na bolsa e subtrai das outras diureses, descarta só na
avaliação secundária
• Se trauma de uretra, fazer cistografia para monitorar o débito urinário
• Não precisa fazer uretrografia na avaliação inicial
• Estabilizar o pcte e mandar para a TC; a TC ajuda o cirurgião a saber de onde está vindo o sangramento; se o
pcte estiver instável mandar para o centro cirúrgico o mais rápido possível
• PARA ESTABILIZAR O PCTE: infundir concentrado de hemácias + plaquetas + plasma fresco na proporção de
1:1:1; a infusão deve ser maciça
• A infusão de cada bolsa deve ser em 10min
• Chamar o cirurgião de sobreaviso mesmo que o pcte esteja estável
• REAVALIAR
D - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:
• Consciência - consciente, mas confuso
• Glasgow (pode fazer lá no A caso tenha que sedar para intubar); o Glasgow do pcte era 14
• Pcte tinha dor: fazer o Glasgow antes e prescrever opioide (sua indicação depende do estado neurológico), o
mais usado no trauma é o fentanil; não fazer morfina na maioria dos casos; evitar usar AINE, pois ele pode causar
lesão renal e rabdomiólise; se o D estiver normal fazer opioide para dor e para tranquilizar o pcte
• Sedação: se precisar sedar para intubar usar benzodiazepínico
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GIOVANNA CECCATTO T5
• Perguntar ao pcte se ele comeu algo antes do acidente, se tem alergias, quais medicamentos toma, doenças
crônicas, distúrbios de coagulação, etc.
E - EXPOSIÇÃO:
• Temperatura (manter normotermia)
• Glicemia
• Aspecto da pele
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
• Exame físico da cabeça aos pés
• SAMPLA; o pcte tem que estar estável
• Exames complementares de imagem como rx, TC, RNM, uretrografia etc.
• TC: como o FAST foi positivo para líquido na cavidade abdominal (lesão no hipocôndrio direito), se o pcte estiver
estável, fazemos a TC na avaliação secundária
• O FAST não é muito confiável, pois ele só vê o liquido, mas não vê de onde ele está saindo, portanto um liquido que
saiu do hipocôndrio direito pode estar em todo o abdome positivando outras janelas também
• A TC e a laparotomia exploradora detectam a fonte do sangramento
• No caso do pcte, como ele estava estável, ele fez uma TC; a TC neste pcte irá ajudar o cirurgião a saber por onde
começar a abordagem cirúrgica; se ele estivesse instável iria direto para o CC
• EXAMES LABORATORIAIS
CASO 2
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GIOVANNA CECCATTO T5
FALAR COM A EQUIPE PRÉ-HOSPITALAR: como o paciente foi encontrado?; havia hemorragia no local?; se sim, era
hemorragia exsanguinante?; qual o mecanismo do trauma?; qual a cinemática do trauma?; qual foi o tipo de colisão?
(frontal/lateral/posterior); o pcte foi ejetado/lançado?; qual a distância que o pcte foi ejetado?; o pcte estava preso nas
ferragens?; pcte estava consciente no local?; como estava o veículo do pcte?; como estava o outro veículo/o anteparo?;
havia deformidades no volante?; o pcte estava com capacete ou cinto de segurança?; os airbags foram acionados?; o pcte
era motorista (na moto é prensado pelo guidão) ou era passageiro (na moto é ejetado)?; como estavam os outros
ocupantes (tanto do veículo da vítima quando do outro veículo)?; teve óbitos no local?; tinha alguém junto com o pcte
(acompanhante)?; o que já foi feito no pcte? = via aérea, controle cervical, reposição volêmica, etc.
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: inconsciente; gasolina ao redor; veio na prancha e com colar cervical; não tinha
médico na equipe; não tinha deformação no volante; bateu com a lateral do carro na mureta; estava com cinto; o airbag
foi acionado; não havia sangue no local; sem documentos; velocímetro parou em 120km/h
• Sala aquecida
• Paramentação
• Materiais testados
• Definir um líder
• Falar com o paciente: inconsciente
X - HEMORRAGIA EXSANGUINANTE:
• Não havia hemorragia no local; descartada hemorragia exsanguinante
• REAVALIAR
• PEDIR MONITORIZAÇÃO + OXIMETRIA DE PULSO: FC 129bpm, SatO2 de 85% e PA 80/50mmHg
• PEDIR 2 ACESSOS CALIBROSOS
A - VIAS AÉREAS E CONTROLE CERVICAL:
• Inconsciente
• Inspeção das narinas e cavidade oral - havia saliva = aspira; fazer jaw trhust; colocar Guedel para impedir queda da
língua
• Fazer escala de Glasgow, testes de reação pupilar a avaliação neurológica neste momento, pois terá que sedar
para intubar
• Sedar (com benzodiazepínicos)
• Intubar + O2 a 100%
• Intubar com o colar cervical: abre o colar (mas não tira) → alguém estabiliza manualmente a cervical → intuba
• SatO2 depois da intubação + O2 foi para 99%
• REAVALIAR
B - RESPIRAÇÃO:
• Inspeção - tórax sem anormalidades, sem esforço respiratório e sem ingurgitamento de jugular, sem marca de cinto;
palpação - parte óssea (clavículas, esterno e costelas) intacta e sem crepitações; percussão - som claro pulmonar
atimpânico; ausculta - MV normais; FR 16ipm
• Olhar no oxímetro - SatO2 99% depois da intubação + O2
• REAVALIAR
• C - CIRCULAÇÃO E CORAÇÃO:
• Ainda inconsciente
• Inspeção do tórax - sem anormalidades; ausculta cardíaca - bulhas rítmicas e normofonéticas; PA 80/50mmHg
(hipotensa); FC 129bpm (taquicardia); pulso (nem sempre é igual à FC); TEC (6 segundos)
• Pedir 2 acessos venosos periféricos calibrosos para a enfermagem; pedir coleta de sangue e enviar para a tipagem
e prova cruzada
• Pedir ECG
• PEDIR EXAMES LABORATORIAIS (DEMORA 2H PARA FICAR PRONTO)
• INFUNDIR 1L DE RL (PODE INFUNDIR INICIALMENTE 250ML, MAS ISSO É FEITO NA PRÁTICA E NÃO ESTÁ
NO PROTOCOLO) + 1 BOLSA DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (pedir de acordo com o resultado da prova
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GIOVANNA CECCATTO T5
cruzada e tipagem se vier a tempo, se não pedir O-) + 1 BOLSA DE PLASMA FRESCO CONGELADO + 1
BOLSA DE PLAQUETAS
• REAVALIAR = 120bpm e PA 80/50mmHg; TEC 4s
• Inspeção geral da cabeça aos pés em busca de sinais de hemorragia - hematomas, marcas de cinto, equimoses,
edema, focos de sangramento, fraturas expostas, lesões, etc.
• Inspeção da pele - corada, hipocorada, pálida, acrocianótica, cianótica, moteada; fria, quente, normal; pegajosa,
molhada
• A pcte estava com a pele fria, pegajosa, moteada e molhada
• Sem hemorragias na cabeça, face, pescoço
• Ex. físico abd.: inspeção - normal; ausculta - ausência de RHA; percussão - macicez; palpação - massa sem dor
pela inconsciência; sem sinais de gestação
• Ex. físico da pelve e períneo: inspeção - uretra sem sangue, sem sangue no períneo; palpação - sem crepitação,
estável; palpação retal - sem sangue ou estilhaços
• Toque retal: avalia líquido no reto (decorrente de hemorragia intrabd); avalia contratura esfincteriana (estado
neurológico); avalia estilhaços de ossos por fratura pélvica; geralmente faz quando há suspeita/confirmação de pelve
instável e com o pcte inconciente (mas pode ser feito no consciente também)
• Ex. físico do dorso: rolar o pcte em 3 socorristas (1 tem que fazer o controle manual da cervical); sem sangue;
sem lesões; sem equimose; sem hematomas; palpação da coluna sem anormalidades/deformidades
• Ex. físico dos membros: sem alterações
• NÃO ESQUECER DE MANTER A NORMOTERMIA E PREVENIR A HIPOTERMIA. SEMPRE QUE EXAMINAR O
PCTE COBRIR ELE LOGO EM SEGUIDA
• Fazer o FAST no abdome: colocar gel no transdutor; ver o saco pericárdico (janela pericárdica - corte subxifoide);
ver o recesso hepatorrenal no QSD (janela hepatorremal ou espaço de Morison entre o 10 e o 11º EI na linha axilar
anterior); ver o recesso esplenorrenal no QSE (janela esplenorrenal entre o 8º e 9º EI na linha axilar anterior); ver o
espaço subrapúbico, escavação pélvica ou espaço de Douglas (janela suprapúbica); o eFAST tem janelas
pulmonares e, portanto, vê as cavidades pleurais também
• Janelas pericárdica e hepatorrenal sem líquidos; janelas suprapúbica e esplenorrenal com líquido
• Fazer sondagem vesical (se não houver trauma de uretra - hematúria ou sangue na uretra ou equimose na
pelve/períneo); a sondagem vesical monitora o débito urinário que é importante para avaliar a resposta volêmica
tardia do pcte
• Pcte não tinha sinais de lesão uretral - sem sangue no meato, sem hematúria e sem equimose de períneo
• Avaliação da volemia pelo débito urinário: desprezar a primeira urina (pode estar acumulada na bexiga antes do
trauma); não precisa descartar inicialmente, só deixa na bolsa e subtrai das outras diureses, descarta só na
avaliação secundária
• A pcte teve 400mL de débito urinário inicialmente e esta quantidade foi descontada das medições posteriores
• Se trauma de uretra, fazer cistografia para monitorar o débito urinário
• Não precisa fazer uretrografia na avaliação inicial
• CHAMAR O CIRURGIÃO
• PARA ESTABILIZAR O PCTE: infundir concentrado de hemácias + plaquetas + plasma fresco na proporção de
1:1:1; a infusão deve ser maciça (pode fazer até umas 3 bolsas de cada seguida); a infusão de cada bolsa deve ser
em 10min
• NÃO ESTABILIZOU AINDA
• 1 [ ] de hemácias + 1 plasma + 1 plaqueta → 118bpm, TEC 3s
• Dx: choque hipovolêmico grau IV
• Estabilizar o pcte e mandar para a TC; a TC ajuda o cirurgião a saber de onde está vindo o sangramento; se o pcte
estiver instável mandar para o centro cirúrgico o mais rápido possível
• 3 [ ] de hemácias + 3 plasma + 3 plaqueta
• REAVALIAR - TEC 2s; 111bpm; PA 93/52 (hipotensão permissiva); SatO2 100%; pulso 111bpm = estável
• Suspeita dx (da causa do choque hipovolêmico): rotura/fratura esplênica; causa hemorragia interna; geralmente
causada por lesão por desaceleração
• PCTE ESTÁVEL - mandar para TC e avaliação secundária
D - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:
• Consciência - inconsciente
• Glasgow (pode fazer lá no A caso tenha que sedar para intubar); o Glasgow do pcte era < 8, mas > 3
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GIOVANNA CECCATTO T5
• Toda vez que o Glasgow do pcte for > que 3 (na escala antiga - sem a avaliação de reação pupilar) tem que sedar
para intubar; </= 3 não seda
• Sedação: com benzodiazepínico; anfetamin
E - EXPOSIÇÃO:
• Temperatura (manter normotermia)
• Glicemia: destro em 110 (normal)
• Pele fria, pegajosa, moteada e molhada
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
• Sem trauma ortopédico
• TCE - não tem como saber se for examinar depois de sedar para a intubação
• Pcte estável - fazer TC de corpo inteiro = crânio, coluna cervical + torácica + lombar, tórax, abdome e pelve
(abd total)
• Para saber a origem do sangramento, tem que fazer TC com contraste em fase arterial, venosa e tardia
• Só não faz contraste em casos de alergia
• Fazer contraste só na de abd e pelve se a suspeita for trauma abdomino-pélvico
• O contraste é sempre IV, pois o VO demora muito e não vê direito
• Fazer TC com janela arterial, depois venosa e se necessário a tardia
• A fase tardia é feita se o pcte estiver estável; é realizada após 5min da infusão do contraste; o contraste fica na
bexiga; é usada principalmente para ver se houve ruptura de bexiga; se a pcte tivesse hematúria teria que fazer a
fase tardia; nem sempre faz, só na suspeita de rotura de bexiga (hematúria)
• A TC da pcte revelou hemorragia ativa à direita vinda do baçi
• FAST X TC:
o O FAST não vê a fonte de sangramento, e sim o líquido; a TC vê a fonte de sangramento
o A TC vê se o sangramento está ativo ou não
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GIOVANNA CECCATTO T5
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GIOVANNA CECCATTO T5
INDICAÇÕES:
• Tto de pacientes enfermos
• Acesso vascular de longo prazo
• Nutrição parenteral total
• Antibioticoterapia
• Quimioterapia
• Terapêutica substitutiva renal de urgência (hemofiltração, hemodiálise)
• Pacientes com acesso venoso periférico difícil
• Uso de medicações hiperosmolares (lesão aos vasos)
• Monitorização hemodinâmica invasiva - medição da pressão venosa central (PVC), medição da saturação venosa
central, pressão de artéria pulmonar, débito cardíaco por termodiluição
• Reposição de grande volemia (fluidos ou sangue) no trauma ou cirurgia
• Marcapasso transvenoso - estimulação cardíaca artificial temporária
• Angiografia
• Cateterismo
• Uso de droga vasoativa
Obs.: uso de droga vasoativa - começa no acesso venoso periférico (AVP) lento e depois vai para o acesso venoso central
(AVC); 1mcg/kg/min; cuidar para não sair da veia para não causar lesão
CONTRAINDICAÇÕES:
• Relativas: hipovolemia franca, lesão cutânea próxima ao local da punção, coagulopatias
A trombocitopenia com contagem de plaquetas < 50.000 micro/L e RNI 1,5 constitui um risco maior do que o tempo de
coagulação prolongado - corrige antes e punciona depois; as vezes não dá, mas sempre tenta
• Absolutas: distorções anatômicas, marcapasso, stent endovascular, quemaduras (com retração), trombose da veia,
infecção, hematoma
A abordagem da veia subclávia geralmente é evitada em pacientes heparinizados ou coagulopatas, porque o sangramento
pode passar despercebido e não é possível tratar com compressão direta
A abordagem da subclávia também é evitada em pacientes com doença unilateral ou bilateral pulmonar grave, que pode
ser descompensada na sequência de um pneumotórax iatrogênico
COMPLICAÇÕES:
• Pneumotórax
• Hemotórax
• Hematoma
• Pseudoaneurisma
• Punção acidental da carótida
• Trombose
• Flebite
• Sepse
• Lesão cardíaca por cateter (extrassistolia)
• Mal posicionamento (cateter vai para cima)
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São de custo mais elevado, porém permitem a inserção de cateteres de grosso calibre e/ou de múltiplos lumens
Utiliza-se a técnica de Seldinger para o seu posicionamento
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1. Pedir os materiais:
• Coxim
• Esponja + solução para lavagem das mãos
• Óculos
• Touca
• Máscara
• Capote estéril
• Luvas estéreis
• Pinça Mixter ou Cheron ou Foerster
• Gaze
• Solução de clorexidina alcóolica a 2% ou PVPI + bacia pequena
• Campos estéreis (4 grandes e 2 médios)
• Anestésico lidocaína (1% ou 2% sem vasodilatador) + seringa + agulha
• Seringa de 20mL com soro fisiológico 0,9%
• Agulha longa e de pequeno calibre para AVC (com bisel) - 22G ou 18G
• Dilatador
• Bisturi lâmina nº 11 + cabo
• Fio guia
• Cateter para AVC
• Bolsa com soro fisiológico 0,9%
• Porta agulha
• Nylon 3.0 agulhado
• Tesoura de Mayo
• Curativo estéril (micropore)
2. Testar os materiais
3. Explicar para o paciente o procedimento e tranquiliza-lo (na cça este procedimento é feito no centro cirúrgico
sob sedação); pedir para ele não colocar a mão nos campos cirúrgicos
4. Monitorizar o paciente: isso é importante, pois quando o fio-guia/cateter chegam no átrio direito e encosta no
sistema de condução elétrica do coração ocorre uma fibrilação (arritmia) e a partir daí sabemos que não
podemos introduzir mais o fio-guia/cateter, inclusive temos que puxar um pouquinho para fora
5. Escolhe-se o local da punção (femoral, subclávia ou jugular): de acordo com as indicações, vantagens x
desvantagens e a experiência pessoal
6. Posicionar o paciente: Trendelemburg, rotação da cabeça para o lado oposto, rotação externa da perna, coxim
atrás das escápulas, etc.
7. Tricotomia no paciente, se necessário
8. Lavagem e antissepsia das mãos
9. Paramentação: óculos, touca, máscara, capote estéril e luvas estéreis (nessa ordem)
10. Antissepsia: pinça + gaze (boneca) + solução de clorexidina ou PVPI → pintar do local onde vai puncionar para
fora → descartar o material sem tocar para não contaminar
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GIOVANNA CECCATTO T5
11. Colocar os campos estéreis em todo o corpo do paciente, deixando livre apenas a área da punção; reforçar a
orientação para que o paciente não se mexa e não toque nos campos cirúrgicos
12. Localizar os marcos anatômicos onde a punção será realizada; lembrando do NAV (nervo - artéria - veia); a veia
geralmente é a estrutura mais medial, principalmente na punção femoral
13. Colocar a agulha na seringa e aspirar o anestésico local → injetar anestésico fazendo um botão no local da
punção
14. Acoplar uma agulha longa e de pequeno calibre para AVC na seringa → aspirar um pouco de SF 0,9% na seringa
→ puncionar o local desejado, puncionando e aspirando, puncionando e aspirando até vir sangue; nunca
reinjetar o sangue ou o SF
• Obs.: sangue venoso é mais escuro e não sai pulsante; o sangue arterial é vermelho vivo e sai pulsante; se houver
dúvida ou se o pcte for hipovolêmico dá para colocar uma bolsa de soro e ver quanto sobre no equipo (se subir mais
que 30cm é sangue arterial); se puncionar artéria tem que tentar o acesso de novo, pois o objetivo é puncionar a
VEIA
• Se o acesso estiver difícil podemos usar ultrassonografia para guiar o procedimento - a veia na US é maia
larga/maior e mais complacente que a artéria e não pulsa; a artéria tem um lúmen menor, é menos complacente e
pulsa
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INDICAÇÕES: VJI direita proporciona um dos locais mais favoráveis para o acesso às grandes veias torácicas,
associando-se a altas taxas de sucesso na punção, além de apresentar baixos índices de complicações graves; mais
indicado para pctes graves
CONTRAINDICAÇÕES: discrasias sanguíneas graves, anticoagulação terapêutica; endarterectomia de carótida
ipsilateral; tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o AD
VANTAGENS: menor risco de complicações graves em relação à VSC; a VJI é relativamente superficial, o local é
compressível manualmente e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes é fácil se houver necessidade de controle cirúrgico
de complicações; em discrasias sanguíneas de moderada gravidade, sua punção é possível; pode ser feita durante a RCP
DEVANTAGENS: punção difícil em pessoas com pescoço curto e em obesos; a anatomia da VJI é menos fixa; na
hipovolemia a VJI tende a colabar; o local é muito móvel, dificultando a manutenção de um curativo seco e estéril, bem
como facilitando a perda do cateter por tração acidental
COMPLICAÇÕES: punção acidental de carótida, formação de hematomas; punção acidental de traqueia, lesão de nervo
recorrente laríngeo; embolia aérea, pneumotórax; trombose, flebite, sepse; má-posição, perda e embolia do cateter; lesão
cardíaca pelo cateter
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VEIA SUBCLÁVIA
INDICAÇÕES: muito utilizado na prática médica e em pacientes de UTI, sendo um procedimento confiável, extremamente
útil e relativamente seguro em mãos experientes
CONTRA-INDICAÇÕES: discrasias sanguíneas de qualquer grau de gravidade; uso de anticoagulantes; pctes com DPOC
e/ou enfisema (maior risco de pneumotórax); trauma de clavícula; cirurgias prévias no local ou deformidades torácicas
acentuadas; na RCP
• Cuidar com pctes de alto risco com: doenças pulmonares crônicas, com SARA, discrasias sanguíneas,
deformidades torácicas etc.
• Não deve ser o procedimento de 1ª escolha para a cateterização venosa central
VANTAGENS: anatomia relativamente fixa; não colaba no choque hipovolêmico; o local é relativamente imóvel, permitindo
a manutenção de um curativo fixo e estéril, com menor perda acidental de cateteres
DESVANTAGENS: apresenta alto risco de complicações graves e mesmo fatais (pneumotórax, hemotórax); o local não é
compressível manualmente, e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes, no caso de complicações que necessitem de
intervenções cirúrgicas, é altamente complexo, acarretando altos índices de morbimortalidade; exige uma alta experiencia
de quem está fazendo para evitar complicações
COMPLICAÇÕES: punção acidental de artéria subclávia, hematomas, sangramentos; pneumotórax/hemotórax/quilotórax
(lado esquerdo); embolia aérea; trombose, flebite, sepse; má-posição do cateter; lesão cardíaca pelo cateter
REFERÊNCIAS ANATÔMICAS:
• A veia subclávia corre por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto hemiclavicular, sendo anterior à artéria e
ao plexo braquial
• Identificar e demarcar a linha coraco-clavicular, isto é, a linha que vai da borda superior da cabeça medial da
clavícula à borda inferior do processo coracóide
• Demarcar a linha infraclavicular
• Identificar o ponto de cruzamento da linha coraco-clavicular com a linha infraclavicular (geralmente, na região médio-
clavicular), e marcar um outro ponto cerca de 1,5cm (uma polpa digital) para fora do cruzamento das duas linhas
• A veia subclávia corre paralela à linha coraco-clavicular, por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto
hemiclavicular.
• Pode-se também correr um dedo pelo sulco subclávio, identificando-se o triângulo deltopeitoral
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PROCEDIMENTO:
1. Paciente devidamente preparado (antissepsia + campos + anestesia) + materiais preparados + paramentação
2. Paciente em decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg, com a cabeça rotada para o lado oposto ao da punção,
braços estendindos ao longo do corpo, colocar um coxim ao longo da colona torácica – entre as escápulas – a fim de
retrair os ombros e reduzir a proeminência do deltoide
3. Pode também puxar/tracionar para baixo o braço ipsilateral à punção para facilitar (tem que ser com força)
4. O ponto de punção localiza-se na junção dos terços médio e medial da clavícula, aproximadamente 1cm abaixo do seu
bordo inferior
5. Apertar bem a clavícula criando um espaço entre ela e a pele para que a agulha possa passar por baixo dela sem
encostar
6. Introduzir a agulha rente à borda inferior da clavícula, direcionando-a para a fúrcula esternal
7. Mantenha a agulha na direção da fúrcula no plano coronal para facilitar o deslizamento abaixo do osso e para minimizar
o risco de punção pleural
8. Uma inserção da agulha lateral à linha hemiclavicular aproveita a convexidade fina anterior da clavícula para facilitar
uma abordagem a nível coronal que pode propiciar maior segurança ao operador
9. Usar a técnica de Seldinger
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PUNÇÃO DA SUBCLÁVIA POR VIA SUPRACLAVICULAR: a agulha é introduzida rente à borda superior interna da
clavícula, na bissetriz do ângulo formado por esta e o bordo medial do músculo esternocleidomastoideo, sendo direcionada
para um ponto entre o mamilo contralateral ou porção média do manúbrio esternal; não é muito usado por ser arriscado
VEIA FEMORAL
INDICAÇÕES: a veia femoral tem sido geralmente pouco utilizada para a cateterização venosa central prolongada, pois
apresenta um alto índice de complicações, como infecções e trombose; mas atualmente a sua canulação tem sido
retomada em algumas situações clínicas especiais (manobras de RCP, hemodiálise, reposição volêmica no
politraumatizado) e como acesso preferencial em pctes internados na UTI = pois tem baixo índice de complicações
imediatas e permite acesso com cateter calibroso
NÃO É O LOCAL DE 1ª ESCOLHA
CONTRAINDICAÇÕES: discrasias sanguíneas graves, uso de anticoagulantes; infecções locais (não pode deixar o cateter
por muito tempo)
VANTAGENS: a VF é relativamente superficial e de fácil acesso, com baixo risco imediato; quase não se relatam
complicações fatais; o local é compressível manualmente e de acesso cirúrgico fácil; permite a passagem de cateteres
calibrosos; boa para a ressuscitação em politraumatizados; na RCP pode ser um acesso venoso útil, de baixo risco, não
havendo necessidade de interrupção das manobras durante a sua punção
DESVANTAGENS: o local é móvel, altamente úmido e potencialmente contaminado, dificultando a obtenção e
manutenção de um curativo fixo e estéril; maior risco de complicações infeciosas e trombóticas; necessidade do uso de
cateteres mais longos para se atingir a circulação central
COMPLICAÇÕES: punção inadvertida de artéria femoral, hematomas; trombose, flebite, sepse; infecções locais
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GIOVANNA CECCATTO T5
11. O vaso normalmente é atingido dentro de 2 a 4 cm, mas pode ser mais profundo em pacientes obesos ou edematosos;
se não obter êxito, direcione a agulha sistematicamente para medial e para lateral até a veia femoral comum ser
localizada
12. Uma vez obtido um fluxo livre e fácil de sangue através da agulha, deve-se reduzir o seu grau de inclinação em relação
à pele e introduzir o fio-guia
A ponta distal do cateter das veias jugular e subclávia deverá estar na parte inferior da VCS, enquanto
que os cateteres femorais devem ser posicionados de modo a ponta do cateter encontrar-se dentro da
VCI torácica
Realizar uma radiografia para confirmar a localização da ponta do cateter e avaliação de um possível
pneumotórax após a colocação do cateter via jugular interna e subclávia
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
• História
o Mecanismo do trauma
o Ambiente: contaminação e fonte? Temperatura extremas? Fragmentos de vidro?
o Estado anterior ao trauma: SAMPLA
o Observação e cuidados PH: hora do acontecimento, perceber a cena
• Exame físico:
o Tirar toda a roupa e avaliar
o Inspeção: cor, perfusão, FCC, deformações, edema, manchas, hematoma e abrasões, palidez, equimoses,
observação da função motora e neurológica
o Palpação: sensibilidade, dores, fx (dor + hiperestesia + mobilidade anormal), mobilidades anormais em
articulações indicam defeitos no ligamento
o Avaliação da circulação:
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COMPLICAÇÃO
• Insuficiência renal por ↑ de mioglobina liberada pelo trauma
• Edema → sd. compartimental
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GIOVANNA CECCATTO T5
• DX IMOBILIZAÇÕES
o Dor intensa em membro.
o Endurecimento e paresia no local. Fêmur: talas de tração.
o 5 P: dor, parestesia, ↓ pulsos, paralisia e Joelho: permanecer em flexão de 10graus.
palidez.
• TTO Tíbia: talas em forma de goteira feitas com papelão ou
o Retirar curativos e gessos. metal.
o Reavaliar a cada 30-60 min.
Tornozelo: talas de papelão.
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GIOVANNA CECCATTO T5
ROTEIRO
1. Sala aquecida + EPI + materiais testados.
2. Mecanismo de trauma
3. Acesso venoso (TS + PC) + monitorização
A. Manter pérvias + estabilização cervical
B. Exame físico torácico + dispositivo de oxigenação + O2
C. Exame físico cardíaco + abdominal + pélvico + membros (lesão) + eFAST
a. Alteração em membro ⇒ examinar
i. Palpar pulsos tibial e pedioso
ii. Palpar membros → crepitação, temperatura
b. Imobilizar + RX + orto/vascular
c. Analgesia + ATB se FX exposta
d. Chamar o cirurgião
e. Sondagem vesical
f. Transfusão + RL
D. ECG + Pupilas a. Identificar paresia ou parestesia dos membros ⇒ RX + orto
E. Temperatura, dorso, glicemia, pele
4. Avaliação secundária: SAMPLA + radiografia
Exame físico: risco de vida > risco do membro; avaliar pele + função neuromuscular + estado circulatório + ossos
e ligamentos
RISCO DE MORTE: fraturas de pelve e fêmur = sangramento e embolia gordurosa; causas comuns - acidentes
automobilísticos, trauma de alta energia, idoso, osteoporose, neoplasias
SÍNDROME DO ESMAGAMENTO:
• Lesão muscular: mioglobina → mioglobinúria + rabdomiólise + liberação de CPK e K+ → PCR (AESP e assistolia)
• Isquemia (compressão de estruturas e vasos)
• Prevenção: volume (1L de RL para diluir o K+) + tirar o pcte do local (infunde antes)
• Fazer o torniquete e liberar pouco a pouco (nos outros traumas não liberamos o torniquete pouco a pouco, mas no
caso de sd. do esmagamento temos que fazer isso para evitar acúmulo de K+); se estiver sangrando muito não
libera o torniquete
• Transfundir sangue
• Complicações tardias: necrose tubular aguda (pela mioglobina), embolia gordurosa → TEP, sd. compartimental
SD. COMPARTIMENTAL: ocorre na perna ou no antebraço (onde tem membrana interóssea → ↑ pressão → isquemia);
tto é com fasciotomia
CONTENSÃO DA HEMORRAGIA:
Garrote
Torniquete
LESÃO POR ESMAGAMENTO: lesão da íntima → libera K+ → PCR + arritmia + isquemia + sd. compartimental
Esfigmo (20mmHg acima da PAS quando o trauma é no braço)
• Tipoia comum
• Tipoia canadense: nos MMSS
FRATURAS:
• FÊMUR: dor, encurtamento do membro, rotação externa; comum em colisão moto-auto
• Tração de fêmur:
o Indicações: fratura de diáfise com ou sem desvio; fratura de quadril
o Contraindicações relativas: fratura exposta 9solução de continuidade com a pele e a fratura na área da fratura; ↑
o risco de contaminação da ferida); fratura de fêmur + fratura distal de perna; fratura exposta sem pulso periférico
+ hospital longe (> 1h) = traciona e depois trata a infecção
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GIOVANNA CECCATTO T5
IMOBILIZAÇÃO DA PELVE:
• Estrangeira: ruim; estabiliza menos; cara; fácil de colocar
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GIOVANNA CECCATTO T5
TALA DE PAPELÃO:
• Imobilizar as articulações proximais e distais à fratura (2 articulações)
• No braço faz tipo uma bota
• Corta e dobra
• Faz uma tipoia
• Fixa com micropore
TIPOIA CANADENSE:
• Usada na luxação de ombro
• Pessoa vai para casa com a tipoia
TALA ARAMADA:
• Mesmo uso da tala de papelão
• Ela se molda
• Passa o velcro
• O ideal é usar 2 talas para fazer as paredes laterais
• Colocar a tipoia
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GIOVANNA CECCATTO T5
PCTE POLITRAUMATIZADO TEM LESÃO DE COLUNA E NEUROLÓGICA ATÉ QUE SE PROVE O CONTRÁRIO
Todo pcte com fx de coluna pode ter outra lesão contígua
Nunca descartamos lesão em pcte com ECG < 15
SEMPRE CHAMAR O ESPECIALISTA - NEROCX OU ORTO
CHOQUE NEUROGÊNICO: lesão nas fibras simpáticas → ↓ tônus muscular → vasodilatação → sangue vai para os
membros → PA, FC e FR podem estar normais
• Fenômenos CV devido à perda do tônus simpático
• Lesão torácica alta
• Bradicardia
• Hipotensão
• Taquipneia
• Plegia
• Parestesia
• Mecanismo do trauma = suspeita de lesão na coluna
• TCE associado é difícil de detectar
• Nem sempre precisa ter ruptura de medula, pode ser só por isquemia (pressão por edema)
• Tto com reposição volêmica + atropina + vasopressores
CHOQUE MEDULAR: fenômeno neurológico que ocorre durante um período imprevisível e variável após a lesão na
medula espinhal, resultando na perda temporária de toda função sensorial e motora, flacidez muscular e paralisia; perda
dos reflexos abaixo do nível da ME
• Arreflexia
• Plegia abaixo da lesão
• ↓ a força
• Sem alterações cardíacas e vasculares
• Não mata
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LESÕES E INERVAÇÃO:
• Lesões altas → o diafragma é inervado pelos nervos frênicos originados entre C2 e C5 → dificuldades respiratórias
• Lesões acima de T1 → quadriplegia
• Lesões abaixo de T1 → tetraplegia
• Lesões nas vias/tratos anteriores e laterais: perda da sensibilidade dolorosa, térmica, de pressão e tato grosseiro
• Lesões nas vias posteriores: perda da propriocepção
• Lesões extrínsecas (fibras laterais): déficit nos MMII
• Lesões intrínsecas (fibras mediais): déficit nos MMSS)
São 33 vértebras
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GIOVANNA CECCATTO T5
LESÕES MEDULARES:
• Lesão anatômica = fratura
• Lesão funcional = isquemia
• GRAVIDADE
GRAU A Completa Ausência de qualquer atv motora voluntária e de sensibilidade
GRAU B Incompleta Presença apenas de sensibilidade
GRAUC Incompleta Presença de atv motora voluntária com força < III
GRAU D Incompleta Presença de atv motora voluntária com força >/= III
GRAU E Normal Exame neurológico normal
• SÍNDROMES MEDULARES:
o Síndrome cervicobulbar: sinais de comprometimento do tronco; ocorre em lesões cervicais altas
o Sd. centromedular: paresia de MMSS mais acentuada do que em MMII; compressão AP da medula cervical em
lesões por extensão
o Sd. medular anterior: lesão motora com preservação da sensibilidade tátil e propriocepção; compressão medular
anterior; lesão na artéria espinhal anterior
o Sd. medular posterior: rara; preservação do trato espinotalâmico; déficit de propriocepção
o Sd. de Brown-Séquard: hemissecção medular; déficit motor e de propriocepção ipsilateral e de sensibilidade
térmica e dolorosa contralateral
o Sd. do cone medular: fx de transição toracolombar; bexiga neurogênica e incontinência fecal + lesões motoras e
sensitivas
o Sd. da cauda equina: fx lombares; paraparesia; anestesia em sela; distúrbios esfincterianos
• FRATURAS NA COLUNA:
o Fx de coluna superior: envolvem C1 a C3; articulação occipito-C1; lesões na junção craniovertebral
o Luxação atlanto-occipital: geralmente causam morte por destruição do tronco cerebral → apneia; sd. do bebê
sacudido (morte imediata após a lesão); rara; causada por mecanismo de alta energia (hiperextensão, rotação e
tração); tto é artrodese
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GIOVANNA CECCATTO T5
o Subluxação atlantoaxial: cças; após pqno trauma ou espontaneamente; dor cervical ou torcicolo; deslocamento de
massas laterais em relação ao odontoide; tto conservador
o Fx do atlas (Jefferson): impacto dos condilos occipitais sobre o arco de C1; assimetria de massas laterais de C1
sobre C2
o Fx do odontoide: trauma de alta velocidade em flexão; tipo I - ápice do odontoide; tipo II- base do odontoide; tipo
III - corpo do áxis
o Fx do enforcado (espondilolistese traumática do áxis): extensão + carga axial; alargamento do canal medular =
sem alterações neurológicas; tipo I - sem deslocamento; tipo II - angulação e translação; tipo III - II + luxação
facetaria
o Fx em gota de lágrima: trauma em flexão + compressão axial; mergulho em água rasa; lesão neurológica;
fragmento do osso parece uma gota no rx de perfil
o Fx-luxação: fx instável + trauma em flexão e rotação; escorregamento entre as vértebras adjacentes
o Fx de coluna cervical baixa: envolvem C3 às C7; ruptura aguda do DIV, subluxação facetaria; luxação facetaria;
fx do corpo vertebral, fx do arco posterior e fx-luxações
ALINHAMENTO CERVICAL:
• Na maioria das vezes tem que deixar a cabeça em posição neutra
• Contraindicações para o alinhamento da cabeça em posição neutra: resistência; espasmo muscular cervical; ↑ da
dor; surgimento ou ↑ do déficit neurológico; comprometimento de via aérea
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GIOVANNA CECCATTO T5
ROLAMENTO EM BLOCO:
• Serve para mudar o pcte de
posição quando ele caiu
desajeitado ou para colocá-lo na
prancha
• Precisa de no mínimo 4 pessoas
• 1 pessoa estabiliza a cervical
• 1 estabiliza o tronco (ombro e
quadril)
• 1 estabiliza a pelve e as pernas
• 1 coloca a prancha
• Quem está no controle da
cervical: 1, 2, 3 girou; pcte fica
com metade do corpo na
prancha; de novo 1, 2, 3 girou
ELEVAÇÃO A CAVALEIRO:
• 1 estabiliza a cervical
• 1 pega nos ombros
• 1 pega no quadril
• 1 pega nas pernas
• 1, 2, 3 subiu; 1, 2, 3 andou; 1, 2, 3 desceu
*quem está na cervical que conta
COLOCAÇÃO NA PRANCHA:
Manobra do rolamento ou elevação a cavaleiro
Se a cabeça do pcte estiver virada para o lado,
tem que virar a cabeça dele para a frente →
coloca a mão direita em cima da cabeça e a
esquerda embaixo, estabiliza a cervical e gira
Neutraliza a cabeça, mas palpa a cervical antes e
rodar devagar enquanto pede para o pcte se ele
sente dor, se consegue mexer e sem tem paresia
Colocar todas as fitas no mesmo lado e na
mesma posição (não passam pelos buracos e sim
por baixo da prancha)
No mínimo 3 fitas: 1 no tórax (abaixo da axila), 1
na pelve (EIAS) e 1 antes do joelho
Não prende os braços inicialmente
Coloca os head blocks (colocar os 2 ao mesmo tempo) → não solta mais até alguém estabilizar com as fitas em angulação
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GIOVANNA CECCATTO T5
RADIOGRAFIA:
1) Identificar se o exame pertence ao pcte
2) Ver se a técnica está correta (pega C1 até a transição entre C7 e T1; pega transição entre C7 e T1 e transição
entre T12 e L1)
Fazer o rx AP, perfil e odontoide; também em posição do nadador
Pode pedir RNM se dúvida
3) ALINHAMENTO: vertebral anterior, medular anterior, medular posterior e processos
espinhosos; desalinhamento > 3mm no perfil e diâmetro medular < 13mm, angulação do espaço
intervertebral > 11 graus, diferença de altura de alguma parte do corpo > 3mm, linhas de fratura,
perda de paralelismo entre as facetas
BONE (OSSOS): desenhar imaginariamente as vértebras e ver se não há sinais de deformidade
e/ou fx
CARTILAGEM: ver se há ↑ ou ↓ do espaço articular; ver se há microfraturas
DENTE DO ÁXIS: ver se está bem encaixado no processo odontoide e se não está fraturado
E (TECIDOS MOLES): ver se não há edema, sinais de isquemia, sinais de hemorragia
FACETAS
CASO CLÍNICO:
Acidente com 2 vítimas mulheres de 25 anos; colisão moto-auto; estavam na moto
Atendimento pré-hospitalar
Cena segura
EPI + materiais testados
Monitorização + oximetria + 2 acessos
Ligar para a regulação
X - sem hemorragia
A - falar com o pctes (mecanismo do trauma, se dor, se consegue mexer) - falou via aérea ok
Ver se tem obstrução
Estabilização manual da cervical - NÃO É O LÍDER QUE FAZ
Se tiver virada tem que fazer rolamento em bloco sempre estabilizando a cervical
Palpar a cervical e perguntar por dor
Colocar colar cervical (medir e colocar)
Continuar a estabilização da coluna mesmo com o colar até colocar nos head-blocks
Colocar máscara não-reinalante 15L/min + O2 a 100%
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GIOVANNA CECCATTO T5
TCE:
• Lesão cerebral traumática já estabelecida
• Temos que prevenir lesão cerebral secundária (evitar mais lesões) = prevenir hipercapnia, hipotensão, hipóxia,
hipotermia, etc.
64
GIOVANNA CECCATTO T5
DIFICILMENTE TCE LEVA A HIPOTENSÃO (crânio segura o sangue → difícil fazer choque hipotensivo; só faz se
ferimento aberto)
SINAIS DE TCE:
• ECG < 15 até 2h pós-trauma
• Déficit cognitivo
• Alterações do nível de consciência
• Extremos de idade
• Fratura de base de crânio - rinorreia, olhos de guaxinim, hemotímpano, sinal de battle/batalha (hematoma atrás da
orelha)
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GIOVANNA CECCATTO T5
HEMATOMA SUBDURAL:
CONCUSSÃO CEREBRAL:
• Perda temporária da consciência, com confusão, obnubilação e amnésia retrógrada; fala repetitiva
• Colisão do cérebro contra a calota craniana - aceleração e desaceleração
• Pode fazer demência pugilística
• Tto: manter em elevação de decúbito, aporte de O2, reposição hidroeletrolítica cuidadosa + correção dos distúrbios
eletrolíticos
EFEITO DE MASSA:
• Risco de vida se expansão rápida
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GIOVANNA CECCATTO T5
• Hiperventilação
• Tto clínico ou craniotomina
• DVE
• Monitorar PIC
• Chamar neurocx
MORTE ENCEFÁLICA:
• ECG 3 (ou 1)
• Pupilas arreativas
• Ausência de reflexos do tronco cerebral (oculocefálico/corneal - olhos de boneca e do reflexo faríngeo/gag reflex)
PRIORIDADES NO ATENDIMENTO:
• ECG na cena (reavaliar no intra-hospitalar)
• XABCDE
• Manter PAS >/= 90
• Manter oxigenação adequada
TRATAMENTO DO TCE:
• Manter a PaCO2 adequada para evitar vasoespasmo (manter em torno de 35mmHg)
• Oxigenação (O2 a 100% na máscara não reinalante a 12-15L/min; ou DBVM ou TET)
• Manter euvolemia e PA estável (prefere-se SF a RL)
• Manter a isotonia
• Manter: Hb > 7mg/dL; SatO2 >/= 95%; PIC 5-15mmHg; RNI </= 1,4; pH 7,35-7,45
• Combater hipertermia (usar antipiréticos)
• Não usar corticoide
• Chamar o neurocx
• Manitol: usa em alguns casos em que o pcte tem sinais de herniação; evitar na hipovolemia; 1g/kg IV
• Solução salina hipertônica
• Anticonvulsivantes (fenitoína)
• Sedação (geralmente para intubar) - propofol e fentanil
• Curalização
• DVE
• Monitorização da PIC
• Reavaliação constante
• Se ferimento penetrante: usar ceftriaxona e metronidazol como profilaxia por 5 a 7 dias
• Não remover objetos nem explorar o ferimento
ATENDIMENTO INICIAL INTRA-HOSPITALAR
• Apresentação
• Paramentação
• Materiais testados
• Sala aquecida
• Conversar com o pré-hospitalar: mecanismo do trauma, o que foi feito, ECG no local, hemorragia exsanguinante,
etc.
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GIOVANNA CECCATTO T5
• Pedir monitorização + 2 acessos calibrosos e enviar o sangue para tipagem e prova cruzada (deixar correr soro
lentamente para não entupir o acesso)
• X - olhar o pcte no geral para ver se tem hemorragia
• A - conversar com o pcte (se respondeu via aérea está ok)
o Verificar se tem obstrução - se tiver aspira, faz chin lift ou jaw trust (se inconsciente coloca Guedel)
o Palpar cervical (a procura de dor e sinais de TRM)
o Estabilização manual da cervical
o Colocar colar cervical
o Verificar SatO2 e FR
o Se for TCE grave ou precisar intubar, pode fazer ECG agora ou espera até o D para não perder parâmetro
o Se for intubar tem que sedar antes
o Não intubar se fx de base de crânio
• B - máscara não reinalante ou DBVM com O2 a 100% 12-15L/min ou intubação endotraqueal ligada ao O2 a
100%
o Exame físico do tórax - inspeção, palpação, percussão e ausculta (pulmonar e cardíaca); ver ingurgitamento jugular
• C - verificar FC, pulso, PA, TEC, ritmo e aspecto da pele
o Exame físico cabeça e pescoço - ver jugular e focos de hemorragia
o Exame físico do tórax (já foi feito)
o Exame físico abdominal: inspeção, ausculta, percussão e palpação - procurar sinais de hemorragia
o eFast - janela pericárdica, hepatorrenal, esplenorrenal e suprapúbica; janelas pulmonares
o Exame físico da pelve: instável ou estável; crepitou tem que parar; fecha → empurra → abre
o Exame físico dos membros: inspeção
o Exame físico do dorso: vira o pcte, inspeciona e palpa coluna
o Reposição volêmica se necessário: 1L de RL e/ou 1 bola de [ ] de hemácias + 1 plaqueta + 1 plasma para ↑ 1 Hb
o Pode manter o pcte hipertenso quando ele está compensando a PPC e o FSC - ↑ PAM para manter a PPC
o Quase nunca faz anti-hipertensivo
o Pode fazer manitol, solução salina hipertônica
o Lembrar da tríade de Cushing
• D - ECG + fotorreatividade da pupila + estado da pupila
o Força e tônus
o Sinais meníngeos
o Sinais de fx de base de crânio
o Sinais neurológicos - cefaleia, vomito em jato, dores, parestesias, paresias
• E - temperatura (manter normotermia), destro, virar o pcte (pode ser aqui ou no C), pele
• Avaliação secundária:
o SAMPLA
o TC SEM CONTRASTE - pcte tem que estar estável; ir junto com o pcte; levar material para intibação (mesmo que
esteja intubado tem que levar, pois pode extubar); levar SF/RL, levar sedativo, levar seringa
o Chamar neurocirurgião
o Observar por 24 no TCE leve ou mandar para casa
o Se TCE moderado/grave tem que reavaliar de 1/1h, mandar para a UTI e refazer a TC depois de 12 a 24h
o O neurocx pode fazer uma DVE e uma monitorização invasiva da PIC
GESTANTE
TIPOS DE TRAUMA:
• 91% dos traumas são fechados: acidentes de carro > queda
• 9% penetrantes: FAF 73% alma raiada e 4% arma lisa; FAB 23%
FETO: cuidar da gestante para cuidar do feto; estabiliza a mãe antes; quase nunca se machuca no trauma, pois o líquido
amniótico protege o bebê e dissipa a energia e o diafragma e a parede abdominal protegem
Monitorar o feto constantemente por 4h mesmo que a mãe esteja bem
PECULIARIDADES DO ATENDIMENTO:
• Sinais de choque tardios - precisa perder mais sangue para chocar, pois a volemia ↑
• Deslocar manualmente o útero para a esquerda ou colocar a pcte em decúbito lateral esquerdo; também pode
colocar um coxim de 15-20cm na lateral direita
• Fazer cardiotoco, FAST ou US e auscultar os bcf
• Descompressão gástrica com sonda
• Pesquisar sangue na vagina e sinais de descolamento de placenta
• Fazer toque vaginal
• Verificar o tônus uterino - palpal o útero = se mole indica ruptura; se duro indica contrações (trabalho de parto)
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA:
• Apresentação
• Sala aquecida
• Materiais testados
• Paramentação
• Falar com a equipe pré-hospitalar: tipo de trauma, mecanismo, sangue no local, como a pcte foi encontrada, o que
foi feito, ECG no local, etc.
• Ver se a gestante tem a carteirinha = tipo sanguíneo e idade gestacional
• Pedir monitorização + 2 acessos calibrosos + sangue para tipagem e prova cruzada
• A PRIORIDADE É A MÃE! ATENDENDO BEM A MÃE SALVAMOS AMBOS
• X - dar uma olhada geral procurando hemorragia exsanguinante; controle de hemorragias
• A - falar com a mulher (se respondeu a ECG é 15)
o Verificar presença de obstrução e aspirar se necessário; ronco de transmissão no pulmão também aspira
o Chin lift ou jaw trust
o Perguntar de dor na cervical e palpar
o Fazer estabilização manual da cervical
o Colocar colar cervical
o Verificar SatO2 e FR
o Analgesia se dor (cuidado!)
• B - Colocar máscara não reinalante (12-15L/min), ou ambu + Guedel (12-15L/min)
o Se intubar fazer ECG antes ou espera até chegar no D para intubar; sedação; intubação de sequência rápida (sem
ambuzar antes de sedar, apenas depois enquanto prepara os materiais, pois a mãe pode vomitar); escolher a
lâmina certa (curva nº 7) e o tubo correto (7-7,5)
o Colocar O2 a 100%
o Tem que manter a PaO2 alta, se não o feto morre de hipóxia
o Exame físico pulmonar: inspeção, palpação, percussão e ausculta
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GIOVANNA CECCATTO T5
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
• SAMPLA
• US fetal (BR); TC (EUA) = ver descolamento de placenta
• Cardiotocografia em > 20 semanas
• Ausculta dos batimentos cardiofetais (bcf) em > 20 semanas
• Terapia com imunoglobulina anti-Rh IM em mães Rh- até 72h pós-trauma
• TC de crânio se TCE + monitorizar PIC
• RX/TC de coluna se TRM
• RX de membros se fratura
• TC de abdome se trauma abd
• Exames: hemograma, gasometria arterial, coagulograma, eletrólitos, função renal, função hepática, lactato, etc.
• Medicamentos:
o Analgesia
o Odansetrona, plasil e metroclopramida se vômito - antieméticos
o Ceftriaxona ou clindamicina
o Antitetânica se não foi feita no pré-natal e o trauma for penetrante
o Sulfato de magnésio - se convulsão por eclampsia
o Lorazepam (BZD) - se convulsão por TCE
PCR NA GESTANTE:
• Gestante > 20 semanas tem que deixar em decúbito lateral esquerdo
• Fazer RCP por 4 minutos; se não voltar fazer cesárea pós-mortem de emergência
IDOSO
IMPORTANTE!
PREVENIR HIPOTERMIA
TIRAR DA PRANCHA O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL (RISCO DE ESCARA)
• ATENDIMENTO PRIMÁRIO:
• SABER A IDADE DO PACIENTE, SEU NOME E SUAS COMORBIDADES
• Apresentação
• Sala aquecida - MUITO IMPORTANTE
• Materiais testados
• EPI
• Conversar com a equipe pré-hospitalar: mecanismo do trauma, o que aconteceu, o que foi feito, Glasgow no local,
COMORBIDADES do pcte, sangramento/hemorragia exsanguinante no local, etc.
• MONITORIZAÇÃO + 2 ACESSOS + PROVA CRUZADA E TIPAGEM
• X - olhar no geral para ver se tem hemorragia exsanguinante
o Manter o pcte aquecido
• A - conversar com o pcte (se respondeu ECG é 15)
o Verificar presença de obstrução e aspirar se necessário
o Chin lift, jaw trust ou Guedel (pode usar no idoso, pois ele tolera mais e faz menos reflexo de vômito)
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GIOVANNA CECCATTO T5
CHAMAR O CIRURGIÃO
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
• SAMPLA - destaque especial para medicamentos e passado médico
• Medicamentos: anticoagulantes, anti-hipertensivos, beta-bloqueadores
• Comorbidades
• TC de crânio é muito usada - risco de hemorragia intracraniana e uso de anticoagulantes
EPIDEMIOLOGIA:
• Muito prevalente
• Os ferimentos não penetrantes são os mais comuns
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GIOVANNA CECCATTO T5
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
VIA AÉREA:
• O menor estreitamento da via aérea é a cricoide (no adulto é na fenda glótica)
• Via aérea menor e mais curta
• Via aérea mais superior e estreita; começa entre C2 e C3
• Laringe anteriorizada
• VA tem forma de funil (no adulto é de cilindro)
• Língua mais comprida em relação à cavidade oral
• Mandíbula menor
• Mais chance de fazer reflexo vagal → desmaia
• Intubação:
o Usa lâmina reta
o Não hiperestender a cabeça
o Fazer posição do farejador se não houver trauma cervical
o Na intubação pode fazer o BURP (apertar a cricoide - página 12) - fazer com cuidado
o Cuidar com a amigdala e o reflexo vagal
o Criança faz obstrução mais fácil - via aérea menor
o Cuidar com barotrauma - pode usar ambu adulto, mas não apertar muito
o Traqueia mais curta - cuidar que o tubo pode deslocar mais facilmente; intubação pode ser seletiva
o Obstrução fácil do tubo endotraqueal
• Cabeça maior (precisa de coxim) - em < 7 anos o coxim é no occipito; em > 7 anos é atrás da escápula; fazer posição
do farejador
MUSCULOESQUELÉTICO:
• Epífises de crescimento abertas
• Cartilagem flexível
• Ossos flexíveis
• Fraturas em galho verde
• Parede torácica mais mole - mais fácil fazer contusão pulmonar do que fx de costela
• Alinhamento horizontal das costelas e mm intercostais fracos
• Fx de costela indicam força significativa
• Pneumotórax hipertensivo mais provável devido à mobilidade do mediastino
• Cavalgamento, abaulamento ou afundamento de fontanela - tem que chamar o neurocx
• Cabeça maior em relação ao corpo
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GIOVANNA CECCATTO T5
COLUNA:
• Lesões ocorrem principalmente na cervical
• 5% das cças tem lesão na coluna cervical - usar colar cervical pediátrico e fazer estabilização manual; chama o cx
pediátrico
• 95% não tem lesão cervical - não usa colar
• TC ou RX normais não excluem TRM
• Fisiologicamente as cças têm um desalinhamento na coluna - PSEUDOSUBLUZAÇÃO - principalmente entre C2-
C3 e C3-C4 - mais anteriorizadas; não confundir com luxação ou fratura
• Ligamentos cervicais mais flexíveis
• Encunhamento anterior das vértebras
• Facetas articulares planas
• Momento angular
• Psedosubluxação
• A cça pode fazer lesão medular sem alteração óssea (fratura) e radiológica devido à sua flexibilidade óssea =
LMSAR (lesão medular sem alteração radiológica)
• Fazer RX de coluna e tórax sempre
• O tórax é mais mole e flexível → contusão > fratura de costela
• Pode fazer pneumotórax hipertensivo com facilidade: sinais diferentes do adulto - não faz muito ingurgitamento
jugular e nem desvio de traqueia; a toracocentese continua no 2º EIC, na linha hemiclavicular; a drenagem é no 5º
EIC na linha axilar média
• DOPE (pág. 11) - sempre verificar se o tubo está no lugar certo através da ausculta (epigástrio → base esquerda →
base direita → ápice esquerdo → ápice direito → axila esquerda → axila direita), pois ao mínimo movimento o tubo
pode se deslocar; fazer rx de tórax depois de intubar para verificar a posição do tubo
ABDOME:
• Abaulado (batráquio)
• Fígado e baço maiores e mais baixos
• Bexiga é abdominal e não pélvica - maior chance de rompimento, já que a estrutura óssea da pelve não protege
• Sempre fazer o FAST na suspeita de trauma torácico, abdominal ou pélvico e de choque
• Também tem que fazer TC de abdome em alguns casos
• Parede abdominal mais fraca e fina - maior chance de rompimento de vísceras ocas do que vísceras sólidas
• A maioria dos traumas abdominais (mesmo com sangramento) tem tto conservador e não cirúrgico
• A cirurgia está indicada na cça hemodinamicamente instável
• Sempre chamar o cirurgião pediátrico
• Lesão de vísceras ocas é mais comum do que de vísceras sólidas
74
GIOVANNA CECCATTO T5
• Pode ocorrer lesão em 2º tempo (horas ou dias depois do trauma) = hematoma de duodeno (lesão do guidão) ou
de alças intestinais → isquemia → perfuração intestinal ou pancreatite
• SNC:
• O TCE pode fazer hipotensão, pois o crânio é mais flexível (fontanelas não fechadas) e comporta mais sangue
• TCE faz mais edema cerebral difuso
• Glasgow pediátrico - < de 4 anos a resposta verbal é diferente
PESO ESTIMADO:
• Peso = 10 + (2 x idade)
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GIOVANNA CECCATTO T5
TEMPERATURA:
• Maior superfície corpórea em relação ao peso
• Pele mais fina
• Pouco tecido subcutâneo e gordura
• Maior risco de hipotermia
• Cuidar com TCE → hipotermia
• Evitar perda de calor
• Manter a cça aquecida
PREVENÇÃO:
• Analyze - analisar os dados do trauma
• Build - buscar aliados locais
• Communicate - comunicar o problema
• Develop - desenvolver atvs de prevenção
• Evaluate - avaliar as intervenções feitas
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GIOVANNA CECCATTO T5
ATENDIMENTO PRIMÁRIO
• SABER A IDADE DO PACIENTE, PESO, SEU NOME E SUAS COMORBIDADES
• Apresentação
• Sala aquecida - MUITO IMPORTANTE
• Materiais testados
• EPI
• Conversar com a equipe pré-hospitalar: mecanismo do trauma, o que aconteceu, o que foi feito, Glasgow no local,
COMORBIDADES do pcte, sangramento/hemorragia exsanguinante no local, etc.
• MONITORIZAÇÃO + 2 ACESSOS OU 1 SE CÇA AGITADA OU HIPOVOLÊMICA + PROVA CRUZADA E TIPAGEM
• PODE FAZER CONSCIÊNCIA, COR E RESPIRAÇÃO (IMPRESSÃO INICIAL)
• X - olhar no geral para ver se tem hemorragia exsanguinante
o Manter o pcte aquecido
• A - conversar com o pcte (se respondeu ECG é 15)
o Coxim e posição do farejador
o Verificar presença de obstrução e aspirar se necessário
o Chin lift, jaw trust ou Guedel (coloca direto - sem rodar)
o Palpar cervical
o Fazer estabilização manual da cervical
o Colocar colar cervical pediátrico
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GIOVANNA CECCATTO T5
o Verificar SatO2 e FR
o Analgesia se dor (cuidado!)
• B - Colocar máscara não reinalante (12-15L/min), ou ambu + Guedel (12-15L/min)
o Se intubar fazer ECG antes ou espera até chegar no D para intubar; sedação; intubação de sequência rápida (sem
ambuzar antes de sedar, apenas depois enquanto prepara os materiais); escolher a lâmina certa (geralmente reta)
e o tubo correto
o É difícil intubar o cça, pois o pescoço é curto e ela tem maior risco de broncoaspiração
o Se não conseguir intubar, ventila
o Cça tolera mais ambu do que o adulto
o Colocar O2 a 100% a 15L/min (mesmo nos pctes com DPOC)
o Controlar e manter a FiO2 a +/- 21% depois de intubar; pode ser alta inicialmente, mas depois tem que ser este
valor
o Exame físico pulmonar: inspeção, palpação, percussão e ausculta
o Cuidar pelo risco de broncoaspiração → atelectasia → pneumonia
o SE A CÇA ESTIVER AGITADA, MAS COM UM NÍVEL DE CONSCIÊNCIA MEIO BOM, NÃO SEDA, POIS
PROVAVELMENTE ELA ESTÁ AGITADA PELA HIPÓXIA → MELHORAR A SATURAÇÃO
• C - PA, pulso, TEC, FC, pele
o Exame físico cabeça e pescoço: verificar ingurgitamento jugular (quase não faz); VERIFICAR FONTANELAS
o Ausculta cardíaca
o Exame físico abdominal: inspeção, ausculta, percussão e palpação
o FAST
o Exame físico da pelve: estabilidade (fecha → aperta → abre)
o Exame físico dos membros
o Exame físico do dorso: virar a paciente, inspecionar e palpar a coluna
o Reposição de fluidos com 20mL/kg de SF em boulus em 5-10min; repetir de 3 a 4 vezes, sempre auscultando o
pulmão para evitar edema pulmonar
o Reposição de [ ] de hemácias (10Ml/kg) + plasma + plaquetas em boulus
o Sondagem vesical: verifica débito urinário; só não faz no trauma de uretra (sinal da asa de borboleta no períneo e
sangue na uretra)
o Pesquisar com atenção os sinais de hipovolemia e choque
o Prestar atenção nos sinais vitais do paciente - mudam com a idade
o Demora para apresentar sinais de choque, mas quando choca, rapidamente faz PCR
• D - ECG (classificar TCE se presente) - saber o basal do pcte; reatividade pupilar; tônus
o Até 4 anos a resposta verbal é diferente; o resto é igual
• E - temperatura; destro; pele; dorso; TEM QUE AQUECER BEM; a cça perde muito calor pela cabeça
RETIRAR DA TÁBUA O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL (< 2H) PARA EVITAR ESCARAS E ÚLCERAS
O COLAR TAMBÉM PODE SER RETIRADO O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL EM CASOS DE LESÃO CERVICAL SER
DESCARTADA, POIS PODE FAZER ESCARAS NO PESCOÇO
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
ACESSO INTRAÓSSEO:
• Locais de AIO: tíbia proximal > fêmur distal > pelve > úmero distal)
• No AIO pode fazer tudo, exceto colher hemograma; pode ficar até 24h; tem que fixar bem
• Se o AIO estiver fora faz edema subcutâneo, sd. compartimental, necrose de pele ou osteomielite
• Contraindicações para AIO: osteogênese imperfeita, tentativas anteriores, queimadura ou lesão no local, fraturas
• Materiais: agulha de IO com estilete; gaze ou algodão; álcool 70%; seringa; soro fisiológico; coxim; 2 gaze
e esparadrapo para fixação
• Técnica:
1. Colocar o coxim embaixo da perna da cça
2. Rotação externa da perna
3. Achar a tuberosidade da tíbia
4. 2-3cm abaixo da tuberosidade mais medialmente
5. Fazer a assepsia com álcool + algodão
6. Ajustar o tamanho da ponta da agulha de acordo com o biótipo da cça
7. Pegar a agulha com a técnica correta e entrar em 90º com leve rotação
8. Quando atingir o osso (vence a resistência), retirar o estilete
9. Aspirar sangue com a seringa e mandar para análise laboratorial
10. Infundir 10mL de soro para lavar
11. Fixar com 2 gaze (1 em cada lado) e esparadrapo
12. Colocar medicação
A - OBSTRUÇÃO FÁCIL
B - PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO; EVITAR BAROTRAUMA
C - ACESSO VASCULAR; VOLUME E SANGUE
D - GLASGOW PEDIÁTRICO; SWELLING DIFUSO
E - EVITAR PERDA DE CALOR
RITMOS CHOCÁVEIS:
30:2/15:2 por 2min → choque → 30:2/15:2 por 2min → choque + adrenalina → 30:2/15:2 por 2min → choque +
amiodarona → 30:2/15:2 por 2min → choque + adrenalina → 30:2/15:2 por 2min → choque + amiodarona →
30:2/15:2 por 2min → choque + adrenalina → 30:2/15:2 por 2min → choque → 30:2/15:2 por 2min → choque +
adrenalina ...
Choque:
Inicia com 2J/kg
2º choque de 4J/kg
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GIOVANNA CECCATTO T5
Demais choques > 4J/kg, pode ↑ 2J/kg a cada choque, chegando no máximo a 10J/kg ou choque do adulto (360J bifásico)
Arrumar os joules do choque no aparelho
Aplicar gel nas pás, se afastar e afastar todos
Carregar as pás
Chocar
Adrenalina:
Acesso IV ou IO: 0,01mg/kg = 0,1mL/kg de solução 1:10000; ou seja, dilui 1mL de adrenalina em 9mL de soro fisiológico,
depois aspira 0,1mL/kg na seringa para aplicar
Ex. - cça com 20 kg aspira 2mL de solução de 0,1mL/kg de adrenalina (do preparado de 10mL)
Acesso ET: 0,1mg/kg ou 0,1mL/kg na solução de 1:1000; pode fazer adrenalina pura a 0,1mL/kg
Amiodarona:
Acesso IV ou IO: 5mg/kg na 1ª dose e 5mg/kg na 2ª dose (no adulto ↓ a dose na 2ª administração, na cça não); fazer
apenas 2 doses
#Todos os medicamentos devem ser administrados em boulus seguido de 5mL de solução fisiológica e elevação do
membro por 10s#
Causas:
Hiperglicemia (hidrogênio, hiperglicemia ou hipovolemia) - usar volume (20mL/kg em infusão contínua a cada 5-10min e
sempre auscultando o pulmão); não usar insulina em boulus, pois pode dar edema cerebral e pulmonar, se necessário
infundir insulina lentamente; bicarbonato para a acidose metabólica (é compensada por alcalose respiratória para eliminar
mais CO2); monitorar GLICEMIA
Cça com diabetes melito tipo 1 antes da crise de hiperglicemia pode ter poliúria, fome, polidipsia (sede) e cansaço
Choque séptico - usar volume e antibiótico de amplo espectro; monitorar FEBRE
Intubação:
Considerar intubação se a cça não estiver respondendo bem à ventilação ou se ventilação ineficiente
Com cuff (idade/4) + 3,5
Sem cuff (idade/4) + 4
Ventilar 1 a cada 6 segundos (10 ventilações/min)
REAVALIAR A CADA 2MIN = TVSP VÊ PULSO, FV NÃO VÊ PULSO
O CHOQUE É MUITO IMPORTANTE, PORTANTO QUANDO O MONITOR CHEGAR PARAR TUDO O QUE ESTÁ
FAZENDO, VERIFICAR RITMO E SE CHOCÁVEL, ADMINISTRAR O CHOQUE
Hs
Hipóxia
Hipotermia
Hidrogênio (acidose metabólica)
Hipocalemia/hipercalemia
Hipovolemia
80
GIOVANNA CECCATTO T5
Hipoglicemia
Ts
Tamponamento cardíaco
Tensão por pneumotórax
Tromboembolismo coronariano
Tromboembolismo pulmonar
Toxinas
Trauma
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
SAMPLA
O principal é o passado médico, as cx prévias e as vacinas
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
• SAMPLA - destaque especial para medicamentos,
vacinas e passado médico
P RO TO CO LO S T AR T
81
GIOVANNA CECCATTO T5
IMV: vermelho (mais grave → menos grave) → amarelo → verde → azul → preto
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR:
• Acionar e comunicar a defesa civil, os bombeiros, a polícia, o SAMU/SIATE, os hospitais mais próximos, etc.
• Necessita ter um plano e fazer treinamentos constantes
• Comunicar a central de regulação
PROCEDIMENTOS QUE SALVAM VIDAS: mínimos de cuidados necessários para aquela situação
SISTEMA DE CONTROLE DE TRÁFEGO: fluxo da unidade de informação
PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS: cças, idosos, PNE, gestantes, desabrigados
APH + AIH
82
GIOVANNA CECCATTO T5
PASSOS IMPORTANTES:
• Treinamento frequente para desastres
• Simulações, ensaios e treinos
• Saber sobre armas de destruição em massa
• APH e AIH - níveis de ação
• Incluir as esferas municipais, estaduais e federal
• Gestão de leitos e hospital retaguarda
• Nem sempre priorizamos os procedimentos cirúrgicos, primeiro estabilizamos o pcte; isso pela falta de recursos;
ex.: fratura de fêmur - 1º faz o XABCDE, estabiliza a fratura e depois opera
• O pcte, principalmente o mais grave, sempre deve ser atendido pelo médico mais experiente
TRIAGEM
• Prioridades
• Classificação
• Fazer o melhor para o maior nº de pctes com os recursos disponíveis
• O tempo é essencial no atendimento
• Retriagem constante
• Reavaliação constante (fisiologia inconstante)
• Familiarização com os recursos disponíveis no hospital
• EVM: mandar os pctes que estão bem e andando (verdes) para a árvore = afastar os pctes menos graves e com
maior chance de sobrevivência, dos pctes mais graves; sempre deixar um socorrista “na árvore” para atender estes
pctes
O verde manda para a árvore 🌳 - manda para longe da cena do acidente; tem que ter alguém para atender “na
árvore”
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GIOVANNA CECCATTO T5
• Pcte chocado com hemorragia intra-abdominal → não resolvo nada na cena, apenas tento estabilizar
hemodinamicamente → este pcte vai para o hospital antes do pcte que teve o A resolvido na cena
CASO 1:
Tiroteio no shopping; APH
Chamar o SAMU
Prioridade do atendimento - IMV (do mais grave ao menos grave) - esquecer do X e dar prioridade ao A
1. Pcte com via aérea ruidosa - problema no A - vermelho; aspira, jaw trhust, colar e O2 → hospital
2. Pcte inconsciente, de bruços e que não se mexe - vermelho; vira, Glasgow, pulso, IOT + O2
3. Pcte com hemorragia exsanguinante em membro inferior - amarelo; fazer contensão do sangramento com torniquete,
ofertar O2 em máscara não reinalante e fazer 1L de RL
3. Pcte com dor abdominal - amarelo; fazer O2 em MNR e RL
4. Pcte com lesão na perna - amarelo; imobiliza + O2 em MNR
5. Pcte que deambula - verde - suporte
Não esquecer de chamar a polícia (era um tiroteio no shopping), contatar a regulação e transportar as vítimas da mais
grave para a menos grave
CASO 2:
Explosão de um laboratório de metanfetamina; AIH
Prioridade no atendimento:
1. Idoso chocado, rebaixado e com lesão de VA; com queimaduras
2. Policial com escarro carbonáceo e queimaduras; com lesão de VA
3. Jovem taquipneico, chocado e rebaixado; sem queimaduras e sem lesão de VA
4. Homem com fx de pelve e outros traumas e 81% do corpo queimado
5. Cça com queimadura de mãos (2%) e sem lesão de VA
Transferir para o hospital, em ordem, os pctes 6, 1, 2, 5 (cça pode deteriorar rápido) e D
CASO 3:
Acidente de trânsito
1. Pcte com obstrução de VA com fx de face - intuba + faz volemia
2. Pcte com hemotórax - intuba e faz volemia (pode ser considerado mais grave do que o 1º pcte)
3. Pcte rebaixando o nível de consciência
4. Pcte gestante que está bem; não é prioridade; deixar a técnica de enfermagem responsável
5. Pcte quase em óbito - não tem muito o que fazer
CASO 4:
O suicida
1. Pcte com lesão de traqueia e voz rouca
2. Pcte com lesão de tórax
3. Pcte com lesão de VA
4. Pcte com lesão de abdome
5. Pcte com fx de membro
6. Pcte quase em óbito (classificação azul)
AULA 13 - QUEIMADOS
PACIENTE QUEIMADO:
• Queimadura não é o único problema do queimado!
• Pcte complexo e global
• Anos para a recuperação
• Diversas cx
• A importância da aparência no mundo moderno
• Cx plástica: vida > função > forma > estética
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GIOVANNA CECCATTO T5
TTO: o corpo cura a queimadura; é uma ferida aberta; o médico só ↓ o tempo do corpo cicatrizar; quando ocorre
epitelização (por quebra de contato)
CUIDADOS INICIAIS
1º GRAU:
• Hidratação oral
• Hidratação tópica
• Analgésico - dipirona (1g ou 500mg 6/6h)
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GIOVANNA CECCATTO T5
Criança:
Cabeça - 18 (perde mais calor pela cabeça e a cabeça
é maior em relação ao corpo)
Questão - uma cça de 12 meses sofreu queimaduras em toda a face, couro cabeludo e occipto = queimou 17%
Questão - adulto de 28 anos com 72kg com queimadura de 2º grau de água quente, atingindo localmente a cabeça, tronco
anterior, tronco posterior = queimou 45%
FÓRMULA DE PARKLAND:
Reposição volêmica = 2 a 4mL x %SCQ x peso (Kg)
• Serve para definir o quanto infundir
• Metade do volume - primeiras 8h de queimadura
• Metade volume - próximas 16h
• Regra dos 2 neurônios: 1 olha para a hidratação e outro para a diurese
• ↓ da diurese → ↑ a hidratação
• ↑ da diurese → ↓ hidratação
• Infundir RL ou SF
DIURESE:
• Melhor parâmetro de perfusão do queimado
• Vê se a hidratação está efetiva
• Adulto = 0,5mL/Kg/h
• Criança = 1mL/Kg/h
• Queimadura elétrica = 2mL/Kg/h
ANTIBIÓTICO:
• Não dar antb via oral (cefalexina) em pctes recém-queimados que ainda não tem
infecção
• Só faz antb tópico para controle local (sulfa de prata)
• Só faz antb VO ou IV se a queimadura infeccionar; se tiver necrose tem que
debridar antes
• Obs.: nitrato de prata também pode ser usada, mas a sulfadiazina de prata é
melhor (indolor)
• Sulfadiazina de prata: atv antimicrobiana bastante ampla, leucopenia transitória;
não causa dor
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GIOVANNA CECCATTO T5
• Enxerto em malha: retira o enxerto (bem fino) → passa numa máquina → faz furinhos → estica o enxerto e parece
uma malha → coloca o enxerto na lesão; a pele cresce em cada buraquinho, por isso preenche mais rápido; é muito
usado em pctes que tem mais áreas do corpo queimadas do que saudáveis (> 50% queimado); é o mais fino de
todos e o mais fácil de pegar; não é muito usado em queimaduras menores pelo resultado estético ruim
• Enxerto grosso: é o melhor; melhor resultado estético; enxerto de pele total é melhor; difícil de pegar; o melhor
local de pegar é na cabeça; é o mais usado em áreas articulares
o Nas primeiras 24-48h o enxerto é nutrido por embebição (difusão = meio mais [ ] → menos [ ])
o A principal causa de perda de enxerto é hematoma (sangramento abaixo do enxerto → enxerto perde contato com
o leito vascular → não nutre → morre)
o O enxerto tem que estar bem aderido ao leito vascular
o Pode fixar o enxerto com pontos para aderir melhor ao leito vascular e impedir o hematoma
RETALHO X ENXERTO:
• Vascularização vai junto = retalho (geralmente músculos com suas artérias - tira a estrutura do lugar e vira cobrindo
o local lesado)
• Vascularização não vai junto = enxerto
ESCAROTOMIA:
• Quando o pcte queimado tem o tórax todo queimado em anel, tem que fazer desbridamento da ferida para que o
tórax expanda
• Não precisa anestesia em queimadura de 3º grau
• Remover os tecidos desvitalizados (crosta)
• Desbridar até sangrar (tecido vivo)
PARTICULARIDADES:
• Igual do politraumatizado
• Vamos nos preocupar com a queimadura em si só num segundo momento
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GIOVANNA CECCATTO T5
SALA AQUECIDA
MATERIAIS TESTADOS
CONVERSAR COM A EQUIPE PRÉ-HOSPITALAR
MONITORIZAÇÃO + 2 ACESSOS CALIBROSOS + TIPAGEM SANGUÍNEA + PROVA CRUZADA
X - verificar hemorragia exsanguinante
CONVERSAR COM O PCTE
A - vias aéreas e controle cervical
• Intubar o mais rápido possível o paciente queimado
B - respiração
C - circulação
• 2 neurônios
• Diurese e reposição volêmica
• Parkland
• Superfície queimada
D - função neurológica
E - exposição
• Manter aquecido
• Calcular a área queimada
CASOS CLÍNICOS
ANOTAÇÕES LAIZE
CASO 1:
Pcte construtor civil preparando a laje de uma residência quando o vergalhão que portava encostou na rede elétrica. Com
o choque o pcte foi arremessado, caindo deste piso de uma altura de 3m. Ao exame: FC 123bpm, pulso 123, PA
120/90mmHg, FR 20rpm e peso 80kg. Apresenta queimadura em região abdominal anterior de 3° grau.
Atendimento:
1. EPI + sala aquecida + materiais testados + monitorização + soro + tipagem.
2. Via aérea + palpação de cervical + pcte perguntando onde está mas lembra o nome.
3. Colocar colar cervical.
4. Exame físico torácico normal.
5. Exame abdominal normal.
6. Entuba + coloca no respirador.
7. Pelve estável.
8. Saturação começou a cair.
9. Taquicardíco.
10. 18% x 4 x 80 = 5440 / 2 = 2720 de ringer em 8h = 340 mL por hora / 2 = 170 mL de soro nos próximos 30min.
11. Passar sonda pra avaliar diurese, que está 0,5mL/kg (normal).
12. Saturação caiu mais um pouco e taquicardia aumentou.
13. Saturação 84% e taquicardia melhorando.
14. Faz bolsa de sangue.
15. FC que estava em 90 agora está em 60.
16. Reavaliar: exame físico torácico normal.
17. Antibiótico ceftriaxona EV (primeiro esse) e depois sulfadiazina de prata (depois de já ter debridado).
18. FC que estava em 60 foi pra 40.
19. Aumentou volume e a FC foi pra 50.
20. Pcte parou → ele tinha sangramento ativo dentro da cabeça → tinha TCE.
• No momento da queimadura não tem infecção, mas é uma porta aberta, porque pra bactéria é melhor ir pra um lugar
que não tem outras pra competir com ela (a queimadura é top pra isso), mas se fizer atb vai criar resistência. Então
NÃO faz atb sistêmico, só faz tópico.
• É melhor limpar bem do que dar atb sistêmico.
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GIOVANNA CECCATTO T5
CASO 2:
Pcte vítima por chama em ambiente fechado, ficou presa no local do incêndio até chegar o resgate. Segundo a equipe do
resgate, no momento no socorro, apresentava perda de consciência que melhorou com adm de O 2. No momento
consciente, se queixa de dor nas queimaduras, dificuldade respiratória e cefaleia. Ao exame: FC 135, pulso 135, PA
110/80, FR: 28, oximetria de pulso 98% e peso 90kg. Apresenta queimaduras em região cefálica, cervical, braço direito,
antebraço posterior.
1. EPI + sala aquecida + materiais testados + monitorização + soro + tipagem.
2. Via aérea + palpação de cervical + pcte perguntando sabe onde está e lembra nome + está reclamando de não
conseguir respirar.
3. Colocar colar cervical.
4. Exame físico torácico: taquipneica, de resto normal.
5. Pupilas normais.
6. Glasgow 15
7. Consegue se mexer.
8. Intubar.
9. Correr 0,5L de soro.
10. Exame físico cardíaco: taquicárdica, de resto normal.
11. FAST normal.
12. Pelve estável.
13. No eletro mostra um supra de ST (pcte infartando) em todas as derivações.
14. Enzimas cardíacas todas aumentadas.
15. Dosagem de potássio sérico 4,8 (até 4,5 é normal).
16. Nenhum lugar com sangramento ativo.
17. Começando a fazer bradicardia.
18. Faz transfusão sanguínea e a paciente começou a melhora → intoxicação por monóxido de carbono.
• A oximetria não consegue diferenciar o monóxido ou o oxigênio.
• A reação do organismo à hipóxia é aumento da FR e taquicardia, e com isso o pct pode infartar por consumo.
• A principal causa de morte depois do choque pela queimadura é pneumonia (por causa do respirador).
• O ideal é não intubar, mas tem que intubar. Dicas: estridor, cílios, escarro carbonáceo, disfonia, disfonia. Mas não é
porque tem queimadura na face que precisa intubar. Na dúvida intuba.
• O pico da inflamação é com 24h, é aí que faz edema e já não dá mais pra intubar.
• TC e raio-x não vai adiantar nada.
• Intoxicação por monóxido: taquicardia, taquipneia, cefaleia, náuseas, vômitos. Dx é baseado na história. Oximetria de
pulso não serve pra nada. Se confirmado tem que fazer eletrocardiograma. O tto é suplementação com O 2 a 100%
(diminui a meia vida de 320min pra 80min).
ANOTAÇÕES ALINE
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GIOVANNA CECCATTO T5
Paciente trabalhador da construção civil estava preparando a laje de uma residência quando o vergalhão que portava
encostou na rede elétrica com o choque elétrico o paciente foi arremessado, caindo deste piso de uma altura de 3 m.
Ao exame: FC:123 bpm, pulso:123, PA:120/90mmHg, FR:20rmp, Peso:80Kg
Apresenta queimadura em região abdominal anterior de 3° grau
Segue XABCDE: qualquer grande queimado atende DA MESMA FORMA que o não grande queimado
Atende como trauma normal, se precisar infunde 500-1000 mL de SF – depois segue a fórmula de Parkland
No caso paciente apresentava pupilas anisocóricas – TCE
▪ Paciente com queimadura elétrica faz muita RABDOMIÓLISE (libera muito potássio) Insuficiência renal.
Importante prevenir rabdomiólise e ALCALINIZAÇÃO DA URINA
o Por isso, infunde + líquidos
o Diurese tem que estar em 2mL/Kg/h (se for por choque elétrico): sondar o paciente
o Se usar Succinil Coa (curto) – é um despolarizante, é ruim no queimado, pois libera + potássio – faz cardioarritmia
PARADA!
o Se precisar intubar: SEDATIVO + NÃO DESPOLARIZANTE
▪ Se estiver tudo queimado, por exemplo, nos membros: faz ACESSO VENOSO do mesmo jeito.
▪ Nervo: melhor que passa corrente. Pior é o osso (esquenta) – faz necrose da musculatura (lesão tecidual e arritmia
devido a corrente elétrica – por isso, fazer MONITORIZAÇÃO CARDÍACA por no mínimo 24 horas)
Osso gordura tendão pele músculo nervo
▪ Além da rabdomiólise, pode ter outras complicações como colecistite acalculosa e pancreatite
ESCAROTOMIA X FASCIOTOMIA
▪ Escarotomia: paciente taquipneica, com escara (lesão circular – necrose) dificulta a expansão do tórax passa o
bisturi, até sangrar tórax expande
▪ Fasciotomia: síndrome compartimental abre a fascia melhora o edema e a circulação
MORTE
▪ 80% dos óbitos: lesão inalatória – 24 horas
▪ 1°CAUSA: BURN SHOCK
▪ 2°CAUSA: PNEUMONIA (intima relação com SARA) devido a intubação
o Mas se não intubar antes e o paciente evoluir para insuficiência respiratória NÃO consegue intubar depois de
24 horas.
o Intubar com cânula grossa: escarro carbonáceo (preto), fibrissas queimadas, queimadura circunstricial no pescoço,
presença de estridor, disfonia e disfagia.
▪ Fibrabroncoscopia (ideal) – indicaçõa de queimadura de vias aéreas
▪ Queimadura de face NÃO é sinônimo de lesão de vias aéreas
▪ Não faz ATB se NÃO tiver infecção se tiver faz ATB tópico (sulfadiazina de prata)
▪ Indicação de administração de antitetânica
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GIOVANNA CECCATTO T5
BURN SHOCK
▪ Principal causa de mortalidade precoce
▪ Altera prognóstico brutalmente
▪ Deslocamentos de fluidos, eletrólitos e proteínas
o Há intenso processo inflamatório
o Há perda de muito líquido para o 3° espaço → hipovolemia→ choque.
• Administração de albumina → nas primeiras horas (24-48h)→ não adianta → perde para o 3° espaço. Mas, devido
a hidratação → os pacientes ficam edemaciados (devido ao ↑ soro para ↑pressão venosa central → para restaurar
a volemia), depois das 24-48h → passa o pico inflamatório → faz reposição de albumina → para melhorar a
circulação e oxigenação
▪ Hipoproteinemia grave causada pelo fluxo de proteína e depleção
▪ Proteínas a medida que a microcirculação se restaura
▪ Edema altera a microcirculação e piora a queimadura
▪ MELHORA O PROGNÓSTICO: HIDRATAÇÃO PRECOCE
FÓRMULAS DE RESSUSCITAÇÃO
▪ Formula de Parkland = 4 mL x %SCQ x peso(Kg)
o Primeiras 8 horas do acidente → metade volume
o Próximas 16 horas → metade volume
*Regra dos 2 neurônios: observar o soro e diurese
▪ Melhor parâmetro de perfusão queimado= DIURESE
o Adulto: 0,5 mL/Kg/h
o Criança: 1 mL/Kg/h
o Elétrica: 2 mL/Kg/h
AULA 14 - AFOGAMENTO
DEFINIÇÃO: afogamento é a aspiração de líquido não corporal causado por submersão ou imersão
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
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GIOVANNA CECCATTO T5
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GIOVANNA CECCATTO T5
CLASSIFICAÇÃO
• RESGATE: não é afogamento; sem broncoaspiração/aspiração de líquido; sem tosse ou espuma na boca/nariz;
libera na areia da praia
• GRAU 1: entra na água (submersão) + tosse (pouca broncoaspiração de líquido que leva à tosse); índice de
mortalidade é quase zero; tto é nenhum - liberado na areia pelo guarda-vidas; pode fazer repouso, aquecimento e
tranquilização do pcte
• GRAU 2: apresenta espuma na boca e nariz (mas é pouca, com 1 limpeza com gaze já resolve) - para não-médicos;
estertores em bases pulmonares - para médicos; tto é limpeza da espuma com gaze + O2 sob máscara de baixo
fluxo (cateter nasal 5L/min) + repouso, aquecimento e tranquilização + posição lateral de segurança sob o lado
direito + encaminhamento para hospital com observação por 6 a 48h; índice de mortalidade de 1%
• GRAU 3: grande quantidade de espuma na boca e nariz (limpa com gaze, mas a espuma volta) - para não-médicos;
estertores em todos os focos pulmonares = edema agudo de pulmão - para médicos; tto é com O2 em alto fluxo (em
VPP ou IOT + ventilação mecânica) - COLOCA MÁSCARA ANTES E DEPOIS INTUBA NO HOSPITAL OU NA
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GIOVANNA CECCATTO T5
AMBULÂNCIA + posição lateral de segurança sob o lado direito; observar a respiração para detectar precocemente
a parada; manda para UTI sempre; índice de mortalidade de 5%
• GRAU 4: afogamento grau 3 (edema agudo de pulmão) + choque para o médico (ausência de pulso radial para o
guarda-vidas); índice de mortalidade de 20%; tto com ventilação mecânica (IOT) já na areia da praia/no local +
posição lateral de segurança sob o lado direito + transporte rápido ao hospital → UTI
• GRAU 5: afogamento grau 4 + parada respiratória; tto com ventilação artificial 10/min até o retorno da respiração;
checar sinais de obstrução regularmente; após o retorno da respiração, tratar como grau 4; 40% de mortalidade
• GRAU 6: afogamento grau 4 + PCR (SEM PULSO CENTRAL); 93% de mortalidade; RCP 15:2 em 2 socorristas,
manter a RCP até a temperatura corporal ficar > 34ºC, usar DEA se disponível, não dar soco no precórdio (retarda
o início das manobras); após o sucesso da RCP acompanhar a vítima por 30min, pois pode haver nova parada,
depois tratar como grau 4
• ÓBITO: pcte submerso há mais de 1h (antes disso podemos tentar reanimar, pois a hipotermia, o reflexo do
mergulho e a continuação da troca gasosa mantém o pcte viável)
DIFERENCIAR GRAU 5 E 6: é difícil palpar pulso quando estamos na água ou quando estamos na adrenalina.
Fazemos até 10 ventilações dentro da água (não é muito o papel do médico); se ele voltou é grau 5. Fora da água
fazemos 5 ventilações de resgate, se for grau 5 o pcte volta, se não voltar é grau 6 - tem que tirar da água e fazer
RCP
GRADUAÇÃO DE AFOGAMENTO NÃO SE MUDA NUNCA DEPOIS DE FEITA! MESMO QUE O PCTE MORRA, SE
ELE TINHA UM AFOGAMENTO GRAU 3, ELE MORRE NO GRAU 3 E NÃO NUM GRAU 6
O AFOGAMENTO SÓ MUDA SE O PCTE AINDA ESTIVER NA ÁGUA, DEPOIS QUE TIRAMOS DA ÁGUA NÃO MUDA
(MESMO QUE ELE PIORE OU MORRA EM TERRA FIRME)
QUEM GRADUA O AFOGAMENTO É QUEM TIRA O PCTE DA ÁGUA. QUANDO ELE CHEGA PARA VOCÊ NA AREIA
DA PRAIA O AFOGAMENTO JÁ ESTÁ GRADUADO
AFOGAMENTO COM CONCUSÃO CEREBRAL: rebaixa a consciência (mesmo que seja por pouco tempo) → afoga →
morre
AFOGAMENTO COM TRM: água rasa
AFOGAMENTO COM TCE: água rasa; o afogamento mata mais rápido que o TCE
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GIOVANNA CECCATTO T5
FATORES QUE DEVERÃO SER CONSIDERADOS PARA O ATENDIMENTO INICIAL DO PCTE AFOGADO:
3 fatores explicam a maior efetividade da RCP em pctes afogados:
• Reflexo do mergulho - quando o rosto de um mamífero submerge em água fria e suas vias aéreas se fecham,
mudanças desencadeadas no sistema cardiovascular ajudam o animal utilizar ao máximo o O2 presente em seu
sangue e nos pulmões; a FC pode ↓ até 10% ou mais (o prof fala em 40-70%); 1º a FC ↑ um pouco (pelo simpático
- acionado pelo desconforto na água fria), depois pode ↓ muito (pelo parassimpático); isso prolonga o tempo que o
pcte consegue ficar sem respirar; em mamíferos a FC pode; também fazemos constrição capilar nas extremidades
(pele e membros) para que o sangue se direcione a órgãos vitais) → este deslocamento garante mais O2 para o
cérebro e coração e também fortifica o tórax contra os efeitos de esmagamento causados pela pressão da água em
grandes profundidades
O ↑ e em seguida a ↓ brusca da FC em pctes totalmente submersos pode fazer fibrilação ventricular
• Continuação da troca gasosa O2→CO2 após a submersão - podemos inclusive ↑ a SatO2 e a FiO2 no sangue
quando nos afogamos; não tem muita explicação
• Hipotermia - é protetora, pois ↓ o metabolismo
96
GIOVANNA CECCATTO T5
PRIMEIROS SOCORROS:
1. Coloque o afogado com a cabeça e o tronco na mesma linha horizontal (paralelo à água)
2. A água que foi aspirada durante o afogamento NÃO deve ser retirada, pois esta tentativa prejudica o início da
ventilação e oxigenação do pcte, além de
3. facilitar a ocorrência de vômitos
4. Checar a resposta:
• Se houver resposta - coloque o pcte em posição lateral de segurança (decúbito lateral direito) - o brônquio fonte
direito é menos angulado e mais calibroso, por isso o pcte tem mais chance de seletivar o tubo da IOT para a direita
e também de broncoaspirar para o lado direito; fazendo a posição de segurança a gente tira água do pulmão
esquerdo e manda para o direito que já está comprometido; além disso o peso do pcte em decúbito lateral direito
comprime o tórax e ↓ a expansibilidade pulmonar, deixando o pulmão esquerdo mais livre e viável
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GIOVANNA CECCATTO T5
PCR:
• Para oferecermos os melhores ttos aos doentes, devemos oferecer cuidados sistemáticos
• No pcte em PCR, a meta é fornecermos oxigenação, ventilação e circulação para obtermos uma adequada função
neurológica
• ATENDIMENTO EXTRA-HOSPITALAR:
o Segurança do local
o Materiais testados
o Sequências C-A-B Vs X-A-B-C-D-E
o Sempre vai fazer XABCDE, pois a principal causa de PCR no pcte afogado é a hipóxia e não o coração
(como no ACLS)
o O pulso checa no C
o Pctes inconscientes: devemos iniciar a abordagem com o SBV (independentemente de você ser da equipe
avançada ou não) e passaremos para o SAVC somente após completadas todas as etapas do SBV
o Pcte consciente: quando a equipe básica estiver atendendo juntamente com a avançada e o pcte estiver
consciente, devemos iniciar o SAVC, porém caberá ao médico a tomada de decisões
o Checamos pulso em pcte inconsciente
• SBV:
o A abordagem inicial enfatiza a:
1. RCP precoce
2. Desfibrilação precoce - controversa, pois a maioria dos pctes vítimas de afogamento param por hipóxia e não por
FV e TVSP (ritmos chocáveis); pctes afogados geralmente param em ritmos não chocáveis (AESP e assistolia);
geralmente o não chocável evolui para chocável depois da administração de adrenalina durante a RCP, daí sim
tem que desfibrilar
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GIOVANNA CECCATTO T5
O coração não volta a bater antes de 34ºC; se você aquecer o pcte e ele não voltar da PCR (coração não voltar a
bater) depois de 34ºC, declaramos o pcte morto
Continuar a RCP durante o aquecimento
Para aquecer usamos manta aluminizada térmica e soro aquecido (pede para alguém aquecer no micro-ondas)
Medir a temperatura esofágica ou timpânica
CORRENTE DE RETORNO:
• É o local de retorno da água para o mar depois que a onda vem
• Onde não tem onda entre 2 ondas
• É o local mais perigoso de se ficar
• Em alguns locais ela é muito forte e é difícil de nadar contra
• NÃO NADAR CONTRA A CORRENTE DE RETORNO
• Nadar paralelo à praia ou boiar até a cabeça da corrente que ela vai parar de puxar
HIDROCUSSÃO:
• É o famoso choque térmico
• A avó estava certa - tem que molhar a nuca e os pulsos antes de entrar na água
• É uma síncope provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia desencadeada pela súbita exposição de
água com uma temperatura 5ºC abaixo da corporal
99
GIOVANNA CECCATTO T5
• Pode ocorrer, portanto em temperaturas da água “tão quentes” quanto 31ºC, frequentemente presente no litoral
tropical e em piscinas
• Quando a temperatura da água está a menos de 5ºC abaixo da nossa temperatura corporal
• Quanto maio a diferença de temperatura, maior a possibilidade de sua ocorrência
• A síncope promove a perda da consciência e o afogamento secundário
ATENDIMENTO IDEAL:
• Identificar e tratar rapidamente as situações ameaçadoras à vida
• Imobilizar adequadamente o pcte
• Transporte rápido para o hospital capacitado
STAYING PLAY (França) - faz tudo no local X SCOOPING RUN (Israel) - transporte rápido
BRASIL É UMA MISTURA DOS DOIS MODELOS DE ATENDIMENTO
• Se tem pulso radial a PAS é > 80mmHg (por isso nem sempre precisamos medir a PA no atendimento primário;
pode medir só no secundário)
• Controlar hemorragias
• Reposição de volume ou sangue
• RCP no trauma:
o Cuidar com ferimentos
o Não é efetiva
o Questão- fazer ou não fazer?
o Não colocar o pcte na tábua
o Só estabiliza a cervical, coloca na maca e começa a RCP na ambulância ou só estabiliza a cervical e começa a
RCP no chão; nestes casos a prioridade é o C e não o A ou o B
o Lesão grave em abdome (exemplo - lesão esplênica e/ou hepática) = faz RCP + 2L de RL + faz toracotomia na
ambulância e clampeia a aorta supra-hepática
o A toracotomia na ambulância tem baixo índice de sucesso
o Hoje temos o REBOA (não tem no BR) - é um balão que entra pela artéria femoral → chega na aorta (num ponto
específico que você quer parar o sangramento) → insuflamos o balão com líquido
o Sempre tem que insuflar o balão antes da subclávia para manter sangue para o cérebro, coração e pulmões
6. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:
• ECG
• Fotorreação pupilar
• Força motora
• Sensibilidade
7. EXPOSIÇÃO + CONTROLE DE DANOS:
• Cortar as vestes sem movimentar excessivamente o pcte
• Manter o pcte aquecido - proteger da hipotermia com manta aluminizada (TRÍADE DA MORTE)
• Desligar o ar condicionado da ambulância
8. REALIZAR CONTATO COM A CENTRAL DE REGULAÇÃO:
NUNCA ESQUECER DESTE PASSO
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
• SAMPLA
• Glicemia
• Monitorização
• Exame físico da cabeça aos pés
• Considerar cinemática do trauma
• Suprimir etapas no pcte crítico
• Retomar avaliação primária se o pcte piorar
EXTRICAÇÃO VEICULAR
TIPOS DE ENCARCERAMENTO:
• Mecânico
• Físico:
1 - pessoa não consegue sair, pois está lesionada
2 - o veículo está prendendo a vítima (transfixação)
DESENCARCERAMENTO:
• É retirada da vítima
• Sempre retirar a vítima pela cabeça, preferencialmente em ângulo zero
101
GIOVANNA CECCATTO T5
1. Bombeiro avalia os riscos da cena (olha todos os ângulos do carro e o seu redor)
2. Bombeiro estabiliza o veículo
3. Médico entra no veículo e faz o atendimento inicial à vítima
4. Imobilização da vítima (colar cervical e ked)
5. Remoção da vítima pela cabeça em grau zero
• Retirada em ângulo zero - fazer a menor angulação possível na retirada para evitar lesão cervical
• Retirada geralmente é por onde a cabeça está apontando ou por onde não mexa a coluna (evitar TRM)
• Quando o pcte está muito crítico, temos que retirá-lo o mais rápido possível sem se preocupar muito com o ângulo
- mas tem que se preocupar com a cervical
• Primeiro traçamos o plano de emergência para caso algo dê errado
• Em seguida traçamos o plano principal para a retirada da vítima
• Começamos a extricação pelo plano principal, se der errado ou a vítima instabilizar, passamos para o plano de
emergência
CINEMÁTICA: sinal da teia e do alvo no para-brisas, ejeção, se algum ocupante do veículo morreu no local, velocidade
do impacto, nível da intrusão/deformação veicular
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GIOVANNA CECCATTO T5
https://www.iespe.com.br/blog/como-funciona-o-ked/
RELEMBRANDO SD. DO ESMAGAMENTO: ocorre dano muscular por compressão → músculo lesado libera K+ que se
acumula no local da compressão e não vai para o corpo pois está confinado → quando ocorre a descompressão, o K+ que
estava restrito à área comprimida vai para a corrente sanguínea em grande quantidade → PCR
Também pode fazer lesão renal e rabdomiólise
O tratamento é uma exceção:
Usa SF (e não RL, porque RL tem K+)
Usa torniquete, mas libera de tempos em tempos para ir liberando K+ aos poucos e evitar PCR (nos outros casos não
libera lentamente)
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