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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE
Infecciones de Concepto. Las infecciones de transmisión sexual

transmisión sexual (ITS) constituyen un problema importante en

salud pública por su elevada incidencia y
prevalencia, por las secuelas que ocasionan y
por las consecuencias económicas que generan.
A. Vives Suñer y J. Sarquella Geli
Sevicio de Andrología. Fundació Puigvert. Barcelona. España. Etiología. Bacterias, virus y otros
microorganismos (hongos, protozoos y
ectoparásitos) son los responsables de las
infecciones.
Introducción
Uretritis. Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum y Neisseria gonorrhoeae.
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son aquellas en-
El tratamiento empírico de elección en la uretritis
fermedades causadas por agentes infecciosos y parasitarios
aguda es la combinación de cefixima 400 mg v.o.
en las cuales la transmisión sexual tiene importancia epide-
o cefriaxona 250 mg i.m. y azitromicina 1 g v.o. en
miológica, aunque en algunas de ellas este mecanismo de
monodosis.
transmisión no es lo más importante.
Las ITS constituyen un problema importante en salud Orquitis y epididimitis. Chlamydia trachomatis y
pública por su elevada incidencia y prevalencia, por las se- Neisseria gonorrhoeae. Las orquiepididimitis
cuelas que pueden ocasionar (infertilidad, enfermedad pélvi- relacionadas con infección de transmisión sexual
ca inflamatoria, cáncer anogenital, transtornos psicosexuales, son más frecuentes en varones menores de
etc.) y por las consecuencias económicas derivadas. 35 años, y el tratamiento empírico es el mismo
Los diferentes indicadores epidemiológicos muestran un que el de las uretritis.
importante incremento de las ITS en nuestra población en
general y, en especial, en la población joven, sexualmente Úlceras genitales. Herpes genital, sífilis,
más activa y con más conductas de riesgo. chancroide, linfogranuloma venéreo y granuloma
El manejo de las ITS no sólo debe basarse en conseguir inguinal. En nuestro medio las más frecuentes
un diagnóstico correcto para poder aplicar el tratamiento son el hermpes genital y el chancro sifilítico.
adecuado, sino también es de capital importancia la actividad En estos casos es necesario el despistaje de la
preventiva para el paciente y la/las parejas sexuales. El estu- infección por VIH.
dio de los contactos de las personas con una ITS es clave y
Otras manifestaciones cutáneas. Virus del
tiene el propósito de identificar, diagnosticar y tratar a los papiloma humano, molusco contagioso,
mismas con el fin de evitar reinfecciones y la propagación de pediculosis púbica y escabiosis.
la infección1.
Las principales infecciones de transmisión sexual se reco-
gen de forma esquemática en la tabla 1.

Uretritis TABLA 1
Infecciones de transmisión sexual

Según el agente causal podemos dividir las uretritis en infec- Uretritis

ciosas y no infecciosas. La uretritis infecciosa sexualmente Orquitis y epididimitis
adquirida puede producirse por una variedad de agentes Úlcera genital
patógenos, aunque la mayoría se produce por Chlamydia tra-   Herpes genital
chomatis (uretritis no gonocócica), Ureaplasma urealyticum   Sífilis
(uretritis no gonocócica) y Neisseria gonorrhoeae (uretritis go-   Linfogranuloma venéreo
nocócica)2-4. Las causas no infecciosas de uretritis incluyen   Chancro blando
irritaciones debidas a reacciones alérgicas, traumatismos y   Granuloma inguinal
manipulaciones. El signo predominante de la uretritis aguda Papiloma virus humano

es la presencia de exudado uretral, más o menos abundante, Molusco contagioso

que en ocasiones se acompaña de dolor al orinar y más rara- Pediculosis púbica

Escabiosis
mente de dificultad en el vaciado vesical (fig. 1).

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Fig. 1. Exudado uretral purulento en un caso de uretritis aguda infecciosa.
Fig. 2. Tinción de Gram de exudado uretral en la que se aprecian diplococos
gramnegativos correspondientes a Neisseria gonorrhoeae.
Ante un exudado uretral, lo primero que se ha de hacer
es confirmar la presencia de uretritis en función de los si-
guientes signos o pruebas de laboratorio: a) descarga uretral
purulenta o mucopurulenta; b) más de 10 polimorfonuclea-
res (PMN) por campo en el análisis de la primera muestra de
orina; c) tira reactiva en orina positiva para leucocitos y d)
tinción de Gram de la secreción, confirmando más de 5
PMN por campo.
La sola presencia de síntomas inespecíficos como disuria,
dolor uretral, etc. no son indicadores de uretritis y por tanto
no se tomarán muestras.
Una vez confirmada la presencia de uretritis se tomarán
las muestras oportunas (cultivos, reacción en cadena de la
polimerasa [PCR], etc.) de uretra para llegar al diagnóstico
etiológico (fig. 2.).
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Infecciones de transmisión sexual
El tratamiento de las ITS se encuentra estandarizado por
las recomendaciones de los Centros de Control y Prevención
de Enfermedades (CDC) de Atlanta (EE. UU.)3. Debido a
que la etiología de la uretritis aguda es desconocida en mu-
chos casos en el momento del diagnóstico, se sugiere el tra-
tamiento sindrómico con dosis única de cefixima 400 mg vía
oral (VO) o ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular (IM)
(espectinomicina 2 g IM en dosis única en caso de que exista
alergia a la penicilina) más azitromicina 1 g VO monodosis o
doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas durante 7 días. Es im-
portante recordar que hay que evaluar (si es posible) y tratar
a todas las parejas de los 60 días precedentes.
En cuanto al seguimiento, no es necesario, excepto si
persisten los signos (no los síntomas) o en mujeres embara-
zadas.
Orquitis y epididimitis
La orquitis es una lesión inflamatoria del testículo asociada
en la mayoría de los casos a un exudado leucocitario dentro
y fuera de los túbulos seminíferos como resultado de la escle-
rosis tubular. La inflamación causa el dolor y la hinchazón.
Los cambios inflamatorios crónicos en los túbulos seminífe-
ros rompen el proceso normal de la espermatogénesis y cau-
sa alteraciones en el número y la calidad del esperma. Gene-
ralmente es aceptado que la orquitis también puede ser una
causa importante de bloqueo de la espermatogénesis que
puede ser reversible. La evolución de la orquitis puede pro-
ducir atrofia testicular4,5.
La epididimitis aguda causa dolor e hinchazón del epidí-
dimo, con una evolución de menos de 6 semanas, por lo ge-
neral es unilateral y casi siempre se inicia en la cola del epi-
dídimo, pudiendo extenderse hasta afectar al resto del
epidídimo y al tejido testicular.
Entre los hombres sexualmente activos menores de 35
años, la epididimitis es causada más a menudo por Chlamidya
trachomatis o Neisseria gonorrhoeae6,7. Por lo tanto, en los
hombres jóvenes la causa más frecuente de epididimitis son
los microorganismos que ocasionan uretritis. Aunque los
hombres con una epididimitis debida a microorganismos de
transmisión sexual siempre tienen una historia de actividad
sexual, la exposición puede haberse producido en los meses
previos al episodio inflamatorio. La epididimitis no transmi-
tida sexualmente se asocia con la infección del tracto urinario
por patógenos urinarios comunes. Este tipo se da con más
frecuencia en hombres mayores de 35 años, niños, pacientes
que han sido sometidas recientemente a instrumentación o
cirugía del tracto urinario y aquellos que poseen alguna
anormalidad anatómica8.
La etiología microbiológica de la epididimitis suele ser
fácil de determinar por la tinción de Gram del frotis uretral
para la uretritis y de una muestra de orina de chorro medio
para la bacteriuria gramnegativa7,8. El hallazgo de diploco-
cos gramnegativos intracelulares se correlaciona con la pre-
sencia de N. gonorrhoeae. La presencia sólo de leucocitos en
el frotis uretral es indicativa de uretritis no gonocóccica.
C. trachomatis se aísla en aproximadamente dos tercios de
estos pacientes9.
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Medicina de la adolescencia
El tratamiento de la epididimitis aguda se dirige al micro-
organismo etiológico específico. Las medidas conservadoras
consisten en reposo en la cama, analgésicos y elevación del
escroto10. Todos los pacientes deben ser tratados con antibió-
ticos. En la orquiepididimitis secundaria a uretritis de transmi-
sión sexual se propone una pauta con ceftriaxona 250 mg IM
en dosis única junto con azitromicina 1 g VO en dosis única o
doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas durante 7 días. En la
orquiepididimits secundaria a bacteriuria se debe empezar rá-
pidamente el tratamiento con un agente antimicrobiano de
amplio espectro (tobramicina, quinolona).
Es recomendable la evaluación y, en su caso tratamiento,
de los compañeros sexuales de los pacientes que padecen una
epididimitis desconocida o sospechosa por N. gonorrhoeae o
C. trachomatis11.
Infecciones de transmisión sexual que
producen úlcera genital
Lo primero que hay que tener en cuenta es que no todas las
úlceras genitales están causadas por ITS12. La existencia de
erupciones medicamentosas o úlceras traumáticas pueden
confundir el diagnóstico. En estos casos la anamnesis detalla-
da, con el antecedente de ingestión de un fármaco en par­
ticular, o el desarrollo agudo de la úlcera durante la actividad
sexual podrán definir el origen.
Dentro de las ITS que cursan con úlceras genitales, las
más frecuentes son el herpes genital y la sífilis. El chancroide,
el linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal (donova-
nosis) son poco frecuentes excepto en determinadas zonas en-
démicas13,14.
Lo segundo que hay que tener en cuenta es que las úlce-
ras genitales causadas por Treponema pallidum, Haemophilus
ducreyi y el virus del herpes simple (VHS) están asociadas a
un mayor riesgo de adquirir la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Un diagnóstico basado exclusivamente en la historia mé-
dica del paciente y en la exploración física es con frecuencia
poco fiable. Por eso, la evaluación de los pacientes que pre-
sentan úlceras genitales ha de incluir:
1. Serologías y una exploración de campo oscuro o una
prueba de inmunofluorescencia directa para T. pallidum.
2. Cultivo o PCR para el VHS.
3. Cultivo para H. ducreyi (en zonas donde hay prevalen-
cia del chancroide).
4. La biopsia puede ser útil en los casos de úlceras atípi-
cas o en las que no respondan a las terapias iniciales.
5. Serologías para el VIH (especialmente en las úlceras
causadas por T. pallidum y H. ducreyi).
6. En la actualidad se están estudiando las PCR múltiples
en úlceras genitales para T. pallidum, H. ducreyi y VHS 1 y 2,
siendo capaces de detectar entre 1 y 10 organismos distintos
en las muestras usadas para su diagnóstico.
No obstante, en la mayoría de las ocasiones, el médico ha
de tratar a estos pacientes antes de tener los resultados de las
pruebas, ya que un inicio precoz del tratamiento disminuye
la posibilidad de contagios y en el caso del herpes supone una
mejor respuesta al tratamiento.
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Herpes genital
Agente causal
Virus del VHS, virus ADN que pertenece a la familia de los
Herpesviridae. Se han identificado dos serotipos el VHS1 y el
VHS2, ambos pueden causar herpes genital, siendo el más
frecuente el VHS2.
El herpes genital es la segunda enfermedad de transmi-
sión sexual más diagnosticada después de la infección por el
virus del papiloma humano (VPH). El herpes genital es una
infección crónica y recurrente. La mayoría de las personas
infectadas por el VHS no llega nunca a desarrollar un herpes
genital, no siendo conscientes, por tanto, de que están infec-
tados y pueden infectar a otras personas.
Reservorio
Exclusivamente humano.
Fuente de infección
El individuo infectado. Se infecta tanto cuando hay lesiones
como en las formas asintomáticas.
Mecanismo de transmisión
Por contacto directo con la piel, las mucosas o las secreciones
infectadas y por el canal del parto en el herpes neonatal.
Periodo de incubación
Entre 3 y 10 días para la primoinfección.
Clínica
En la primoinfección suelen aparecer múltiples úlceras vesi-
culosas blandas, dolorosas, diseminadas y erosivas. Frecuen-
temente los síntomas son más intensos y prolongados. En las
recidivas suelen ser úlceras en racimo, más leves y de menor
duración. Las recidivas son menos frecuentes cuando la in-
fección genital está producida por el VHS1.
Adenopatías
Suelen ser múltiples, dolorosas, inflamatorias y no abscesifi-
cadas. En las recidivas no hay.
Diagnóstico
Directo por cultivo o PCR. Indirecto por pruebas seroló­
gicas.
Tratamiento
Primoinfección: valaciclovir 500 mg VO dos veces al día du-
rante 7-10 días; famciclovir 250 mg VO tres veces al día
durante 7-10 días o aciclovir 400 mg VO tres veces al día du-
rante 7-10 días.
Recidivas: valaciclovir 500 mg VO dos veces al día duran-
te 5 días; famciclovir 125 mg VO tres veces al día durante 5
días; aciclovir 400 mg VO tres veces al día durante 5 días o
aciclovir 800 mg VO dos veces al día durante 5 días.
Terapia supresora: instaurar cuando existan más de 6 re-
currencias por año. La duración mínima es de 6 meses a
un año. Valaciclovir 500 mg VO una vez al día; famciclovir
250 mg VO dos veces al día o aciclovir 400 mg VO dos veces
al día.
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Se deberá practicar la abstinencia sexual cuando haya le-
siones o síndrome prodrómico y utilizar el preservativo con
parejas nuevas o no infectadas.
Seguimiento
No es necesario.
Control de las parejas sexuales
No procede, aunque es importante dar información y con-
sejo.
Sífilis
Agente causal
Treponema pallidum (espiroqueta). Es una infección sistémica
de transmisión sexual o por contacto íntimo.
Reservorio
Exclusivamente humano.
Fuente de infección
Principalmente las lesiones de la piel y de las mucosas de las
personas infectadas y también la saliva, el semen, la sangre y
las secreciones vaginales.
Mecanismo de transmisión
Por contacto genital durante las relaciones sexuales y tam-
bién por contactos extragenitales (besos, felaciones). La vía
transplacentaria es un mecanismo de mucha importancia
epidemiológica.
Periodo de incubación
Entre 18 y 30 días.
Clínica
Las manifestaciones clínicas se dividen en:
Primaria. Aparece una úlcera (chancro) indurada, indolora y
erosiva, aproximadamente a las tres semanas, en el lugar de
contacto de la infección. Suele acompañarse de múltiples
adenopatías induradas, no inflamatorias y no dolorosas. Si no
se trata puede persistir entre 2-6 semanas y desaparecer de
forma espontánea (fig. 3.).
Secundaria. Aparece entre 6 semanas y 6 meses después de
la infección. Cursa en forma de erupción cutánea maculopa-
pulosa hiperpigmentada, de predominio en zonas seborrei-
cas, en las palmas de las manos y en las plantas de los pies.
También pueden aparecer lesiones mucosas y linfadeno­
patías. Estos signos y síntomas suelen durar unas pocas sema-
nas. Las recidivas pueden aparecer (25%) en los pacientes no
tratados dentro del primer año tras la infección. Los indivi-
duos representan un importante riesgo de contagio para sus
parejas sexuales durante el primer año.
Latente. Es el periodo que aparece después de la fase secun-
daria, en el que no hay manifestaciones clínicas. Se diagnos-
tica a través de pruebas serológicas. La sífilis latente se divide
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Infecciones de transmisión sexual
a su vez en: a) sífilis latente precoz, que es la que aparece en
el primer año después de la fase secundaria, en esta fase el
paciente todavía puede infectar a su pareja y b) sífilis latente
tardía, que es la que aparece más de un año después de la fase
secundaria, durante este periodo el riesgo de transmisión
desaparece, excepto para el feto.
Terciaria. Aparición de manifestaciones cardiovasculares.
En general, estas manifestaciones suelen aparecer décadas
más tarde de la infección.
Neurosífilis. Puede aparecer en cualquier estadio de la sífi-
lis. Síntomas auditivos, oftálmicos, signos y síntomas de me-
ningitis, gomas, etc. La sífilis también puede dar lugar a
abortos y a la sífilis congénita.
Diagnóstico
Directo. Una prueba de campo oscuro o de inmunofluores-
cencia directa del exudado de las lesiones son métodos defi-
nitivos para el diagnóstico de la sífilis primaria. También
existe la PCR, pero es un método por ahora muy costoso
económicamente.
Indirecto. Pruebas serológicas no treponémicas (VRDL,
RPR) y pruebas treponémicas (FTAABS, TPHA). Pueden
tardar hasta 15 días en positivizarse tras la aparición de la
úlcera.
Tradicionalmente se hacía el cribaje de la sífilis mediante
un test reagínico (RPR, VDRL). Actualmente se puede rea-
lizar un test treponémico de ELISA que detecta anticuerpos
IgG/IgM (test de Murex) automatizado, lo que reduce mu-
cho los costes.
Tratamiento
Sífilis primaria, secundaria y latente precoz. Se tratará
con penicilina G benzatina 2,4 mU IM en dosis única. Como
alternativas tenemos: doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas
durante 14 días o tetraciclina 500 mg VO cada 6 horas du-
rante 14 días.
Fig. 3. Úlcera genital correspondiente a chancro sifilítico.
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Medicina de la adolescencia

Hay que tener en cuenta, sobre todo en las sífilis tempra- Adenopatías
nas (primaria, secundaria y latente precoz), la reacción de Es el signo más característico, consistente en múltiples ade-
Jarisch Herxheimer que aparece a las pocas horas del inicio nopatías inflamatorias bilaterales localizadas a ambos lados
del tratamiento y que consiste en fiebre, cefalea y mialgias del ligamento inguinal (signo del surco) y que suelen fistuli-
(autolimitadas a unas horas). El paciente se trata mediante zar por muchos lugares (supuración en espumadera).
reposo y analgésicos.
Diagnóstico
Sífilis latente tardía y terciaria. Se trata con penicilina G Mediante pruebas serológicas y por exclusión de otras enfer-
benzatina 2,4 mU IM en dosis única semanal durante 3 se- medades que cursan con linfadenopatías inguinales y úlceras
manas. Como alternativas: doxiciclina 100 mg VO cada 12 genitales.
horas durante 28 días o tetraciclina 500 mg VO cada 6 horas
durante 28 días. Tratamiento
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas durante 21 días o eri-
Neurosífilis. Se trata con penicilina G cristalina acuosa tromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 21 días.
18-24 mU al día, administradas en forma de 3-4 mU IV cada
4 horas, durante 10-14 días. Control de las parejas sexuales
Todas las parejas de los 30 días precedentes han de ser exa-
Control de las parejas sexuales minadas para clamidias en uretra y cérvix y han de ser trata-
Se hará durante 3 meses más de la duración de los síntomas das.
para la sífilis primaria, 6 meses más de la duración de los
síntomas para la sífilis secundaria y un año para la sífilis la- Seguimiento
tente precoz. Por esto todas las parejas sexuales expuestas a Hasta la desaparición de los signos y síntomas.
un paciente con sífilis primaria, secundaria o latente precoz
en los 90 días precedentes pueden estar infectadas, aunque
las pruebas serológicas sean negativas, y por tanto han de ser Chancroide (chancro blando)
tratadas de todas formas.
Agente causal
Seguimiento Haemophilus ducreyi (bacilo gramnegativo).
No hay criterios definitivos de cura o fracaso del tratamien-
to. Hay que reexaminar clínica y serológicamente a los 6 y 12 Reservorio
meses (a los 3 meses en los pacientes con infección por el Exclusivamente humano.
VIH). Se ha de considerar que existe fracaso del tratamiento
si persisten signos o síntomas o hay un incremento de x4 Fuente de infección
diluciones mantenido en las pruebas reagínicas. Los exudados de las úlceras y de los bubones.

Mecanismo de transmisión
Linfogranuloma venéreo Por contacto sexual. Ocasionalmente se pueden producir le-
siones extragenitales por autoinoculación.
Agente causal
Chlamydia trachomatis (serotipos L1, L2, L3). Periodo de incubación
Entre 2 y 5 días, excepcionalmente hasta 14 días.
Reservorio
Exclusivamente humano. Clínica
Las lesiones suelen ser múltiples en forma de pústulas que en
Fuente de infección un par de días se transforman en úlceras dolorosas, eritema-
Los exudados de las lesiones abiertas de las personas infecta- tosas y blandas.
das, aunque también hay portadores asintomáticos.
Adenopatías
Mecanismo de transmisión Única, unilateral, dolorosa y, en ocasiones, abscesificada.
Por vía sexual.
Diagnóstico
Periodo de incubación Cultivo en medio selectivo.
De 4 a 21 días.
Tratamiento
Clínica Está indicado el uso de: azitromicina 1 g VO en dósis única;
Úlcera autolimitada y evanescente en el lugar de la inocula- ceftriaxona 250 mg IM en dósis única; ciprofloxacino 500 mg
ción. La proctocolitis o la infección perirrectal es más fre- VO cada 12 horas durante 3 días o eritromicina 500 mg VO
cuente en mujeres y hombres homosexuales. cada 6 horas durante 7 días.

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Control de las parejas sexuales
Tratar a todas las parejas de los 10 días precedentes aunque
no tengan síntomas.
Seguimiento
Reexaminar a los 3-7 días después del tratamiento. El tiempo
requerido para la curación completa de la úlcera está en relación
con su tamaño. La falta de mejoría tras el tratamiento supone:
un diagnóstico incorrecto, coinfeción, no cumplimiento o resis-
tencia antimicrobiana o infección por el VIH. En ocasiones, la
resolución de la linfadenopatía puede requerir drenaje.
Granuloma inguinal (donovaniosis)
Agente causal
Calymmatobacterium granulomatis (bacteria gramnegativa e
intracelular).
Reservorio
Exclusivamente humano.
Fuente de infección
Los exudados de las lesiones.
Mecanismo de transmisión
Normalmente por las relaciones sexuales. Moderadamente
contagiosa, se necesitan exposiciones reiteradas para infec-
tarse. Puede haber autoinoculaciones de la vagina al recto.
No hay transmisión congénita.
Periodo de incubación
De 30 a 60 días.
Clínica
Aparición de úlceras indoloras, carnosas, sangrantes y progre-
sivas en el pene, las ingles, la cara interna de los muslos o pe-
rianales. También pueden aparecer lesiones necróticas. En oca-
siones hay sobreinfección de las lesiones por otras bacterias.
Adenopatías
No hay.
Diagnóstico
El cultivo no es útil. El diagnóstico se realiza gracias a la
visualización de los cuerpos de Donovan en los monocitos,
en una tinción de Giemsa o en una biopsia.
Tratamiento
Los tratamientos deben durar al menos tres semanas hasta la
desaparición de las lesiones. Pueden aparecer recidivas entre
6 y 18 meses después de una terapia aparentemente efectiva.
Se empleará doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas. Otras
alternativas son: ciprofloxacino 750 mg VO cada 12 horas;
eritromicina 500 mg VO cada 6 horas (tratamiento de elec-
ción en las mujeres embarazadas) o azitromicina 1 g VO por
semana durante 3 semanas.
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Infecciones de transmisión sexual
Control de las parejas sexuales
Todas las parejas en los 60 días precedentes deberán ser con-
troladas.
Seguimiento
Hasta que se resuelvan los signos y los síntomas.
Infección por el papilomavirus humano
Agente causal
Es el VPH, virus ADN. Se han identificado más de 100 ge-
notipos, con más de 30 que pueden infectar la zona genital.
Los que causan con mayor frecuencia las verrugas o condilo-
mas genitales son los tipos 6 u 11. Otros tipos presentes en
la zona anogenital, especialmente el 16, 18, 31, 33, 35 están
asociados con atipia escamosa y menos frecuentemente con
carcinomas espinocelulares invasivos. En la actualidad es la
ITS diagnosticada con más frecuencia.
Reservorio
Exclusivamente humano.
Fuente de infección
Las personas infectadas, tanto si tienen lesiones evidentes o
no. Con frecuencia es difícil establecer la fuente de infección.
Mecanismo de transmisión
La infección genital por el VPH se realiza por contacto
sexual directo, aunque en ocasiones también se puede conta-
giar mediante objetos sexuales (vibradores, etc.). También es
posible, pero poco frecuente, la transmisión genital-oral. Los
VPH 6 y 11 también están asociados con verrugas a nivel
conjuntival, nasal, oral y laríngeo.
Periodo de incubación
Aproximadamente de 3 a 6 meses (rango de 1 a 20 meses).
Clínica
La mayoría de las personas infectadas por el VPH están
asintomáticas. Los condilomas acuminados son la manifes-
tación más visible de la infección por el VPH. Son lesiones
hiperplásicas, pediculadas, con una base ancha, blanda, de
color carne, en número y dimensiones variables. No suelen
dar síntomas (excepcionalmente pueden ser dolorosas,
friables o pruriginosas). En el hombre suelen localizarse en
el surco balanoprepucial, en el glande, en la cara interna de
la piel prepucial, en la región perianal y en la uretra. En las
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Medicina de la adolescencia

mujeres las localizaciones más frecuentes son el introito

vaginal y los labios menores. En la vagina y el cérvix son
menos frecuentes. También se pueden localizar en la boca.
Las verrugas intraanales suelen verse en personas que
practican sexo anal penetrativo receptivo. Las verrugas pe-
rianales se pueden ver en hombres y mujeres que no prac-
tican sexo anal (fig. 4.).
Determinados tipos de VPH (16, 18, 31, 33, 35, etc.), que
se localizan ocasionalmente en las verrugas genitales, se han
visto asociados a neoplasias intraepiteliales escamosas de los
genitales externos con formas clínicas de carcinoma celular
escamoso in situ, papulosis bowenoide, eritroplastia de Quei-
rat o enfermedad de Bowen de los genitales. Estos tipos de
VPH también se han asociado a displasias intraepiteliales y
carcinomas escamosos de vagina, ano y cérvix.
Fig. 4. Condiloma acuminado por el virus del papiloma humano.

Diagnóstico
Formas de tratamiento
El aspecto clínico es el diagnóstico en la mayoría de los ca-
sos. Las lesiones aplanadas pueden ponerse de manifiesto
El tratamiento aplicado por el personal sanitario será: crio-
con la aplicación de ácido acético al 3-5% y la utilización de
terapia con nitrógeno líquido (una vez por semana); resina
una lupa o colposcopio.
de podofilino al 10-25% (una vez por semana; limpiar la
La biopsia es útil en los casos de diagnóstico dudoso, si
zona a las 3-4 horas); ácido tricloroacético al 80-90% (una
las lesiones no responden a los tratamientos clásicos o em-
vez por semana) y extirpación quirúrgica por electrocoagu-
peoran con ellos, si son pigmentadas, induradas o ulceradas.
lación o láser.
El estudio mediante hibridación molecular con sondas de
El tratamiento aplicado por el paciente será: toxina de
ADN o la PCR sólo se recomiendan cuando haya lesiones
podofilino al 0,5% en gel o solución (2 aplicaciones al día
histológicas.
durante tres días) e imiquimod al 5%, crema (3 aplicaciones
Es recomendable realizar de forma rutinaria pruebas ci-
por semana por 16 semanas).
tológicas para descartar la presencia de lesiones escamosas
A continuación detallamos la elección del tratamiento
intraepiteliales, sobre todo cuando las verrugas se localizan a
según su localización.
nivel cervical e intraanal. No obstante, el tener condilomas
En los genitales externos y la zona perianal la primera
no aumenta el riesgo de sufrir dichas lesiones.
opción es la crioterapia y la segunda la resina de podofili-
no al 10-20%, el imiquimod al 5% y la electrocoagula-
ción.
Tratamiento En la zona meatal como primera opción está la criotera-
pia y como segunda la resina de podofilino al 10-20%.
La indicación principal de tratamiento de las verrugas geni-
En la zona uretral se empleará crioterapia y en la
tales es eliminar las verrugas sintomáticas. No hay ninguna
anorrectal como primera opción crioterapia y como segunda
evidencia que afirme que el tratamiento de los condilomas
la exéresis quirúrgica y el ácido tricloroacético al 80-90%.
erradique la infección por el VPH, pero sí reduce la infecta-
En la zona oral la primera opción es la crioterapia y la
bilidad. Los tratamientos pueden proporcionar periodos lar-
segunda la exéresis quirúrgica.
gos sin verrugas a la mayoría de pacientes. Si las verrugas no
En la zona vaginal como primera opción tenemos la crio-
son tratadas estas pueden permanecer sin variaciones, aumen-
terapia y como segunda la resina de podofilino al 10-20% y
tar de tamaño y número o desaparecer espontáneamente. Los
el ácido tricloroacético al 80-90%.
pacientes con infección por el VIH son más resistentes a
Por último, en la zona cervical hay que descartar displasia
los tratamientos.
y enviar al paciente al ginecólogo.
Ningún tratamiento ha demostrado ser más efectivo
que otro. La elección del tratamiento dependerá de las
preferencias del paciente, de los recursos disponibles, de la
experiencia del que los aplica y de la localización de las
Control de las parejas sexuales
lesiones.
No se recomienda el tratamiento de lesiones subclínicas Es recomendable examinarlas para descartar la presencia de
diagnosticadas por colposcopia, biopsia, aplicación de ácido condilomas u otras ITS.
acético o detección del VPH en el laboratorio. Se les ha de informar sobre los riesgos de tener una pa-
El tipo de tratamiento se ha de modificar si después de reja con verrugas genitales; que el tratamiento de las verru-
tres sesiones no hay un descenso del número de verrugas o si gas no erradica la infección, que el uso correcto del preser-
después de seis aplicaciones no han desaparecido estas. vativo reduce pero no elimina el riesgo de contagio y que las

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Infecciones de transmisión sexual

compañeras de personas con lesiones causadas por el VPH Clínica

deberán realizarse citologías de forma rutinaria.
Seguimiento
Después de la desaparición de las verrugas no es necesario,
pero sí recomendable, un seguimiento a los tres meses para
descartar recidivas. Las mujeres tienen que realizarse citolo-
gías de control. La presencia de verrugas no es una indica-
ción para cambiar la frecuencia de las citologías.
Pequeñas pápulas perladas umbilicadas, de color rosado o
amarillento. En los adultos no son raras las localizaciones
perigenitales y perianales. Las lesiones aumentan de tamaño
durante algunos meses, persisten y luego, en muchos casos,
se resuelven espontáneamente. En la biopsia se encuentran
masas esféricas eosinofílicas de hialina denominadas cuerpos
de molusco. En los pacientes afectos de sida se suelen produ-
cir diseminaciones extensas que pueden ser de gran tamaño
y más profundas, siendo signos de mal pronóstico.

Profilaxis Diagnóstico
En la actualidad hay dos tipos de vacunas comercializadas Por la clínica y excepcionalmente por biopsia.
contra VPH en nuestro país: la bivalente o Cervarix® (16 y
18) y la cuatrivalente o Gardasil® (6, 11, 16, 18).
En España desde el año 2008 ya se ha incorporado la Tratamiento
vacuna contra determinados tipos de VPH (6 y 11; 16 y 18)
en el calendario de vacunas infantil. Se destruyen las lesiones mediante curetaje, electrocoagula-
La edad de vacunación varía entre las distintas comuni- ción, crioterapia o ácido tricloroacético.
dades autónomas: 12-14 años, antes de que hayan iniciado la
actividad sexual. Control de las parejas sexuales
La vacunación de las niñas entre 14 y 24 años es opcional y
queda a expensas de cada caso y de la decisión del facultativo. Hay que examinar a las parejas y tratar a las que tengan sig-
Por ahora sólo se vacunará a las niñas (por la mayor inci- nos clínicos.
dencia de complicaciones graves secundarias al VPH), aun-
que en un futuro esto puede cambiar.
Seguimiento
Molusco contagioso Hasta que no queden lesiones.

Agente causal
Pediculosis púbica
Virus del género Molluspoxvirus que pertenece a la familia
Poxviridae. Agente causal
Phthirus pubis (ladilla). Pertenece a la familia más pequeña de
Reservorio piojos que pueden infectar al hombre. Tienen escasa super-
vivencia fuera del huésped (menos de 24 horas) y movimien-
Exclusivamente humano. tos muy lentos.

Fuente de infección Reservorio

Las lesiones de personas infectadas. Exclusivamente humano.

Mecanismo de transmisión Mecanismo de transmisión

Por contacto corporal íntimo. Cuando las lesiones se locali- El contacto con personas infectadas o con ropa recientemen-
zan en los genitales o en los muslos hay que pensar en la te infectada. Las relaciones sexuales son la vía principal de
transmisión sexual. También pueden localizarse en otras par- transmisión.
tes del cuerpo.

Periodo de incubación
Periodo de incubación
La larva sale del huevo después de una semana y consigue la
Entre 2-3 meses. madurez sexual pasados 8-10 días.

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Medicina de la adolescencia
Clínica
Puede variar de un picor ligero a muy intenso, con eritema,
irritación e inflamación. Se pueden ver lesiones de rascado y
las maculae cerúlea, máculas oscuras que corresponden a las
picaduras de los insectos con depósitos de hemoglobina. Las
localizaciones más frecuentes son el área genital y las axilas.
También se pueden localizar en las pestañas, las cejas y la
barba. El periodo de transmisión persiste mientras existan
liendres o piojos vivos en la piel o en la ropa de las personas
infectadas.
Diagnóstico
Visualización de las liendres o de las formas vivas con la ayu-
da de una lupa o de un microscopio.
Tratamiento
Piretrinas al 1% con o sin butósido de piperonilo aplicadas
en las zonas afectadas, seguido de un lavado de las mismas a
los 10 minutos. Lindane champú al 1% y efectuar lavado 4
minutos después. No aplicar a niños menores de 2 años ni a
embarazadas. Ninguna de estas pautas se ha de utilizar en los
ojos.
La ropa de dos días anteriores ha de ser lavada en la la-
vadora con un programa de agua caliente o en seco.
Control de las parejas sexuales
Se debe tratar a las parejas sexuales del último mes. Los pa-
cientes han de evitar el contacto físico con sus parejas mien-
tras dure el tratamiento y hasta que no se demuestre la
ausencia de infección.
Seguimiento
Los pacientes han de ser reevaluados a la semana si persisten
los síntomas. Se ha de volver a tratar si se encuentran piojos o
liendres. Los pacientes que no respondan a una modalidad de
tratamiento deben tratarse con uno alternativo. Los pacientes
con pediculosis púbica han de ser evaluados para otras ITS.
Escabiosis (sarna)
Agente causal
Sarcoptes scabiei, un artrópodo que pertenece a la familia de
los ácaros.
Reservorio
Exclusivamente humano. Otros sarcoptes de los animales
pueden vivir en la piel pero no se pueden reproducir.
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Mecanismo de transmisión
Es necesario el contacto corporal íntimo. También se puede
contagiar en contactos no sexuales, por ejemplo en familias
con niños o a través de ropa infectada.
Periodo de incubación
De 2 a 6 semanas; sin embargo, en las reinfecciones la sinto-
matología puede ocurrir a las 24 horas.
Clínica
Son características las lesiones lineales (surcos) y las vesículas
opalinas (vesículas perladas) que se acompañan de prurito
nocturno muy intenso. Las lesiones aparecen en la piel de las
manos (dedos y espacios interdigitales), en los pliegues arti-
culares (muñecas y codos) y también en la cara anterior de las
axilas y de las nalgas. Otras localizaciones características son
los nódulos acarianos de la piel del pene y en la areola ma-
maria en las mujeres. Todas van acompañadas de lesiones de
rascado y zonas ezcematizadas y frecuentemente impetigini-
zadas. El periodo de transmisibilidad persiste mientras exis-
tan ácaros y sus huevos.
Existe una forma grave denominada “sarna noruega” que
se da especialmente en las personas inmunodeprimidas o
malnutridas y en los enfermos de sida.
Diagnóstico
Pintando con tinta china las zonas sospechosas se reasalta con
más facilidad el surco acariano. Se ha de buscar el S. scabiei en
el extremo de estos surcos y realizar un examen en fresco.
Tratamiento
Cualquier piretrina activada al 5% en crema (comúnmente
permetrina al 5%), en una sola aplicación de 12 horas.
Lindane al 1% en crema o loción, en una sola aplicación
de 8-12 horas. Hay riesgo de neurotoxicidad y cada vez hay
más casos descritos de resistencia. No se ha de utilizar des-
pués de un baño prolongado, en dermatosis extensas, en ni-
ños ni en embarazadas.
Ivermectina 200 microgramos por kilogramo de peso,
por vía oral. Repetir en dos semanas. No utilizar en embara-
zadas o mujeres en periodo de lactancia.
Veinticuatro horas después de finalizar el tratamiento el
paciente ya no será contagioso, aunque la curación clínica
pueda tardar semanas. La ropa de cama y las sabanas se lava-
rán en la lavadora con un programa de agua caliente o en
seco. Algunos especialistas recomiendan repetir el tratamien-
to después de una o dos semanas.
Control de las parejas sexuales
Se debe tratar a todos los contactos sexuales y domiciliarios
del último mes.
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Infecciones de transmisión sexual

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