Neurología Jueves 06 de octubre de 2016

CEFALEA

- Motivo de consulta más frecuente en neurología y en la APS.

- Más del 95% de la población tiene cefalea alguna vez en la vida, alta frecuencia.
- A pesar de que la mayoría de los pacientes con cefaleas presentan entidades que no
conllevan riesgo vital alguno, llegan a condicionar la productividad laboral y escolar como
también las relaciones sociales y familiares.
- Puede ocurrir de forma aislada, formando parte de un cuadro agudo más complejo
(migraña, crisis aguda), o ser parte de un proceso subyacente (hemorragia subaracnoidea,
tumor cerebral, meningitis, etc.)
- Por ello según IHS se las clasifica en:
o Primarias
o Secundarias

Parte uno: las cefaleas primarias

- Migraña
- Cefalea tipo tensión (subdiagnosticada)
- Cefalea trigeminal autonomicas (interesantes, criterios diagnosticos muy característicos)
- Otras cefaleas primarias

Parte dos: las cefaleas secundarias

Parte tres: neuralgias cranieales

OBJETIVOS DE ESTE TEMA:

1. APRENDER A CLASIFICAR UNA CEFALEA

2. APRENDER A RECONOCERLAS
3. SABER QUE LAS CEFALEAS TIENEN CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
4. SABER AL MENOS CUALES SON LOS TRATAMIENTOS INICIALES PARA EMPEZAR AL
MENOS EN ATENCION PRIMARIA

MIGRAÑA

La migraña, del vocablo latin “megrim” que significa media cabeza, se define como uno de los más
frecuentes, crónicos e incapacitantes desórdenes neurovasculares, caracterizado por episodios de
cefalea recurrente, alteraciones del SNA y episodios conocidos como aura que involucran
múltiples síntomas neurológicos. O sea no es migraña sinónimo de dolor de cabeza, pues hay
entidades que cursan sin este síntoma. Siempre considerarla como diagnóstico diferencial.
EPIDEMIOLOGIA

Afecta del 2-15% de la población mundial, con una prevalencia según el género de 3:1 (cerca del
17% de las mujeres y el 6% de los hombres).

En los niños esta prevalencia varía con la edad de inicio de los síntomas de 8 años y en los cuales
es más frecuente en el género masculino a diferencia de los adultos.

Se estima que 100 millones de días de trabajo o días de estudio son perdidos al año en la Unión
Europea (UE) por migraña.

Es la segunda en prevalencia entre las cefaleas primarias.

Padecida por el 10% de la población.

Gran asociación familiar (autosómica dominante). Buscar familiares migrañosos.

CLASIFICACION DE LAS MIGRAÑAS SEGÚN IHS

1. Migrañas
1.1. Migrañas sin aura
1.2. Migrañas con aura
1.2.1. Aura típica con dolor típico de migraña
1.2.2.Aura típica sin dolor de migraña
1.2.3.Aura típico sin cefalea (suele ser un problema, diagnostico por descarte)
1.2.4.Migraña hemipléjica familiar
1.2.5.Migraña hemipléjica esporádica
1.2.6.Migraña tipo basilar
1.3. Síndromes periódicos precursores de la migraña en niños
1.3.1.Vómitos cíclicos
1.3.2.Migraña abdominal
1.3.3.Vértigo paroxístico de la infancia
1.3.4.LATINI= epistaxis periódicas
1.4. Migraña retinal
1.5. Complicaciones de la migraña
1.5.1.Migraña crónica (se asocia a otros trastornos, del sueño, de la lívido, del estado de
ánimo depresión e irritabilidad)
1.5.2.Status migrañoso
1.5.3.Aura persistente sin infarto
1.5.4.Infarto migrañoso (ACV secundario a una crisis de migraña)
1.5.5. Crisis epilépticas desencadenadas por migraña
1.6. Probables migrañas
El 64% de los pacientes con migraña presentaban únicamente migraña sin aura. El 18%
únicamente migraña con aura. El 13% presentaba ambostipos de migraña y el 5% restante
presentaban auras sin cefalea.

FISIOPATOLOGIA

Las teorías fisiopatológicas que tienen más fuerza en la actualidad son la clásica teoría vas cular y
la teoría neurógena del sistema trigémino-vascular. En la primera de ellas la migraña se debería
a un cambio de calibre de las arterias intra y extracraneales con una primera fase de
vasoconstricción, responsable del aura migrañoso, en los casos en los que se produzca, a través de
la propagación de una onda de oligohemia de los vasos de la pia madre a una velocidad de 2-3
mm/min, y una segunda fase de vasodilatación que sería causante de la cefalea pulsátil.

FASES DEL ATAQUE AGUDO DE MIGRAÑA

1. FASE PREMONITORIA (diferente del aura, puede darse varias horas o días antes del episodio)
2. AURA
3. CEFALEA
4. POSDROMOS (después de la crisis producen cierto nivel de dsicapacidad)

FENOMENOS PREMONITORIOS (PRODROMOS)

PSICOLÓGICOS NEUROLOGICOS GENERALES

Euforia Fotofobia Constipación

Irritación Falta de atención Sed
Depresión Disfasia Retención de líquidos
Etc. Hiperosmia Etc.
Bostezos

Estos síntomas bien no tienen tratamiento, sirven para informar al paciente que estos forman
parte de la misma patología.

La asociación del dolor de cuello con migraña es altísima, de un 60-90%, fundamentalmente en

fase prodrómica

AURA

 Visual= escotoma centellante, figuras geométricas y se asocia con una estructura llamada
espectro de fortificación.
los objetos pueden empezar a rotar o que cambian de posición, esto es bien típico
y habla de la afectación de la corteza visual primaria (área 17 y 18 de brodman)
 Alucinaciones visuales más complejas= alteraciones de las formas y tamaño. Afectación
del lóbulo parietal (este lóbulo le pone el tamaño a las cosas, el temporal, el tiempo).
Síndrome de Alicia en el país de las maravillas (causa principal: migraña, otras, epilepsia,
degeneración del lóbulo parietal)
  Sensoriales= parestesias, bien clásicas. Automáticamente después de un aura visual
 Olfatorias
 Motor= debilidad, no es tan típico, se ve en algunas formas de migraña. (cuando hay foco
motor lo primero en descartar es un ACV, después migraña como dx diferencial)
 Trastornos del lenguaje= frecuente.

FACTORES PRECIPITANTES DE UNA CRISIS DE MIGRAÑA

 Emociones
 Stress
 Alcohol-tabaco
 menstruación
 cambios de clima
 tx cráneo
 ACO
 Cambios de ritmo en el sueño
 Determinadas comidas (chocolates, quesos, picantes…)

CRITERIOS DIAGNÓTICOS DE MIGRAÑA SIN AURA

A. Al menos 5 episodios (A LO LARGO DE SU VIDA) que cumplan criterios B-C-D

B. Duración 4-72 horas
C. Dos o más de estas características:
-localización unilateral
-pulsátil
-invalidante
-aumenta con actividad física
D. Durante el episodio debe existir al menos 1 de los siguientes:
-nauseas y/o vómitos
-foto y fonofobia
E. Se descartaron otras patologías

Si el paciente cumple criterios de migraña sin aura pero ha sufrido < de 5 ataques, debe ser
catalogado como PROBABLE MIGRAÑA SIN AURA.

Si los ataques ocurren con una frecuencia mayor o igual a 15 días al mes por más de 3 meses, se
llama MIGRAÑA SIN AURA (deja de tener aura cuando se cronifica, sino hace un infarto migrañoso)
y como MIGRAÑA CRÓNICA.

El 4-5% de la población gral. Tiene algún tipo de cefalea diaria, y de éstos el 78% son migrañas
crónicas. Está asociada a otras comorbilidades (ej., consumo de ACO, bruxismo, contractura
cervical, trastornos de ansiedad). Existe un abuso de fármacos en el 80%.
MIGRAÑA TRANSFORMADA= este tipo forma parte del grupo de cefaleas crónicas diarias siendo la
más frecuente de ellas (60-70%). Se estima su aparición en un 8% de los pacientes migrañoso. Es
más frecuente en mujeres entre los 30 y 45 años. Los pacientes deben tener historia previa de
migraña episódica que con el paso de los años se va transformando y hacen las crisis de cefalea
cada vez más frecuentes pero menos intensas, pasan a ser opresivas y holocraneales, y
desaparecen los vómitos y el aura si existía. La cefalea acaba haciéndose diaria y moderada, y
sobre ella que pueden aparecer crisis más intensas de migrañas parecidas a las que sufrían con
anterioridad. En un 70-80% de los casos de migrañas transformada existe un claro abuso de
analgésicos.

CRITERIOS PARA LA MIGRAÑA TRANSFORMADA

Dolor > de 15 días al mes, durante más de un mes.

Duración media del dolor de 4 horas/días sin tto.

Al menos uno de los siguientes:

- Historia previa de migraña

- Historia de aumento de frecuencia y disminución de la severidad de las crisis de migraña
durante al menos 3 meses (fluctuación en los dolores de cabeza)
- La cefalea cumple las características de migrañas (inicialmente) salvo su duración (se
empieza a prolongar)
- Se han descartado otras cefaleas secundarias o si las hay no guardan relación temporal

CRITERIOS DE MIGRAÑA TRANSFORMADA CON ABUSO DE ANALGÉSICOS (pregunta de examen)

Cumple los criterios de migraña transformada

Al menos uno de los siguientes criterios durante más de 1 mes=

- Uso de analgésicos simples (>1g. de AAS o paracetamol) >5 días/semana.

- Combinación de analgésicos múltiples >3 comp. /día, >3 días/semana.
- Narcóticos >1 comp. /día, >2 día por semana.
- Ergotamínicos (1mg. VO o 0.5 mg. VR) >2dias/ semana.

Si el paciente sigue usando estos medicamentos, el dolor no se le va a ir nunca. Se forma una

especie de adicción, y surgen las complicaciones por el consumo crónico de estas sustancias
(gastropatías, renopatías).

MIGRAÑA CON AURA TÍPICA

Los síntomas más habituales del aura migrañosa son alteraciones visuales homónimas temporales/
nasales y superiores/ inferiores, que pueden ser alucinaciones visuales simples como destellos
luminosos, fenómenos de fortificación, hemianopsias o cuadrantanópsias, alteraciones sensoriales
o debilidad localizadas en un hemicuerpo e incluso fenómenos disfasicos.
Generalmente, si la cefalea asociada es de hemicraneal suele ser del lado contralateral a los
síntomas del aura con la situación del fenómeno fisiopatológico subyacente.

CRITERIOS DE LA MIGRAÑA CON AURA:

A. Al menos dos ataques del B-D

B. El aura típica debe tener al menos una de las siguientes complicaciones pero NO debilidad
motora (si tiene debilidad motora NO es un aura típica):
1. Síntomas visuales totalmente reversibles, positivos (ej., líneas, escotomas centellantes)
y/o negativos (ej., perdida de la visión, visión borrosa)
2. Síntomas sensoriales totalmente reversibles (ej., hormigueos, calambres, hiperestesia o
hipoestesia)
3. Fenómenos difásicos totalmente reversibles (ej., disartria o fenómenos afásicos)
C. Al menos dos de los siguientes:
1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensoriales unilaterales. Esto significa que,
si tengo síntomas en el ojo derecho voy a tener afectada la mano derecha.
2. El aura se tiene que desarrollar en 5 minutos por completo y/o tener diferentes
síntomas pero siempre dentro de los 5 minutos.
3. Cada síntoma puede durar de 5 a 60 minutos.
D. El dolor de cabeza debe cumplir los criterios de migraña sin aura
E. No atribuido a otro desorden

Entonces, resumiendo, síntomas visuales, sensitivos o afasia que se desarrollan casi siempre
en 5 minutos y que pueden durar hasta una hora.

MIGRAÑA CON AURA PROLONGADA

Es una migraña con aura en la cual los síntomas del aura se prolongan más allá de los 60 minutos
establecidos en los criterios diagnósticos pudiendo llegar hasta los 7 días. Es necesario que los
estudios de neuroimágen (RMN) sean normales para diferenciarlos del infarto migrañoso.

MIGRAÑA HEMIPLÉJICA

Migrañas que van a tener síntomas motores, que pueden llegar a durar horas y pueden llegar a
desarrollar plejias. Se divide en familiar o esporádica. Comienza en la adolescencia generalmente.
En los pacientes con debilidad motora 47% tiene antecedentes familiares de migraña, 18% tiene
antecedentes familiares de migraña hemipléjica. Prevalencia de ambas: 0.01%. Importante
establecer diagnósticos diferenciales.

La forma familiar es autosómica dominante, con penetrancia variable. Se asocian 3 genes (tipo1, 2,
3) dando una canalopatía (canales de Na+).

La MHF1, se asocia a degeneración cerebelar (50%); la MHF2, con epilepsia en la infancia.

La hemiparesia suele durar <1 hs. Hay casos de hasta 7 horas (asociadas a mayor déficit). Con el
tiempo puede cambiar el patrón. La cefalea puede ser homo o contralateral a la hemiparesia.
Puede tener varios ataques y la recurrencia suele dar una hemiparesia menos severa.

MIGRAÑA VERTEBROBASILAR O BASILAR O DE BICKERSTAFF

Es como una AIT de tronco pero secundaria a migraña.

Los síntomas del aura se circunscriben al territorio vascular del sistema de circulación posterior
(troncoencéfalo y lóbulos occipitales), seguidos de una cefalea de localización típicamente
occipital. Los pacientes van a tener: ataxia, diplopía, somnolencia, síncope, incluso alteración de la
visión bilateral (quedar ciegos). Los síntomas revierten por completo, asustan mucho al paciente.

Se trata de un cuadro difícil de diagnosticar (SIEMPRE DESCARTAR PATOLOGÍAS CEREBELOSAS),

siendo frecuente que los pacientes hayan ido de un lado para otro durante años equitándoseles en
ocasiones de cuadros somatoformes. Los síntomas se resuelven por completo a los 2-45 min. Más
común en niños y adolescentes. Afecta por igual a hombres y mujeres.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA MIGRAÑA VERTEBROBASILAR

El aura debe incluir dos o más de los siguientes síntomas:

 Síntomas visuales campimétricos homónimos

 Disartria
 Vértigo
 Acufenos
 Hipoacusia
 Diplopía
 Ataxia
 Parestesias bilaterales
 Disminución del nivel de conciencia

Si tiene dos o más de estos síntomas asociados con la cefalea se diagnostica clínicamente una
migraña vertebrobasilar.

AURA MIGRAÑOSA SIN CEFALEA

Esta variante de migraña con aura se caracteriza por la ausencia de cefalea. Los síntomas del aura
han de cumplir las características de instauración, duración y reversibilidad del aura. Suele afectar
a pacientes con antecedentes de migraña con o sin aura. No hay que caer en la confusión con
aquellos casos de pacientes que toman analgésico cuando se inicia el aura impidiendo el
desarrollo de la cefalea (migraña abortada con aura). ES IMPORTANTE DIFERENCIARLA CON
OTROS CUADROS NEUROLÓGICOS FOCALES REVERSIBLES COMO LOS AIT. Para diferenciarlos tener
en cuenta la instauración progresiva y la existencia de antecedentes personales y familiares de
migraña; aun así hay que ser cautos en el diagnóstico.
MIGRAÑA OFTALMOPLÉJICA

Según la IHD se define como ataques recurrentes de migraña con afectación de pares craneales
(+frecuente III), en ausencia de lesión estructural. La paresia suele persistir una vez finalizada la
cefalea durante días o semanas. Después de repetidos ataques pueden quedar secuelas
permanentes de paresia ocular extrínseca o intrínseca. Es raro, con una incidencia de
aproximadamente 0.7/millón.

MIGRAÑA RETINIANA:

Las crisis de cefalea se acompañan de pérdida de visión monocular en forma de escotoma o

amaurosis (ceguera transitoria) que dura <de 1hs. En la exploración del fondo de ojo pueden verse
atenuación arteriolar y hemorragias peripapilares. Se plantea el diagnóstico diferencial con la
amaurosis fugaz de origen embólico arterio-arterial.

Espasmo de la arteria oftálmica?

COMPLICACIONES

STATUS MIGRAÑOSO

Consiste en la prolongación de un episodio de migraña más allá de 72 hs. No tienen porqué ser 72
hs de forma continuada ya que ceden durante el sueño y durante los periodos de vigilia pueden
existir intervalos libres de cefalea inferiores a 4 hs. Se suele asociar a un abuso de analgésicos y
requiere tratamiento parenteral (SIEMPRE). Causa frecuente de consulta en guardia.

INFARTO MIGRAÑOSO

Se entiende por infarto migrañoso la persistencia completa o parcial de algunos de los síntomas
del aura migrañoso después de más de una semana (definición funcional). También se entiende
por infarto migrañoso, persistan o no los síntomas, si se confirma por técnicas de neuroimágen la
presencia de infarto cerebral.

Localización más frecuentes (Neurology 2011)=

- Territorio cerebral posterior

- Ganglios de la base
- Tronco cerebral

Es muy raro que el infarto migrañoso pase más allá o mas delante de la cisura de Silvio.

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA

Se van a desarrollar dos tipos de tratamientos, uno para la crisis aguda (abortivos) y otra para la
migraña crónica con el objetivo de disminuir las crisis (profiláctico).

Básicamente al tratamiento se lo toma de una guía de recomendaciones (EFNS 2009)

Lo primero que tenemos que administrarle al paciente es un AINES. Esta comprobado que AAS,
ibuprofeno, naproxeno, diclofenac, paracetamol y la dipirona, tienen los mayores niveles de
evidencia para el tratamiento de la crisis de migraña, normalmente seden tras su administración.
Recordarle al paciente que no debe tomar analgésicos más de 15 días al mes, ya que por encima
estamos hablando de abuso. (y si son analgésicos combinados menos de 10 veces al mes).

Si la cefalea está asociada a vómitos podemos administrar metoclopramida (inhibidor

dopaminergico, acción en SNC) 20mg es recomendable para adultos adolescentes.

ERGOTAMINICOS

Primera línea de tratamiento en migraña aguda.

Problema: en Argentina son de venta libre y pueden generar adicción. Además no vienen solos
sino que también combinados (ibuprofeno, cafeína, dipirona, etc.). la única fórmula en la que
viene sola es inyectable.

Mecanismo de acción: sobre receptores de 5 hidroxitriptamina, dopamina y naradrenalina. Su

acción se ejerce como agonista de receptores 5HT1 y 5HT2. El efecto mas relevante es su acción
vasoconstrictora vascular en lechos craneales y periféricos. Vía de administración: oral, rectal, EV,
SL, inhalatoria.

- Vía oral: 1mg/ día

- Rectal: 1-2 mg= Ideal si hay vómitos; puede provocar ulceras anorectales en su uso
crónico.
- Parenteral: SC o IM 0.25 mg, no se usa por efectos colaterales.
- Inhalatoria: rápida acción 1.08mg en 3 puff.

La ventaja de ergot es su vida media más larga y una tasa inferior de recurrencia.

En los trials comparativos los triptanes mostraron mejor eficacia que los ergot, solo en alivios de
dolor de cabeza, el ergot es mejor en los pacientes que presentan cuadros de cefaleas
prolongadas, ya que reducen las recurrencias. Nunca se deben dar juntos, está contraindicado en
embarazadas, lactancia, en pacientes que presentan enf. CV, la enfermedad de Raynaud HTA e
IRenal (son vasoconstrictores). JAMAS, JAMAS en caso de migraña hemipléjicas o vertebrobasilar,
porque pueden desencadenar un infarto migrañoso. Los efectos secundarios son náuseas, vómitos
parestesias, algunos pacientes presentan inquietud.

TRIPTANES

Son agoinstas 5-HT B1/ D1 que a nivel del tallo cerebral ya sea n. raphe o n. trigeminales
disminuyen el tránsito de impulso dolorosos y a nivel extraaxial interviene en la normalización de
la vasodilatación vascular y reducción de la inflamación estéril perivascular.

Tienen menor vida media y menor efectos adversos que los Ergotamínicos.
 - Sumatriptan (muchos efectos adversos, producen palpitaciones, tratamos de no usarlo),
Zolmitriptan, Naratriptan están en ARGENTINA. Problema: SON CAROS.

Tratamiento de elección en pacientes con migraña de intensidad moderada a severa

Recomendación grado A. También en migraña de cualquier severidad en los cuales tratamientos
con drogas NO específicas han fallado en el pasado (grado C). Y en pacientes con nauseas o
vómitos: sumatriptan intranasal o subcutáneo (grado C).

Se han hecho varios metaanálisis que comparan sumatriptan y zolmitriptan con AAS y
metoclopramida, siendo mayor la efectividad para los triptanes. Se ha visto que un 60% de los no
respondedores a AINES fue efectivo para triptanes. Ergotamínicos fueron menos efectivos en un
estudio comparativo con sumatriptan y con eletriptan.

Los triptanes pueden ser efectivos en cualquier momento del ataque de migraña pero se ha
demostrado mayor eficacia cuando es usado en forma temprana. Su uso está restringido para
máximo 10/mes. El problema típico de tto de ataque en la migraña es recurrencia de cefalea. Esto
es definido como un agravamiento del dolor de cabeza después del periodo libre de dolor o el
dolor suave que ha sido logrado con medicación dentro de las 24 hs. Este problema se ve mas en
triptanes y AINES que en ergot. Cerca del 15-40% experimentan una recurrencia luego de la
primera toma de triptanes. Una segunda dosis es efectiva en la mayoría de los casos. HASTA DOS
PASTILLAS LE PODEMOS DAR. Si la primera dosis no es efectiva la segunda dosis es inútil.

Efectos adversos: IAM, arritmias, stroke. La incidencia es de 1-100.000.000.

Contraindicaciones: HTA NO TRATADA, enf. Coronaria, embarazo, lactancia, fallo renal,

insuficiencia hepática. No migraña basilar ni hemipléjica familiar.

PROFILAXIS

CUANDO INICIAMOS LA PROFILAXIS?

- Cuando la calidad de vida está afectada. (rendimiento académico, complicaciones

laborales).
- Cuando la frecuencia de ataque por mes es de 2 o más.
- Cuando por más que sea de baja frecuencia el ataque de migraña no responde con
ninguna otra medicación.
- Y cuando tienen auras muy frecuentes o muy prolongadas, que afecta la calidad de vida.

INDICACIONES:

- Ataque frecuentes: más de 4/ mes que ocasionen incapacidad funcional durante 3 o más
días al mes.
- O a pesar de no ser tan frecuentes son crisis que no responden fácil a la medicación.
- Efectos adversos de las terapéuticas en agudo.
- Uso de medicación abortiva más de 2 veces por semana.
 - FHM
- Migraña basilar
- Migraña con aura prolongada
- Infarto migrañoso

El tratamiento lo vamos a iniciar con el máximo nivel de evidencia. Hay que pensar en la dosis más
baja efectiva AUMENTANDO PROGRESIVAMENTE HASTA QUE APAREZCAN LA RESPUESTA CLÍNICA
EN AUSENCIA DE EFECTOS ADVERSOS. Si aparecen factores adversos pero el paciente todavía no
se siente cómodo con el dolor de cabeza, cambiamos de medicación. La mejoría puede tardar
entre 2 o 3 meses. El esquema completo lleva entre 2-6 meses. NO HAY EVIDENCIA EN EL USO DE
DOS PROFILACTICOS COMBINADOS. 10-15% de efecto placebo.

EVALUACION:

- Diario de cefalea: que anote cuando tenga crisis. Que haga dos crucecitas cuando tenga
que tomar medicación (CRITERIO DE GRAVEDAD).
- Si luego de 6-12 meses, la migraña esta bien controlada, considerar tapering o
discontinuación.
- El tto prolongado (>6 meses) estaría recomendado en pacientes con alta frecuenca de
ataques y otros factores de riesgo de progresión de la migraña.
- Un tto profiláctico es exitoso cuando reduce un 50% la frecuencia.

FARMACOS:

 Propanolol: más barato. Mecanismo de acción se desconoce pero se cree que es su efecto
vasodilatador el responsable. Dosis lentamente progresiva (ojo con la hipotensión). 40-
120mr en 2 o 3 tomas. Contraindicado en Asma y depresión. Ojo con impotencia.
 Flunarizina: bloqueante cálcico con efecto antidopaminergico. Efecto adverso: aumento de
peso y depresión (no en depresivos), somnolencia, parkinsonismo (cuidado en pacientes
ancianos). No se debería indicar por más de 6 meses. 5-10 mg/día. Según los traiers es el
más efectivo de todos.
 Amitriptilina: antidepresivo tricíclico. Dosis efectiva: entre 12.5-75mg/día (habitualmente
usamos 25mg). Efectos adversos: aumento de peso y síntomas antimuscarínicos
(sequedad de boca). No dar con otros antidepresivos. Sirve para migraña, cefaleas mixtas y
CTT (“caballito de batalla”).
 Valproato: mecanismo de acción: no se ha establecido, se cree que aumenta el tono
gabaergico inhibiendo el circuito caudotalamocortical y limitando la despolarización de los
canales de sodio. Dosis: 600mg/día (guias de cefalea 2006); 800-1500 mg/día reduce
frecuencia e intensidad de las crisis (guias de 2008). No es tan efectivo en migraña crónica.
Efectos adversos: nauseas, vómitos y sedación, los más frecuentes, alopecia, aumento de
peso (30%) y temblor (10%), edócrinos= resistencia a la insulina y alteración en los niveles
de hormonas sexuales (amenorrea, oligomenorrea, SOP, aumento de tetosterona);
 alteraciones hepáticas (dolor abdominal, ictericia, aumento de la bilirrubina, de la FAL o
triplicación de las transaminasas).
 Topiramato: bloqueo de canales de sodio voltaje dependiente, antiglutaminérgico,
aumenta el nivel de GABA central. Reduce el N° de migrañas de 5.26 a 2.6 en 28 días.
Dosis: 25-100mg hasta 200? (dosis mayores son para epilépticos); EA: anorexiay pérdida
de peso, mareos, somnolencia, inestabilidad, déficit de atención y parestesias, miopía;
favorece a la producción de litiasis.
 Rivoflavina: vitamina B6, adyudante del tratamiento de la migraña.

TRATAMIENTO PROFILACTICO DE LA MIGRAÑA

Paciente seleccionado para profilaxis

1. Considerar comorbilidades.
2. Considerar fármacos de primera línea: -Amitriptilina
-valproato
-propanolol
- topiramato
-fluoricina.
3. Si después de dos meses de ajuste de dosis progresivo no hay efectividad, probamos otro.
4. Si no hay respuestas con ninguno de primera línea. ATENOLOL, NADOLOL,
CANDERSARTAN, RAGIM MACULAR, FLUOXETINA, TRATAMIENTO HORMONAL. NINGUNO
FUNCIONA.