Anexa nr.4.

1
Aprobată prin ordinul MPSFC
nr.71 din 3 octombrie 2008

Ancheta socială
Evaluarea condiţiilor de trai la domiciliu.

Din ____/____________________2019

Comisia de examinare a condiţiilor locative şi sociale:(Numele, Prenumele, Funcţia membrilor

comisiei)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

A cercetat condiţiile de trai ale familiei _________________________________________________

Domiciliată pe adresa
___________________________________________________________________________________
_____________________________________tel:_________________ mob:_______________________

Am constatat următoarele:

COMPONENŢA FAMILIEI:
Data, Statutul
Grad de
Numele, Prenumele luna, anul social al IDNP Legitimaţia
rudenie
naşterii persoanei

CONDIŢIILE DE TRAI

Statutul legal al spaţiului locativ de (subliniat).: locuinţă: de stat, chirie. Tipul de locuinţă: cămin,
casă la sol, apartament la bloc. Altele specificaţi

Numărul de odăi_______________ Suprafaţa locativă_____________________________

Suprafaţa totală____________________________________________________________________
Alt imobil:_______________________________________________________________________
Pămînt agricol_______________________ Pămînt pe lîngă casă____________________________

Bunuri: televizor___ani___ frigider___ani___ maşină de spălat (automat)___ani___telefon

mobil____

Tehnica: automobil___ani____tractor____ani____ motocicletă___

Altele:bicicletă_____cal____ ____ ______

Condiţii: Conectări: la reţeaua de gaze naturale____,energie termică____, energie
electrică______apă___

Altele______________________________________________________________________________
Starea igienică sanitară:________________________________________________________________

Venitul lunar al familiei. Indicaţi sursa şi suma: __________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Patologii familiale (abuz de alcool, de droguri, violenţă domestică, abuz faţă de copii, neglijarea
obligaţiilor părinteşti)_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Problemele cu care se confruntă familia. Din relatările membrilor de familie

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Ajutoare de care a benificiat familia:

Organizaţia care Suma,
Data Tipul de ajutor Motivul solicitării
a acordat ajutor Mărimea

Concluzii:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Recomandări
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Semnaturile membrilor comisiei:_________________________ ________________________

_________________________ __________________________
_________________________ __________________________
LS _________________________ __________________________
 Anexa nr. 2
la Regulamentul-tip cu privire
la funcţionarea cantinelor de ajutor social

ANCHETA SOCIALĂ Nr. ___________din_______________20__

a solicitantului de hrană la cantina de ajutor social
Întocmită în urma cererii nr._____________ adresate primarului (pretorului) satului (comunei),
oraşului (municipiului)_____________________________________________________
de către cetăţeanul (a) ______________________________________________________
(numele, prenumele, patronimicul )
domiciliat (ă) în _______________________________ str._______________________
satul (comuna), oraşul (municipiul)
nr. ______bl._______ scara__________ ap.___________________ buletin de identitate
(paşaport) seria _______________ nr. _________________________________
născut(ă) la data de _______________________________________________
În rezultatul examinării
Comisia_______________________________________________________________
(denumirea deplină a autorităţii administraţiei publice locale)
în componenţa:__________________________________________________________
(numele, prenumele, funcţia)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
a constatat situaţia la următoarele compartimente:
1. Starea socială:
a) apartenenţa la categoria de persoane socialmente vulnerabile:__________________
(persoană care a atins vîrsta de
_____________________________________________________________________
pensionare (fără domiciliu, fără susţinători legali, fără venituri sau cu venituri mici); invalid;
_____________________________________________________________________
copil pînă la 18 ani (din familie cu mulţi copii, din familie monoparentală sau din alte familii considerate
_______________________________________________________________________________
socialmente vulnerabile)
b) componenţa familiei _____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Observaţii________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Condiţii de trai:
a) Locuinţa este proprietate ________________________________________________
(de stat, privată, apartament la bloc, cameră în cămin sau închiriază spaţiul locativ)
__________________________________________________________________________________________
compusă din______ camere, anexe la locuinţă ________________, grădină ___
(ari)
b) starea tehnică şi sanitară a spaţiului locativ________________________________________
(adecvate sau neadecvate pentru prepararea bucatelor)
Observaţii________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Evaluarea veniturilor:
 a) venitul familiei în sumă de ______________lei/an este compus din cuantumul veniturilor
membrilor obţinute in_____________________________________________________
(salariul net, alocaţii, pensie, pensie alimentară, bursă, indemnizaţie, compensaţie, agricultură, alte venituri ,
________________________________________________________________________________________
cu indicarea sumelor )
b) venitul net lunar, revenit unui membru al familiei _____________________lei
c) posedă în proprietate bunuri de valoare_________________________________
(automobile, tehnică agricolă, utilaj special, clădiri în afara locuinţei,
_________________________________________________________________________________________
terenuri agricole, etc.)
Observaţii________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Starea sănătăţii______________________________________________________
(diagnoze, gradul disabilităţii, capacitatea de a se autodeservi, de a-şi prepara de sine
stătător hrana etc.)
Observaţii_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Veridicitatea circumstanţelor care au înrăutăţit starea materială __________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Concluziile şi propunerile comisiei:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Titularul cantinei de ______________ Membrii comisiei: 1.______________/_________
ajutor social: (semnătura) (semnătura) (numele)
LŞ 2. ____________/ _________
( semnătura) (numele)
3. _____________/__________
(semnătura) (numele
Şeful direcţiei (secţiei) asistenţă socială şi protecţia familiei _____________ /___________
(semnătura) (numele)