PLANUL DE IRADIERE, INDICATIILE RADIOTERAPIEI

1. Principiile planului de radioterapie

Când medical propune RT se pun 5 întrebări

1. Ce este indicație de RT- exiata dovezi clinice/trialuri că RT este eficient

pentru o anumită tumoră
2. Care este scopul RT
3. Ce este volumul planificat
4. Cu ce tehnică
Teleterapie
Brachyterapie
5. Ce este doza de iradiere planificată

Etapele realizării RT

1. Diagnostic enunțat
2. Stadializare efectuată
3. HP completă
4. Anamneză, istoric
5. Examen clinic

6. Metoda de iradire
7. Doza planificată
7. Specificarea volumului tumoral
8. Fracționarea

9. Simularea și achiziționarea datelor pentru RT

10. Nr câmpuri de iradiere

11. Dozimetrie
12. Calcularea isodozelor

13. Individualizarea planului de iradiere– lamele multi live , plocurile de pb

personalizate
14. Verificarea planului cu echipa: medic , fizician dacă OK

15. Resimulare și pregătirea semnelor pentru tehnicianul de RT

16. Imagerie portală este verificarea dacă intr-adevăr ceea ce dorim să facem
se și face: se face o verificare pe masa de tratament cu film plan sau de
acum CT că volumul dorit este înclus în volumul tumoral iradiat

17. Efecturea propiru- siză a radioterapiei. Poziționarea pacientului se face

de câtre technician.
Ideal la prima ședință de iradiere este prezent medicul curant.Se face
imagerie portală/ Acest lucru este foarte important mai ales la volumele
tumorale mici care se iradiereaza cu câmpuri mici- de exemplu boostul
pentru tumorile prostatice. Ex. prosta poate să fie în al loc det cel
țintit în toate cele 3 axe ( mm) sau în fucnție de conținutul vezicii urinare,
intestinale. Repiratia influenează și el localizarea organului.

Verificarea săptămănală clinic (adnotarea reacțiilor acute în cursul iradierii),

hemogramă al set-upului

Raportarea dozei totale ca un bilet de externare care trebuie să conțină a

serie de date (detailat separat)
Efectuarea planificării urmăririi

Distruderea tumilor de câtre radiație ionizantă este o funcție logaritmică

Doza care este necesară pentru distrugerea unei tumori care în mod științific
este numit control local sau probabilitatea controlului tumoral –TCP este
proporțional la logaritmul numărului celulelor clonigenice din tumoră.
Pentru realiuzarea controlului local este necesar distrugerea tumorii
macroscopice dar și a bolii sunclinic ale celule tumorale care există și se
situează în jurul tumorii până la o distanță sau sunt cantonați în ganglionii
limfatici dar nu se pot demonstra prin exmen clinic sau imagistic
(deocamdată)
Deci avem tumora macroscopică și în jurul tumorii boala microscopică
(acesta este o probabilitate pe care nu o putem ingnora. Se pot educe
argumente care demonstrează existența bolii subclinice: Hollander a
demonstrat că în jurul tumorilor mamare există celule tumorale invizile până
la o distanțî de 2 cm

Definirea volumui țintă

International Comissions on Radiation Unit

ICRU raport 50 1993

ICRU 62 1999
ICRU 71 2004

GTV -boala macroscopică ce poate fi tumora primară sau ganglionul

limfatic mărit Pentru vizualizare CT; RMN PET-CT
CTV-GTV+volumumele suspectate cu tumori=boala subclinică

PTV=CTV+margini pentru incertitudini

MECANICE
Ale câmpului de iradiere
Ale rotației
Cross hair
Isocenter
Alinierea laserilor
Masa
Blocurile de plumb
INCERTITUDINI LEGATE DE PACIENȚI

Medicul nu știe exact unde este localizat vol tu- avantaje PET-CT
Mișcarea organelor prin respitație
Deplasarea semneler cutanate
Reproducecerea zilnică cîmpurilor de iradiere
Mișcarea pacienților în cursul iradierii – sistemele de imobilizare
Pacienții vor avea același poziție în cursul simulării și iradierii. Poziție
trebuie să fie cât mai comodă, ușor reproductibilă de câtre tehnicianul de
radioterapie

Sistemele de imobilizare: exemplificări

Aproape în toate cazurile se folosește suport pentru genunchi

Pentru tumorile capului și gâtului se folosesc măști termoplastice,
Pentru sân suport special-plan în clinat care face posibilă și imobilizarea
măinii în același poziție
Pentru pacienții obezi în cadrul iradierii tumorilor ginecologice sau tu rectale
(care oricum se face în decubit ventral) se folosește belly boardul
Anestezie în pediatrie

Achiziționarea datelor:

Internal margin – organ motion

Set up margin /set up variations

TV
Conformity index PTV/TV

Irradiated volume
Organs at risk

Imobilizarea pacientului
Colectarea datelor pentru RT
Contur pantograf
CT

Doze aplicate în radioterapie

Doza maximă folosită.
Doza totală folosită – este o realizare empirică de a lungul anilor
De la începuturile radioterapiei prin observații clinice
Doza totală este în funcție de scopul radioterapiei
RT curativă
Rt paliativă
RT curativă sau mai corect cu intenție curativă folosește doze între 60-78-80
de Gy.
Această doză nu se poate depăși datorită toleranței țesuturilor sănătoase. La
depășirea acestor doze se produc necroze, pierderea funcției organelor care
poate să ducă la efecte secundare foarte grave din partea organului iradiat

Atunc când tumora a fost operată complet – rezecție completă R0- se

iradiaează boala subclinică, microscopică și se administrează
50Gy/2Gy/25 fracții 33 zile
50,4 Gy/1,8Gy/30 fracții 40 zile
Această iradiere se mai numește iradiere adjuvantă- se iradiează potoperator
boala subclinică
Dacă după intervenție chirurgicală marginea de rezecție este pozitivă sau a
rămas tumora pe loc se administreaza doza de 60Gy/2Gy/30 fracții/40zile
mai rar 70 Gy/2Gy/35 fracții/47 de zile . Dacă marginea de rezecție este
pozitivă ideal este retrimiterea pacientului înapoi a o a doua intervenție
chirurgicală și nu suplimentarea dozelor. Dar acest lucru nu este posibil în
toate situațiile
Există trialuri clince (studii clinice) randomizate pentru escaladarea dozelor.
De ex. Pentru cancerul de rpostată în care se compară supraviețuirea globală,
supraviețiurea fără boală, efectele secundare și complicațiile tratamentului
între 2 doze totale de 74Gy Vs 78 Gy

Radioterapia paliativă
Scopul radioterapiei paliative este ameliorarea simptomeleor bolii (durere,
sângerare, obstrucție) Dozele aplicate sunt mai mici -30-40 Gy și se
folosește fracționarea alerată

La terminarea RT se va face un bilet de externare și un carbet de rasioterapie

Datele care trebuiesc consemnați sunt următorii

Nume, prenume, data efectuarăă RTE ( perioada)

Dgn clinic
Stadiul bolii
TNM
Ex HP
Tratamentele anterioare efectuate
Chirurgia – tipul intervențieie chirurgicale
Chimiotereapia - tipul, monochimioterapie, polichimioterapie
Schema teraperutica
Tipul asocierii radioterapiei cu chimioterapie
Secvențială
 Concomitentă
Pentru radioterapie obligatoriu se va desemna:
DT/nr fracții/doza pe fracție și etalarea
50Gy/25 fracții/2 Gy pe zi/33zile- doza obligatoriu pentru micrometastaze

Fractionarea in radioterapie si scheme de fractionare

Fractionarea dozei reprezinta impartirea dozei totale in doze mai mici si
distribuita pe o anumita perioada de timp sau administrata continuu (cum
este in brahiterapie) si permite repararea leziunilor produse de fiecare
fractiune daca intervalul de timp dintre acestea este suficient. Efectul
fractionarii este diferentiat la nivelul tumorilor, respectiv al tesuturilor
sanatoase, fiind explicat prin cei 4R ai radiobiologiei: repararea, repopularea,
resincronizarea si reoxigenarea.
Fractionarea este metoda cea mai eficienta de control al indexului terapeutic
(raportul dintre controlul local vs. complicatii).

Pe baze empirice s-a stabilit fractionarea conventionala (standard) ca

fiind administrarea unor fractiuni zilnice de 1,8-2 gy, 5 zile pe saptamana.
Rezultatele unor fractionari modificate, dar si complicatiile lor sunt
comparate cu fractionarea conventionala.
Dozele totale administrate depind de dimensiunea tumorii, scopul
tratamentului (curativ vs. paliativ) si de radiosensibilitatea diferitelor tipuri
histologice.

Modificarea unui regim standard de fractionare se poate face prin:

- schimbarea dozei pe fractiune
 - schimbarea etalarii (perioda de timp de la prima sedinta de iradiere
pana la ultima)
- combinatia celor doua metode.

Toxicitatea protocoalelor de fractionare modificata depinde de: doza totala,

doza / fractiune, intervalul dintre fractiuni si etalare.
Tabel 1.Modificarea parametrilor fractionarii
Parametru Tipul de DT d n Etalare
Modificat iradiere (doza (doza/f (numarul a
totala) ractiu de
ne) fractiuni/
zi)
1. Hiperfractionata mai mai >/= 2 la fel
doza/fractiune mare mica

Hipofractionata mai mai 1 la fel

mica mare
2. etalarea Accelerata mai aceeasi >/= 2 mai
mica scurta

Split-course aceeasi aceeasi 1 mai

lunga
Hipofractionarea

- numarul de fractiuni mai mic

- etalarea mai scurta si compenseaza repopularea clonogenica (creste
complianta pacientilor, mai ales cei cu status de performanta scazut)
- doza/fractiune mai mare decat fractionarea standard
- doza totala (DT) mai mica
- procentul complicatilor la nivelul tesuturilor cu raspuns tardiv la
iradiere este mai mare (tesuturi cu activitate proliferativa redusa cum
sunt ficatul, rinicii, maduva spinarii si la care reactiile tardive se
manifesta clinic la luni sau chiar ani de la iradiere)

Hiperfractionarea
- numarul de fractiuni mai mare
- doza/fractiune este mai mica
- etalarea este aceeasi ca si in fractionarea standard
- doza totala (DT) este mai mare cu aprox. 15%, fara a creste rata
complicatiilor tardive. Practic, cresterea dozei totale administrate cu
aceleasi complicatii presupune un control local mai bun

Fractionarea accelerata
- presupune administrarea a doua sau mai multe fractiuni zilnice
- doza/fractiune aceeasi
- doza totala (DT) este aceeasi cu cea din fractionarea standard
- etalarea este mai scurta ceea ce nu permite repopularea accelerata a
celulelor tumorale
- toxicitatea acuta la nivelul tesuturilor sanatoase este foarte mare, iar
rata complicatiilor tardive este mare mai ales daca intervalul dintre
fractiuni este mai mic de 6 ore (nu se produce reparare tesuturilor
sanatoase)
- controlul tumoral pare mai bun, dar indicele terapeutic este scazut
datorita complicatiilor.

CHART ( Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy )

– reprezinta cea mai accelerata schema de fractionare cu intentie
curativa si presupune administrarea a 3 fractiuni de 1,5 Gyzilnic, la
interval de 6 ore, pana la DT=54 Gy, in 12 zile consecutive, inclusiv
sambata si duminica, la pacienti cu carcinoame ale sferei ORL si
carcinoame bronhopulmonare non-small.
– controlul loco-regional si supravietuirea globala sunt identice cu cele
ale fractionarii standard
– in cazul pacientilor cu carcinoame ale sferei ORL, toxicitatea acuta
este semnificativ mai mare, dar toxicitatea tardiva este similara cu
fractionarea standard
– pentru pacientii cu carcinoame bronhopulmonare non-small,
toxicitatea acuta (esofagita radica) este usor mai mare pentru schema
CHART, iar toxicitatea tardiva nu este diferita; in schimb controlul
local este mai bun ceea ce se traduce intr-o supravietuire la 2 ani mai
buna pentru CHART ( 32% vs. 21% )

CAIR ( Continuous Accelerated Irradiation )

- iradierea se face 7 zile (toata saptamana, inclusiv sambata si duminica )
- doza totala (DT) si doza pe fractiune sunt aceleasi ca in fractionarea
standard
- etalarea este mai scurta
- amelioreaza controlul local, dar cu reactii acute mai intense si
complicatii tardive mai numeroase

Iradirea split-course
- presupune introducerea unei pauze pentru a permite refacerea
tesuturilor cu raspuns acut la iradiere ( tesuturi cu rata mare de
proliferare, cum sunt pielea, epiteliul intestinal, maduva osoasa)
- are scop paliativ, deaoarece prelungirea etalarii compromite controlul
local