Curso Emergencias PAC

ORL EVES-2011

J. Javier Blanquer Gregori

Médico de Familia y Comunitaria
aranhd@ono.com
 Abordaje de las urgencias
otorrinolaringológicas
2

SÍNDROME VERTIGINOSO AGUDO.

EPISTAXIS

OTITIS, FARINGITIS Y LARINGITIS

ODONTALGIA

EVES- 2011
 3

Abordaje
de la
patología
ORL
Vértigo
EVES- 2011
 Concepto
4

 Una ilusión rotatoria en el espacio, ya sea por el

propio paciente o del medio que le rodea.
 Se clasifican en Central y Periférico:
 El diagnóstico diferencial entre ellos es de vital importancia:
 La causa de vértigo central asienta en los núcleos vestibulares
o por encima de estos.
 La causa de vértigo periférico radica en la primero neurona o el
el órgano principal (máculas del utrículo o en las crestas de los
canales semicirculares)

EVES- 2011
 Concepto
5

 Inestabilidad
 Dificultad para mantenerse en bipedestación
sentado o en decúbito. Suelen
presentarlo personas añosas a consecuencia de alteraciones
leves de la función vestibular o déficit sensorial múltiple.
 rtigo
 Síndrome geriátrico como consecuencia del deterioro del
sistema vestibular.
 Cinetosis
 Alteración de la sensibilidad a la estimulación vestibular
producida generalmente durante viajes en barco, automóvil y
avión.

EVES- 2011
 Diagnóstico
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 Anamnesis:
 Antecedentes, perfil temporal y síntomas acompañantes nos
permitirán diferenciar entre central y periférico.
 Exploración:
 Desde que el paciente entra en la consulta.
 Exploración cardiovascular, neurológica, ORL, … ECG
 Maniobras básicas de exploración.
 El vértigo periférico debe ser
 Completo (nistagmo, Romberg, índices y marcha en estrella),
 Proporcionado (todas las alteraciones clínicas tienen similar
intensidad) y
 Armónico (fase rápida del nistagmo a un lado y Romberg, índices
y marcha al otro).
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 Anamnesis
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EVES- 2011
 Exploración
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EVES- 2011
 Exploración
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 Maniobras
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 Test de Romberg.
 http://www.youtube.com/watch?v=UBD5zydGNtU

 Prueba de los índices de Barany

 http://youtu.be/OFMacD5Bldw

 Prueba posicional de Dix-Hallpike.

 http://youtu.be/yygRb_sLlh0

 Prueba de la marcha de Babinski-Weil

 Prueba de Unterberger

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 Maniobras de exploración
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 Vértigo periférico
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 Vértigo central
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EVES- 2011
 Tratamiento
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 Adopción de una postura que disminuya el vértigo

(habitualmente decúbito lateral sobre el lado del
oído afectado) (grado de recomendación C).
 Durante la fase aguda, en ausencia de focalidad
neurológica, utilizamos sedantes vestibulares:
 Sulpiride (cáps 50 mg; vial 100 mg). Cada 8-12 horas.
 Tietilperacin (torecán, cáps o sup). 6,5 mg/8-12 h.
 Betahistina (Serc cáps 8 mg). Cada 8 horas
Evitar la asociación y su duración más de 7-10 días
 Ansiolíticos (diazepam);
 Antieméticos (metoclopramida)

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Manejo
extrahospitalario
Vértigo

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Abordaje
de la
patología
ORL
Epistaxis
EVES- 2011
 Diagnóstico
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 Anamnesis.
 Forma de presentación, episodios previos y
tratamiento, comorbilidad, medicación actual, causa
desencadenante y/o traumatismos.
 Factores desencadenantes:
 Catarro, HTA, Anticoagulantes, rinitis
seca, traumatismos, calor.
 Exploración rinoscopia anterior y faringoscopia.
 Toma de constantes y exploración general.

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 Actitud
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 Tranquilizar al paciente, si es necesario utilizando

medicación
 (p. ej., diazepam 5 mg por vía sublingual, con especial cuidado en
pacientes con apnea del sueño o alcoholismo).
 Colocar al paciente en posición sentada, con la cabeza
ligeramente inclinada hacia delante, para evitar la
deglución de restos hemáticos.
 Realizar una compresión digital externa en ambos lados
de la pirámide nasal (no en huesos propios) durante 10
min.
 Aplicar frío en nuca y frente para producir
vasoconstricción.

EVES- 2011
 Actitud
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 Valorar estado hemodinámico, control de la Presión

arterial y frecuencia cardíaca.
 Si se considera que el paciente puede requerirlo, instaurar
perfusión intravenosa de líquidos y derivar al paciente a un
centro hospitalario con otorrinolaringólogo de guardia.
 Limpiar, en primer lugar, el área nasal, pidiendo al
paciente que se suene la nariz, y/o irrigar las fosas
nasales con suero fisiológico.
 Valorar la orofaringe para descartar el sangrado
posterior.
 Si con medidas generales no cede realizar
taponamiento
EVES- 2011
 Taponamiento nasal
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 Colocar algodón empapado con vasoconstrictor (si

no existen contraindicaciones), por ejemplo un
hemostático local (Epistaxol®).
 En su ausencia puede utilizarse agua oxigenada.
 Ante un punto único de sangrado, con pequeño
débito de sangre, realizar una cauterización:
 Con nitrato de plata (Argenpal®), alrededor del punto primero
y después en él, con precaución porque podría abrir más el
vaso u otros cercanos. No cauterizar en ambos lados del
tabique porque podría causar perforación septal.

EVES- 2011
 Taponamiento
21

 Otra posibilidad es usar esponjas sintéticas (Merocel®)

 De colocación es más rápida y se amoldan a la fosa nasal. Primero
limpiar la fosa, insertar la esponja y después humedecer con suero
fisiológico (o antifibrinolíticos [Caproamin®], si no existe
contraindicación). Habitualmente es necesario que la colocación del
taponamiento anterior sea bilateral.
 Si la hemorragia no cede:
 Derivar a un centro hospitalario, porque si no cesa la epistaxis con el
taponamiento anterior, será necesaria la colocación de un
taponamiento posterior.
 Todo taponamiento posterior debe ir acompañado de taponamiento
anterior bilateral.

EVES- 2011
 Taponamiento anterior
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EVES- 2011
 Tratamiento y seguimiento
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 Ante todo taponamiento nasal anterior se debe

pautar:
 Cobertura antibiótica (amoxicilina ± ácido clavulánico 500
mg/8 h; en caso de alergia, eritromicina 500 mg/6
h), antihistamínicos y analgesia durante los días que lleve el
taponamiento.
 Se debe informar al paciente de las posibles
molestias:
 cefalea, epífora, sequedad bucal, obstrucción nasal, febrícula.
 El taponamiento se retira ambulatoriamente entre
los 3-7 días (habitualmente al cuarto día).
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 Tratamiento y seguimiento
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 Recomendaciones para el paciente:

 Dieta blanda y fría. Dormir semincorporado. Evitar la realización de
esfuerzos/ejercicio físico durante15-30 días. Evitar estreñimiento.
Evitar el consumo de alcohol y tabaco. Evitar la sauna y/o duchas
con agua muy caliente durante 15 días.
 Evitar estornudos enérgicos y sonarse la nariz. Evitar ambientes
secos y polvorientos. Ante una nueva epistaxis, aplicar frío en la nuca
y un algodón impregnado con agua oxigenada en la fosa
nasal, comprimir digitalmente de manera firme y constante en las
alas nasales durante 10 min. Si no cede, acudir a urgencias.
 Ante epistaxis autolimitadas o nimas s de
retirar el taponamiento nasal, se debe indicar:
 hidratación y lubricación nasal con suero gico, agua de mar o
pomadas específicas (Rinovitex®, Rinocussi nico®). Si el
paciente es rinítico, se puede indicar un antihistamínico por vía oral.
entre los 3-7 días (habitualmente al cuarto día).
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 25

Manejo
extrahospitalario
Epistaxis

EVES- 2011
 26

Abordaje
de la
patología
ORL
Faringitis….
EVES- 2011
 Faringoamigdalitis
27

 Los procesos inflamatorios del anillo de Waldeyer son

frecuentes, especialmente en niños.
 En la faringoamigdalitis resulta difícil discernir el origen viral o
bacteriano. Recomendamos utilizar los criterios Centor.
 Es importante descartar otras patologías y formas
complicadas:
 Flemón/absceso periamigdalino.
 Mononucleosis infecciosa: sintomatología de amigdalitis con placas
color grisáceo, adenopatías múltiples y esplenomegalia.
 Angina de Plaut-Vincent aparece úlcera profunda en polo amigdalar
superior, unilateral con membrana amarillenta de aspecto necrótico.
 En la angina de Ludwig hay edema de suelo de la boca y elevación de
la lengua con riesgo de obstrucción respiratoria.

EVES- 2011
 Criterios Centor
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 Criterios Centor para adultos: Número Probabilidad de

infección
de por Streptococcus
 Temperatura axilar >38 ºC criterios pyogenes

 Ausencia de tos
0 1%
 Adenopatías laterocervicales dolorosas
1 10%
 Exudado amigdalar

 La ausencia de tos y/o la presencia de 2 17%

adenopatías. 3 35%
 Más predictivos de origen bacteriano
4 51%
Estreptococo- H. que el exudado
Centor RM ,et al. Med Decis Making 1981;1:239-46.
McIsaac WJ et al. CMAJ 2000; 163:811-5

EVES 2011
 R. Centor: Anales Medicina Interna

Cuando hacer test StrepA

2009;151. “Fusobacterium necrophorum.
Brotes de Faringoamigdalitis en pacientes
de 15-24 años. Incidencia 10%
29

 En ausencia de inmunodepresión, antecedentes de fiebre

reumática o contexto de brote comunitario de infección por
Streptococcus Pyogenes.
 Ante la presencia de dos o más criterios Centor
 Realizaremos la prueba de detección antigénica.
 Valor predictivo negativo de la prueba 98,7%:
 Su negatividad descarta asociar tratamiento antibiótico.
 Con menos de dos criterios Centor:
 Iniciaremos tratamiento sintomático.

EVES 2011
 Que Antibiótico si fuera necesario
30

 Elección:
 Penicilina V 1,2 M UI/12 horas; 8-10 días.

 Penidilina G-Benzatina 1,2 M UI unidosis (incumplimiento).

 Alergia penicilina:
 Josamicina 1 g/12 horas; 8-10 días.

 Clindamicina 300 mg/8 horas; 8 días.

 Alternativa:
 No mejoría en 48-72 horas: Clindamicina.

 …. Infecciones de repetición valorar.

EVES 2011 Dolor de garganta. AMF 2009;5(5)

 Actitud ante consulta
Odinofagia

Contexto:
No brote comunitario; inmunodepresión o fiebre Si
reumatica

Antibioticoterapia
Prueba Antigénica
Criterios
Centor
≥2 Rápida
Alergia a penicilina o
StrepA
no respuesta.
Clindamicina
Josamicina

Negativa Positivo
<2 Tratamiento Sintomático Penicilina V oral; 8 días

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 Procedimiento con OSOM StrepA de Genzyme
1 2

10 X

1 MIN 5 MIN

1. Añadir 3 gotas 2. Introducir la torunda 3. Extraer la 4. Introducir una

de reactivo 1 con la muestra. torunda, exprim tira de prueba
(rosa) + 3 gotas Mezclar la solución iendo con los en el tubo, con
de reactivo 2 en enérgicamente, giran dedos, para las flechas hacia
un tubo. La do la torunda 10 sacar la mayor abajo. Leer los
solución se veces. Dejar reposar cantidad de resultados a los
vuelve de color durante 1 minuto líquido posible 5 minutos
amarillo claro

32
 Interpretación de los resultados
del OSOM StrepA

• Resultado negativo:
– Una línea roja de control del
procedimiento, sin una línea
de color azul

• Resultado positivo:
– Cualquier línea de color azul, junto
con una línea de control de color rojo

• Resultado no válido:
– Si no aparece una línea roja de control
al cabo de cinco minutos o si el color
de fondo imposibilita la lectura de la
línea de control
33
 Laringitis aguda (adulto)
34

 Se define como una inflamación laríngea, de origen

infeccioso o no:
 Infección viral (Rhinovirus): Síndrome viral
generalizado, disfonía y tos seca. Laringitis eritematosa y
edematosa a la exploración.
 Infección bacteriana –epiglotitis- (haemophilus influenzae) :
fiebre, dolor de garganta, voz gangosa, disfagia con
sialorrea, puede haber disnea con estridor y triaje. Epiglotitis
roja y edematosa en laringoscopia.
 Alérgicas:

EVES- 2011
 Tratamiento
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 Laringitis viral:
 Reposo de voz, descanso ambiente caliente y húmedo
(inhalaciones de vapor), hidratación oral, gargarismos con
antisepticos y productos naturales (miel, limón).
 Evitar tabaco y mantener una ingesta moderada de alcohol.

 Los antibióticos no están indicados salvo sobreinfección o

pacientes de alto riesgo con síntomas intensos.
 Laringitis bacteriana:
 Humedificación, hidratación, cefalosporinas de segunda y
tercera generación (ceftriaxona 1 g/8h i.v.) y corticoides. Si hay
dificultad respiratoria es necesario soporte ventilatorio.

EVES- 2011
 36

Manejo
extrahospitalario
Faringitis
Traqueitis
otitis

EVES- 2011
 37

Abordaje
de la
patología
ORL
Otalgia
EVES- 2011
 Otitis agudas
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 El término otitis traduce la aparición rápida de

signos y síntomas en el oído.
 Dependiendo de la localización, las otitis se dividen en
externas y medias.
 Representan las urgencias ORL más frecuentes.

EVES- 2011
 39

Cuadro clínico

Otitis
agudas

EVES- 2011
 40

Cuadro clínico

Otitis
agudas

EVES- 2011
 Diagnóstico diferencial Otitis
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EVES- 2011
 Otitis externas
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 OE Difusa ( do del nadador u otitis de las piscinas):

 En un 90% de los casos Pseudomonas aeruginosa, seguido de
Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Escherichia coli y
Enterobacter aerogenes.
 OE Localizada aguda:
 Forúnculo que suele localizarse en la cara posteroinferior del
CAE. El germen más frecuente es Staphylococcus aureus y lo
favorecen tanto la humedad como los rascados.
 OE micótica u otomicosis:
 Representa el 10-20% restante y en ella la presencia de
Aspergillus sp. y Candida albicans en el CAE se ha asociado
frecuentemente con el uso tópico de fluoroquinolonas.

EVES- 2011
 Otitis externas
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 OE Bullosa:
 Causada por Pseudomona aeruginasa y/o Micoplasma
pneumoniae.
 OE externa maligna:
 Cuadro grave especialmente en diabéticos e
inmunodeprimidos. Por extensión de la infección a estructuras
óseas próximas al canal auditivo. Se asemeja la OE difusa.
Pseudomona Aeruginasa.
 OE víricas:
 Miringitis Bullosa: en el cusro de un catarro común, por lo que
su agente productor es el mismo (Rinovirus, virus
RS, parainfluenza, adenovirus, etc…).
 Herpes Zoster ótico

EVES- 2011
 Tratamiento otitis externas
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 OE forúnculo:
 Calor seco y analgésico.
 No indicado Antibiótico tópico, si sintomas graves con afectación sistémica:
cloxacilina 500 mg/6 horas (10 d); si alergia eritromicina 500 mg/6 h o
claritromicina 500 mg/12 horas.
 Drenaje si es de gran tamaño.

 OE difusa:
 Higiene adecuada evitando bastoncillos.
 Fases iniciales antibiótico tópico en gotas ácido acético al 2% o la asociación
polimixima B más neomicina, durante 7 a 10 días o gotas de gentamicina cada 8
horas, o ciprofloxacino cada 12 horas durante 7-10 días.
 Si hay mucho edema asociar corticoides asociados en gotas y tratamiento
sisntomático del dolor e inflamación.
 En caso de celulitis asociada, adenopatías, fiebre o afectación del estado general:
 Amoxi-clavulanico 500/125 c/8 horas o cloxacilina 0,5-1 g cada 6 horas.
 Eritromicina/claritromicina si alergias
 Ciprofloxacino 500-750 mg/12 horas si inmunodeprimidos.

EVES- 2011
 Tratamiento otitis externas
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 OE externa micótica:
 Aspiración del conducto CAE.
 Pomadas antifúngicas, fluconazol, ketoconazol o clotrimazol;
durante 10-15 días
 OE externa bullosa:
 Igual que la OE difusa.
 OE maligna: tratamiento hospitalario
 Antibióticos a altas dosis por vía parenteral
(quinolonas, aminoglucosidos o macrólidos). Control de la glucemia.
 Miringitis bullosa:
 Debe asociarse antibiótico al tratamiento del catarro común.
 Herpes Zoster ótico:
 Famciclovir 750 mg/d o aciclovir 800 mg/d durante 7 días, junto con
antisépticos tópicos.
EVES- 2011
 Tratamiento Otitis Externa
46

EVES- 2011
 Otitis media
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 Otitis media aguda
 Infección del oído medio que afecta frecuentemente a niños (el 90% de
niños antes de los 5 años presenta algún episodio de otitis media aguda
[OMA]).
 Etreptococcus pneumoniae (30%), Haemophilus influenzae (20-25%) y
Moraxella catarrhalis (10-15%); la etiología viral es muy discutida y se cree
que la infección viral de vías respiratorias actúa como factor favorecedor o
desencadenante de la OMA.
 Otitis media secretora o serosa
 Cursa con contenido líquido en el oído medio sin perforación timpánica.
 Está relacionado con la disfunción tubárica, que en niños coexiste con la
hipertrofia adenoidea y la alergia,
 En el paciente adulto obliga a descartar la presencia de masas que
comprometan el correcto funcionamiento de la trompa de Eustaquio.
 Clínica: hipoacusia transmisiva, autofonía y otalgia ocasional.
 Mediante otoscopia el contenido líquido del oído medio se visualiza de
coloración anaranjada o azulada en cuadros de larga evolución; en ocasiones
se visualizan otros signos de disfunción tubárica como retracciones timpánicas
EVES- 2011
 Tratamiento Otitis Media aguda
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 Pacientes sanos con síntomas moderados o diagnóstico

incierto, niños mayores de 2 años sin factores de riesgo ni
afectación importante del estado general.
 Tratamiento analgésico y observar si se resuelve el cuadro sin tratamiento
antibiótico en las primeras 48-72 h (grado de recomendación B).
 En niños menores de 2 años sin diagnóstico de certeza, en
pacientes de más de 2 años con infección grave (fiebre >
39°C y otalgia intensa) y en pacientes en los que tras la
observación persiste la clínica:
 Administrar antibiótico. El tratamiento de primera elección es la amoxicilina
a dosis elevadas (80-90 mg/kg/día durante 10 días[grado de recomendación
B]).
 En pacientes que no respondan a la amoxicilina o que presenten una
infección grave, administrar amoxicilina + ácido clavulánico, macrólidos o
cefalosporinas.
 En pacientes alérgicos a la penicilina se aconseja el uso de macrólidos.

EVES- 2011
 Tratamiento Otitis Media Serosa
49

 El tratamiento tiene bajo nivel de evidencia:

 Antihistamínicos, antiinflamatorios esteroideos y mejorar la
permeabilidad nasal con corticoides en administración tópica.
 En caso de persistencia: paracentesis y colocación de un
drenaje transtimpánico asociado a adenoidectomía en caso
de hipertrofia.
 Se debe remitir al otorrinolaringólogo en caso de
persistencia en 1-2 meses y siempre en caso de sospecha de
neoplasia de cavum.

EVES- 2011
 Criterios derivación ORL
50

EVES- 2011
 51

Abordaje
de la
patología
ORL

Patología de la
EVES- 2011 boca
 Patología de la boca
52

 El dolor es el motivo más frecuente de atención

urgente odontoestamotológica.
 Podemos diferenciar en
 dolor sintomático:
 Dolor dental
 Dolor Glándula salivar.
 Patología de las mucosas.

 Neuralgias:
 Neuralgia esencial del trigémino
 Neuralgia del glosofaríngeo.
 Neuralgias faciales

EVES- 2011
 Actitud ante dolor dental
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 Analgésicos:
 AAS (500 mg./6h), paracetamol (500-1000 mg./6 horas);
paracetamol-codeina (500-30 mg./6h), metamizol (1 g/6h).
 Antibióticos:
 Tratamiento empírico de la infección: amoxicilina-clavulánico
(500/125 mg./8 h); espiramicina (1-2 g/12h) sola o asociada a
metronidazol (250 mg./8h), clindamicina (300 mg./8h). En caso de
necesidad usar la vía parenteral: lincomicina (600 mg. i.m./24 h).
 Como Coadyuvantes:
 En caso de periodontitis, absceso o flemón se usan AINE y, si el
proceso inflamatorio es muy intenso, corticoides orales.
 Derivación al odontólogo:
 para tratamiento específico. La derivación será urgente sólo en caso
de absceso o flemón si se cree indicado drenaje.

EVES- 2011
 54
 Manual de Urgencias y Emergencias. semFyC.
2008. semfyc ed.
 Guia d’actuació en urgències per a l’Atenció
Bibliografía
Primaria. camFiC. 2008. semfyc ed.
 Urgencias. AMF.2007:3(4).
 Manejo del vétigo en atención primaria. AMF
2009;5(5)
 Técnica de taponamiento anterior. AMF.
Manejo 2006;2(1)
extrahospitalario  Epistaxis y traumatismos faciales. AMF

dolor 
2009;5(5)
Dolor de garganta. AMF 2009;5(5)
 Otalgia y otorrea en atención primaria. AMF
2009;5(5)
 Patología básica de ORL para el médico de
atención primaria. FMC protocolos.

EVES- 2011