Manevre Clinice

Anul III, Sem. I

1. Examenul Tegumentelor & Mucoaselor

 Modificari de culoare:
o Paliditatea – in anemii, leucemii, mixedem, neoplasm
- galbena ca paiul – in anemia Biermer
- alba ca varul/ca hartia – anemia posthemoragica acuta
- verzuie – coloroza tinerelor fete/anemia feripriva
o Roseata
- trecatoare
 stari emotive/eritem psihic, boli febrile (pneumonii)
 rosu carminat – intoxicatii cu CO/cianuri
 sindrom carcinoid – brusc, in valuri, senzatie de caldura, dispnee & diaree
- persistenta
 generalizata – poliglobulia esentiala & limfoleucoza cronica (oamenii rosii)
 localizata – vizajul in DZ & etilism cronic
o Icter
o Cianoza
o Discromii
o Eruptii cutanate
- erizipel – placa rosie, margini neregulate (streptococica)
- herpes – vezicule cu lichid clar (gripa, pneumonie bacteriana, perioada catemerala)
- zona zoster
- dungi Trousseau – dermografism, prin hiperexcitabilitatea nervilor vasomotori
- eritem nodos – in reumatism, TBC, alergii
o Hemoragii cutanate (purpura)
- petesii
- echimoze
o Circulatie venoasa colaterala superficiala
- cavo-cav superior – torace (cianoza + edem in “pelerina” – obstacol pe VCS)
- cavo-cav inferior – abdomen (tumori, ascita – obstacol pe VCI)
- porto-cav – “cap de meduza” – ciroza hepatica, tromboza venei porte
o Ganglioni
o Edem
o Tulburari trofice cutanate
- degeraturi
- gangrena – arterita Burger, ateroscleroza, DZ, emboli arteriali
- escare
- ulcer perforant plantar – mal perforant
- degete hipocratice
- ostoartropatia hipertrofica pneumica – Pierre-Marie – in cancer pulmonar
o Noduli subcutanati – juxtaarticulari, lipoame, xantoame (xantelasma), tumori metastatice.

2. Palparea Ganglionilor

 Tehnica – se executa glisant in planul tegumentului pt. prinderea ggl intre mana si planurile profunde
o submandibulari & submentonieri – cu varful ultimelor 4 degete, iar bolnavul cu capul usor
flectat
o laterocervicali – marginea posterioara a m. SCM, se urmareste prinderea cat mai profunda a
muschiului, pacientul inclinand & rotind capul spre partea examinata
o axilari – decubit dorsal cu mainile pe langa corp, se urmareste examinarea tuturor peretilor
fosei axilare.
3. Palparea Arterelor – Pulsul Arterial (val. norm. 70-80/bpm)

 a. radiala
 a. carotidiana
 a. pedioasa
Se urmareste forma/tipul undei de puls (P)
 P. Corrigan – saltaret & depresibil (in IA)
 P. in platou – mic, dur & tardiv (in SA)
 P. dicrot – S+D (in febra tifoida, anemii)
 P. anacrot
 P. bisferiens
 P. alternant
 P. bigeminat
 P. paradoxal

4. Refluxul Hepato–Jugular

 Tehnica – sub rebordul costal, cu varful degetelor ambelor maini se efectueaza palparea profunda a
ficatului timp de cateva secunde; pacientul se afla in decubit lateral stang & ortostatism (cu trunchiul
la ≈ 45˚).
 Se urmaresc jugularele care devin turgescente in insuficienta ventriculara dreapta.

5. Reflexul Pupilar Fotomotor & de Acomodare la Distanta

 Fotomotor (de reactie la lumina) – pacientul priveste in departare, se acopera cu palmele ochii
bolnavului, se asteapta cateva secunde si apoi se descopera, brusc, pe rand, cate un ochi – normal
pupilele se micsoreaza (mioza), se poate efectua testul si cu o sursa de lumina (lanterna).
 De acomodare la distanta – se cere pacientului sa urmareasca degetul examinatorului (≈ 15 cm
inaintea nasului), care se apropie & se departeaza (se observa mioza/midriaza).
 Pierderea reflexului fotomotor si pastrarea celui de acomodare se manifesta in sifilisul nervos –
semnul Argyll-Robertson.

6. Reflexele Osteo-Tendinoase

 r. rotulian – percutia tend. rotulian declanseaza contractia m. cvadriceps

 r. achilian – percutia tend. lui Achile declanseaza contractia m. triceps sural
 r. bicipital – percutia tend. distal al m. biceps declanseaza contractia m. biceps
 r. stiloradial – percutia apofizei stiloide a radiusului declanseaza flexia antebratului.

7. Reflexele Cutanate

 r. plantar – cu un varf ascutit se stimuleaza marginea externa a plantei, dinspre calcai spre degete
(haluce), normal, se declanseaza flexia degetelor (in leziunile piramidale – semnul lui Babinski –
halucele face extensie).
 r. abdominal (superior, mijlociu & inferior) – cu un varf ascutit se excita tegumentul regiunii respective,
normal, se declanseaza contractia mm. abdominali ai regiunii respective (in leziunile piramidale este
absent).
 r. palmo-mentonier – stimularea zonei mijlocii a fetei anterioare a gatului mainii la baza policelui
produce contractia musculaturii mentoniere homo- sau bilaterale in leziunile piramidale.
8. Inspectia Toracelui

 Se urmareste:
o tipul respirator
- femeie – costal superior
- barbat – costal inferior
- copil (si in somn) – abdominal
o modificari morfologice
- simetrice
 t. emfizematos – in butoi (in emfizem pulmonar)
 t. astenic – in TBC, Ca. P
 t. conoid – in ascita, neoplasme epigastrice voluminoase
 t. adenopatic – in adenopatie traheo-bronsica
 t. rahitic – stern in carena, matanii costale, rahitism
 t. infundibiliform – depresiunea extremitatii inferioare a sternului in deformatii
congenitale, traumatisme, profesional (pantofar)
- asimetrice
 deformatii toracice de origine vertebrala – cifotic (anterior), scoliotic (lateral), cifo-
scoliotic, in deformatii congenitale, degenerative, inflamatorii sau traumatisme.
 dilatarea unui hemitorace – in pleurezie, tumori, cardiomegalii.
 retractia unui hemitorace – atelectazie, pahipleurite, simfize pleuro-pericardice

9. Palparea Toracelui

 Tehnica – se aplica fata palmara a mainilor “in spic” de sus in jos, pe fata posterioara, laterala &
anterioara, se exploreaza:
o tegumentele toracelui – tonus, temperatura, edeme, frecatura, pulsatii
o adenopatiile
o sediul & intensitatea durerii toracice
o palparea structurilor osoase
o palparea frecaturii pleurale
o ritmul respirator
o amplitudinea miscarilor respiratorii
o transmiterea vibratiilor vocale
- accentuate – condensare a pulmonului – pneumonie, TBC, infarct pulmonar, tumori,
caverne, bronsiectazii
- diminuate – stenoze, corpi straini, pneumotorax, pleurezie
- abolite – obstructii complete a bronhiilor

10. Percutia Toracelui

 Tehnica – se urmaresc informatii legate de:

o HIPERSONORITATE in:
- cresterea continutului aerian – emfizem, caverne
- prezenta aerului in cavitatea pleurala – pneumotorax
o MATITATE in:
- cresterea continutului lichidian + elemente figurate in parenchim – condensare
- prezenta unui continut lichidian/fibros in pleura – pleurezie, pahipleurita
o SONOR NETIMPANIC sunet normal
- coasta II-III drpt. – sonritate accentuata
- coasta VI drpt. – matitate hepatica
- coasta III stng. – matitate cardiaca
- coasta VI-VII – sunet timpanic – spatiul lui Traube
o STARI PATOLOGICE
- diminuare (submatitate & matitate)
 pleurezie, neoplasm, pahipleurita
  pneumonie, TBC, atelectazie, infarct pulmonar
 edem, adipozitate
- accentuate – hipersonoritate & timpanism
 EP & criza AB
 pneumotorax

11. Ascultatia Toracelui

 Tehnica – pacientul respira linistit, profund, ritmic, cu gura cascata. Se cere pacientului sa tuseasca
pt. evitarea ralurilor de deplisare.
 Se urmareste:
o murmurul vezicular – doua faze – inspir lung & intens; expir scurt & putin intens – se
asculta pe toata suprafata toracelui, cel mai intens in axila si supraclavicular.
o suflul laringo-traheal – se asculta la nivelul laringelui, traheei cervicale si in spatiul
interscapular, partea superioara.

12. Inspectia Abdomenului

 Tehnica – pacientul cu abdomenul dezvelit in decubit dorsal cu capul ridicat pe o perna, membrele
superioare pe langa corp, iar cele inferioare usor flectate.
 Se urmareste:
o aspect normal
- globulos – nn
- plat – copii
- usor convex – adult
- culoare – alb-roz
o modificari patologice
- modificari ale tegumentului – vergeturi, incter, eruptii diverse, manifestari hemoragice
(echimoze, petesii), circulatie colaterala venoasa
- modificari ale peretelui abdominal – nodule, hernii & eventratii (in tuse)
- modificari de volum
 marirea abd. – globala/partiala
 excavarea abd. – apare in aderente
- participarea abd. la miscarile respiratorii (imobilitate – in peritonite & iritari peritoniale)
- prezenta miscarilor peristaltice (in ocluzii si stenoza pilorica – valuri pe suprfata abd.)
- pulsatii vizibile ale peretelui abd.

13. Palparea Abdomenului

 Tehnica – pacientul in decubit dorsal cu gambele usor flectate pe coapse si acestea pe bazin, iar
medicul la dreapta pacientului. Incepem prin palparea superficiala dintr-o zona nedureroasa,
pornind din fosa iliaca.
 Normal – peretele abd. este suplu, elastic & nedureros
 Patologic:
o puncte dureroase
- xifoidian - solar
- epigastrice - mezenteric
- cistice - apendicular
- duodenale - uterin
- piloric - tubo-ovariene
o apararea musculara
o contractura – nu cedeaza la insistenta in palpare; in peritonita generalizata secundara
perforatiei unui viscer – abdomen rigid “de lemn”; localizata (in hipocondrul drpt. – colecistita
acuta; in fosa iliaca drpt. in apendicita acuta)
o impastarea – “coca unui aluat” in procese inflamatorii
 • tehnica se continua cu palparea profunda – normal palpam doar lobul stang al ficatului si colonul
ascendent
o patologic
- tumori intraabdominale – sediu, marime, forma, suprafata, consistenta, sensibilitate,
mobilitate, caldura locala, pulsatii, ascultatii
- formatiuni pseudoneoplazice
- rezistenta pastoasa
- clapotaj gastric – lichide & gaze in stomac – stenoza pilorica
- fluctuienta
- sensibilitate prin destindere – semnul Blumberg
• palparea abdomenului se finalizeaza cu examinarea posibilelor orificii herniare!!

14. Examenul Clinic Obiectiv al Ficatului

• faciesul – varicozitati la nivelul pometilor, “stelute vasculare” indica – hepatita cronica/ciroza hepatica
• tegumente & mucoase
o paloare – hemoragii digestive (ruperea varicelor esofagiene la cirotici)
o subicter/icter – rosietic (hepatita virala acuta), verzuie (ictere obstructive), hemocromatoza
(Ca.H.)
o diminuarea pilozitatii axiale, pubiene, pectorale
o ginecomastie
o eritem palmar/plantar
o “stelute vasculare”
o purpura hemoragica
o circulatie venoasa colaterala
o xantelasma, xantoame
• edem hepatic
• stare de nutritie
• inspectia – decubid dorsal, coapsele flectate
• palpare – normal palpam doar fata antero-superioara a lobului stng. hepatic
o tehnica:
- procedee monomanuale: monomanual simplu, monomanual prin acrosare, prin lovire,
procedeul policelui – Glenard
- procedee bimanuale: simplu, prin balotare, Gilbert, Mathieu
o se urmaresc informatiile privind volumul, mobilitatea, sensibilitatea, consistenta, suprafata
• percutia – pt. determinarea limitei superioare a ficatului
o tehnica – se percuta usor, superficial, dinspre partea superioara a toracelui in jos pe linia
parasternala, mamelonara, axilara, scapulara.
• ascultatia – patologic – suflu sistolic, frecaturi peritoniale sincrone cu respiratia

REZUMAT:
• proiectia cutanata a ficatului – limita superioara reperata prin percutie si limita inferioara prin palpare
• marginea inferioara – regulara, ascutita
• fata anterioara – regulata, consistenta – dura, moale, elastica
• durerea provocata – marginea inferioara – nedureroasa
• existenta suflului
• existenta refluxului hepato-jugular

15. Examenul Clinic Obiectiv al Splinei

• tegumente & mucoase

o paloare
o subicter/icter – hemolitic, hepatita virala acuta
o roseata – poliglobulie
o petesii/echimoze
• adenopatie – leucemii, sndr. Hodgkin
 • febra – leucoza, sndr. Hodgkin
• inspectia – splenomegalia – bombarea hipocondrului stng.
• palpare – in mod normal nu se palpeaza – se poate palpa insa in splenomegalii, ptoze, procese
patologice ce coboara hemidiafragmul stng. (afectiuni pleurale, pulmonare)
• Tehnica – pacientul in decubit dorsal sau lateral drpt. cu genunchii flectati, medicul in dreapta. Se va
aseza mana drpt. a examinatorului in hipocondrul stng. cu degetele spre umarul stng. avansand
succesiv catre rebordul costal in timp ce pacientul inspira profund, iar mana stng. ridica usor
regiunea lombara. Se poate de asemeni palpa prin acrosare sau prin procedeul policelui.
• percutia – are valoare doar in splenomegalie – decubit lateral drpt. cu mana stng la cap si genunchii
flectati, percutam pe linia axilara anterioara, medie si posterioara. Remarcam zona de submatitate
intre coastele IX-XI. Pt. marginea anterioara percutam intre spatiul Traube spre axial.
• ascultatia – frecaturi splenice, sufluri sistolice.

16. Ascultatia Cordului

• focare:
o f. mitral – apex
o f. tricuspidian – baza apendicelui xifoid
o f. pulmonar – spatiul 2 intercostal stng. parasternal
o f. aortic – spatiul 2 intercostal drpt. parasternal
• zgomote:
o Z1 tonalitate joasa, durata mai lunga – sistolic – mitral, tricuspidian
o Z2 tonalitate mai inalta, durata scurta – diastolic – aortic, pulmonar
o intre Z1 & Z2 – sistola
o intre Z2 & Z1 – diastola
• se apreciaza prezenta zgomotelor supraadaugate, suflurilor, unde iradiaza (aortic in carotide; mitral in
axila), frecventa cu care apar.

17. Masurarea Tensiunii Arteriale

• normal – 100 mmHg + varsta individ

• copii – 70-90 mmHg
• adolescent – 90-110 mmHg

18. Redoarea Cefei

• imposibilitatea flexiei anterioare a extremitatii cefalice prin limitare algo-contractuala – se intalneste

in sindroamele meningeale, meningisme.

19. Semnul Kernig

• ridicand membrele inferioare complet intinse se flecteaza gambele pe coapse si coapsele pe abdomen
– se intalneste in sindroamele meningeale, meningisme, hemoragii subarahnoidiene.

20. Semnul Brudzinski

• tentativa de flexie a cefei antreneaza tripla flexie a membrului inferior – se intalneste in idem Kerning

21. Manevra de Elongatie a Sciaticului

• evidentiaza o serie de puncte dureroase la presiune pe traiectul n. sciatic de la emergenta (zona

fesiera) pana la gatul peroneului
o Lasegue – durere la flexia gambei pe abdomen cu gamba in extensie
o Bonnet – durere la flexia coapsei pe abdomen insotita de adductie
22. Proba Romberg

• pacientul in pozitie verticala cu bratele pe langa corp si cu picoarele apropiate (varfurile & calcaiele
lipite), este rugat sa inchida ochii
o negativa – la cerebelosi
o pozitiva – nu poate mentine pozitia – in leziuni vestibulare, tabetice, polinevrite

23. Probe de Dismetrie

• proba index-nas – se cere pacientului sa aduca indexul pe varful nasului

• proba calcai-genunchi opus – pacientul este in decubit dorsal
• proba inchiderii & deschiderii rapide a pumnului
• proba “moristii” – invartirea rapida a unui index in jurul celuilalt

24. Nistagmusul

• prezinta instabilitatea motorie a globilor oculari, compusa din doua secuse:

o lenta – deviaza privirea
o rapida – de reintoarcere la punct fix
• se cere pacientului sa urmareasca un pix

25. Probe de Identificare a Paraliziei Faciale

• miscarile automate (ras, plans) si cele active (aratarea dintilor, fluierat) accentueaza semnele de
asimetrie faciala
o paralizia faciala periferica – asimetrie faciala – pacientul nu poate fluiera, increti si incrunta
fruntea pe partea bolnava; ochiul deschis, iar globul ocular merge in sus si in afara (semnul
Charles Bell)
o parlizia faciala centrala – pacientul poate increti fruntea si inchide ochiul

26. Clonusul – manifestare a exagerarii reflexelor miotatice ca urmare a leziunilor piramidale

• Rotulian – aparitia unor contractii & decontractii succesive si rapide ale m. cvadriceps, cu deplasarea
sus-jos a patelei, provocata de apasarea energica a marginii superioare a patelei in sens distal (in jos),
cu mentinerea pozitiei acesteia. Prezenta clonusului rotulian denota o leziune deasupra L2
• Plantar – flexia (pasiva), dorsala, energica a piciorului, care determina elongarea tendonului achilian,
declanseaza un reflex miotatic de contractie si relaxare a m. triceps sural, in secuse succesive.

27. Palparea Rinichilor – in stare normala nu sunt palpabili (doar la pers. slabe)

• procedeul bimanuala Guyon – pacientul in decubit dorsal, gambele flectate; examinatorul cu mana
opusa rinichiului (cu ultimele 4 degete) in unghiul costo-vertebral, iar cealalta pe peretele abd. la
margiena externa a mm. drepti abd., cu degetele orientate in sus cu varfurile sub rebordul costal; se
palpeaza in inspir profund.
• procedura monomanuala Glenard – pacientul in decubit dorsal cu coapsele flectate pe abd.;
examinatorul cu mana opusa rinichiului are cele 4 degete in regiunea lombara, iar policele pe abd.
sub rebordul costal.

28. Semnul Giordano

• evidentiaza sensibilitatea dureroasa la percutia cu marginea cubitala a mainii pe regiunea lombara in

litiaza renala, flegmonul perinefritic
29. Semnul lui Murphy

• degetele de la mana drpt. se aplica sub rebordul costal, aproximativ la jumatatea acestuia si se invita
bolnavului sa inspire adanc, daca vezicula este sensibila, pacientul isi opreste brusc inspirul din cauza
durerii. Apare in colecistita acuta/litiazica.

30. Semnul Homans

• caracterizeaza discomfort in mm. gambei sau la dorsiflexia piciorului pe gamba. Este prezent la mai
putin de o treime dintre pacienti. Se gaseste la peste 50% la pacientii fara tromboza venoasa
profunda si de aceea este nespecific.