CAPITOL/REFERINŢĂ 10

„MANAGEMENTUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE” (MIN)

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARDE MIN

STANDARD 1 MIN 1 Instituţia are o politică de diminuare a

riscului infecţios şi epidemiologic al mediului
spitalicesc
STANDARD 2 MIN 2 Specialiştii sunt implicaţi în elaborarea
programului de control privind riscul
infecţios
STANDARD 3 MIN 3 Programul instituției referitor la infecțiile
nosocomiale este coordonat
STANDARD 4 MIN 4 Acţiunile de prevenire şi educaţie pentru
sănătate ale pacienților și vizitatorilor sunt
parte componentă a programului de
prevenire şi combatere a infecţiilor
nosocomiale
STANDARD 5 MIN 5 Prescrierea şi utilizarea antibioticelor este
justificată
STANDARD 6 MIN 6 Instituţia asigură măsuri pentru protejarea
personalului împotriva infecţiilor
STANDARD 7 MIN 7 Instituţia se preocupă de sterilizarea, de
menţinerea sterilităţii şi de dezinfecţia
instrumentelor, dispozitivelor şi aparatelor
medicale
STANDARD 8 MIN 8 Instituţia protejează mediului intraspitalicesc
STANDARD 9 MIN 9 Instituţia ia măsuri pentru diminuarea
riscului de infecții nosocomiale
STANDARD 10 MIN 10 Instituţia face o evaluare constantă a riscului
de infecţie intraspitalicească

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 1 (MIN 1):
Instituţia are o politică de diminuare a riscului infecţios şi epidemiologic al
mediului spitalicesc
Nr. crt. Criterii
Controlul riscului
infecţios se bazează pe
01.01
un plan anual sau
multianual
Planul de control al
infecţiilor nosocomiale
01.02
conţine monitorizarea
epidemiologică
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022
Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- procent cheltuieli cu combaterea infecțiilor nosocomiale în ultimul exercițiu
bugetar calculat
- Procedură privind intervenția în cazul apariției unui episod de infecție
nosocomială, limitarea efectelor acestuia Da/Nu
- obiectiv(e) privind depistarea precoce și controlul infecțiilor nosocomiale în
planul de management .
- plan de măsuri privind reducerea riscului infecțios, pentru anul în curs,
implementat .
- cost mediu lunar pentru consumabile necesare igienei primare (săpun lichid și
prosop de hârtie)
- număr angajaţi care declară că au la dispoziție săpun lichid şi loţiune pentru
îngrijirea mâinilor per număr angajaţi chestionaţi
- activităţi cu risc infecţios, identificate în cadrul monitorizării infecțiilor
nosocomiale .
- proceduri privind curățenia spațiilor secției (sală consultații, tratament, sala de
mese, culoare, toalete etc.), implementată .
- proceduri privind curăţenia saloanelor, implementată .
- rezultatele programului de prevenire şi diminuare a incidenţei infecțiilor
nosocomiale, comunicate conducerii și personalului angajat .
- proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale folosite în manevre invazive
(puncţii, vasculare, spinale,osoase, endoscopii, sondaje etc. ), implementată .
- procedură de igienă primară (spălare pe mâini, utilizare soluţii hidroalcoolice,
antiseptice şi echipament de protecţie), implementată .
- procedură de identificare și raportare a cazurilor de IN digestive apărute
implementată .
 STANDARD 2 (MIN 2):
Specialiştii sunt implicaţi în elaborarea programului de control privind
riscul infecţios
Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- ghid de prevenire al infecţiilor nosocomiale, elaborat cu participarea şefilor de
Conducerea şi specialiştii
secţie, adoptat la nivelul spitalului .
instituţiei elaborează
02.01 - protocoale privind depistarea și diagnosticul infecțiilor nozocomiale, specifice,
metodologia de control a
adoptate la nivelul secţiilor, conform ghidului adoptat la nivel de spital,
riscului infecţios
implementat .
- plan sau hartă a zonelor cu risc epidemiologic crescut, existent .
- atribuţii specifice diminuării riscului infecțiilor nosocomiale, consemnate în
Sunt definite
fişele de post ale şefilor de secţie şi sectoare de activitate .
02.02 responsabilităţile fiecărui
- responsabilităţi în controlul infecţiilor nosocomiale, stabilite la nivelul fiecărei
sector de activitate
secţii .
- responsabil pentru controlul sterilizării, nominalizat din cadrul SSCIN .
- dările de seamă către autoritatea de sănătate publică locală, privind episoadele
Instituţia comunică
de IN, transmise trimestrial .
specialiştilor săi şi forurilor
- procedură de comunicare internă privind incidenţa infecțiilor nosocomiale,
externe, episoadele de
02.03 existentă .
infecţii nosocomiale, în
- procedură de instituire şi comunicare a carantinei, stabilită .
vederea prevenirii
- număr de comunicări, note interne, circulare, mail pe tema infecțiilor
extinderii acestora
nosocomiale către departamentele spitalului, în ultimele 6 luni
- număr instructaje în privinţa infecțiilor nosocomiale efectuate în ultimul an
calendaristic încheiat per număr instructaje planificat
- instructaj specific privind infecțiile nosocomiale efectuat personalului nou-
Personalul este format
angajat .
02.04 pentru prevenirea infecţiilor
- planul de formare continuă a personalului privind prevenirea şi combaterea
nosocomiale
infecțiilor nosocomiale, existent pe anul în curs .
- instructaje sau circulare privind instituirea antibioterapiei .
- instructaje sau note interne privind rezistenţa microbiană .

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 3 (MIN 3):
Programul instituţiei referitor la infecţiile nosocomiale este coordonat
Nr. crt. Criterii
Instituţia a organizat
serviciul de supraveghere
03.01
şi control al infecţiilor
nosocomiale
Responsabilul pentru
prevenirea IN cunoaşte
03.02
situaţia privind riscul
infecţios
Este asigurată
comunicarea între
sectoarele de activitate
03.03
pentru prevenirea şi
diminuarea infecţiilor
nosocomiale
Orice proiect de
modificare administrativ-
03.04 structurală a instituţiei are
în vedere diminuarea
riscului infecţios
Conducerea spitalului
asigură coordonarea
03.05 activităţilor de prevenire
şi combatere a infecţiilor
nosocomiale
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022
Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- procedură privind analiza și monitorizarea săptămânală cazurilor expuse la risc
de IN cu scop preventiv implementat Da/Nu
- microbiolog, epidemiolog, specialist boli infecțioase etc. , existent în structura
SSCIN .
- rezultatele activităţii SSCIN, consemnate în rapoarte de activitate, din ultimul
an calendaristic și din lunile anului în curs .
- rata infecţiilor nosocomiale pe spital în ultimul an calendaristic încheiat
- rata infecţiilor nosocomiale pe secţii în ultimul an calendaristic încheiat
- datele privind probele recoltate pentru analize microbiologice și virusologice,
centralizate de responsabilul pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale .
- datele privind incidenţa şi prevalenţa infecțiilor nosocomiale, prelucrate lunar și
comunicate persoanelor responsabile .
- evenimentele infecţioase de tip santinelă sunt înregistrate .
- sistem informaţional pentru înregistrarea, stocarea, prelucrarea şi transmiterea
informaţiilor privind infecţiile nosocomiale, existent .
- programul de analiza evoluţiei infecțiilor nosocomiale pe secţii şi spital este
respectat .
- situaţiile epidemiologice deosebite, obiectul al unor analize şi măsuri
consecutive,în ultimul an calendaristic încheiat .
- procedură pentru comunicarea internă privind infecțiile nosocomiale,
implementată .
- circuite ale spitalului schimbate în ultimele 24 de luni, cu avizul SSCIN .
- statutul unor spaţii sau sectoare schimbate în ultimele 24 de luni, cu avizul
SSCIN, .
- schimbări de circuite medicale și nemedicale realizate în ultimele 12 luni, în
vederea reducerii riscului infecțios .
- serviciu de catering specializat cu certificare a calităţii tip ISO, inclusiv ISO
bazate pe principiile HACCP .
- rapoarte periodice ale SSCIN către comitetul director, înregistrate trimestrial .
- raport pe anul calendaristic trecut, privind infecțiile nosocomiale redactat şi
înaintat către autoritățile sanitare .
- raport de evaluare anuală a situaţiei epidemiologice, existent .
- număr de accidente de natură infecţioasă survenite în ultimele în ultimul an
calendaristic încheiat, la personalul angajat
- număr carantine instituite în ultimul an calendaristic încheiat
- nr. de plăgi operatorii infectate/nr. total de intervenţii chirurgicale, în ultimul an
calendaristic încheiat
- număr de tratamente antiinfecţioase urinare instituite pacienţilor sondaţi per
număr total pacienţi sondaţi (pe an)
 STANDARD 4 (MIN 4):
Acţiunile de prevenire şi educaţie pentru sănătate ale pacienților și
vizitatorilor sunt parte componentă a programului de prevenire şi
combatere a infecţiilor nosocomiale
Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
Sectoarele de - program de depistare activă a infecțiilor nosocomiale, prin recoltarea de probe din
activitate cu risc diferite zone ale spitalului respectat.
04.01
beneficiază de - procedură privind recoltarea probelor pentru depistarea infecțiilor nozocomiale, la
strategii specifice nivelul secțiilor, bloc operator etc. .
- investigaţii paraclinice pentru diagnosticul infecțiilor nosocomiale, standardizate .
- protocol privind antibioprofilaxia, implementat .
Controlul riscului - protocol privind antibioterapia, implementat .
04.02 infecţios se bazează pe - protocoale de sterilizare instrumentar și material moale, cuprinzând și etapele de
protocoale specifice dinaintea sterilizării (curățare și spălare chimică) implementat .
- dotare pentru diagnosticul rapid al infecțiilor nosocomiale, existentă .
- protocoale privind controlul infecțiilor,implementate .
- echipament de protecţie pentru vizitatori, disponibil la nivelul fiecări secţii .
- zonele care sunt interzise vizitatorilor sau în care pot fi vizitaţi pacienţii cu
respectarea unor reguli protecţie speciale (ex. izolatoarele) sunt marcate .
- regulile privind spălatul pe mâini sunt afişate .
- prevederile bugetare pentru igiena primară a pacienților internați (săpun și prosop)
Pacienţii şi vizitatorii
sunt acoperitoare pentru necesarul estimat .
sunt informați cu
04.03 - facilităţi pentru spălarea și dezinfectarea mâinilor, existente în secțiile spitalului .
privire la riscul de
- informarea pacientului privind riscul infecţios al oricăror manevre medico-
contaminare
chirurgicale, constant efectuată .
- afişe de educaţie pentru sănătate cu privire la riscurile de contaminare reciprocă,
existente pe secții și camera de gardă .
- posibilităţi pentru izolarea pacienţilor cu infecţii cu risc cresut existente (ex. infecţia
cu antrax) (Da/Nu/Nu e cazul)

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 5 (MIN 5):
Prescrierea şi utilizarea antibioticelor este justificată
Nr. crt. Criterii
Instituţia monitorizează
05.01
utilizarea antibioticelor
Instituţia adoptă şi
aplică protocoale
05.02
privind utilizarea
antibioticelor
Există o analiză
periodică a consumului
05.03
de antibiotice corelat cu
rezistenţa la antibiotice
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022
Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- utilizarea antibioticelor în spital, analizată la nivelul farmaciei .
- rapoarte regulate ale serviciului farmacie privind tendinţele utilizării antibioticelor
.
- procedură de completare și transmitere obligatorie către ANM a buletinelor de
farmacovigilenţă privind antibacterienele, antifungicele, antituberculoasele .
- protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor implementat .
- protocolul de practicăla nivel de spital privind prevenirea şi tratamentui infecţiei
cu clostridium dificile la persoanele peste 60 de ani implementate .
- protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind
în cazul iinfecţiilor cu germeni multirezistenţi, implementat .
- protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind
antibioprofilaxia pentru cazurile nechirurgicale, implementat .
- protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind
antibioprofilaxia pentru cazurile chirurgie generală, implementat .
- protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind
antibioprofilaxia alte specialităţi chirugicale, implementat .
- costul tratamentelor cu antibiotice la nivel de spital,în ultimul an calendaristic
încheiat
- număr de cazuri tratate cu CARBAPENEME per total cazuri tratate cu antibiotice
- număr de cazuri cu cu infecţii cu germeni care au devenit rezistenţi în cursul curei
de tratament în ultimul an calendaristic încheiat
- testarea reacţiilor alergice la antibiotice, antituberculoase etc. consemnată în FO .
- rapoarte privind rezistenţa germenilor din spital .
 STANDARD 6 (MIN 6):

Instituţia asigură măsuri pentru protejarea personalului împotriva

infecţiilor
Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- personalul expus riscului de contaminare infecțioasă, identificat (laboratoare,
persoanele care recoltează și manipulează produse biologice) .
Instituţia defineşte şi
- proceduri şi instructaje pentru protecţia personalului împotriva infecțiilor
implementează măsuri
nosocomiale, realizate și evidențiabile în formă scrisă .
pentru prevenirea
06.01 - echipamente de protecţie pentru fiecare categorie de personal, medical și de
contaminării cu agenţii
îngrijiri, existente .
patogeni din produsele
- circuitului de eliminare a deşeurilor biologice, monitorizat (sânge, părți de corp
biologice
uman) .
- registrul de evidenţă a incidentelor cu expunere la produse biologice, existent .
Instituţia monitorizează
- proceduri de intervenţie în caz de expunere a personalului la agenți infecţioşi,
şi utilizează informaţiile
existente .
06.02 cu privire la episoadele
- procedură de analiză a evenimentelor de contaminare infecţioasă existentă .
de contaminare a
- măsuri după un episod de expunere şi contaminare cu agenţi infecţioşi, luate .
personalului
Instituţia asigură
- program de vaccinări personal angajat, respectat .
imunizarea specialiştilor
06.03 - numărul angajaţi lor expusi riscurilor de contaminare per numărul celor care nu
cu privire la riscul
au fost vaccinaţi, în ultimul an calendaristic încheiat
infecţios
- echipament de protecţie complet (mască, mănuşi, ochelari, saboţi, bonetă), purtat
de personalul de la bloc operator, sală nașteri, secție nou născuți, recoltări, secție
bli infecțioase etc. .
Instituţia ia măsuri
- spațiu pentru decontaminare, cu duș, existent .
pentru prevenirea
06.04 - personalul de la laborator care lucrează cu produse cu risc potenţial de
contaminării
contaminare, echipat corespunzător .
specialiştilor săi
- personalul de la blocul operator echipat corespunzător (Da/Nu )
- număr personal medical care declară că au posibilitatea de a se spăla pe mâini
după fiecare consult per număr personal medical chestionat

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 7 (MIN 7):
Instituţia se preocupă de sterilizarea, de menţinerea sterilităţii şi de
dezinfecţia instrumentelor, dispozitivelor şi aparatelor medicale
Nr.
crt.
Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- instrumentarul și dispozitivele medicale sterilizate, etichetate complet .
- aparatură pentru spălare şi decontaminare, existentă la nivelul serviciului de sterilizare .
- probe pentru verificare calităţii sterilizării, păstrate conform prevederilor şi normativelor
.
- contract service pentru echipamentele de sterilizare .
- probe microbiologice din soluţiile de sterilizat, prelevate şi analizate .
- probe din calceea sodică, lichid de barbotare a oxigenului etc., prelevate la intervale fixe
.
- cheltuială efectuată cu sterilizarea chimică (soluții și gaze), în anul curent
Instituţia asigură - registru de sterilizare chimică, existent .
07.01
calitatea sterilizării - registru de evidenţă sterilizare, existent .
- nomenclator cu instrumente și dispozitive medicale și numărul de resterilizări admisibile
pentru fiecare, existent .
- circuite pentru instrumente şi materiale sterile și respectiv nesterile, asigurate .
- ghişeu pentru primirea instrumentelor murdare .
- cameră și aparat pentru sterilizare ploşti şi alte recipiente .
- orar de primire instrumente nesterile, respectiv predare instrumente sterile, existent .
- program de efectuare a curățeniei (pardoseală, mese, aer) în spațiile destinate serviciului
sterilizarerespectat
- instrucțiuni pentru folosirea echipamentelor de sterilizare afișate .
Personalul este - instructaj pentru persoanele care se ocupă cu curățirea instrumentelor și echipamentelor,
instruit cu privire la efectuat în ultimele 6 luni .
utilizarea şi - uniforme de spital de culori diferite pentru zonele cu risc .
07.02 întreţinerea - instructaje specifice privind folosirea instrumentarului și a echipamentelor de multiplă
instrumentarului și a folosinţă, efectuate în anul calendaristic încheiat .
echipamentelor cu - fişe de instruire pentru personalul implicat în dezinfectarea echipamentelor cu folosinţă
folosinţă multiplă multiplă .

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 8 (MIN 8):
Instituţia protejează mediului intraspitalicesc
Nr. crt. Criterii
Există măsuri privind
diminuarea riscului de
08.01
contaminare a mediului
intraspitalicesc
Personalul este instruit cu
privire la respectarea
08.02 procedurilor privind
protecţia mediului
intraspitalicesc
Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022
Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- sistem de tratare și epurare a apelor uzate (filtre, tancuri septice) prealabil
deversării în canalizarea generală .
- verificarea calităţii apei cu periodicitate fixă şi în funcţie de provenienţa apei .
- revizia aparaturii de aer condiţionat (service, filtre), efectuată în ultimele 3 luni .
- procedură de sterilizare a sălilor de operaţie şi de naşteri implementată .
- procedură de dezinfecţie şi sterilizare a echipamentrelor din sălile de operaţie şi
naşteri implementată .
- nivel de zgomot (provenit de la personal, vizitatori, pacienți) în interiorul secție,
pe o scară de la 1 la 3 (unde 1 = mare, 2 = acceptabil, 3 = liniște)
- fișă de curățenie și dezinfecție (conținând orarul și numele persoanelor care au
efectuat aceste acțiuni) pentru spațiile de investigații și de tratament .
- plan privind colectarea şi gestionarea separată pentru deşeurile de natură
biologică, existent .
- cazurile de infecțiilor nosocomiale prelucrate cu personalul angajat .
- procedură privind manipularea substanțelor medicamentoase volatile și a celor
periculoase implementată.
 STANDARD 9 (MIN 9):
Instituţia ia măsuri pentru diminuarea riscului de infecții nosocomiale
Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului
- spaţii frigorifice separate pentru legume, carne, băuturi .
- circuitul hranei preparate, stabilit .
- examen organoleptic, consemnat zilnic .
Bucătăria instituţiei respectă - echipament de protecţie special pentru personalul bucătăriei .
09.01
regulile de igienă şi calitate - număr de toxiinfecţii alimentare în ultimul an calendaristic încheiat
- frigider(e) pentru păstrare probe din alimentele servite, timp de 48 de ore .
- procedură privind spălarea şi dezinfecţia periodică a veselei .
- circuitul alimentelor nepreluctate, este respectat .

- sistem sterilizare propriu pentru biberoane şi lenjerie şi efecte nou-născuţi .

- biberoane, lenjerie şi efecte nou-născuţi de unică folosință, utilizare .
- bucătărie de lapte, dedicată pentru nou-născuţi şi copii 0-1 an .
Instituţia se preocupă de
- număr toxiinfecţii alimentare în secţia neonatologie, în ultimul an
09.02 igiena alimentaţiei nou-
calendaristic încheiat
născuţilor
- produselor lactate utilizate în termene de valabilitate (prin sondaj) .
- circuit separat alimente şi hrană pentru nou-născuţi şi copii .
- veselă separată nou-născuţi şi copii .

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro
 STANDARD 10 (MIN 10):
Instituţia face o evaluare constantă a riscului de infecţie intraspitalicească

Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

- evidenţa evenimentelor santinelă .
- valoarea ratei infecțiilor nosocomiale în ultima lună calendaristică încheiată
- personalul care lucrează în bucătărie/bucătărie de lapte echipat corespunzător .
- întrebare privind gradul de receptivitate al conducerii în privinţa ideilor noi
Instituţia are asigurate
enunţate de angajat, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților .
mecanisme pentru
10.01 - întrebare privind curățenia și calitatea lenjeriei și echipamentului de protecție,
diminuarea riscului
existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților .
infecţios
- secțiile sau departamentele medicale cu risc epidemiologic crescut, identificate
pentru anul în curs .
- analiza tipurilor de infecții nosocomiale, pe categorii de germeni și frecvență,
efectuată în anul în curs conforma programării.
- pentru fiecare eveniment care priveşte prevenirea şi combaterea IN există circulare
sau note interne transmise de SSCIN Da/Nu
Există un sistem de - la nivelul comitetului director se analizează, conform unei planificări iniţiale sau
comunicare internă în ori de câte ori este nevoie, situaţia IN .
10.02
privinţa infecţiilor - număr angajaţi care cunosc rata infecţiilor nosocomiale, din sectorul lor de
nosocomiale activitate per număr angajaţi chestionaţi
- număr şefi de secţie care au precizat obiective sau acţiuni specifice de prevenire a
infecţiilor nosocomiale per număr şefi de secţie chestionaţi

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022

Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05
www.anmcs.gov.ro