Enigma respiratiei-sensibilitatea si anxietatea interoreceptiva .

Martin P. Paulus, MD1,2

Author information ► Copyright and License information ►
The publisher's final edited version of this article is available at Depress Anxiety
Go to:

Abstract

Procesarea cognitiva si afectiva a fost de-a lungul anilor in centrul atentiei a studiilor
psihologice si psihiatrice referitoare la functia creierului.Mai putina atentie s-a acordat la ceea ce
ar putea fi considerat functia primara a creierului si anume aceea de a regla functiile
organismului.Descoperiri recente care include conceptualizarea sensibilitatii interoceptive ca un
proces constituit din integrarea informatiei ce vine din interiorul corpului in SNC si aprecierea
ca procesele emotionale complexe sunt esential afectate de procesarea si reglarea starilor
somatice, au schimbat substantial ideea despre functiile si dereglarile creierului. Acest articol
este concentrat pe relatia dintre respiratie si anxietate. Mai multe dereglari de anxietate au fost
asociate cu modificarea respiratiei, perceptia respiratiei si raspunsul la manipularile de
respiratie.Studiile atat clinice cat si experimentale au demonstrat ca dereglarile de respiratie sunt
relationate cu dereglarile de anxietate.Respiratia afectata poate de considerata ca un marker
psihologic al anxietatii si , de asemenea, ca o tinta de tratament utilizand interventiile
interoceptive.

Go to:

Respiratia si anxietatea – Conexiunea interoceptiva

Anxietatea este o stare emotionala asociata cu o a) componenta cognitiva de o concentrare

ridicata a atentiei asupra pericolului de integritate individuala [1], (b) un raspuns ce consta intr-o
excitarea simpatica complexa [2], si (c) comportamente orientate spre a evita stimuli sau
contexte ce ar pune in pericol individul [3]. Respiratia este una din cele mai esentiale functii
fiziologice a corpului uman.Mai mult de atat , este o parte integranta a procesarii interoceptive ,
adica in aprecierea conditiei fiziologice a corpului [4], reprezentarea acestei stari interne [5] in
contextul activitatii continue , si ca un stimul unei actiuni motivate de regla homeostatic starea
interna [6]. Modificarile respiratiei pot atat o consecinta a unui nivel crescut al anxietatii cat si
(e.x. [7]) o sursa de pericol la care a fost supus individul ,care in schimb duce la sporirea
anxietatii[8]. Astfel, evaluarea respiratiei poate fi utilizata ca un marker psihologic al nivelului
de anxietate si, de asemenea, poate servi ca o unealta experimentala care sa influenteze nivelurile
de anxietate. Elucidarea mecanismelor fiziologice si cailor neuronale care regleaza respiratia pot
ajuta sa contureze mai clar cum apare o stare emotionala in urma interactiunii dintre corp si
creier.

Noi recent am perfectionat [9] modelul insular al anxietatii propus anterior [10]. Scopul acestui
model este de a integra neuroanatomia sensibilitatii interoceptive cu o formula a anxietatii
orientata pe proces pentru a dezvolta niste metode euristice inedite in diagnoza si interventie.In
acest model, noi am considerat ca anxietatea este un rezultat a unui sporit raspuns anticipat spre
potentialele consecinte aversive care se manifesta in procesarea intensa a cortexului insular
anterior. Mai specific, atunci indivizii anxiosi primesc semnale corporale , ei nu pot usor sa
diferentieze intre cele care sunt asociate cu potentialele consecinte aversive (sau placute ) si cele
care fac din aferentele interoceptive continue.In consecinta, acesti indivizi acorda stimulilor
aferenti interoceptive o semnificatie motivationala, adica o tendinta crescuta de a-si organiza
comportamentul in dependenta de receptia de aceasta origine. Mai specific , un semnal intern
ex.unei senzatie inspiratorie ii este asociata o valenta negativa si asociata unor procese bazate pe
anumite convingeri, de exemplu “Nu-mi ajunge aer”care rezulta dintr-un raspuns sporit al
reactiei de “fuga sau lupta” si potentiale comportamente de retragere sau evitare. Ca o consecinta
a acestei amplificari turbulente , o mare parte a ariilor modulatorii din creier, ca cingulara
anterioara, prefrontala dorsolaterala,orbito-frontala sunt angajate continuu sa amplifice sau
atenueze semnalele care sunt predictive sau nu pentru viitoare stari,respective. Aceasta
“hiperactivitate”relativa a ariilor cerebrale de control congnitiv se manifesta subiectiv ca o in
producere intesificata de ganduri si convingeri care la randul lor creeaza conjuncturi ce amplifica
starile de anticipare. Practic, aceste procese cognitive rezulta din “ingrijorare” care are scop sa
asigure o precizie inalta a anticiparii. Acest model se bazeaza pe notiunea de o procesare
“precisa ” a aferentelor interoceptive in general si a respiratiei in particular. Totusi, nu este clar
la ce nivel procesarile neprecise ale aferentelor interoceptive au loc indivizii anxiosi. Acest
articol are ca scop sa contureze starea curenta a cunostintelor despre caile fiziologice si
neuronale de percepere ale respiratiei pentru a asigura un substrat si posibile obiective pentru
cercetare , cat si oportunitati de a modula respiratia cu scopul de a reduce anxietatea.

Investigatiile anterioare au aratat ca indivizii cu dereglari de anxietate prezinta caracteristici

respiratorii modificate [11; 12] sau raspuns alterat la modificarea respiratiei [13]. Obiectivul
acestui articol este de a asigura o mai buna intelegere fiziologiei respiratiei, a circuitelor neurale
ce stau la baza ei si relatia ei cu procesarea emotionala . In particular, se accentueaza travaliu
respirator, adica asupra gradului in care indivizii resimt rezistenta respiratorie in timpul
inspiratiei.Alte studii care nu sunt incluse s-au concentrat in special asupra reglarii bioxidului de
carbon si contributia acestuia la anxietate (ex. vezi [14; 15]). Scopul este sa asigure clinicieni si
cercetatorii cu informatie care sa fie folositoare pentru intelegerea mai buna de ce respiratia este
asa de mult asociata anxietatii sau pentru a folosi modulare respiratiei ca o metoda de tratament
si de a dezvolta programul de cercetari orientate pentru a intelege mai bine patofiziologia care
leaga modificarile respiratiei cu anxietatea.

Go to:

Senzatia de respiratie – De la periferia spre SNC

Senzatia de respiratie si dereglarile acesteia reprezinta un proces complex care este modulat de
factori noervosi atit centrali, cit si periferici. Din perspectiva periferica exista cel putin 7
receptori senzoriali ai cailor respiratorii, care au fost caracterizati electrofiziologic si care
contribuie la senzatia si reglarea respiratiei. Printre ei se afla receptori cu adaptare rapida si
inceata, receptori cu fibre-C bronhiali si pulmonari, receptori Aδ-cu prag inalt, receptori ai tusei
si corpusculi neuroepiteliali. Aceasta diversitate de aferente genereaza o reprezentare complexa a
respiratiei in encefal. Astfel, emotiile precum anxietatea pot influenta in mod esential experienta
subiectiva amplificind o componenta senzoriala aferenta particulara a respiratiei. La nivel
subiectiv, indivizii sunt capabili sa evalueza separat travaliul respirator, gradul coordonarii
respiratiei, senzatia de sufocare si senzatia de lupta pentru aer. Dovezi din analizale statistice
incurajeaza ideea ca aceste experiente subiective pot fi divizate in 2 grupuri super-ordonate ,
denumite efortul respirator resimtit si setea de aer, ambele contribuind la senzatia generala de
dispnee[17]. Astfel, chiar si la un nivel neurofiziologic de baza, respiratia este o sezatie
complexa care reiese din inter-relatia multiplelor aferente senzoriale. Legatura dintre nivelurile
de anxietate si efortul respirator resimtit sau setea de aer poate fi bi-directionata . In primul rind,
heterogenitatea genetica sau moleculara in calea respiratorie aferenta poate genera o amplificare
diferentiala a efortului respirator resimtit ori a setei de aer, ceea ce se asociaza cu niveluri
crescute ale anxietatii. In al doilea rind, nivelurile de anxietate pot participa la amplificarea
aferentelor respiratorii astfel generind experiente subiective ale unui marit efort respirator sai
setei de aer.

intr-o importanta revizuire a sistemelor neurale care stau la baza respiratiei, Davenport [18] a
argumentat ca exista 2 cai corticale primare, pe care el lea numit calea caracteristica
(discriminativa) , care e asociata sensibilitatii respiratorii proprioceptive, si calea afectiva ,
asociata evaluarii calitative ale respiratiei. Prima este responsabila de constientizarea spatiala,
temporara si intensitatea senzatiei respiratorii, iar a doua este preocupata de aspectele evaluative
si emotive ale respiratiei. Nu surprinzator, calea discriminativa include cortexul somatosenzitiv,
nucleii talamici asociati, alte arii asociative de rang inalt. Spre comparatie, calea afectiva include
circuitele limbice, amigdala si cortexul insular, precum si nucleii de releu talamici. Acest circuit
contribuie la perceperea efortului respirator, perceperea interoceptiva a starii de ventilatie[18] si
se considera a fi dereglata cu anxietate pronuntata[19,20] si dereglari legate de panica[21]. Intr-
un final, dimensiunea afectiva a perceprii respiratiei este in mod particular vunerabila
influentelor emotionale, indiferent de activitatea obiectiva a plaminilor[22]. Totusi, nu este inca
clar daca anxietatea in general ori starile patologice de anxietate in particular afecteaza selectiv
caile discriminativa si afectiva ori poate modularea acestori cai specifice respiratiei altereaza
nivelurile de anxietate.

Pina recent, investigatiile ale bazei neuronale ale respiratiei se axau in general pe
electroencefalograma (EEG). Capacitatea omului de a programa si a controla miscarile asociate
respiratiei in EEG este insotita de un demaraj negativ de joasa amplitudine aproximativ 2,5 s
pina la inspiratie, ceea ce este cunoscut ca Bereitschaftspotential (BP) – “potentialul de
promptitudine (readiness)”. Prezenta acestui BP este considerata a fi un marker reglator, care
este modulat de rezistenta inspiratorie diferita, si se suspecta a fi generat ca o parte a implicarii
corticale in comportamentul de ventilare[23]. O alta metoda de examinare a implicarii diferitor
arii corticale in respiratie si intreruperile de respiratie este de a examina semnatura
elecrofiziologica asociata eforturilor respiratorii. Potentialele evocate relatate respiratiei (eng.
Respiratory-related evoked potentials ) (RREP) pot fi obtinute prin ocluzii inspiratorii si constau
dintr-un numar de unde componente, care pot fi modulate prin atentie voluntara, modificari in
rezistenta inspiratorie si diferite stari ale dereglarilor pulmonare[24]. In particular, suprimarea
fasciculului senzorial respirator a fost demonstrat cu ajutorul RREP folosind diferite niveluri de
intensitati si frecvente ale stimulilor respiratori[24]. Intr-un final, modularea acestor virfuri
folosind diferite metode experimentale poate fi trasata ca deosebiri in perceptiile respiratorii[25].
Luate impreuna, studiile electrofiziologice prezinta ca senzatia si reglarea respiratiei are loc la
diferite niveluri si pot fi trasate in semnaturi ERP specifice.

Increzut ca anxietatea joaca un rol important in perceptia respiratiei, von Leupoldt si

colaboratorii [8] au gasit ca in timp ce indivizii cu un nivel scazut de anxietate,fiind supusi unui
context neplacut relativ unei stari afective neutre, prezentau modelul asteptat, ce consta in
magnitudini reduse ale componentelor P2 si P3 ale RREP, pe cind indivizii cu cu un nivel ridicat
al anxietatii, in acelasi experiment, prezentau magnitudini inalte ale P2 si P3. In comparatie,
componentele Nf, P1 si N1 ale RREP nu au fost afectate de starea de anxietate. In timpul unei
situatii de anxietate anticipatorie, indivizii cu nivel ridicat de anxietate in comparatii cu cei cu
nivel scazul de anxietate au prezentat o crestere a fluxului respirator si o diminuare a timpului de
expiratie [26] dar cresteri marite ale volumului curent[27]. In mod similar, indicii anticipatorii
despre un pericol pot provoca potentarea semnificativa a starii de spaima, conductanta marita a
pielii, schibari ridicate ale EMG ale m. corrugator, o pronuntata “bradicardie de frica” cu o
activare defensiva in contextul predispunerii la disfunctii respiratorii [28]. Altii au observat in
pacientii cu dereglari legate de panica un model al respiratiei termporal alterat constituit dintr-o
variabilitate crescuta si imprevizibilitate [21], care a fost semnificativ atenuat dupa tratament cu
inhibitori ai recaptarii serotonin-specifici[29]. Aceasta vunerabilitate respiratorie care sta la baza
dereglarilor starii de panica pare sa fie o trasatura subtila, nestabila, poate fi modulata esential
doar de factorii de mediu[30]. Deasemenea pare sa existe o legatura intre paternurile respiratorii
evaluate in functie de durata retinerii respiratiei si nivelurile simptomelor de evitare in pacientii
cu sindromul de stres posttraumatic (SSPT). Mai specific, durate scazute ale retinerii respiratiei
au fost asociate cu o severitate mai inalta a simptomului de evitare in SSPT[31]. Intr-un final,
subiectii cu o specifica fobie sau frica de zbor au fost mai precisi in detectarea unor sarcini, astfel
indicind o mai mare sensibilitate interoceptiva [32]. Impreuna, aceste descoperii sustin idee ca
masurarile respiratiei EEG-derivate si manipulari ale respiratiei pot fi utile in caracterizarea
indivizilor cu tulburari de anxietate. Totusi, putin se cunoaste daca acestea pot servi ca markeri
fiziologi ai fluctuatiilor ai severitatii ori in presupunerea rezultatelor interventiilor.

Sarcini rezistive – o apropiere experimentala de a masura modificarile de respiratie

survenite in timpul anxietatii

Manipularea respiratiei ofera posibilitatea de a reduce nivelul anxietatii atat ca o tehnica menita
sa intervina in aceasta reducere cat si pentru evaluarea importantei cailor fiziologice specifice in
timpul anxietatii. Sarcinile rezistive , adica inspiratia restrictionata , a fost pentru prima data
introdus de Lopata [33] si Gottfried [34], este o sarcina in dependenta de fluxul de aer [35] si o
simpla, dar puternica apropiere experimentala pentru a induce o stare interoceptiva modificata.
In comparatie cu travaliu respirator de expiratie care afecteaza C02 [33], travaliu respirator de
inspiratie ramane stabil ,cantitatile de bioxid de carbon raman neschimbate [36]. Travaliu
respirator de inspiratie poate fi folosit pentru a examina efortul respirator realizat si pentru a
genera potentiale provocate in timpul respiratie cu mai multe varfuri de incidenta care arata
tranzitia de la un component prematur la un aspect cognitiv ulterior [37-40]. Mai mult de atat,
sarcinile rezistive genereaza potentiale pre-motoare care reflecta implicarea ariilor corticale
motoare de ultima instanta [41], ele reduc presiunea sistolica sangvina [42], ele difera la barbati
si femei [43], ele sunt percepute la indivizii mai in varsta [44], ele genereaza niveluri crescute de
neplaceri dependente de sarcini [45], si efectele subiective pot fi modificate de distragerile de
atentie [46]. Astfel, travaliu respirator de inspiratie asigura o puternica apropiere experimentala
pentru examinarea relatiei respiratie ca o forma de sensibilitate interoceptiva si anxietate.

Nu este surprinzator,dar este o diferenta semnificativa intre indivizi cu privire la perceperea

travaliului respirator si procesarea legata de sarcina. Interesant e faptul ca, indivizii care prezinta
mai multe simptome relationate cu respiratia au fost mai putin precisi in raportarea diferitelor
sarcini decat cei cu mai putine simptome [47]. Consecvent cu ideea ca, reducerea preciziei poate
insoti patologiile pulmonare, este determinarea ca copii cu pericol de a avea astma sunt supusi
riscului de a avea atacuri de astma,in mare parte deoarece aceasta necesita un numar mare de
schimbari in rezistenta de baza,cu o rezistenta mai sporita inainte ca acestia sa simta o sarcina
mecanica mai crescuta[48]. Tiller si colegii [13] au aflat, contrar ipotezei lor intiale, ca pacientii
cu dereglari de anxietate ar putea avea o sensibilitate sporita la diversi stimuli,de fapt,
sensibilitatea ar putea fi tocita.Acesti autori au concluzionat ca pacientii anxiosi ,in mod normal,
nu percep schimbarile in stimulii respiratori proprioceptivi , dar numai dupa deviatii substantiale
ale homeostaziei. Schimbarea brusca in perceperea acestora urmata de deviatii substantiale
poate fi perceputa ca o marire a anxietatii “ din senin” si raspunsul fiind ca si cum nu ar fi o
baza pentru a atribui in mod corespunzator dereglarile de perceptie. Acest contrast daca e sa
facem referire la indivizii sanatosi ,care usor percep schimbarile proprioceptiva si se adapteaza si
raspund la ele succesiv dupa aparitie.Altii au raportat ca nivelurile individuale de anxietate
afecteaza frecventa respiratorie,in special timpul de expiratie [49] si cantitatea de transpiratie
survenita ca raspuns,adica acomodarea respiratiei si transpiratia, si nivelurile de anxietate ar
putea reflecta modificari ale mecanismelor de reglare a homeostaziei. [49]. Notiunea de
sensibilitate atenuata la diferite sarcini este consecventa cu modelul nostru insular extins al
anxietatii [9]. In mod specific,aferentele interoceptive ,de o origine “turbulenta” intensificata,
datorita amplificarii la intamplare a acestor semnale ar face mai complicat individului sa se
deosebeasca intre diferite sarcini. In consecinta , capacitatea atenuata de diferentiere a aferentelor
interoceptive rezulta intr-o cresterea a incertitudinii despre actuala stare interoceptiva, care se
considera a avea ca consecinta o activitate cognitiva compensatorie sporita pentru a reduce
aceasta incertitudine.

Relatia dintre respiratia manipulata si diferite forme de conditionare este o importanta,dar inca
subdezvoltata linie de cercetare [50]. Similar evaluarii afectiva a stimulilor vizuali si auditivi,
raspunsurile interoceptive la travaliul respirator sunt organizate pana la un anumit nivel de-a
lungul dimensiunilor de valenta si excitare si reprezinta o balanta homeostatica intre activitatea
metabolica si excitarea afectiva [51]. Astfel, travaliul respirator de inspiratie poate fi vazut ca un
stimul interoceptiv aversiv, care evoca reactii afective comparabile sau chiar mai mari decat cele
evocate de imagini emotionale [52]. Ceva mai recent , activarea in urma acestei indicatie a fost
extinsa pana la potentarea spaimei [53]. Luate impreuna,similar stimulilor exteroreceptivi,
stimulii interoceptivi ca, marirea travaliului respirator poate fi supus conditionat. Spre exemplu
[54], indicatiile care semnalizeaza respiratia greu pot provoca potentarea semnificativa a starii de
spaima, conductanta marita a pielii, schibari ridicate ale EMG ale m. corrugator, o pronuntata
“bradicardie de frica” cu o activare defensiva in contextul predispunerii la disfunctii respiratorii.
Aceste date indica ca anticiparea rezistentei respiratorii activeaza raspunsul defensiv, care poate
mediate simptomatologia pacientilor ce sufera panica si alte dereglari de anxietate. Frecventa
respiratorie crescuta poate afecta deasemenea evaluarea afectiva a senzatiilor induse de stimulii
vuzuali producind o excitare autonomica ridicata[55]. Intr-un final, conditionarea fricii pe baza
interoceptiva (interoceptive fear conditioning – IFC) la stimuli conditionali (CS) interoceptivi si
exteroceptivi cu o sarcina respiratorie severa aplicata timp de 30 s ca un stimul neconditional
(unconditional stimulus – US) a avut ca consecinta clipiri din ochi de spaima mai lungi asociate
stimulilor conditionali si o scadere mai mica a frecventei respiratorii si volumului curent. In
comparatie, un context bazat pe stimuli conditionali a provocat o crestere a volumului curent si
frica [50]. Astfel, nodularea respiratiei prin sarcini inspiratorii este asociata cu o plasticitate
neurala si comportamentala care apare de rind cu alti stimuli exterceptivi. Totusi, nu exista studii
care sa examineze conditionare diferentiala a sarcinilor respiratorii in anxietate in comparatie cu
grupuri de populatie.

Cu toate ca modularea respiratiei e considerata de mult timp o metoda importanta de interventie

in anxietate, surprinzator de putin se cunoaste despre (a) efectul interventiilor bazate pe
sensibilitatea interoceptiva asupra respiratiei ori (b) cum modularea respiratiei afecteaza
nivelurile de anxietate. Intr-un studiu recent, Vlemincs si colaboratorii au aratat ca ingrijorarea e
caracterizata de o stabilitate si flexibilitate respiratorie scazuta pe cind starea de concentrare pare
sa aiba efecte inverse[56]. Spre exemplu, un program de reducere a stresului bazat pe starea de
concentrare [57] a avut un impact impunator asupra patternurile respiratorii in timpul
exercitiului[57]. Este bine stiut ca metodele bazate pe starea de concentrare au efecte profund
benefice in anxietate[58], totusi suntem abia la inceputul examinarii cum aceste metode
functioneaza la un nivel neurofiziologic[59] si molecular. Studii viitoare vor trebui sa examineze
daca raspunsul la respiratia dificila poate fi folosita ca un biomarker pentru gradul severitaty
anxietatii ori poate fi folosita ca tinta a unui tratament care ar reduce sensibilitatea interoceptiva
la indivizii anxiosi.

Concluzie

Fiziologia si neurobiologia respiratiei este un domeniu ce progreseaza rapid si care asigura o

schela experimentala in studiul esentei biologice a interactiunii dintre corp si creier. Mai
important, uneltele experimentale disponibile permit a contura cum emotii specifice se genereaza
in urma interactiunii corp-creier. Existe citeva descoperiri initiale suficient de intrigante ale
perceptiei alterate ale respiratiei, diferite patternuri de respiratie si schimbari in semnaturile
neurae asociate respiratiei in indivizii cu niveluri ridicate de anxietate ori cu tulburari de
anxietate. Totusi, mai este multa munca de depus pentru a contura directia relatiei dintre
anxietate si respiratie, precum si pentru a evalua cum sistemele nervoase raspund la modularea
respiratiei ca o unealta puternica in atenuarea nivelurilor de anxietate. O mai profunda intelegere
a anxietatii si tulburarilor asociate pot aparea prin investigarea de la caracteristicilor moleculare
ale receptorilor pulmonari periferici pina la influenta respiratiei controlate.