5&0% FIN DE DISPENSE D’IMMATRICULATION RESERVE AU CFE MGUIDBEFKT

0,&52(175(35(1(85 DEMANDE D’IMMATRICULATION AU RCS, RM OU REB D’UNE Déclaration n°..................................... ......

reçue le...................................................
11 PERSONNE EXERCANT DÉJÀ UNE ACTIVITÉ COMMERCIALE ET / OU transmise le............................................
N° 15260*01
ARTISANALE ET RELEVANT DU RÉGIME MICRO-SOCIAL SIMPLIFIÉ

PERSONNE PHYSIQUE

Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
1 12 VOTRE NUMÉRO UNIQUE D’IDENTIFICATION
RAPPELER I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
799993654
POUR FACILITER VOTRE DECLARATION, REPORTEZ-VOUS A LA NOTICE
Remplir dans tous les cas les cadres n° 1, 2, 6, 9, 10, 17, 18 selon votre situation les cadres n° 3, 4, 5, 5B, 6B, 7, 8, 11, 12, 16 et en cas de changement de votre
situation initialement déclarée, les cades n° 13, 1 4, 15
DÉCLARATION RELATIVE À LA PERSONNE
2 NOM DE NAISSANCE……………………………………………………………..….….
LUCACI 4 STATUT DU CONJOINT MARIÉ OU LE PARTENAIRE LIÉ PAR UN PACS
Nom d’usage………………………………………………………………….......……..... TRAVAILLANT RÉGULIEREMENT DANS L’ENTREPRISE
Prénoms ……………………………………………………………………………….....
CRISTIAN IOAN † Conjoint ou pacsé collaborateur (remplir le cadre 11)
Pseudonyme………………..….................… ƑMƑF
Sexe ✓ † Conjoint ou pacsé salarié
Nationalité ………………………………..……
ROUMAINE
Né(e) le I_I_I_I_I_I_I_I_I
1 1 1 1 1 9 8 5 Dépt. I_I_I_I Commune / Pays………………………………
CUGIR/ROUMANIE INSAISISSABILITÉ DE BIEN(S) FONCIER(S)
† Le mineur émancipé est autorisé à être commerçant par décision judiciaire
5
Déclaration publiée au service de publicité foncière ou livre foncier de
Domicile: rés., bât., n°, voie, lieu-dit ………………………………………………………...
......................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………….….
18 RUE DES PINSONS
Code postal I_I_I_I_I_I
7 7 3 6 0 Commune / Pays…………………………………………..…..
VAIRES-SUR-MARNE/FRANCE
ENTREPRENEUR INDIVIDUEL À RESPONSABILITÉ LIMITÉE (EIRL)
Forain † Commune de rattachement administratif : Code postal I_I_I_I_I_I 5
Nom de la commune……………………………………… B Déclaration d’affectation de patrimoine déposée au † RSEIRL † RM
Pour l’adresse de correspondance, remplir le cadre 17 Lieu du registre de dépôt ……………………………………………………………….

† AUTRE(S) ÉTABLISSEMENT(S) SITUÉ(S) DANS UN AUTRE ÉTAT DE L’UNION EUROPÉENNE OU DE L’EEE. Indiquer cet ou ces établissement(s) sur l’intercalaire P0’
3
DÉCLARATION RELATIVE A L’ÉTABLISSEMENT ET À L’ACTIVITÉ
6 ADRESSE DE L'ENTREPRISE
† Etablissement où vous exercez votre activité Remplir le cadre 7 †
✔ Votre domicile personnel Ne pas remplir le cadre 7 † Dans une entreprise de domiciliation Remplir le cadre 7

6 B  † Ambulant ressortissant de l’U.E. ou de l’E.E.E préciser le code postal et la commune du marché principal :
Code postal .I_I_I_I_I_I Commune………………………………….……
9 RAPPEL DE LA DATE DE DÉBUT D’ACTIVITÉ INITIALEMENT DECLARÉE I_I_I_I_I_I_I_I_I
24022014
7 ADRESSE DE L’ÉTABLISSEMENT :
Activité actuellement exercée :
rés., bât., app., étage, n°, voie, lieu-dit
†
✔ Permanente † Saisonnière / † Non sédentaire (Ambulant ou Forain)
……………………………………………………………………………………………………
RUE
Code postal I_I_I_I_I_I Commune……………………………………………………… Activités exercées Travaux divers de finition du batiment,
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
DOMICILIATAIRE : Numéro unique d’identification I_I_I_I_I_I_I_I_I_I …………………………………………………………………………………………………
Nom du domiciliataire……………………………………………………………………... Parmi ces activités, indiquer la plus importante………………………………………………….
Travaux divers de finition du batiment
Pour celle-ci, préciser en ne cochant qu’une seule case :
8 NOM COMMERCIAL / NOM PROFESSIONNEL : † Commerce de détail en magasin (surface m²)
………………..…………………………………………………….……………………… † Commerce de détail sur marché † Commerce de détail sur Internet
ENSEIGNE :………………………………………….......................................................... † Commerce de gros † Fabrication, production
† Bâtiment, travaux publics
✔ † Autre préciser………………….........................
10 ✔Création passer directement au cadre suivant
ORIGINE DU FONDS † LOCATION-GERANCE OU GERANCE-MANDAT :
†Location - Gérance †Gérance - Mandat Dates du contrat : Début I_I_I_I_I_I_I_I_I fin I_I_I_I_I_I_I_I_I
†Achat, Partage, Licitation † Autre ............................ Renouvellement par tacite reconduction †oui †non

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire.
Précédent exploitant : N° unique d'identification I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Loueur du fonds ou Mandant du fonds :
Nom de naissance / Dénomination.............................................................................. Nom de naissance /Dénomination…………………………………………………………
Nom d’usage ……………………………………Prénoms.............................................. Nom d’usage…………………………………Prénoms……………………………………
N Domicile /Siège……………………………………………………………………………….
Achat, Partage, Licitation: Journal d'Annonces Légales Code postal I_|_|_|_|_I Commune…………………………………………………..
(sauf pour fonds artisanal et achat dans le cadre d’un plan de cession)
Date de parution I_I_I_I_I_I_I_I_ I Pour la gérance-mandat : N° unique d'identification du mandant I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Nom du journal………………………………….............................................................. Greffe d’immatriculation………………………………………………………

DÉCLARATION RELATIVE AUX AUTRES PERSONNES LIÉES À L’EXPLOITATION

11 Ƒ CONJOINT MARIÉ OU PACSÉ COLLABORATEUR
Nom de naissance .........................................................................Nom d’usage ……………………………….....…………………Prénoms …………………………………..........……………
Nationalité …………………………………………………. Né(e) le I_I_I_I_I_I_I_I_I Dépt. I_I_I_I Commune / Pays .................................................................................

Ƒ PERSONNE AYANT LE POUVOIR D’ENGAGER L’ÉTABLISSEMENT Ƒ PROPRIETAIRE INDIVIS

12 Nom de naissance ..............................................................................Nom d’usage.........................................................................Prénoms......................................................................
Domicile ………………………………………………………………………………………………………..Code postal I_I_I_I_I_I Commune .........................................................................
Pour la personne ayant le pouvoir d’engager: Né(e) le I_I_I_I_I_I_I_I_I Dépt. I_I_I_I Commune / Pays……………………………………Nationalité ……………………………………

SI LES INFORMATIONS INDIQUÉES CI-DESSUS ( IDENTITÉ AU CADRE 2, ADRESSE AUX CADRES 6 ET 7, ACTIVITÉ AU CADRE 9) NE SONT PAS IDENTIQUES À
CELLES DÉJA DECLARÉES AUX ORGANISMES SOCIAUX ET FISCAUX, INDIQUER VOTRE ANCIENNE SITUATION CI-DESSOUS (cf. notice)
NE REMPLIR QUE LES MENTIONS MODIFIÉES
13 ANCIENNE IDENTITÉ - Date de modification I_I_I_I_I_I_I_I_I
01052019
NOM DE NAISSANCE……………………………………………….……Nom d’usage………………………………….……………Prénoms ………………………………….…..……
Nationalité …………………………….
Domicile…………………………………………………………………………….............…..............................Code
8 PAS DE LA FOLIE REGNAULT postal I_I_I_I_I_I
7 5 0 1 1 Commune…………………..
PARIS ………………….…

POUR UN CHANGEMENT D’ADRESSE DU LIEU D’EXPLOITATION - Date de modification I_I_I_I_I_I_I_I_I

01052019
14 Ancienne adresse : rés., bât., app., étage, n°, voie, lieu-dit ………… …………………………………………………………
8 PAS DE………………………………………………………………………………
LA FOLIE REGNAULT
Code postal I_I_I_I_I_I
7 5 0 1 1 Commune………………………………………………………
PARIS

15 CHANGEMENT D’ACTIVITE - Date de modification I_I_I_I_I_I_I_I_I

01052019
Activités anciennement déclarées………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
AUTO ENTREPRENEUR
RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
16 OBSERVATIONS :
ADRESSE de correspondance Ƒ Déclarée au cadre n° ---- ✔
Ƒ Autre : ………………………………………………………………
LUCACI CRISTIAN IOAN Tél……………………………..Tél……………….………
0623355265
17
…………………………………………………………………………
18 RUE DES PINSONS Code postal I_I_I_I_I_I
7 7 3 6 0 Commune………………………………………
VAIRES-SUR-MARNE Télécopie / courriel ………………………………............…
lucaci.cristian.ioan@gmail.com

Le présent document constitue une demande d’immatriculation au RCS, au RM, au REB ou au RSEIRL et vaut déclaration à l’INSEE et, le cas échéant, aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale et s’il y a
lieu, à l’inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement.

18 Ƒ LE DÉCLARANT désigné au cadre 2

✔ Certifie l’exactitude des renseignements donnés SIGNATURE
Ƒ LE MANDATAIRE ayant procuration Fait à.........................................................................
vaires sur marne Mention <<Cette déclaration respecte
nom, prénom / dénomination et adresse Le ...........................................................................
07/06/2019 les attendus de l'article A123-4
Formulaire NDI Ƒ oui ✔ Ƒ non du code de commerce>>
Nombre d’intercalaire(s) : P0’ …. 0