Sunteți pe pagina 1din 77

Cuprins

Introducere .................................................................................................................................. 2

Partea generală

I.Definiţie ..................................................................................................................................... 3
II.Istoric ........................................................................................................................................ 4
III.Epidemiologie........................................................................................................................... 6
1.Incidența și prevalența schizofreniei și a tulburării schizoafective ...................................................6
2.Mortalitatea și morbiditatea .............................................................................................................7
3. Factori de risc ...................................................................................................................................7
IV.Etiopatogenie ......................................................................................................................... 10
1.Factorii genetici ...............................................................................................................................10
2.Factorii neurobiochimici..................................................................................................................11
3.Neuropatologia ...............................................................................................................................11
4.Factori neurometabolici ..................................................................................................................12
5.Modificări electrice .........................................................................................................................12
6.Factori neuroimunologici ................................................................................................................12
7.Factori neuroendocrinologici ..........................................................................................................13
8.Mecanisme psihologice ...................................................................................................................13
V.Manifestări clinice ................................................................................................................... 14
1. Tablou clinic....................................................................................................................................14
2. Forme clinice ..................................................................................................................................21
VI.Diagnostic pozitiv ................................................................................................................... 24
VII.Diagnostic diferențial ............................................................................................................ 27
VIII.Evoluție și prognostic............................................................................................................ 30
IX. Tratament ............................................................................................................................. 32
1.Tratament medicamentos ...............................................................................................................32
2.Terapiile psihologice .......................................................................................................................33
Partea personală

X.Scopul și obiectivele lucrării ..................................................................................................... 35


XI. Material și metodă ................................................................................................................ 36
1.Tipul tulburării schizoafective .........................................................................................................37
2.Diagnosticul la debut.......................................................................................................................38
3.Vârsta actuală..................................................................................................................................40
4.Vârsta la debut ................................................................................................................................42
5.Mediul de proveniență ....................................................................................................................43
6.Nivel educațional.............................................................................................................................44
7.Statut marital ..................................................................................................................................45
8.Statut ocupațional ...........................................................................................................................46
9.Număr de internări anterioare ........................................................................................................47
10.Motivele internării ........................................................................................................................49
11.Antecedente heredocolaterale .....................................................................................................52
12.Antecedente personale patologice ...............................................................................................54
13.Examen somatic ............................................................................................................................56
14.Examen psihiatric ..........................................................................................................................58
15. Tratamentul medicamentos .........................................................................................................63
16.Pattern-ul evolutiv ........................................................................................................................66
XII.Concluzii ................................................................................................................................ 68
Bibliografie ................................................................................................................................. 74

1
Introducere

În cadrul acestei lucrări mi-am propus să abordez unul dintre subiectele


controversate din psihiatria de astăzi, și anume conceptul de tulburare schizoafectivă. În
general, preocuparea actuală cu privire la tulburarea schizoafectivă este legată de întrebarea:
Este tulburarea schizoafectivă o entitate nosologică distinctă de schizofrenie sau de tulburarea
afectivă? Ce implică și ce efecte are tulburarea schizoafectivă în viața individului, care sunt
cauzele, factorii de risc și ce se poate face în cazul declanșării bolii, sunt întrebări ale căror
răspunsuri îmi propun, de asemenea, să le etalez în paginile ce urmează.

Aceste întrebări s-au născut din discordanţa dintre dovezile clare existente în ceea
ce priveşte manifestarea clinică a schizofreniei afective ca a oricărei alte boli şi lipsa de
informații exacte privind locul leziunii sau mecanismul fiziopatologic, responsabile de
declanşarea bolii. Modelul psihopatologic al tulburării schizoafective a reprezentat un
deziderat extrem de important pentru psihiatrii ultimului secol, aceștia lovindu-se de reale
dificultăţi de abordare şi elucidare a mecanismelor acestei tulburări.

Tulburarea schizoafectivă este o problemă de sănătate foarte importantă a


societății, implicând costuri enorme în lume și este o tulburare psihică gravă care are un efect
profund asupra vieții individului, afectând în același timp și familia sau prietenii acestuia.
Simptomele, formele clinice variate, sub care se poate prezenta această afecțiune, ca și
evoluția bolii care variază considerabil de la un individ la altul, face ca diagnosticul și
managementul pacientului cu tulburare schizoafectivă să fie o sarcină dificilă pentru clinician.

Lucrarea de față este organizată în două părți:

 Prima parte, cea generală prezintă sinteza unor investigații abordate în literatura de
specialitate, privind epidemiologia și etiopatogenia tulburării schizoafective,
manifestările și formele clinice, diagnosticul diferențial, evoluția și strategiile
terapeutice ale acestei afecțiuni psihiatrice.
 A doua parte, cea personală expune scopul, obiectivele, metodologia utilizată, precum
și rezultatele unei cercetări, în care am comparat mai multe cazuri de tulburare
schizoafectivă pe baza modelelor clinico-evolutive și de funcționare socială a
indivizilor.

2
Parte generală

I.Definiţie

Tulburarea schizoafectivă este o afecțiune psihiatrică care combină simptome


caracteristice schizofreniei și simptome ale tulburărilor afective: depresie, manie sau
ambele.Aceasta este o tulburare episodică în care simptomele afective și schizofrenice sunt
proeminente și prezente, în cadrul aceluiași episod al bolii, de preferință simultan, dar cel
puțin câteva zile.28

De la prima definiție în literatura de specialitate, tulburarea schizoafectivă a ridicat o


controversă considerabilă în ceea ce privește distincția sa clinică de schizofrenie și tulburarea
de dispoziție, precum și valabilitatea acesteia ca şi o categorie nosologică independentă.9

Schizofrenia, denumită şi psihoză, este caracterizată printr-un ansamblu de


simptome asociate, dominate de discordanţa ideoafectivă, incoerenţa proceselor de gândire,
ambivalenţă, autism, halucinaţii şi idei delirante în general nesistematizate. Boala evoluează
către o disociaţie psihică cu o gravă dezorganizare a personalitaţii şi deficit de integrare în
ambianţă.11

În tulburările afectivității, perturbarea fundamentală constă într-o schimbare a stării


de dispoziție, de obicei spre depresie sau elație.Această schimbare a dispoziției este însoțită de
o modificare a întregului nivel al activității și majoritatea celorlalte simptome sunt secundare
ei.28

Tulburarea schizoafectivă este o afecțiune în care un episod afectiv şi simptome


caracteristice fazei active a schizofreniei apar împreună şi sunt precedate sau sunt urmate de
cel puţin 2 săptămâni de idei delirante sau halucinaţii, fără simptome afective notabile.3

Subtipurile tulburării schizoafective:

 Tulburare schizoafectivă de tip maniacal


 Tulburare schizoafectivă de tip depresiv
 Tulburare schizoafectivă de tip mixt

3
II.Istoric

Descrierea simptomelor observate la pacienţii cu schizofrenie sunt găsite în întreaga


istorie datând cu peste un secol in urmă.Istoricul conceptului de schizofrenie se împleteşte
strâns cu cel al principalelor probleme clinice şi teoretice ale psihiatriei şi mai ales cu cel al
dezvoltării tendinţei clinico-nosologice.33

O primă descriere a schizofreniei se găsește în studiile clinice ale psihiatrului


francez, Benedict Morel (1851) care 10 ani mai târziu în lucrarea sa “Traité des maladies
mentales” introduce termenul de „demență precoce” referindu-se la un tablou clinic de tip
demențial fără etiologie organică evidențiabilă, descris la un tânăr.

Psihiatrul german, Emil Kraepelin (1856-1926) preia termenul “ demență precoce”


al lui Morel și elaborează entitatea nosologică “dementia precox”, identificând schimbarea
cognitivă (demența) și debutul precoce (precox) al bolii.35 În ediția a VI-a a tratatului său,
descrie această afecțiune ca fiind constituită prin reuniunea catatoniei și hebefreniei și adaugă
demența paranoidă caracterizată prin iluzii persecutorii persistente și simptome intermitente
de psihoză maniaco-depresivă. Caracterul comun al tuturor formelor clinice este evoluția spre
demențiere .

Psihiatrul suedez, Eugen Bleuler (1857-1939) a introdus dupa 25 de ani noțiunea de


schizofrenie, adică de scindare a psihicului, care e o noțiune mai benignă opunându-se
noțiunii de demență precoce.Termenul de disociere care apare în definiție, este esențial pentru
înțelegerea acestei boli..Deși nu s-a referit strict la o boală ci la un grup de entități, Bleuler
însuși se va opune extensiei fără limite a conceptului.34

Suprapunerea noțiunii de schizofrenie peste cea de “dispoziție caracterială


schizoidă”(Kretschmer) și peste noțiunea de “pierdere caracterială a contactului cu realitatea”
(Minkowiski) a sporit elaborarea a numeroase studii privitoare la clinica si psihopatologia
acestei entități.Polimorfismul simptomatologic al schizofreniilor a făcut de-a lungul timpului
ca acestei categorii nosologice să i se adauge, de către diverși autori, tablouri
simptomatologice asemănătoare.Astfel Kahn și Langfeldt descriu stările schizofreniforme în

4
boli somatice cu etiologie demonstrabilă.Popper introduce termenul de reacții schizoide ca
urmare a unor evenimente traumatizante, dar Berze descrie psihozele schizoide, asemănătoare
cu schizofrenia, dar cu evoluție mult mai benignă.7

George H. Kerby, în 1913 și August Hoch, în 1921 descriu pacienți cu trăsături


mixte ale schizofreniei și ale tulburărilor afective .Deoarece pacienții lor nu au avut evoluția
deteriorată din cadrul “demenței precox”, Kerby și Hoch îi încadrează în psihoza maniaco-
depresivă descrisă de Kreapelin.35

Jacob Kasanin a introdus termenul de tulburare schizoafectivă referindu-se la o


entitate cu simptome de schizofrenie cât si cu tulburări de dispoziție.La pacienții cu tulburări
de dispoziție , debutul simptomelor a fost brusc și în cele mai multe cazuri a început în
adolescență.Deoarece conceptul pe care l-a propus Eugen Bleuler despre schizofrenie a
eclipsat conceptul lui Kraepelin, Kasanin a crezut ca pacienții au diferite tipuri de
schizofrenie.Din 1933 până în 1970, pacienții a căror simptome au fost similare cu cele ale
pacienților lui Kasanin au fost clasificați diferit ca având tulburări schizoafective, schizofrenie
atipică sau schizofrenie remisivă, termeni care au evidențiat o relație cu schizofrenia.35

Tulburarea schizoafectivă este o nouă entitate nosologică, care a fost propusă în


1933 de Kasanin, despre care se discută mai mult în ultimul deceniu, mai ales după acceptarea
în DSM și ICD.34

Prima ediție a DSM-ului în 1952 a propus ca diagnostic “Reacția schizofrenică de


tip schizoafectivă”, iar cea de-a doua ediție a DSM-ului în 1968 a subdivizat schizofrenia în 2
tipuri “Tipul schizoafectiv-excitat și Tipul schizoafectiv-depresiv”.În 1980, DSM III
introduce termenul de “Tulburare schizoafectivă”, deși nu a fost propus niciun criteriu de
diagnostic.În 1987, DSM-III-R a introdus patru criterii de diagnostic pentru tulburarea
schizoafectivă ce au rămas neschimbate până în ediția curentă și a clasificat tulburarea
schizoafectivă în „Tipul bipolar” și „Tipul depresiv”. DSM-IV (1994) adaugă în cadrul
diagnosticului de tulburare schizoafectivă-tip bipolar „Subtipul mixt”, pentru a include și
episoadele maniacale.Revizuirea textului DSM-IV-TR (2000) nu a modificat aceste
definiții.Scopul celei de-a V-a ediții a DSM-ului este de elimina categoriile tulburării
schizoafective și de a adăuga simptome ale dispoziției ca dimensiune și de a defini o singură
categorie care să includă atât simptomele de psihoză cât și cele ale stării de dispoziție.26

5
III.Epidemiologie

1.Incidența și prevalența schizofreniei și a tulburării


schizoafective

Schizofrenia este o afecțiune neuropsihiatrică omniprezentă la nivel global având o


prevalență de 1% în populația adultă și o rată medie de incidență anuală de 0,2 la 1000 cu un
procent de 0,04-0,58 % raportat la 1000 de persoane.7
În studiul statistic făcut de Kerbikov, schizofrenii reprezintă 1/5 din bolnavii psihici
tratați în ambulator, 1/3 din cei care se internează și 2/3 din populația de bolnavi cronici din
spitalele de psihiatrie.St.Nica Udangiu și colaboratorii pe un studiu efectuat pe populația
studențească din București, în 1982, stabilesc un indice de 0,093%.33

Prevalența pe durata de viață pentru schizofrenie este de aproximativ 0,3% - 0,7%,


deși exista o variabilitate in funcție de rasă/etnie, între țari și originile geografice pentru
imigranți si copiii acestora.1 In Statele Unite, prevalența schizofreniei este de 1%, ceea ce
înseamnă că o persoană din 100 va fi predispusă la apariția schizofreniei în timpul
vieții.Aproximativ 0,05% din totalul populației din Statele Unite este tratată pentru
schizofrenie intr-un singur an.35

Majoritatea schizofreniilor se manifestă între pubertate și începutul celui de-al


patrulea deceniu din viață, cu o incidență maximă intre 20 si 25 de ani.Îmbolnavirile înaintea
pubertații nu depășesc 1% din cazuri, 70% din schizofrenii debutează pînă la 30 de ani, iar
90% din totalul lor pînă la 35 de ani.Între 32 și 45 de ani, incidența cazurilor scade
considerabil.33

Schizofrenia este la fel de răspândită la bărbați și la femei.Cele două genuri se


deosebesc însă prin debutul si evoluția bolii.Debutul este mai devreme la bărbați decât la
femei , dacă jumătate dintre bărbații care ajung la spital cu schizofrenie au vârsta sub 25 de
ani, la femei doar o treime dintre ele ajung la spital la o varstă mai mică de 25 de ani. Valorile
cele mai întâlnite pentru debutul bolii la bărbați sunt intre 10 și 25 de ani, iar la femei debutul
cel mai des întâlnit este intre 25 și 35 de ani.35

6
Informații detaliate lipsesc, însă tulburarea schizoafectivă pare a fi mai puțin
frecventă decât schizofrenia.3 Prevalența tulburării schizoafective este mai mică de 1%,
eventual încadrându-se în intervalul de 0,5-0,8 %.35 Tulburarea schizoafectivă,tipul bipolar,
poate fi mai frecventă la adulții tineri, pe când tulburarea schizoafectivă-tipul depresiv, poate
fi mai frecventă la adulții mai în vârstă. În comparație cu schizofrenia, tulburarea
schizoafectivă survine probabil mai frecvent la femei.3 Vârsta de debut pentru femei este mai
târziu decât cea pentru bărbați, la fel ca în schizofrenie.Bărbații cu tulburare schizoafectivă
sunt susceptibili de a manifesta un comportament antisocial și aplatizarea afectivității.35

2.Mortalitatea și morbiditatea

Rata de mortatilitate în schizofrenie este mai mare în general pentru populațiile în


curs de dezvoltare decăt în țarile dezvoltate. Durata de viață scade cu 10-20 de ani, iar
persoanele cu schizofrenie au o rată de mortalitate de 2-3 ori mai mare față de o persoană
perfect sănătoasă.Cauzele decesului includ suicidul, accidente, violențe precum si boli
medicamentoase.Riscul de suicid pentru persoanele cu schizofrenie este de aproximativ 5% și
are loc la începutul bolii sau în timpul unor stări de depresie.Riscul de suicid la pacienții cu
tulburare schizoafectivă este comparabil cu cel existent la persoanele care suferă de tulburare
depresivă majoră.7

Rata de morbiditate a schizofrenilor este mai crescută decât cea a populației


generale, de 1,6 ori la femei si de 1,9 ori la bărbați.Rata de morbiditate este mai scăzută însă
față de alte afectiuni psihice (nevroze, psihoze afective, psihopatii).Factorii care influențează
morbiditatea schizofreniei se referă la mai multe aspecte.7

3. Factori de risc

Schizofrenia afectivă este principala boală endogenă determinată multifactorial,


principalii factori de risc incriminați în apariția acestei tulburări neuropsihiatrice fiind
interacțiunea dintre factorii genetici și factorii de mediu.

7
a) Factorii genetici

Există o mare contribuție a factorilor genetici în determinarea schizofreniei, cu toate


că cele mai multe persoane diagnosticate cu schizofrenie nu au istoric familial de psihoză.
Susceptibilitatea nu este conferită de un spectru de alele cu risc, comune și rare, ci fiecare
alelă contribuie într-o mică fracțiune la variația totală a populației.Alelele cu risc identificate
până în prezent sunt, de asemenea, asociate cu alte tulburări psihice precum tulburarea
bipolară, depresia și alte tulburări din spectrul autismului.1

Studiile efectuate pe familii, gemeni și adoptați au demonstrat că riscul de a dezvolta


schizofrenie sau tulburare schizoafectivă la rudele biologice de gradul I al indivizilor este de
zece ori mai mare decât cel al populației generale.Schizofrenia apare la aproximativ 2% din
rudele de gradul III ale unui individ cu schizofrenie, 2-6% la rudele de gradul II și 6-17% la
rudele de gradul I.8

Deși multe date sugerează importanța factorilor genetici în etiologia tulburării


schizoafective, existența unei rate discordante considerabile între gemenii monozigoți, de doar
50%, indică și importanța factorilor de mediu.3

b) Factorii de mediu

Așa cum s-a discutat mai devreme, factorii de mediu joacă un rol important în
dezvoltarea schizofreniei afective.

Complicațiile cu hipoxie din timpul perioadei de gestație și cele din timpul nașterii
sunt asociate cu un risc mai mare de schizofrenie afectivă pentru fătul în curs de dezvoltare.În
plus, alte adversități prenatale și perinatale precum stressul, infecțiile, malnutriția și diabetul
matern au fost legate cu schizofrenia și tulburările de dispoziție.12

Datele epidemiologice arată o incidență ridicată a schizofreniei dupa expunerea


maternă la infecții cu Haemophillus Influenzae, cu virusul Rubeolic, virusul Herpes Simplex
tip 2, virusul gripal, Toxoplasma gondii. Studiile inițiale au găsit un risc crescut de
schizofrenie la copiii născuți în timpul lunilor de iarnă și de primăvară, potențial reflectorizant
al infecțiilor respiratorii, precum și al nașterilor în mediul urban, în cazul în care infecțiile se
pot răspândi mai rapid.16

8
Malnutriția prenatală și perinatală pot modifica dezvoltarea creierului prin
mecanisme fiziologice care sunt implicate în schizofrenie. Ca de exemplu deficitul de fier,
vitamina A, B6, B12, D, C matern determină diminuarea mielinizării.7

Expunerile care au loc in timpul copilăriei si adolescenței, cum ar fi abuzul de


substanțe, creșterea într-un mediu urban, factori socio-economici și culturali precari,
migrarea, traumele și poziția într-un grup minoritar au fost de asemenea legate de
schizofrenie.16

Prevalența pe viață a oricărui abuz de droguri, precum canabisul este de multe


ori mai mare de 50%. Indivizii consumatori de canabis, în mod regulat, sunt de 6 ori mai
predispuși în a dobândi schizofrenie comparativ cu cei care nu au consumat niciodată.Pentru
toate abuzurile de medicamentele, abuzul este asociat cu nivelurile de trai mai sărace.15 Într-
un studiu pe populație, prevalența consumului de alcool în cadrul schizofreniei a fost de
40%.Abuzul de alcool sporește riscul spitalizării și apariției simptomelor psihotice.35

Morgan și Fisher în 2007 , într- o trecere în revistă a mai multor studii , au


raportat că subiecții cu tulburări psihotice au fost mai susceptibili de a avea traume in
copilarie . Cu toate că lucrarea a fost importantă , studiile revizuite au avut anumite limite .
Autorii nu au controlat diferitele tipuri de abuz (de exemplu, fizică , sexuală , psihologică ),
iar studiile au avut în general un număr mic de subiecți.7

9
IV.Etiopatogenie

Cauzele tulburării schizoafective sunt necunoscute.Tulburarea poate fi un tip de


schizofrenie, un tip de tulburare de dispoziție sau exprimarea simultană a fiecăruia.Tulburarea
schizoafectivă poate fi, de asemenea, un al treilea tip distinct de psihoză, unul care nu are
legătură nici cu schizofrenia nici cu tulburările de dispoziție.Cea mai probabilă posibilitate
este că tulburarea schizoafectivă este un grup eterogen de tulburări care să cuprindă toate
aceste variante.Studiile concepute pentru a explora etiologia tulburării schizoafective au
examinat istoricul familiilor, markerii biologici, răspunsurile la tratament pe termen scurt,
precum și rezultatele pe termen lung. 35

Predispoziția genetică a schizofreniei a fost demonstrată de studiile efectuate pe


familie, frați gemeni sau copii adoptivi.În timp ce factorii genetici contribuie la declanșarea
mecanismelor fundamentale sau a predispoziției la tulburarea schizoafectivă, influențele
suplimentare care includ factorii de mediu sunt, în mod cert, implicate în manifestarea
completă a simptomatologiei bolii.

1.Factorii genetici

O contribuție genetică este certă în marea majoritate a cazurilor de tulburare


schizoafectivă, precum și variația tipurilor de schizofrenie se datorează efectelor aditive a
geneticii. Probabilitatea unei persoane care are schizofrenie afectivă este corelată cu gradul de
apropiere a relației cu o rudă afectată. În cazul gemenilor monozigoți care au dotare genetică
identică, există o rată de concordanță de aproximativ 50% pentru această afecțiune. Rata de
concordanță a apariției schizofreniei afective este de patru pană la cinci ori mai mare la
gemenii dizigoți sau la alte rude de gradul I .35

Cele mai multe studii au luat în considerare ca pacienții cu tulburare schizoafectivă


să fie un grup omogen,dar studii recente au examinat tipurile bipolare și depresive ale
tulburării separat. Deși o mare parte a cercetărilor genetice pe familii în tulburarea
schizoafectivă se bazează pe premisa că schizofrenia și tulburările de dispoziție sunt entități
complet separate, unele date indică faptul că acestea pot fi legate genetic.Modificările la
nivelul genei 1 (Disc 1) în schizofrenie, localizată pe cromozomul 1q42, sugerează posibila
implicare a sa în tulburarea schizoafectivă precum și tulburarea bipolară.36

10
2.Factorii neurobiochimici

În oarecare legătură cu factorii endocrini apare multitudinea de modificări


biochimice întâlnite în schizofrenie și care au dus la elaborarea unor ipoteze etiopatogenetice
a acesteia.

Cea mai simplă teorie pentru apariția schizofreniei afective este reprezentată de
activitatea dopaminergică prea mare.Eliberarea dopaminei în exces la pacienții cu
schizofrenie și tulburări de dispoziție a fost legată de severitatea simptomelor psihotice
pozitive.S-a observat o creștere a concentrației de dopamină în amigdală, scăderea densității
transportorului de dopamină și creșterea numărului dopaminei de tipul 4.35

Aminoacidul γ – aminobutiric principalul neutrotransmițator cu rol inhibitor este


implicat în fiziopatologia schizofreniei afective bazată pe descoperirea că unii pacienți cu
schizofrenie au o pierdere de neuroni GABA-ergici in hipocampus.17

Excesul de serotonină poate avea atat efecte pozitive cât și negative în tulburarea
schizoafectivă. Activitatea antagonistului de serotonină a clozapinei în sinergism cu alte
antipsihotice de a doua generație s-au dovedit eficace în a reduce simptomele pozitive la
pacienții cronici.

3.Neuropatologia

Schizofrenia este corelată cu diferențe între structurile cerebrale, acestea sunt


prezente în 40-50% din cazuri atunci când are loc un moment acut de psihoză. Diferite studii
care se referă la teste neuropsihologice precum și obținerea de imagini a creierului cu
dispozitive cum ar fi fMRI si PET au arătat că aceste diferențe au apărut în lobii frontali,
hipocampus și lobii temporali.Pierderea volumului creierului la schizofrenici rezultă din
densitatea redusă a axonilor, dendritelor și a sinapselor care mediază funcțiile asociative ale
creierului.17

Studiile neurofiziologice nu au demonstrat o reducere a numărului de neuroni, ci o


scădere a dimensiunilor acestora.Anomaliile de citoarhitectură includ modificarea orientării
celulelor și diminuarea structurilor sinaptice.Au fost semnalate modificări ale proteinei 2
11
asociate microtubulilor(MAP2), proteinei 43 asociate creșterii(GAP-43), proteinei 95 asociate
densităților postsinaptice (PSD5) si reelinei.13

Ventriculii cerebrali au fost supuși unei tomografii computerizate și a fost


raportată o reducere a volumului cortical precum și o reducere a materiei cenușii corticale în
primele etape ale bolii.35

4.Factori neurometabolici

Studiile utilizând spectroscopia de rezonanță magnetică, o tehnică care măsoară


concentrația de molecule specifice din creier, a constatat că pacienții cu schizofrenie afectivă
au avut niveluri mai scăzute de fosfomonoester și fosfat anorganic și niveluri mai ridicate de
fosfodiester. Mai mult, concentrațiile de aspartat N-acetil, un marker de neuroni, au fost mai
mici în hipocampus și lobii frontali.35

5.Modificări electrice

Studiile pe electroencefalogramă indică faptul că mulți pacienți cu schizofrenie


afectivă au o sensibilitate crescută la procedurile de activare (activitatea Spike după privare de
somn), a scăzut activitatea alfa și a crescut activitatea teta și delta cu o posibilă creștere a
manifestărilor epileptice decăt în mod normal. Pacienții cu schizofrenie afectivă suferă
deasemenea de o incapacitate de a percepe sunetele și sunt extrem de sensibili la zgomotul de
fond, lucruri ce pot fi un factor în producerea halucinațiilor auditive.35

6.Factori neuroimunologici

Anomaliile imunologice care au fost evidențiate la pacienții cu schizofrenie includ


scăderea producției de celule interleukine T 2, un număr redus și o capacitate micșorată de
reacție a limfocitelor periferice precum și o reactivitate celulară si umorală anormală a
neuronilor.5

S-a demonstrat prin date epidemiologice că există o incidență ridicată a schizofreniei


după o expunere prenatală la gripă in timpul mai multor epidemii ale bolii. Cu toate acestea,

12
incapacitatea de a detecta probe genetice ale infecției virale reduce semnificația tuturor
datelor circumstanțiale.35

7.Factori neuroendocrinologici

Raritatea tulburării schizoafective înainte de pubertate și creșterea incidenței ei în


această perioadă, post-partum și climax au pus problema participării sistemului endocrin în
apariția bolii.În cercetările asupra disfuncțiilor endocrine s-au dovedit modificări afective și
comportamentale schizofrenice fără să se poată preciza însă participarea lor
etiopatogenică.Faptul că tabloul psihopatologic în marile sindroame endocrine nu prezintă
asemănări cu schizofrenia, pledează împotriva determinismului etiologic endocrin.6

8.Mecanisme psihologice

Numeroase mecanisme psihologice sunt considerate a fi implicate în apariția și


persistența schizofreniei afective. Au fost identificate devieri cognitive în situații de stress la
persoanele care suferă de schizofrenie sau care prezintă riscul de a se imbolnăvi.
Componentele cognitive reflectă deficite neurocognitive cum ar fi pierderi de memorie și stări
de confuzie.

Pacienții diagnosticați cu schizofrenie afectivă sunt reactivi din punct de vedere


emoțional, în particular față de stimuli de stress, iar această sensibilitate poate fi cauza
vulnerabilității față de simptome sau a apariției tulburării.6

Sigmund Freud a postulat că schizofrenia și tulburările de dispoziție au rezultat în


urma opririi timpurii a dezvoltării în viață cu defecte în dezvoltarea ego-ului, astfel s-a
demonstrat că aceste defecte au contribuit la apariția simptomelor de schizofrenie și a
modificărilor stărilor de spirit. Dezintegrarea ego-ului duce la afectarea interpretării realității
precum și la agresiune și deficiențe sexuale.35

13
V.Manifestări clinice

1. Tablou clinic

O discuție asupra semnelor și simptomelor clinice ale schizofreniei afective ridică


trei probleme-cheie.În primul rând, niciun semn clinic sau simptom nu este patognomonic
pentru tulburarea schizoafectivă, ci fiecare poate să apară și în alte tulburări psihiatrice sau
neurologice.De aceea, istoricul pacientului este esențial pentru diagnosticul de schizofrenie
afectivă, deoarece acesta nu se poate baza doar pe rezultatele unui examen al statusului
mental, care pot varia.În al doilea rând, simptomele acestei afecțiuni se pot schimba în
timp.De exemplu, un pacient poate avea halucinații intermitente sau simptome semnificative
ale unei tulburări de dispoziție care pot să apară și să dispară.În al treilea rând, medicii trebuie
să ia în considerare nivelul pacientului educațional, capacitatea intelectuală, precum și
apartenența culturală.O capacitate scăzută de a înțelege concepte abstracte, de exemplu, poate
reflecta educația sau inteligența pacientului.35

Tabloul clinic al tulburării schizoafective este dominat de o discordanță în planul


afectivității prin prezența sindromului maniacal sau depresiv la care se adaugă elemente ale
sindromului disociativ sau delirant prin prezența simptomelor psihotice caracteristice
schizofreniei.

Tulburările de dispoziție

Elementul esențial al tulburării schizoafective îl constituie o perioadă neîntreruptă


de maladie în cursul căreia, la un moment dat, există un episod depresiv major, maniacal sau
mixt, prezent o porțiune substanțială de timp din durata totală a afecțiunii.Apariția unui episod
poate fi declanșată de factori ambientali și de condiții stressante.1

14
A. Sindromul maniacal

Un episod maniacal se definește prin prezența pe o perioadă distinctă de timp a unei


dispoziții expansive sau iritabile.Pentru a fi luată în considerare, minimum timpului de
manifestare este de o săptămână.Componentele definitorii ale sindromului maniacal sunt
dispoziția euforică, accelerarea proceselor de gândire și excitație psihomotorie la care se
adaugă o serie de simptome de expresie somatică.Perturbarea de dispoziție trebuie să fie
acompaniată de cel puțin 3 simptome adiționale dintr-o listă care include stima de sine
exagerată sau grandoarea, scăderea necesității de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei,
distractibilitatea, implicarea excesivă în activități plăcute cu un înalt potențial de consecințe
indezirabile.1

Dispoziția euforică este caracterizată prin bucuria de a trăi, optimism debordant,


sentimente de omnipotență și încredere nelimitată în forțele proprii.Toate acestea se însoțesc
aproape întotdeauna de o vie excitație erotică, contrastând uneori cu comportamentul anterior
al subiectului, cu vârsta sau datele biologice obiective.36

Accelerarea proceselor gândirii se manifestă prin tahipsihie, accelerarea


reprezentărilor mentale, fuga de idei, cu asociații de idei superficiale prin asonanță exprimate
în jocuri de cuvinte și tendință la o versificare de natură simplistă.Atenția voluntară fiind
perturbată, iar cea spontană și distributivă foarte active întrețin fuga de idei, succesiunea
rapidă de reprezentări și rememorări fiind caracterizate prin hipoprosexie cu aparentă
hiperprosexie spontană. Exaltarea imaginitivă dă naștere unor adevărate producții
pseudodelirante – idei de invenție, de grandoare, mistice, în care bolnavul nu crede cu
seriozitate.2

Desincronizarea față de timpul real se manifestă la maniacali prin trăirea doar în


prezent, care se limitează la un contact foarte superficial pe care-l stabilește cu realitatea.

Excitația psihomotorie se manifestă printr-o nevoie imperioasă de activitate,


interesul de a se implica în mai multe domenii, dar fără a avea consecvența necesară
finalizării lor și prin scăderea necesității de somn.Activitatea maniacului are un caracter ludic-
gesticulează, râde, aplaudă, cântă, găsindu-și parteneri de joc în ambianța apropiată.În cadrul
acestei activități dezordonate, se poate ajunge uneori la acte periculoase pentru bolnav sau
anturaj, iar atunci când excitația atinge paroxismul, comportamentul devine primitiv și
agresiv.

15
Deși dispoziția expansivă este caracteristică episodului maniacal, se poate produce o
glisare, uneori în mod alternativ, spre o dispoziție iritabilă determinând o labilitate
emoțională, trecând rapid de la bucurie la stări de plâns, furie și chiar agresivitate.2

Simptomele auxiliare de expresie somatică, precum dezinhibiția instinctuală se


traduce prin bulimie, polidipsie și insomnie.Agitația se însoțește de scădere ponderală și
hipertermie și de o creștere a rezistenței la frig și oboseală.Hipersalivația și hipersudorația
sunt constante, iar la femei frecvent se constată prezența amenoreei.

B. Sindromul depresiv

Tulburarea afectivă depresivă se caracterizează printr-o scădere a dispoziției, o


reducere a energiei și o diminuare a activității și funcționalității globale.Pentru diagnosticul de
episod depresiv major ,simptomatologia trebuie să persiste la aceeași intensitate cel puțin
două săptămâni. Evoluția bolii este ciclică, cu perioade de remisiune parțială sau completă.10

Dispoziția depresivă, tristă este trăită ca o pierdere a sentimentelor, golire și


neliniște interioară și este persistentă pe tot parcursul zilei, manifestată în fiecare zi pe o
perioadă mai lungă.Intensitatea depresiei poate fi resimțită, uneori ca „o durere morală” sau ca
„o tristețe vitală”.

Încetinirea proceselor gândirii este exprimată de mono-ideism, incapacitate


decizională, conținut depresiv, ruminații.Scăderea stimei de sine și a încrederii în sine, poate
lua forma unei ideații de devalorizare, culpabilitate, idei delirante cu caracter de autoacuzare,
inutilitate.Lentoarea psihomotorie este caracterizată de încetinirea mișcărilor, scăderea
expresiei și mobilității mimice, dificultate de verbalizare, tendința de a se complace în
activități fără scop.Scăderea activității este întreținută de o stare de astenie, de oboseală, chiar
după un efort minim și de o diminuare a aptitudinii de concentrare a atenției.10

În cazurile grave se poate remarca chiar o inhibiție psihomotorie evidentă pentru


anturaj, cu care comunicarea se realizează din ce în ce mai dificil.În cazurile cu o evoluție
avansată, fără terapie corespunzătoare, se poate ajunge la stări stupuroase, cu imposibilitate
totală de activitate, comunicare și alimentare.10

16
Simptomele auxiliare de expresie somatică se traduc printr-o tulburare a vitalității-
astenie, lipsă de vigoare fizică, insomnii, anorexie și scădere în greutate, tulburări ale
dinamicii sexuale.31

Un episod depresiv major poate evolua însoțit de halucinații, idei delirante


congruente sau nu cu dispoziția, sau inhibiție psihomotorie marcată, conducând la
menționarea specifică a diagnosticului de episod depresiv major cu simptome psihotice.10

În tulburarea schizoafectivă este caracteristică depresia de intensitate psihotică,


când fiecare din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maximă,
modificând personalitatea și comportamentul în sens psihotic.23

Dispoziția depresivă este trăită ca un vid, ca o lipsă totală a contactului și


rezonanței afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros și îl determină la pierderea
interesului pentru lucruri și oameni.Încetinirea proceselor gândirii se manifestă prin
bradipsihie și sărăcire a conținutului ideativ, prin incapacitate de evocare și de sinteză,
hipoprosexie, imaginație redusă și hipermnezie selectivă.Scăderea performanțelor
intelectuale, prezența anesteziei psihice îi generează depresivului sentimente de
autodepreciere și durere morală. Ca urmare a dispoziției triste , a sentimentelor de descurajare
și a ideilor de devalorizare și vinovăție, foarte frecvent apar și idei recurente despre moarte și
tentația suicidului ca soluție finală a suferinței psihice prin care trece persoana depresivă.
Riscul suicidar se conturează, astfel ca simptom major al episodului depresiv.El apare
inevitabil, fapt confirmat de numeroasele tentative de suicid care marchează evoluția celor
mai multe cazuri de depresie.10

Tulburări psihotice- schizofrenice


Pentru stabilirea diagnosticului de tulburare schizoafectivă, sindromului maniacal
sau depresiv, pacienților li se adaugă și manifestări schizofrenice.

Studiile de prezentare clinică a schizofreniei au grupat simptomele în două


categorii:pozitive și negative.

Simptomele pozitive includ: halucinații, iluzii, comportament dezorganizat precum


și dificultăți în vorbire.6 Simptomele pozitive sunt comportamente psihotice care nu sunt

17
observate la oameni sănătoși.Persoanele cu aceste simptome pierd contactul cu realitatea,
uneori aceste manifestări fiind severe, iar în alte momente pot fi greu de observat.

Simptomele negative se prezintă ca deficiențe ale răspunsurilor emoționale normale


sau ale altor procese de gândire si răspund mai puțin la medicamente6. Simptomele includ:
aplatizare afectivă, apatie, anhedonie, retragerea socială, lipsa motivației și a energiei și o
lipsă a nevoiei de convorbire cu persoanele apropiate23.

La fel ca simptomele negative, simptomele cognitive pot fi dificil de recunoscut.De


multe ori ele ies în evidență cand se efectuează alte teste. Simptomele cognitive includ: slabă
funcționare executivă( abilitatea de a întelege informațiile și de a le folosi în a lua decizii),
probleme de focalizare sau de a fi atent, probleme în abilitatea de a utiliza informații imediat
după învățarea acestora.22

Tabloul psihopatologic al schizofreniei poate fi investigat prin examinarea


următoarelor funcții: aspectul exterior, comportamentul și expresia, tulburări perceptuale,
tulburări afective, tulburări de gândire, tulburări de atenție, tulburări de memorie, tulburări de
limbaj, tulburări de conștiință, tulburări de personalitate precum și tulburările somatice și
somatopsihice.

a) Aspectul general, comportamentul și expresia.

Comportamentul bolnavului pare lipsit de interes și inițiativă, detașat de realitate și de


preocupările sale până atunci obișnuite și pot prezenta semne precum mutism, negativism,
flexibilitate ceroasă dar pot fi și gălăgioși, teatrali,agitați și cu reacții impulsive de violență,
sexuale , agresivitate, automutilare sau sinucidere. 30

b) Tulburări de percepție

Halucinațiile sunt de cele mai multe ori auditive sub forma unor voci amenințătoare,
cu un conținut obscen, acuzătoare sau jignitoare35. Pseudohalucinațiile se manifestă ca voci
interioare de sonorizare a gândurilor.O deosebită importanță o au halucinațiile corporale
(haptice, kinestezice, cenestezice), mai ales când sunt insoțite de trăirea provocării din afară
(raporturi sexuale forțate, existența unor paraziți cu localizări diferite, inversarea sau
înlocuirea organelor). Halucinațiile vizuale sunt comune, iar cele tactile, olfactive și
halucinațiile gustative sunt mai greu de întâlnit și nu au particularități deosebite.

18
Persoanele cu schizofrenie ,deasemenea, pot avea iluzii care par bizare.Acestea pot fi
de persecuție (cred că alții ar vrea să îl urmărească,să îl fure), de grandiozitate ( cred ca el este
Dumnezeu sau o personalitate celebră), de referință ( cred ca undele electromagnetice ale tv-
ului îi citesc gândurile sau le transmit un mesaj).32 Iluziile pot să apară la pacienții cu
schizofrenie atât în timpul fazelor active și perioada prodormală precum și în perioadele de
remisiune.

c) Tulburări afective

Caracteristic schizofreniei din punct de vedere al afectivității este ambivalența afectivă


reprezentată de descompunerea într-o serie de tendințe contradictorii a sentimentelor care-și
pierd caracterul global, direct și simplu.Bizareria afectivă corespunde paratimiei,adică unor
manifestări afective paradoxale și uluitoare (inversiunea afectivă).

Două simptome afective comune în schizofrenie sunt reduse de reacția emoțională,


uneori atât de severe încât se poate justifica eticheta de anhedonie.Pot apărea excese de
hiperactivitate inadecvate cu extreme de furie, fericire sau anxietate.

d) Tulburări de gândire

Tulburările de gândire pot fi evidențiate în simptome care atestă o predominanță a


desfășurării gândirii și a conținutului gândirii.

Desfășurarea gândirii este peturbată în schizofrenie sub formă de incoerență, care


poate ajunge pâna la delir, prin alterarea relației logice dintre idei și a structurii
sintetice33.Indiferența chiar și în formă avansată, se desfășoară pe fondul unei conștiințe clare
și poate oscila cu perioada fără tulburări ale asociației de idei, mai ales când bolnavului i se
solicită relații scurte, directe și concrete.32

Tulburările ale conținutului gândirii reflectă ideile pacientului, convingerile precum


si interpretarea stimulilor.Delirul este exemplul cel mai evident al unei tulburări a conținutului
gândirii.Delirul se poate întâlni in trei forme:dispoziția delirantă, intuiția delirantă și percepția
delirantă iar schizofrenicul iși poate asuma forme persecutorii, grandioase, religioase sau
somatice.Pacienții pot avea o preocupare intensă cu idei ezoterice, abstracte, simbolice,
psihologice sau filosofice.35

19
e) Tulburări de memorie

Tulburările de memorie sunt nespecifice pentru schizofrenici și constau în hipomnezie


de fixare ca urmare a lipsei de interes față de realitate, importante de menționat fiind
halucinațiile de memorie.În unele forme hebefrenice, paranoide și maniacale atipice pot
apărea fenomene de hipermnezie.31

f) Tulburări de atenție

Tulburările de atenție apar la examenul clinic sub forma unei hipoprosexii voluntare și
involuntare, care decurg din ștergerea interesului față de ambianță, cu rupere de realitate prin
predominanța relativă sau absolută a trăirilor subiective.31

Deficitul de concentrare și închiderea în sine fac dificilă desfășurarea unei activități și


diminuează eficiența performanțelor psihologice fără a fi vorba de o deteriorare organică.

g) Tulburări de limbaj

În formele ușoare limbajul nu prezintă tulburări, bolnavul exprimandu-și în vorbire și


în scris gândurile normale sau patologice la fel ca un om sănătos.În majoritatea cazurilor însă,
limbajul vorbit și scris prezintă tulburări ce se corelează cu cele ale celorlalte funcții psihice,
mai ales ale gândirii.

Schizofrenicii pot vorbi mult, neîntrerupt și nu cu scopul de a comunica cu cei din


jur, ci pentru că este indiferent de reacția acestora.Exacerbarea maximă a acestei tulburări este
cunoscută sub denumirea de verbigerație și constă în repetarea monotonă, fără sens a unor
părți de propoziții sau propoziții.Opusul acestui fenomen este mutismul, formă verbală a
negativismului, în care uneori bolnavul acceptă să răspundă în scris.33

h) Tulburări ale conștienței

În toate tablourile clinice ale schizofreniei tipice, tulburarea de conștiință se


caracterizează prin conservarea clarității sale, ceea ce servește după unii autori ca element de
diagnostic diferențial32.Bolnavului îi trec prin fața ochilor scene fantastice, la care el participă
afectiv intens, trece prin ele cu conștiința răspunderii, dar comportamentul lui exterior
corespunde unei stupori.Amintirile conținutului stărilor oneiroide este însă foarte bună33.

20
i) Tulburări de personalitate

Tulburările de personalitate în schizofrenie cuprind simptomele de depersonalizare și


de derealizare.

Depersonalizarea se manifestă și este trăită de bolnav ca o stare particulară în care


ideile și acțiunile proprii sunt resimțite ca fiind produse sau influențate de către alții, astfel
acesta suferă o piedere a apartenenței la Eu, au dubii asupra identității propriei persoane, fiind
o caracteristică importantă în cazul depersonalizării.31

Derealizarea constituie, față de tulburările conștiinței Eu-lui, cealaltă latură a


tulburărilor conștiinței personalității. Principala modificare patologică o prezintă delirul
primar asupra reflectării lumii exterioare, mai ales sub aspectul dispoziției delirante.Deosebit
de relevantă apare în acest context incorigibilitatea trăirilor delirante.33 Lumea din jur pare
schimbată, ostilă și în consecință, pacientul se retrage din lumea reală și se concentrează
asupra propriei realități, dominate de idei ilogice și egocentrism.10

j) Tulburari somatice

La examinarea clinică, putem observa deseori la bolnavii schizofreni oscilații


ponderale, oscilații ale pulsului, pielea seboreică, extremitățile reci si cianotice, scăderea
indicelui oscilometric, retenții de urină, deficite sexuale, pupile midriatice și lipsa reflexelor
pupilare, hipoestezie periferică.

2. Forme clinice

Subtipurile de tulburare schizoafectivă sunt definite prin simptomatologia


predominantă în timpul evaluării clinice și deși DSM-V nu mai utilează această clasificare,
acestea sunt enumerate în cea de-a 10-a revizuire a Clasificării Statistice a Organizației
Internaționale a Bolilor și problemelor legate de sănătate (ICD-10).Ele sunt incluse în acest
text deoarece au o importantă semnificație clinică și încă sunt utilizate de către cei mai mulți
medici în Statele Unite și în întreaga lume pentru a descrie fenomenologia schizofreniei
afective.25

Diagnosticul unui anumit subtip se bazează pe tabloul clinic din acel moment al evaluării, dar
simptomele se pot modifica în timp, contribuind la stabilirea unui nou diagnostic.

21
Tulburarea schizoafectivă de tip maniacal
Este o tulburare în care simptomele schizofrenice și maniacale sunt ambele
proeminente în același episod al bolii.Anormalitatea dispoziției ia de obicei forma elației,
însoțită de o stimă de sine crescută și de idei de grandoare, dar uneori excitația sau
iritabilitatea sunt mai evidente și însoțite de comportament agresiv și idei persecutorii.În
ambele cazuri, există o energie crescută, hiperactivitate, concentrare deteriorată și o pierdere a
inhibiției sociale normale.Pot fi prezente deliruri de referință, grandoare sau persecuție, dar
alte simptome schizofrenice tipice sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului.O chestionare
atentă este necesară pentru a stabili dacă pacientul trăiește într-adevăr aceste fenomene
morbide și nu glumește sau vorbește metaforic.28

Tulburările schizoafective de tip maniacal sunt de obicei psihoze floride cu debut


acut, dar, deși comportamentul e adesea grosier perturbat, o vindecare completă are loc, de
regulă, în câteva săptămâni.Această categorie trebuie folosită pentru episoadele singulare
schizoafective de tip maniacal și pentru tulburările recurente în care majoritatea episoadelor
sunt schizoafective de tip maniacal.

Tulburarea schizoafectivă de tip depresiv

Este o tulburare în care simptomele schizofrenice și depresive sunt ambele


proeminente în același episod al bolii.Deprimarea dispoziției este, de obicei, însoțită de mai
multe simptome depresive caracteristice sau de anormalități comportamentale, cum ar fi
lentoarea, insomnia, pierderea energiei, apetitului sau a greutății, reducerea intereselor,
afectarea concentrării, culpabilitate, sentimente de disperare și gânduri suicidare.În același
timp, sau în cadrul aceluiași episod, sunt prezente alte simptome tipic schizofrenice.El poate fi
convins că este spionat sau că se complotează împotriva lui, acest fapt nefiind justificat de
propriul său comportament.Aude voci care nu sunt numai desfăimătoare sau acuzatoare, ci
vorbesc despre omorârea lui, sau discută între ele comportamentul subiectului.28

Episoadele schizoafective de tip depresiv sunt, de obicei, mai puțin floride și


alarmante decât episoadele schizoafective de tip maniacal, dar ele tind să dureze mai mult

22
timp și prognosticul este mai puțin favorabil.Deși majoritatea pacienților se vindecă complet,
unii dezvoltă un defect schizofrenic.

Tulburare schizoafectivă de tip mixt

Un episod mixt se caracterizează printr-o perioadă de timp, durând cel puțin o


săptămână, în care sunt satisfăcute atât criteriile pentru episodul maniacal, cât și pentru
episodul depresiv, aproape în fiecare zi.Individul experientează rapid dispoziții alternante(
tristețe, euforie, iritabilitate) acompaniate de simptome ale episodului maniacal și episodului
depresiv.1

Diagnosticul de tulburare schizoafectivă de tip mixt este stabilit în cazul în care


simptomele de schizofrenie coexistă cu cele specifice tulburării afective bipolare de tip mixt,
adică simptome de depresie și manie în același episod.

Tulburarea schizoafectivă de tip mixt prezintă un prognostic mai bun, deși este
caracterizată prin prezența unor simptome psihotice mai floride, cu debut brusc, asociate cu
tulburări severe de comportament.Recuperarea este bună, în câteva săptămâni, comparativ cu
tulburarea schizoafectivă de tip depresiv.

23
VI.Diagnostic pozitiv

Diagnosticul schizofreniei afective se face în raport cu etapa de dezvoltare a bolii


și particularitățile tabloului psihopatologic al fiecărui caz așa cum se înțelege din evoluția și
descrierea formelor clinice.32 Diagnosticul de tulburare schizoafectivă este stabilit după o serie
de evaluări precum un interviu psihiatric, istoricul pacientului, observații asupra stării
medicale. Clinicianul trebuie să stabilească cu exactitate diagnosticul de boală afectivă,
asigurându-se că îndeplinește criteriile, fie ale unui episod maniacal sau ale unui episod
depresiv și, de asemenea, este important să stabilească cu exactitate și perioada de timp a
fiecărui episod.35

Criterii de diagnostic DSM-V

A. O perioadă neîntreruptă de maladie în cursul căreia, la un moment dat există, fie un


episod depresiv major, un episod maniacal, ori un episod mixt, concomitent cu
simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie.
Notă: Episodul depresiv major trebuie să includă criteriul A1- dispoziție depresivă
Criteriul A pentru schizofrenie:- prezența a două sau mai multe simptome
caracteristice: - idei delirante
- halucinații
- limbaj dezorganizat
- comportament catatonic sau flagrant dezorganizat
- simptome negative precum aplatizare afectivă, alogie sau avoliție
B. În cursul aceleiași perioade de maladie, au existat idei delirante sau halucinații timp de
cel puțin 2 săptămâni în absența unor simptome afective proeminente.
C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o porțiune
substanțială din durata totală a perioadelor activă și reziduală ale maladiei.
D. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (abuzul de
droguri sau medicamente) ori unei condiții medicale generale.

24
De specificat tipul:
Tip bipolar: dacă perturbarea include un episod maniacal sau mixt (ori un episod
maniacal sau un episod mixt și episoade depresive majore)
Tip depresiv: dacă perturbarea include numai episoade depresive majore.

A se preciza dacă:
Tulburarea schizoafectivă este asociată cu simptome catatonice pentru a indica
prezența catatoniei comorbide.

A se preciza dacă: Următoarele criterii vor fi utilizate doar în cazul unei


tulburări schizoafective, după o perioadă de 1 an și dacă nu sunt în contradicție cu
criteriile de diagnostic în curs.
a) Primul episod, episodul acut curent – prima manifestare a tulburării ce îndeplinește
criteriile de diagnostic privind simptomele și perioada de timp.Episodul acut este o
perioadă de timp în care sunt îndeplinite simptomele specifice.
b) Primul episod, în prezent în remisie parțială - remiterea parțială este o perioadă de
ameliorare a simptomelor după un episod acut anterior în care criteriile de
diagnostic sunt parțial îndeplinite.
c) Primul episod, în prezent în remisie completă – remiterea completă este perioada
după un episod anterior în timpul căreia nu este prezent niciun simptom specific
tulburării.
d) Episoade multiple, cu episod acut curent – episoadele multiple pot fi determinate
după minimum 2 episoade (adică, după un prim episod, o remitere și minimum o
recidivă)
e) Episoade multiple, în prezent în remisie parțială
f) Episoade multiple, în prezent în remisie completă
g) Continuu - simptomele specifice ce îndeplinesc criteriile de diagnostic ale
tulburării sunt prezente în cea mai mare parte a cursului bolii
h) Nespecificată

Se specifică severitatea curentă

Severitatea este explorată printr-o evaluare cantitativă a simptomelor primare de


psihoză, inclusiv iluzii, halucinații, vorbire dezorganizată, comportament anormal, agitație
psihomotorie și simptome negative.1
25
Criterii de diagnostic ICD-10

Un diagnostic de tulburare schizoafectivă trebuie pus numai atunci când ambele


tipuri de simptome schizofrenice și afective sunt predominante simultan, sau fiecare
predomină câteva zile, în cadrul aceluiași episod al bolii și ca o consecință, episodul nu
întrunește criteriile nici pentru schizofrenie, nici pentru un episod maniacal sau depresiv.
Termenul nu trebuie aplicat la pacienții ce manifestă simptome schizofrenice și simptome
afective în diferite episoade ale bolii.28

Chiar dacă pot fi obținute suficiente date și criteriile A și B DSM-V sunt îndeplinite,
este dificil de calculat perioada exactă de boală în care au fost simptome de dispoziție
proeminente, cu atât mai problematic cu cât durata totală a bolii a fost mai mare. Acest lucru
afectează cel mai mult validitatea diagnosticului. Simptomele afective trebuie să fie prezente
cel puțin 30% din durata totală a psihozei pentru a avea un diagnostic de tulburare
schizoafectivă.

Nu au fost identificate niciun fel de date de laborator ca fiind patognomonice pentru


tulburarea schizoafectivă. O diversitate de date din studiile de neuroimagistică,
neuropsihologie și neurofiziologie au arătat existența unor diferențe între grupurile de indivizi
cu schizofrenie afectivă și subiecții de control.În studiile de neuroimagistică, cea mai
concordantă constatare pare să fie lărgirea ventriculilor laterali, reducerea țesutului cerebral
evidențiată prin lărgirea sulcilor corticali și diminuarea volumului substanței cenușii și albe.1

Modificările constatate la electroencefalografie nu au un caracter de specificitate,


putând fi prezente și în alte suferințe ale cazurilor cu dilatare în porțiunea frontală a
ventriculilor laterali.

Diagnosticul de schizofrenie afectivă se bazează pe examinarea stării mentale, de


obicei printr-un interviu clinic și de observare a comportamentului pacientului.Deși metodele
de diagnostic molecular nu sunt încă disponibile, unele teste de laborator sunt adesea făcute în
timpul debutului bolii pentru a exclude alte tulburări.

26
VII.Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial psihiatric include toate posibilitățile, de obicei, luate în


considerare pentru tulburările de dispoziție și pentru schizofrenie.Diagnosticul diferențial
al unui individ care prezintă simptome psihotice și afective poate include o varietate largă
de boli, inclusiv tulburări psihotice și afective induse de substanțe, tulburări datorate unor
afecțiuni organice, tulburări datorate unor condiții medicale generale.După excluderea
cauzelor secundare de inducere a schizofreniei afective, următorul pas constă în
distingerea afecțiunii schizoafective de tulburările din spectrul schizofreniei și alte
tulburări psihotice primare.

a) Tulburări psihotice și afective secundare

O gamă largă de afecțiuni medicale nonpsihiatrice și o varietate de substanțe pot


induce simptome de psihoză și tulburări de dispoziție.35

Tulburarea psihotică datorată unei condiții medicale generale, deliriumul sau


demența sunt diagnosticate când există date din istoric, examenul somatic sau testele de
laborator care indică faptul că ideile delirante sau halucinațiile sunt consecința fiziologică
directă a unei condiții medicale generale precum sindrom Cushing, tumoră cerebrală,
encefalite,epilepsie de lob temporal.21

Tulburarea psihotică indusă de o substanță precum abuzul de amfetamine, cocaină,


halucinogene se distinge de schizofrenia afectivă prin faptul că aceste substanțe sunt
considerate etiologia ideilor delirante și a halucinațiilor.Pe baza diversității elementelor care
caracterizează evoluția schizofreniei și a tulburărilor în legătură cu o substanță, clinicianul
trebuie să precizeze dacă simptomele psihotice au fost inițiate și menținute de uzul de o
substanță.3 Aceste tulburări pot fi, în general, excluse cu teste suplimentare de laborator: teste
biochimice sanguine, hemoleucograma, electroencefalograma, imagistica creierului, teste
toxicologice pentru depistarea drogurilor în sânge și urină, dar cel mai important este istoricul
clinic minuțios cu informații suplimentare furnizate de către rude și prieteni. 5

27
b) Tulburări psihotice din spectrul schizofreniei

Simptomele psihotice ale tulburării schizoafective pot fi identice cu cele din


schizofrenie, din tulburarea schizofreniformă, tulburări psihotice scurte și tulburările
delirante.

Distingerea schizofreniei de tulburarea schizoafectivă este dificilă din cauza faptului


că perturbarea afectivă este frecventă în cursul fazelor prodromală, activă și reziduală ale
schizofreniei. În tulburarea schizoafectivă, trebuie să existe un episod afectiv care este
concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective trebuie să fie
prezente o porțiune considerabilă din durata totală a perturbării, iar ideile delirante sau
halucinațiile trebuie să fie prezente timp de cel puțin 2 săptămâni, în absența unor simptome
afective proeminente.Simptomele afective în schizofrenie au fie o durată mai scurtă decât
durata totală a perturbării, survin numai în cursul fazelor prodromală sau reziduală, fie că nu
satisfac complet criteriile pentru un episod afectiv.Dacă simptomele psihotice survin exclusiv
în cursul perioadelor de perturbare afectivă, diagnosticul este cel de tulburare afectivă cu
elemente psihotice. 1

Tulburarea schizofreniformă diferă de schizofrenia afectivă din punct de vedere al


duratei. Schizofrenia implică prezența de simptome timp de cel puțin 6 luni, pe când durata
totală a simptomelor în tulburarea schizofreniformă trebuie să fie de cel puțin o lună și de mai
puțin de 6 luni și nu cere un declin în activitate.21

Tulburarea psihotică scurtă este definită prin prezența de idei delirante,halucinații,


limbaj dezorganizat sau comportament catatonic ce durează cel puțin o zi, dar mai puțin de o
lună.5

Diagnosticul diferențial dintre schizofrenia afectivă și tulburarea delirantă se


bazează pe natura ideilor delirante și pe absența altor simptome caracteristice de schizofrenie
(halucinații, limbaj sau comportament dezorganizat sau simptome negative notabile).
Tulburarea delirantă este extrem de dificil de diferențiat de tipul paranoid de schizofrenie,
deoarece acest subtip nu include limbajul dezorganizat marcant sau aplatizarea afectivității și
adesea este asociată cu un mai puțin declin în funcționare decât este caracteristic celorlalte
subtipuri de schizofrenie.3

28
c) Tulburări ale dispoziției

Distincția între tulburarea depresivă majoră sau tulburarea bipolară cu simptome


psihotice sau catatonice depinde de relația temporală dintre starea de dispoziție și
psihoză,precum și de severitatea simptomelor depresive sau maniacale.În cazul în care iluziile
sau halucinațiile apar exclusiv în timpul episodului depresiv sau maniacal, diagnosticul este
de tulburare depresivă sau bipolară cu caracteristici psihotice. În tulburările de dispoziție
simptomele psihotice dispar complet cu rezoluția depresiei. Simptomele din cadrul un episod
despresiv sau maniacal nu trebuie confundate cu simptomele negative ale schizofreniei.21

d) Tulburări ale personalității

Schizofrenia afectivă are elemente comune ,precum ideația paranoidă, găndirea


magică, izolarea socială cu tulburările de personalitate schizotipală, schizoidă sau paranoidă
și poate fi precedată de acestea.Tulburările de personalitate spre deosebire de schizofrenie, au
simptome mai ușoare și un debut neidentificabil.Indivizii cu tulburare obsesiv-compulsivă sau
dismorfică pot prezenta o perspectivă absentă, iar preocupările pot ajunge la proporții
delirante, dar aceste afecțiuni se disting de schizofrenie prin obsesiile lor proeminente.35

29
VIII.Evoluție și prognostic

Evoluția tulburării schizoafective este una ciclică, simptomele severe alternând cu


perioadele de ameliorare.Deoarece proporția relativă de simptome afective versus simptome
psihotice se poate schimba în decursul perturbării, diagnosticul corespunzător pentru un
episod de boală se poate schimba din tulburare schizoafectivă în schizofrenie sau în tulburare
afectivă bipolară.29
Bolnavii schizoafectivi au un prognostic mai bun decât cei cu schizofrenie și mai
puțin bun decât cei cu tulburări de dispoziție.Prezintă frecvent dificultăți semnificative de
integrare și funcționare socială și profesională.Pacienții au șanse mari de a se întoarce la un
nivel de funcționare apropiat de cel anterior în urma episoadelor de boală.11
Evoluția și prognosticul tulburării schizoafective sunt legate de o serie de factori al
căror ansamblu poate da o imagine prospectivă asupra perspectivei pacientului în momentul
îmbolnăvirii.

Prognostic bun Prognostic slab


Vârstă înaintată,tardivă Vârstă tânără,precoce
Debut acut,confuziv Debut insidios
Formă maniacală Forma depresivă și bipolară
Factori precipitanți prezenți Factori precipitanți absenți
Tulburări afective Tulburări de gândire
Simptome pozitive Simptome negative
Personalitate armonică Personalitate schizoidă
Istoric familial cu boli afective Istoric familial cu alte psihoze
Familie cooperantă,organizată Familie indiferentă,dezorganizată
Căsătorit Necăsătorit, divorțat
Terapie completă,gradată Terapie întârziată, întreruptă
Semne și simptome neurologice
Remisiune absentă în 3 ani
Tabel I. Factori prognostici care influențează evoluția schizofreniei afective10

30
Evoluția depinde foarte mult și de rapiditatea inițierii tratamentului și menținerea lui
atât timp cât este necesar.Odată ce o persoană a avut un prim episod de boală, riscul de a mai
avea unul este foarte mare- 80% dintre pacienți aflați la primul episod au cel puțin o recădere
în primii 5 ani de la apariția bolii.Acest procent se reduce considerabil în cazul unui tratament
de lungă durată cu medicație antipsihotică.13
Mai multe studii au demonstrat că în perioada de 5 până la 10 ani după prima
internare psihiatrică, doar aproximativ 10 %-20% dintre pacienți pot fi descriși ca având un
rezultat bun.Mai mult de 50% dintre pacienți pot fi descriși ca având un rezultat slab,cu
spitalizări repetate, exacerbări ale simptomelor, episoade de tulburări de dispoziție majore și
tentative de suicid. Deznodământul tulburării schizoafective,tipul bipolar,poate fi mai bun
decât cel al tulburării schizoafective,tipul depresiv, iar paciențiicu simptome de tip maniacal ,
au de obicei, o vindecare completă si numai rareori dezvoltă o stare defectivă.11

31
IX. Tratament

Tratamentul tulburărilor schizoafective variază în funcție de tipul


acestora.Tratamentul include administrarea de medicamente care sunt inițiate și monitorizate
de către medicul psihiatru, la care se asociază diferite tipuri de terapie și psihoterapie.
Principiile tratamentului în tulburarea schizoafectivă sunt:
 După confirmarea certitudinii diagnosticului, tratamentul schizofreniei afective
se inițiază numai de către medicul psihiatru
 Tratamentul se începe numai în condiții de spitalizare și se poate continua în
ambulator sub stricta supraveghere medicală
 Alegerea antipsihoticului se va face în funcție de particularitățile somatopsihice
și tabloul clinic decelat la respectivul bolnav
 Nu există o schemă terapeutică universal valabilă pentru toate tulburările
schizoafective.27
Obiectivele terapeutice vizate sunt:
 Atenuarea fenomenelor psihotice
 Limitarea defectului
 Readaptarea graduală
 Reintegrarea în mediul socio-familial

1.Tratament medicamentos

Principalul rol în tratarea tulburării schizoafective îl are medicația antipsihotică și în


special antipsihoticele atipice, deoarece acestea au atât acțiune antidepresivă cât și împotriva
simptomelor maniacale.Printre antipsihoticele atipice se numără Olanzapina, Risperidona,
Quetiapina, Amilsulpridul.27
În cazul în care dispoziția depresivă nu se ameliorează doar cu medicație
antipsihotică, adăugarea unui antidepresiv este oportună, cea mai buna opțiune fiind
inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, printre care se numără Setralina sau
Citalopramul.Alte medicamente din aceeași clasă sunt Escitalopramul, Paroxetina, Fluoxetina

32
sau Fluvoxamina. Trebuie avut grijă ca antidepresivele să nu precipite o trecere rapidă de la
un episod depresiv la un episod maniacal.18
În tratamentul simptomelor maniacale, pot fi utili stabilizatori ai dispoziției precum
Litiul, Acidul valproic și Carbamazepina.14
Întreruperea tratamentului, imediat ce episodul de boală a trecut, se asociază cu un
risc crescut de reapariție a simptomelor, iar oprirea bruscă crește și mai mult acest risc.Din
această cauză, continuarea medicației, care s-a dovedit eficientă în tratarea ultimului episod,
pe o perioadă lungă de timp (cel puțin 2 ani după un singur episod sau mai mult în cazul unor
episoade multiple), este soluția optimă în a reduce riscul de reapariție a bolii.27
În cazul unei recăderi, răspunsul la medicația antipsihotică poate fi mult diferit față
de cel din ultimul episod de boală.Simptomele pot persista chiar în pofida unui tratament
medicamentos corect, fapt ce determină un declin semnificativ în funcționarea pacientului.
Oprirea medicației antipsihotice poate fi încercată, odată ce intervalul de minim 2
ani s-a scurs, dacă sunt îndeplinite următoarele condiții:
- Pacientul este lipsit de simptome specifice bolii pentru un interval semnificativ
de timp
- Efectele adverse ale medicației au un impact negativ clar asupra vieții acestuia
- Există o stabilitate atât pe plan profesional cât și familial
Factorii sociali și psihologici joacă un rol important în răspunsul pacientului la
tratamentul medicamentos.Astfel diferitele forme de psihoterapie pot aduce un beneficiu
substanțial în recuperarea rapidă a pacientului și în menținerea ecestei îmbunătățiri.19

2.Terapiile psihologice

 Terapia cognitiv-comportamentală
Prin acest tip de terapie, persoanele sunt ajutate să își monitorizeze propriile gânduri,
sentimente și acțiuni.Terapeutul va ajuta pacientul să își identifice gândurile și
comportamentele care contribuie la starea acestuia de discomfort. Această terapie este
recomandată, în special, în tulburarea schizoafectivă când simptomele psihotice domină,
deoarece va ajuta pacientul să facă față delirului și halucinațiilor.4

33
 Terapia de familie

Familia are un rol important în susținerea morală a pacientului, în supravegherea


tratamentului, în depistarea din timp a recăderilor, modificarea simptomatologiei sau apariția
unor simptome noi.

 Psihoterapia suportivă
Acest tip de terapie ajută pacientul și familia să înțeleagă mai bine simptomele, semnificația
bolii, necesitatea tratamentului, modalitățile de adaptare socială și profesională în condițiile
existenței acestei boli.19

 Ergoterapia
Principalul scop al acestui tip de terapie este orientarea spre valorile pozitive ale lumii spre
stabilirea unor relații de intercomunicare în procesul muncii.Ea se va combina cu art terapia,
pentru a ajuta pacienții să își exprime emoțiile prin intermediul artei.4

Oricare ar fi metodele de tratament ale bolii, ele vor fi adaptate formei clinice,
stadiului evolutiv, intensității fenomenelor psihopatologice și toleranței individuale.Cura
terapeutică se caracterizează prin durata prelungită a tratamentului, ceea ce impune stabilirea
unor relații de bună calitate între terapeut și bolnav care să permită chiar și în perioadele
critice continuitatea tratamentului.4

34
Parte personală

X.Scopul și obiectivele lucrării

Scopul principal al acestei lucrării este reprezentat de analiza unor elemente


socio-clinico-evolutive și de funcționare socială ale tulburării schizoafective, precum și
stabilirea aspectelor comune și a diferențelor între pacienții care au fost diagnosticați ca
prezentând un prim episod de psihoză și pacienții care în prezent prezintă diagnosticul de
tulburare schizoafectivă conform ICD-10 și DSM-V.

Obiectivele pe care mi le-am propus sunt:

 Identificarea și descrierea caracteristicilor clinico - evolutive specifice


tulburării schizoafective la debut.
- Diagnostic la debut
- Vârsta la debut
 Identificarea și descrierea caracteristicilor clinico - evolutive specifice
tulburării schizoafective actuale, adică în momentul evaluării.
- Tipul tulburării schizoafective
- Vârsta actuală
 Stabilirea unui model de evoluție clinică pentru tulburarea schizoafectivă și a
parametrilor care o influențează.
- Pattern evoluțional
 Determinarea aspectelor comune și a diferențelor dintre cele 2 perioade ale
tulburării schizoafective ( debut –prezent).

35
XI. Material și metodă

S-a realizat un studiu clinic, retrospectiv pe perioada 01.01.2015 – 01.01.2016 a unui


lot de 65 de paciente internate la Institutul de Psihiatrie, Clinica II Acuți – I Femei, care au
fost diagnosticate cu tulburare schizoafectivă.

Colectarea datelor s-a realizat atât prin analiza fișei de observație a subiectului,
existentă în arhiva clinicii, cât și prin utilizarea bazei de date informatizate.

Acest studiu s-a realizat pe baza următorilor parametri:

1. Tipul tulburării schizoafective


2. Diagnosticul la debut
3. Vârsta actuală
4. Vârsta la debut
5. Mediul de proveniență
6. Nivelul educațional
7. Statutul marital
8. Statutul ocupațional
9. Numărul de internări anterioare
10. Motivele internării
11. Antecedentele heredocolaterale
12. Antecedentele personale patologice
13. Examenul somatic
14. Examenul psihiatric
15. Tratamentul medicamentos
16. Pattern-ul evoluțional

36
1.Tipul tulburării schizoafective

Tulburarea schizoafectivă poate fi de tip maniacal, depresiv sau mixt.Incidența


fiecărei forme clinice în cazul celor 65 de paciente internate, este prezentată în tabelul II și
figura 1.

Tabel II. Incidența formelor clinice ale tulburării schizoafective

Tipul schizofreniei afective Număr de bolnave %

Tip maniacal 9 13,84

Tip depresiv 30 46,1

Tip mixt 26 40

Se constată că de tulburare schizoafectivă tip depresiv suferă cele mai multe


paciente- 46,1%, iar tipul maniacal este mai rar întâlnit, în proporție de 13,84%, însă tipul
mixt se apropie la valori de cel depresiv- 40%.

tipul mixt tipul depresiv


40% 46,1%

tipul maniacal
13,84%

Fig. 1. Incidența formelor clinice ale tulburării schizoafective

37
2.Diagnosticul la debut

În funcție de simptomatologia predominantă în perioada de debut, diagnosticul


tulburării schizoafective se poate confunda cu tulburările de dispoziție sau cu tulburările
psihotice.Subiecții din lotul cu tulburare schizoafectivă, au avut la debut un alt diagnostic care
este prezentat în tabelul III și figura 2.

Tabel III. Tipul diagnosticului la debut

Diagnostic la debut Număr de %


bolnave

Tip maniacal 3 4,6%


Tulburare 21
schizoafectivă Tip depresiv 11 32,3% 16,9%
Tip mixt 7 10,7%

Tulburare depresivă majoră 13 20%


Tulburare 20 30,7%
de dispoziție
Tulburare bipolară 7 10,7%

Schizofrenie 10 15,3%
Tulburare 24 36,9%
psihotică
Tulburare psihotică acută 14 21.5%

Majoritatea cazurilor ce ajung la diagnosticul de tulburare schizoafectivă, au și alte


diagnostice în cursul evoluției, mai ales în perioada debutului.În urma studiului statistic se
constată că cele mai multe paciente au avut diagnosticul de tulburare psihotică acută – 21,5%,
urmat de cel de schizofrenie – 15,3%. În proporție de 32, 3% au fost diagnosticate încă de la

38
început cu tulburare schizoafectivă, cu tipul depresiv cel mai frecvent - 16,9%, iar 30,7% au
avut doar simptome ale tulburărilor afectivității.

40
tulburare psihotica acuta
35
schizofrenie
30

tulburare bipolara
25

tulburare depresiva majora


20

15 tip mixt

10 tip depresiv

5
tip maniacal

0
Tulburare Tulburare a Tulburare
schizoafectiva dispozitiei psihotica

Fig.2 Tipul diagnosticului la debut

39
3.Vârsta actuală

Intervalul de vârstă studiat a cuprins bolnave diagnosticate cu tulburare


schizoafectivă cu vârste cuprinse între 22 și 68 de ani.Incidența schizofreniei afective pe
grupe de vârstă este prezentată în tabelul IV și în figura 3.

Tabel IV. Frecvența tulburării schizoafective pe grupe de vârstă

Grupe de vârstă Număr de bolnave %


Între 20-30 ani 9 13,84

Între 30-40 ani 16 24,61

Între 40-50 ani 21 32,3

Între 50-60 ani 15 23

Între 60-70 ani 4 6,1

Studiul statistic relevă următoarele:

- Între 20-30 ani sunt 9 bolnave, ceea ce reprezintă 13,84% din totalul bolnavilor
studiați
- Între 30-40 ani sunt 16 bolnave, ceea ce reprezintă 24,61% din totalul bolnavilor
studiați
- Între 40-50 ani sunt 21 bolnave, ceea ce reprezintă 32,3% din totalul bolnavilor
studiați
- Între 50-60 ani sunt 15 bolnave, ceea ce reprezintă 23% din totalul bolnavilor studiați
- Între 60-70 ani sunt 4 bolnave, ceea ce reprezintă 6,1% din totalul bolnavilor studiați

40
20-30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani 60-70 ani

6,1 13,84
23
24,61

32,3

Fig. 3 Frecvența tulburării schizoafective pe grupe de vârstă

Se observă că frecvența cea mai mare a bolii este în decada de vârstă 40-50 ani cu
un procent de 32,3% din totalul bolnavilor studiați, apoi în decada 30-40 ani cu un procent de
24,61%, iar incidența cea mai mică se înregistrează în decada de vârstă 60-70 ani cu un
procentaj de 6,1%.

41
4.Vârsta la debut

Lotul de paciente incluse în studiul clinic s-au încadrat în intervalul de vârstă cuprins
între 22 și 68 ani, însă în majoritatea cazurilor, vârsta la debutul tulburării schizoafective a
fost cuprinsă între 15 și 43 de ani.Frecvența schizofreniei afective în funcție de vârsta la care
au apărut primele simptome ale afecțiunii, este prezentată în tabelul V și figura 4.

Tabel V. Frecvența tulburării schizoafective în funție de vârsta la debut

Grupe de 10-20 ani 20-30 ani 30-40 ani 40-50 ani


vârsta
Număr de 12 34 13 6
bolnave
% 18,46 52,3 20 9,2

40-50 ani

30-40 ani

20-30 ani

10-20 ani

0 10 20 30 40 50 60

Fig.4 Frecvența tulburării schizoafective în funcție de vârsta la debut

Se observă că debutul simptomatologiei tulburării schizoafective apare cel mai frecvent în


perioada cuprinsă între 20 - 30 ani într-un procent de 52,3 % , iar între 40 – 50 ani apare doar
într-o proporție de 9,2 %.

42
5.Mediul de proveniență

Lotul de paciente incluse în studiul clinic a conținut paciente provenite din mediul
urban și rural.Frecvența tulburării schizoafective după mediul de proveniență al pacientelor
este prezentată în tabelul VI și figura 5.

Tabel VI. Incidența tulburării schizoafective după mediul de proveniență

Mediul Număr de bolnave %

rural 27 41,5%

urban 38 58,5%

Bolnavele provin din mediul urban într-o proporție de 58,5 % și din mediul rural
într-o proporție 41,5%, ceea ce demonstrează o frecvență mai mare a tulburării schizoafective
în mediul urban.

urban rural

58,5%

41,5%

Fig.5 Incidența tulburării schizoafective după mediul de proveniență al pacientelor

43
6.Nivel educațional

În funcție de gradul de școlarizare, din lotul de 65 de paciente studiate, 21 au studii


elementare, 34 au studii medii, iar 10 au făcut studii superioare.Frecvența bolnavelor cu
tulburare schizoafectivă în funcție de gradul de școlarizare este prezentată în tabelul VII și
figura 6.

Tabel VII. Frecvența pacienților cu tulburare schizoafectivă în funcție de școlarizare

Grad de instruire Număr de bolnave %

Studii elementare 21 32,3

Studii medii 34 52,3

Studii superioare 10 15,3

În urma studiului efectuat, s-a demonstrat că frecvența cea mai mare a tulburării
schizoafective apare la persoanele cu studii medii în proporție de 52,3%, iar cele cu studii
superioare prezintă într-o proporție mai mică – 15,3% schizofrenie afectivă.

60

50

40

30

20

10

studii elementare
studii medii
studii superioare

Fig.6 Frecvența tulburării schizoafective în funcție de gradul de școlarizare

44
7.Statut marital

Studiul statistic asupra lotului de 65 de bolnavi de tulburare schizoafectivă, în


funcție de statutul marital este prezentat în tabelul VIII și figura 7.

Tabelul VIII. Incidența schizofreniei afective în funcție de statutul marital

Statut marital Număr de bolnave %

necăsătorite 32 49,3

căsătorite 20 30,7

divorțate 13 20

Datele statistice relevă faptul că 49,3% din persoanele bolnave de schizofrenie sunt
necăsătorite , 30,7% sunt căsătorite, iar 20% au fost căsătorite dar au divorțat.

casatorite necasatorite divortate

49,3%
20%

30,7%

Fig.7 Incidența schizofreniei afective în funcție de statutul marital

45
8.Statut ocupațional

În funcție de statutul ocupațional, din lotul de 65 de bolnave de tulburare


schizoafectivă, 24 de paciente nu au ocupație, 10 sunt salariate, 29 sunt pensionate medical,
iar 2 paciente sunt eleve/studente.Frecvența schizofreniei afective în funcție de statutul social
este prezentată în tabelul IX și figura 8.

Tabel IX. Incidența schizofreniei afective în funcție de statutul ocupațional

Statut social Număr de bolnave %


Fără ocupație 24 36,9
Salariat 10 15,3
Pensionat medical 29 44,6
Elev/student 2 3

Studiul statistic demonstrează că frecvența mai mare a bolii apare în rândul


pacienților fără ocupație – 36,9 % și la pensionari – 44,6% , iar doar 10% din bolnave au un
loc de muncă și sunt salariate și 3% sunt eleve/studente.

44,6%
36,9%

10% 3%

fara ocupatie
salariat
pensionar
elev/student

Fig.8 Incidența tulburării schizoafective în funcție de statutul ocupațional

46
9.Număr de internări anterioare

Studiul statistic asupra lotului de 65 de bolnavi de tulburare schizoafectivă, în funcție de


numărul de internări anterioare al fiecărui pacient, este prezentat în tabelul X și figura 9.

Tabel X. Numărul de internări anterioare al pacienților cu schizofrenie


afectivă

Număr de internări Număr de bolnave %


anterioare
1 internare 7 10,7

2 internări 10 15,3

3 internări 4 6,1

4 internări 12 18,4

5 internări 6 9,2

Multiple internări 26 40

Se observă, în primul rând, că 10,7% dintre pacientele cu tulburare


schizoafectivă încadrate în acest studiu clinic se află pentru prima dată internate pentru
această afecțiune psihiatrică, iar în al doilea rând, mai mult de 40% dintre bolnavele
deja diagnosticate au avut multiple internari anterioare.

47
40%

18%
15%
11%
9%
6%

1 internare 2 internari 3 internari 4 internari 5 internari multiple


internari

Fig. 9 Frecvența internărilor anterioare în tulburarea schizoafectivă

48
10.Motivele internării

Frecvența celor mai importante simptome și motive ale internării în tulburarea


schizoafectivă, întâlnite la lotul de 65 de bolnave studiat, este prezentată în tabelul XI și
figura 10.
Tabel XI. Frecvența motivelor internării a bolnavilor de tulburare schizoafectivă

Motivele internării Număr de bolnavi %


1.Idei delirante 59 90,7
2.Comportament bizar 56 86,1
3.Halucinații auditive și vizuale 50 76,9
4. Anxietate 50 76,9
5. Insomnie 44 67,6
6. Inhibiție psihomotorie 43 66,1
7. Agitație psihomotorie 41 63
8.Dispoziție depresivă 41 63
9.Disociație ideoafectivă 37 56,9
10.Astenie psihică și fizică 32 49,2
11.Idei suicidare 28 43
12.Iritabilitate 27 41,5
13.Scădere elan vital 25 38,4
14.Logoree 20 30,7
15.Euforie nemotivată 16 24,6
16.Heteroagresivitate 13 20
17.Fugă de idei 12 18,4
18.Negativism verbal 10 15,3
19.Plâns facil 9 13,8
20.Cefalee 9 13,8
21.Tendințe autiste 6 9,2
22.Ambivalență 5 7,6
23.Inversiune afectivă 4 6,1

49
Fig.10 Frecvența motivelor internării a bolnavilor de tulburare schizoafectivă

100

91 %
90
86%

80
76% 76%

70
67% 66%
63% 63%
60
56%

50 49%

43%
41%
40 38%

30%
30
24%
20%
20 18%
15%
13%13%
10 9%
7% 6%

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Legendă
1.idei delirante; 2.comportament bizar; 3.halucinatii auditive și vizuale; 4.anxietate;
5.insomnie; 6.inhibiție psihomotorie; 7.agitație psihomotorie; 8.dispoziție depresivă;
9.disociație ideoafectivă; 10.astenie fizică și psihică; 11.idei suicidare;12.iritabilitate;
13.scădere elan vital; 14.logoree; 15.euforie; 16.heteroagresivitate; 17.fugă de idei;
18.negativism verbal; 19.plâns facil; 20.cefalee; 21.tendință autistă; 22.ambivalență;
23.inversiune afectivă;

50
Se observă că frecvența cea mai mare a motivelor internării, este reprezentată de
manifestările sindromului delirant:

- idei delirante în proporție de 90,7 %


- comportament bizar în proporție de 86,1%
- halucinații vizuale și auditive în propoție de 76,9%

Studiul statistic relevă și faptul că manifestările sindromului depresiv sunt mai


frecvente decât cele ale sindromului maniacal, considerate ca și motive ale internării.

Motivele internării ale sindromului depresiv:


- anxietate în proporție de 76,9%
- inhibiție psihomotorie în proporție de 66,1%
- dispoziție depresivă în proporție de 63%
- astenie fizică și psihică în proporție de 49,2%
- idei suicidare în propoție de 43%

Motivele internării ale sindromului maniacal:

- insomnie în proporție de 67,6%


- agitație psihomotorie în proporție de 63%
- logoree în proporție de 30,7%
- euforie nemotivată în proporție de 24,6%
- heteroagresivitate în proporție de 20%

51
11.Antecedente heredocolaterale

În ceea ce privește antecedentele heredocolaterale, la 5 dintre cele 65 de


bolnave studiate s-au semnalat antecedente semnificative, prezentate în tabelul XII și
figura 12.

1. M.A.,femeie, 65 de ani, urban, studii elementare, pensionară, cu repetate internări


anterioare, are o soră cu Tulburare depresivă majoră.
2. G.L., femeie, 28 de ani, rural, studii superioare, studentă, cu 4 internări anterioare, are
tatăl cu Schizofrenie paranoidă.
3. M.L., femeie, 38 ani, urban, studii medii, funcționară, cu multiple internări anterioare,
are un văr cu afecțiuni psihice și un frate geamăn cu Tulburare afectivă bipolară.
4. C.M., femeie, 45 ani, rural, studii elementare, pensionară, cu 3 internări anterioare,
are un unchi cu Schizofrenie nespecificată și mama cu Tulburare schizoafectivă.
5. S.G., femeie, 42 de ani, urban, studii medii, fără ocupație și cu 6 internări anterioare,
are o mătușă cu Tulburare schizotipală și o băiatul cu tulburare psihotică acută.

Tabel XII. Frecvența antecedentelor heredocolaterale în tulburarea schizoafectivă

Grad de rudenie Afecțiune psihiatrică


mama Tulburare schizoafectivă
Grad I tata Schizofrenie paranoidă
copilul Tulburare psihotică acută
frate Tulburare afectivă bipolară
Grad II
soră Tulburare depresivă majoră

Unchi/matușă Schizofrenie nespecificată/ Tulburare


Grad schizotipală
III Văr/Vară Afectiuni psihice

52
Se observă că frecvența mai mare a tulburării schizoafective este corelată cu
gradul de apropiere a relației cu o rudă afectată, în special cele de gradul I.

7,6%
Antecedente
heredocolaterale
semnificative
antecedente
heredocolaterale
nesemnificative
92,4%

Fig.12 Frecvența tulburării schizoafective în funcție de antecedentele heredocolaterale

Studiul statistic relevă faptul că doar 7,6 % dintre cele 65 de bolnave studiate
prezintă antecedente heredocolaterale semnificative pentru afecțiunile psihiatrice, mai
ales pentru tulburarea schizoafectivă, iar 92,4% au antecedente heredocolaterale
nesemnificative.

53
12.Antecedente personale patologice

În funcție de antecedentele personale patologice, din lotul de 65 de paciente cu


tulburare schizoafectivă, 41 de paciente au suferit și alte afecțiuni pe parcursul vieții,
prezentate în tabelul XIII și figura 13 și 14.

A.P.P
nesemnificative
30%

A.P.P semnificative
70%

Fig. 13 Frecvența antecedentelor personale patologice la bolnavele cu schizofrenie


afectivă

Se observă că 70% din lotul de paciente cu tulburare schizoafectivă, au suferit


și de alte boli ale aparatelor și sistemelor, iar 30% au antecedente personale patologice
nesemnificative.

Studiul statistic relevă că din cele 41 de bolnave cu tulburare schizoafectivă


care prezintă antecedente personale patologice, 17 paciente au boli cardio-vasculare, 13
paciente au boli digestive, 5 paciente au boli respiratorii, 2 paciente au avut patologie
urinară, 1 patologie ginecologică, iar restul diverse patologii.

54
Tabel XIII.Frecvența antecedentelor personale patologice la bolnavele de schizofrenie
afectivă

Antecedente personale Număr de bolnave %


patologice
Boli cardio-vasculare 17 41,4
Boli digestive 13 31,7
Boli respiratorii 5 12,1
Boli urinare 2 4,8
Boli ginecologice 1 2,4
Boli diverse 3 7,3

În ceea ce privește antecedentele personale patologice, frecvența cea mai mare


au avut-o bolile cardiovasculare în proporție de 41,4 %, iar bolile digestive în proporție
de 31,7% fiind pe locul doi ca frecvență.

Boli cardiovasculare Boli digestive


Boli respiratorii Boli urinare
Boli ginecologice Boli diverse

2,4%
4,8% 7,3%

12,1% 41,4%

31,7%

Fig. 14 Frecvența antecedentelor personale patologice la bolnavele de schizofrenie


afectivă

55
13.Examen somatic

La examenul clinic general, pe aparate și sisteme, din lotul de 65 de paciente


bolnave de tulburare schizoafectivă, 24 de femei au prezentat modificări clinice evidente
expuse în tabelul XIV și figura 15.

Tabel XIV. Modificările clinice ale aparatelor și sistemelor la bolnavele de tulburare


schizoafectivă

Aparate și sisteme Modificări clinice Număr de %


bolnave

Palide, uscate 10
23%
Cu cicatrici postoperatorii sau 5
1.Tegumente și mucoase
de automutilare
Slab reprezentat 4
2.Țesut celular subcutanat Obezitate 2 10,7%

Dureri musculare 4
3.Sistem osteomuscular Spondiloză lombară 1 18,4%

Artrite 7
Tuse, dispnee 2
4.Aparat respirator Raluri crepitante/ronflante 4 10,7%
Tahipnee/bradipnee 1
HTA 20
5.Aparat cardiovascular Tulburări de ritm 11 52,3%
Arteriopatie/tromboză 3
Apetit diminuat, dureri 5
epigastrice
6.Aparat digestiv Diaree/constipație 14 32,3%
hepatomegalie 2
Disurie,hematurie 2
7.Aparat uro-genital Dureri,hemoragii genitale 1 4,6%

56
ROT modificate, AVC 2
8.Sistem nervos central și Miopie,vertij,reflexe pupilare 7 13,8%
organe de simț slabe

60

52,3%
50

40

32,3%
30

23%

20 18,4%

13,8%
10,7% 10,7%
10
4,6%

0
1 2 3 4 5 6 7 8

Tegumente si mucoase tesut celular subcutanat


Sistem osteomuscular Aparat respirator
Aparat cardiovascular Aparat digestiv
Aparat uro-genital Sistem nervos si organe de simt

Fig.15 Modificările clinice ale aparatelor și sistemelor la bolnavele de tulburare


schizoafectivă

În urma acestui studiu clinic efectuat pe un lot de 65 de paciente bolnave de


tulburare schizoafectivă, se constată că cele mai frecvente modificări clinice apar la nivelul
aparatului cardio-vascular , în proporție de 52,3% și mai puține modificări la nivelul
aparatului uro-genital, în proporție de doar 4,6%.

57
14.Examen psihiatric

Examenul psihiatric al celor 65 de paciente incluse în acest studiu relevă numeroase


modificări patologice, prezentate în tabelele XV, XVI, XVII, XVIII și figura 16.

Tabel XV. Modificări ale funcției de cunoaștere

Funcția de Modificări Număr de %


cunoaștere persoane

Tulburări ale Halucinații auditive și vizuale 52 80%


percepției

Tulburări de hipoprosexie 42 64,6%


atenție
hiperprosexie 7 10,7%

Hipomnezie de fixare și evocare 13 20%


Tulburări de
Hipermnezie selectivă 35 53,8%
memorie
tahipsihie 10 15,3%
Tulburări de bradipsihie 5 7.6%
gândire Idei delirante de persecuție sau 63 96%
grandoare

Cele mai frecvente modificări ale funcției de cunoaștere sunt tulburările de gândire
în proporție de 96% exprimate prin idei delirante de persecuție și grandoare, urmate de
tulburările de percepție în proporție de 80% exprimate prin halucinații auditive și
vizuale.Tulburările de atenție sunt și ele frecvente, mai ales prin hipoprosexie- 64,6%.

58
Tabel XVI. Modificări ale funcției motivațional-afectivă

Funcția motivațional- Număr de


afectivă Modificări persoane %
Hipotimia 20 30,7
Hipertimie pozitivă 24 36,9
Hipertimie negativă 45 69,2
Inversiune afectivă 6 9,2
Ambivalență afectivă 11 16,9
Tulburările Anxietate 54 83
afectivității Iritabilitate 29 44,6
Anhedonie 31 47,6
Plâns facil 37 56,9
Disociație ideoafectivă 18 27,6
Dispoziție depresivă 54 83
Dispoziție euforică 20 30,7
Labilitate emoțională 63 96,9
Tulburările dispoziției Agitație psihomotorie 22 33,8
Inhibiție psihomotorie 34 52,3

Insomnie 41 63
Tulburări instinctuale Hipersomnie 14 21,5
Anorexie 7 10,7

Dintre modificările funcției motivațional - afective, principalele simptome ce apar


la lotul de paciente investigate sunt tulburările afectivității: labilitatea emoțională 96,9%,
dispoziția depresivă și anxietatea în proporție de 83%, dar și hipertimia negativă 69,2 %.

59
Tabel XVII. Modificări ale funcției volitive

Funcția volitivă Modificări Număr de %


persoane
hipobulie 12 18,4

abulie 10 15,3
Tulburări de voință
disabulie 5 7,6

parabulie 2 3
impulsivitate 13 20
ținută vestimentară lipsită de
îngrijire și interes/ accesorizată 8 12,3
în exces
Tulburări de activitate Hipomimie/paramimie 18 27,6

Agitație/ inhibiție
psihomotorie 56 86

Tulburările conduitei Stereotipie 5 7,6


motorii

Cele mai frecvente modificări ale funcției volitive sunt tulburările de activitate
traduse prin agitație sau inhibiție psihomotorie - 86%., urmate de tulburările de voință,
reprezentate de hipobulie și abulie – 18,4 %, respectiv 15,3 %.

60
Tabel XVIII. Modificări ale stării de conștiență, a personalității și ale adaptării sociale

Număr de %
Modificări persoane
Dezorientare temporo-
Starea de conștiență spațială 2 3
Conservarea clarității sale 42 64,6

Tulburări de Personalitate premorbidă 10 15,3


personalitate schizoidă

Dificultăți de adaptare la
mediul de viață 34 52,3
Adaptare socială Izolare socială 22 33,8
Reintegrare socială bună 9 13,8

Tentative de suicid sau automutilare 17 26

În urma evaluării stării de conștiență se constată că această funcție este păstrată,


însă cu conservarea clarității sale la 64,6% din pacienții investigați.
Tulburarea de personalitate care se poate observa la pacientele cu tulburare
schizoafectivă este personalitatea schizoidă premorbidă- 15,3%.
În cazul adaptării sociale și a integrării în mediul de viață, cei mai mulți dintre
pacienți întâmpină dificultăți de a se reintegra în familie, grupul de prieteni și colegi- 34%,
preferând a se izola în proporție de 22%.
Din lotul de 65 de femei bolnave de tulburare schizoafectivă, 26% au au vut
tentative de suicid sau de automutilare.

61
tulburari de memorie

tulburari volitive

tulburari instinctuale

tulburari de atentie

tulburari de perceptie

tulburari de dispozitie

tulburari ale afectivitatii

Tulburari de gandire

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Fig.16.Principalele modificări ale examenului psihiatric

În cadrul manifestărilor din tulburarea schizoafectivă s-au constat următoarele


modificări ale examenul psihiatric:

 90% din bolnave au tulburări de gândire, ale afectivității și de dispoziție


 80% din bolnave au tulburări de percepție
 70% din bolnave au tulburări de atenție
 50% din bolnave au tulburări instinctuale
 40% din bolnave au tulburări volitive
 20% din bolnave au tulburări de memorie

62
15. Tratamentul medicamentos

Medicamentele care au fost cel mai des administrate la pacientele bolnave de tulburare
schizoafectivă incluse în lotul de 65 de femei sunt prezentate in tabelul XIX și figura 17.

Tabelul XIX. Tratamentul medicamentos în tulburarea schizoafectivă


Medicamente Număr de bolnvai %
1.Quetiapin 35 53,8
2.Olanzapin 8 12,3
3.Klozapin 1 1,5
4.Risperidon 6 9,2
5.Ziprasidon 4 6,1
6.Aripripazol 17 26,1
7.Amisulpridum 7 10,7
8.Tiapridum 2 3
9.Clonazepam 2 3
10.Trazodonum 8 12,3
11.Bromazepam 12 18,4
12.Lorazepam 34 52,3
13.Setralina 26 40
14.Citalopram 1 1,5
15.Escitalopram 1 1,5
16.Paroxetina 6 9,2
17.Fluoxetina 5 7,6
18.Venlafaxina 28 43
19.Fluvoxamina 2 3
20.Gabapentin 43 66,1
21.Săruri de litiu 19 29
22.Acid valproic 24 37
23.Carbamazepina 37 57

63
În urma studiului efectuat se constată că cele mai frecvente medicamente
administrate în tulburarea schizoafectivă sunt antipsihoticele atipice :
- Quetiapin 53,8%
- Aripriprazol 26,1%
- Olanzapina 12,3%
- Amisulpridum 10,7%

Se mai observă că în tulburarea schizoafectivă, în special în tipul depresiv și cel


mixt se administrează antidepresive:

- Lorazepam 52%
- Fluoxetina 43%
- Setralina 40%
- Bromazepam 18,4%

Stabilizatorii de dispoziție care se administrează cel mai frecvent sunt:

- Carbamazepina 57%
- Acidul valproic 37%
- Sărurile de litiu 29%

64
23.Carbamazepina

22.Acid valproic

21.Săruri de litiu

20.Gabapentin

19.Fluvoxamina

18.Venlafaxina

17.Fluoxetina

16.Paroxetina

15.Escitalopram

14.Citalopram

13.Setralina

12.Lorazepam

11.Bromazepam

10.Trazodonum

9.Clonazepam

8.Tiapridum

7.Amisulpridum

6.Aripripazol

5.Ziprasidon

4.Risperidon

3.Klozapin

2.Olanzapin

1.Quetiapin

0 10 20 30 40 50 60 70

Fig.17 Tratamentul medicamentos în tulburarea schizoafectivă

65
16.Pattern-ul evolutiv

Modalitățile evolutive ale tulburării schizoafective din cadrul lotului de 65 de


bolnave sunt prezentate în tabelul XX și figura 18.

Tabel XX. Modalitățile evolutive ale tulburării schizoafective

Evoluție Număr de %
persoane
Vindecare totală după o 2 3
Vindecare singură decompensare

Mai multe decompensări și 20 30


remisiuni

Evoluție cronică după mai 30 47


multe decompensări și
Deficit schizofrenic remisiuni
Evoluție cronică după prima 13 20
decompensare

Studiul efectuat pe baza modalităților de evoluție a tulburării schizoafective relevă


următoarele:

 Aproximativ 33% din decompensările cu simptomatologie mai mult sau mai puțin
tipică, nu evoluează spre schizofrenie ci se vindecă în totalitate în propoție de 3% și
după mai multe decompensări și remisiuni în proporție de 30%.
 În schimb 67% din pacienți dezvoltă un deficit schizofrenic, din care 13% după prima
decompensare și 47% după mai multe decompensări și remisiuni.

66
vindecare dupa prima decompensare
vindecare dupa mai multe decompensari
deficit schizofrenic dupa prima decompensare
deficit schizofrenic dupa mai multe decompensari

3%

30%
47%

13%

Fig.18 Modalitățile evolutive în tulburarea schizoafectivă

67
XII.Concluzii

 În funcție de incidența formelor clinice ale tulburării schizoafective se constată că de


tulburare schizoafectivă tip depresiv suferă cele mai multe paciente - 46,1%, iar tipul
maniacal este mai rar întâlnit, în proporție de 13,84%, însă tipul mixt se apropie la
valori de cel depresiv- 40%.

 Majoritatea cazurilor ce ajung la diagnosticul de tulburare schizoafectivă, au și alte


diagnostice în cursul evoluției, mai ales în perioada debutului.În urma studiului
statistic se constată că cele mai multe paciente au avut diagnosticul de tulburare
psihotică acută – 21,5%, urmat de cel de schizofrenie – 15,3%. În proporție de 32, 3%
au fost diagnosticate încă de la început cu tulburare schizoafectivă, cu tipul depresiv
cel mai frecvent - 16,9%, iar 30,7% au avut doar simptome ale tulburărilor
afectivității.

 Intervalul de vârstă studiat a cuprins bolnave diagnosticate cu tulburare


schizoafectivă cu vârste cuprinse între 22 și 68 de ani.Incidența schizofreniei afective
pe grupe de vârstă relevă următoarele :
– Tulburarea schizoafectivă este cel mai frecvent întâlnită între intervalul de
vârstă 40- 50 ani, în propoție de 32,3%, urmat de intervalul 30-40 ani , în
propoție de 24,6%.
– Tulburarea schizoafectivă este întâlnită mai rar în decada a 4-a a vieții, doar 4
bolnave fiind afectate de această boală, adică 6,1%.

 Lotul de paciente incluse în studiul clinic s-au încadrat în intervalul de vârstă cuprins
între 22 și 68 ani, însă în majoritatea cazurilor, vârsta la debutul tulburării
schizoafective a fost cuprinsă între 15 și 43 de ani. Se observă că debutul
simptomatologiei tulburării schizoafective apare cel mai frecvent în perioada cuprinsă

68
între 20 - 30 ani într-un procent de 52,3 % , iar între 40 – 50 ani apare doar într-o
proporție de 9,2 %.

 În funcție de frecvența tulburării schizoafective după mediul de proveniență al


pacientelor, se constată că bolnavele provin din mediul urban într-o proporție de
58,5 % și din mediul rural într-o proporție 41,5%, ceea ce demonstrează o frecvență
mai mare a tulburării schizoafective în mediul urban.

 În urma studiului efectuat, s-a demonstrat că frecvența cea mai mare a tulburării
schizoafective în funcție de nivelul educațional apare la persoanele cu studii medii în
proporție de 52,3%, iar cele cu studii superioare prezintă într-o proporție mai mică –
15,3% schizofrenie afectivă.

 Studiul statistic asupra lotului de 65 de bolnavi de tulburare schizoafectivă, în funcție


de statutul marital relevă faptul că 49,3% din persoanele bolnave de schizofrenie sunt
necăsătorite , 30,7% sunt căsătorite, iar 20% au fost căsătorite dar au divorțat.
 Studiul statistic în funcție de statutul ocupațional demonstrează că frecvența mai mare
a bolii apare în rândul pacienților fără ocupație – 36,9 % și la pensionari – 44,6% , iar
doar 10% din bolnave au un loc de muncă și sunt salariate și 3% sunt eleve/studente.

 Studiul statistic asupra lotului de 65 de bolnavi de tulburare schizoafectivă, în funcție


de numărul de internări anterioare al fiecărui pacient, constată în primul rând, că
10,7% dintre pacientele cu tulburare schizoafectivă încadrate în acest studiu clinic se
află pentru prima dată internate pentru această afecțiune psihiatrică, iar în al doilea
rând, mai mult de 40% dintre bolnavele deja diagnosticate au avut multiple internari
anterioare.

 Se observă că frecvența cea mai mare a motivelor internării, este reprezentată de


manifestările sindromului delirant:
- idei delirante în proporție de 90,7 %
- comportament bizar în proporție de 86,1%
- halucinații vizuale și auditive în propoție de 76,9%

69
Studiul statistic relevă și faptul că manifestările sindromului depresiv sunt mai
frecvente decât cele ale sindromului maniacal, considerate ca și motive ale internării.

Motivele internării ale sindromului depresiv:


- anxietate în proporție de 76,9%
- inhibiție psihomotorie în proporție de 66,1%
- dispoziție depresivă în proporție de 63%
- astenie fizică și psihică în proporție de 49,2%
- idei suicidare în propoție de 43%

Motivele internării ale sindromului maniacal:

- insomnie în proporție de 67,6%


- agitație psihomotorie în proporție de 63%
- logoree în proporție de 30,7%
- euforie nemotivată în proporție de 24,6%
- heteroagresivitate în proporție de 20%

 Studiul statistic relevă faptul că doar 7,6 % dintre cele 65 de bolnave studiate prezintă
antecedente heredocolaterale semnificative pentru afecțiunile psihiatrice, mai ales
pentru tulburarea schizoafectivă, iar 92,4% au antecedente heredocolaterale
nesemnificative.Se observă că frecvența mai mare a tulburării schizoafective este
corelată cu gradul de apropiere a relației cu o rudă afectată, în special cele de gradul I.

 În ceea ce privește antecedentele personale patologice, frecvența cea mai mare au


avut-o bolile cardiovasculare în proporție de 41,4 %, iar bolile digestive în proporție
de 31,7% fiind pe locul doi ca frecvență.

 În urma acestui studiu clinic efectuat pe un lot de 65 de paciente bolnave de tulburare


schizoafectivă, se constată că cele mai frecvente modificări clinice apar la nivelul
aparatului cardio-vascular , în proporție de 52,3% și mai puține modificări la nivelul
aparatului uro-genital, în proporție de doar 4,6%.

70
 În cadrul manifestărilor din tulburarea schizoafectivă s-au constat următoarele
modificări ale examenul psihiatric:
- 90% din bolnave au tulburări de gândire, ale afectivității și de dispoziție
- 80% din bolnave au tulburări de percepție
- 70% din bolnave au tulburări de atenție
- 50% din bolnave au tulburări instinctuale
- 40% din bolnave au tulburări volitive
- 20% din bolnave au tulburări de memorie

Cele mai frecvente modificări ale funcției de cunoaștere sunt tulburările de gândire
în proporție de 96% exprimate prin idei delirante de persecuție și grandoare, urmate de
tulburările de percepție în proporție de 80% exprimate prin halucinații auditive și
vizuale.Tulburările de atenție sunt și ele frecvente, mai ales prin hipoprosexie- 64,6%.
Dintre modificările funcției motivațional - afective, principalele simptome ce apar
la lotul de paciente investigate sunt tulburările afectivității: labilitatea emoțională 96,9%,
dispoziția depresivă și anxietatea în proporție de 83%, dar și hipertimia negativă 69,2 %.

Cele mai frecvente modificări ale funcției volitive sunt tulburările de activitate
traduse prin agitație sau inhibiție psihomotorie - 86%., urmate de tulburările de voință,
reprezentate de hipobulie și abulie – 18,4 %, respectiv 15,3 %.
În urma evaluării stării de conștiență se constată că această funcție este păstrată,
însă cu conservarea clarității sale la 64,6% din pacienții investigați.
Tulburarea de personalitate care se poate observa la pacientele cu tulburare
schizoafectivă este personalitatea schizoidă premorbidă- 15,3%.
În cazul adaptării sociale și a integrării în mediul de viață, cei mai mulți dintre
pacienți întâmpină dificultăți de a se reintegra în familie, grupul de prieteni și colegi- 34%,
preferând a se izola în proporție de 22%.
Din lotul de 65 de femei bolnave de tulburare schizoafectivă, 26% au au vut
tentative de suicid sau de automutilare.

71
 În urma studiului efectuat se constată că cele mai frecvente medicamente administrate
în tulburarea schizoafectivă sunt antipsihoticele atipice : Quetiapin, Aripriprazol,
Olanzapina și Amisulpridum

Se mai observă că în tulburarea schizoafectivă, în special în tipul depresiv și cel mixt se


administrează antidepresive: Lorazepam, Fluoxetina, Setralina, Bromazepam

Stabilizatorii de dispoziție care se administrează cel mai frecvent sunt: Carbamazepina,


Acidul valproic și Sărurile de litiu.

 Studiul efectuat pe baza modalităților de evoluție a tulburării schizoafective relevă


următoarele:
- Aproximativ 33% din decompensările cu simptomatologie mai mult sau mai puțin
tipică, nu evoluează spre schizofrenie ci se vindecă în totalitate în propoție de 3% și
după mai multe decompensări și remisiuni în proporție de 30%.
- În schimb 67% din pacienți dezvoltă un deficit schizofrenic, din care 13% după prima
decompensare și 47% după mai multe decompensări și remisiuni.

72
73
Bibliografie

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual Of Mental


Disorders 5th edition. Washington, London: Ed. American Psychiatric Publishing,
2013, 87- 123.
2. Amr M., Volpe F.M. Relationship between anhedonia and impulsivity in
schizophrenia, major depression and schizoaffective disorder. Asian Journal of
Psychiatry 2013; 6: 577-580.
3. Asociaţia psiahiatrilor liberi din România, coord. Romila A. Manual de diagnostic şi
statistică a tulburărilor mentale, ediţia a patra revizuită. Bucureşti: Editura Asociaţiei
pshiatrilor liberi din România, 2003, 297 – 345.
4. Baethge C. Long-term treatment of schizoaffective disorder: review and
recommendations. Pharmacopsychiatry 2003; 36: 45–56.
5. Bartoli F., Crocamo C., Caslini M., Clerici M., Carra G. Schizoaffective disorder and
metabolic syndrome : A meta-analytic comparison with schizophrenia and other non-
affective psychoses. Journal of Psichiatric Research 2015; 66 -67: 127-134.
6. Bellack A.S., Morrison R.L., Mueser K.T., Wade J. Social competence in
schizoaffective disorder, bipolar disorder, and negative and non-negative
schizophrenia. Schizophrenia Research 1989; 2: 391–401.
7. Brown A.S., Lau F.S. A Review of the Epidemiology of Schizophrenia. Handbook of
Behavioral Neuroscience 2016, 2: 17 -29.
8. Cardno A.G., Owen M.J. Genetic relationships between schizophrenia, bipolar
disorder, and schizoaffective disorder. Schizophrenia Bulletin 2014; 40(3): 504 -515.
9. Cheniaux E., Landeira-Fernandez J., Telles L., et al. Does schizoaffective disorder
really exist?A systematic review of the studies that compared schizoaffective disorder
with schizophrenia or mood disorders. Journal of Affective Disorders 2008; 106: 209-
217.
10. Chirița R. Elemente de psihiatrie clinică și etică psihiatrică. Constanța : Editura
Fundației ‘’ Andrei Șaguna’’, 1999, 54 – 90.
11. Cohen A., Patel V., Thara R., Gureje O. Questioning an axiom: better prognosis for
schizophrenia in the developing world? Schizophrenia Bulletin 2008; 34: 229–44.

74
12. Dalman C., Allebeck P. Paternal age and schizophrenia:further support for an
association. American Journal of Psychiatry 2002, 159(9): 1591–1592.
13. Dohrenwend B. P., Levav I., Shrout P. E., Schwartz S., Naveh G., Link B. G., et al. .
Socioeconomic status and psychiatric disorders: the causation-selection issue. Science
1992; 255: 946–952.
14. Fakra E., Azorin J.M. Clozapine for the treatment of schizophrenia. Expert Opinion on
Pharmacotherapy 2012; 13:1923–1935.
15. Fergusson D. M., Horwood L. J., Swain-Campbell N. R. Cannabis dependence and
psychotic symptoms in young people. Psychological Medicine 2003, 33.
16. Glaser J. P., van Os J., Portegijs P. J., Myin-Germeys I. Childhood trauma and
emotional reactivity to daily life stress in adult frequent attenders of general
practitioners. Journal of Psychosomatic Research 2006, 61: 229–236.
17. Harrison PJ and Weinberger DR. Schizophrenia genes, gene expression, and
neuropathology: on the matter of their convergence. Molecular Psychiatry. 2005; 10
(1): 40-68.
18. http://psihiatrie-bucuresti.com/tulburarea-schizoafectiva/
19. https://schizofrenia.ro/tulburarea-schizoafectiva/
20. Jager M., Haack S., Becker T., Frasch K..Schizoaffective disorder—an on going
challenge for psychiatric nosology. Eur.Psychiatry 2011; 26: 159–165.
21. Kane J.M. Strategies for making an accurate differential diagnosis of schizoaffective
disorder. J. Clin Psychiatry 2010; 71:4.
22. Kasanin, J. The acute schizoaffective psychoses. Am.J. Psychiatry 1933; 13: 97–126.
23. Kitamura T., Suga R.Depressive and negative symptoms in major psychiatric
disorders. Compr.Psychiatry 1991; 32: 88–94.
24. Lake C.R., Hurwitz N. Schizoaffective disorders are psychotic mood disorders; there
are no schizoaffective disorders. Psychiatry Research 2006 ; 143: 255–287.
25. Maier W. Do schizoaffective disorders exist at all? Acta Psychiatry. Scand. 2006;
113: 369–371.

26. Malaspina D., Owen M.J., Heckers S., et al. Schizoaffective Disorder in the DSM-5.
Schizophrenia Research 2013, 150: 21-25.

27. Olfson M., Marcus S.C., Wan G.J. Treatment patterns for schizoaffective disorder and
schizophrenia among Medicaid patients. Psychiatr.Serv. 2011; 60: 210–216.

75
28. Organizația Mondială a Sănătății, trad. Dehelean M., Ienciu M., Nicoară O. ICD-10 –
Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament.Simptomatologie și diagnostic
clinic.București: Editura All , 1998, 103-156.
29. Pagel T., Franklin J., Baethge C. Schizoaffective disorder diagnosed according to
different diagnostic criteria – systematic literature search and meta-analysis of key
clinical characteristics and heterogeneity. Journal of Affective Disorders 2014; 156:
111 – 118.
30. Pandina G., Bilder R., Turkoz I., Alphs L. Identification of clinically meaningful
relationships among cognition, functionality, and symptoms in subjects with
schizophrenia or schizoaffective disorder. Schizophrenia Research 2013; 143 (2-
3):312 – 318.
31. Pirozynski T., Chirița V., Boișteanu P. Manual de psihiatrie. Iași: Ed. U.M.F
„Gr.T.Popa”, 1992, 154-162.
32. Pirozynski T., Chirița V., Boișteanu P. Psihiatrie clinică. Iași: Ed. U.M.F
„Gr.T.Popa”, 1993, 170-172, 270-293.
33. Predescu V. Psihiatrie, volumul I. București: Editura Medicală, 1989, 689 – 766.
34. Romila A. Pshiatrie, ediția a 2-a revizuită. București: Ed. Asociația psihiatrilor liberi
din România, 2004, 329 – 375.
35. Sadock B.J., Sadock V.A., Ruiz P. Kaplan & Sadock`s Synopsis of Psychiatry,
Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry, 11th edition. Philadelphia: Editura Wolters
Kluwer, 2015, 610 – 672.
36. Swann A.C., Steinberg J.L., Lijffijt M., Moeller F.G. Impulsivity: differential
relationship to depression and mania in bipolar disorder. Journal of Affective
Disorders 2008; 106 (3): 241–248.

76