30 de noviembre Patología Médica II: Nefrología Dr.

Rocha

TEMA 5. NEFROPATÍAS TÚBULO-

INTERSTICIALES.
1. FISIOLOGÍA RENAL

El túbulo y el intersticio se comportan como un todo.

1.1. Túbulos

En el glomérulo se produce la filtración renal (proceso pasivo), pero después hay un proceso de
reabsorción a lo largo de todo el túbulo, que será un proceso activocon transportadores específicos que
además son diferentes en cada parte del túbulo.
 Túbulo contorneado proximal: Fundamentalmente reabsorción de las 2/3 partes de agua y sodio
filtrados; se reabsorbe toda la glucosa y aminoácidos; también fósforo, calcio, bicarbonato, ácido
úrico y urea. La alteración de esta parte produce glucosuria sin diabetes, aminoaciduria…
 Asa de Henle: El asa descendente sobre todo hay reabsorción pasiva de agua por aquaporinas. El asa
ascendente es el segmento dilutor, es impermeable al agua, se reabsorben iones de forma activa
(sodio, potasio y cloro).
 Túbulo contorneado distal: Sus lesiones dan sobre todo alteraciones del ácido base y problemas de
la concentración y dilución de la orina. En este segmento se produce reabsorción activa de sodio y
cloro, es impermeable al agua (ADH) y se produce secreción de amonio e H+.
 Túbulo colector, las células principales reabsorben sodio y agua y secretan potasio (debido a
aldosterona, ADH) y las células intercaladas reabsorben potasio y secretan H+.

1.2. Intersticio

Las patologías que afectan al túbulo también afectan al intersticio y viceversa.

El intersticio es un espacio prácticamente virtual que está entre los vasos, glomérulos, túbulos y nervios. Es
el tejido de sostén del parénquima renal.
Constituye el 7-9% del volumen cortical y es escaso en la corteza, mientras que es más amplio en la
médula.
En un riñón normal, los túbulos están tocando unos con otros.
En él hay básicamente agua, pero también algunos elementos importantes que explicarán alguno de los
signos que aparecen en la patología.
En cuanto a las células que podemos encontrar en el intersticio destacamos:
- Fibroblastos diferenciados a producir eritropoyetina. Las patologías intersticiales dan más anemia
que las que son glomerulares. Si hay mucha anemia en IR una sospecha es que sea intersticial.
- Células migradas del sistema inmune
o Monocitos / macrófagos
o Células dendríticas
o Linfocitos
- Células productoras de renina, en una zona especializada. Hay patologías intersticiales en las que
hay hipotensión porque no hay producción de renina.

Estructuras extracelulares: Glicoproteínas y proteoglicanos y líquidos.

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Desde el punto de vista clínico y anatomopatológico las nefropatías túbulo-intersticialesson homogéneas,

no hay apenas variedad entre ellas. Nos encontraremos en todos los casos ante una fibrosis intersticial y
una atrofia tubular, donde prácticamente no hay marcadores inmunológicos por lo que la biopsia nos sirve
de poco.
Haremos distinciones según tengamos en el espacio intersticial un daño agudo o un daño crónico. El daño
agudo se presentará como fracaso renal y las crónicas como ERC poco expresiva.

2. NECROSIS TUBULAR AGUDA

Cuando se afecta el túbulo y el intersticio de manera aguda se expresa como fracaso renal agudo: la más
frecuente es la necrosis tubular aguda isquémica.

2.1. Clasificación de las nefropatías túbulo-intersticiales agudas

 Necrosis tubular aguda (NTA)
o Isquémica
o Tóxica
 Necrosis túbulo-intersticial aguda (NTIA)
o Fármacos
o Autoinmune
 Obstrucción tubular
o Proteínas
o Cristales
2.2. Recordatorio de causas de fracaso renal agudo prerrenal

Etiopatogenia del fracaso renal agudo

Caída del FPR que sobrepasa los mecanismos de autorregulación:

- Hipovolemia por pérdidas
o Sanguíneas: Hemorragia Aguda Grave
o Gastrointestinales: Diarrea, vómitos, laxantes
o Cutáneas y respiratorias: Quemaduras
o Renales: Diuréticos, descompensación de diabetes, Addison, NTIC
- Redistribución del espacio intersticial: Pancreatitis, íleo, Sdr Nefrótico
- Bajo gasto cardíaco: Isquemia, arritmias, valvulopatías, pericarditis
- Vasodilatación sistémica: Sepsis, anafilaxia, hipotensores
Alteración de la autorregulación renal:
- Vasoconstricción de la arteriola eferente:
- Síndrome hepatorrenal
- Hipercalcemia
- Preeclampsia
- Contrastes yodados
- Alteración vasodilatación de la Arteriola Aferente: AINEs, anticalcineurínicos
- Alteración vasoconstricción de la Arteriola Eferente: IECA. ARA II

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Todas las causas que producen fracaso prerrenal, cuando se prolongan en el tiempo, acaba por producir
una necrosis tubular aguda. El riñón está funcionando y haciendo un esfuerzo por defenderse de la
hipoperfusión. No hay células inflamatorias, ni proteinuria, es un sedimento anodino.
Sin embargo, cuando el mismo proceso desarrolla insuficiencia renal aguda por una NECROSIS TUBULAR
AGUA ISQUÉMICA,la situación cambia: ya no es capaz de retener sodio y el sodio en orina es alto, deja de
concentrar la orina perdiendo la capacidad de retener líquido y la osmolaridad es baja. El sedimento ahora
es florido.
Tanto la NTA isquémica y el fracaso renal agudo prerrenal, son extremos de la respuesta renal a la
hipoperfusión.
En la prerrenal, la alteración funcional revierte al restaurar la perfusión renal.
En la isquémica, la hipoperfusión es más intensa o prolongada y produce lesión de la célula tubular. La
disfunción renal persiste, aunque la causa original cese. Se produce muerte de las células del epitelio
tubular por necrosis o apoptosis y daño del endotelio por activación de mediadores celulares y humorales.

2.3. Necrosis tubular aguda tóxica

Su patogenia y manejo son distintos a los de laisquémica. Tienen que ver con tóxicos endógenos que son
los pigmentos (hemoglobina por la hemolisis o por una hematuria intensa persistente y pormioglobina:
rabdomiolisis) y con tóxicos exógenos (contrastes yodados, sobre todo hiperosmolares; antibióticos;
QT;AINEs; sales de litio; hierbas chinas, etc).

2.3.1. Necrosis tubular aguda tóxica por hemoglobinuria (IMPORTANTE)

 Causas de hemólisis (producen hemoglobinuria). Al romperse los hematíes la hemoglobina liberada se

expulsará por la orina.
- Hemoglobinuria paroxística nocturna, talasemia, PTT.
- Hemolisis autoinmunes, asociada a drogas o aloinmunes.
- Circulaciónextracorpórea, trombectomía mecánica, válvula mecánica (el golpeo del hematíe
contra la válvula). Tienen que ver con actuaciones médicas.
- Golpe de calor, malaria, venenos de insectos, quemaduras.

 Diagnóstico
- El marcador de sospecha clínica aquí es una anemia desproporcionada (IMPORTANTE).
- La hemoglobinuria da positivo en hematuria en la tira reactiva pero cuando se mira al
microscopio no hay ningún hematíe.
- Plasma u orina rosado tras centrifugar una muestra de sangre.
- Elevación de LDH (valores muy altos) y consumo de haptoglobina
- Acidosis severa, hiperK (hacer EKG siempre), hiperfosforemia. Cuando hay hemólisis salen
cantidades enormes de K a la sangre (que es ion intracelular) y aunque no sea muy severa,
puede provocar la muerte. La hiperpotasemia es el primer parámetro que hay que tratar, ya que
puede provocar parada cardíaca. IMPORTANTE
- Los dos últimos no se piden por rutina, pero si los sospechamos lo pediremos

 Tratamiento
- Hidratación agresiva: Hay que diluir la hemoglobina para que sea menos tóxica.
- Alcalinizar orina (pH>6.5): HCO3-
- Tratamiento precoz e intenso de la HiperK.

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2.3.2. Necrosis tubular aguda tóxica por mioglobinuria

 Causas de rabdomiolisis: Al romperse las fibras musculares se liberará al torrente sanguíneo

mioglobina, por lo que se eliminará más por la orina.
- Síndrome de aplastamiento (Crush syndrome).
- Convulsiones, ejercicio extenuante.
- Síndrome de reperfusión (Isquemia MMII).
- Otras menos frecuentes: Hipokaliemia, Estatinas (tenemos que conocerlo), hipofosfatemia.

 Diagnóstico: Importante la sospecha clínica. Aquí lo característico no es la anemia como en las

hemoglobinurias, sino la elevación de las enzimas musculares y de creatinina.
- Sospecha clínica
- Hematuria en tira reactiva sin hematíes al examen microscópico.
- Elevación enzimas musculares (CPK): aumentará muchísimo (20.000-30.000-300.000).
- Acidosis severa, hiperK (EKG siempre), hiperfosforemia.
- Elevación de creatinina sérica (Crs) >1.5-2 mg/dl en 24 horas. Esto es una creatinina muy alta
por loque cuando sube tanto, hay que buscar algo más que un fracaso renal agudo: cuando sube
másde un punto y medio o dos en el mismo día es porque se está produciendo una salida de
creatina a la sangre que viene del músculo.

 Tratamiento
- Hidratación agresiva
- Diuréticososmóticos (manitol): se ha visto alguna utilidad
- Alcalinización orina
- Tratamiento precoz e intenso de la HiperK

2.3.3. Necrosis tubular aguda tóxica por contraste (Sustancia exógena)

Se sabe que hay determinadas circunstancias (Factores de riesgo) que predisponen. El principal factor es
tener previamente un riñón alterado(insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico). Otras cosas que
predisponen son la edad, la diabetes, la insuficiencia cardíaca, el mieloma. LO MÁS IMPORTANTE ES QUE
TENGA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA PREVIA.

Otros factores son modificables como la deshidratación, la hipotensión, hipoalbuminemia, AINES,

diuréticos, IECA, ATB nefrotóxicos. Éstos intentan evitarse (suspender tratamiento 24-48h previas,
hidratación) antes del uso del contraste.
Se pueden tomar unas medidas preventivas para intentar evitar esta situación:
- Valorar el riesgo/ beneficio utilizando escalas y considerar alternativas.
- Hidratación previa con suero bicarbonatado 1/6 M IV.
- Administración de N-acetil-cisteína previa y durante el día de la prueba (desde 48 horas antes a 48
horas después).
- No utilizar diuréticos, manitol, dopamina o fenoldopam.
- Utilizar contrastes hiposmolares si es posible.

NOTA: Para diferenciarlas de los FRA prerrenales recordar que en los prerrenales el Na en orina estará bajo
mientras que aquí estará elevado por muerte de la células renales.

3. NEFRITIS TÚBULO- INTERSTICIALES AGUDAS (NTIA)

Son procesos de instauración brusca, que afectan de forma predominante al intersticio y túbulos renales.
Fundamentalmente es por fármacos (>75%).. Suelen ser por fármacos comúnmente utilizados como son las
Penicilinas, Cefalosporinas, Sulfas, Alopurinos, Rifampicina, Quinolonas. Puede producirse en la primera
dosis. Como manifestaciones aparecerá rash (con mucho prurito), fiebre, artralgias, eosinofilia/
eosinofiluria, IgE aumentado.Tienen una base inmunoalérgica

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La nefritis autoinmune tiene su base en el LES, Sjögren, sarcoidosis y se asocia auveítis (Síndrome TINU).
Menos comunes.
También pueden aparecer otras asociadas a infecciones y por otras causas.

Lapresentación habitual como FRA (Fracaso renal agudo):

- Oligúrico o con diuresis conservada
- Aquí la microhematuria no son hematíes dismórficos (IMPORTANTE). Es rara la hematuria
macroscópica.
- Proteinuria tubular (son proteinurias ligeras, mínima o moderada) <2g. (Menor que en el caso en el
que el origen sea glomerular, recordar que si es causa prerrenal no debe haber proteinuria)
Algunas NTIA por AINE pueden tener proteinuria a niveles nefróticos (>2). (EXAMEN)
- Piuria estéril y cilindros leucocitarios. Piuria estéril = leucocituria + urocultivos negativos (MUY
IMPORTANTE en las nefritis)
- Glucosuria renal, síndrome de Fanconi.
- El tamaño renal es normal o aumentado (se ve en la ecografía). El riñón está inflamado. Esta es de
las pocas patologías renales que pueden doler porque está inflamado.
- Sobre todo, por antibióticos
- Produce eosinofiluria

La historia clínica debe ser detallada: Fármacos, infecciones, conectivopatías.

La exploración física tiene que ser meticulosa y fijarnos en si aparece rash, signos de neoplasia o de
infección.

En la biopsia renal, no suele ser necesaria, pero se emplea cuando se prolonga mucho. Se verá en
intersticio edema, infiltrado celular y algunos datos específicos de algunas etiologías.
3.1. NTIA por fármacos (Hipersensibilidad)

Representa el 70% de las NTIA. Causada por ATB, diuréticos, anticonvulsivantes, AINE.
La patogenia es hipersensibilidad mediada por células.
 Clínica: Fracaso renal agudo (con la Triana clásica de NTIA por fármacos): fiebre + erupción cutánea +
dolor lumbar.
 Laboratorio:
- Microhematuria
- Leucocituria con cilindros
- Proteinuria tubular
- Eosinofiluria (Hansel/ Wright)
- Eosinofilia mayor de 500 Ul
- Aumento de IgE.
 Biopsia:
- Lo más característico son eosinófilos en orina y en sangre
- Edema en intersticio
- Glomérulos totalmente normales.
- Inmunofluorescencia negativa (porque la inmunidad es celular y la inmunofluorescencia lo que
demuestra son depósitos de Ig) salvo antiMBT por meticilina(EXCEPCIÓN MUY PREGUNTABLE).
- Hay infiltrado parcheado de macrófagos, células plasmáticas, eosinófilos y linfocitos T CD4,
tubulitis.
 Tratamiento:
- Retirar el fármaco causante o probable
- Iniciar de forma temprana corticoides 1 mg/ kg peso 4- 6 semanas para que no haya daño
residual (si lo pillamos a tiempo).

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3.2. NTIA de origen autoinmune

3.2.1. NTIA por AC antiMBT.

- Ausencia de exposición a fármacos con clínica idéntica.

- Depósito lineal de AC antiMBT que se pueden hallar circulantes en sangre y/o en biopsia renal.
- Tratamiento: Esteroides e inmunosupresores, en el siguiente exactamente igual.

3.2.2. Síndrome TINU (nefritis túbulo-intersticial y uveítis)

- Raro. Más frecuente en mujeres jóvenes.

- NTIA, uveítis, afectación del estado general y granulomas en MO.
- Varios autoanticuerpos e hipocomplementemia.
- Idiopático o asociado a Síndrome de Sjögren.
- Tratamiento con esteroides e inmunosupresores (AZA, CFM, MMF).

3.2.3. Sarcoidosis

- 5-40% de pacientes con sarcoidosis tienen afectación renal.

- La mayoría presentar FRA asociado a hipercalcemia e hipercalciuria.
- Algunos presentan NTIA con granulomas sarcoideos.
- Suele precederse de afectación en otros órganos (ojos, piel, pulmón).
- Respuesta con frecuente espectacular a esteroides.

3.2.4. Enfermedad renal relacionada con IgG4 (IgG4-RD) (IMPORTANTE: PREGUNTA DE EXAMEN)

Están la IgG4 elevada, es una Ig peculiar porque no activa el complemento, pero característicamente en
este cuadro hay hipocomplementemia (aunque no se sabe por qué)
Hay una serie de enfermedades ya conocidas que podrían formar parte del espectro clínico de la
Enfermedad relacionada con IgG4. Saber que son enfermedades inflamatorias, y echar un vistazo por
encima.

Si hay daño renal, hay descenso de los valores normales del complemento.

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Enfermedad inflamatoria de las glándulas exocrinas y ganglios linfáticos:

- Infiltrado de las células plasmáticas IgG4+ y fibroesclerosis +- IgG4 sérica
- IgG4 del 3 al 6% IgG sérica (menor de 135 miligramos por decilitro). No activa vía clásica del
complemento. No se sabe porque en una inmunoglobulina que no fija el sistema del complemento
provoca hipocomplementanemia.
- Capaz de intercambiar la mitad del Ácido y reconocer dos Ag diferentes

Epidemiología y clínica:
- Mayores de 50 años, 2/3 varones, < 1 caso/100.000 habitantes
- Antecedentes de asma, atopia, eccema
- Afectación focal o multiorgánica sincrónica o metacrónica
- Afectación más frecuente: páncreas, biliar, hepática, linfadenopatía
- Riñón: NTIA hipocomplementémica con aumento de la IgG4 y afectación extrarrenal
- Curso subagudo con afectación general, fiebre y pérdida de peso

Histología:
- Infiltrado linfoplasmocitario denso, fibrosis radial, flebitis obliterativa
- Inmunohistoquímica positiva para IgG4+

Tratamiento: Esteroides a largo plazo y Rituximab en caso de recaídas.

3.3. NTIA asociada a infecciones

NOTA ISA: Se centra en el poliomavirus.

- Pielonefritisagudagrave: Por invasión del germen. Puede haber infiltrados extensos; FRA en
monorrenos y trasplantados renales.
- Hipersensibilidad celular frente a Antígenos microbianos en infecciones Bacterianas Sistémicas:
Estafilococo, estreptococo, salmonella, legionella, yersinia.
- NTIA como parte del espectro de la enfermedad: Leptospirosis, rickettsias y mycoplasma.
- Infecciones virales: Invasión viral directa de intersticio y túbulos.
o Hantavirus: Fiebre hemorrágica con síndrome renal. Transmitida por roedores, endémico
en ciertas zonas de Europa y Asia. En la biopsia renal se ve una hemorragia intersticial.
o Poliomavirus (BK): NTIA en inmunodeprimidos, después se hará crónica.
o Citomegalovirus, VEB.

3.4. NTIA por otras causas

3.4.1. Neoplasias
- Leucemias y linfomas.
- 50% de los casos con infiltración intersticialrenal en autopsia sin clínica, suele pasar desapercibida.
- Ocasionalmente fracaso renal agudo por infiltración masiva de células neoplásicas
- Aumento del tamaño renal en ecografía
- Respuesta al tratamiento de la enfermedad primaria
- También puede haber afectación por hipercalcemia, hiperuricemia.
3.4.2. Alteraciones metabólicas
- Hipercalcemia aguda: FRA por incapacidad de concentrar la orina, poliuria y grave depleción de
volumen. Provocada por algunos tumores como los óseos.
- Nefropatía aguda por fosfatos: Hiperfosfatemia grave por enemas con fosfato en pacientes con
ERC, deshidratación previa, diabetes o toma de IECA/ARA II. FRA por depósito intratubular de
fosfato cálcico.
- Hiperuricemia grave: lisis tumoral, Lesch-Nyhan. Tratamiento: Alopurinol,
Rasburicasa(IMPORTANTE), expansión de volumen y alcalinización con bicarbonato.

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3.5. Pronóstico de las NTIA

El 30-70% de los pacientes no recuperan la función renal basal, por lo que todas las causas agudas pueden
acabar dando origen a nefropatías tubulares crónicas.
El principal factor asociado a la no recuperación es el grado de fibrosis intersticial (Caracterizada por
presencia de colágeno intersticial) hasta el punto de que hay un factor IFTA que mide la fibrosis que nos va
a indicar la probabilidad de progresión a crónica.
Cuanto antes actuemos en el fracaso renal agudo menos probabilidad de que progrese hasta el crónico.

4. OBSTRUCCIÓN INTRATUBULAR

Precipitación intratubular de materiales, favorecida en ciertas situaciones (deshidratación, pH), que

bloquean el flujo de orina.
- Paraproteínas: Riñón de mieloma (Provoca una proteína que se filtra y obstruye el túbulo), nefropatía
por cilindros (cilindros fragmentados de riñón de mieloma rodeados por células inflamatorias).
- Cristales:
o Uratos/ fosfatos: Por lisis tumoral (Tratamiento del tumor, que provoca su muerte y salida de
ácidos úricos). Rasburicasa es un fármaco nuevo, que transforma el ácido úrico en alantoína
(IMPORTANTE)
o Medicamentos: Aciclovir, Indinavir. En medicamentos que se usan en VIH.
o Tóxicos: Etilenglicol (oxalatos)

5. NEFROPATÍAS TÚBULO- INTERSTICIALES CRÓNICAS (NTIC)

Una parte de las NTIA no se recuperan y progresan a NTIC. Se caracteriza por fibrosis intersticial y atrofia
tubular.
- Fármacos: Analgésicos, litio, ICN, quimioterápicos.
- Tóxicos: Metales pesados, hierbas chinas (ácido aristolóquico).
- Neoplasias: Mieloma, leucemias.
- Alteraciones metabólicas: Hipercalcemia, hipopotasemia, hiperuricemia, hiperoxaluria, cistinosis.
- Autoinmune: poco frecuentes. Por LES, Sjögren, Sarcoidosis.
- Uropatía obstructiva
- Glomerulopatías y proteinuria crónica
- Nefropatía por radiación
- Nefropatía de los Balcanes

5.1. Características NTIC

La presentación es insidiosa por lo que el diagnóstico es tardío.

- Evolución lenta y poco expresiva clínicamente (Clínica anodina)
- Síntomas inespecíficos: Astenia, anorexia
- Anemiaprecoz y más severa que en otras nefropatías
- Poliuria, polidipsia y nicturia: Se ha perdido la capacidad de concentración
- Nefropatía “pierde sal”: HipoTA, hipoNa, tendencia a fracaso renal agudo sobre enfermedad renal
crónica
- Proteinuria mínima o moderada (<2 g)
- Pérdida de capacidad de acidificación: ATR tipo IV
- Leucocitos en orina, pero siempre el cultivo negativo (piuria estéril, es de sospecha). Estos
leucocitos son inflamatorios, no de una infección.
- Lo único que hace que la sospechemos son los antecedentes de NTIA ya que la clínica es muy
anodina.

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En la biopsia renal, encontraremos

- Atrofia tubular y fibrosis intersticial (IFTA)
- Menos infiltrado celular que en NTIA; engrosamiento de la íntima de los vasos.
- Fases avanzadas: Glomeruloesclerosis global secundaria.

5.2. Nefropatía por analgésicos

Antes era más frecuente en las mujeres (6:1)con historia de cefaleas o artralgias. Esto obedece a un patrón
sociocultural de comportamiento no relacionado con la biología propia de cada sexo. Tienen una historia de
consumo de gran cantidad de analgésicos durante más de 5 años. Hoy en día se ve muy poco.
Entre los fármacos causantes está la Fenacetina que ya está retirada porque era la que más lo producía y
mezclas de paracetamol, AAS, AINE y cafeína (el AAS sólo no lo causa).

Los analgésicos tienden a concentrar sus metabolitos en la médula y se produce una necrosis papilar que
después se calcifica. La lesión es una nefropatía tubular intersticial crónica (NTIC) con necrosis papilar.

Clínica:
- Poliuria, nicturia
- HTA
- Anemia desproporcionada
- Piuria estéril
- Episodios de necrosis papilar asintomáticos o cólicos o FRA

Situaciones en las que puede producirse la necrosis de papila:

- Muy característico en los analgésicos (cuando se abusa).
- Diabetes Mellitus.
- Anemia depranocítica (de células falciformes).
- Inhibición de prostaglandinas.
- Cirrosis hepática.
- Obstrucción de vías urinarias.

Es relativamente fácil diagnosticarlo por técnicas de imagen TAC. Se ven los riñones irregulares
disminuidos de tamaño, calcificaciones papilares.
El tratamiento es retirar el fármaco. La evolución es lenta y hay riesgo de tumores uroteliales.

5.3. Nefropatía por plomo (Apenas lo lee)

Sigue siendo una enfermedad profesional en la que acumulan plomo.

La causa es una intoxicación crónica por plomo (plumbemia >60 ug/dl durante más de 5 años). Esta
intoxicación puede ser por pinturas ricas en plomo, alcohol destilado ilegalmente, ocupaciones de riesgo
como soldadores, fundidores, baterías, pinturas, población próxima a industrias, viviendas con tuberías de
plomo.

Enfermedad:
- NTIC con enfermedad renal crónica lentamente progresiva.
- Hiperuricemia, gota, HTA.

Dato muy característico: sube mucho el ácido úrico.

Diagnóstico: La sospecha clínica es muy importante porque incluso la determinación de plomo no es

diagnóstica, sino que hay que dar un quelante de plomo que hace que salga a la sangre y ya si incrementa
la excreción en orina es diagnóstico.
- Antecedente epidemiológico de exposición a plomo.
- Plumbemia >10 ug/ dL  excreción de orina > 600 ug/ 72 horas tras 1 gramo de EDTA.

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Tratamiento:
Hay que eliminar la exposición al plomo y en algunos casos, hay que hacer un tratamiento prolongado con
EDTA.
También puede haber NTIC por otros metales pesados como el Cadmio o el Mercurio.
5.4. Otras NTIC por tóxicos o fármacos

- Consumo de hierbas chinas ilegales para adelgazar: Ácido aristolóquico (IMPORTANTE). Parece que
esta misma planta estaría implicada en la nefropatía de los Balcanes pero que su etiología no está
clara. El consumo de estas hierbas ilegales da una NTIC de rápida progresión, sin HTA y predispone al
cáncer de urotelio. (IMPORTANTE). La nefropatía de los Balcanes es una NTIC endémica de zonas de
países balcánicos. Se inicia a los 30-50 años porque necesita más de 20 años de exposición, es una
enfermedad lentamente progresiva. Tiene alta incidencia de tumores del tracto urinario y es posible
que se deba a la intoxicación crónica de Ácido Aristolóquico. Debido a la mera exposición cutánea
con esta planta.
- NTIC por Litio (Tratamiento trastorno maniaco depresivo): NTIC con microquistes del túbulo distal.
Diabetes insípida nefrogénica, ERC (enfermedad renal crónica).
- NTIC por inhibidores de la Calcineurina (iCN): Ciclosporina A, Tacrolimus (inmunosupresores). Habrá
fibrosis intersticial, atrofia tubular y lesión de la arteriola aferente.

5.5. NTIC por riñón de mieloma

NOTA ISA: Lo único que dice, el primer párrafo. Puede producirse en cualquier enfermedad
linfoproliferativa que curse con aumento de cadenas ligeras: Nefropatía por cilindros de cadenas ligeras.
Puede dar también depósito dentro de las células tubulares.

Causa:
- Toxicidad tubular directa de las cadenas ligeras
- Precipitación en túbulos distales de cilindros de cadenas ligeras
Presentación:
- FRA 1ª manifestación del mieloma, precipitada por hipercalcemia, deshidratación, AINE o
administración de contraste yodado
- ERC de lenta progresión
- Puede haber dolores óseos, hipercalcemia, anemia desproporcionada
Histología:
- Cilindros de cadenas ligeras monoclonales k o lambda
- Células gigantes multinucleadas
- Fibrosis intersticial y atrofia tubular
5.6. NTIC por alteraciones metabólicas

 Hipercalcemia crónica: Si hay hipercalcemia severa va a tener fracaso renal.

- Infiltrados focales, fibrosis, depósitos de calcio.
- Poliuria y nicturia, ATRD, HTA, ERC.
- Litiasis recurrente, nefrocalcinosis.
 Hipopotasemia crónica:
- Atrofia tubular y fibrosis intersticial con quistes en médula renal.
- Poliuria, polidipsia y nicturia, raro ERC.
 Hiperoxaluria primaria:
- Anomalía enzimática AR.
- Hiperoxaluria, depósito intratubular de oxalato.
- Litiasis, nefrocalcinosis, ERC temprana.
- Hiperoxalurias secundarias (EEII, intestino corto) pueden producir un cuadro similar.

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 Cistinosis
- Defecto genético con acúmulo intralisosomal de cistina.
- Síndrome de Fanconi, ERC en la infancia.

5.7. NTIC por problemas urológicos

Es una NTIC secundaria a enfermedades urológicas. Frecuentemente se llama pielonefritis crónica.

Las causas son:
- Uropatía obstructiva de cualquier origen como puede ser una litiasis, fibrosis retroperitoneal,
malformaciones, vejiga neurógena, tumores.
- Infecciones urinarias de repetición.
- Instrumentación urológica reiterada.
- Reflujo vesicoureteral (es muy característico): es una malformación congénita hereditaria. Se discute el
papel de las infecciones. Puede evolucionar a ERC y puede aparecer GSFS secundaria. (IMPORTANTE)

5.8. NTIC hereditaria (PREGUNTABLE EN EL EXAMEN)

 Formas infantiles: Nefronoptisis

- Herendcia autosómica recesiva
- 19 genes descritos; NPHP1 (nefrosquistina), INVS (inversina)

 Formas adultas: NTAD

- Transmisión autosómica dominante
- Fibrosis intersticial y progresión lenta a ERC
- Alta penetrancia, pero gran variabilidad en la expresión clínica.
- Sedimento anodino: Proteinuria nula o < 1g/día, raro microhematuria.
- Tamaño renal se reduce progresivamente. Frecuentes quistes corticomedulares en fases avanzadas
de la enfermedad.
- Biopsia: Fibrosis intersticial y atrofia tubular. Glomérulos normales con inmunofluorescencia
negativa.
- 4 genes descritos:
o Gen UMOD /16p; uromodulina): Hiperuricemia severa, gota precoz
o Gen REN (1q; renina): Hipoactivación SRAA, hipotensión, hiperK+, anemia
desproporcionada.
o Gen MUC1 (1q; mucina 1): Fibrosis tubulointersticial. No anomalías extrarrenales.
o Gen HNF1B (17q; factor de transcripción que regula múltiples genes): Múltiples
manifestaciones extrarrenales. Fibrosis túbulo-intersticial.

5.9. Otras NTIC: Miscelánea

 NTIC de origen autoinmune

- Sarcoidosis
- Síndrome de Sjögren, TINU
- Enfermedad renal asociada a IgG4
- LES
 NTIC por la radiación
- ERC progresiva con HTA grave a partir de 1 año de la radioterapia
- Daño vascular que provoca atrofia tubular y fibrosis intersticial
 NTIC secundaria a glomerulopatías
- Consecuencia de proteinuria, moléculas proinflamatorias y profibróticas
- Valor pronóstico

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30 de noviembre Patología Médica II: Nefrología Dr. Rocha

5.10. Poliquistosis renal

Enfermedad renal hereditaria más frecuente: 1/1.000 RN vivos.

4ª causa de IRCT: 6% de los pacientes que inician TRS
Provoca dilataciones tubulares.
Aunque es congénita aparece en la edad adulta. Defecto genético: 3 variedades
- PKD 1: Cromosoma 16p. 85% casos. Poliquistina 1. Progresión a ERC precoz
- PKD 2: Cromosoma 4q. 15% casos. Poliquistina 2. Progresión a ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA tardía.
- GANAB: Cromosoma 11q. 50 casos. Subunidad de Glucosidasa II. Altera el tráfico de poliquistinas.
Afección renal leve

Clínica:
- Formación y crecimiento progresivo de quistes renales y en otros órganos (hígado, bazo, páncreas,
vesículas seminales, etc)
- ERC en la edad adulta
- Otras manifestaciones sistémicas; aneurismas intracraneales, anomalías valvulares, bronquiectasias,
diverticulosis colon, duramadre
- Hipertensión arterial, dolor, hemorragia quística, infección, litiasis, elongación cápsula renal

6. PREGUNTAS (MUY IMPORTANTE)

1. En la NTIA por fármacos es frecuente:

a. Microhematuria con hematíes dismórficos
b. Hematuria macroscópica
c. Disminución de tamaño renal
d. Leucocituria con urocultivo negativo

2. La enfermedad renal relacionada con IGg4

a. Cursa con complemento bajo
b. No produce hipocomplementenemia porque la IgG4 no fija el complemento
c. Es más frecuente en mujeres jóvenes
d. En la histología renal aparecen granulomas característicos

3. El virus BK
a. Es un poliomavirus que causa NTI en inmunodeprimidos
b. Es un hantavirus que causa fiebre hemorrágica en zonas endémicas
c. Está implicado en la patogenia de la nefropatía de los Balcanes
d. Es el causante de nefropatía mesoamericana

4. La rasburicasa
a. Es muy útil en el tratamiento de hemoglobinuria
b. Se emplea en el síndrome de lisis tumoral
c. Es una enzima que bloquea el paso de ácidoúrico a alantoina
d. Es un fármaco que bloquea la conversión de hipoxantina y xantina en ácido úrico

Respuestas:1D 2A 3A 4B

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