ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Informan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
Tanggal di rawat :
Tanggal pengkajian :
RM No :
II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI

IV. FISIK
1. Keadaan pasien

2. Tingkat kesadaran

3. Tanda-tanda vital
V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

2. Konsep diri
a. Gambaran diri

b. Identitas diri

c. Peran diri
 3. Hubungan social
a. Di rumah

b. Di rumah sakit

c. Observasi perilaku terkait berhubungan dengan orang lain

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan

b. Kegiatan ibadah

F. Status Mental
1. penampilan

2. pembicaraan

3. aktivitas motorik

4. Alam perasaan
 5. Afek

6. Interaksi selama wawancara

7. Persepsi

8. Proses pikir

9. Isi pikir

10. Tingkat kesadaran dan orientasi

11. Memori

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

13. Kemampuan penilaian

14. Daya tilik

G. Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan :

2. BAK/BAB :
 3. Mandi :

4. Berpakaian :

5. Istirahat dan tidur :

6. Penggunaan obat

7. Pemeliharaan kesehatan:

8. Aktivitas didalam rumah :

9. Aktivitas diluar rumah :

H. Mekanisme Koping

I. Masalah psikososial dan lingkungan

J. Pengetahuan :

K. aspek Medik
Diagnosa Medik
Terapi Medik
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH
 POHON MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien :

Umur :

Hari / Diagnosa implementasi SOAP

tanggal keperawatan