Notas para Paciente

Fecha ___/___/___ Hora____ Lugar____________ Fecha ___/___/___ Hora____ Lugar____________ Fecha ___/___/___ Hora____ Lugar____________
Paciente __________________________ M/F Paciente __________________________ M/F Paciente __________________________ M/F

Contacto de emergencia______________________ Contacto de emergencia______________________ Contacto de emergencia______________________
Seguro____________Edad____Peso____ Altura___ Seguro____________Edad____Peso____ Altura___ Seguro____________Edad____Peso____ Altura___
Sig. Y Sin __________________________________ Sig. Y Sin __________________________________ Sig. Y Sin __________________________________
__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________
Alergias____________________________________ Alergias____________________________________ Alergias____________________________________
Med.__________Dosis_________Tiemp_________ Med.__________Dosis_________Tiemp_________ Med.__________Dosis_________Tiemp_________
Padecimientos______________________________ Padecimientos______________________________ Padecimientos______________________________
La u ingesta ________________________________ La u ingesta ________________________________ La u ingesta ________________________________
Eventos____________________________________ Eventos____________________________________ Eventos____________________________________
Onset(como)_______________________________ Onset(como)_______________________________ Onset(como)_______________________________
Provocación________________________________ Provocación________________________________ Provocación________________________________
Qualidad__________________________________ Qualidad__________________________________ Qualidad__________________________________
Radiación__________________________________ Radiación__________________________________ Radiación__________________________________
Severidad__________________________________ Severidad__________________________________ Severidad__________________________________
Tiempo___________________________________ Tiempo___________________________________ Tiempo___________________________________
Temp.___FC____FR___SPO2____TA____Gluc_____ Temp.___FC____FR___SPO2____TA____Gluc_____ Temp.___FC____FR___SPO2____TA____Gluc_____
ENA____GCS___ ENA____GCS___ ENA____GCS___
Visual (espontanea)4 (orden)3(estimulo)2(NA)1 Visual (espontanea)4 (orden)3(estimulo)2(NA)1 Visual (espontanea)4 (orden)3(estimulo)2(NA)1
Verbal(Orientada)5(Confusa)4(Incuerente)3(sonidos)2(NA)1 Verbal(Orientada)5(Confusa)4(Incuerente)3(sonidos)2(NA)1 Verbal(Orientada)5(Confusa)4(Incuerente)3(sonidos)2(NA)1
Motor(Obedece)6(Localiza)5(Retira)4(Flex)3(Ext)2(NA)1 Motor(Obedece)6(Localiza)5(Retira)4(Flex)3(Ext)2(NA)1 Motor(Obedece)6(Localiza)5(Retira)4(Flex)3(Ext)2(NA)1
Fecha ___/___/___ Hora____ Lugar____________ Fecha ___/___/___ Hora____ Lugar____________ Fecha ___/___/___ Hora____ Lugar____________
Paciente __________________________ M/F Paciente __________________________ M/F Paciente __________________________ M/F
Contacto de emergencia______________________ Contacto de emergencia______________________ Contacto de emergencia______________________
Seguro____________Edad____Peso____ Altura___ Seguro____________Edad____Peso____ Altura___ Seguro____________Edad____Peso____ Altura___
Sig. Y Sin __________________________________ Sig. Y Sin __________________________________ Sig. Y Sin __________________________________
__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________
Alergias____________________________________ Alergias____________________________________ Alergias____________________________________
Padecimientos______________________________ Padecimientos______________________________ Padecimientos______________________________
La u ingesta ________________________________ La u ingesta ________________________________ La u ingesta ________________________________
Eventos____________________________________ Eventos____________________________________ Eventos____________________________________
Onset(como)_______________________________ Onset(como)_______________________________ Onset(como)_______________________________
Provocación________________________________ Provocación________________________________ Provocación________________________________
Qualidad__________________________________ Qualidad__________________________________ Qualidad__________________________________
Radiación__________________________________ Radiación__________________________________ Radiación__________________________________
Severidad__________________________________ Severidad__________________________________ Severidad__________________________________
Tiempo___________________________________ Tiempo___________________________________ Tiempo___________________________________
Temp.___FC____FR___SPO2____TA____Gluc_____ Temp.___FC____FR___SPO2____TA____Gluc_____ Temp.___FC____FR___SPO2____TA____Gluc_____
ENA____GCS___ ENA____GCS___ ENA____GCS___
Visual (espontanea)4 (orden)3(estimulo)2(NA)1 Visual (espontanea)4 (orden)3(estimulo)2(NA)1 Visual (espontanea)4 (orden)3(estimulo)2(NA)1
Verbal(Orientada)5(Confusa)4(Incuerente)3(sonidos)2(NA)1 Verbal(Orientada)5(Confusa)4(Incuerente)3(sonidos)2(NA)1 Verbal(Orientada)5(Confusa)4(Incuerente)3(sonidos)2(NA)1
Motor(Obedece)6(Localiza)5(Retira)4(Flex)3(Ext)2(NA)1 Motor(Obedece)6(Localiza)5(Retira)4(Flex)3(Ext)2(NA)1 Motor(Obedece)6(Localiza)5(Retira)4(Flex)3(Ext)2(NA)1

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Paciente M/F Paciente M/F Paciente __ M/F

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