Instrucţiune proprie de securitate şi sănătate în muncă în SC Hidroelectrica SA

ANEXA 5
Unitatea ________________
Subunitatea ________________

PROCES VERBAL Nr. ........./.......................

de predare - primire a instalaţiilor
HE pentru efectuarea de lucrări

1. Instalaţia şi lucrarea _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_______________________________________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2. Reprezentantul unitatii de exploatare:

Numele şi prenumele Funcţia
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3. Responsabilul desemnat al executantului :

Numele şi prenumele Unitatea de execuţie Funcţia

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4. Măsuri tehnice luate pentru realizarea zonei de lucru

4.1. În instalaţiile electrice:
a) Întreruperea tensiunii
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
b) Separarea vizibilă
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
c) Legări la pământ şi în scurtcircuit
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
d) Măsuri suplimentare:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
e) Montarea panourilor de semnalizare
_______________________________________________________
_______________________________________________________

4.2. În instalaţiile hidrotehnice şi hidromecanice:

a) Izolarea instalaţiilor la care se va lucra faţă de restul instalaţiilor:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
b) Asigurarea organelor de izolare a instalaţiei la care se va lucra împotriva acţionării accidentale
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

1/3
Instrucţiune proprie de securitate şi sănătate în muncă în SC Hidroelectrica SA
ANEXA 5
c) Descărcarea de presiune şi fluid a instalaţiei la care se va lucra:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
d) Măsuri suplimentare:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
e) Montarea panourilor de semnalizare
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

5. Instalaţii rămase sub tensiune:

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

6. Instalaţiile rămase sub presiune sau negolite de fluid:

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
7. Delimitarea materială a zonei / zonelor de lucru
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
8. Căile de acces şi evacuare :
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
9. Alte prevederi:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
10.Măsuri suplimentare solicitate de executant :
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
10. Predarea/primirea instalaţiilor la care se va lucra:
10.1. Toate măsurile din procesul verbal au fost prezentate responsabilului unitatii de executie.
Predat:
Reprezentantul unitatii de exploatare
Numele şi prenumele Semnătura
___________________________________________________ ___
10.2. Am verificat măsurile luate în zona de lucru şi preluăm zona de lucru şi instalaţiile la care
se va lucra.
Primit:
Responsabilul unitatii de executie:
Numele şi prenumele Semnătura
_______________________________________________________

2/3
Instrucţiune proprie de securitate şi sănătate în muncă în SC Hidroelectrica SA
ANEXA 5

11. Încheierea lucrărilor şi predarea / primirea instalaţiei

Subsemnatul ________________________________ , responsabil al unitatii executante, declar

următoarele:

11.1. Au fost terminate lucrările din instalaţii, prevăzute în prezentul proces verbal: Da  Nu 
11.2. Au fost retrase măsurile proprii din ZL Da  Nu 
11.3. S-au strâns sculele şi materialele: Da  Nu 
11.4. S-a făcut curăţenie în zona de lucru: Da  Nu 
11.5. Au fost evacuaţi din zona de lucru toţi membri formaţiilor de lucru: Da  Nu 

Predat:
Responsabilul unitatii executante:
Numele şi prenumele Semnătura
___________________________________________________ ___

Primit:
Reprezentantul unitatii de exploatare
Numele şi prenumele Semnătura
___________________________________________________ ___

Data _______________ Ora ___________

3/3