Oct2018 Translation Laughlin-Tommaso

Español
1
Obstetrics & Gynecology
Leiomiomas: Series de Especialidad Clínica
Avances hacia la medicina individualizada para el

tratamiento de leiomiomas uterinos
Shannon K. Laughlin-Tommaso, MD, MPH y Elizabeth A. Stewart, MD
______________________________________________________________________________________________________
Los leiomiomas uterinos son comunes y alteran la vida de una gran cantidad de mujeres. A pesar de la amplia gama de
síntomas, de las características variables del útero y los leiomiomas mismos, y de numerosas alternativas, la
histerectomía representa casi tres cuartas partes de todas las terapias quirúrgicas; sin embargo, existen cada vez más
pruebas de una diversidad de tratamientos que utilizan diferentes procedimientos para los leiomiomas sintomáticos y
una nueva generación de medicamentos en desarrollo. Tomando en cuenta la creciente evidencia del riesgo de la
histerectomía a largo plazo y dados los nuevos conocimientos sobre la biología del leiomioma, es probable que en un
futuro próximo se desarrollen métodos médicos individualizados para su manejo. Los atributos biológicos
fundamentales que influyen en el proceso de esta enfermedad son las mutaciones conductoras comunes y la interacción
que se ha descubierto en las células de músculo liso y fibroblastos. Asimismo, la interacción entre los tipos de células y
la capacidad de respuesta a las hormonas esteroideas probablemente tenga una función en la patogénesis, lo que podría
aprovecharse en la terapia individualizada. Sin embargo, dada la naturaleza clonal independiente de los leiomiomas
dentro del mismo útero, es poco probable que sea fructífero optar por las biopsias en leiomiomas individuales para
determinar sus características biológicas. El uso de estudios de imagen avanzados probablemente seguirá
evolucionando no sólo para predecir con precisión la enfermedad maligna, incluidos los sarcomas, sino también para
predecir los subtipos de leiomioma, la respuesta a la terapia, o ambos. Vaticinamos que continuará la evolución de las
terapias, para ir de la escisión o los tratamientos intervencionistas hacia la terapia médica y, por último, al pronóstico
de pacientes en riesgo. Idealmente, el tratamiento individualizado ofrecerá prevención primaria para mujeres en alto
riesgo de leiomiomas, y prevención secundaria después del tratamiento inicial.
(Obstet Gynecol 2018;132:961–71)

DOI: 10.1097/AOG.0000000000002785
______________________________________________________________________________________________________
De las divisiones de Ginecología y Endocrinología Reproductiva e Infertilidad, Departamento de Ginecología y Obstetricia, y el
Departamento de Cirugía, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota.
Patrocinado por la subvención número P50HS023418 de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención a la Salud [Agency for
Healthcare Research and Quality].
Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/B129.
Cada autora ha indicado haber cumplido con los requisitos de autoría de la revista.
Recibido el 5 de enero de 2018. Recibido en formato modificado el 2 de marzo de 2018. Aceptado el 19 de abril de 2018.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: Shannon K. Laughlin-Tommaso, MD, MPH, Division of Gynecology, Department of
Obstetrics and Gynecology, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905; correo electrónico: laughlintommaso.shannon@mayo.edu.
______________________________________________________________________________________________________
Declaración Financiera
La Dra. Laughlin-Tommaso recibió retribución personal por parte de Allergan y subvenciones de Halt Medical fuera del trabajo
presentado. La Dra. Stewart recibió retribución personal por parte de AbbVie, Allergan, Astellas, Bayer, GlaxoSmithKline, Gynesonics,
Myovant, y Welltwigs fuera del trabajo presentado.
______________________________________________________________________________________________________
© 2018 por el American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos
reservados.
ISSN: 0029-7844/18
______________________________________________________________________________________________________
Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

(Obstet Gynecol 2018;132:961–71) www.greenjournal.org © 2018 The American College of Obstetricians and Gynecologists
Español
2
os leiomiomas uterinos son neoplasias monoclonales benignas que se presentan en una variedad
L heterogénea de tamaños, síntomas y ubicaciones.1 Son comunes, ocurren en hasta 80% de las
mujeres y producen síntomas que afectan hasta 50%. 2 El síntoma más común del leiomioma es
un sangrado menstrual abundante o prolongado, también denominado sangrado uterino anormal
relacionado con leiomiomas en el sistema de clasificación de la Federación Internacional de Ginecología
y Obstetricia. Otros síntomas comunes de los leiomiomas son anemia secundaria al sangrado menstrual
abundante, presión pélvica, y frecuencia urinaria. Los leiomiomas sintomáticos disminuyen la calidad
de vida, provocan ausentismo laboral, limitan el potencial de trabajo, y representan una disparidad
significativa en la salud dado su mayor efecto en las mujeres con ascendencia africana.3 Se prevé que
los costos de atención a la salud relacionados con los leiomiomas, que ya son elevados, aumenten 20–
30% en las próximas décadas, en gran parte debido a la creciente diversidad racial y étnica en los
Estados Unidos, y que habrá más de 400,000 hospitalizaciones por año relacionadas con leiomiomas
para 2050.4
EPIDEMIOLOGÍA
Los factores de riesgo para el desarrollo de leiomiomas han sido bien estudiados e incluyen ascendencia
africana, aumento de la edad hasta el momento de la menopausia, antecedentes familiares de
leiomiomas uterinos, tiempo transcurrido desde el último parto, hipertensión, y consumo de aditivos
alimentarios y de leche de soya.5,6 Los factores que se han encontrado asociados a la disminución del
riesgo de leiomioma incluyen mayor paridad, uso de anticonceptivos orales o de acetato de
medroxiprogesterona de depósito, y tabaquismo en mujeres con un índice de masa corporal bajo (IMC,
peso (kg)/[altura (m)]2).6 Los factores de riesgo modificables, como la actividad física, la dieta y el IMC
son menos consistentes en todos los estudios, pero probablemente influyen en el desarrollo de los
leiomiomas. Los perfiles de los factores de riesgo varían en función de si los estudios dependen de
leiomiomas diagnosticados por imágenes o sólo estudian mujeres sintomáticas. Los estudios de
detección con ultrasonido pueden ayudar a encontrar datos relacionados con la presencia de
leiomiomas, mientras que los estudios que requieren síntomas clínicos pueden ser más informativos
sobre los factores de riesgo que conducen al tratamiento o que predicen el crecimiento del leiomioma.5
Incluso dentro del mismo útero, existe una heterogeneidad biológica sustancial. Los
leiomiomas crecen y reducen su tamaño a diferentes ritmos y a menudo pertenecen a diferentes
subgrupos genéticos.7 Hay evidencia que permite sugerir que los leiomiomas más cercanos a la cavidad
endometrial (submucosa) contribuyen más a un sangrado menstrual abundante que otros,8 pero es
problemático atribuirle otros síntomas a leiomiomas específicos o predecir síntomas de acuerdo al
volumen uterino. A pesar de esta heterogeneidad, o debido a la misma, los leiomiomas se han tratado
tradicionalmente como una enfermedad única y la histerectomía se ha utilizado como terapia primaria.
Los métodos innovadores de tratamiento son de vital importancia por varias razones. Primero,
cada vez más datos muestran que la histerectomía, incluso con conservación ovárica, tiene
consecuencias a largo plazo (fig. 1):9–11 puede acortar el tiempo hasta la menopausia en 2–4 años y
aumentar el riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular, en particular en mujeres que se
someten a histerectomía a una edad temprana, probablemente por los efectos perjudiciales en la
función ovárica.11,12 Si se realiza una ooforectomía bilateral con histerectomía, los riesgos son aún
mayores, incluido un riesgo superior de mortalidad de 8%.13 En segundo lugar, las mujeres buscan
alternativas a la histerectomía por diversas razones: mantener la fertilidad, conservar la función
ovárica, limitar el tiempo sin trabajar, razones familiares y otras actividades, así como para mantener
la integridad del cuerpo. Las pautas del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos apoyan a las
mujeres que buscan alternativas a la histerectomía, ya sea que deseen o no la maternidad en el futuro.14
Muchas mujeres también buscan alternativas a cualquier tipo de cirugía, específicamente
terapias médicas que traten los síntomas del leiomioma y disminuyan su tamaño con menos efectos
secundarios que las opciones disponibles en la actualidad. Los nuevos tipos de medicamentos, algunos
actualmente en etapa de estudio clínico, ofrecen a las mujeres una opción de tratamiento no quirúrgico
que podría usarse más tempranamente dentro del proceso de la enfermedad y quizá por un período de
tiempo más prolongado. Si se demuestra que es seguro, su uso futuro podría incluir la prevención

Español
3
secundaria del crecimiento de leiomiomas en las mujeres después de la terapia de intervención, e

incluso la prevención primaria en mujeres jóvenes que deseen retrasar la maternidad sin poner en
riesgo su fertilidad futura.
El conocimiento de la biología de este padecimiento junto con un mayor interés en las opciones
alternativas de tratamiento dará lugar a singulares oportunidades para las mujeres con leiomiomas. En
éste análisis, exploramos las opciones innovadoras de diagnóstico y terapéutica actualmente
disponibles, así como aquellas que se están poniendo a la disposición para individualizar el tratamiento
de los leiomiomas.
Fig. 1. Riesgos y beneficios relacionados con la histerectomía con conservación bilateral de ovarios a cualquier edad. 9–
11,56–58
*Aunque los síntomas se pueden mejorar con otras opciones de tratamiento menos invasivas.
Laughlin-Tommaso. Individualized Medicine for Uterine Leiomyomas. Obstet Gynecol 2018.
NUEVOS CONOCIMIENTOS DE FISIOPATOLOGÍA

Las nuevas investigaciones están cuestionando algunas enseñanzas clásicas sobre la biología del
leiomioma. Primero, las mutaciones somáticas que son una parte primordial de la patogénesis de la
enfermedad, donde las células miometriales normales se transforman en progenitoras de leiomiomas,
han sido bien identificadas y tienen cierta correlación con el fenotipo (Tabla 1).15 Los estudios en
poblaciones múltiples ahora confirman que las mutaciones en el gen de la subunidad 12 del complejo
mediador (MED12) son la mutación conductora más común de leiomiomas y representan
aproximadamente 70% de todos los casos. Las mutaciones de la subunidad 12 del complejo mediador
producen un fenotipo de tumores más pequeños con más matriz extracelular (MEC) que otros grupos
de genotipos.16 Sin embargo, el examen de las rutas de señalización descendentes muestra la
superposición entre el grupo MED12 y otros dos grupos de importancia crucial, los que muestran
mutaciones en los genes del grupo de alta movilidad AT-hook 2 (HMGA2, por sus siglas en inglés) o de
cadenas de colágeno tipo IV alfa 5 o alfa 6 (COL4A5 y COL4A6). Por tanto, es posible que el simple hecho
de conocer el genotipo no nos lleve directamente a una terapia individualizada en el corto plazo.
Sin embargo, un grupo genotípico, el grupo de mutación de la fumarato hidratasa (FH), parece
tener características distintivas que son importantes a nivel clínico.17 La mayoría de los leiomiomas FH

Español
4
tienen mutaciones hereditarias autosómicamente dominantes y no mutaciones somáticas. Las familias

con esta mutación dominante a menudo tienen leiomiomas cutáneos y un mayor riesgo de cánceres
uterinos y renales y, por lo tanto, síndrome de leiomiomatosis y cáncer renal hereditario. El aumento
del uso de la inmunohistoquímica para detectar los productos del metabolismo anaeróbico de estos
leiomiomas FH durante el examen patológico de tejido de leiomioma extirpado puede incrementar el
reconocimiento del síndrome de leiomiomatosis y cáncer renal hereditario y de aquellos en riesgo de
malignidad.18 Debido tanto al riesgo familiar como al riesgo de enfermedad maligna, las mujeres con
evidencia de leiomiomas uterinos FH deben ser referidas para asesoría genética. Finalmente, de
acuerdo a la señalización descendente, el leiomioma FH parece tener rutas no redundantes con otros
tipos de leiomiomas, lo que sugiere que se pueden desarrollar opciones definidas de tratamiento para
este subgrupo genético poco común pero importante.
En segundo lugar, existe una nueva apreciación del papel de los fibroblastos y las células de
músculo liso en la biología del leiomioma.19,20 Hay una heterogeneidad significativa en la composición
celular asociada al genotipo: los leiomiomas MED12 se componen de partes iguales de células de
músculo liso y fibroblastos, mientras que los leiomiomas HMGA2, el segundo grupo más común, son en
un 90% células de músculo liso.20 Aunque la capacidad de respuesta a los esteroides ha sido un
elemento de suma importancia para describir el comportamiento clínico del leiomioma, la respuesta
ha tenido una heterogeneidad sustancial. Los hallazgos más importantes son que las células
precursoras parecen tener una mayor capacidad de respuesta a los esteroides que las células de
leiomiomas maduros, la progesterona es el regulador clave de las células de músculo liso, y los
fibroblastos son dependientes de los estrógenos. 20,21 Finalmente, el papel activo de la MEC e incluso la
señalización mecánica parecen jugar un papel clave en esta enfermedad.
Tabla 1. Mutaciones comunes de leiomioma y fenotipos relacionados

Mutaciones
comunes de
leiomioma Fenotipos Información de la
mutación
Mutaciones somáticas MED12 Tumores pequeños constituidos por SMC y La mutación más común
fibroblastos
HMGA2 90% SMC, la segunda mutación más común Gene alterado en leiomiomas
con t(12; 14)
COL4A5, Con muy poca frecuencia asociados a OMIM # 301050
COL4A6 leiomiomatosis difusa/síndrome de Alport,
que tiene herencia vinculada al cromosoma X
Mutaciones FH Mutaciones hereditarias relacionadas con el OMIM # 150800
autosómicas síndrome de HLRCC: leiomiomas cutáneos y
dominantes carcinoma de células renales también atípicos
hereditarias o y leiomiomas celulares y aumento de riesgo de
somáticas sarcoma uterino
esporádicas
También gene responsable del síndrome La inmunohistoquímica
previamente descrito como síndrome de Reed sugiere alteración en FH tanto
en mutaciones hereditarias
como somáticas
MED12, subunidad 12 del complejo mediador; HMGA2, grupo de alta movilidad AT-hook 2; COL4A5 y 6, cadena de colágeno tipo IV alfa 5 y alfa
6; SMC, células de músculo liso; FH, fumarato hidrastasa; HLRCC, leiomiomatosis y cáncer renal hereditario.
DIAGNÓSTICO
Tradicionalmente, la ultrasonografía se ha utilizado para confirmar el diagnóstico de leiomiomas
después de ser indicado por los síntomas o el examen físico. Los informes de ultrasonido a veces ofrecen
detalles en cuanto al número, tamaño y ubicación de los leiomiomas, pero generalmente sólo reportan
la presencia de leiomiomas con la medida del diámetro más grande. Además de su clasificación por el
sangrado uterino anormal, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia ha propuesto un

Español
5
sistema de clasificación para la ubicación del leiomioma en relación al endometrio y la serosa (Fig. 2),22
que no se ha implementado por completo. La categorización mediante ultrasonografía, o incluso
imágenes de resonancia magnética (IRM), es más difícil con leiomiomas mayores o múltiples donde los
puntos uterinos de referencia están distorsionados.23
Aunque la ultrasonografía es rentable y mínimamente invasiva, es efectiva para mapear hasta
cuatro leiomiomas o hasta un volumen uterino de 375 mL,24 pero por encima de esos límites,
generalmente funcionan mejor las IRM. La relación del leiomioma con la cavidad uterina es importante
para comprender los síntomas y las opciones de tratamiento; el compromiso intracavitario se
determina mejor con histeroscopía o con sonograma con infusión salina.25
Con el uso cada vez mayor de procedimientos radiológicos y mínimamente invasivos que se
centran en la destrucción del tejido, en lugar de la extirpación, así como con la inquietud emergente
sobre malignidad no sospechada, las IRM se utilizan con más frecuencia. Para este problema, la IRM
proporciona una excelente evaluación previa al procedimiento, en cuanto a la ubicación del leiomioma
con referencia a las estructuras circundantes, cantidad, realce del contraste, y heterogeneidad.26 Estos
detalles permiten a los médicos determinar los probables beneficios y efectividad de cada
intervención.27 Se ha estudiado la intensidad de la señal en IRM para las imágenes ponderadas en T2 y
T1 con el fin de predecir los resultados de la embolización de arteria uterina y la ultrasonografía
enfocada guiada por resonancia magnética, pero no se ha encontrado consenso.27,28 Estas discrepancias
pueden ser el resultado de la interpretación de una señal alta ponderada en T2, que puede indicar alta
vascularización (bueno para los resultados de embolización de arteria uterina) o alta celularidad
(deficiente para los resultados de embolización de arteria uterina). 28
Fig. 2. El sistema de clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) identifica los tipos de
leiomioma 0–7 (A). La clasificación de FIGO puede ser más difícil de implementar en pacientes con leiomiomas grandes
(B) o múltiples (C). Bl, vejiga; BW, intestino. Figura 2A utilizada con permiso de la Fundación Mayo para la Educación e
Investigación Médica. Todos los derechos reservados.
La importante cuestión de determinar la diferencia entre leiomiomas y malignidad

En 2014, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. centró su atención en la
importancia y la dificultad de diferenciar los leiomiomas comunes de los leiomiosarcomas y otros
tumores uterinos malignos. Cualquier nuevo paradigma de tratamiento deberá abordar este
importante problema e identificar marcadores de malignidad y posibles indicadores de pronóstico.
Ha sido difícil distinguir entre leiomiomas y leiomiosarcomas. Algunos factores de riesgo para
el leiomiosarcoma difieren de los factores de riesgo para los leiomiomas, incluido un mayor riesgo de
malignidad con el estado posmenopáusico, la edad avanzada, el uso de tamoxifeno, antecedentes de
retinoblastoma, irradiación pélvica, y síndrome de leiomiomatosis y cáncer renal hereditario. Sin
embargo, las mujeres premenopáusicas y las mujeres de ascendencia africana tienen riesgo tanto de

Español
6
leiomiomas como de leiomiosarcomas. Aunque están surgiendo muchas nuevas técnicas de estudios de
imagen, algunas de las cuales aumentan la sensibilidad y la especificidad de las pruebas, la baja
prevalencia de leiomiosarcoma, que va de 0.023% a 0.2%, limita el valor predictivo positivo de
cualquier prueba.29 Por ejemplo, con una probabilidad previa de sarcoma inferior a 0.2%, el valor
predictivo positivo de una prueba que es 90% sensible y 99% específica sería de 3% (comunicación
personal, E.R. Myers, 2017). Las pruebas que descartan confiablemente el leiomiosarcoma tienen
mejores resultados; en esta situación, el valor predictivo negativo es de 99.98% y puede ser útil para
evitar una histerectomía innecesaria. Las imágenes de resonancia magnética que muestran un tumor
homogéneo oscuro en la imagen ponderada en T2 son altamente predictivas de un leiomioma
benigno.30
Los estudios dinámicos o funcionales de IRM superan el diagnóstico con ponderación en T2
solamente. La adición de contraste de gadolinio puede resaltar el aumento de vascularidad del
leiomioma normal en relación con el miometrio; sin embargo, esto no es universal porque la falta de
realce puede indicar una degeneración completa de un leiomioma benigno (Fig. 3). El aumento de las
lesiones a los 60 segundos con contraste de gadolinio es altamente predictivo de leiomiomas
normales.31
Una técnica emergente de IRM que está ampliamente disponible y que tiene la posibilidad de
ayudar a distinguir los tumores con potencial maligno de los leiomiomas benignos es la imagen
ponderada por difusión, la cual se basa en el movimiento de difusión de las moléculas de agua en el
espacio extracelular que está restringido en tumores con alta celularidad, como los tumores con
potencial maligno.32,33 Las imágenes ponderadas por difusión se pueden cuantificar utilizando un
coeficiente de difusión aparente y se utilizan como complemento de la IRM tradicional, pero aún se
necesitan imágenes ponderadas en T2 y T1 para determinar las características biológicas del
leiomioma. Por ejemplo, los leiomiosarcomas tienden a tener un bajo coeficiente de difusión aparente,
pero los valores del coeficiente de difusión aparente se traslapan con los de los leiomiomas "ordinarios"
porque algunos de ellos tienen un alto contenido de MEC de leiomiomas que limitan la difusión.32 Sin
embargo, una intensidad de señal baja ponderada en T2 y T1 y un borde liso indicarían un leiomioma
homogéneo, altamente fibrótico, incluso si el coeficiente de difusión aparente fuera bajo. La intensidad
de señal alta en imágenes ponderadas en T2, ponderadas en T1, o en ambas imágenes podría indicar
un leiomiosarcoma, un leiomioma celular o un leiomioma degenerado; en este caso, las imágenes
ponderadas por difusión con un alto coeficiente de difusión aparente pueden dar la confianza de que es
más probable que se trate de un leiomioma degenerado (Fig. 3), mientras que un coeficiente de difusión
aparente bajo sería más preocupante, pero no confirmatorio, de que existiera malignidad. Cuando se
utilizaron juntos el coeficiente de difusión aparente y la imagen ponderada en T2, la precisión de la
clasificación de tumor benigno y maligno fue de 92.4%. 30 Los estudios en curso continúan intentando
mejorar el valor predictivo positivo de malignidad.
Otras pruebas preoperatorias que podrían servir como biomarcadores para sarcomas, como la
biopsia endometrial y los marcadores sanguíneos de lactato deshidrogenasa, también tienen valores
predictivos positivos bajos para el diagnóstico de leiomiosarcoma y no se utilizan de forma rutinaria.
La sensibilidad de la biopsia endometrial para tumores malignos del estroma, como el leiomiosarcoma
y el sarcoma del estroma endometrial, está entre 38% y 86%.34,35 Sin embargo, el Colegio Americano
de Obstetras y Ginecólogos recomienda que las mujeres de 45 años o más con sangrado uterino anormal
se practiquen una biopsia endometrial para descartar cáncer de endometrio o hiperplasia;36 esta
importante prueba no debe pasarse por alto, incluso si se presume que el sangrado es resultado de
leiomiomas (sangrado uterino anormal relacionado con leiomiomas).
La combinación de pruebas preoperatorias con sistemas de puntuación para mejorar el
diagnóstico de leiomiosarcoma se está volviendo cada vez más común.33 Con la modificación de la
Puntuación Preoperatoria de Sarcoma, se encontró que la edad de la paciente, los niveles en sangre de
marcadores de lactato deshidrogenasa y la citología endometrial eran suficientes para un alto valor
predictivo (92.3%) y no incluyó características de IRM en el sistema final.37,38 El valor predictivo
negativo para el modelo modificado de Puntuación Preoperatoria de Sarcoma fue de 94.0% con una
precisión de 93.7%.

Español
7
El futuro del diagnóstico

Lo ideal sería que las futuras técnicas de diagnóstico no sólo pudieran diferenciar un leiomioma
benigno de un tumor maligno, sino que también pudieran predecir el curso clínico o el tratamiento
adecuado. Aún no está claro si el genotipo o el fenotipo serán la clave para la terapia individualizada,
dadas las redundancias en las rutas de señalización; especialmente porque pueden aparecer múltiples
genotipos y fenotipos de leiomiomas en un solo útero. El Estudio de Crecimiento de Fibromas demostró
un amplio rango de índices de crecimiento para diferentes tumores en la misma mujer. Tanto
leiomiomas que crecían rápidamente como otros que disminuían de forma espontánea se presentaron
en siete mujeres, y la variación general para cada mujer fue mayor que la variación entre ellas.7 Se han
propuesto biopsias de leiomioma, pero ¿a cuáles leiomiomas se les tomaría biopsia con esta gran
variación? Como resultado de la heterogeneidad de los leiomiomas y de la dificultad para diagnosticar
el leiomiosarcoma en muestras pequeñas, en general se considera que las biopsias centrales no son
confiables como pruebas preoperatorias de diagnóstico. Finalmente, no a todos los leiomiomas se les
puede practicar una biopsia con facilidad en un entorno ambulatorio debido a su posición dentro del
útero.
Fig. 3. Uso de imágenes ponderadas en T2, imágenes de resonancia magnética dinámica realzadas con contraste, e
imágenes ponderadas por difusión (con mapa añadido de coeficiente de difusión aparente) para el diagnóstico de leiomioma
o leiomiosarcoma. Leiomioma benigno: señal T2 baja levemente heterogénea (A), realce ávido temprano y heterogéneo
(B), difusión restringida no significativa (C). Leiomioma degenerado: señal heterogénea alta ponderada en T2 (D), imágenes
ponderadas en T1 con saturación de grasa muestran hiporealce homogéneo (E), restricción de difusión heterogénea (F).
Leiomiosarcoma: masa infiltrativa, mal definida con señal T2 intermedia (G), realce del tejido tumoral viable (H), e imagen
hiperintensa en valor B alto con señal oscura restringida subsecuente en el mapa de coeficiente de difusión aparente (I).
Un marcador fenotípico prometedor y el objetivo de la terapia de un leiomioma típico es la gran

cantidad de MEC, en comparación con las variantes del leiomioma, las cuales tienen algunas facetas de
comportamiento maligno, pero en general se consideran benignas, o tumores malignos, que tienden a
ser más celulares o degenerados. La MEC fibrótica se puede evaluar mediante elastografía por
ultrasonido o por resonancia magnética, una prueba de la rigidez de estos tumores con el potencial de
predecir la respuesta al tratamiento, incluida la cirugía de ablación por ultrasonido enfocado. La
elastografía por resonancia magnética induce vibraciones armónicas y produce imágenes de estas
propagaciones para generar un mapa de rigidez, cuantificando las propiedades mecánicas del tejido

Español
8
(Fig. 4).39 Ya se ha comprobado su utilidad en tumores hepáticos y se están realizando estudios de

factibilidad en leiomiomas, 39 ya que los leiomiomas típicos demuestran una mayor rigidez que los
tumores celulares o degenerados.
Fig. 4. Un leiomioma típico demuestra realce de contraste en las imágenes ponderadas en T1 (A) y tiene una rigidez
promedio (C). Después de la embolización de la arteria uterina, el leiomioma ya no realza (B) y tiene una mayor rigidez (D).
Una segunda idea innovadora es obtener una imagen de la pseudocápsula que rodea al
leiomioma para determinar mejor la ubicación del mismo, lo que ayudaría a la planificación quirúrgica
de la miomectomía y podría tener el potencial de distinguir tumores benignos de malignos. Los
leiomiomas intramurales que tienen un componente intracavitario aumentan el riesgo de
miomectomía abdominal o laparoscópica;40 este conocimiento es de primordial importancia para
asesoría preoperatoria. Bajo un microscopio electrónico, la pseudocápsula parece estar compuesta por
células de músculo liso cuyo citoplasma está lleno de filamentos delgados y que tienen una membrana
basal circundante.41 Esta estructura carece de la MEC más rígida del leiomioma típico, lo que le permite
ser más elástico y estirarse para crecer. También se describe como un haz neurovascular, que se debe
conservar durante la miomectomía.40 Se puede obtener una imagen de la pseudocápsula en la
ultrasonografía y aparece como un "anillo de fuego".40
Por último, es vital poder definir biomarcadores para diagnosticar y predecir el curso clínico
de los leiomiomas. Se ha avanzado enormemente en la detección temprana de los cánceres de colon y
endometrio mediante la identificación de ADN metilado liberado por los tumores en las muestras de
heces y menstruales, respectivamente.42,43 Si se presenta un sangrado uterino anormal relacionado con
leiomiomas, es probable que se pueda recolectar ADN de manera similar durante la menstruación. 42
Las limitaciones son que los leiomiomas generalmente no son necróticos, que es cuando la excreción
del tumor puede estar aumentada, y que el tumor en sí puede no tener contacto directo con el
endometrio; sin embargo, los estudios han demostrado cambios, incluso en el endometrio distante del
leiomioma.44,45
Con los leiomiomas, nos gustaría ir más allá de la diferenciación entre tumores benignos y
malignos. Encontrar marcadores moleculares para cada uno de los subtipos genéticos que se liberan en

Español
9
la sangre menstrual podría ofrecer una ventana para la predicción del fenotipo de los leiomiomas en el
útero, lo que permitiría opciones de tratamiento individualizadas.
OPCIONES ACTUALES DE TRATAMIENTO

El primer paso para determinar la mejor opción de tratamiento en la actualidad es determinar si la
paciente es sintomática. Los leiomiomas asintomáticos no requieren tratamiento y pueden manejarse
de manera expectante. El riesgo es bajo cuando se espera hasta que se manifiesten los síntomas para
repetir estudios de imagen o tratar un leiomioma; los estudios disponibles de corto plazo sobre manejo
expectante demuestran que dentro del periodo de un año, los leiomiomas presentan mínimo
crecimiento y cambios en el sangrado.46 Una de las excepciones son las mujeres con leiomiomas en la
submucosa que desean fertilidad, a quienes se les indica una resección histeroscópica aun si son
asintomáticas, de acuerdo con algunos lineamientos.47
Segundo, las opciones de tratamiento deben dirigirse a los síntomas, ya sea un sangrado
menstrual abundante, síntomas por crecimiento de masa, o ambos. Los leiomiomas que crecen hacia el
interior de la cavidad uterina (tipo 0, 1 o 2) pueden causar sangrado menstrual abundante aun si su
tamaño es pequeño y se pueden manejar histeroscópicamente.1 El sangrado menstrual abundante
también se puede manejar mediante tratamiento médico con ácido tranexámico, fármacos
antiinflamatorios no esteroideos, o terapia hormonal, incluyendo pastillas de estrógeno y progestina
combinados, o dispositivos intrauterinos de progestina sola.1 Los estudios sobre los dispositivos
intrauterinos con liberación de progestina demuestran excelente control del sangrado menstrual
abundante con poco o ningún cambio en el tamaño de los leiomiomas; en un estudio aleatorio, el fracaso
del tratamiento con dispositivo intrauterino, incluido un riesgo mayor de expulsión, fue menor que en
las mujeres que usaron anticonceptivos orales.48 Para la mujer que ya haya concluido la maternidad y
que tenga una cavidad endometrial relativamente normal, la ablación endometrial puede ser una
opción para manejar el sangrado menstrual abundante. Sin embargo, las mujeres sexualmente activas
seguirán necesitando anticoncepción ya que la cavidad no está necesariamente obliterada y puede
ocurrir la fertilización.
Los síntomas causados por crecimiento de una masa uterina son ocasionados por leiomiomas
más grandes que producen presión en los órganos aledaños como la vejiga (frecuencia urinaria),
intestino (estreñimiento), o distorsión en el contorno de la pared abdominal. Estos leiomiomas son
susceptibles a las alternativas destructivas o de ablación en lugar de histerectomía. La miomectomía ha
sido el método de referencia por el que se ha optado para conservar el útero desde hace mucho tiempo,
especialmente para optimizar la fertilidad o para úteros muy grandes. La miomectomía se puede
realizar histeroscópicamente, laparoscópicamente o con una laparotomía abierta, dependiendo del
tamaño y la ubicación de los leiomiomas. Al ser este un procedimiento escisional, permite la remoción
completa del leiomioma o la reducción del 100% del volumen y una evaluación patológica.
Comparativamente, los procedimientos no escisionales dejan leiomiomas residuales y generalmente
producen como resultado una reducción de 30 a 60% del volumen. Los lineamientos de la
Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. sobre morcelación de un leiomiosarcoma
insospechado, que dictan que el uso de morceladores de motor está contraindicado para retirar tejido
uterino en mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas, han reducido el uso de la miomectomía en
mujeres perimenopáusicas.49
Todos los procedimientos actuales que destruyen el leiomioma sin escisión y que incluyen la
embolización de arteria uterina, la ultrasonografía enfocada guiada por resonancia magnética, y la
ablación con radiofrecuencia, son efectivas en la reducción del tamaño del leiomioma y el tratamiento
de los síntomas, con menos complicaciones y una recuperación más rápida que la miomectomía o la
histerectomía; sin embargo, puede existir el problema de que los leiomiomas crezcan de nuevo o que
se presenten síntomas recurrentes. En la mayoría de los estudios, las mujeres tratadas más cerca del
momento de la menopausia tienen menores riesgos de requerir una nueva intervención que las mujeres
más jóvenes.27,46 En un estudio controlado aleatorio que compara la embolización de la arteria uterina
con la ultrasonografía enfocada guiada por resonancia magnética, los síntomas fueron bien controlados
por ambos tratamientos, pero fue más común la reincidencia de intervenciones en el grupo de
ultrasonido enfocado guiado por resonancia magnética. (Laughlin-Tommaso SK, Weaver AL, Vaughan

Español
10
LE, Jacoby V, Stewart EA. Long term outcomes in a randomized controlled trial of uterine artery
embolization and MR-guided focused ultrasound: the FIRSTT study [resumen]. Fertil Steril
2017;108:E26.).
La optimización de la fertilidad es importante para muchas mujeres con leiomiomas y de hecho
es la única indicación para tratamiento en algunas pacientes. Las conclusiones de la mayoría de estudios
pequeños sugieren que los leiomiomas que distorsionan la cavidad uterina afectan la fertilidad y que
retirarlos la mejora. Sin embargo, un estudio extenso reciente que tenía como fin examinar otros
factores de confusión investigó la relación entre los leiomiomas y el aborto espontáneo.50 Este estudio
mostró que los leiomiomas estaban relacionados con el aborto en un análisis de una sola variable. Sin
embargo, cuando se examinaron otros factores de confusión, la relación desapareció y la edad avanzada
pareció ser la asociación más importante. Aunque el riesgo de aborto espontáneo y la infertilidad tienen
aspectos en común, no son lo mismo. Sin embargo, los hallazgos de este estudio bien diseñado con un
amplio número de participantes dan lugar a preguntas respecto a los estudios más pequeños sobre
infertilidad y sobre si el mismo factor de confusión de la edad podría estar presente para la infertilidad.
Desafortunadamente, en los Estados Unidos, donde muchas pacientes tienen cobertura de seguro
médico para procedimientos quirúrgicos pero no para tratamiento de infertilidad, es posible que
persista el sesgo hacia la terapia quirúrgica para los leiomiomas.
OPCIONES INNOVADORAS DE TRATAMIENTO

Las mujeres han buscado la terapia médica para tratar los síntomas y disminuir el tamaño de los
leiomiomas desde hace mucho tiempo. En una encuesta nacional sobre las opciones actuales de
tratamiento, el 81% de las pacientes estaban preocupadas por un procedimiento invasivo y el 72% por
la permanencia. Casi tres cuartas partes de las mujeres tenían la preocupación de perder días
laborales.3 Esto no sólo es importante por la preferencia personal, sino que el costo anual de atención
a la salud por tratamiento de leiomiomas en los Estados Unidos es de aproximadamente 2 mil millones
de dólares estadounidenses, sobre todo como resultado de histerectomías.51
Las nuevas terapias médicas ofrecen reducir el sangrado y el tamaño del leiomioma con
menores efectos secundarios que los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas de larga
duración actualmente disponibles. El acetato de leuprolida tiene aprobación vigente de la
Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. para el tratamiento preoperatorio de la
anemia secundaria a los leiomiomas; pero debido a que imita la menopausia, las mujeres tienen efectos
secundarios vasomotores significativos y su uso a largo plazo está asociado con la pérdida de la
densidad mineral osea.52
Los moduladores selectivos de los receptores de progesterona trabajan reduciendo el efecto
de la progesterona sobre el crecimiento del leiomioma. Varios moduladores de los receptores de
progesterona están siendo objeto de estudios en los Estados Unidos (Tabla 2). El acetato de ulipristal
está actualmente disponible para el tratamiento de leiomiomas fuera de los Estados Unidos; sin
embargo, la Agencia Europea de Medicamentos recientemente investigó reportes de daños e
insuficiencia hepática y estableció restricciones que limitan su uso sólo para mujeres sin enfermedad
del hígado, además de recomendar pruebas hepáticas.53 Los moduladores de los receptores de
progesterona han mostrado que controlan el sangrado menstrual abundante y reducen tanto el
volumen uterino como el de los leiomiomas con un perfil de efectos secundarios mejor que el de los
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina.52 Los estudios en los Estados Unidos con una
población más diversa y obesa han mostrado índices más bajos de amenorrea (Liu J, Soper D, Lukes AS,
Gee P, Kimble T, Kroll R, et al. Venus II: the second US-based phase 3 study of ulipristal acetate (UPA)
for treatment of symptomatic uterine fibroids (UF) [resumen]. Fertil Steril 2017;108: E27–E8.).
Una segunda opción médica de largo plazo en los estudios clínicos son los antagonistas orales
de la hormona liberadora de gonadotropina (Tabla 2). En comparación con el placebo, estos agentes
demuestran mayor reducción en la pérdida de sangre menstrual y volumen del leiomioma.54 La terapia
de reposición atenuó los resultados, pero también disminuyó los efectos secundarios como los
bochornos.
El tratamiento médico a la fecha se ha enfocado en los receptores hormonales. La acumulación
de MEC contribuye al tamaño grande, síntomas por masa uterina y crecimiento rápido de los

Español
11
leiomiomas. Muchos factores de crecimiento, citoquinas, y microARN además de las hormonas afectan
la MEC y son potenciales objetivos de intervención médica.55 Los fármacos antiproliferativos como el
galato de epigalocatequina (encontrado en el té verde) han mostrado algunos resultados prometedores
en los estudios iniciales. El ácido holotransretinoico se ha probado en líneas celulares y se ha
encontrado que ejerce una reducción en la proliferación celular y la formación de MEC. Por otra parte,
la insuficiencia de vitamina D se ha relacionado a un aumento de riesgo de leiomiomas; en modelos
animales, la vitamina D ha mostrado reducir el tamaño de los leiomiomas, probablemente a través de
la ruta del factor de crecimiento transformante β.55
Tabla 2. Estado de las investigaciones de nuevas terapias médicas para leiomiomas uterinos
Fase de estudio clínico en los
Medicamento Estado Estados Unidos ClinicalTrials.gov
Medicamentos selectivos de los
receptores de progesterona
Acetato de ulipristal Aprobado en VENUS I y II, terminados NCT02147197
Europa, Asia, Canadá para NDA reportado aceptado NCT02147158
uso intermitente repetido 10/10/2017
Vilaprisan En investigación Estudio ASTEROID Fase III iniciado NCT03240523
el 7/8/2017 NCT03194646
Proellex En investigación Estudios terminados fase II para NCT00737282
administración vaginal y oral NCT00683917
Antagonistas de GnRH
Elagolix En investigación Estudio fase IIIb terminado, IIIb NCT02654054
reclutando NCT02691494
NCT03271489
Relugolix En investigación LIBERTY fase III 1 y 2 reclutando NCT03049735
NCT03103087
OBE2109 En investigación PRIMROSE fase III 1 y 2 NCT03070899
reclutando NCT03070951
CONCLUSIONES
Los leiomiomas son un trastorno heterogéneo que muestra algunas rutas moleculares definidas
asociadas a los subtipos genéticos conocidos y a algunas rutas moleculares comunes. Creemos que el
enfoque del tratamiento pasará por un cambio de paradigma análogo al del tratamiento de los casos de
malignidad, en el cual la ubicación del tumor es de segunda importancia en comparación con la
comprensión de sus alteraciones moleculares. Conocer las rutas moleculares y su efecto en el
crecimiento del leiomioma puede crear opciones innovadoras de tratamiento que se enfoquen en los
receptores hormonales, la MEC o trastornos del colágeno que se puedan relacionar con el genotipo del
tumor. Estas opciones no quirúrgicas son atractivas para las mujeres que desean conservar el útero con
fines de fertilidad y beneficios en la salud a largo plazo. Adicionalmente, por su alta prevalencia, la carga
de los costos de atención a la salud para el tratamiento de leiomiomas, continuará en aumento; sin
embargo, para contar con tratamientos médicos viables, se necesitan herramientas de diagnóstico para
identificar estos subgrupos de genotipo y fenotipo. La investigación futura debe buscar opciones no
quirúrgicas con potencial para tratamiento de largo plazo o incluso prevención secundaria. Desarrollar
un algoritmo de riesgo para mujeres en alto riesgo y buscar la prevención primaria será la meta futura
para esta enfermedad.

Español
12
REFERENCIAS
1. Stewart EA, Laughlin-Tommaso SK, Catherino WH, Lalitkumar S, Gupta D, Vollenhoven B. Uterine
fibroids. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16043.
2. Baird D, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine
leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003;188:100–7.
3. Stewart EA, Nicholson WK, Bradley L, Borah BJ. The burden of uterine fibroids for African-American
women: results of a national survey. J Womens Health (Larchmt) 2013;22:807–16.
4. Wechter ME, Stewart EA, Myers ER, Kho RM, Wu JM. Leiomyoma- related hospitalization and
surgery: prevalence and predicted growth based on population trends. Am J Obstet Gynecol
2011;205:492.e1–5.
5. Wise LA, Laughlin-Tommaso SK. Epidemiology of uterine fibroids: from menarche to menopause.
Clin Obstet Gynecol 2016;59:2–24.
6. Stewart EA, Cookson CL, Gandolfo RA, Schulze-Rath R. Epidemiology of uterine fibroids: a
systematic review. BJOG 2017;124:1501–12.
7. Peddada SD, Laughlin SK, Miner K, Guyon JP, Haneke K, Vahdat HL, et al. Growth of uterine
leiomyomata among premenopausal black and white women. Proc Natl Acad Sci U S A
2008;105:19887–92.
8. Puri K, Famuyide AO, Erwin PJ, Stewart EA, Laughlin-Tommaso SK. Submucosal fibroids and the
relation to heavy menstrual bleeding and anemia. Am J Obstet Gynecol 2014;210:38.e1–7.
9. Yeh JS, Cheng HM, Hsu PF, Sung SH, Liu WL, Fang HL, et al. Hysterectomy in young women
associates with higher risk of stroke: a nationwide cohort study. Int J Cardiol 2013;168:2616–21.
10. Ingelsson E, Lundholm C, Johansson AL, Altman D. Hysterectomy and risk of cardiovascular
disease: a population-based cohort study. Eur Heart J 2011;32:745–50.
11. Laughlin-Tommaso SK, Khan Z, Weaver AL, Smith CY, Rocca WA, Stewart EA. Cardiovascular and
metabolic morbidity after hysterectomy with ovarian conservation: a cohort study. Menopause
2018;25:483–92.
12. Farquhar CM, Sadler L, Harvey SA, Stewart AW. The association of hysterectomy and menopause:
a prospective cohort study. BJOG 2005;112:956–62.
13. Parker WH, Broder MS, Liu Z, Shoupe D, Farquhar C, Berek JS. Ovarian conservation at the time of
hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol 2005;106:219–26.
14. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. ACOG Practice Bulletin No. 96.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2008;112:387–400.
15. Mehine M, Kaasinen E, Mäkinen N, Katainen R, Kämpjärvi K, Pitkänen E, et al. Characterization of

uterine leiomyomas by whole-genome sequencing. N Engl J Med 2013;369:43–53.
16. Mäkinen N, Mehine M, Tolvanen J, Kaasinen E, Li Y, Lehtonen HJ, et al. MED12, the mediator
complex subunit 12 gene, is mutated at high frequency in uterine leiomyomas. Science 2011;334:252–
5.

Español
13
17. Mehine M, Kaasinen E, Heinonen HR, Mäkinen N, Kämpjärvi K, Sarvilinna N, et al. Integrated data
analysis reveals uterine leiomyoma subtypes with distinct driver pathways and biomarkers. Proc Natl
Acad Sci U S A 2016;113:1315–20.
18. Alsolami S, El-Bahrawy M, Kalloger SE, AlDaoud N, Pathak TB, Chung CT, et al. Current
morphologic criteria perform poorly in identifying hereditary leiomyomatosis and renal cell
carcinoma syndrome-associated uterine leiomyomas. Int J Gynecol Pathol 2014;33:560–7.
19. Holdsworth-Carson SJ, Zaitseva M, Vollenhoven BJ, Rogers PA. Clonality of smooth muscle and
fibroblast cell populations isolated from human fibroid and myometrial tissues. Mol Hum Reprod
2014;20:250–9.
20. Wu X, Serna VA, Thomas J, Qiang W, Blumenfeld ML, Kurita T. Subtype-specific tumor-associated
fibroblasts contribute to the pathogenesis of uterine leiomyoma. Cancer Res 2017;77:6891–901.
21. Ishikawa H, Ishi K, Serna VA, Kakazu R, Bulun SE, Kurita T. Progesterone is essential for
maintenance and growth of uterine leiomyoma. Endocrinology 2010;151:2433–42.
22. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Working Group. The FIGO
classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril
2011;95:2204–8, 2208.e1–3.
23. Laughlin-Tommaso SK, Hesley GK, Hopkins MR, Brandt KR, Zhu Y, Stewart EA. Clinical limitations
of the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) classification of uterine fibroids.
Int J Gynaecol Obstet 2017;139:143–8.
24. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, Ledertoug S, Olesen F. Accuracy of magnetic resonance imaging
and transvaginal ultrasonography in the diagnosis, mapping, and measurement of uterine myomas.
Am J Obstet Gynecol 2002;186:409–15.
25. Soguktas S, Cogendez E, Kayatas SE, Asoglu MR, Selcuk S, Ertekin A. Comparison of saline infusion
sonohysterography and hysteroscopy in diagnosis of premenopausal women with abnormal uterine
bleeding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;161:66–70.
26. Gorny KR, Borah BJ, Brown DL, Woodrum DA, Stewart EA, Hesley GK. Incidence of additional
treatments in women treated with MR-guided focused US for symptomatic uterine fibroids: review of
138 patients with an average follow-up of 2.8 years. J Vasc Interv Radiol 2014;25:1506–12.
27. Gorny KR, Borah BJ, Weaver AL, Brown D, Woodrum DA, Stewart EA, et al. Clinical predictors of
successful magnetic resonance-guided focused ultrasound (MRgFUS) for uterine leiomyoma. J Ther
Ultrasound 2013;1:15.
28. Lee MS, Kim MD, Jung DC, Lee M, Won JY, Park SI, et al. Apparent diffusion coefficient of uterine
leiomyoma as a predictor of the potential response to uterine artery embolization. J Vasc Interv
Radiol 2013;24:1361–5.
29. Parker WH, Kaunitz AM, Pritts EA, Olive DL, Chalas E, Clarke-Pearson DL, et al. U.S. Food and Drug
Administration’s guidance regarding morcellation of leiomyomas: wellintentioned, but is it harmful
for women? Obstet Gynecol 2016;127:18–22.

Español
14
30. Thomassin-Naggara I, Dechoux S, Bonneau C, Morel A, Rouzier R, Carette MF, et al. How to
differentiate benign from malignant myometrial tumours using MR imaging. Eur Radiol
2013;23:2306–14.
31. Goto A, Takeuchi S, Sugimura K, Maruo T. Usefulness of Gd- DTPA contrast-enhanced dynamic MRI
and serum determination of LDH and its isozymes in the differential diagnosis of leiomyosarcoma
from degenerated leiomyoma of the uterus. Int J Gynecol Cancer 2002;12:354–61.
32. Tamai K, Koyama T, Saga T, Morisawa N, Fujimoto K, Mikami Y, et al. The utility of diffusion-
weighted MR imaging for differentiating uterine sarcomas from benign leiomyomas. Eur Radiol
2008;18:723–30.
33. Barral M, Placé V, Dautry R, Bendavid S, Cornelis F, Foucher R, et al. Magnetic resonance imaging
features of uterine sarcoma and mimickers. Abdom Radiol (NY) 2017;42:1762–72.
34. Bansal N, Herzog TJ, Burke W, Cohen CJ, Wright JD. The utility of preoperative endometrial
sampling for the detection of uterine sarcomas. Gynecol Oncol 2008;110:43–8.
35. Leibsohn S, d’Ablaing G, Mishell DR Jr, Schlaerth JB. Leiomyosarcoma in a series of hysterectomies
performed for presumed uterine leiomyomas. Am J Obstet Gynecol 1990;162:968–74.
36. Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women.

Committee Opinion No. 557. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol
2013;121:891–6.
37. Nagai T, Takai Y, Akahori T, Ishida H, Hanaoka T, Uotani T, et al. Novel uterine sarcoma
preoperative diagnosis score predicts the need for surgery in patients presenting with a uterine mass.
Springerplus 2014;3:678.
38. Nagai T, Takai Y, Akahori T, Ishida H, Hanaoka T, Uotani T, et al. Highly improved accuracy of the
revised PREoperative sarcoma score (rPRESS) in the decision of performing surgery for patients
presenting with a uterine mass. Springerplus 2015;4:520.
39. Jondal DE, Wang J, Chen J, Gorny KR, Felmlee J, Hesly G, et al. Uterine fibroids: correlations
between MRI appearance and stiffness via magnetic resonance elastography. Abdom Radiol (NY)
2018;43:1456–63.
40. Tinelli A, Hurst BS, Hudelist G, Tsin DA, Stark M, Mettler L, et al. Laparoscopic myomectomy
focusing on the myoma pseudocapsule: technical and outcome reports. Hum Reprod 2012;27:427–35.
41. Malvasi A, Cavallotti C, Morroni M, Lorenzi T, Dell’Edera D, Nicolardi G, et al. Uterine fibroid
pseudocapsule studied by transmission electron microscopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2012;162:187–91.
42. Bakkum-Gamez JN, Wentzensen N, Maurer MJ, Hawthorne KM, Voss JS, Kroneman TN, et al.
Detection of endometrial cancer via molecular analysis of DNA collected with vaginal tampons.
Gynecol Oncol 2015;137:14–22.
43. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, Levin TR, Lavin P, Lidgard GP, et al. Multitarget stool
DNA testing for colorectal cancer screening. N Engl J Med 2014;370:1287–97.
44. Deligdish L, Loewenthal M. Endometrial changes associated with myomata of the uterus. J Clin
Pathol 1970;23:676–80.

Español
15
45. Zhang X, Lu B, Huang X, Xu H, Zhou C, Lin J. Endometrial nerve fibers in women with
endometriosis, adenomyosis, and uterine fibroids. Fertil Steril 2009;92:1799–801.
46. Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, Krishnaswami S, Andrews JC, Wilson JE, et al.
Management of uterine fibroids. Comparative effectiveness review No. 195. (Prepared by the
Vanderbilt evidence-based practice center under contract no. 290-2015-00003-I.) AHRQ Publication
No. 17(18)-EHC028-EF. Available at: https://effectivehealthcare.ahrq.gov/sites/
default/files/pdf/cer-195-uterine-fibroids-final.pdf. Retrieved April 19, 2018.
47. Marret H, Fritel X, Ouldamer L, Bendifallah S, Brun JL, De Jesus I, et al. Therapeutic management of
uterine fibroid tumors: updated French guidelines. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;165:156–
64.
48. Sayed GH, Zakherah MS, El-Nashar SA, Shaaban MM. A randomized clinical trial of a
levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fibroid-
related menorrhagia. Int J Gynaecol Obstet 2011;112:126–30.
49. Barron KI, Richard T, Robinson PS, Lamvu G. Association of the U.S. Food and Drug Administration
morcellation warning with rates of minimally invasive hysterectomy and myomectomy. Obstet
Gynecol 2015;126:1174–80.
50. Hartmann KE, Velez Edwards DR, Savitz DA, Jonsson-Funk ML, Wu P, Sundermann AC, et al.
Prospective cohort study of uterine fibroids and miscarriage risk. Am J Epidemiol 2017:186:1140–8.
51. Flynn M, Jamison M, Datta S, Myers E. Health care resource use for uterine fibroid tumors in the
United States. Am J Obstet Gynecol 2006;195:955–64.
52. Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, Puscasiu L, Zakharenko NF, Ivanova T, et al. Ulipristal acetate
versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med 2012;366:409–20.
53. Europeans Medicines Agency. Esmya: new measures to minimize risk of rare but serious liver
injury. Available at: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl5pages/news_
and_events/news/2018/06/news_detail_002966.jsp&mid5WC0b01ac058004d5c1. Retrieved July 4,
2018.
54. Archer DF, Stewart EA, Jain RI, Feldman RA, Lukes AS, North JD, et al. Elagolix for the management
of heavy menstrual bleeding associated with uterine fibroids: results from a phase 2a proof-of-
concept study. Fertil Steril 2017;108:152–60.e4.
55. Islam MS, Protic O, Giannubilo SR, Toti P, Tranquilli AL, Petraglia F, et al. Uterine leiomyoma:
available medical treatments and new possible therapeutic options. J Clin Endocrinol Metab
2013;98:921–34.
56. Temkin SM, Minasian L, Noone AM. The end of the hysterectomy epidemic and endometrial cancer
incidence: what are the unintended consequences of declining hysterectomy rates? Front Oncol
2016;6:89.
57. Altman D, Yin L, Falconer H. Long-term cancer risk after hysterectomy on benign indications:
population-based cohort study. Int J Cancer 2016;138:2631–8.

Español
16
58. Gierach GL, Pfeiffer RM, Patel DA, Black A, Schairer C, Gill A, et al. Long-term overall and disease-
specific mortality associated with benign gynecologic surgery performed at different ages. Menopause
2014;21:592–601.


Oct2018 Translation Laughlin-Tommaso

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Oct2018 Translation Laughlin-Tommaso

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Español

Leiomiomas: Series de Especialidad Clínica

Avances hacia la medicina individualizada para el

(Obstet Gynecol 2018;132:961–71)

Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/B129.

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

secundaria del crecimiento de leiomiomas en las mujeres después de la terapia de intervención, e

NUEVOS CONOCIMIENTOS DE FISIOPATOLOGÍA

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

tienen mutaciones hereditarias autosómicamente dominantes y no mutaciones somáticas. Las familias

Tabla 1. Mutaciones comunes de leiomioma y fenotipos relacionados

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

La importante cuestión de determinar la diferencia entre leiomiomas y malignidad

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

El futuro del diagnóstico

Un marcador fenotípico prometedor y el objetivo de la terapia de un leiomioma típico es la gran

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

(Fig. 4).39 Ya se ha comprobado su utilidad en tumores hepáticos y se están realizando estudios de

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

OPCIONES ACTUALES DE TRATAMIENTO

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

OPCIONES INNOVADORAS DE TRATAMIENTO

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

15. Mehine M, Kaasinen E, Mäkinen N, Katainen R, Kämpjärvi K, Pitkänen E, et al. Characterization of

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

36. Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women.

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

Laughlin-Tommaso y Stewart Avances hacia la medicina individualizada para el

S-ar putea să vă placă și